特别护理记录单

特别护理记录单（精选8篇）

1.特别护理记录单 篇一

儿科护理记录单填写说明

1、体温、心率、呼吸、血压、血氧饱和度的记录方式：在“T、HR、R、BP、SpO2”相应的栏目内书写测得的数据，用阿拉伯数字表示，不需在其数字后面书写计量单位，如：T36.7HR80R18BP120/78SpO298。

2、意识：填写为清楚、嗜睡、模糊、昏睡、昏迷。如患儿使用镇静剂无法判断意识状态，可写“镇静状态”。

3、瞳孔：根据瞳孔大小据实填写。对光反射填写：存在、消失，如出现左、右瞳孔对光反射不一致的情况，则以斜杠分隔记录，斜杠的左上方反映左侧瞳孔的反射情况，右下方反映右侧瞳孔的反射情况。

4、呼吸支持及氧疗：记录呼吸机控制或辅助通气的相关参数；呼吸模式为SIMV、NPPV、CPAP、BiPAP等；FiO2记录呼吸机上设定的给氧浓度；气管插管深度是指气管导管平门齿或鼻孔

口的刻度为准，无门齿的患儿以口唇为准；CPAP填写氧浓度，鼻导管填写氧流量。

5、静脉置管：填写PICC、CVC、留置针等置管类型，并注明静脉置管的部位。在观察栏内记录穿刺、通畅、堵管、维护、拔针，异常情况在其他栏内如实描述，如异常表现、外渗面积及护理措施等。

6、入量：记录静脉输液、静脉注射、胃肠营养、进食、饮水等入量。

7、出量：记录尿量、大便、呕吐、咯血、痰液、胸/腹腔抽出液等。

8、出入液量的记录应当每24小时由夜班护士于7时总结1次，并将总量记录在体温单上前一天的相应的栏目中。

9、卧位：根据患儿的实际卧位填写，如平、左侧、右侧等。

10、空格栏：填写因病情需要持续观察的管道或专科病情观察的内容。如：胃管、尿管、胸腔引流管、血糖等。

11、其他栏：未列出的观察项目，特殊病情变化及处理措施等均可记录在其他栏内。

12、因抢救急危患儿未能及时书写护理记录，护士应当在抢救结束后6小时内据实补记，并注明补记的时间，补记时间应具体到分钟，补记内容完毕后，另起一行在“其他”栏内注明补记时间后签全名。

2.特别护理记录单 篇二

1 护理记录单的设计

1.1 设计原则

(1) 以护理程序为框架设计。护理记录内容包括护理评估、护理措施 (函盖了护理计划和实施) [2]。由于护理评价的过程是对病人病情再评估, 因此不单独列出; (2) 护理评估内容全面。在护理评估中, 包括病人意识、生命体征、症状、体征、辅助检查以及心理社会评估的内容; (3) 记录内容客观、真实、简明扼要。将原危重病人护理记录单、一般护理记录单和基础护理记录单合而为一。所设记录项目, 只记录患者真实情况及护理工作等客观内容, 不记录主观评判项目。 (4) 表格清晰明确, 操作方法简单又能反映患者治疗护理的全过程。

1.2 版面设计

为了与其它存档病历记录单保持一致, 并用较大的版面记录较多的内容, 采用A4纸张单面记录, 横向排版。

1.3 设计内容

眉栏含姓名、性别、年龄、病区、床号、住院号、诊断、修正诊断等。内容分为:日期/时间、护理评估、护理措施以及签名四个部分。其中护理评估包括意识、生命体征、症状、体征、辅助检查阳性结果、心理社会状态、出入量) 。护理记录单见样表。

2 护理记录单的书写方法

2.1 护理记录的书写频次

按照护理级别决定书写频次。病情危重或手术后病人每1-2小时书写一次, 当病情稳定, 医嘱改护理级别后, 在护理措施栏中记录改的护理级别。并在同一张护理记录单中, 按护理级别根据要求每周记录二次或记录一次。而当病人的病情转危重时, 则在同一张记录单中按照危重病人记录的要求书写即可。特别要指出的是, 不管病情危重或病情稳定者, 如果病情有变化必须及时记录。

2.2 护理记录的书写内容

2.2.1 护理评估

(1) 神志、生命体征的记录。只记录具体的时间和测量值, 不记录单位; (2) 症状。症状即病人的主诉, 是病人的主观感觉, 属于客观资料的范畴[2]。需要注意的是症状是患者自身的主要不适、主观感觉等, 而不是护理人员的主观感觉, 因此应以"患者主诉?"来叙述; (3) 专科体征。专科体征是体现病情变化过程的客观资料, 也是体现记录连续性的要求[2]。按照专科疾病特点定时观察, 并及时记录, 采用简单的文字描述, 使用医学术语。如右下肢肿胀、皮肤颜色青紫、足背动脉未扪及波动等; (4) 辅助检查结果。包括影像学检查、实验室检查和其他检查, 它是病人病情变化的重要体现。根据电脑中检验报告出来的时间, 将化验值记录在相应的时段内。只需记录那些有助于病情观察的检查结果, 并且只记录实际结果, 不对结果加以分析和评价, 以体现记录的客观性, 如糖尿病病人可记录血糖、尿糖的结果; (5) 心理社会状态的记录。对于这些方面的描写一定要是病人自觉的症状, 尽量按病人的原话记录, 如病人诉担心手术、病人想自杀等; (6) 出入量的记录。入量包括:静脉补液、输血、特殊药物、鼻饲 (胃肠营养液) , 记录名称及量。出量包括:尿量、各引流液等, 每倾倒1次记录1次。每班总结出入量, 夜班于次日晨7∶00总结24 h出入量。

2.2.2 护理计划与措施。

措施是指针对患者情况所做的实际护理活动, 同时也是对前面表格部分的补充, 表格中未体现的内容可记录在该处。护理措施应该从护理治疗措施、对病人及家属的教育两方面考虑。

护理治疗措施: (1) 对病情和治疗有影响的护理操作, 如吸氧、吸痰、术前准备、温水擦浴; (2) 临时给药。记录药名、剂量、给药后病人的反应, 如肌肉注射安痛定2 ml; (3) 皮试结果; (4) 预防并发症的措施。如褥疮的预防措施, 术后肺部感染的预防等; (5) 抢救措施的记录; (6) 有创伤性的操作。如各种插管造影、介入治疗、大的穿刺及活检等。值得一提的是:病人有症状时医生未给处理意见, 嘱"观察", 观察同样也是医嘱, 要记录嘱观察的医生姓名和观察内容。

病人及家属的教育。 (1) 健康教育:记录教育的形式、主要内容; (2) 记录向患者及家属交代的防止意外发生的事项, 以避免发生意外时引起纠纷, 如绝对卧床休息。

2.2.3 签名。

遵照"谁签名谁负责"的原则, 由相应的护士签署正楷全名。无护士执业证书者或进修、实习护士无权单独书写护理记录单, 应由带教老师的签名。

2.2.4 管道与特殊治疗。

护理记录单的下方专门设置了各种管道和特殊治疗项目, 以提醒护士注意观察护理。记录方式为在病人存在的管道的特殊治疗项目的相应括号内打钩。

3 记录单的特点

3.1 体现了整体护理的护理理念

卫生部在制定《病历书写基本规范 (试行) 》时的基本思路之一是:既要强调护理记录为客观记录, 又要保护整体护理实施的成果[2]。《病历书写基本规范 (试行) 》要求的护理记录是"护士对患者住院期间'护理过程'的客观记录"。"护理过程"实质上是实施"护理程序"的过程。护理记录的病情观察对应和体现的是评估;护理措施涵盖护理计划和实施, 并强调了护理措施落实后的记录;效果则直接对应护理程序的评价这一步[2]。该护理记录在设计时以护理程序为框架进行设计, 充分体现了整体护理的要求, 有助于护士贯彻整体护理的护理理念。

3.2 符合《病历书写基本规范 (试行) 》的要求

《病历书写基本规范 (试行) 》要求病历内容必须客观、真实、准确、完整[2]。该护理记录在使用过程中注重护理观察和客观数据的记录, 减少主观判断内容, 保证了记录的客观性。另外, 交接班时由两人共同评估病人的情况后再做记录, 保证了记录内容的真实性和准确性。将护理记录、出入量记录、基础护理记录三者合一, 简化了病历书写, 从客观上保证了书写的完整性。记录单内容全面, 重点突出。护理评估内容全面, 除了生命体征的观察, 还包括了病人症状、体征、辅助检查结果的评估, 并且首次将病人心理社会方面的评估体现在护理记录单中。使护士在护理实践中有目的地观察病情, 收集信息, 提高了护士的病情观察能力。同时, 病人的病情变化一目了然, 有利于医师做参考。

3.3 符合法律要求, 有利于保护护士的合法权利

当前《最高人民法院关于民事诉讼证据的规定》中关于"医疗行为举证责任倒置原则依据"已于2002年4月1日起施行。护理病情记录是及其重要的法律依据。护士必须将病人的主诉、所观察到的体征及采取的治疗护理措施及时记录, 才能为自己举证。改进后的护理记录单, 护士可根据表格内容逐一填写和交接, 防止因交接不全或漏项、遗忘所造成的差错或事故隐患。这不但符合法律的要求, 也有利于保护护士的合法权利。

参考文献

[1]张晓华.新形势下护理记录中的问题及管理思考[J].实用护理杂志, 2003, 19 (8) :68-69.

3.特别护理记录单 篇三

【关键词】 神经内科 护理记录单 管理体会 缺陷与对策

【中图分类号】 R248.1 【文献标识码】 A 【文章编号】：1671-8801（2014）03-0156-01

护理记录单是护士对病人的临床反应情况做出的最开端、最基本的记录，这不仅可以反应一个医护人员自身的素养水平、其书写能力、应变能力、和临床的护理能力，更能反应其所在单位即其所属医院的整体医疗水平和员工素质，现在笔者会对300个抽样神经内科患者的护理记录单进行总结和管理，并谈出体会。

1 方法

随机抽取2013年1月份到12月份曾在我院神经内科住院的患者共300份，检查患者的体温单、护理记录单等相应记录，一般患者的护理记录单为198份，重症患者的护理记录单为102份，以此来检验管理。

2 主要问题

总体来讲，护士在填写护理记录单都能做到认真负责，对患者也有一个及时的检查和详细的记录，懂得照顾病人，及时与病人沟通，及时记录，及时反馈。但是在工作中仍有一些瑕疵和不足：

2.1 体温单：刚入院的患者，未能进行及时的提问测量，对体温幅度有一定变化的，未能进行跟踪测量；体温单上的血压，体重栏出现了空栏、漏记的现象，没有按照正常的护理要求按时测量；体温单上日期、住院天数等常识性、基本型的问题没有准确填写。

2.2 医嘱单：在医嘱单上，出现较多的是代替签名的现象，不如值班人员或其他班次的代签，都是不符合要求的；医嘱单有时间上要求的，未能按时送到或传达到，耽误时间很长，容易造成不应该出现的医疗问题，；在医嘱单上，也有可能出现忘记签名的问题。

2.3 护理记录单：这就谈到了最重要的护理记录单的问题，在护理记录单中常出现的问题有：

护理记录单并未能根据医嘱单、体温单的情况做相应的记录和反馈；

对于患者的病情并未能做出专业的考量，并未运用专业术语详细的记录病情，遵照医生的嘱托较多，在护理方面，自己本职方面描述的较少；

护理记录次数的频数不符合相关规定，没有达到省级要求标准，并没有根据患者的特殊情况的不同而增加记录次数；

记录不及时，有时会出现忘记录，和后期补充记录的行为，前后记录矛盾、没有进行客观观察、没有充分的依据；态度不认真，字迹潦草，标点符号运用不恰当；

未有职业注册的护理工作人员，实习生，在工作中并不能按照护士的指导进行护理和签名；

对于患者出院后的后期指导工作并没有做详细的记录和介绍，相应的后期保养的介绍做的并不是很完善。

3 影响因素

3.1 医护人员的责任心不够强，在法律方面的意识不够健全，自身素养不够，记录时出现了比较粗心的现象。

3.2 专科护士的自身基础知识太差，不能完全胜任工作，也可能医护人员的工作任务繁重，出现了记录不及时的情况。

3.3 护士的资历不同，工作经验存在不足，工作年份较少的护士没有足够的经验，存在着工作上的失误。

3.4 神经内科的护士的整体调控力度不够，不能有效的安排资源，对各环节的把关不够，存在着安排不利的情况。

4 应对方法

4.1 加强对护士的法律教育工作，提前做好资格培训，让他们有了充分的意识概念后再上岗，特别是刚刚参加工作的护士，要他们熟练的掌握临床方面的知识，加强实践，能做到举一反三，在品德上对患者有耐心，用谨慎小心的态度面对患者，确保在填写护理记录单的时候做到客观、及时。懂得从法律的方向思考问题，从而减少不必要的纠纷和医疗方面的失误。

4.2 加强基础文化的学习，提高书写的水平和质量，医院应该定期的举办讲座和病历讨论，丰富医护人员的专业素质和良好的书写能力，举办各种知识竞赛，鼓励医护人员深入的学习和相互之间的深入交流，增加在外深造的机会，综合性的全面提高医护人员的素質，改良工作中出现的问题。

4.3 通过记录的质量建立相应的奖惩制度，对记录过程认真，专业素质强，书写规范，专业术语运用准确，对患者耐心，记录时间精准，应变能力强的医护人员给予嘉奖，对工作时粗心大意，工作效率低，记录的不符合要求、不够认真的医护人员给予一定程度的处罚。使工作效率，工作能力直接与收入水平相挂钩，充分调动员工的积极性，使其乐于学习，乐于更努力的工作。

4.4 不要使用疲劳战术，灵活的安排医护人员的工作时间，保证他们工作时间精力充沛，身心愉悦，最完善的发掘他们的工作潜能，这也使得护士合理安排自己的作息，丰富其个人生活。

5 小结

通过对神经内科患者护理记录单的管理，体会到了护理记录单的重要性，护理记录单的记录直接影响着医生对患者病情的把握，有着至关重要的纽带作用，因此，我们需要保持这中的优点给予保持，克服其中的缺点，予以克服。只有通过对神经内科患者记录单的管理，才能让我们不断发现新的问题，找到克服问题的方法。零缺陷也是我们每个人努力的目标，所以我们必须在发现问题以后，给予快速的解决，强化医护人员对患者护理记录单的重视，做到每个人都重视，每个人都把重心转移到护理记录单，每个人都受到良好的学术教育，每个人都有过硬的专业素质，最终才有可能做到真正的零缺陷。

参考文献

[1]刘达玲，护理记录中存在的缺陷分析与对策，中国实用临床200612（5）：98-99.

4.危重护理记录单书写要求 篇四

（一）使用蓝黑墨水或碳素墨水笔记录。

（二）楣栏内容包括：患者姓名、科室、住院病历号、床号、页码、记录日期（年—月—日）。

（三）病情栏内记录（表格内容栏）：应将观察到的客观病情变化及时依日期时间顺序记录下来，如：生命体征、病情变化、异常化验结果、辅助检查和相应治疗，同时记录所采取的护理措施及效果。护士和医生记录的项目相同但内容和结果不一致时，应及时核对并记录。

（四）根据患者情况及护理休养等级决定记录频次，一般情况下一级护理每日至少记录1次，二级护理每周至少记录2次，三级护理每周至少记录1次。手术患者手术当天要有术后护理情况的记录，术后前三天，每天至少记录一次。

（五）护士记录后及时签全名并盖章。

（六）一般患者护理记录单附在病历内，连同病历一同归档保存。

二、危重患者护理记录书写要求危重患者护理记录系指护士根据医嘱和病情对重症护理病人住院期间护理过程的客观记录。危重患者记录时间以分钟为基础进行记录。

（一）医生开重症护理记录或特级护理医嘱后，护士应及时进行危重患者护理记录。危重患者护理记录包括：随时需抢救、各种复杂或新开展的大手术患者、各种大手术后需严格卧床休息生活不能自理、生活可以自理但病情随时可能发生变化的病人。

（二）日间、夜间均使用蓝黑墨水或碳素墨水笔记录。

（三）楣栏内容包括：患者姓名、科室、住院病历号、床号、页码、记录日期（年—月—日）和时间。同一日记录过程可只写一次年—月—日即可，转页和转日要填写日期，转年要填全年—月—日。

（四）详细记录出入量：1．每餐食物记在入量的项目栏内，包括：鼻饲量、食物含水量和每次饮水量应及时准确记录实际摄入量。2．输液及输血：准确记录相应时间实际进入体内的液体输入量。3．出量：包括尿量、呕吐量、大便、各种引流液，除记量（毫升）外还需将其颜色、性质记录于病情栏内。

（五）详细准确记录生命体征，记录时间应具体到小时、分钟，根据病情变化随时记录。如病情平稳情况下，至少每1—2小时测量生命体征并记录病情一次，其中体温若无特殊变化时至少每日测量4次并作记录。

（六）病情栏内应客观记录患者24小时内病情观察情况、护理措施和效果。手术患者还应重点记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室状况包括生命体征、意识状态、麻醉是否清醒、清醒时间、伤口情况和引流情况以及从手术室带回液体的量及药物等。

（七）原则上日间至少1小时记录一次，夜间至少2小时记录一次，病情有特殊变化时，及时记录。遇到特殊情况应在6小时内据实补记危重患者护理记录单。

（八）危重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。

（九）日间结束时用一蓝横线标识，在蓝横线下项目栏中写：“日间小结”，日间小结时间以各医院交接班时间为准，小结日间出入量和生命体征记录，须有值班者签名并盖章。

（十）夜间结束时用双红横线标识，在双红横线下项目栏中写：“夜间总结”，夜间总结时间以各医院交接班时间为准，夜间总结24小时出入量及生命体征记录和病情总结并将24小时出入量记录在体温单上。

（十一）护士签名栏内签全名并盖章。

（十二）危重患者护理记录单附在病历内，连同病历一同归档保存。

三、体温单书写要求体温单主要由护士填写，用于记录病人体温、脉博、呼吸及其他情况住院期间体温单排列在病历最前面，连同病历一同归档保存。

（一）使用蓝黑墨水或碳素墨水笔填写下列各项：1．病人姓名。2．科室。3．病室、床号。4．住院病历号。5．住院周数、页数。6.住院日数。7．日期：入院日期，格式为年一月一日，例如：2001—1—10。每页：其第一日填写格式为月一日（例如：3—30)余6天，只填写日期；如遇到新的月份应填写月一日，遇到新的，填写年一月一日。

（二）40℃横线以上的填写内容（用红笔或铅字填写）：1．在相应时间内，纵向顶格填写入院、出院、转科、手术、分娩、请假、呼吸心跳停止，除手术、请假不写时间，其他均应写出相应时间，要求具体到时和分。竖破折号占两个小格。

2、患者请假或因故离院须经医师批准，并履行相应手续，护士方可在体温单上注明。

3、手术后日数：（1)手术当日用红笔在相应时间内填写手术（不写时间）；手术次日开始记数，用红笔连续填写7天，如病人未出院可继续填写手术日数至14天。（2)如在10天内又做手术，则第二次手术日数作为分子，第一次手术日数作为分母填写。例：第一次手术7天又做第二次手术即写作1／

8、2／

9、3／

10、„„连续写至末次手术的第7天。

（三）体温画法：1．时间：体温单绘制一般4小时为一间隔。如2—0—14—18—22。2．体温每小格为0.2℃。3．用蓝笔表示，蓝点表示口温，蓝圈表示肛温，蓝叉表示腋温。4．相邻两次体温之间用蓝线相连，若体温在粗线上不必连接。5．高热降温后体温的绘制方法：高热采取降温措施，一般30分钟后测体温，以红圈表示，并用红虚线与降温前的温度相连。如患者高热经多次采取降温措施后仍持续不降，受体温单记录空间的限制，需将体温单变化情况记录在护理记录单中。

（四）脉搏画法：1.脉搏每小格为2次。2.红点表示脉搏，脉搏间用红线相连。3．体温与脉搏重叠时，在蓝叉外画红圈表示；肛温与脉搏重叠时，在蓝圈内画红点表示；口温与脉搏重叠时，在蓝点外画红圈表示。4．高热短绌脉以红圈表示心尖搏动，红点表示脉搏，二者之间为短绌，用绿色笔填满。

（五）呼吸画法：呼吸的记录方法用蓝点表示，相邻两次呼吸用蓝线相连，在同一行线上时可不连线。呼吸与脉搏重叠时，先画呼吸符号，再用红笔在其外画红圈，表示为“⊙”。

（六）体温、脉搏、呼吸应当同步测量并记录。计算机打印时体温、脉搏、呼吸可以用黑色标记。

（七）项目栏内容填法：1．项目栏内容：血压（mmHg）、体重（kg)、液体总入量、身高（cm）（ml)、其他出量（ml）用红墨水、大便次数、小便次数、尿量（ml）笔或红色铅字填写。2．用蓝黑墨水或碳素墨水笔填写增加项目于空格栏内，如呕吐量、腹围等。3．大便次数应当每24小时记录一次，填写在相应格内。（1）1/E表示灌肠后大便一次。（2）0/E表示灌肠一次，无大便。（3）11/E表示灌肠前有一次大便，灌肠后又大便一次。（4）3/2E表示灌肠二次后大便三次。

“※”记号：表示大便失禁或假肛。（5)“※/E”：表示清洁灌肠后大便多次。（6）若需记录大便量时以斜线区分，斜线上表示大便次数，斜线下表示大便量。（7）三天无大便时应给予处理，特殊情况例外。4．危重患者出入量每24小时总结并记录1次，其他需记录出入量的患者应当按医嘱记录24小时出入总量，填写在体温单相应格内。小便失禁时以“※”字表示。5．血压、体重应当按医嘱或者护理常规测量并记录，每周至少一次。入院时或住院期间因病情不能测体重时，分别用“平车”或“卧床”表示。入院当天应有血压、体重的记录。

四、手术护理记录书写要求手术护理记录用于巡回护士即时记录手术中所用器械、敷料的清点、核对及护理情况。记录单书写一式二份。

（一）复写时用蓝或黑色油水圆珠笔填写。

（二）记录内容：按表格上所有的内容逐项填写。如：患者姓名、性别、年龄、体重、科室、床号、日期、住院病历号、无菌包监测、术前诊断、药物过敏史、术后诊断、手术名称、手术间、入室时间、手术体位、术中输血、输液、尿量、引流管、离室时间、血压、脉搏、意识、皮肤等护理情况记录，填写应当字迹清楚、整齐，不漏项。

（三）手术所用无菌包的灭菌指示卡及植入体内医疗器具的标识，经检验后粘贴于手术护理记录的背面。

（四）物品的清点：1．手术开始前，器械护士和巡回护士须清点、核对手术包中各种器械及敷料的名称、数量，并逐项准确填写。2．手术中追加的器械、敷料应及时记录。3．手术中需交接班时，器械护士、巡回护士要共同交接手术进展及该台手术所用器械、敷料清点情况，并由巡回护士如实记录。4．手术结束前，器械护士和巡回护士，共同清点台上、台下的器械、敷料，确认数量核对无误，告知医师并记录。5．清点时，如发现器械、敷料的数量与术前不符，护士应当及时要求手术医师共同查找，如手术医师拒绝，护士应在手术护理记录“其他”栏内注明，并由手术医师签名。

“其他”栏内：记录术前访视主要内容，术中术毕的护理情况，（五）需医师签字的项目要请医师确认后签全名。

（六）器械护士、巡回护士在手术护理记录上签全名并盖章，签名要清晰可辨。

（七）术毕，巡回护士将手术护理记录一式二份，一份留科室存档，另一份放于患者病历内，一同送回病房。

5.护理记录单书写内容及要求 篇五

护理记录单（一般）

一般护理记录单是指护士遵医嘱和病情对住院患者从入院到出院期间病情变化、护理观察、各种护理措施等客观动态的记录。

1、书写内容：眉栏（科别、姓名、床号、ID号等）； 项目内容（日期、时间、生命体征、出入量、病情观察、护理措施及效果、护士签名等）。

2、书写要求：

(1)每位新入院病人均建立护理记录单（一般）。(2)用蓝墨水笔填写眉栏各项目，如遇转科、转床时用箭头表示，格式按新护理四版常规。

(3)准确记录日期和时间，具体到分钟，一般护理记录日夜间均使用蓝墨水笔书写，签全名。

(4)按医嘱要求记录生命体征；一般护理记录单首次要有生命体征记录，与护理评估单一致。

(5)护理记录要体现专科个性化、客观、动态、连续性的特点。每个时间段首行记录均空两挌。

（6）新入、手术、分娩、转科等，应在同一时间栏内简述病情、处理经过及效果评价。

(7)患者接受特殊检查、侵入性技术操作，应有相应的内容记录。

(8)一般护理记录单除首次、病情变化转单或转科时需小结记录，其他时间段无需病情小结。

(9)医嘱改“特级护理”或者“病危”时，应及时转记到“危重症患者护理记录单”；同时应在“一般护理记录单”的护理措施和病情记录栏内记录转单的原因，并在最后一行上写“以下空白”四字签全名。页码不延续。

（10）电脑打印的护理记录单，护士要执行手工签名。格式：张某某/ⅹⅹⅹ（手工签名）。

危重症患者护理记录

危重症患者护理记录是指护士根据医嘱和病情，对患者危重病情期间护理工作全过程的客观动态记录。

1、书写内容：眉栏（科别、姓名、床号、ID号等）；项目（日期、时间、生命体征、出入量、病情观察、护理措施及效果、护士签名等）。

2、书写要求：

(1)眉栏用蓝墨水笔填写各空白项目，不得有空项、漏项。如遇转科、转床用箭头表示，格式按新护理四版常规。(2)护理记录应当客观、真实、准确、及时、完整。使用规范医学术语，避免使用自编缩略语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。危重症患者护理记录内容日间用蓝墨水笔，夜间用红墨水笔书写。每班有病情小结，签班次及护士全名。

(3)准确记录日期和时间，具体到分钟。生命体征记录，根据医嘱要求准确填写。

(4)病情观察、护理措施及效果记录。重点记录患者病情客观动态变化、护理措施、效果，如主诉、生命体征变化、皮肤、饮食、排泄、用药反应等异常情况。每时间段的记录内容，首行均空两格。

(5)新入、抢救、手术、分娩、转科等患者，在同一时间段应简述病情或手术情况、经过的处置及效果。(6)患者接受特殊检查、治疗、用药、手术前后有相应内容记录。

(7)记录应体现专科护理特点。患者病情、生命体征、出入量液、用药、治疗效果、病情变化与护理措施及护理评价，应记录完整、及时、准确、有连续性。

(8)出入量记录。入量包括输液、输血、鼻饲、口服饮食含水量及饮水量等，如输液应注明液体加入药物后的总量；出量包括大便、小便、呕吐量、出血量、各种引流量、痰量等，同时应观察其颜色及性状并记录于病情观察栏内。出入量记录：应于下午19:00做12小时小结，在其格子上下用蓝笔各画一条横线；次日晨7:00做24小时总结，在其格子上下用红笔各画一条横线。先总结，后分类小结，分类记录的格式按护理新四版常规版。

(9)新入院或手术后病人记录出入量，首次记录的时间不足12小时或24小时，在出入量记录单上实时记录其出入量。如入院在两小时以内（含两小时），出入量可累计下一班实时记录。

(10)因故停止、更换液体或统计24小时出入量有余量时，护士应在记录入量栏内注明丢弃量或剩余量，在其数量前加“—”号表示，如“—100ml”，并在病情观察栏内说明原因；剩余量需继续使用，补记到下一班入量栏内。

(11)危重患者的抢救记录应与医师协调一致，记录及时、准确、客观、真实。

6.护理记录单的书写要求及内容 篇六

护理记录是医疗护理文件的重要组成部分，它反映了患者在生病住院期间的全部医疗护理情况，体现了护理工作的内涵，是临床教学科研工作不可缺少的重要资料，具有极强的法律效力。护理记录加强了医护患关系的沟通，提高了护士的观察、沟通、文字书写等各个方面的能力，增强了责任心，提高了护理质量。护理记录书写的内容

2.1 入院评估表 患者入院后护士通过与家人或家属交谈询问病史，护理查体和病情观察，阅读门诊病历及检查结果等方式，收集与患者疾病相关的资料。这些资料主要包括：（1）患者的一般情况：如姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻、文化程度、入院时间、入院方式。（2）入院诊断，收集资料时间。（3）护理查体：如体温、脉搏、呼吸、血压、体重、神志、表情、全身营养、皮肤黏膜、四肢活动、过敏史、心理状态。（4）生活习惯：如饮食、睡眠、大小便习惯、嗜好。（5）病史情况：简要叙述发病过程及院外诊疗情况，入院目的。以上资料要可靠，记录应全面、准确、实事求是，首页应当班完成，即哪一班来的患者，由当班护士完成。

2.2 护理记录单（PIO）PIO是护理病历的核心部分，护理记录过程体现出动态变化，即以PIO方式记录。P-problem（问题），I-intervention（措施），O-outcome（结果）。此护理单把护理计划、护理措施、措施依据、效果评价融为一体，更便于记录，书写过程中不必强调把护理诊断、措施、结果分别列出，而是体现到护理病程的记录当中，具体以下几点：（1）护理记录是护士根据医嘱和病情对患者在住院期间护理过程的客观记录，避免反复多次记录雷同的护理问题，而没有护理措施效果评价。根据病情有针对性地记录患者的自觉症状、情绪、心理、饮食、睡眠、大小便情况以及患者新出现的症状、体征等。针对病情所实施的治疗措施和实施护理措施后的效果及出现的不良反应认真如实地记录。（2）记录实验室检查的阳性结果，以便观察病情，但不要记录属于主观分析的内容。护理操作的内容应记录操作时间，关键步骤；操作中患者的情况，操作者签名。（3）临时给药时应记录药品名称、剂量、服药后患者的反应等。（4）强调生命体征为记录重点。如患者有症状时医生未给予处理意见，嘱“观察”，“观察”同样也是医嘱，护士要记录医生的全名和医嘱观察的内容。（5）患者出院当日或前1日，应写明病情及转归情况以及需要向患者及家属要交待的健康问题。（6）手术患者前1日应记录患者的术前准备，病情有无变化等；手术当日记录要及时，术后前3天每班至少记录1次，病情变化随时记录。出院当天记录手术患者的术后伤口情况，有无引流管、拆线否以及需要向患者及家属交待的健康教育指导内容等。出院指导

出院指导于患者出院前1天写好，一式两份（患者带走一份），针对患者不同疾病、心理、治疗护理情况，生活习惯，指导包括饮食、休息、用药、复查及有关疾病的预防保健知识和有关注意事项。尽量具体化，不要只写原则性的文字，要因人而异，不能千篇一律或模式化。书写护理记录相关的注意事项

（1）书写格式：首次护理病程记录顶头写年、月、日，另起一行空两格开始写患者入院第一天的情况、描写患者一般情况，包括心理状态，对病情的知晓程度，根据观察到的护

理问题的轻重缓急，把当天要解决的护理问题及所采取的护理措施写上，包括心理状态分析及家属的配合情况，同时还要记录入院宣教情况。记录完另起一行右首签全名。（2）护理病程记录中，要避免反复多次记录雷同的护理问题，而没有护理措施效果评价。要多体现护理手段，而不是只执行医嘱。（3）护理记录过程中要体现患者心身方面的变化，并把健康宣教的内容能恰如其分的记录其中。另外，要把护理查房，护理病例讨论，有关患者的护理内容准确记录。（4）护理记录单要前后呼应，即前面有的护理问题，其效果评价，可能是短期的，可能是长期的，要根据情况进行交待其原因。（5）护理记录单有关内容要与医疗病历相吻合，不能有出入，以免引起法律纠纷。（6）初写护理病历，护士长要统筹安排，合理分工，选择有经验的、高年资的护师书写，护士长要做好指导，保证病历质量。（7）危重、抢救患者的护理病程随时记录，普通患者根据情况记录。一级护理每天记录，二级护理2～3天记录，三级护理3～5天记录。护理记录存在的问题及对策

5.1 问题

5.1.1 护理记录不能体现护理动态过程 护理记录是住院病历的一部分，但护理记录为阶段性护理记录，总结性少。而目前护理记录无全国统一标准，未确定护理频率，多数护士只记录某一天、某一时的病情记录及护理措施，这种护理记录不能完全体现护理动态过程。

5.1.2 护理记录不能体现护理行为 护理记录内容没有突出护理专业特点，多数护士记录的内容为患者的病情以及医嘱的内容，造成与医疗内容重复，而护士实施护理措施后出现的护理效果以及观察到的病情在护理记录中又未体现，护理记录不能真正体现护理行为。如：对腹腔穿刺的患者，护理记录中护士所描述的术中顺利，病情平稳，就不应为护士记录，因为护士并未参与手术，而护士对手术名称、时间、麻醉方式、麻醉清醒时间、穿刺局部情况、生命体征及注意事项等记录常出现不完整现象。

5.1.3 护理记录不全 部分护士随时记录的意识不强，临时性护理记录不全，护士只是机械地按照有关规定记录，对于临时性的病情观察、采取的护理措施及护理效果记录少或漏记，夜班护士出现此现象比较多。如1例上消化道出血患者，在出血停止1周后的某天夜里出现恶心、心慌不适、烦躁，当班护士未做护理记录，只口头交待给下一班的护士，而在下一班患者突发呕血，这种情况说明了护理记录的疏忽、缺陷，很可能造成不必要的医疗纠纷。

5.1.4 护理记录连续性差 我国大多数医院都存在护士缺编的现象，护士忙于治疗，顾不及对患者病情的观察和病历的书写，所以护理记录少记甚至没记，致使护理记录不完善。要体现出护理的连续性，特别是上一个班次患者采用治疗和护理措施后而在下班次出现结果的，下一班要准确地记录患者的反应过程和变化结果，有时需要连续几个班次记录。而部分护士只遵照规定的护理频率记录，没有按照具体的情况连续记录。

5.1.5 护理记录没有体现因人施护和因病施护 相同专科的护理记录内容大致相同，只体现出因病施护，而没有体现出因人施护和因需施护，造成这种现象的原因：一是护士的业务水平低，找不到护理的重点；二是护士过多地依赖陪护，没有去亲自观察；三是只遵循疾病的护理常规，缺乏创新，造成一种疾病的护理记录基本上一致，体现不出病种差异和个体差异。

5.2 对策

5.2.1 增强护理人员法律意识，提高护理质量 2002年9月1日起施行《医疗事故处理条例》等法规实施后，对护理记录的内容及书写者均提出了严格要求，迫切需要提高护士各方面的素质，应鼓励护士参加各种形式的学习，提高自己的水平，要求护士在书写护理记录时一定要实事求是，加强护士的法律知识学习，帮助护士分析护理差错、事故与护理记录的法律关系，使护士充分认识到护理记录在医疗纠纷举证中的重要作用，树立起医疗纠纷重在防范的观念。

5.2.2 规范管理，切实做好护理记录 相对固定管床护士，使每个患者都有自己固定的管床护士，管床护士负责书写阶段性日常护理记录，值班护士负责书写临时性护理记录。

5.2.3 合理安排班次 保证管床护士与自己所管患者连续接触，以全面系统地收集患者的资料，总结性地记录护理记录。

5.2.4 根据专科特点规范护理记录的书写程序 对每位患者的护理重点进行重点观察、重点护理、重点记录，充分体现因人施护、因需施护的护理记录。

5.2.5 加强业务学习，提高护士自身素质 长期以来，护理队伍层次高低不一，知识结构不合理，大多数以中专水平为主，知识面较窄，沟通交流障碍，以至于不能满足患者及家属的健康需求，所以，护士进行继续再教育的学习尤为重要，除了有丰富的专业基础知识外，还必须掌握相关的人文学科知识，提高自身素质，为患者提供高质量的护理。

7.特别护理记录单 篇七

1 资料与方法

1.1 资料

随机选取我院2012年1月—12月手术护理记录单1 665份作为研究对象。

1.2 方法

对1 665份手术护理记录单进行回顾性分析研究。

2 结果

1 665份手术室护理记录单中检查出存在问题的63份, 占3.78%。书写中存在的质量问题有:空项10份 (0.60%) , 代签名12份 (0.72%) , 有涂改11份 (0.66%) , 记录单内容不一致10份 (0.60%) , 记录内容不完整或不准确16份 (0.96%) , 未贴标签4份 (0.24%) 。

2.1 原因分析

2.1.1 入室评估不全面

包括患者进入手术室时意识不清, 护理记录单上没有记录;皮肤有受压表现、压疮等, 护士在记录单上没有体现或者评估不准确;入室前已留置尿管, 没有记录入室前的尿量。这些潜在的问题, 为发生医疗纠纷埋下了安全隐患。大多是术前交接查看不仔细, 术前访视工作不到位, 大部分发生在年轻无经验、工作不认真的护士身上。

2.1.2 记录单漏项、不完整、记录错误

主要包括手术患者的基本信息, 清点栏的手术器械、敷料、植入物及其他特殊用物的记录错误或漏记, 特殊病情没有记录。原因主要是当值护士责任心不强, 对护理书写抱有随心所欲的态度,

2.1.3 文件内容不一致

记录单内容不一致主要是护理记录内容与麻醉单、医生手术记录单不一致, 包括手术开始时间、结束时间, 手术过程中出血量、尿量、输血量, 抢救时间及内容等。原因主要是手术过程中麻醉师、医生和护士缺乏有效沟通和认同, 巡回护士没有主动了解手术患者的病情, 对文件书写内容所导致的医疗纠纷没有引起足够重视。

2.1.4 代签名现象

护理记录单中共发现12份代签名现象。原因主要是因护理人员只把其作为一般性文字来随意处理, 缺乏法律意识、自我保护意识, 常常以工作繁忙为由让巡回护士代签。

2.1.5 未贴标签

包括未粘贴手术包内化学消毒指示卡、指示胶带、置入物的合格证及消毒标识, 虽然在资料中出现未贴标签的情况不多, 但安全隐患极大, 一方面患者的医疗安全没有保障, 另一方面增加了医护人员的职业风险, 发生医疗纠纷时缺乏关键的证据。

2.1.6 特殊情况未记录、记录不专业

包括对患者的状态缺乏正确反映, 书写不规范, 特别是对抢救患者的意识、生命体征、抢救用药、采取措施等方面不能准确描述。原因主要是护理人员对护理文件书写学习不够认真, 同时也反映了手术护理质量的优劣及手术护理水平高低。

2.2 对策

2.2.1 加强对相关医疗法律法规的学习

随着法律知识的普及, 涉及医疗、护理的法律不断完善健全, 患者在就诊过程中的自我保护意识增强, 对医疗、护理水平的要求也随之增高。一个看似不起眼的书写, 也许会给医院和自己带来不必要的麻烦。因此我们护理人员要认真学习相关法律法规, 加强证据意识教育, 不断强化护理人员的法律意识和风险意识, 并严格遵守, 提高自我保护意识, 充分认识写好手术护理记录的重要性, 保护患者利益就是保护好自身的利益。

2.2.2 强化责任心

责任心是医疗工作者必备的基本素质, 强化责任心是护理工作的重要组成部分。有责任心的护理人员在护理工作拥有严谨而周密的工作态度和作风, 使患者产生了一种信任感, 从而使临床医疗护理工作得以顺利进行。所以护理人员应该严格要求自己, 尤其是年轻无经验的护理人员, 在平时的工作和学习中要培养自己严谨、准确、仔细的工作态度, 把患者的利益和健康放在第一位。

2.2.3 进一步规范手术室护理文件的书写和管理

组织护理人员学习《护理文件书写管理规范》, 规范手术室护理文件书写, 统一标准, 以护理部制定的手术室护理文件书写模式为样本, 准确记录患者病情和手术信息, 使护理记录单做到客观、真实、准确, 及时、完整, 表达准确, 没有涂改, 尤其是涉及患者病情的关键内容和时间要与麻醉记录单保持一致。学习医学专业用语, 规范护理记录用语, 并要求各级护理人员认真执行。对低年资护士, 带教人员要对其严格培训、认真带教, 护士长要定时、定期检查督导, 参加院内外组织的各种学术讲座, 以提高护理人员的专业技术和理论水平[2]。

2.2.4 确定目标, 完善护理文件书写质控体系

除提高手术室护士个人素质、规范手术室护理文件的书写外, 还要求建立完善的护理文件书写质控体系。巡回护士在手术结束后对填写好的护理记录单要认真进行检查, 巡回护士和洗手护士相互监督检查, 发现问题及时果断处理, 保证病历出科前的安全;科室护理质控小组对每天的护理文件进行逐项核对, 确保护理手术记录单的准确无误, 并做好记录;护理部质控小组每月定期检查护理记录单的书写情况;护士长要随时检查、指导, 定期考核, 加大对手术护理记录单的检查和考核力度。手术室护理人员要充分认识到护理记录的重要性, 认真、准确地书写手术护理文件, 并养成出手术室前自己反复检查的习惯;同时护理人员之间要形成自检、互查, 严守出科、科室护理质控小组、护理部质控小组、护士长检查的每一道关。利用晨会和科会时间, 组织护理人员就共性问题进行分析讨论, 同时进行书写技巧、术中病情观察要点、特殊情况记录方法等方面的交流, 不断提高护理人员尤其是低年资护士的业务素质及书写能力[3]。

2.2.5 合理安排手术室护士的工作

由于手术室护理工作量大、工作紧张繁忙、时间性较强, 及急诊手术、连台手术多等原因, 护士容易出现体力不支, 注意力难以集中等精神疲倦现象, 导致工作中出错或效率低下。所以应根据手术性质、手术室工作安排实行工作时间弹性管理, 优化工作流程, 劳逸结合, 杜绝不必要的术中更换护士现象, 保持护士良好的工作状态, 提高工作效率及质量, 增加护士书写手术护理文件的时间。

2.2.6 加强沟通

手术室护士要经常与手术医生、麻醉师交换意见, 增强沟通, 减少记录不一致的现象, 提高护理记录内容的准确性, 确保护理文件质量。

摘要：目的 探讨手术护理记录单中存在的问题及原因, 规范手术护理记录单的书写, 提高护理质量。方法 选取我院1 665份手术室护理记录单, 以护理部制定的手术室护理文件书写规范为标准进行检查。结果 检查出不合格护理记录单63份, 将存在的问题进行分类总结、分析原因, 主要有六类。结论通过对手术室护理记录单中存在问题的原因进行分析, 有针对性地采取措施:组织学习医疗法律法规, 强化护理工作者的责任心, 组织学习书写标准, 规范手术室护理记录单的书写, 完善护理文件的质控体系, 提高书写水平, 提高护理记录书写质量。

关键词：手术护理记录,问题,分析,对策

参考文献

[1]中华人民共和国卫生部医政司.医疗事故处理条例及配套文件汇编[M].北京:中国法制出版社, 2002:52.

[2]曲红梅, 李立军, 王晓光.浅谈手术护理记录单书写问题解析[J].中国伤残医学, 2011, 19 (1) :118-119.

8.特别护理记录单 篇八

北京时间4月14日，第64届戛纳国际电影节组委会在巴黎揭晓各大单元的参赛片，在主竞赛单元，19部影片将角逐最高荣誉“金棕榈奖”。华语影片集体无缘大奖之争，仅陈可辛的《武侠》入围“午夜特别展映单元”。

老牌导演泰伦斯·马力克（Terrence Malick）今年携新作《生命之树》（The Tree of Life）兑现了“戛纳之约”。该片早在去年便有意出征戛纳，但最终拖到今年才正式参赛。影片由好莱坞当红男星布拉德·皮特和西恩·潘主演。西恩·潘主演的另一部意大利、美国合拍片《为父寻仇》（This Must Be the Place）也入围了主竞赛单元。“双管齐下”让他成为今年影帝的头号热门。 亚洲电影人方面，今年共有河濑直美和三池崇史两位日本导演入围，前者曾获得戛纳评委会大奖，今年她将凭借《朱花之月》（Hanezu No Tsuki）角逐“金棕榈”。相当于终身成就奖的“荣誉金棕榈大奖”大奖今年将颁发给曾执导《末代皇帝》《偷香》及《戏梦巴黎》的意大利导演贝纳尔多·贝托鲁奇。

第64届戛纳国际电影节将于今年5月11日至22日举行，开幕片已定为伍迪·艾伦执导的《午夜巴黎》。主竞赛单元的评审团主席为罗伯特·德尼罗。

节目供应商乱战迭起 时代华纳遭集体诉讼

美国第二大有线电视公司时代华纳公司日前遇到了针对其iPad应用的集体诉讼。最终，时代华纳有线公司从其iPad应用程序中撤下12个频道。

近期，时代华纳有线推出一款针对iPad的电视直播视频应用。该应用可以使用户在家中利用无线网络在iPad上收看32个电视直播节目。对此，维亚康姆集团、DCI公司和新闻集团三大主要媒体公司提起集体诉讼称，此应用违反了该公司与其他有线网络公司签订的电视节目合同。同时，维亚康姆集团和新闻集团已经向时代华纳电视公司发出了终止合作的信件。

虽有此前车之鉴，但其他电视运营商并没有减缓将电视频道推向平板电脑的脚步。纽约最大的有线电视运营商Cablevision Systems Corp近日宣布，将面向用户发布一款iPad程序，用户可以在家中通过iPad观赏所有Cablevision Systems Corp电视直播节目。

《美国偶像》主持人当选真人秀最具权威人物

《好莱坞报道》近日评选出真人秀权威人物榜，《美国偶像》主持人瑞安·西克莱斯特（Ryan Seacrest）战胜曾经的同事、去年的冠军西蒙·考威尔（Simon Cowell）位列头名。

《好莱坞报道》此项评比的标准主要包括：“在电视真人秀界要有相当的知名度和勇于创新的精神；在节目中能起到执行监督或者制作人的重要作用；对流行文化产生巨大冲击力；还要有善于制造戏剧化、喜剧性和不能错过的电视时刻的能力。”36岁的瑞安·西克莱斯特不但是《美国偶像》的金牌主持，还有一档收听率不俗的电台节目。他的主持风格幽默，极具亲和力。

福斯米高梅再续前缘 重掌家庭影视娱乐发行

继与索尼达成一致、双方共同负责“007”系列电影第23集的发行之后，4月15日米高梅公司又与二十世纪福斯续签了一份协议——在2016年之前，福斯都将负责米高梅影视作品的DVD、蓝光等家庭娱乐多媒体的发行，这其中包括确认由索尼负责院线发行的007电影第23集。此外，该协议还允许二十世纪福斯公司继续管理使用米高梅的影视作品库。

米高梅公司CEO加里.巴伯（Gary Barber）及联合主席罗杰.比恩鲍（Roger Birnbaum）表示： “二十世紀福斯是很重要的合作伙伴，他们曾经为米高梅缔造了无数辉煌，也将是今后公司发展的宝贵财富。我们将会有更多更深远的合作。”

斯匹尔伯格新片

《林肯》今秋开机

导演史蒂文·斯匹尔伯格执导的新片《林肯》预计今年秋天开机拍摄，初步定于2012年第四季度期间公映。该片由《慕尼黑惨案》编剧托尼·库什纳操刀剧本。斯匹尔伯格目前正在忙于新片《丁丁历险记：独角兽号的秘密》与《战马》的制作，两部影片将在2011年的圣诞档期登陆北美院线。

查理.辛有望与华纳和解

据美国媒体消息，美剧男星查理·辛（Charlie Sheen）透露，他已经和CBS喜剧《好汉两个半》（Two and aHalfMen）剧组进行初步谈判，很有可能重返剧组拍摄。现年45岁的查理·辛2月份由于和《好汉两个半》执行制作人查克·劳瑞（Chuck Lorre）在媒体上打嘴仗而惹怒华纳兄弟和CBS电视台，被开除出剧组。此后，《好汉两个半》第八季余下剧集宣布夭折，华纳和CBS开始寻找查理·辛接班人，筹拍第九季。

导演西德尼·吕美特去世