医院院感科制度（共6篇）
1.医院院感科制度 篇一
彰武县四院创二甲院感科工作方案
2013年，我院即将参加二级甲等医院评审，等级是医院身份的象征、综合实力的体现，能够顺利晋级二甲是我们工作的重中之重。省卫生厅颁布的《辽宁省省二级综合医院等级评审标准》中，医院感染管理占80分，占分值比例相对很高，为顺利通过评审，本着能得到的分一定不丢，逐条落实的工作原则，认真履行各自相关职能，保障医疗安全，提高医院感染质控持续改进工作的发展，结合我院工作实际，特制定如下工作方案：
一、医院感染监测：
1、按照医院分级管理标准，二级医院的医院总感染率 应≤8%，我们要通过培训和会议等方式加强临床医生对医院感染病例的报告意识，鼓励并督促临床医生及时报告医院感染病例，杜绝漏报现象，对漏报者应根据医院感染质量标准考核加大奖罚力度，防止医院感染暴发或流行。
2、消毒灭菌效果监测及环境卫生学监测：根据《消毒 技术规范》及《医院感染管理办法》要求，每月对相关部门的空气、物体表面、工作人员手、消毒剂、灭菌剂、消毒灭菌物品等进行消毒灭菌效果监测与评价，重点科室特殊情况加强监测。促使各项监测项目达标。今年落实每季开展一个项目目标监测，如病房空气监测、手卫生、听诊器等。增加产房、手术室、手采样。
3根据《手术部位医院感染预防与控制技术规范》和《消 毒供应中心感染预防与控制技术规范》的要求，对手术室器
械的清洗、消毒和保养工作进行监督检测。
4、按照卫生部的规定进一步规范内窥镜、口 腔科、供应室的操作、消毒。
二、严格执行“手卫生”的规范，我们将不定期对医护人员进行现场抽查正确的洗手方法，并将结果在全院反馈，以提高手卫生的依从性。
三、传染病网络直报管理：
1、做好传染病疫情报告工作，接到传染病疫情报告卡 后按规定时限通过国家传染病疫情监测信息系统进行网络报告。
2、为防止漏报，我们每月末，查阅全院本月的门诊日 志、出入院登记、出院病历、放射科检查结果及检验科阳性结果登记本是否一致，发现漏报及时补报的同时，对漏报医生按奖惩条例进行处罚。
四、门诊严格实行分诊制度，病区落实探视制度。
五、医疗废物监督管理：定期督查医疗废物分类、收集、运送等制度，杜绝泄漏事件。每月查阅医疗废物交接登记本、暂存地消毒登记本，发现漏项及时填补。
六、临床出现医院感染聚集性病例（同类病例3-4例），实行医院感染暴发预警报告，配合院感科进行调查与分析，提出控制措施，24小时内完成逐级上报。积极预防医院感染暴发性流行，杜绝恶性院感事件的发生。
七、2009版的医院等级评审标准还没提及多重耐药菌
监测，而2010版已对多重耐药菌医院感染控制管理的规范与程序提出了具体详细要求，临床医生合理使用抗菌药物势
在必行。
八、医院感染知识培训：采取院内讲座等形式进行全员
培训，试卷考核，提高医务人员医院感染防范意识，落实岗前培训。对全院职工分层次进行医院感染知识的培训，主要培训内容为：
1、医院感染基础知识（医院感染暴发的概念和报告程序„„）；
2、感染预防控制新进展、新方法；
3、医院感染诊断标准、抗菌药物的合理使用知识等；
4、对护理人员主要培训内容为消毒隔离知识、医院内感染的预防控制及医疗垃圾的分类收集；
5、保洁人员的工作要求、消毒灭菌的基本常识、清洁程序、个人防护措施及手卫生消毒等。
院感科
2013-11-14
2.2013年院感科工作计划 篇二
2013年是我院接受“二乙”评审，谋求新发展的决胜之年。根据《传染病防治法》《医院感染管理办法》等法律法规的要求，医院医院感染管理工作，将进一步认真执行医院感染管理的各项规章制度，加强监控力度，落实防控措施。降低医院感染发病率和漏报率，严防医院感染突发事件发生，提高医疗质量，确保医疗安全。现结合医院实际情况特制定2013年工作计划如下：
一、加强领导，严格要求
据《传染病防治法》《医院感染管理办法》的要求，继续加强医院感染管理委员会、传染病管理小组建设，加强对院感、传染病的领导；医院感染管理科要以“二乙”评审为契机，加大管理力度，定期召开医院感染管理委员会，传染病管理小组会议，总结工作，交流信息，严格执行医院感染、传染病管理制度，落实防控措施，加大监测、监督、检查力度。
二、加强院感、传染病防治知识培训和教育
按照《医院感染管理办法》要求，采取多种形式进行院感、传染病防治知识培训和教育，如继续教育、职工大会、质控会、远程网络教育等；专职人员每年外出学习不少于15学时，新上岗人员岗前院感、传染病防治知识培训不少于5学时，其他管理与医务人员每年培训时间不少于6学时，培训后进行测试，要求培训考核合格率达100%，使工作人员掌握院感、传染病的诊断标准，防治措施，管理制度，进一步提高职工的院感、传染病防治意识。要积极参加上级举办的学术交流及参观学习活动，不断提高我院院感、传染病防治水平。
三、切实抓好医院感染、传染病防治综合治理工作。
（一）加强防控网络监控力度，杜绝医院感染暴发、传染病流行事件发生。充分发挥三级网络监控作用，特别是科室监控小组成员的作用，通过早发现、早报告、早治疗，早控制，认真落实传染病、医院感染病例报告和监测制度，严格执行奖罚制度，促进医院感染控制制度、传染病管理制度的落实，杜绝恶性医院感染暴发、传染病流行事件的发生。
（二）继续加强重点科室、部门的医院感染管理。
加强重点科室和部门（手术室、产婴室、内镜室、新生儿病房、消毒供应室等）的医院感染管理。各种侵入性操作都是导致院内感染的重要因素，年老体弱、基础疾病复杂、新生儿、住院时间长及其他免疫力低下者，都是医院感染的高危人群。要以科学规范为依据，重视消毒灭菌质量管理以及无菌操作技术，最大限度控制与减少医院感染的发生。2013年质控重点：手卫生、新生儿感染的预防工作。
（三）认真落实监督、监测、检查措施
每月定期或不定期对各科室进行督查、监测、检查；各临床科室做好医院感染、传染病人登记上报工作、预防医院感染工作环节监测检查记录；每月对重点特殊部门进行空气、物表、医务人员手、使用中消毒剂、灭菌物品等进行消毒灭菌效果监测；对灭菌器进行生物学监测，发现不合格者，及时找出原因，并加以改进；紫外线灯管强度监测每年一次，发现不合格者，立即更换；积极做好口腔科和内镜室的消毒管理。同时积极配合上级部门对我院的例行监测、监督，对存在的不足，及时加以整改。
（四）进一步加强传染病疫情报告管理
1、坚持每日下临床签收疫情报告卡片，每月对门诊医生就诊工作日志，住院部工作日志，检验科登记本，放射科登记本逐日核对；加强科查、院查、补报、堵漏报措施，防止疫情漏报，提高疫情登记、报告质量。
2、加强腹泻门诊和发热门诊的管理工作：按照《黑龙江省腹泻 2 门诊工作规范》和《急性呼吸道发热病人就诊规定》在组织、人员、措施、药械上做到“四落实”，发挥腹泻门诊、发热门诊在防治肠道传染病和呼吸道传染病流行第一线的作用。
3、强化肺结核病人的管理：确诊或疑诊的肺结核病病人，病情许可的情况下，一录转市疾控中心治疗，转诊率达90%以上；对住院治疗的肺结核病人，一律按正规板式药治疗，出院后转市疾控中心治疗。
4、长抓不懈小儿AFP病管理：各科应严格执行《全国急性弛缓性麻痹（AFP）病例监测方案》，“XX人民医院（AFP）监测报告程序和工作制度”；认真履行重点医院监测职责，积极参与全国消灭脊灰强化免疫活动，对疑似小儿AFP病例及时报告县疾控中心。
5、继续抓好新生儿预防接种工作：对我院新出生的新生儿接种乙肝疫苗针和卡介苗，24小时接种率力争100%；并加强乙肝疫苗、卡介苗流通过程冷链管理工作，决不可将过期、有质量问题疫苗为新生儿接种。
6、及时发现诊断不明的、可能死于传染病的病例，及早采取措施控制疫情，为传染病和新发传染病监测和预警提供基线数据，四、加强临床抗生素使用监测
每月对各科室抗生素使用情况进行监测、汇总、分析，结合检验科细菌培养及药敏实验结果，每季度以简报形式反馈到医院各部门。
五、加强医院感染发病率监测
按照《医院感染管理办法》的要求，对全院医院感染率、漏报率、手术切口、气管插管、尿道插管目标性监测、院感病人病原学监测率统计与分析，争取在全面综合监测基础上抓好目标监测工作。
六、加强医院污水监控
污水有专人负责管理，在集中处理达标后排放，每日进行余氯监测2次，有记录。
七、做好一次性用品的管理
一次性用品严格执行《一次性使用无菌医疗用品》的管理规定，索证齐全有效，日常管理符合有关规定。
八、加强医疗废物处置的管理
继续健全各项医疗废物处置的规章制度，采取定期和不定期相结合的方式检查医疗废物处置情况，每月定期检查医疗废物处置登记本，交接均有登记和双签名，安全及时处置率100%。
3.2012年院感科主任述职报告 篇三
本人自2011年3月进入院感办，2012年3月主持医院感染管理工作，在各级院领导和相关科室及全体医务人员的大力支持帮助和共同努力下，在医院感染管理工作方面开展了一些工作，现将有关情况简要汇报如下：
一、完善我院医院感染管理的规章制度
及时向科室宣传学习上级部门下发的新知识，学习《医院感染管理办法》、《医疗废物管理条例》等有关资料，《医务人员手卫生规范》、《医院隔离技术规范》、《2012消毒技术规范》、《空气净化管理规范》、《环境卫生学监测规范》等。依据新标准健全了我院《医院感染管理制度》。强调重点部门重点部位的管理要求和医用垃圾的分类及处置。
二、完善医院感染日常监测
按照规范做好卫生学监测：定期到各科室进行各种标本的采集，包括无菌物品、消毒灭菌剂、医务人员手、物体表面等进行细菌培养，对于细菌超标的科室及时给予指导，帮助找原因，提出改进措施，并督促各科室监控人员做好本科的院感监测及院内感然病历的上报工作。对全院紫外线灯管进行常规监测，对不合格的灯管及时督促护士长进行更换。在2012年下半年我院引进快速高压灭菌生物监测仪，并对相关人员进行技术培训，顺利开展了高压蒸汽灭菌生物监测工作，对手术器械、口腔科器械及换
药室的器械统一使用酶洗、除锈、润滑三步操作执行，从而保证
我院的灭菌物品合格率100%。
三、手卫生目标性监测
根据《医务人员手卫生规范》要求，制定并落实手卫生管理
制度，统一配备洗手液和速干手消液，七步洗手标志牌。定期开
展手卫生的全员培训，加强医务人员掌握手卫生知识和正确的手
卫生方法，并把医务人员手采样作为目标性监测，实行了奖惩制
度，从而提高医务人员手卫生的依从性。
四、根据院感管理要求，做好病例回顾性调查
在病例方面，采取回顾性与前瞻性相结合的方法，调查院内
感染病例的填写，每月协同医务科、质控办到病房翻阅病例，查
看病人，看院感调查表的填写情况及抗生素使用情况。防止院感
病例漏填漏报。
五、环境卫生学、消毒灭菌效果及手卫生监测情况
为规范全院各项消毒灭菌工作，预防院内感染，我院院感科
加强院感采样监测，对全院各科室进行了消毒灭菌效果监测。
六、加强对抗生素使用的管理
根据《抗菌药物临床应用指导原则》有关规定，加强抗菌药
物临床使用的管理，严格落实抗菌药物临床应用分级、分线管理
制度，各临床科室根据自身实际情况，做到合理应用抗生素。
医院感染管理科积极参与抗菌药物临床应用管理，加强抗菌
药物应用的督查，并每月向全院通报结果。
七、加强了医疗废物管
院感科不断完善各项规章制度，明确各理类人员职责，落实责任制，加强医疗废物管理并常规督察，成立了医疗废物管理领导小组和督导小组，发现问题及时整改并反馈。并对工勤人员和保洁人员及回收焚烧专职人员进行培训，使我院医疗废物的分类、收集、贮存、包装、运送、交接焚烧等做到规范管理，严防因医疗废物管理不善造成医疗废物流失事件的发生。
八、教育培训
随着医学知识不断提高，院感知识的不断更新，院感科组织全院医务人员认真学习院感有关的法律法规和各项规章制度，职业防护和手卫生等专项培训和考试。并不定期组织相关重点科室区务人员院感知识培训，开展了工勤人员手卫生、新上岗人员、保洁人员、医废回收焚烧人员进行专人专项院感知识培训和考试。圆满完成本院感教育任务。
九、消毒药械及一次性使用无菌医疗用品的管理
为加强消毒药械及一次性无菌医疗用品的管理，院感科对其使用进行常规督查及验收，药械科索证齐全，合格方可入库。使用后的无菌医疗用品的进行回收、毁形、焚烧处理，并做好相关各环节记录。
十、加强院感质量管理，提高控感质量
1、制定了医院感染管理质量考核标准，并成立了医院感染管理质量考核小组，按季度对我院院感相关科室进行考核，考核
结果及时反馈到科室。
2、根据人员的变动重新调整了医院感染、消毒隔离、医疗废物管理委员会成员，并履行其职责；科室成立院感质量控制小组，每月对科室消毒隔离工作检查，发现问题及时整改。
十一、感受
1、医院感染管理工作作为医院质量控制工作的一个重要组成部分，是在刘华龙、和张正胜院长的直接领导下和各位领导同事的支持配合下进行的，如果说在此期间工作中取得的一些成绩，首先要归功于他们。在此对他们对我工作的一贯理解和支持表示深切的谢意。
2、对于在此期间，我在医院感染管理工作中存在的一些问题和不足，如耐药菌监测、清洗消毒灭菌集中化管理、及相关人员的配备等工作，还需得到各位领导和同事们的帮助支持。
3、由于本人从事医院感染管理工作时间短、经验不足、专业知识相对缺乏，在此希望得到各位领导和同事们的帮助支持和指导，多给我提供培训学习机会，拓展我的专业知识面，以便更好为提高全院各类人员院感意识而服务。
报告人XXX
4.医院院感科制度 篇四
检查存在的问题及整改措施
一、检查人员：
XXX（院感科主任）、XXX
二、检查的内容：制度建设、无菌原则、消毒隔离、标准防护、医疗废物、手卫生
三、检查科室：
急诊科、呼吸内科、心内科、内儿科、ICU、供应室、妇产科、外1科、外2科、血液透析室、口腔科、检验科、胃肠镜室、手术室
四、存在的问题：
1、消毒液打开未注明开启时间。
2、进入治疗室部分人员未戴口罩。
3、部分科室各登记本记录不完善。
4、氧气湿化瓶蒸馏水未注明日期。
5、部分科室人员未按洗手指征进行洗手。
6、部分科室医疗废物分类不清。
五、原因分析及整改措施 原因分析：
1、对医院感染的预防与控制不重视。
2、医务人员不重视手卫生，不规范的洗手。
3、科室临床院感小组未定期督查 整改措施：
1、临床科室的院感小组定期督导检查，发现问题及时纠正。
2、护士长应加强监管，有效落实消毒隔离措施，规范医疗废物的分类。
3、组织本科室学习有关院感预防与控制知识培训，严格监督执行无菌操作技术。
5.院感-口腔科医院感染管理制度 篇五
一、人员管理
1、工作人员衣帽整洁，不戴手饰，不留长指甲。
2、操作时戴口罩、帽子、手套，必要时配戴防护眼镜、面罩。
3、每治疗一个病人前后，必须洗手或更换手套。
二、环境管理
1、保持室内环境清洁，定期通风。紫外线每天消毒60分钟,定期进行空气细菌培养。
2、牙科综合治疗台及其配套设施应每日清洁消毒，遇污染应及时清洁、消毒，每周大扫除一次。
三、消毒隔离制度
1、进入病人口腔内的所有诊疗器械，必须达到“一人一用一消毒或者灭菌”的要求。
2、接触病人伤口、血液、破损黏膜、穿破口腔软组织或骨组织的器械（手机、车针、扩大针、牙钳、解剖刀、挺子、骨凿、牙周刮治器、洁牙器、根管器械、银汞充填器等）、敷料等必须达到灭菌。灭菌首选压力蒸汽灭菌。
3、接触病人完整粘膜、皮肤的口腔诊疗器械，包括口镜、探针、牙科镊子等口腔检查器械，各类用于辅助治疗的物理测量仪器、混汞机、印模托盘等，使用前必须达到高水平消毒。
4、拍牙科全景片时，夹片器应一人一用。
5、棉球、敷料等无菌物品，一经打开，使用时间不超过24h，抽出的药液不得超过2h；一次性使用医疗用品不得重复使用。
6、牙科专用药液要注意保护，防止污染，用后盖好瓶盖。麻醉药应注明启用日期与时间，启封后使用时间不得超过24小时，现用现抽，尽量使用小包装。
7、严格执行口腔诊疗器械消毒规范，重复使用的医疗器械必须先清洗、酶洗、注油、干燥，然后再灭菌。
8、对口腔诊疗器械消毒与灭菌的效果进行监测，包括工艺监测、化学监测和生物监测。灭菌设备常规使用条件下，每周进行一次生物监测。新灭菌设备和维修后的设备在投入使用前，应当确定设备灭菌操作程序、灭菌物品包装形式和灭菌物品重量，进行生物监测合格后，方可投入使用。
6.医院院感科制度 篇六
2018医疗质量安全责任制合同
甲方（医院）：商州区人民医院 乙方（科室）：院感科
为了实现“舒馨医院、患者满意、员工幸福”的奋斗目标，强修医德，狠抓行风，维护患者合法权益，加强医院感染控制能力，保障医疗安全，严防重大不良事件发生，本着“谁分管谁负责，谁违规追究谁”的原则，院感科主任特与院长签订责任合同如下：
一、认真贯彻落实《医疗质量管理办法》，医疗质量管理与控制实行院、科两级责任制，院感科主任为全院医院感染量管理与控制的直接任人，承担全院感控管理的主要责任。
二、加强科室人员职业道德教育，强修医德、以德为先，坚持“以患者为中心”，尊重患者权益，认真履行岗位职责。
三、加强医院感染管理，严格执行消毒隔离、手卫生、医院感染监测等规定，建立医院感染风险监测、预警干预机制，严格执行院内感染报告。
四、加强抗菌药物临床应用管理，重点监测一类切口手术及预防性使用抗菌药物，监测抗菌药物使用时病原微生物送检率。
五、认真贯彻落实“六个三”管理准则、“五条自问自责”，认真做好“三认真”，尽职尽责地做好医院感染管理与控制工作。
六、从严治院、严以律已、强修医德、狠抓行风、自觉职守国家卫计委的“九不准”。
七、认真做好绩效考核，要把医院感染量管理与控制作为绩效考核分配的一项重要内容。
八、加强手卫生依从性管理，定期下科室督导检查，减少医务人员与患者交叉感染。
九、加强传染病报告，定期下科室督促医务人员报告传染病，漏报率为0。
本合同一式两份，医院、科室各保存一份，自签定之日起生效。
医院法人代表签名： 2018年 月
日
科主任（或负责人）签名： 2018年 月