输血护理记录书写规范

输血护理记录书写规范（精选9篇）

1.输血护理记录书写规范 篇一

护理记录单的书写规范

一、记录内容

记录内容为患者的体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔、出入水量、各种治疗、处置和用药，患者病情和动态，护理措施和效果，以及特殊检查等。

（一）一般护理记录

1、新入院病人首次护理记录

“首次护理记录”写在书写日期同行居中，内容包括：病人入院时间、平诊、急诊、入院方式、入院时病情、主观资料（主诉）、客观资料（症状、体征）、生命体征、医嘱、护理级别、饮食、主要治疗原则、护理要点（重点观察内容）、护理措施、病人注意事项。有褥疮病人，详细记录、褥疮面积、部位、深度。

首次护理记录均应当班完成，特殊情况下可适当延长，但不超过入院后8小时。

2、一般病人护理记录单

记录病人一般情况（精神、神志、饮食、排泄）、生命体征、主观资料（主诉、症状、体征），根据病情提出预防控制措施并进行效果评价、特殊用药及用药后反应（对护理措施落实情况、效果评价）。

一般情况一级护理1—2天记录一次，二级护理3—4天记录一次，三级护理5 —6天记录一次，病人病情变化随时记录，且具有连续性，护理措施要准确及时进行评价。

3、手术前护理记录

2.输血护理记录书写规范 篇二

1 成立品管圈并确定圈名

“同心圈”即指所有圈员同心协力, 查找限制洁净手术部发展的瓶颈并采取一系列措施与对策, 共同为提高手术室护理事业的进步而不懈努力。

2 方法

2.1 确定主题

通过头脑风暴法讨论, 采用评价法确定本期活动主题为“降低手术护理记录单书写不规范发生率”。其中不规范书写指病历中不规范的书写或书写中存在缺陷及空项、漏项等。衡量指标为平均每天存在的书写不规范发生率。

2.2 活动计划拟定

制定活动计划甘特图, 明确各步骤计划时间与组员职责。

2.3 现状调查

因每日手术总例数不同, 单纯统计活动改善前后每日手术护理记录不规范书写例数无统计学意义, 因此本次活动改善内容为手术护理记录不规范发生率, 内容包括代签名、滞后书写、提前书写、涂改、用语不规范、其他共6类项目的发生率。将查检数据利用柏拉图分析后, 根据二八定律, 得出代签名和滞后书写是本次活动需要改善的重点。

2.4 目标设定

现况值为84.4%, 目标值经计算为26.6%。

2.5 原因解析

使用鱼骨图和因果关联图分析导致手术护理记录单书写不规范的根本原因为工作流程不合理、培训力度不够及监督力度不够。

2.6 提出对策及实施对策

全体圈员根据5W1H原则进行对策选定, 评价方式:优5分、可3分、差1分, 可行性与圈能力各占50分, 满分100分。依80/20法则, 80分以上为实施对策, 但本圈希望有较高达标率, 全体圈员决定60分以上为实施对策, 共圈出10条对策, 依据对策共性, 合并为4条。根据这4个问题点逐步设计PDCA计划进行对策实施。重点从优化工作流程、加强法律意识培训、合理排班、互相监督等方面进行改善。

3 结果

3.1 有形成果

改善值为23.1%, 与改善前的84.4%比较, 差异有统计学意义 (P<0.01) 。目标达成率=108%, 进步率=72.6%, 有明显进步。

3.2 无形成果

用本圈圈员设计的评估问卷10分量表, 从品管手法应用、责任感、沟通能力、团队精神、护理品质改善、积极性6个方面对无形成果进行评估, 取得显著的无形成果。

4 讨论

4.1 保证医疗护理安全

防范护理差错和事故确保护理安全已成为现代护理管理工作的重点[1]。目前, 手术病人不断增加, 连台时因忙于清点、整理、检查工作, 常疏忽了护理记录的及时性。工作流程不合理, 人员分工不清, 因忙乱极易造成代签名、记录错误现象发生, 从而引起差错及医疗纠纷的发生。品管圈采取科学的方法进行原因分析, 找出最根本原因, 针对要因制定对策、实施对策, 通过效果确认、评价, 取得了良好的成效, 规范了手术护理记录的工作程序, 有效规避了医疗风险。

4.2提高手术护理记录单病历质量

强化安全意识与法律意识, 组织全科护士学习相关的法规条例, 进行案例分析及手术护理记录单书写规范化培训。实施中通过交班、检查、考核等形式反复强化手术护理记录单书写的内容与要求, 保证护士的执行力[2]。改善前文书不规范发生率为84.4%, 改善后为23.1%, 此次品管圈活动取得明显效果。

4.3 促进标准化的建立

将手术护理记录流程列入科室质量管理体系, 纳入洁净手术部护士各班岗位职责与护士量化考核细则中, 从而形成标准化作业规则, 护士长以此为依据对全体护士进行检查、监督、评价, 通过项目标准化而达到巩固成果和持续改进。

4.4 提高护士团队精神及综合能力

开展品管圈活动, 不但提高护士的质量管理意识与安全意识, 激发大家的工作热情和责任心, 更能发扬团队精神并带来工作满足感[1]。同时圈员们还学会使用品管工具来解决护理工作中遇到的问题, 提高科研思维能力, 运用统计方法和图表有效地分析并解决问题。

通过开展品管圈活动, 加强手术护理记录单的管理, 有效地降低了记录不规范的发生率, 同时提高了文书记录的工作效率与工作质量, 保证了护理安全。品管活动激发了护理人员参与质量管理的意识和加强护理管理制度执行力, 是提高护理人员解决问题能力的有效方式, 值得在临床工作中进一步推广与借鉴。

摘要：[目的]探讨品管圈活动对降低手术护理记录单书写不规范发生率的作用。[方法]成立“同心圈”, 运用一系列品管工具查找并解决手术护理记录书写不规范的发生。[结果]有形成果:手术护理记录不规范的发生率由对策实施前的84.4%降至23.1%, 差异有统计学意义 (P<0.01) 。无形成果:圈员在品管手法应用、责任感、沟通能力、团队精神、护理品质改善、积极性6个方面得到显著提高。[结论]开展品管圈活动不仅降低了手术护理记录的规范性, 同时还提高了圈员的团队精神和质量管理能力。

关键词：品管圈,护理文书,书写规范,手术护理记录单

参考文献

[1]李华, 赵锦仲, 陈文玉, 等.品管圈活动在提高病人骨质疏松防治知识中的应用[J].护理学杂志, 2004, 19 (9) :60-61.

3.输血护理记录书写规范 篇三

1 资料与方法

随机抽取2012年9月1日至2013年8月31日10个临床病区现运行病历1200份，平均每个病区120份护理记录单，由大内科护士长组织各病区护士长及护理部各质控部门相关人员按照《医疗事故处理条例》的要求以及卫生部《病例书写基本规范（试行）》和《河南省医疗机构医疗护理核心制度》的相关规定，每个月在相关病区住院病历中随机抽取10份，检查其护理记录单，并进行环节质量评价，检查结果与年底科室绩效、个人考核直接挂钩。

2 护理记录中相关法律性问题的分析

2.1 护理记录的字迹潦草，有随意涂改、刮擦、书写欠规范等现象，严重损害了护理书写记录要求的清晰性、规范性（1）其中有70份存在字迹潦草，甚至不能辨认，随意涂改和刮擦。也是问题最多最明显的。规范明确规定在书写中出现错字时，应用原色笔在错字字体上划双线做出修改并签名，不得采用挂、擦、涂、粘等方法掩盖或去除原来的字迹【1】。（2）有29份书写欠规范。①诊断欠规范：“先心病 室间隔缺损”写为“先心 室缺”等；②药品名称欠规范：“地塞米松注射液”写成“地米”；“泮托拉唑注射液”写成“泮托”；③护理文书书写缩写：“膀胱冲洗”记录成“膀冲”等。

2.2 护理书写记录与实际情况不相符 检查过程中发现有35份存在这样的问题（1）护理记录与客观情况不符 如昏迷、语言障碍和婴幼儿就诊入院时有“以......为主诉”情况；患者年龄20岁，护理记录误写成“200岁”；护理记录诊断位置误写成了患者姓名等。 （2）护理记录与患者实际情况不符 房颤患者护理记录中心率脉搏一致。（3）护理记录与医嘱、医师病程、检查报告时间不一致 有一份死亡病例，06：34医嘱：行床旁心电图；医师病程：06：34急查床旁心电图示一直线，宣布临床死亡；心电图报告单上打印时间显示：报告时间为06：40；而护理记录却显示：06：37急查床旁心电图结果示一直线，宣布临床死亡；

2.3 护理书写记录内容与医嘱记录相矛盾，降低了护理记录的准确性 这种情况有47份（1）皮试结果不一致 医嘱近日有用头孢类药物，无过敏史，而护理书写首次记录显示患者对头孢类药物过敏；（2）药物剂量医护不一致 医嘱：阿托品0.1mg静脉注射，护理记录：阿托品0.1g静脉注射；医嘱：西地兰0.2mg，静脉注射，护理记录：西地兰0.2g，静脉注射；护理记录：西地兰20ml静脉注射等。（3）给药途径医护不一致 医嘱：地塞米松5mg，IV，护理记录：地塞米松5mg，IM；医嘱：枸橼酸钾颗粒1.45g，IM，护理记录：枸橼酸钾颗粒1.45g，PO等【2】。

2.4 护理书写记录不全面，缺少了护理记录的及时性、完整性和连续性 护理记录能着重体现对患者的病情观察，所执行的治疗或实施的护理的具体措施以及患者接搜治疗或护理后的反映效果，使之更具有完整性【3】护理书写记录要客观真是、及时完整，内容要简明扼要，准确反映患者在住院期间的病情变化以及护理过程，13份存在这样的问题，有三种表现形式（1）有措施，无记录 患者体温39.7℃，医嘱：物理降温，体温单上有物理降温标示，护理记录无显示。（2）有处理，无结果 护理记录：病人诉腹胀，遵医嘱肛管排气，后无患者腹胀情况的进一步观察；患者主诉中有头痛、恶心，呕吐、乏力、纳差、胸闷等，而后记录未见观察、措施和效果评价。（3）有结果，无过程 患者现造影完毕安返病房，前文没有交代什么时间去什么地方在什么方式下行什么造影；有记录说患者胸闷明显缓解，既没有对胸闷原因的记录也没有如何缓解的描述记录。

2.5 护理书写记录有空项、漏项、质控不及时，严重损害了护理记录的严肃性 此情况共2份

3 针对问题的对策

3.1 加强法律知识的培训和学习 通过提高护士的法律意识，规范护理行为，不断完善护理记录。为了预防医疗事故的发生，护理人员必须认真学习医疗卫生相关的法律法规、诊疗护理规范和常规，并在工作实践中认真贯彻执行【4】结合目前护理记录存在的相关法律问题，经常邀请法律专家惊醒针对性的讲座。

3.2 加强护理书写记录基本知识的培训和学习 经常组织年轻护士开展理论考试、竞赛，利用平时护理质量检查，抽查年轻护士的理论水平，每月科室每季度护理部组织三基考核，对年轻护士进行强化训练，制定奖励机制，对考核时成绩突出者给与奖励，并在年底评优和评星级时给予加分，提高护士的理论基本功。

3.3加強护理书写记录单的检查力度 护理部组织各科护士长、病区护士长以及护理部质控检查小组相关人员，每月定期检查护理记录单的书写情况，发现问题及时解决纠正；护士长和科室资深护师主管护师对科室的护理书写记录随时检查、督导，可利用晨会、科室护理会议对发现的问题分析讨论，提出改正措施。

4 小结

护理文书是医疗文书的一部分，是医院和患者重要的档案资料，也是医学护理学科研、教学和有关法律上的重要资料之一。完整准确的护理书写记录是诊疗、护理的重要依据，有着重要的价值。护理记录书写质量的提高是一个循序渐进的过程，作为护理管理人员要常抓不懈，才能不断提高护理书写记录的质量。在工作中，除了严格遵守客观、真实、准确、及时、完整这一准绳外，更要重视和关注护理书写记录中与法律相悖的问题。

参考文献：

[1] 陈鹏.病历书写规范.浙江：浙江大学出版社，2003.53.

[2] 李玉梅.从“举例责任倒置”谈护理记录的重要性.护理管理杂志.2003.3（1）：42.

[3] 苏若兰.谢淑娟.1028份护理记录中相关法律问题的分析与对策.中华护理杂志.2004.39（9）：688.

4.输血治疗病程记录规范 篇四

为规范我院各临床科室输血治疗病程记录，根据《医疗机构临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》以及《病历书写基本规范》的有关规定，结合我院实际情况，制定我院临床输血治疗病程记录规范。

一、输血治疗同意书

（一）输血治疗同意书中各项内容应如实填写完整。

（二）输血治疗同意书签署前已检测输血前五项，并且接收到检测结果者，应将结果以“阳性”或“阴性”结果形式填写于同意书中相应项目栏。

（三）输血治疗同意书签署时，对曾输过血的患者，应在输血申请单上注明ABO血型和Rh血型,已抽取输血前五项检测标本，未出结果者，应在结果出来后及时补填，并注明补填时间,同时在病程记录中说明。

（四）输血治疗同意书应附在病历中，不得丢失。

二、病历中输血相关记录

（一）首次输血，应做血型鉴定、抗体筛查以及输血前五项等检查。

（二）决定输血前应做血常规检测，以辅助决定是否符合输血指征。

（三）输血前病程记录应有输血原因说明，输血指征描述。

（四）不同输血方式的选择与记录（自体输血或异体输血）。

（五）输血后输血记录应在病程记录中单独书写，输血记录应有输注成分、输血量、血型、输血起止时间、输注过程观察情况，有无不良反应等记录。

（六）麻醉记录、手术护理记录、术后病程记录中应有出血量、输血量记录且出入血量记录应一致。

（七）输血后如发生输血反应，应将反应及处理过程记录于病程中，并同时填写《输血不良反应登记表》回报输血科。

（八）输血后病程记录中要对输血效果进行评价。

（九）输血记录单应及时粘贴于病历中不得丢失。

三、存档输血病历相关质控规定

各临床科质控小组应对出院输血病历中以下内容进行以下检查，合格后方可交病案室存档。

（一）病历中附有输血治疗同意书。

（二）输血治疗同意书中各项内容填写完整、正确。

（三）病历中附有输血前五项检测报告单。

（四）病历中附有完整的输血记录单。

（五）输血前有血常规检测报告。

（六）输血后病历中有完整的输血相关记录及输血不良反应记录。

（七）麻醉记录、手术护理记录、术后病程记录中应有失血量，输血量记录。

宾阳县中医医院医务科 二0一三年九月二十六日

临床用血审核制度

（2012年版）

一、临床用血申请 1．严格掌握输血适应症

临床医师应严格掌握输血适应症，区分紧急输血和择期输血的情况，确保输血的治疗作用

(1)对慢性病患者血红蛋白≥10克，或红细胞压积≥30％不予输血：急性失血量在600ml以下，红细胞压积≥35％的患者原则上不输血。

(2)对慢性病患者血红蛋白<10克，可小量分次输血，应采用成份输血。2．履行治疗同意程序

(1)决定输血治疗前，责任医师应向患者或其家属说明输血的用途、不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并在《输血治疗同意书》上签字后存入病历。

(2)无家属在场、患者无自主意识需紧急输血进行救治，应由责任医生将《输血治疗同意书》报总值班或医务科签字批准，并置人病历。

3．用血申请

任何情况下输血，均需填写《临床输血申请单》由责任医师逐项填写，由主治医师以上人员核准签字，连同受血者血样送交输血科进行备血。

二、临床用血量审批及权限

1，预计单次用血量在800ml以内，由中级以上医师提出申请，报请上级医师核准审签；

2．单次用血量在800-1600ml的，由中级以上医师提出申请，报请上级医师审核，科室主任核准审签；

3．单次用血量超过1600ml，由中级以上医师提出申请，科室主任核准审签后，报医务部门批准。

4．急诊用血需科主任医生审批。

三、标本及血液取送

必须由医护人员或专职人员送输血标本、领取血液并核对签字，不得由患者或家属送输血标本或领取血液。

四、血液发放与签收

配血合格后，由医护人员到输血科(血库)取血。取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、病案号、门急诊、病室、床号、血型、血液有效期及配血试验结果，以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可取血。

2．凡血袋有下列情形之一者，一律不得接收：(1)标签破损；(2)血袋有破损、漏血；(3)血液中有明显凝块；(4)血浆呈乳糜状或暗灰色：

(5)血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒；

(6)未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血；(7)红细胞层呈紫红色：(8)过期或其他须查证的情况，3．血液发出后不准退回。

五、输血前查对

1．两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损、渗漏，血液颜色是否正常，准确无误方可输血。

2．两名医护人员对患者进行核对：患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、床号、血型等，确认与配血报告相符，对神志清醒的患者要唱名核对，对神志不清的患者或儿童患者应得到主管医师证实确定无误后，用符合标准的输血器进行输血。

3．取回的血应尽快输用，不得自行贮血。输用前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其他药物，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。

六、输血过程观察与记录

1．患者在输血过程中，经治医生应密切观察有无输血反应，若有异常立即采取措施，及时报告上级医师指导处理并记载于病历中。

2．疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，用静脉注射生理盐水维护静脉通路，及时报告上级医师、总值班或报医务科，在积极治疗抢救的同时，做以下核对检查；

(1)核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录：

(2)核对受血者及供血者血型。用保存于冰箱中的受血者与供血者血样、新采集的受血者血样、血袋中血样，重测血型、不规则抗体筛选及交叉配血试验(包括盐水相和非盐水相试验)；

(3)立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂，分离血浆，观察血浆颜色，测定血浆游离血红蛋白含量；

(4)立即抽取受血者血液，检测血清胆红素含量、血液游离血红蛋白含量、血浆结合珠蛋白测定、直接抗人球蛋白试验并相关抗体效价，如发现特殊抗体，应作进一步鉴定；

(5)如怀疑细菌污染性输血反应，抽取血袋中血液做细菌学检验；(6)尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白；

(7)必要时，溶血反应发生后5-7小时测血清胆红素含量；

3，医护人员对有输血反应的应立即通知输血科，医师逐项填写患者《输血不良反应回报单》，并返还输血科保存。输血科每月统计上报医务科备案。

4．输血完毕后6小时，由护士院《临床输血过程记录单》。

(记录人)记录，医师(复核人)复核，填写医

临床输血过程记录单

记录人：

复核人：

记录时间：

受血者姓名______________ 病案号____________ 性别________ 年龄_____ 血型：A、B、O、AB Rh（D）血型：阳性、阴性 科别__________ 病区____ 床号______ 输血性质 □常规 □紧急 □大量 □特殊

供血者条码号_____________________ 血型：A、B、O、AB Rh（D）血型：阳性、阴性 血液成分： 血量_____________ □悬浮红细胞（去除白细胞）□悬浮红细胞（Rh阴性、去除白细胞）□洗涤红细胞（MAP）□洗涤红细胞（盐水）

□冰冻解冻去甘油红细胞（Rh阴性、去除白细胞）□单采少白细胞血小板

□单采冰冻血小板 □普通冰冻血浆

□普通冰冻血浆（去除白细胞）□新鲜冰冻血浆（去除白细胞）□普通冰冻血浆（病毒灭活）□新鲜冰冻血浆（病毒灭活）□冷沉淀凝血因子 □冷沉淀凝血因子（病毒灭活）交叉配血实验结果：□无溶血 □无凝集 观察监护：

开始输血时间________年________月_________日________时_________分

前15min输血速度______ml／min或ml／（kg·h）输血不良反应 □有 □无 15min后输注速度_______ml／min或ml／（kg·h）输血不良反应 □有 □无 输血过程每小时监测 输血不良反应 □有 □无 输血完毕时间_______日________时________分

输血结束后4h监测 输血不良反应 □有 □无 输血不良反应类型及描述： 处理情况：

提示：常规输去白悬浮红细胞1U 30─60min输完。常规输血浆一般5─15ml/min。

5.输血护理记录 篇五

记录输血前体温，时间，阳性体征，血型，量，核对护士，滴数，有无异常反应，输血完时间应予记录。样例：

患者血常规回报：RBC 2.5

Hb 85

医嘱给予输“o”型红细胞200ml，输血前测体温36.8℃，由护士王莉与朱新核对无误后于三时二十分输入，15滴/分，30分钟后患者自诉无不适，调滴数为50滴/分，于五时输血完毕，患者无特殊不适。

首次护理记录的内容包括：

1、入院时间、入院方式、诊断；

2、主诉不适症状；

3、简要病史，与本次发病有关的过去史；

4、生命体征；

5、护理查体获得的阳性体征；

6、生活自理情况（包括异常情况或残疾）；

7、护理级别；

8、医嘱饮食要求；

9、治疗、护理措施实施情况及效果；

10、重要的告知项目、效果。不规范案例

首次护理记录规范样例 1

7:30

患者，男，40岁、于下午六时由家属陪伴步入病房，诊断胆结石（胁痛）自诉：右上腹部疼痛并向右肩背放射2天，查体温：36.6度 脉搏：80次/分 呼吸:20次/分 血压：107/75mmHg

观神志清，精神差，痛苦貌、面色微黄，舌淡红、苔薄白、脉玄紧、2年前进食油腻食物后出现右上腹疼痛不适，治疗后好转（具体用药不详），2天前又出现右上腹疼痛并向右肩部放射，来院就诊B超单回报：结石性胆囊炎。入院后给予二级护理，禁食、应用抗生素，纠正水、电解质酸碱平衡、解痉治疗，指导宜卧床休息，讲解疾病有关知识，入科宣教已做，患者及家属表示了解。首次护理记录规范样例 2 10：00 患者，男、48岁、于晚九时由平车推入病房，诊断：骨盆骨折（骨折）留置尿管及静脉液体由骨2科带入，尿管固定完好，尿液清亮，正在静脉液体 5%GS250ml+七叶皂苷钠30mg 50滴/分，液体余约100ml。自诉车祸致会阴部疼痛并双下肢活动障碍3天。查体温36.3度，脉搏90次/分，呼吸20次/分，血压101/78 mmHg。观患者神志清，精神差，面色微黄，舌淡红苔薄白，脉虚细。入院后给2级护理，半流食，预防感染，止血，支持并抗休克治疗。指导绝对卧硬板床休息，按摩受压部位1次/2小时，骨盆带固定骨盆，指导讲解疾病有关知识，入科宣教已做，患者及家属表示了解。首次护理记录规范样例 3

9:00

6.常用护理记录书写格式 篇六

1、输血记录：于xx（时间）遵医嘱输注xx（血液名称）ml，输上无不良反应。

2、血液输完记录：xx(血液名称)输完无不良反应，（有反应随时记录）。

3、转入记录：用红笔书写标题

经我科会诊以xx(诊断）转入我科治疗，生命体征、医嘱、护理要点、观察要点。、转出记录：经xx(科）会诊转xx（科）治疗。

5、外出记录：未经同意，患者自行离开病房。

6、返回记录：患者于xx（时间）返回病房，未诉不适（有病情变化应记录）。

7、发生病情变化记录:(1)病情，报告值班医生，遵医嘱以处理，护理措施，观察要点。

（2）如果报告医生未处理应记录；报告医生后遵医嘱继续观察xx情况。

8、病危的病人每班有记录，病重一级护理每周记录一次。

9、不使用缩约语、无法衡量、模棱两可的语言，如：病情稳定（特别是危重病人）、大量饮水、待观、双瞳、光敏、续观等。

10、吸氧记录：遵医嘱予鼻导管（面罩等）吸氧xx L/min.11、意识状态：清醒（不写神清）、嗜睡、意识模糊、昏睡、深昏迷、浅深昏迷。

12、一般记录：每次记录均要空格。

危重记录：夜、白记录要空格，如果有24h总结无需空格。

13、查房记录

7.护理记录书写存在的问题与对策 篇七

关键词：护理记录,问题,书写质量

护理记录是护理人员对患者病情观察和实施护理措施的原始文件记载, 它是临床护理工作的重要组成部分之一, 也是医疗文件的一个重要组成部分。它不仅记载着医疗机构及其医务人员活动的实践, 而且也是综合评价病人从入院到出院的全过程护理工作质量的一个重要方面。无论在临床、医疗、护理科研、教学、法律、护理的行政管理上, 均有其特殊价值。护理记录直接反映护理工作的内容、步骤、质量与效果, 并为医疗提供第一手资料。但是目前我院护理记录的书写上还不够完善, 记录重复内容多, 相同病种记录雷同, 千篇一律, 缺乏个性化病情记录, 记录泛化, 未突出专科特点[1], 重要内容遗漏, 记录不够全面。可见抓好终末及在架病历的重要性。针对存在的问题, 采取了相应的整改措施, 取得了较大的成效, 总结如下。

1 临床资料

从2006年11月到2009年11月的存档病案及在架病案中各抽取了200份, 内科160份, 外科160份, 妇产科40份, 儿科40份。按照《四川省护理文件书写规范 (试行) 》的相关规定进行了质量检查、分析、整改。

2 病案中护理记录存在的问题

(1) 填写不完整和出入量统计错误占38%如姓名、床号、药名、剂量、诊断等容易漏填写, 24h出入量的统计还包括转抄在护理记录单上的长期医嘱。因此, 统计起来难免会出错。

(2) 记录涂改、字迹潦草占56%书写不规范, 有错别字, 有涂改或修改过多, 尤其关键字或者数字等。字迹潦草, 无法辨认。如引流量300mL修改为30mL;病情描述“患者主诉头痛”修改为“患者未诉头痛”。

(3) 抢救记录简单, 无动态记录占48%护士应及时书写危重患者护理记录单, 动态反映患者病情演变的过程;如实记录配合抢救情况及死亡时间等。

(4) 用词不严谨, 法律意识淡薄占46%, 如对于住院病人外出, 护士在护理记录单上描述就不够严谨, 没有意识到“书写”的风险。

(5) 记录忽视整体评估占46%护理记录只注重本专科的疾病, 而忽视了对患者的整体评估。如长期卧床的病人护理记录缺少对病人皮肤状况、预防压疮发生所采取的护理措施的描述。

(6) 记录不及时, 缺乏连续性占35%如腹痛患者, 记录中未描述主诉腹痛的时间, 给予了什么处理, 效果如何。

3 分析

(1) 由于受市场经济和医护差距悬殊因素的冲击, 护理人员专业思想不稳定, 责任心不强, 工作不严谨, 精力不集中, 导致护理质量下降, 护理记录存在很多问题。

(2) 护理书写规范的学习和有关法律法规的学习不够, 特别是年轻护士, 业务知识不扎实, 实践经验少, 缺乏应急抢救知识和熟练的抢救技能。

(3) 对病历质量监控力度不强, 特别是基础环节和中间环节, 加上科内质控员对质控的目的、意义存在认识上的偏差, 有走过场之嫌, 同时由于护士缺编严重, 护士长、质控员只能每天忙于日常的护理工作, 因此疏忽对病历的检查。

(4) 护理人员整体素质参差不齐。由于护理人员队伍不稳定, 加上我院实际情况 (吸收的人员是从社区、私人诊所来的较多, 才参加工作的人员较多) , 缺乏正规的书写训练导致全院书写水平质量不高。

(5) 护理记录内容复杂。如特护记录单填写的项目较多, 入量的统计包括转抄在特护记录单上的长期医嘱, 容易漏填, 错填。

4 对策

4.1 简化护理记录, 加强护理质控环节

明确三级质控体系, 加强督导和规范调控, 明确环节质量检查各级的任务[2];提高护理记录书写质量, 加强病历质量管理。 (1) 每月、每季度对抽查病案中发现的问题, 整改后进行书面总结, 在护士长例会上进行反馈, 提出整改意见, 对检查不合格的进行再次指导。 (2) 成立质控检查小组, 实行三级质控。一级为各病区的质控员, 二级为护士长, 三级为护理部人员, 并定期组织活动, 分批组织护士长及质控员到护理部集中检查病历, 每月1次, 使其及做老师又做学生, 取长补短, 提高整体素质。护理过程是一个不断适应, 千差万别, 病情变化和需要处理的过程, 而这个过程又处处离不开对病人的观察, 只有经常巡视病房及时发现问题及时采取有效措施, 从而保证护理记录有及时性、准确性、针对性、个体性。

4.2 加强专业思想教育

针对这一问题, 一方面在全院组织进行专业思想教育, 开展爱岗敬业优质服务, 争取做优秀护士的活动;另一方面, 多争取领导支持, 关心护士, 爱护护士, 增加人员, 提高待遇, 稳定护理队伍。

4.3 加强学习

(1) 加强《病历书写基本规范 (试行) 》和法律知识的学习, 对2007年、2008年新上岗的护士进行了培训、考核等措施, 抓好这一基础质量, 使新上岗的护士有了一个较好的理论基础, 能较快的适应病房护理书写工作, 提高书写质量。 (2) 加强业务知识学习, 鼓励参加学历考试和继续教育的学习, 加强基础知识和专科知识的学习;针对不同疾病、不同病人充分运用确定首要问题进行重点观察、重点护理、重点记录;组织病历讨论、病历查房、病历书写方面知识讲座等到措施以提高护士业务素质为目的。

4.4 明确文书质控的重点

质控的重点放在护理文书书写的正确性, 病情评估的真实性, 各项客观记录的及时性和准确性, 护理措施记录的完整性, 护理效果评价的动态性及是否体现专科护理的特点。认真落实规范要求, 加强与强化护理记录的内涵[3]。

5 结果

我院经过1两年一系列强化训练, 护理记录明显上升, 首次记录条理清晰、措施明确、重点突出, 体现了专科特色, 记录工整.清洁, 内涵质量也有所提高。

参考文献

[1]丁淑贞, 姜丽华, 孙莉, 等.简化护理记录取消医嘱本和护士交班本的探索[J].中国实用护理杂志, 2010, 26 (3) :60～61.

[2]刘云, 王丰瑞, 郝瑾玮, 等.加强医院护理环节质量管理的实践与体会[J].护理管理杂志, 2010, 10 (2) :118～119.

8.书写护理记录应注意什么? 篇八

2、书写中注意记录应衔接紧密，不留空行，签全名，以pio记录思路体现护理行为。

3、记录化验检查的阳性结果，不要求书写属于主观分析的内容。

4、无创性的操作包括：术前准备，术后病人的感觉、不良反应、生命体征变化等，需详细记录。

5、对有创性的护理操作，不管病人是否选择做都要在有关记录上签名，以示知情同意。

6、护理操作的内容应记录操作时间，关键步骤，如：插胃管时抽出胃液、在操作中病人的情况、操作者签名。

7、护理记录内容应包括非操作性的护理措施的记录，如巡视病房、重要的教育内容及告知性的护理措施。

8、临时给药应记录药名、剂量、服药后病人反应情况。

9、病人有症状时医生未给予处理意见，嘱“观察”，观察同样也是医嘱，护士要记录医生的全名和嘱观察内容。

10、危重病人记录单应特别强调时间性、包括患者病情变化时间、抢救时间、用药时间、各项医疗护理技术操作的时间、各科专家会诊的时间、病人死亡的时间。具体到分钟.

9.首次护理记录书写说明书 篇九

首次护理记录是责任护士对新入院患者进行的首次全面评估和提出护理重点的护理记录。通过评估找出患者存在或潜在的身心健康问题，提出护理重点内容，为制定护理计划和提出具体护理措施提供事实依据。首次护理记录的内容为护士提供一个系统完整收集资料的指南，收集资料的应是与护理有关的、护理能干预得到的、并能体现护理专业特色的内容。

（1）按照专科选用不同的首次护理记录单。本书中提供了内、外、妇、产、新生儿、儿科、及老年患者首次护理记录单，内容包括了个人资料、护理评估、入院千知、护理重点四个部分，采取选项打“√”的方式填写。

（2）由初级/高级责任护士通过观察、交谈、体格检查、查阅记录及诊断报告等方式取得患者各项与护理相关的健康资料，经评估后逐项书写，要求在本班内完成。如遇急症手术、抢救等特殊情况不能及时评估时，可在患者入院8h内完成，要求填写无漏项。

（3）首次护理记录完成后须经上级护士审阅、个性补充并签名，要求在24h内完成。（4）首次护理记录单随其他文字资料一起归档。

一、内科首次护理记录单

内科首次护理记录是对新入院的内科患者进行的首次全面评估和护理记录，由责任护士在患者入院8h 内完成。

（一）适用范围

适用于内科各专科收治的所有患者。

（二）内容与格式

内科首次护理记录单的内容包括患者的一般资料、护理评估、入院告知、护理重点等。格式见表功3-2-1。

（三）书写说明

1、护理评估

（1）过敏史：询问患者有无过敏史，如有过敏史刚需注明过敏源。

（2）饮食：评估患者的进食方式，是否能自行进食，是否留置胃管、鼻肠管、造瘘管等。评估患者的咀嚼能力和吞咽能力。对自理能力缺陷的患者，护理人员应协助进食。（3）口腔：评估患者的口腔黏膜情况。

（4）睡眠：评估患者近期的睡眠情况，是否存在睡眠障碍；如使用了辅助药物，需记录具体的药物名称。

（5）排泄：评估患者排尿情况。有无尿路刺激征、有无尿失禁、尿潴留，有无留置尿管、膀胱造瘘等。评估患者排便规律，是否存在便秘或腹泻，有无肠瘘、人工造瘘口及人工肛。（6）四肢：评估患者四肢的活动能力，有肢体偏瘫者应记录具体的部位。

（7）自理能力：分为完全自理、部分自理、完全不能自理。对于部分自理的患者，护士需写出需要协助的具体内容，如翻身、坐起、下床、穿衣、洗漱、洗澡、进食、行走、下楼梯等，使护理人员能针对性地给予患者帮助。

（8）皮肤状况：评估患者皮肤的完整性、颜色、温湿度等。对于入院时已发生的异常情况，如出血点、压疮、破损、水肿等，应对发生的部位、大小、程度等进行评估并如实记录。（9）语言：包括患者习惯使用的语种、方言，评估患者语言表达时是否存在障碍。（10）生活习惯：评估患者有无吸烟和喝酒等与健康相关的习惯。

（11）其他症状及体征：主要记录与疾病相关的阳性结果，以及与职业安全防护相关的阳性结果。

2、护理重点 通过上述内容的评估，由评估者提出患者护理重点的内容，包括：基础护理、专科护理、患者安全以及其他方面。

（1）基础护理：包括口腔护理、头发清洁、皮肤清洁、会阴清洁等内容。基础护理技术见《临床护理技术规范（基础篇）》第五章至第十一章。

（2）专科护理：涵盖本章第四第八节中50个专科护理单及（产科专科护理、手术专科护理单、急救专科护理、危重症专科护理（ICU）等专科护理）的内容。当患者存在专科护理问题时，责任护士在本栏中书写相应的专科护理内容的名称，对患者进行专科护理评估及给予的专科护理措施则详细记录在选用的相应专科护理单上。如患者主诉疼痛时，责任护士需在本栏中填写“疼痛护理”，并将进行的评估结果和拟给予的具体护理措施填写在“疼痛护理单”上。

（3）患者安全：涉及住院期间患者安全的所有内容，包括约束、跌倒、转运安全等。患者安全护理见《临床护理技术规范（基础篇）》第四章。

（4）其他：包括需重点交接班的内容，需提醒医生关注的问题，需提醒家属给予关爱的问题等。

（四）相关知识链接

1、压疮程度和分期（1）Ⅰ（淤血红润期）：受压部位皮肤红肿，有触痛。（2）Ⅱ（炎性浸润期）：受压部位皮肤红肿扩大、变硬，表面由红转紫，并有水疮形成。（3）Ⅲ（浅博溃疡期）：水疱逐渐扩大、破溃，继发感染。（4）Ⅳ（坏死溃疡期）：坏死组织侵入真皮下层和肌肉层，感染向深部扩展。

2、水肿的轻重程度

（1）轻度：仅见于眼睑、踝部及胫骨前皮下组织，指压后有轻度凹陷，平复较快。（2）中度：全身软组织均可见明显水肿，指压后出现较深凹陷，平复较快。

（3）重度：全身严重水肿，低部位皮肤紧张发亮，甚至有液体渗出，胸、腹腔可有积液。外阴部也可有明显水肿。

二、外科首次护理记录单

外科首次护理记录是对新入院的外科患者进行的首次全面评估和护理记录，由责任护士在患者入院8h 内完成。

（一）适用范围

适用于外科各专科收治的所有患者。

（二）内容与格式

外科首次护理记录单内容包括患者一般资料、护理评估、入院告知、护理重点等。格式见表3-2-2。

（三）书写说明

1、护理评估

（1）过敏史、饮食、口腔、睡眠、排泄、四肢、自理能力、皮肤状况、语言、生活习惯等方面的评估详见内科首次护理记录单书写说明部分。

（2）伤口：评估患者是否有伤口，如有需描述伤口的部位以及情况。

（3）造瘘：评估患者是否有造瘘，如有需描述造瘘的部位和类型，如人工肛门造瘘、膀胱造瘘等。同时需评估造瘘口周围皮肤状况以及患者进行自我护理能力，并针对性地给予护理与教育。

（4）留置引流管：如患者入院时已有引流管留置，需描述出引流管的留置部位，类型（如胸腔闭式引流等），引流是否通畅，引流物的性状（如黏稠的胆汁、脓液、气体等）颜色和引流量。

（5）疼痛：评估患者有无疼痛，如有疼痛则要求描述出疼痛的部位、性质、规律等。（6）其他症状和体征：主要记录与疾病相关的阳性结果，以及与职业安全防护相关的阳性结果。

2、护理重点

详见内科首次护理记录单书写说明相关内容。由于外科的护理特点，故除了内科首次护理记录单提到的重点外，还要参见《临床护理技术规范（基础篇）》中第七章引流管护理的内容，给予有针对性的护理措施。

（四）相关知识链接

疼痛的护理见《临床护理技术规范（基础篇）》第195页。

（1）轻度疼痛：虽有疼痛，但可以忍受，并且能够正常生活，睡眠不受干扰。（2）中度疼痛：疾病明显，不能忍受，要求服用镇痛药物，睡眠受到干扰。

（3）重度疾病：疾病剧烈不能忍受，需要镇痛药物，睡眠严重受到干扰，可伴有植物神经功能紊乱，表现为被动体位。

三、妇科首次护理记录单

妇科首次护理记录是对新入院的妇科患者进行的全面评估和护理记录，由责任护士在患者入院8h内完成。

（一）适用范围

适用妇科收治的所有患者。

（二）内容与格式

妇科首次护理记录单内容包括患者的一般资料、护理评估、入院告知、护理重点等，格式见表3-2-3。

（三）书写说明

1、护理评估

（1）过敏史、饮食、口腔、睡眠、排泄、四肢、自理能力、皮肤状况、语言、生活习惯等方面的评估详见内科首次护理记录单书写说明部分。

（2）月经：了解和填写月经情况，主要注意有无与月经相关的疾病，如阴道闭锁、先天性卵巢或子宫缺失、月经失调，如有月经失调，需填写具体的类型：月经过多、月经频发、不规则出血、月经频多。

（3）避孕方式：某些疾病与避孕方法有关，如有的患者阴道流血与宫内节育环有关，妊娠滋养细胞疾病患者禁用宫内节育器和含有雌激素的避孕药。填写时要核实准确。（4）腹痛：评估患者有无腹痛，如有疼痛的部位、性质、规律等。

（5）阴道流血：填写时要关注绝经后的妇女，如有出现阴道流血者，要注意量、性质、颜色及有无臭味，注意有无恶性肿瘤，如子宫内膜癌、宫颈癌的患者出现阴道流液，早期多为浆液血性排液，晚期合并感染则有脓性或脓血性排液。

（6）阴道分泌物性质：正常妇女排卵期宫颈分泌少量稀薄透明的白带，如出现量多、颜色异常并有臭味的白带时，要注意有无妇科炎症，如盆腔炎、宫颈炎等。如出现血性白带要注意有无恶性肿瘤如宫颈癌等。

（7）其他症状和体征：主要记录与疾病相关的阳性结果，以及与职业安全防护相关的阳性结果。

2、护理重点

书写详见内、外科首次护理记录单书写说明相关内容。

（四）相关知识链接（1）月经过多：周期规则，但经量＞80ml、经期＞7d。（2）月经频发：周期规则，但＜21d。

（3）不规则出血：周期不规则，在两次月经周期之间任何时候发生子宫出血。（4）月经频多：周期不规则，血量过多。

（5）痛经：正常月经期无特殊不适或有轻度的下腹不适，但不影响日常生活和工作，如在月经前后或月经期出现下腹疼痛、坠胀、伴腰酸或合并头痛、乏力、头晕、恶心等其他不适，程度较重以致影响日常生活和工作者称为痛经。（6）关于会阴擦洗（《临床护理技术规范（基础篇）》第162页）技术，目的是保持会阴的清洁和干燥。护士既要依据原则，又要根据患者的实际情况灵活运用，如有伤口的会阴，在方法上除可以选择会阴擦洗外，没有感染性伤口的患者还可以选择流动水冲洗等。

四、产科首次护理记录单

产科首次护理记录是对新入院的产妇进行的全面评估和护理记录，由责任护士在患者入院8h内完成。

（一）适用范围

适用产科收治的所有孕产妇。

（二）内容与格式

产科首次护理记录单内容包括孕产妇的一般资料、护理评估、入院告知、护理重点等，格式见表3-2-4。

（三）书写说明

1、护理评估

（1）过敏史、饮食、口腔、睡眠、排泄、四肢、自理能力、皮肤状况、语言、生活习惯等方面的评估详见内科首次护理记录单书写说明部分。

（2）预产期：孕妇分娩前入院时应选择填写此项内容，推算方法详见相关知识链接。（3）产褥期：产妇已分娩直接从产后区入院时选择填写此项内容，选填此项时不用再填胎儿、宫口、宫缩、羊水等情况，并在其他栏注明伤口等此次入院的阳性体征。（4）胎方位：以“LOA”、“ROA”、“LOP”等表示。

（5）乳房发育：异常如乳头凹陷、乳头扁平，详细写上“乳头凹陷”、“乳头扁平”。（6）母乳喂养知识栏：如为人工喂养则在“其他”栏内注明。

（7）专科评估栏内不能描述的症状和体征应在“其他症状和体征”栏内具体描述，如“胎方位：不清”。

（8）专科评估栏内填写的项目入院患者不必评估的应用“/”表示，如引产患者不用听胎心率，则表示为“胎心率 / 次/min”。

2、护理重点

书写详见内、外科首次护理记录单书写说明相关内容。

（四）相关知识链接

预产期日期推算方法：月份=最后月经月份+9（或—3），日期=最后月经日期+7。

五、新生儿首次护理记录单

（略）

六、儿科首次护理记录单

（略）

七、老年科（患者）首次护理记录单

（略）

护理记录单

护理记录是护士对患者在整个个住院期间的病情观察、采取的护理措施以及护理效果的真实、客观、实时的记录。内容包括：患者病情变化及其处理、护理措施执行情况、医嘱执行情况等。护理记录单采用表格式。

（一）护理记录书写内容

1、首次护理记录

首次护理记录是指患者入院后由护士书写的第一次护理记录，是对入院患者进行首次评估后的记录。患者入院后的首次护理记录书写在“首次护理记录单”上。应在患者入院后由责任护士在本班时间内完成。责任护士根据患者所属专科的不同选用不同专科的首次护理记录单，内容主要包括患者的个人资料、护理评估、住院告知、护理重点等。

2、病程护理记录

病程护理记录是指对患者住院期间护理过程的经常性、连续性记录，由责任护士书写。内容主要包括病情观察和评估、护理措施和效果评价。护理措施可分为技术性护理措施、生活照顾性护理措施、心理护理措施、健康教育措施以及向患者交代的有关注意事项、健康教育执行情况、患者或家属对护理工作的要求等。

3、查房、会诊护理记录

护理查房和会诊是护理工作重要的核心制度。在入院、出院、病危病重、特殊检查治疗、手术前一天、术后三天的患者必须有护理查房记录。护理查房记录由初级责任护士或高级责任护士书写，要体现专科护士或护士长，护理组长的指导意见，并签名。

4、手术护理记录

（1）术前护理记录：重点记录对病情的观察，术前准备与核对情况（本章第六节“术前准备单”），术前访视时向患者交代的注意事项及心理护理和健康教育执行情况，术前用药和特殊病情变化等。

（2）术后护理记录：重点记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室时间及麻醉清醒状态、生命体征、伤口情况、术后体位、引流情况、术后医嘱执行情况等，并继续动态的观察和记录术后病情及术后康复指导、患者情绪变化和对护理的需求等。

5、其他各种特殊情况的护理记录 如转科记录（转出记录和转入记录）、抢救记录、特殊检查、治疗、用药前后、死亡记录的定义和书写要求参照《病历书写基本规范（试行）》（卫医发「2002」190号）中病程记录的相关部分。

6、出院护理记录

出院护理记录包括出院小结和出院指导，其内容包括：入院日期、手术日期、出院日期、当前患者的健康状况及出院指导等。医院也可以根据各自医院的需要和要求设立“出院小结和指导”单页。

（二）护理记录书写要求

（1）护理记录的书写时间。特别强调护理记录的“实时性”，即随时做随时记。

（2）护理记录的书写场所和方式。护理记录的书写对象就是责任护士负责，并为其提供责任护理的患者。每一个责任护士每班负责管理的患者数不得超过15人。在一个责任班次下，责任护士负责管理其患者所有护理工作包括病情观察和评估、治疗、生活照顾、护理文书记录等。

（4）护理记录应 能够真实、客观、准确、及时、完整地反映病情。护理记录应反映专业内涵、相关法律法规的贯彻及护理实际效果等。

（5）护理记录应体现整体护理的理念和运用护理程序的方法。

（6）病情护理记录应反映护理工作的连续性，即护士按照护理程序的思路，结合相应专科疾病护理特点，确定病情和观察和评估重点内容，并及时客观地记录所观察到的病情及所采取的护理措施和效果。

（7）同一患者在同一责任护士班次内应该出现多个时间点的记录，定时反映病情及治疗护理动态。

（8）本节提供的“护理记录单”融合了原“一般患者护理记录”和“危重患者护理记录”，因此在普通患者和危重患者之间可以不必转换。但入住ICU的患者记录，请参见本章第七节护理记录单“危重患者”记录。

（9）死亡护理记录应注明死亡具体日期与时间，记录时间应当具体到分钟。（10）日间、夜间均用蓝色或黑色笔记录，护士记录后及时签全名。（11）“首次护理记录单”和“护理记录单”的页码按住院时间顺序连续编制。

护理记录单（表格的通用格式）

1、适用范围

适用于所有住院患者。内容与格式

护理记录单（通用格式）内容包括患者姓名、性别、年龄、科室、床号、住院病历号（病案号）、ID号、页码，记录日期和时间，空格栏、特殊情况记录、护士签名等。

3、书写说明（1）眉栏部分

1）眉栏内容按照真实情况填写。

2）日期按照“年-月-日”的模式填写，如2008-11-11。相同的年份只需在每页的起始书写，后续的日期只需书写出“月-日”如12-05。在同一天的不同时间点进行记录时，除首次书写日期外，后续记录只需书写时间，必须具体到分钟（采取24h计时制），如“23：10”。（2）常规部分。1）血压：单位为mmHg,直接在表格中填入数据,不需要填写数据单位,如测得血压为“mmHg”，在“血压”栏内记录120/80即可。

2）脉搏/心率：单位为次/min，直接在表格中填入相应数据，不需要填写数据单位，在“脉搏/心率”栏内记录所测脉搏/心率次数即可。分子为脉搏数，分母为心率数，可根据需要选用。如只需测量二者其一时，可通过“60/”和“/60”分别表示脉搏数和心率数。

3）体温：单位为℃，直接在表格中填入相应数据，不需要填写数据单位，在“体温”栏内记录所测体温数值即可。

4）呼吸：单位为次/min，直接在表格中填入相应数据，不需要填写数据单位，在“呼吸”栏内记录所测呼吸次数即可。

5）意识：根据患者实际的意识状态，以“清醒”、“嗜睡”、“昏睡”、“浅昏迷”、“深昏迷”、“意识混浊”、“谵妄状态”来描述。

6）出入量：遵医嘱“记24h出入量”时，只需在相应栏内做简要记录，可不必书写具体药物名称，如静滴5%葡萄糖500ml+10%KCl10ml,d “入”的“内容”栏内记录“稀饭”，“量”栏内记录“200”即可。从腹腔引流管引流出淡红色液体300ml，记录时，在“出”的“内容”栏内记录“腹腔引流”，“量”栏内记录“300”即可，其引流液具体性状写于“特殊情况记录”栏。每天7：00、19：00，进行24h总结和12h小结。

7）首次护理记录、病情护理记录、出院护理记录等护理记录书写内容按照本节开篇有关要求书写。

8）特殊情况记录：根据医嘱和病情变化需测量患者的其他指标或者表格记录中存在不能清楚表达的情况时，可在“特殊情况补充说明。护理采取的各种护理措施也可记录在“特殊情况记录”栏中。

9）在护理记录的过程中，如根据患者情况需使用某种专科护理单时，须在“特殊情况记录”栏中作出相应提示，如见“疼痛护理单”（3）自选项目部分

对于表格中未列出的项目，可于空格栏处添加，书写要求仍遵循上述规定。初级责任护士或高级责任护士应该根据专科特点和实际患者的需要提出观察病情的重点项目，并在第一栏的空白处填写，以指导其他各班的责任护士观察和关注患者的重点问题，并保证护理工作的连续性。

4、相关知识连接（1）意识的判断

1）意识清醒：患者认识自己及周围环境并于周围坏境保持正常反应

2）嗜睡：呼之能应答，刺激能唤醒，醒后能正确回答问题。反应迟钝，刺激停止后很快又入睡。

3）昏睡：比嗜睡深而又浅昏睡的意识障碍，患者不能自动觉醒，但在强烈刺激下能睁眼、呻吟、躲避，可作简短而模糊的回答，但在反应时间持续很短，很快又进入昏睡状态。4）浅昏睡：无意识，无自主活动，对光、声刺激无反应，生理反射存在，疼痛刺激有痛苦表情、肢体退缩。

5）深昏睡：对外界刺激无反应，各种反射消失，呼吸不规则，大小便失禁。

6）意识混浊：语言反应接近消失，不理解别人语言、无法遵嘱睁眼与伸舌，痛觉反应存在，但较迟钝，存在躲避动作，偶有烦躁或喊叫，与环境失去接触能力，思维活动缺失。7）谵妄状态：有感知觉过敏，感觉异常，丰富的错觉与幻觉。（2）出入量统计的部分

1）入的内容及量：使用静脉输注化疗药物、输全血、红细胞、血小板、各种液体（项目中以补液、TPN、输红细胞、输全血、血浆、血蛋白等描述）及口服的各种食物和饮料（包括经口服、经鼻肠管喂养液，内容中注明食物或喂液的名称）。

2）出的内容及量：如尿量、血尿、呕吐物、水样便、咯（呕）血物等。

消化专科

1、适用范围

适用于消化专科收治的所有患者。

2、内容与格式

消化专科护理记录内容包括眉栏、日期、时间、生命体征、出入液体量、消化专科护理内容、特殊情况记录等。格式见表3-3-4

3、书写说明

（1）遵循护理记录单（通用格式）中的所有书写说明。（2）恶心：有症状者在表格中以“恶心”表示

（3）呕吐：在出量的“内容”栏中描述呕吐物的形状，如“胃内容物”、“咖啡渣样物”、“暗红色血液”、“鲜血”等，在出量的“量”栏中写清呕吐物具体的量。必要是在特殊情况记录栏中详细描述。

（4）黑血/血便:有症状者在出量的“内容”栏中描述具体颜色和性状，如：“黑色成形便”、“黑色烂便”、“柏油样便”、“暗红色便”、“鲜红色血便”等，在出量的“量”栏中写清排出物具体的量。闭眼是在特殊情况记录栏中详细描述。

（5）腹痛：有症状在表格中以“部位+腹痛”表示，如“右上腹痛”，必要是在特殊情况记录栏中详细。

（6）胃痛、腹胀、暖气：在相应表格中以“胃痛、腹胀、暖气”来表示，必要是在特殊情况记录栏中详细描述。

（7）皮肤颜色：在相应的表格中以“苍白”、“黄染”等来描述皮肤的色泽。（8）对于表格仲未列出的项目，可于空格栏处添加，填写要求仍遵循上述规定。

呼吸专科

1、适用范围

适用于呼吸专科收治的所有患者

2、内容与格式

消化专科护理记录单内容包括眉栏、日期、时间、生命体征、出入液体量、呼吸专科护理内容、特殊情况记录等，格式见表3-3-5

3、书写说明

（1）遵循护理记录单（通用格式）中的所有书写说明。

（2）呼吸：呼吸节律有异常时，除在呼吸栏中记录呼吸的次数外，还须知啊表格的“律”栏中作具体描述：如“呼吸深快、浅慢、浅慢、嘲式呼吸、间歇呼吸“等。有呼吸困难者，须在相应空格中描述描述”轻度、中度、重度“等。

（3）血气分析/血氧饱和度：根据医嘱和病情变化测量并客观记录各项指标变化，记录方式以阿拉伯数字描述，PaO2与PaCO2的数据之间以“/”间隔。（4）咳嗽/咳痰：有咳嗽咳痰者在表格中以“干咳”、“白黏痰”、“白泡沫痰”、“黄黏稠痰”、“黄绿稠痰”、“铁锈色痰”、“痰中带血丝”等来描述。

（5）胸痛：有症状者在表格中以“胸痛”表示，必要时刻在特殊情况记录栏中详细描述出胸痛的部位、性质、程度、持续时间和影响疼痛的因素。（6）体位：按照患者的体位，以“端坐位”、“半坐卧位”等表示。（7）排/吸痰：如采取了排痰或吸痰等护理措施，在空格仲以“排痰”、“吸痰”表示。（8）吸氧：根据具体的氧流量的数值来填写。

（9）对于表格中未列的项目，可于空格栏处添加，填写要求仍遵循上述规定。

4、相关知识连接

（1）嘲式呼吸：呼吸由浅慢逐渐变为深快，然后再由深快转为浅慢，再经一段呼吸暂停（5~30s）后，又开始重复以上的周期变化。

（2）间歇呼吸：表现为有规律地呼吸几次后，突然停止呼吸，间隔一个段时间后又开始呼吸，如此反复。常在临终前发生。（3）关于胸痛的具体描述内容。

1）部位：胸壁疾病所致的胸痛常固定在病变部位；胸膜炎引起的疼痛多在胸侧部；肺尖部肺癌引起疼痛多以肩部、俯下为主，向上肢放射等。2）性质：以“撕裂样痛”、“隐痛”、“钝痛”、“尖锐刺痛”、“闷痛”、“绞痛”等描述。3）程度：以“轻微”、“隐痛”、“剧烈”等描述。4）持续时间：“持续性”、“短暂性”、“阵发性”等描述。

5）影响因素：记录加重、缓解疼痛的因素，如“呼吸、咳嗽时加剧”等。

血液专科

1、适用范围

适用于血液专科收治的所有患者

2、血液专科护理记录单内容包括眉栏、日期、时间、生命体征、出入液体量、消化专科护理内容、特殊情况记录等。格式见表3-3-6

3、书写说明

（1）遵循护理记录单（通用格式）中的所有书写说明。

（2）贫血貌：观察患者有无贫血貌，入有贫血貌，可用“轻度”、“中度”、“重度”描述。（3）出血：观察患者皮肤黏膜、口腔黏膜以及视网膜有无皮下出血。

1）皮肤出血点：有阳性症状者可有“皮肤出血点：有阳性症状者可有“√”在相应的空格来表示，必要时刻在特殊情况记录栏中具体描述出血的部位、范围和数量。2）口腔黏膜：包括牙龈。以“溃疡”、“肿胀”、“出血”、“渗血”和“糜烂”等描述，必要时刻在特殊情况记录栏中描述具体的部位、溃疡大小和数量，出血量等。3）视物模糊：以“无”、“有”来表示，必要是在特殊情况记录栏中详细描述。

4）在相应的空格来表示，必要时刻在特殊情况记录栏中具体描述出血的部位、范围和数量。

5）口腔黏膜：包括牙龈。以“溃疡”、“肿胀”、“出血”、“渗血”和“糜烂”等描述，必要时刻在特殊情况记录栏中描述具体的部位、溃疡大小和数量，出血量等。6）视物模糊：以“无”、“有”来表示，必要是在特殊情况记录栏中详细描述。

（4）感染：有阳性症状者在相应的空格处以“√”来表示，并非在特殊情况记录栏详细描述具体情况。

（5）眩晕：有症状者以“眩晕”来表示，必要是在特殊情况记录栏详细描述。（6）口腔护理：在对应时间点的空格以“√”来表示。

（7）对于表格中未列出的项目，可于空格栏处添加，填写要求仍遵循上述规定。

心血管专科

1、适用范围

适用于心血管专科收治的所有患者。

2、内容与格式

心血管专科护理记录单内容包括眉栏、日期、时间、生命体征、出入液体量、心血管专科的护理内容、特殊情况记录等。

3、书写说明

（1）遵循通用格式中的所有书写说明。

（2）血氧饱和度：根据医嘱及患者病情变化测量，并填入具体的血氧饱和度数值。

（3）心前区疼痛：有症状者在表格中以“√”表示，并在特殊情况记录栏中详细描述具体的部位、性质、程度、持续时间和影响疼痛的因素。如启用疼痛护理单，应在特殊情况记录栏中作出相应记录“疼痛护理”。

（4）心悸、头晕、头痛、晕厥：有症状者在表格以“心悸”、“头晕”、“头痛”、“晕厥”表示，必要时在特殊情况记录栏中详细描述。

（5）体位：根据患者体位类型来填写，如“平卧位”、“半坐卧位”等。（6）吸氧：根据具体氧流量的数值来填写。

（7）对于表格中未列出的项目，可于空格栏处添加，填写要求仍遵循上述规定。

内分泌专科

1、适用范围

适用于内分泌专科收治的所有患者。

2、内容与格式

内分泌专科护理记录单内容包括眉栏、日期、时间、生命体征、出入液体量、内分泌专科护理内容、特殊情况记录等。

3、书写说明

（1）遵循通用格式中的所有书写说明。（2）血糖记录。

1）记录单位为mmol/L，记录时必须核对血糖仪的单位设置。2）记录内容为使用床边快速血糖仪测指尖全血所得出和结果，记录时间必须与医生长期医嘱或者临时医嘱时间相吻合。测4次血糖的时间：早餐前、午餐前、晚餐前、睡前。测8次血糖的时间：三餐前、三餐后2h、睡前、午夜2~3点。

3）如果测的结果＜2.8mmol/L，必须同时在特殊情况记录栏中记录患者的意识、多汗、手震和肢体无力等相关症状。如血糖值＞16.8mmol/L，应同时检测血酮结果。（4）手足麻木感：在对空格处填写“左/右上肢”、“左/右下肢”、“双上肢”、“双下肢”表示麻木的肢体。

（5）视物模糊：以“有”或“无”来表示。

（6）胰岛素注射：在对应时间点的空格处“执行”来表示，必要时启用本章第四节专科护理单：胰岛素注射护理单，须在“特殊情况记录”栏中作出相应记录，如“胰岛素注射护理（详见于专科护理单：胰岛素注射护理单）”。

（7）低血糖反应：以“无”或“有”来表示。如发生低血糖果反应，启用本章第四节专科护理单：低血糖风险护理单。须在“特殊情况记录”栏中作出相应记录，如“低血糖风险护理（详见专科护理单：低血糖风险护理单）”

（8）对于表格中未列出的项目，可于空格栏处添加，填写要求仍遵循上述规定。

肾脏专科

1、适用范围

适用于肾脏专科收治的所有患者。

2、内容与格式

肾脏专科护理记录单内容包括眉栏、日期、时间、生命体征、出入液体量、肾脏专科护理内容、特殊情况记录等。格式见表3-3-8。

3、书写说明

（1）遵循护理格式（通用格式）中的所有书写说明。

（2）呼吸：呼吸节律有异常时，除在呼吸栏中记录呼吸的次数外，还须在表格的“律”栏中作具体描述：如“呼吸深快”、“浅漫”、“浅速”、“深漫”、“潮式呼吸”、“间歇呼吸”等。有呼吸困难者，须在相应空格中描述“轻度”、“中度”、“重度”等，必要时给予患者吸氧或辅助呼吸。

（3）尿路刺激征：有阳性症状者在表格以“无”、“存在”来表示，必要时在特殊情况记录栏具体描述。

（4）水肿：观察患者是否有水肿症状，以“无”、“轻度”、“中度”、“高度”描述水肿的程度，并在“特殊情况记录”栏描述出水肿部位和具体情况。（5）皮肤情况：在表格中以“完整”、“破损”、“瘙痒”等来表示，必要时在特殊情况记录栏具体描述。

（6）腹胀、乏力：有阳性症状者在表格以“腹胀”、“乏力”来表示，必要时在特殊情况记录栏具体描述。

（7）吸氧：按照给予患者实际的氧气流量数值来填写。（8）体重：按照实际测量的数值来填写，单位kg。

（9）对于表格中未列出的观察及护理项目，可于空格栏处添加，填写要求仍遵循上述规定。

4、相关知识链接

（1）临床通过了解呼吸困难与体力活动水平的关系来评估呼吸困难的程度。1）轻度：日常活动无不适，中、重度体力活动的呼吸困难。

2）中度：轻度体力活动便出现呼吸困难，日常生活可部分处理，但费时、费力、中间需停顿。

3）重度：休息时即出现呼吸困难，日常生活不能自理，需协助。（2）水肿的轻重程度。

1）轻度：公见于眼睑、踝部及胫骨前皮下组织，指压后有轻度凹陷，平复较快。2）中度：全身软组织均可明显水肿，指压后出现较深凹陷，平复缓慢。

3）重度：全身严重水肿，低部位皮肤紧张发亮，甚至有液体渗出，胸腹腔可有积液。外阴部也可有明显水肿。

普通外科

1、适用范围

适用于普通外科收治的所有患者。

2、内容与格式

普通外科护理记录单内容包括眉栏、日期、时间、生命体征、出入液体量、普通外科护理内容、特殊情况记录等。格式见表3-3-9。

3、书写说明

（1）遵循护理格式（通用格式）中的所有书写说明。（2）伤口敷料：在表格中以“干洁”、“渗液”、“渗血”来表示。有渗液时在特殊护理记录栏中记录渗液的颜色、处理方法和效果。

（3）伤口疼痛：在表格中以“无（无诉疼痛）”、“轻度”、“中度”、“重度”描述；必要时在特殊记录栏中记录疼痛的部位、性状、处理方法和效果。（4）腹部症状：在表格中以“无（无诉不适）”、“腹痛”、“腹胀”、“恶心”、“呕吐”、“腹泻”、“无/未/有（肛门）排气”来表示。必要时，在特殊护理记录栏中详细记录该症状、处理方法和效果。

（5）深静脉置管：在“深静脉置管”下方上“锁穿（锁骨下静脉穿刺管）”、“颈穿（颈静脉穿刺管）”、“PICC（经外周穿刺中心静脉导管置入术）”、“（静脉）输液港”，然后根据患者情况在“特殊情况记录”栏中作出相应记录：深静脉置管知情同意（详见专科护理单“深静脉置管知情同意单”），外周穿刺中心静脉导管置入术护理（详见第四节专科护理单：经外周穿刺中心静脉导管置入术护理单），经外周穿刺中心静脉导管置患者健康教育（详见本章第四节专科护理“经外周穿中心静脉导管置入术患者健康教育单”），深静脉导管维护护理（详见本单第四节专科护理单：“深静脉导管置入术后维护单”）。

（6）造口：根据患者实际情况在“特殊情况记录”栏中分别作出相应记录，造口（肠）护理（详见造口（“肠）护理单”），造口（肠）自护能力护理（详见“造口（肠）自护能力护理单）。

（7）对于表格中未列出的观察及护理项目，可于空格栏处添加，填写要求仍遵循上述规定。

骨科专科

1、适用范围

适用于骨科专科收治的所有患者。

2、内容与格式

骨科专科护理记录单内容包括眉栏、日期、时间、生命体征、出入液体量、骨科专科护理内容、特殊情况记录等。格式见表3-3-10。

3、书写说明

（1）遵循护理格式（通用格式）中的所有书写说明。（2）伤口疼痛：在表格中以“无（无诉疼痛）”、“轻度”、“中度”、“重度”描述；必要时在特殊记录栏中记录疼痛的部位、性状、处理方法和效果。如启用疼痛护理单，应在特殊情况记录栏中作出相应记录“疼痛护理（详见疼痛护理单）”。

（3）伤口敷料：在表格中以“干洁”、“渗液”、“渗血”来表示。有渗液时在特殊护理记录栏中记录渗液的颜色、处理方法和效果。（4）患肢皮温：用“温暖”、“偏高”、“凉”、“冰冷”等表示。（5）患肢颜色：用“正常”、“暗红”、“青紫”、“淤黑”、“苍白”、“浅灰色”、“花斑状”等表示。

（6）患肢感觉：用“正常”、“过敏”、“麻木”、“减退”、“消失”等表示。（7）患肢肿胀：用“无”、“轻度”、“中度”、“重度”表示。（8）石膏固定：用“正常“、”异常“表示，必要时在特殊情况记录栏中详细说明情况。（9）牵引：在“牵引”上面的空白处填写“皮”、或“骨”以作区别。在对应的空格内以“有效”、“无效”等描述牵引的状态。（10）根据患者需要，选用第四节专科护理单中的骨科专科护理单张，并在“特殊情况记录”栏中作出相应记录。

（11）对于表格中未列出的观察及护理项目，可于空白处添加，填写要求仍遵循上述规定。

泌尿外科

1、适用范围

适用于泌尿外科收治的所有患者。

2、内容与格式

泌尿外科护理记录单内容包括眉栏、日期、时间、生命体征、出入液体量、泌尿外科护理内容、特殊情况记录等。格式见表3-3-11。

3、书写说明

（1）遵循护理格式（通用格式）中的所有书写说明。（2）伤口疼痛：在表格中以“无（无诉疼痛）”、“轻度”、“中度”、“重度”描述；必要时在特殊记录栏中记录疼痛的部位、性状、处理方法和效果如启用疼痛护理单，应在特殊情况记录栏中作出相应记录“疼痛护理（详见疼痛护理单）”。

（3）伤口敷料：在表格中以“干洁”、“渗液”、“渗血”来表示。有渗液时在特殊护理记录栏中记录渗液的颜色、处理方法和效果。（4）留置尿管：在表格中以“通畅”、“固定”、“脱出”、“堵塞”等表示。（5）皮肤情况：在表格中以“正常”、“水肿”、“瘙痒”、“苍白”、“皮下出血”、“淤黑”等表示。（6）深静脉置管：在“深静脉置管”下方上“锁穿（锁骨下静脉穿刺管）”、“颈穿（颈静脉穿刺管）”、“PICC（经外周穿刺中心静脉导管置入术）”、“（静脉）输液港”，然后根据患者情况在“特殊情况记录”栏中作出相应记录：深静脉置管知情同意（详见专科护理单“深静脉置管知情同意单”），外周穿刺中心静脉导管置入术护理（详见第四节专科护理单：经外周穿刺中心静脉导管置入术护理单），经外周穿刺中心静脉导管置患者健康教育（详见本章第四节专科护理“经外周穿中心静脉导管置入术患者健康教育单”），深静脉导管维护护理（详见本单第四节专科护理单：“深静脉导管置入术后维护单”）。

（7）对于表格中未列出的观察及护理项目，可于空白处添加，填写要求仍遵循上述规定。

心胸外科

1、适用范围

适用于心胸外科收治的所有患者。

2、内容与格式

心胸外科护理记录单内容包括眉栏、日期、时间、生命体征、出入液体量、心胸外科护理内容、特殊情况记录等。格式见表3-3-12。

3、书写说明

（1）遵循护理格式（通用格式）中的所有书写说明。（2）中心静脉压（CVP）：按照实际测量的数值填写，单位为cmH2O。

（3）胸腔引流管的水柱波动，情况，在表格中填写“有”表示有波动，以“无”表示（4）伤口疼痛：在表格中以“无（无诉疼痛）”、“轻度”、“中度”、“重度”描述；必要时在特殊记录栏中记录疼痛的部位、性状、处理方法和效果如启用疼痛护理单，应在特殊情况记录栏中作出相应记录“疼痛护理（详见疼痛护理单）”。

（5）伤口敷料：在表格中以“干洁”、“渗液”、“渗血”来表示。有渗液时在特殊护理记录栏中记录渗液的颜色、处理方法和效果。

（6）胸部症状：有阳性症状者，在表格中以“咳嗽”、“胸痛”、“吞咽困难”、“胸闷”、“憋气”、“口唇发绀”、“气促”、“皮下气肿”等表示，必要时在特殊护理记录单内详细说明。（7）排痰护理：在相应时间点以“有效”、“无效”表示，并在特殊情况记录栏中作出相应记录：排痰护理（详见排痰护理单）。

（8）对于表格中未列出的观察及护理项目，可于空白处添加，填写要求仍遵循上述规定。

神经外科

1、适用范围

适用于神经外科收治的所有患者。

2、内容与格式

神经外科护理记录单内容包括眉栏、日期、时间、生命体征、出入液体量、神经外科护理内容、特殊情况记录等。格式见表3-3-13。

3、书写说明

（1）遵循护理格式（通用格式）中的所有书写说明。

（2）中心静脉压（CVP）/颅内压：按照实际测量的数值填写，单位为cmH2O。

（3）意识：按照GCS评分数值来填写。在特殊情况记录栏中作出相应记录：意识护理（详见意识护理单）。

（4）瞳孔：评估患者瞳孔大小和对光反射的反应。瞳孔大小：以阿拉伯数字记录，单位为mm；对光反射：以“灵敏”、“迟钝”、“消失”描述。（5）伤口疼痛：在表格中以“无（无诉疼痛）”、“轻度”、“中度”、“重度”描述；必要时在特殊记录栏中记录疼痛的部位、性状、处理方法和效果如启用疼痛护理单，应在特殊情况记录栏中作出相应记录“疼痛护理（详见疼痛护理单）”。（6）伤口敷料：在表格中以“干洁”、“渗液”、“渗血”来表示。有渗液时在特殊护理记录栏中记录渗液的颜色、处理方法和效果。（7）呕吐：用“一般”、“喷射性”等描述状、量，在特殊护理记录栏中详细记录该症状、处理方法和效果。

（8）肌力：按实际评估的级别填写。（9）肌张力：在表格中以“高”、“低“、”正常“等来表示。

（10）体位：按照病情的需要或是患者的自动体位，在空格处以“平卧”、“半坐卧位”等表示。

（11）对于表格中未列出的观察及护理项目，可于空白处添加，填写要求仍遵循上述规定。

4、相关知识链

（1）肌力：是指肌或肌组主动收缩的力量，检查肌力主要采用两种方式：

1）方法一：嘱患者随意活动各关节，观察活动的速度、幅度和耐久度，并施加阻力与其对抗。

2）方法二：让患者维持某种姿势，检查者施力使其改变。3）肌力临床通常分六级：

0级：无肌收缩，无关节活动； 1级：轻度肌收缩，无关节活动；

2级：有肌收缩，关节有活动，但不能对抗引力； 3级：可对抗引力，但不能抗拒阻力；

4级：对抗中度阻力时，有完全关节运动幅度，但肌力较弱； 5级：肌力正常。

（2）肌张力：是指肌肉在静止松弛状态下的紧张度。检查主要触摸肌肉的硬度和被动活动时有无阻力。如有无关节僵硬、活动受限和不自主运动被动活动时和阻力是否均匀一致等。

妇科专科

1、适用范围

适用于妇科专科收治的所有患者。

2、内容与格式

妇科专科护理记录单内容包括眉栏、日期、时间、生命体征、出入液体量、妇科专科护理内容、特殊情况记录等。格式见表3-3-14。

3、书写说明

（1）遵循护理格式（通用格式）中的所有书写说明。

（2）腹痛：如无则在表格中以“无”来表示，如有异常可用简单的文字“腹痛”描述，或在特殊情况记录栏中描述出疼痛的部位、范围、程度、伴随症状、缓解方式等。（3）伤口疼痛：在表格中以“无（无诉疼痛）”、“轻度”、“中度”、“重度”描述；必要时在特殊记录栏中记录疼痛的部位、性状、处理方法和效果如启用疼痛护理单，应在特殊情况记录栏中作出相应记录“疼痛护理（详见疼痛护理单）”。（4）伤口敷料：在表格中以“干洁”、“渗液”、“渗血”来表示。有渗液时在特殊护理记录栏中记录渗液的颜色、处理方法和效果。

（5）留置尿管、术后留置镇泵：如无则不用填写；如有且通畅则在表格中发“通畅”来表示；如有异常可用简单的文字描述，拔管时写“拔管”。（6）阴道分泌物：以“正常”、“异常”表示，并在特殊情况记录栏具体描述出性状，如“血性”、“豆腐渣样”等。

（7）阴道流血：在“出”的“内容”栏内记录“阴道出血”，“量”栏内记录出血量即可，其具体性状可写于“特殊情况记录”栏。

（8）对于表格中未列出的观察及护理项目，可于空白处添加，填写要求仍遵循上述规定。

产科专科护理单（产前待产记录单）

产前待产记录是护士对孕妇产前住院期间护理过程和产房待产过程医疗护理处理的客观实时记录。

一、护理目标

密切观察孕妇住院期间的情况和产程的进展，及时发现异常情况，为医护人员采取相应的治疗和护理措施提供依据，确保孕妇和胎儿的安全。

二、适用范围

产前待产记录单适用于于住院待产的孕妇（从入院至胎儿出前）。

三、内容与格式

产前待产记录单内容包括：血压、胎位、胎动、胎心音、宫缩、宫口、胎膜、羊水性状、先露高低、衔接、护理措施、医生检查、处理以及特殊情况的记录等。格式详见形式表3-5-1。

四、书写说明

（1）血压：根据医嘱和病情变化测量并客观记录变化，记录方式用阿拉伯数字记录。（2）胎心：以阿拉伯数字来表示，双胎以上用“/”间隔。

（3）数胎动：以阿拉伯数字来表示或其他文字如“未数、重数”来描述具体情况。

（4）胎位：以胎位缩写来表示具体的胎位情况，如“LOA”等，孕周较小胎位未定者以“不清”具体描述。

（5）宫缩：未临产前以“无、偶有、敏感、不规则、弱”来描述，临产后以“弱、中、强”描述强度情况并以阿拉伯数字来表示具体的持续（单位为S）和间隔时间（单位为min）。（6）宫颈：以“未开”、“容一指”等文字及阿拉伯数字来描述宫颈扩张情况。

（7）先露高低：以“+”或“—”加阿拉伯数字来表示以坐骨棘平面为参照的胎先露情况，如“-1”、“0”、“+”等。

（8）胎膜：破膜以“已”表示，未破膜以“未”等来表示。（9）衔接：以“已”、“未”等来表示。（10）羊水性状：以“清”、“Ⅰ°浑浊”“Ⅱ°浑浊”、“Ⅲ°浑浊”或其他文字来描述具体的情况，如“血性”。

（11）阴道流血：用阿拉伯数字或其他文字具体描述。（12）“空白栏”：根据临床实际情况增加观察项目和护理措施并填写，可以添加脉搏（次/min）口入量（ml）、输液量（ml）、尿量（ml）等项目。

（13）如在表格中存在不能清楚表达的情况时，可在“特殊情况记录”作补充说明“胎心率异常予以左侧位，休克患者予中凹位等，或者患者压疮评估高危时予以定时翻身时记录。

（五）书写要求

（1）孕妇从入院至胎儿娩出前采用本记录，临产确定后与“产程图及头位分娩评分记录同时使用。

（2）根据医嘱每日测胎心及胎动次数并记录。如对应某一时间孕妇未数胎动，写明“胎动未数，重数”，并于下一次记录胎心的同时填写胎动次数，如有胎动异常应及时报告医生并完善相关检查及记录检查结果。

（3）入院首次、临产及转入产房时应测血压一次；血压有特殊变化随时记录或按医嘱执行。（4）临产者要注意观察宫缩强度、持续时间、和间隔时间及胎心音，密切注意产程的进展并要求每小时记录一次。若出现破膜应记录破膜时间、羊水量和性质，同时肛查了解和记录宫口、先露情况，初产妇宫口开大2~3㎝，经产妇开大2㎝需送入产房，于附注处注明“送产房”。

（5）产妇进入产房，助产士检查后应立即记录血压、胎心率、宫缩、宫口开大、先露、胎膜等情况一次，以后每小时记录一次，并根据产程进展情况增加观察和记录的频率。

（6）产程中应动态观察羊水性状，凡行人工破膜时间应及时记录羊水性质、量、宫口及先露情况。

（7）宫口开全后每15min记录一次胎心率及宫缩情况，每30min记录一次先露下降情况。（8）如孕妇住院期间或产程观察过程中有任何异常情况。如产前出血、血压变化，均应报告医生并记录。医生检查处理后及时记录检查和处理情况。

经阴道接生器械敷料清点记录及产后观察记录单

一、护理目标

清点接生前后经阴道接生的器械和敷料数量，杜绝器械敷料遗留在软产道内。评估产妇在产后产房时的情况，及时发现异常情况，为医护人员采取的医疗护理措施提供依据，确保产妇安全。

二、适用范围

经阴道接生器械敷料清点记录及产后观察记录单适用于经阴道接生的产妇。

三、内容与格式

经阴道接生器械敷料清点记录及产后观察记录表包括经阴道接生器械清点记录和产后（产房）观察记录单。格式详见表3-5-8和表3-5-9。

四、书写说明

1、经阴道接生器械敷料清点记录单：以阿拉伯数字填写，接生过程中添加物品时在“接生前”栏内填写，如增加注射器1个时，则“注射器”处“接生前”栏内以“+1”表示。表格空白处可根据清点实际情况增加填写。

2、产后（产后）观察记录单。

（1）宫底：以U=0表示宫底平脐，U-1表示宫底脐下一横指，U+1表示脐上一横指，如此类推。

（2）膀胱情况：以“空虚”、“半空虚”、“充盈”表示。

（3）肛查：以“无特殊”或有异常时在“附注”具体描述肛查情况。（4）附注：具体描述产后2h 内发现异常情况及处理过程。（5）阴道分娩时填写，剖宫产时不必填写。

五、书写要求

1、经阴道接生器械敷料清点记录单由接生上台者负责填写并签名，表格中的器械和敷料应在上台接生前和接生下台时清点，杜绝敷料遗留在软产道内。剖宫产时不必填写，转用“手术护理记录单”。

2、产后（产房）观察记录单包括产妇血压、脉搏、宫缩、宫底高度、阴道流血量、膀胱情况、排尿情况。产后产房观察记录单首次记录为胎儿胎盘娩出时测量的结果，之后按照实际观察情况记录。正常情况下产后2h内每30min测量观察1次并记录，有异常情况时可以缩短测量间隔时间，以及在附注处记录相应的特殊处理。

产后护理记录单

1、适用范围 适用于分娩后住院产褥康复期的产妇。

2、内容与格式

产后护理记录单内容包括眉栏、日期、时间、生命体征、出入液体量、妇科专科护理内容、特殊情况记录等。格式见表3-3-15。

3、书写说明

（1）遵循护理格式（通用格式）中的所有书写说明。

（2）乳房情况：主要观察有无乳腺炎、乳房胀痛等情况，如无异常体征以 “（—）”记录，有异常者启用产后乳房胀痛护理，在特殊情况记录栏中作出相应记录：产后乳房胀痛护理（详见产后乳房胀痛护理单）。（3）泌乳情况：以“少”、“中等”、“多”等描述。（4）宫底高度（U-Fb）：以横指为单位，U=0表示平脐，脐以下一指以“U-1”、脐上一指以“U+1”表示。

（5）子宫收缩：以“硬”、“柔软”描述。

（6）伤口：在“伤口”上面的空白处填写“腹部”或“会阴”以作区别。在对应的空格处填写对伤口的观察情况，如正常体征以“（—）”表示，异常体征如“红肿”、“渗液”、“水肿”等以简单文字描述，如有特殊需详细描述者则在“特殊情况记录”栏描述具体情况。（7）阴道出血：在“出”的“内容”栏内记录“阴道出血”，“量”栏内记录出血量即可，其具体性状可写于“特殊情况记录”栏。回产休区首次记录须以分子式记录出血量，分子表示产时出血，分母表示现在出血量，如产时或术中失血100ml现出血10ml，表示为“产时100/10”、或“术中100/10”，随后则记录每次观察到的出血量，统计产后24 h内的阴道出血情况，用红笔记录在格内，如24 h出血300m可记录为“300/24”，24 h后无异常不记录。（8）对于表格中未列出的观察及护理项目，可于空白处添加，填写要求仍遵循上述规定。

4、书写要求

（1）产科专科护理记录是护士根据医嘱和产科护理常规，对分娩后的产妇妇住院产褥康复期护理过程的客观记录，要求实事求事、动态记录，有观察、护理则记录，无则不记录。（2）从产妇分娩后返回产休区开始填写本记录直到 产妇出院，重点观察记录血压、脉搏、宫底高度、阴道流血等，防止发生产后出血。

阴道分娩记录：产后4 h内每小时观察宫底高度、子宫收缩、阴道出血压1次；24 h内班班记录，统计产后24 h阴道出血量。有特殊情况如宫缩乏力、产前有高危因素有可能发生产后出血者，增加测量次数并随时记录。

剖宫产产妇记录：术后2 h内每0.5 h、6 h内每1 h观察记录生命体征、宫底高度、子宫收缩、伤口、阴道流血等情况1次。24 h内班班记录，按常规观察宫缩及阴道流血情况，统计产后24 h阴道出血量。24 h后每天记录一次至术后第二天，有特殊情况则随时记录。

（3）顺产后回产休区测一次血压；部腹产后监测脉搏、血压、血氧饱和度至术后6 h或根据医嘱和病情变化进行心电监护并客观记录。

（4）出院前对产妇进行相应各项目评估，如乳房情况、泌乳情况、腹部/会阴伤口情况，并在“特殊情况记录”栏上写明产后天数，拟出院的时间、产妇/母婴出院、作出院指导及疾病特殊指导情况。

新生儿科

1、适用范围

适用于新生儿专科收治的所有患者。

2、内容与格式

新生儿护理记录单内容包括眉栏、日期、时间、生命体征、出入液体量、新生儿专科护理内容、特殊情况记录等。格式见表3-3-15。

3、书写说明