PICC与锁骨下中心静脉置管临床对比研究

PICC与锁骨下中心静脉置管临床对比研究（共3篇）

1.PICC与锁骨下中心静脉置管临床对比研究 篇一

锁骨下静脉置管的护理

摘要： 锁骨下静脉置管是将深静脉留置针放入锁骨下静脉的一种技术，该技术不受患者年龄、性别、疾病种类的限制,适用于严重创伤、休克和急性循环功能衰竭等危重患者,以及需长期输液或静脉抗生素治疗、需全胃肠外营养治疗等情况的患者锁骨下静脉置管的护理保证此操作的安全性。通过理论结合实践，本文论述了锁骨下静脉置管前准备工作、置管过程中及锁穿后三个阶段的护理，并总结的锁骨下静脉置管常见故障的处理方法和对锁骨下静脉置管的护理体会。

关键词： 锁骨下静脉；置管；护理

引言： 锁骨下静脉置管是深静脉置管的一种，通过锁骨下静管可以达到长期保留,随时应用，避免了反复穿刺给患者带痛苦，降低了化疗药物及某些对血管有刺激作用的药物对的刺激，而且穿刺术后仍可活动自如。该技术不受患者年龄、性别、疾病种类的限制，适用于严重创伤、休克和急性循环功能衰竭等危重患者，以及需长期输液或静脉抗生素治疗、需全胃肠外营养治疗等情况的患者。尽管它有许多优点，但仍存在一些并发症和危险。只有熟练的操作及精心护理可避免或减少并发症的发生。研究对象： 临床患者人群 研究方法：

一 静脉穿刺置管前准备工作

（一）应对患者进行评估，有利于导管顺利插入和降低并发症。1操作者要了解患者以前是否在穿刺部位有手术伤疤,皮肤是否有炎症等。

2患者体表,身体聚集指数20或30被认为是产生并发症的危险因素[1]。

3以前是否有锁骨骨折,有无胸部、颈部或纵隔疾病。4患者血小板计数、凝血机制是否正常。为置管的顺利进行做好置管前准备。

（二）患者准备 1心理护理 操作前应向病人和家属详细说明锁穿的目的、优点，如何配合操作，锁穿后注意事项。作好心理准备,消除紧张恐惧心理,以取得配合。

2操作者必须向患者讲述操作过程及配合,麻醉药的使用、并发症及置管的目的,询问过敏史。

3让患者签好同意书,清洁穿刺部位皮肤,以预防感染。

（三）患者体位 患者去枕平卧,头偏向对侧,解开领扣,使之充分暴露穿刺部位。

二 静脉穿刺置管过程中的护理

穿刺时,要严格执行无菌技术原则,尽量减少人员走动。与手术者密切配合,正确选择穿刺点,维持好体位,尽可能提高一次穿刺成功率。注意观察患者的反应，在整个操作过程中，注意观察患者的意识状态及生命体征的变化，随时询问患者有无不适。在操作时动作要轻柔，特别是重复穿刺时，为了防止出血压迫穿刺部位时，用力要适当。

三 静脉穿刺置管后的观察及护理

（一）导管固定要牢固

用缝线固定导管，防止导管受压或扭曲，每次更换敷贴时应注意观察导管刻度,避免导管脱出，昏迷躁动患者适当约束双手。为置管患者做其他操作(尤其是翻身叩背及其他生活护理)时，应避免导管脱出或推入。每天输液前检查回血，确认导管在静脉里。每班均应详细交接并记录导管刻度。

（二）预防感染 因导管局部感染的发生率随留置时间的延长而增加。采用置管输液者每日必须更换输液装置，每次注药、输液应严格无菌操作。置管后第一天常规消毒并更换敷料，以后每1天-2天更换敷料，更换敷料时穿刺点周围皮肤消毒范围直径不少于7cm[2]，洗必泰消毒导管入口处并更换敷贴和肝素帽[3]。保持局部干燥，经常观察穿刺部位皮肤有无红、肿、热、痛及体温变化，若出现炎症迹象或有不明原因的发热并排除其他原因后应拔管并剪下导管近心端2cm-3cm作细菌培养[4]。

（三）穿刺局部的观察及护理

定期观察有无渗血及导管是否通畅，如局部有渗血及时更换敷贴，必要时在敷贴上加一沙袋压迫局部减少渗出。当出现输液不畅或导管阻塞时应先检查输液管及导管是否打折或导管部分脱出，否则可用注射器抽取生理盐水回抽血液通畅后输注，切忌过分用力冲洗导管而导致导管内血栓被注入右心循环致肺栓塞、脑梗塞而危及生命。当输液治疗完毕时抽取5ml肝素稀释液(125U/ml)刺入肝素帽，利用肝素抗凝作用预防留置导管内血液凝固而堵管。如果患者有凝血机制障碍，用生理盐水封管，采用边推液边退针的方法，使管道内充满封管液，退针后迅速关闭导管开关装置，检查肝素帽是否旋紧，防止回血及血液凝固阻塞导管。妥善固定导管末端并交待病人相关注意事项。如发现回血及时加封一次。

（四）注意患者一般情况和主诉 置管后要观察全身情况和治疗效果，如发生胸闷、呼吸困难、氧饱和度下降、穿刺侧呼吸音降低或心动过速时及时报告医生，如有患者置管后诉胸闷，胸透后若发现气胸，应立即给予拔管并按气胸处理。

（五）锁穿期间护理人员应加强责任心

对于血液循环量严重不足或休克等危重患者应用锁穿管补液时，护理人员更应严密观察，避免液体输空，发生空气栓塞。对于应用肝素帽和三通开关时要衔接牢固。换输液管时，要先折弯留置导管，并让输液管一端低于患者心脏水平，以防空气吸入处于负压的上腔静脉，发生空气栓塞。

（六）拔管时的护理

拔管时的护理随着治疗方案的实施、病人病情的恢复，应适时拔除锁穿导管。拔管时应先用洗必泰消毒穿刺置管处，按外科方法拆除缝线后，用无菌纱布在覆盖导管入口处拔管，拔除导管后再按压数分钟，并询问患者有无不适。

四 静脉穿刺置管研究结果与分析:

（一）输液速度减慢 常由于进针不畅、导管扭曲、体位改变而引起。

（二）导管堵塞 输液管道扭曲，停止输液时间过长引起血块堵塞导管，这时千万不要直接用生理盐水冲压，以防血凝块进入血流，可用尿激酶2万单位/2ml，用注射器轻轻推注抽吸，待导管内血凝块溶化抽出后再用盐水或肝素盐水推至通畅，如仍不畅通，应及时拔除。

（三）导管脱出 导管与皮肤的缝线断开时护士在每天换药时要观察缝线是否完好，若断开时应立即缝好。

（四）当需要拔管时，应用无菌剪刀剪下尖端部位做细菌培养，拔管后穿刺点局部应按压1分钟防止空气进入或出血。五 静脉穿刺置管的护理结论与建议

（一）锁骨下静脉置管术,易于操作,患者不受活动限制,不易发生导管折曲或被牵拉而发生脱管,且并发感染的发生率低,便于接受,减轻了ICU护士的劳动强度,既减轻了患者因反复穿刺的痛苦,赢得治疗及抢救时间,又便于危重患者的抢救用药。

（二）颅脑外伤的患者,大都用扩张血管药物及降颅内压的高渗溶液,反复输入刺激性药物,可减少刺激性药物在静脉的滞留时间,减少药物对血管壁的刺激,降低静脉炎的发生。同时可避免药物在输液过程的外渗外漏。

（三）为保证置管通畅,延长置管时间,输液时注意合理安排液体顺序,对长时间输注脂肪乳、血浆等粘稠度较高的液体,或长时间缓慢输注维持液滴速小于30滴/分钟时,应每6-8小时用生理盐水冲管一次,以防导管堵塞,及时更换下一组液体,避免液体输空或直接卡住输液器影响输液。

（四）预防穿刺处感染 首先应加强穿刺过程的无菌技术操作,每周2-3次更换一次性无菌棉质网状3 L胶贴,并消毒局部皮肤。可避免使用后局部皮肤过敏,粘度也优于胶布,且容易观察穿刺处,每日用特定电磁波治疗器照射穿刺部位15分钟,如果擦浴等不慎弄湿胶贴应立即更换。保持病室清洁,每日通风2次。

（五）每次封管时,要用足够量(20 ml)肝素稀释液25 U/ml冲管,封管要严密,如果量达不到,容易形成回血凝固,血栓脱落,造成并发症。同时开启导管前一定要回抽见血后放可接上输液。

通过对患者锁骨下静脉置管的使用,我们体会到 只要操作正确,严格遵守无菌操作、护理得当,锁骨下静脉置管是快捷、安全、可靠的；且能满足快速输液要求；同时可以监测中心静脉压,对指导补液起重要作用；对输入刺激性较强的化疗药还可以避免静脉炎的发生。

参考文献

[1]戴建华,叶文琴.中心静脉置管护理进展[J].中华护理杂志,2005,36(5)378.[2]区丽兰，黄碧萍，洪丽霞，等.锁骨下静脉置管术后更换敷料时间的探讨[J].护士进修杂志，2006，15.(10)：730.[3]张琳西.中央静脉插管感染的发病机理及预防[J].国外医学护理学分册，2004，16(1)：25.[4]应明英,主编.实用危重病监测学[M].北京：人民卫生出版社，2006，157.[5]万承贤.重症颅脑术后患者锁骨下静脉置管时间的探讨.实用临床医学，2005，6（2）：56-58.

2.PICC与锁骨下中心静脉置管临床对比研究 篇二

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2010年9月-2013年12月笔者所在医院急诊科, 根据病情需要行锁骨下静脉穿刺置管的患者102例, 为提高基线均衡性, 将某些可能会影响到试验结果的因素按个体匹配设计的方法进行分组, 这些因素包括性别、年龄和肺气肿情况, 其中按肺气肿和性别因素严格匹配, 年龄因素尽量匹配但因临床资料有限最终未完全匹配, 基线资料如下表, 经字2检验两组患者的基线具有可比性。使用深圳市益心达医学新技术有限公司生产的益心达牌中心静脉穿刺套件 (单腔或双腔) 进行穿刺置管, 见表1。

1.2 定位穿刺方法

在卧位下以锁骨为参照来定义以下3对方位, 前后 (即腹侧和背侧) 、上下 (即头侧和下肢侧) 和内外, 两组的相同之处如下, 穿刺置管均由第一作者操作, 均采取头下去枕体位, 头位从左右方向上看居中, 以右锁骨下静脉的锁骨下途径来穿刺, 上臂外展45°, 若仍不能消除肱骨头对穿刺针尾阻挡的, 给予后背脊柱正中垫小枕, 使肩关节和肱骨头得以朝床面方向下垂, 从而尽量减少肱骨头的阻挡。根据颈外静脉充盈程度, 估计有低血容量的摇高床脚15°左右, 使SCV处于相对低下肢相对高的位置以利于SCV充盈, 注射器内盛6 U/m L的稀肝素盐水2 m L, 一般在锁骨下1 cm穿刺, 若遇到少数较肥胖或锁骨前后径较厚的穿刺点可适当下移, 以能越过锁骨而刺中位于其背面的锁骨下静脉为度, 但距锁骨下缘不超过2 cm, 遵循常规无菌操作原则, 依次消毒、铺巾、定位、局麻与穿刺, 与皮肤呈约30°角进针皮下后压低穿刺针杆, 使穿刺针指向紧贴锁骨背侧缘方向且尽量平行于患者冠状面 (即床面方向) 进针, 间歇快速进针, 间歇回抽, 即每次快速进针3~4 mm, 进针时注射器不给负压, 停止进针后再抽吸注射器了解有无回血, 确认无回血后停止负压再沿同一方向快速进针3~4 mm后再回抽, 进针至预定深度若仍无回血改持续负压退针观察回血情况, 退针至皮下后若仍无回血则以上次穿刺方向为基础将针杆朝床面方向平行下压3~4 mm后再尝试最多3次。两组的不同点如下:试验组称逆向定位法共两步 (如图1) , 第一步为铺巾后, 先沿着锁骨上缘向内侧触摸到胸锁关节突然向下拐角的突出点A, 由该点沿着锁骨上缘向外移2 cm处为B点, BC为垂直于该处锁骨长轴的垂线, C点为垂线锁骨中下1/3交点, 将穿刺针尖置于C点, 穿刺金属针杆尾部的末端在锁骨下1~2 cm处位置为D点, 相当于DC为穿刺针长度6.5 cm, D点为穿刺点, DC为穿刺方向;第二步:与BC在同一直线上距锁骨下缘0.5 cm处为E点, D点仍为第二步的穿刺点, DE为第二步的穿刺方向, 先在D点处常规局麻, 再在DC方向上锁骨下骨膜附近行局麻, 先沿DC方向穿刺, 当进针至穿刺针长度6.5 cm时由于软组织有弹性, 还可再向前挤压皮肤继续进针0.5 cm, 即进针已达7 cm仍无回血则改持续负压退针, 若退针至皮下后也无回血, 如前述将针杆朝床面方向平行下压3~4 mm后再尝试, 以此类推若试穿3次, 估计已下压穿刺针至距离锁骨背侧缘9~12 mm仍无回血, 则退针皮下后按逆向定位法第二步即DE方向按相同步骤最多可再试穿3次。对照组以锁骨中点下1~2 cm为穿刺点, 针尖指向甲状软骨上缘与胸骨上切迹之间中点的方向穿刺, 若试穿三次失败可在上下适当调整穿刺方向, 再试穿3次仍不能置入导管宣布失败。

1.3 研究指标

(1) 穿刺置管平均耗时:由于两组失败的例数不同, 划定为失败的时间长短会影响到平均耗时, 故只计数穿刺置管成功例数的平均耗时, 以秒表由穿刺针进皮肤开始计时, 到置入导管至预定刻度并回抽回血通畅结束计时。 (2) 穿刺次数:由于穿刺次数越多, 引起并发症的几率越大, 故计算平均穿刺次数时成功或失败所产生的的穿刺次数都计入。宣布失败的予换颈内静脉或对侧SCV穿刺。

1.4 统计学处理

使用SPSS 11.5统计软件进行分析, 计量资料以 (±s) 表示, 将两组原始数据分别用1-Sample K-S进行正态性检验, 若两组资料均为正态性分布并且两组之间方差齐, 采用两独立样本t检验, 如果为正态性分布但方差不齐时采用校正t′检验结果, 如果两组资料中至少一组为非正态性分布则使用两独立样本秩和检验, 计数资料采用X2检验, P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

对照组穿刺成功44例中, 其中的31例在推送导丝时感觉不到明显阻力, 其中的10例有轻微阻力但不影响导丝置入, 以上41例置管成功拔出导丝其外观均无明显变形。然而对照组中有6例尽管穿刺成功回血通畅, 但是导丝放置阻力大, 退出导丝发现其外观有轻微变形, 且再回抽仍回血通畅, 证明穿刺针确在血管内, 最终导丝不能放入而置管失败。而试验组51例全部穿刺置管成功, 其中仅1例放导丝时有轻微阻力但不影响导丝置入, 其余50例放导丝时均无明显阻力, 具体数据见表2, 此外, 尽管对照组也尽量争取平行患者冠状面和紧贴锁骨背侧缘进针, 但有时会因肋骨的阻挡而压低穿刺针尾受限, 而试验组都没有明显的阻挡。

3 讨论

本文研究结果提示, 试验组在穿刺置管成功率高、平均耗时低以及累计并发症相对较少等指标上较对照组有明显优势, 分析根本原因有以下4点。

3.1 逆向定位法穿刺所覆盖的范围大

(1) 为了解通过超声或尸体解剖得到的有关SCV数据, 查阅到多个文献[5,6,7,8], 关于SCV与锁骨下缘交叉点 (以下简称交叉点) 距锁骨内侧端的距离各篇文献报道的并不一致, 考虑与抽样差异和不同地域人体的体型差异等因素有关, 对于直接给出范围的, 合并极差为2.2 cm~6.9 cm, 对于以 (x-±s) 形式描述的, 以x-± (s×2.58) 计算其99%的范围, 为3.46~7.90 cm, 上述两者再合并为2.2~7.9 cm, 逆向定位法穿刺点至锁骨内侧端的距离为2+6.5=8.5 cm大于上限7.9 cm, 处于交叉点的外侧, 而对照组按照锁骨长度的平均值在13.4~15.2 cm之间计算[5,6,7,9,10], 其一半为6.7~7.6 cm, 都小于7.9 cm, 试验组当进针6.5 cm至穿刺针最大限度时由于软组织有弹性还可再挤压皮肤继续进针0.5 cm, 所以进针最深时距离锁骨内侧端的距离是1.5 cm, 比下限2.2 cm小, 所以逆向法充分利用穿刺针的长度, 从长度上覆盖了尽可能多的区域和几乎所有的SCV范围, 这是该方法成功率高的一个原因。 (2) 一般认为SCV的内径在1 cm左右, 而锁骨的上下径为2 cm左右, 故还需从上下来考虑锁骨与SCV的相对位置关系, 根据与锁骨的相对关系从外至内将SCV人为分为上升支、水平支和降支, 笔者阅读了既往本院行右锁骨下静脉置管后的胸片或CT共60例, 按上下方位将锁骨分成三等分, 发现导管水平部分有大约80%的位于锁骨的中1/3和下1/3范围内, 这与其他学者研究的结果相近[8], 故逆向法可穿刺到更大比例的SCV水平支, 并且对于位于其上方的SCV可通过穿刺其上升支而兼顾到, 然而对于图2所示一部分SCV位置偏下的情况, 小箭头所指为深静脉导管, 图片右侧肱骨头下方有10.15 mm和20.17 mm的长度参照, 对照组肯定错过SCV (如箭头DF所示) , 逆向法第一步极难成功 (如AB所示) , 逆向法第二步则能成功 (如AC所示) , 所以用逆向法第二部弥补了由于SCV位置偏下而不在第一步穿刺覆盖范围的情况, 这也是该方法成功率高的一个原因, 在本研究中, 用逆向法用第一步失败再用第二部穿刺置管成功的有4例, 且由于两步是同一穿刺点, 不需再做局麻。

3.2 逆向法穿刺针与SCV的夹角总体上要比对照组小

两条直线相交会产生两个锐角和钝角, 为避免误解, 本文所指为锐角。 (1) 笔者在临床上曾遇到过心肺复苏3例, 当时由于外周血管穿刺困难而紧急行SCV置管, 当时穿刺针与锁骨的夹角较大, 穿刺成功回血通畅后紧接着放导丝, 但阻力较大不能放入, 退导丝后再回抽回血仍通畅, 说明针尖仍在血管内, 此时为争取时间抢救患者, 以估计针尖进入SCV点为圆心沿冠状面旋转穿刺针降低了穿刺针与锁骨的夹角, 再回抽回血通畅, 再放导丝成功, 分析其根本原因如图3所示:AD代表力的方向, 其长度代表力的大小, CABD为矩形, 力AD向量可分解为AB与AC向量, 在直角三角形ABD和ACD中, ∠DAB的余弦值乘AD的长度等于AB的长度, 根据角度越小对应余弦值越大的原理, 可得出:力与某方向的夹角越小, 分解出来指向该方向的向量越大, 同理可得出:力与某方向的夹角越小, 分解出来垂直该方向的向量越小, 而对于右侧SCV, 可得出导丝与SCV的夹角越小, 平行于SCV向左前进的向量越大, 垂直于SCV对其后壁产生压力并转化为摩擦力的向量越小, 摩擦力将阻碍导丝向左前进, 所以夹角越小, 两个因素都使导丝更容易向左移动, 而当这个夹角越大时正好相反, 用该原理可解释上述三个案例, 由于开始时穿刺针与SCV之间的夹角较大, 造成了尽管穿刺成功但导丝不能放入的局面, 而当降低了穿刺针与SCV之间的夹角后, 向左前进的向量增大, 而摩擦力减小了, 前者大于后者, 导丝又能置入。然而以上3例置管成功后穿刺点均有不同程度渗血, 当时嘱助手同时从锁骨上下以两指尖并拢后, 朝大约穿刺针进血管点方向压迫10 min左右渗血停止, 该旋转方法笔者不主张常规使用, 这是因为, 当旋转的圆心不在穿刺针进血管点或穿刺针已刺入后壁后再旋转可能会造成血管穿孔, 而应该在开始时就采用与SCV较小的夹角进行穿刺。

(2) 现将试验组和对照组与锁骨的夹角进行比较, 首先如图4:为计算方便将锁骨简化为一长矩形, 假定DF为锁骨内侧段的上下距离为2.1 cm, 其1/3为0.7 cm, 即EK为该处锁骨下1/3段的长度等于0.7 cm, KF等于2 cm, KG取锁骨下1~2 cm的平均值为1.5 cm, A点为逆向法的穿刺点, AE为该法第一步穿刺方向, AE等于穿刺针的长度为6.5 cm, 在直角三角形AEG中, 根据EG与AE的比值为0.338, 查正弦值表对应的角度为19.8°即为∠EAG的度数, 等于穿刺针与锁骨的夹角, 同理可计算出逆向法第二步穿刺针与锁骨的夹角度数为4.4°。B点为对照组的穿刺点, BC为穿刺方向, 假定DC长2.9 cm, 即指向锁骨内侧端上2.9 cm处穿刺, 在直角三角形BCH中, CH长2.9+2.1+1.5=6.5 cm, 按照锁骨长度的平均值在13.4~15.2 cm之间[5,6,7,9,10], 取两者的中间值为14.3 cm, 其一半即BH长为7.15 cm, 根据BC2=BH2+CH2得出BC长为9.66 cm, 同前用正弦值计算后查表可得出∠CBH=42.3°, 比之前的逆向法第一步角度19.8°大22.5°。其次SCV位于锁骨背侧, 其与锁骨内1/3段的平面几乎平行[8], 呈内侧靠前而外侧靠后的方向, 明显该两平面并不平行于冠状面, 当采用平行患者冠状面进针时, 与SCV所处的平面肯定相交, 准确说, 越靠内侧的SCV由于其与冠状面的相对关系更靠前, 越容易最先被穿刺到。即使有部分SCV的水平支位置太偏上并且降支起始端位置太偏内侧时, 可能会使尽管相对靠前的这两个部分都错过穿刺针, 但如前所述, SCV的上升支仍在其穿刺覆盖范围内, 在逐步朝床面下压穿刺针的过程中, 仍可再穿刺到SCV的上升支而获得成功, 计算穿刺到上升支时穿刺针与SCV的夹角如下, SCV与锁骨交叉点处两者之间的夹角平均值在35.85°~38°之间[5,6,9,10,11,12], 按照前面计算到的逆向法第一步穿刺针与锁骨的夹角为19.8°, 跟上述范围值相减后得16.1°~18.2°, 即逆向法第一步当穿刺针穿刺到SCV上升支时两者之间的夹角平均值范围, 也远比对照组42.3°要小。同理可计算出少数情况下需使用逆向法第二步当穿刺针穿刺到SCV上升支时两者之间的夹角平均值范围为31.5°~33.6°, 也比对照组42.3°小, 所以, 穿刺针与SCV的夹角大小逆向法总体上都要比对照组要小, 这可以解释本研究对照组穿刺成功后放导丝有阻力的比例为32.6%, 较试验组的2.0%高 (P<0.001) , 其中有6例还因阻力太大而造成导丝不能放入, 此外, 在X线下或尸体解剖中锁骨外侧确可清晰定位, 然而在临床操作中, 由于软组织对骨质间隙的充填, 很多情况下触摸不到锁骨外侧的确切分界点, 并且当患者头后仰程度不同时, 喉结与胸骨上切迹的距离也会不同, 并且有些女性的喉结根本摸不到, 这些因素都造成了对照组在定位穿刺点和穿刺方向上的不确定性, 而当穿刺点定位更偏内侧或穿刺针指向更偏上时, 都将使穿刺针与SCV的夹角更大, 由于尽管穿刺成功但置管失败, 退针再次穿刺时血液将沿周围渗出, 理论上会增加血肿形成的风险, 本研究试验组血肿形成有1例, 对照组有6例, P=0.117, 从统计学上尚看不出差异, 考虑与样本量相对小有关。采用偏外侧定位穿刺点以及穿刺针与锁骨之间较小夹角下进行穿刺, 临床上发现效果较好的, 也有类似报道[13,14,15,16]。

3.3 第三方面优点有两个因素

(1) 如图1所示F为第一肋骨前端, 由于骨质受压后不易变形, 加上其位置比较靠前, 所以该处不容易被压凹陷, H为第二肋, 沿着锁骨下缘由内侧向外侧来比较, 从第二肋与锁骨下缘交叉位置来看两者之间有一定间隙, 间隙内为软组织充填, 所以此处已较内侧容易被压凹陷, 继续向外, D点附近只有肩胛骨位于较后方, 该处前面皮肤与后面肩胛骨之间距离较大也为软组织充填, 较内侧更容易被压凹陷, 所以在人体上, 用指腹沿着锁骨下缘往后按压, 从内侧向外侧移动过程中, 可清晰感觉到越往外胸壁越容易被压凹陷, 在穿刺时, 被压凹陷后才有利于压低穿刺针杆越过锁骨而刺中位于其背面的SCV, 锁骨下动脉 (SCA) 总体上位于SCV的后方, 有时位于后上方, 肺尖位于SCV的后上方[5,6,9], 胸壁被压凹陷后有利于平行冠状面和紧贴锁骨背侧缘进针, 这从空间位置关系上有利于减少刺中SCA和肺尖的风险, 现就试验组和对照组进行比较, 前已述及, 对照组穿刺点至锁骨内侧端距离平均值范围为6.7~7.6 cm[5,6,7,9,10], 而逆向法为6.5+2=8.5 cm比上述范围上限还大, 所以逆向法穿刺点位置总体上位于对照组外侧, 所以操作中前者比后者更容易朝床面方向压低穿刺针杆。 (2) 如图1, 在锁骨下区, 穿刺针与锁骨的夹角越大, 注射器尾部位置越容易偏内, 越容易受到第一、二两根肋骨前端的阻挡, 如前所述, 穿刺针与SCV的夹角大小对照组总体上要比逆向法要大, 尽管对照组也尽量争取平行患者冠状面和紧贴锁骨背侧缘进针, 但相对试验组来说更易受肋骨的阻挡而压低穿刺针尾受限, 而试验组在操作中压低穿刺针杆时都没有明显的阻挡。所以试验组较对照组穿刺点更靠外且穿刺针与锁骨的夹角更小, 这两个因素均有利于创造条件来平行患者冠状面和紧贴锁骨背侧缘进针, 有利于穿刺针越过锁骨而刺中位于其背面的SCV, 有利于减少刺中SCA和肺尖的风险, 有利于节省操作时间。

3.4 逆向定位法

最长进针深度针尖与胸骨线之间大约距离1.5 cm, 避开了中线结构, 有利于避免刺中位于中线的结构如气管、血管、神经等, 有利于避免造成纵隔血肿从而造成对重要结构的压迫, 对照组没有考虑到穿刺针的长度因素, 当进针至皮下后由于不能直视进入人体的部分, 要估计出穿刺针进入的确切深度有一定困难, 刺入过浅刺不到SCV, 刺入过深甚至会刺中位于颈部的重要结构, 若造成颈部血肿甚至会压迫气管引起窒息的危险。

通过以上4点分析可得出:逆向定位法在基本原理上更合理, 并且通过本临床研究提示可以创造更高的置管成功率, 减少并发症。

摘要：目的:比较右侧锁骨下静脉置管术中关于定位穿刺点和穿刺方向的两种方法:逆向定位法和锁骨中点下定位法的差异。方法:对笔者所在科2010-2013年进行锁骨下静脉穿刺的102例患者, 以个体匹配设计方法分为两组, 试验组51例按逆向定位法进行穿刺, 对照组51例按锁骨中点下定位法进行穿刺, 观察两种定位方法的置管成功率、置管平均耗时以及并发症的差异。结果:成功率试验组为100%, 对照组为72.5%, 置管平均耗时试验组为 (407±59) s, 对照组为 (577±97) s, 并发症累计人次试验组为2例次, 对照组为11例次, 两组比较差异有统计学意义 (P<0.05) 。结论:逆向定位法较常规法有优势。

3.PICC与锁骨下中心静脉置管临床对比研究 篇三

关键词：PICC置管,超声引导,传统盲穿法,临床对照

外周静脉置入中心静脉导管 (PICC) 置管技术已经是一个成熟的治疗技术, 其不但可保证患者持续给药, 还可降低患者的痛苦, 减少了反复操作的负担[1~4]。但是, 如何提高一次穿刺成功率与置管成功率, 则成为近几年研究的重点课题。目前, PICC置管常用方法有传统盲穿法与超声引导下置管, 为了比较两种方式的临床效果, 我院实施了研究, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将笔者所在医院2013年2月~2015年2月收治200例PICC置管患者做为研究对象, 随机均分为2组, 各100例, 对照组:男55例、女45例;年龄15~82岁, 均值 (49.7±10.4) 岁。研究组:男53例、女47例;年龄15~80岁, 均值 (49.5±10.6) 岁。所有患者均自愿配合本次研究, 并签署知情同意书, 同时排除穿刺部位感染、损伤, 以及凝血障碍患者[5]。两组各项指标比较无明显差异, 具可比性 (P>0.05) 。

1.2 方法

1.2.1 对照组

本组患者实施传统盲穿法置管, 取平卧位, 置管手臂放置为外展90°, 取肘部以下静脉作穿刺点, 包括肘正中静脉、头静脉等;静脉选好后实施消毒铺巾, 并穿刺, 有静脉回流则退出针芯, 并顺着穿刺针外套管将其送入导管中, 到预定长度后将导丝退出, 并连接安装器[6]。

1.2.2 研究组

本组患者实施超声引导下PICC置管, 取位与对照组一致, 术前在超声引导下对上臂动脉、静脉分布情况进行探查, 取肘上位置肱静脉、头静脉等作为穿刺静脉, 但有别于对照组的是本组静脉较浅、无分支或分支少、内径宽;确定穿刺点后常规消毒与铺巾, 探头套上消毒罩后放置在上臂, 超声纵切面可见穿刺静脉, 穿刺针则紧贴在探头侧面正中央30~45°, 然后刺入皮下, 于超声引导下缓慢刺入目标静脉上方, 并对角度进行微调, 可见穿刺针对静脉有压迹后, 刺入静脉, 回血后置入导丝, 并将穿刺针退出;局麻穿刺点后, 沿着导丝将导管鞘置入, 并撤出导丝, 将PICC导管置入, 到预定长度后, 在患者颈部与锁骨下置入探头, 排除导管卷曲与返折等情况后撤出导管鞘, 并采取肝素钠正压脉冲封管, 连接肝素帽后对穿刺点消毒, 利用透明敷料对导管粘贴固定, 之后采取X线检查。

1.3 观察指标

观察记录两组患者一次穿刺成功率、一次置管成功率及并发症发生率, 并对比分析。其中并发症主要有局部血肿、局部感染、血栓形成及静脉炎等[7]。

1.4 统计学处理

应用SPSS17.0软件进行统计学处理, 计数资料采用χ2检验, P<0.05具有统计学意义。

2 结果

两组患者临床效果对比[例 (%) ]:研究组比对照组一次穿刺成功率[91 (91.00) , 78 (78.00) ]、一次置管成功率[92 (92.00) , 78 (78.00) ]均明显更高, 而并发症发生率[3 (3.00) , 21 (21.00) ]明显更低, 对比差异均有统计学意义 (P<0.05) 。

3 讨论

PICC置管率逐年上升, 传统盲穿法置管无法清楚明确穿刺导管位置与走势, 使得穿刺次数明显增加, 一旦穿刺失败会再次穿刺, 极易引发穿刺静脉减少[8]。同时若有血管不佳, 极易穿透血管壁, 或者穿刺针在血管内膜中走行, 无疑会增加局部损伤[9]。而超声引导下PICC置管处理, 可更好地选择合适的导管型号, 并合理选取穿刺部位与角度, 直观地显示出静脉, 且操作者可根据超声图像观察针头与血管位置[10], 确保穿刺针准确刺入血管腔, 明显提高一次穿刺成功率与置管成功率, 同时显著减少并发症的发生。本研究结果显示, 采取超声引导下置管的一次穿刺成功率、一次置管成功率均显著高于采取传统盲穿法置管的, 并发症发生率也明显更低 (P<0.05) 。

参考文献

[1]张晓菊, 陆箴琦, 戴宏琴, 等.超声导引结合改良塞丁格技术行上臂PICC置入与盲穿置管的比较[J].中华护理杂志, 2011;46 (1) :42~45

[2]郑肖芬, 王晓萍, 张苑, 等.超声引导下PICC置管与传统盲穿法置管的对比研究[J].护士进修杂志, 2013;28 (12) :1145~1146

[3]朱晓麟, 谢敬, 孙书杰, 等.超声引导与传统盲穿置入PICC导管的疗效探讨[J].哈尔滨医科大学学报, 2014;15 (5) :431~432

[4]鲍爱琴, 闻曲, 刘为红, 等.超声引导下使用改良塞丁格技术行PICC置管效果观察[J].护理学杂志, 2010;25 (1) :57~58

[5] 丁荣楣, 杨艳, 王平, 等.超声引导下改良赛丁格技术PICC和传统PICC在困难置管中对比研究[J].中国医药导刊, 2013;17 (12) :2106~2106, 2108

[6]徐杰, 谢新, 王鸣, 等.超声引导与传统PICC置管术在老年患者中应用的对比性研究[J].现代生物医学进展, 2012;12 (3) :541~543

[7]王璇.超声引导下改良Seldinger技术行PICC置管与传统穿刺置管应用效果比较[J].中国医药导报, 2014;9 (25) :50~53, 70

[8]王苏兰, 申一凡, 刘华, 等.超声引导下改良Seldinger技术与传统PICC置管术效果及并发症的Meta分析[J].长治医学院学报, 2014;11 (3) :197 ~201

[9]韦力, 梁前晖, 姚志, 等.超声引导与传统盲穿法行PICC置管的并发症比较[J].中外健康文摘, 2013;8 (20) :93~94