轻伤事故调查分析报告

轻伤事故调查分析报告（精选6篇）

1.轻伤事故调查分析报告 篇一

吸取教训，扎扎实实做好安全生产管理工作

——学习华电国际《石热“1.14”人身轻伤事故的通报》心得体会

今年年初，河北华电石家庄热电有限公司发生了一起人身轻伤事故，虽然事故的后果并不十分严重，但事故的性质是及其严重的。透过本次事故，我们不难发现，违章作业、自我保护意识不强、安全意识淡薄、安全技能欠缺、安全管理存在漏洞是本次事故发生的主要原因。对照我公司基建生产安全管理工作的实际，有如下教训值得我们认真、深刻吸取：

一是要在全公司范围内大力开展反违章特别是反习惯性违章工作，加大反违章工作力度，对施工现场进行一次全面彻底地反违章、查隐患整治活动，从此次事故中吸取教训，重点抓好人身伤害事故防范管理工作。加强施工现场的日常安全巡查，强化安全隐患排查治理工作，对于习惯性违章行为要从重从严处理。

二是要加强对员工的安全教育，经常开展包括安全生产基础知识、基本技能和新版《电力生产安全规程》的学习培训、以及事故案例的分析讨论等在内的安全教育、学习与培训。以提高全体员工的安全意识、“四不伤害”意识，增强自我保护能力。

2013年2月25日

2.一起露天堆场火灾事故的调查分析 篇二

[关键词]露天堆场；火灾原因；现场勘查

2015年1月6日18点22分，秦皇岛市华润雪花啤酒（秦皇岛）有限公司公司露天堆场发生火灾。市公安消防支队接到报警后，先后调集4个执勤中队8辆消防车、42名官兵赶赴火场，支队全勤指挥部遂行作战。火灾于21时许被成功扑灭，未造成人员伤亡。

1、起火原因认定

1.1现场勘验情况

1.1.1环境勘验。华润雪花啤酒（秦皇岛）有限公司位于秦皇岛市海港区建国路西侧185号，火灾现场为华润雪花啤酒（秦皇岛）有限公司东北侧的啤酒箱堆垛和燕港里5栋居民楼部分房间。过火啤酒箱堆垛东边缘距离建国路临建商业房5米；南边缘箱瓶区紧靠麦芽淀粉库，堆垛西边缘箱瓶区距离5.8米为厂区库房；堆垛北边缘空箱区紧邻啤酒厂北围墙，北墙距北侧燕港里小区五栋居民楼突出阳台南边缘0.7米，北侧距燕港里小区5栋居民楼南面墙体2.1米。燕港里5栋居民楼为地上五层，坐南朝北的二级耐火等级建筑。

1.1.2初步勘验。对过火现场进行勘验，啤酒箱堆垛东西最长处62.1米，最短处57.2米。南北最宽处30.2米，最短处26.5米，中间空箱区、箱瓶区高2.43米，周边托盘瓶区高2.3米。空箱区全部烧毁，3个空箱为一组两个侧立，一个平放于中间，依次往上堆放8层。周边箱瓶区、托盘瓶区与空箱区相连处部分过火，大部保存完好。烧毁空箱区地面粘着有0.15米厚、东西长38.2米、南北长14.1米的燃烧残留物。燕港里5栋1单元东室南面外墙及玻璃保存完好，1单元西室南面外墙无烟熏痕迹，1、2、4、5楼南面阳台玻璃有烧损。2单元东室南面外墙顶部有烟熏痕迹，1、4、5楼南面阳台玻璃烧毁严重，2、3楼南面阳台玻璃有少量炸裂。2单元西室南面外墙呈现从下至上逐渐加重的烟熏痕迹，3、5楼南面阳台全部烧毁，1、2、4楼阳台玻璃烧毁，残存骨架。3单元东室南面外墙烟熏痕迹明显，除1楼阳台防盗窗有部分残存外其他楼层阳台全部烧毁。3单元西室南面外墙烟熏痕迹明显，2、4、5楼南面阳台全部烧毁，1、3楼南面阳台玻璃烧毁，残存骨架。

1.1.3细项勘验。现场组织第一报警人和目击证人进行现场指认并利用监控视频确定起火部位，起火部位位于华润雪花啤酒（秦皇岛）有限公司空啤酒箱堆垛与燕港里5栋4单元1号南侧阳台之间。对空啤酒箱堆垛与燕港里5栋4单元1号南侧阳台之间围墙南侧进行细项勘验，烧毁空箱区地面粘着燃烧残留物距围墙0.24米。对空啤酒箱堆垛与燕港里5栋4单元1号南侧阳台之间围墙北侧进行细项勘验，燕港里5栋4单元1号南面西室外墙与围墙之间相距2.1米，1号南面西室窗户下方堆放水泥，水泥南侧有一颗香椿树全部过火，香椿树最高处至3楼窗户上沿。对空啤酒箱堆垛与燕港里5栋4单元1号南侧阳台之间围墙进行细项勘验，燕港里5栋4单元1号南侧阳台从西数第二块玻璃对应的墙垛（以下统称1号墙垛）西侧花墙有一长1米、高0.5米的缺口，墙垛南北侧均有不同程度烟熏痕迹，北侧重于南侧，分别提取该处墙体上烟尘。1号墙垛与其西侧墙垛上方的钢筋及二者之间的防盗铁丝表面均有烟熏痕迹。

1.2起火部位的认定

经3次现场勘验及调查访问，认定起火部位位于华润雪花啤酒（秦皇岛）有限公司厂区东北侧的空啤酒箱堆垛与燕港里5栋4单元1号南面阳台之间。认定依据如下：

1.2.1视频资料证实。华润雪花啤酒（秦皇岛）有限公司监控录像资料经秦皇岛市公安局技术防范管理支队工作人员处理显示起火部位为华润雪花啤酒（秦皇岛）有限公司厂区东北侧的空啤酒箱堆垛与燕港里5栋4单元1号南面阳台之间。

1.2.2調查询问证实。（1）第一报警人马琳，证实起火部位为华润雪花啤酒（秦皇岛）有限公司厂区东北侧的空啤酒箱堆垛与燕港里5栋4单元1号南面阳台附近物品。（2）现场目击证人程秀云，证实起火部位为鸿福酒楼员工宿舍（燕港里5栋4单元1号）附近。（3）燕港里5栋4单元9号居民于志兴，证实起火部位为他家阳台正下方大概3-4平米范围。

1.3火灾原因认定

1.3.1排除电气线路故障。现场勘验，起火的堆场上方及地面均未发现有电线穿过，因此排除电气线路故障引发火灾的可能。

1.3.2排除自燃起火。经调查和现场勘验，起火部位无自燃性物品，可排除物品自燃引发火灾的可能。

1.3.3经现场勘验、调查访问和技术鉴定，排除电气、自燃等起火因素，认定起火原因为外来火源引燃华润雪花啤酒（秦皇岛）有限公司厂区东北侧的空啤酒箱堆垛与燕港里5栋4单元1号南面阳台之间的杂物、杂草等。

2、灾害成因分析

2.1防火间距不足

根据《建筑设计防火规范》（GB50016-2006）第3.4.1条规定，露天可燃材料堆场与民用建筑的防火间距不应小于10米。该公司在存放空啤酒箱时，没有考虑到与周边的民用建筑保留一定的防火间距，堆垛北边缘空箱区紧邻啤酒厂北围墙，北墙距北侧燕港里小区五栋居民楼突出阳台南边缘0.7米，北侧距燕港里小区5栋居民楼南面墙体2.1米，致使“小火”酿成大灾。

2.2堆垛与堆垛之间摆放密集

通过现场勘验，啤酒箱堆垛周边箱瓶区、托盘瓶区与空箱区间距较小，摆放密集，只容一人侧身通过，致使火灾发生后蔓延迅速。

2.3消防安全管理措施落实不到位

未能组织员工开展经常性的灭火和应急疏散演练，发生火灾后没有及时、有效组织救援，致使火势扩大。由于堆场面积较大，塑料箱燃烧后迅速融化，致使证据消失，为事后的火灾调查增加了难度。

3、防范措施

一是应严格执行《建筑设计防火规范》（GB50016-2006）要求，根据企业生产类别、厂房（仓库）的耐火等级来确定厂房（仓库）与民用建筑防火间距，按照耐火等级、防火间距要求建设厂房和仓库。对达不到规范要求的，决不允许投入使用。

二是堆垛之间的摆放要充分考虑满足扑救火灾需要，防止火势向临近建筑蔓延扩大。

三是加强企业消防安全管理。作为企业法人要高度重视消防工作，深刻吸取火灾事故教训，正确认识企业安全与效益的关系，主动依法落实消防安全主体责任，切实抓好消防安全工作。同时抓好企业负责人、消防管理人员和重要岗位人员的消防安全培训工作，提升消防安全“四个能力”。

参考文献

[1]《建筑设计防火规范》（GB50016-2006）[S].

[2]公安部121号令《火灾事故调查规定》[S].

3.事故调查处理报告 篇三

主送：北京建黎幕墙公司份数：1 编号：SZZJ-2009-02共1页

签发/日期：2010-3-20拟稿/日期：2010-3-19 事由：关于处理幕墙屋面掉东西处理情况通报

内容：贵公司自入场以来安全管理严重不到位，违章、隐患不断发生，给工程施工安全消防带来严重隐患，其中违章作业，吊篮配重掉下来已被项目部进行过处罚，监理、总包曾多次下发隐患整改通知，但每天都有违章作业在发生，并且有日趋严重之势，现特通报给贵公司。

1、非焊工电焊作业：已查处非焊工电焊违章多人次，每周都在下发隐患要求教育整改，每天非焊工电焊作业仍然不断，至今仍未彻底杜绝。

2、防火措施不到位：外墙电焊作业一贯不使用接火斗、缺少看火人、不清理下方易燃可燃物，致使焊渣随意坠落，虽形成火灾，但构成了对现场的火险隐患。

3、施工中下脚料、材料不及时清理回收，放的到处都是。

4、吊篮不及时停到地面上，作业中不绑牢。

5、临边、高空作业不系安全带、不带安全帽，焊条、焊把、工具随意放在女儿墙上，违反现场管理规定和安全操作规程的情况时有发生；

6、现场缺乏人员监督，作业区看护不到位，经常往下掉东西。

以上隐患、违章只是每周例行检查时查处的，日常施工中隐患、违章比例会远远高于以上情况。近期外墙保温面临全面施工，防火、防高空坠落、物体打击工作将更为重要，希望你单位能够进一步加大安全消防管理力度，从而引起高度重视，并按照相关法律、法规、规范要求进行彻底整改落实，杜绝以上隐患、违章再次发生。如在今后的管理中仍然如此，总包将向贵公司、业主发文，进行通报并进行加倍处罚。

深圳中建南方太原项目部

2010-3-20

调查处理整改报告

建设方、监理、项目领导：

-----------北京建黎幕墙3.19物体打击事件调查处理整改报告：

一、事故起因：

2010-3-19下午16时40分许，建黎幕墙公司北侧朱之友施工队未按照项目部工完场清的要求，将幕墙材料铝盖板存放在阳光板房屋面上，起风时没有及时回收，由于太原的风力太大，下午四点半左右，一阵大风将铝盖板从阳光板房屋面吹落下来，砸到甲方厨房房顶上，把房顶砸个洞，给安全带来极大的隐患。

二、事故分析：

1、事故发生后，项目部立即对现场进行调查分析，确定为对太原的风力估计不足，考虑不周，没有及时清理屋面、回收材料造成的。

2、管理混乱，安全员不到场，现场检查不到位，对困难和问题没有预见性。

3、建黎幕墙管理人员对现场管理严重缺乏安全意识，认识差、整改落实差，违反规

定等问题不落实或整改不到位、现场监督不到位。

4、建黎幕墙公司出现此次安全事件，给建设方、监理方、我公司、施工现场造成很

大的负面影响，对建黎幕墙公司现场管理来说，出现此次安全事件绝不是偶然性，而是必然结果。

三、处理结果：

1、针对建黎幕墙公司出现此次安全事件，依据相关规定给与：10000元处罚。

2、总包项目经理罚款1000元、项目执行经理罚款500元

3、项目生产经理罚款500元、项目安全负责人罚款500元

四、整改措施：

此次高空落物安全事件的出现，北京建黎幕墙公司应引起高度的反思和警醒，应深刻认识到当前安全所面临的严峻形势，完善责任机制、安全责任制度的落实；在今后的现场施工中杜绝违章指挥、违章操作等人为隐患的发生；面对太原特殊的天气条件，做出相应的安全防范措施；严格按照施工现场安全管理规定规范、制度去落实、去施工，防止类似事故的再次发生；同时也警告其他单位和个人有违章、违纪等行为者引以为戒。

五、整改结果

此次事故的发生再次提醒我们：潞安太原酒店工地的安全形势严峻，各级组织都要加强安全意识，落实安全隐患的排查工作、安全隐患的整改工作，充分估量天气等特殊情况对施工现场带来的安全隐患。此次事故发生后，监理公司和施工单位积极组织了现场调查、整改，并组织会议进行总结和教育，结合现场进行了整改：

1、此次安全事件的问题查清楚了，并将阳光板房屋面的材料回收入库，屋面清扫干净。

2、对现场的幕墙各方面的安全隐患进行了排查并将隐患整改到位。

3、三天之内将现场的隐患进行全面排查并整改到位。

4、下周一召开全体项目人员和施工单位负责人的安全大会。

5、下周二召开现场所有人员的安全教育大会。

6、对相关责任人进行了处理。

深圳中建南方太原项目部

4.事故调查报告 篇四

一、事故经过：

2020 年 7 月 20 日夜班，北车间 21 点 20 分时，北车间 8 号釜平台上高位罐，由邵兵兵操作往高位罐内抽入 430kgY301（甲苯），由于在抽料过程中，邵兵兵发现真空度低，随后通知张运龙（张龙）上来查看，张运龙（张龙）得到邵兵兵反映情况后，随即开始检查真空管道及真空阀门，发现真空阀门正常开启，真空管道未发现有连接错误，后随即检查 8 号釜平台上高位罐，发现高位罐底阀放料管漏真空，便问邵兵兵底阀是否关闭，邵兵兵回答已经关闭，张运龙(张龙)随即用手去关闭阀门，未见阀门有动，而底阀放料管仍然有漏真空现象；便从 7 号反应釜处找了个皮塞，塞于底阀管道处，开始往高位罐抽料 Y301（甲苯），由于张运龙(张龙)在平台下过磅不仔细，导致多抽入 30kgY301（甲苯）后，随即通知邵兵兵，用抽料管连接底阀出料口放回桶内 30kgY301（甲苯）。随后，邵兵兵将抽料管连接底阀放料管处时通知张运龙（张龙）关闭真空，张运龙（张龙）

随即关闭真空后通知邵兵兵真空已关闭，可以连接管道放料。邵兵兵在连接管道时，拔出高位罐底阀放料管皮塞时，（此时该高位罐处于无真空状态）高位罐内 Y301（甲苯）瞬间由底阀放料口喷出，导致 Y301（甲苯）溅到邵兵兵脸部，有少量溅入眼内，身上，随后邵兵兵喊张运龙（张龙）说眼睛看不到了，张运龙（张龙）背起邵兵兵到自来水处开始用大量清水冲洗。由于事发时，车间主任苗主任（苗青旺）刚做完巡查记录，便发生此事，他在邵兵兵冲水清洗过程全程在场。

二、事故分析：

由于张运龙（张龙）作为一名老员工，未尽到老员工的责任，复查时，没有做到仔细检查，导致此次事故发生，负主要责任！

三、物料损失：

5.事故调查报告 篇五

2014年8月9日14时37分许，西-藏自治区拉萨市尼木县境内318国道发生一起特别重大道路交通事故，造成44人死亡、11人受伤，直接经济损失3900余万元。

事故发生后，党中心、国务院高度重视，国务院副总理马凯，国务委员杨晶、郭声琨、王勇等领导同道前后作出重要批示，要责备力抢救伤员，查明事故缘由，认真做好善后处置工作，切实吸取教训，加强旅游客车安全管理，落实好交通运输各项措施，严防重特大事故发生。

2014年8月10日，报请国务院批准，成立了由***监管总局、公安部、监察部、交通运输部、全国总工会、旅游局和西-藏自治区人民政府相干负责同道组成的国务院西-藏拉萨8 9特别重大道路交通事故调查组(以下简称事故调查组)。事故调查组邀请最高人民***派员参加，并聘请了车辆技术、公路工程、公安交管、交通事故处理等领域专家参加事故调查工作。

事故调查组依照四不放过和科学严谨、依法依规、实事求是、重视实效的原则，通过现场勘验、调查取证、检测鉴定和专家论证，查明了事故发生的经过、缘由、职员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故缘由及暴露出的突出题目，提出了事故防范措施。

一、事故发生经过及应急处置情况

2014年8月9日14时37分许，驾驶人董超驾驶车牌号为躲AL1869的大客车，沿318国道由日喀则驶往拉萨。当车辆行驶至拉萨市尼木县境内318国道4740千米237米处左转弯下坡路段时，遇对向驶来的白聪聪驾驶的车牌号为躲AX9272的越野车违法超出道路中心线，两车左前部发生正面相撞，躲AL1869大客车随后向右前方与路侧波型梁护栏刮擦并撞断护栏后，仰翻坠落至11米深的山崖，客车顶部坠地受挤压后严重变形，致使车内42人死亡、8人受伤。躲AX9272越野车在撞击后逆时针旋转180度并回到原车道，又与随后同向驶来的车牌号为渝FC2027的长城牌轻型普通货车刮撞后，停在道路左边边沟处，致使躲AX9272越野车内2人死亡、2人受伤，渝FC2027轻型普通货车内1人受伤。该事故共造成44人死亡、11人受伤、两辆汽车严重损坏，直接经济损失3900余万元。

接到事故报告后，拉萨市曲水县和尼木县立即启动应急预案，公安、卫生等部分前后赶到现场，迅速展开现场救济、交通指挥疏导等工作。西-藏自治区、拉萨市党委、政府迅速启动二级应急响应，有关领导亲临一线组织展开事故救济和前期勘察工作。***监管总局、交通运输部、公安部负责同道率工作组赶到事故现场，指导事故调查和善后处理工作。20时50分，事故现场救济基本结束，交通秩序恢复正常。

二、事故相干情况

(一)事故车辆情况。

1.躲AX9272越野车。该车为GTM6481ADS型丰田牌小型普通客车，于2014年6月3日在西-藏自治区拉萨市公安局***支队车辆管理所办理注册登记，登记的所有人为杨延杰(拉萨志远汽车租赁有限公司法定代表人)，车辆使用性质为非营运，检验有效期至2016年6月30日。经检验鉴定，越野车事故前转向系统和制动系统技术状态正常。

2014年7月29日，内蒙古自治区赤峰市人白聪聪与其多位朋友到西-藏自治区游玩。白聪聪的朋友在拉萨志远汽车租赁有限公司(以下简称志远公司)承租了躲AX9272越野车，双方签订了租赁合同，车辆租期至2014年8月15日。

8月9日13时37分，白聪聪驾驶躲AX9272越野车载其3位朋友一起离开拉萨前昔日喀则，14时37分许到达事发路段。

2.躲AL1869大客车。该车为ZK6122H9型宇通牌大型普通客车，于2012年5月16日在西-藏自治区拉萨市公安局***支队车辆管理所办理注册登记，注册登记所有人为西-藏圣地旅游汽车有限公司(以下简称圣地公司)，车辆使用性质为旅游客运，检验有效期至2015年5月。该车于2012年5月17日获得客车营运证，经营范围为旅游客运，客运经营权期限为8年。该车核载55人，事故发生时实载50人。经检验鉴定，大客车在碰撞前转向系统技术状态正常，事故前右后轮制动不符合规定。

经查，2012年7月，圣地公司将该车交由方子清和周顺富承包经营。2014年4月30日，方子清以签订书面合同方式聘请驾驶人董超驾驶该车，聘请期至2015年4月22日。

2014年8月8日，董超驾驶该车载旅游团抵达日喀则，当晚23时许休息。8月9日8时37分董超驾车驶离日喀则返回拉萨市，途中休息吃饭，14时20分通过尼木县公安交通检查站，14时37分许到达事发路段。

(二)事故车辆驾驶人情况。

1.白聪聪，躲AX9272越野车驾驶人，女，26岁，内蒙古赤峰市人。持准驾车型为C1的机动车驾驶证，发证机关为内蒙古自治区呼和浩特市公安局***支队，审验有效期至2018年6月11日。白聪聪已在事故中死亡。

2.董超，躲AL1869大客车驾驶人，男，46岁，四川省遂宁市人。持准驾车型为A1A2的机动车驾驶证，发证机关为四川省遂宁市公安局***支队，审验有效期至2015年3月28日。2007年12月3日，获得经营性道路旅客运输驾驶员资历，有效期至2020年5月11日。董超在事故中受伤。

经调查，没有发现白聪聪、董超酒后驾驶迹象，两名驾驶人证照齐全，均在有效期内。

(三)事故道路情况。

事故现场位于318国道4740千米237米处，海拔3850米。事故路段为山岭重丘区二级公路标准，设计速度40千米/小时，沥青混凝土路面，呈东西走向，北侧为高山，南侧为雅鲁躲布江峡谷，路基宽8.5米，路面宽7米，中心施划有单黄虚线，临山一侧设有宽0.6米的排水沟，临江一侧设有波形梁护栏。事发地点纵坡度为5.7%，横坡度为1.5%，弯道半径700米。距事发地点西侧304米处设置有下坡警示标志，距事发地点东侧160米处设置有事故多发路段谨慎驾驶道路警示标志。事故现场南侧大客车坠崖处距路面的垂直高度为11米。距事故现场大客车行驶方向7千米和小型普通客车行驶方向7千米处，分别设置有限速40千米/小时的禁令标志。

该路段2005年7月交工通车，事故路段的道路技术指标符合当时的《公路工程技术标准》(JTJ001-97)。交通安全设施符合现行《公路交通安全设施设计规范》(JTG D81-2006)有关路侧B级波形梁护栏设置规定。

事故发生时天气为晴转多云。

(四)事故单位情况。

1.志远公司成立于2006年4月19日，注册资金200万元，法定代表人杨延杰，企业法人营业执照注册号为5401001000557，有效期至2016年4月10日。企业所在地为拉萨市国际城太阳岛一路9号，具有汽车租赁资质，经营范围为客运汽车租赁和汽车美容。

2.圣地公司由西-藏圣地股份有限公司和国风团体有限公司于2003年10月10日共同出资注册，注册资金1000万元。其中，西-藏圣地股份有限公司占资95.4%。公司法定代表人欧阳旭。公司具有非定线旅游客运资质，主营旅游与运输汽车配件等业务。公司共有车辆303辆，其中：284辆车为私人挂靠，19辆为公司自购车辆(含躲AL1869大客车)。自购车辆中有5辆为自营，其余14辆租赁经营。租赁经营车辆中有5辆由方子清租赁经营(含躲AL1869大客车)。

3.西-藏旅游股份有限公司是圣地公司母公司，原名为西-藏圣地股份有限公司，1996年9月28日经西-藏自治区人民政府批准正式成立，是西-藏国际体育旅游公司、西-藏自然矿泉水公司、西-藏交通产业总公司、西-藏信托投资公司发起的在上海证券交易所挂牌交易的股份有限公司。目前公司董事长为欧阳旭，总经理为苏平。该公司经营范围：旅游资源及旅游景区的开发经营，旅游观光、徒步、特种旅游、探险活动的组织接待、酒店投资与经营，文化产业投资与经营。

(五)相干企业情况。

翱翔旅行社有限公司于2013年5月经西-藏自治区旅游局许可，6月9日在西-藏自治区工商局注册成立，注册资金100万元，相干资质审批及工商注册手续齐备，并按规定投保了旅行社责任保险，保额为每人每次事故30万元，每次事故责任限额200万元。法定代表人张翔。翱翔旅行社主要通过与内地的组团社及批发商签订长时间合作协议承接地接业务。

事故触及北京、黑龙江、上海、浙江、安徽、山东、湖北等内地13家组团旅行社，共有游客46名，翱翔旅行社负责西-藏本地旅游接待，翱翔旅行社与相干组团社均签有《旅游接待委托协议》。8月5日，翱翔旅行社与圣地公司车辆的承包人周顺富联系，将旅行社派车单及盖好旅行社公章的旅游包车协议交周顺富，请周顺富根据人数和行程安排帮助安排车辆。周顺富安排了自己和方子清共同承包经营的躲AL1869大客车承当本次任务。该团行程安排为8月5日抵达拉萨，12日离开拉萨返程，期间参观旅游卡定沟、尼洋阁、羊湖、扎什伦布寺、布达拉宫、大昭寺、纳木错等景点。8月9日的行程安排是从日喀则参观扎什伦布寺后返回拉萨。事发当天该团按计划行程参观。

三、事故缘由及性质

(一)直接缘由。

一是躲AL1869大客车制动性能分歧格、超速行驶。经调查，大客车右后轮制动性能不符合《汽车维护、检测、诊断技术规范》(GB/T 18344-2001)的要求，存在严重安全隐患。该车在从日喀则返回拉萨的途中，长时间超速行驶，在下坡限速40千米/小时的路段超速60%以上，致使与躲AX9272越野车相撞后，车身左前部严重变形，车辆没法转向，终究翻坠下山崖。

二是躲AL1869大客车在会车时未安全驾驶，未采取处置措施。躲AX9272越野车在发生事故前4.6秒内行驶了73米，依照躲AL1869大客车事故发生前行驶速度计算，4.6秒行驶了8293米，两车相距150米以上，而且视野良好，大客车完全可以发现越野车违法占道并可采取减速、叫喇叭等措施避免发生事故，但大客车既未减速，也未警示，更未停车或躲避，直接致使事故的发生。

三是躲AX9272越野车超速行驶、违法占道。经证人证言、现场勘查和检验鉴定，确认在事故发生前该车靠道路中心线行驶，在上坡限速40千米/小时的路段，超速20%以上，在与对向大客车会车前，违法超出道路中心线占道行驶，致使两车相撞，大客车失控坠崖。

综上所述，躲AX9272越野车在上坡路段超速行驶，在会车时违法占道是致使事故的重要缘由。躲AL1869大客车安全性能不符合国家标准，存在严重安全隐患，在下坡路段严重超速行驶，会车时发现对方车辆违法占道未采取减速、警示、停车或躲避等措施，也是致使事故的重要缘由。

(二)间接缘由。

1.事故相干企业存在的题目。

(1)志远公司安全管理规章制度缺失，安全责任制不落实，长时间利用未办理租赁手续的车辆非法营运。

(2)圣地公司安全管理混乱，未按规定设立安全管理机构和配备专职安全管理职员，违规承包租赁车辆、车辆未经例检即签发路单、驾驶人安全培训教育制度缺失，对车辆违规超速行为未实施有效的动态监控，处罚规定不落实，对躲AL1869大客车动态监控终端不在线的题目没有及时提示当班驾驶人。

(3)西-藏旅游股份有限公司未设立安全生产管理机构，无安全生产专(兼)职职员，对下属圣地公司安全生产工作监视管理不力。

2.拉萨市运输管理部分存在的题目。

(1)拉萨市运输管理局对本行政区域内道路运输企业源头安全监视管理不到位，对汽车租赁企业许可年审时把关不严，整治汽车租赁非法营运行为不力，未组织展开上级部署的整治汽车租赁企业非法营运行为专项行动，对圣地公司违规承包租赁、车辆例检制度形同虚设、驾驶人安全培训教育制度缺失等安全管理混乱题目失察。

(2)拉萨市交通运输局对拉萨市运输管理局工作指导和催促不到位，对其没有认真履行道路运输企业源头安全监视管理职责的情况失察，对其未组织展开上级部署的整治汽车租赁企业非法营运行为专项行动没有及时发现并催促落实。

3.拉萨市、尼木县公安交通管理部分存在的题目。

(1)尼木县***大队对所辖318国道事故发生路段车辆超速和违法占道巡查管控不力。

(2)拉萨市***支队对全市道路交通客运安全防范工作监控不到位，对尼木县***大队履行道路交通安全监管职责催促指导不力。

四.拉萨市、尼木县人民政府存在的题目。

(1)尼木县政府履行道路交通安全监管职责不到位，对公安交通管理部分路面执法监管及旅游客车超速违法行为整治催促指导不力。

(2)拉萨市政府对交通运输企业属地安全管理不到位，催促指导市交通运输管理部分落实汽车租赁企业和旅游客运企业源头安全监管职责工作不力。

(三)事故性质。

经调查认定，西-藏拉萨8 9特别重大道路交通事故是一起生产安全责任事故。

四、对事故有关责任职员及责任单位的处理建议

(一)免于追究责任职员。

白聪聪，躲AX9272越野车驾驶人，涉嫌犯法，鉴于在事故中死亡，建议免于追究责任。

(二)移交司法机关职员。

1.董超，躲AL1869大客车驾驶人，涉嫌重大责任事故罪，被公安机关采取措施。

2.尼巴，圣地公司当班GPS专职监控职员，涉嫌重大责任事故罪，被公安机关采取措施。

3.刘海兄，圣地公司服务中心和GPS监控室的主管，涉嫌重大责任事故罪，被公安机关采取措施。

4.杨健康，圣地公司副总经理及公司实际负责人，涉嫌重大责任事故罪，被公安机关采取措施。

5.方子清，躲AL1869大客车实际承包人，涉嫌重大责任事故罪，被公安机关采取措施。

6.周顺富，躲AL1869大客车实际承包人，涉嫌重大责任事故罪，被公安机关采取措施。

7.杨延杰，志远公司实际负责人，涉嫌非法经营罪，被公安机关采取措施。

(三)建议给予党纪、政纪处罚和行政处罚职员。

1.斯朗尼玛，躲族，拉萨市委常委、市政府常务副市长、市人大代表，自2014年4月起，分管拉萨市交通运输局。对拉萨市交通运输局、道路运输管理局履行交通运输企业安全管理职责、按上级单位部署展开整治汽车租赁企业非法营运行为专项行动等工作催促检查不到位。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记过处罚。

2.吴昌军，尼木县委常委、政法委书记，县公安局局长、县人大代表。对尼木县公安***部分未认真履行职责催促检查不到位。根据党政同责要求，对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记过处罚。

3.贡扎曲旺，躲族，拉萨市交通运输局局长。对下属单位拉萨市道路运输管理局工作指导和催促不到位，对其没有认真履行道路运输企业源头安全监视管理职责、未组织展开上级部署的整治汽车租赁企业非法营运行为专项行动等题目失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记过处罚。

4.边巴旺堆，躲族，中***员，拉萨市公安局***支队副支队长，负责联系尼木县公安局***大队。对尼木县公安局***大队履行道路安全监管职责指导不到位，对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记过处罚。

5.宋世良，中***员，拉萨市道路运输管理局局长。对下属科室没有认真履行道路运输企业源头安全监视管理职责的情况失察，未组织展开上级部署的整治汽车租赁企业非法营运行为专项行动。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记过处罚。

6.杨培，躲族，中***员，拉萨市道路运输管理局副局长(工人身份)，分管旅游科。对旅游科没有认真履行旅游客运企业源头安全监视管理职责的情况失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予党内正告处罚。

7.张振忠，中***员，拉萨市道路运输管理局副局长，分管运管科。对运管科没有认真履行汽车租赁企业源头安全监视管理职责的情况失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记过处罚。

8.黄祖华，女，中***员，拉萨市道路运输管理局运管科科长(工人身份)，负责汽车租赁企业许可及源头安全监管。在拉萨志远汽车租赁有限公司许可年审时对企业提交材料把关不严;履行汽车租赁企业源头安全监视管理职责不到位，对拉萨志远汽车租赁有限公司长时间利用未办理租赁手续车辆租赁的行为没有及时查处。对事故发生负有重要领导责任，建议给予党内正告处罚。

9.加永多吉，躲族，中***员，拉萨市道路运输管理局旅游科主要负责人，负责旅游客运企业源头安全监管。没有认真履行旅游客运企业源头安全监视管理职责，对西-藏圣地旅游汽车有限公司违规承包租赁车辆、安全例检制度不落实、驾驶人安全培训教育制度缺失等管理混乱题目失察。对事故发生负有主要领导责任，建议给予行政记大过处罚。

10.多吉次仁，躲族，尼木县公安局政委，分管尼木县公安局***大队。对事故路段长时间存在的车辆超速题目不够重视，对加强事故多发路段路面巡查管控工作指导不力，对尼木县公安局***大队履行道路安全监管职责的情况催促检查不力。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记过处罚。

11.洛桑坚才，躲族，中***员，尼木县公安局***大队队长。未认真履行职责，对车辆普遍超速题目、旅游旺季营运客车增多等情况，未采取有效的针对性措施，对事故多发路段巡查管控工作组织不力。对事故发生负有主要领导责任，建议给予行政记大过处罚。

12.洛松泽仁，躲族，尼木县公安局***大队交通检查中队队长，负责过卡车辆限速、车况检查任务。对所辖路段车辆超速和违法占道题目缺少有效管控措施。对事故发生负有主要领导责任，建议给予行政记大过处罚。

13.阿旺，躲族，中共预备党员，尼木县公安局***大队事故调查中队队长。对所辖路段车辆超速和违法占道题目缺少有效管控措施。对事故发生负有主要领导责任，建议给予行政记大过处罚。

14.欧阳旭，圣地公司法定代表人，西-藏旅游股份有限公司董事长。对安全生产工作不重视，西-藏旅游股份有限公司未设立安全生产管理机构，无安全生产专(兼)职职员，对下属子公司安全生产工作监视管理不力。对事故发生负有主要领导责任，建议处上一年年收进80%的罚款，毕生不得担负旅客运输企业的主要负责人。

15.苏平，中***员，西-藏旅游股份有限公司总经理。对安全生产工作不重视，西-藏旅游股份有限公司未设立安全生产管理机构，无安全生产专(兼)职职员，对下属子公司安全生产工作监视管理不力。在圣地公司总经理退休后，没有指定具体负责人主持工作。对事故发生负有主要领导责任，建议处上一年年收进80%的罚款，毕生不得担负旅客运输企业的主要负责人。

(四)行政处罚及问责建议。

1.根据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等有关法律法规的规定，建议责成西-藏自治区安全监管局对相干责任企业及其主要负责人处以法定上限的罚款。

2.建议责成西-藏自治区及拉萨市有关部分撤消志远公司道路运输经营许可证及营业执照，没收非法所得;完全整顿圣地公司。

3.建议责成西-藏自治区人民政府向国务院作出深入检查，认真吸取事故教训，进一步加强和改进安全生产工作。

五、事故防范和整改措施

(一)用最果断的态度坚守安全发展红线。西-藏自治区、拉萨市人民政府及有关部分要深入吸取事故教训，认真贯彻落实总书记、李克强总理等中心领导同道关于安全生产工作的一系列重要唆使批示精神，牢固建立科学发展、安全发展理念，始终坚守发展决不能以牺牲人的生命为代价这条红线，建立健全党政同责、一岗双责、齐抓共管和管行业必须管安全，管业务必须管安全，管生产经营必须管安全的安全生产责任体系。要结合西-藏实际，把安全生产与转变经济发展方式、产业结构调剂升级、城镇化建设有机结合起来，建立与经济社会发展相适应的安全监管气力和机制，全面加强安全生产工作。特别要高度重视道路交通安全工作，针对西-藏地处高原特殊情况、道路交通实际和旅游业大发展的情势等，研究制定西-藏道路交通发展战略和实施规划，加大财力和人力投进，构成有效管理机制，全面加强道路交通安全管理工作。

(二)严格落实汽车租赁企业和客运企业安全生产主体责任。西-藏自治区、拉萨市人民政府及有关部分要催促汽车租赁企业、客运企业认真贯彻安全第一、预防为主、综合治理的安全生产工作方针，严格执行国家道路交通安全、运输企业管理的法律法规和规章标准，健全和落实企业安全生产责任制，建立健全安全管理机构，按规定配足安全管理职员，切实承当起安全生产的主体责任。要催促汽车租赁企业和客运企业加强对租车职员和客运车辆驾驶职员的安全教育，特别是旅游客运企业要将安全驾驶技能和安全意识教育作为客运车辆驾驶职员的必修内容，利用典型案例强化警示教育等多种手段，进步驾驶职员安全素质和应急处置技能。

(三)严厉查处非法租赁汽车行为。拉萨市交通运输部分要加大对汽车租赁企业的监视管理力度，催促企业健全和落实规章制度，规范汽车租赁合同，张贴租赁标志，严格查验租赁车辆所有驾驶职员资质，未提交驾驶资质证明的不得驾驶租赁车辆;加强对租车合同检查和平常暗访暗查，发现非法租赁行为要严厉查处，切实改变汽车租赁市场混乱局面。

(四)切实加强旅游客运企业源头管理。西-藏自治区和拉萨市交通运输部分要严格催促企业落实驾驶员培训教育制度、车辆例检制度和派车制度，强化对客运车辆和驾驶人的安全管理，对以包代管、包而不管一概停运整改，杜尽新促进进客运市场的车辆实行租赁、承包、挂靠经营。要严格落实动态监视管理规定，切实加强动态监管平台建设，完善和落实动态监管制度，严格落实企业监控主体责任，动态监管系统不能正常使用的一概停运整改，对蓄意破坏或故意封闭动态监控装置的驾驶人要严厉查处，情节严重的予以解聘、解雇。

(五)加大路面执法巡查力度。拉萨市公安交管部分要强化节假日、旅游旺季等重点时段和临水临崖等事故多发路段交通管控，严厉打击客运车辆超速等交通违法行为;加大道路交通安全治理整顿工作力度，加强路面监控排查整治，重点加强对营运客车违法行为的查处力度，充分应用客运车辆运行动态行驶监控系统，与交通运输等部分密切配合，强化客运车辆路面监控，严厉打击各种违法行为。要进一步加大队伍设备投进，加强执法气力建设，适当充实基层和一线执法气力。

(六)大力实施生命防护工程。西-藏自治区及拉萨市交通部分要针对地形地貌复杂、交通安全基础薄弱、事故多发多发路段多、安全隐患突出的情况，在急弯陡坡、临江临崖、事故多发的危险路段尽快加装和完善安全防护设施，实施生命防护工程。要完善限速设置、交通安全管理装备和监控设施，强化科学管理，进一步夯实道路交通安全基础，进步道路安全防护设施等级和安全保障水平。

6.轻伤事故调查分析报告 篇六

关键词 火灾；调查；目的任务；问题；对策

引言：火灾事故调查是公安消防机构的一项重要任务。针对当前社会经济的快速发展和人民群众的物质文化生活水平的逐渐提高，人们对火、电、气、车的用量迅速增加，相应的火灾隐患也明显增多，起火因素也日趋复杂，火灾形势越来越严峻，如何做好火灾事故调查工作显得越发重要。

1 火灾调查工作现状

在阅读文献和学习调研的基础上，就目前火灾调查工作的现状进行分析和总结。下面从仪器情况、人员结构、人员素质、技术鉴定、责任处理、档案建设等几方面就火灾调查工作中存在的问题进行分析讨论。

1.1 基本装备缺乏，设备陈旧落后。

火灾事故调查工作的基本装备包括摄像、录音、物证采集、分析检测、现场绘图、挖扒、个人防护、交通、文字图象处理、通讯等仪器工具。目前，先进国家火灾事故调查工作，除了用先进的仪器设备进行物证的分析和技术鉴定外，还开始用计算机三维图象模拟火灾的发生蔓延经过，从而准确及时地认定火灾原因。而我们相当多的基层单位在火灾现场勘查中，由于缺少装备或者有的仪器装备不会使用，还停留在用锄头、铲子扒火场定结论的层次上。不少火调人员在调查火灾时，只能凭经验、凭主观意愿办事，造成有的痕迹物证无法在火灾勘查现场进行分析，拖延了调查时间，错过了调查最佳时机，或造成火灾事故调查中断，影响了火灾事故调查工作的科学性和准确性。

1.2 机构配备不足，专业人员缺失。

火灾调查工作专业性、技术性、政策性很强。而目前，我国火灾事故调查的专门科研机构也很少。火灾事故调查的特殊性，要求现场勘查和现场询问互相印证。现场勘查中遇到的专业问题，又相互交织在一起，因而要求火调人员不但要具备相关的专业技术知识和技能，并能熟练运用，而且还要有丰富的火灾调查的经验，才能真正适应火灾事故调查工作。然而，在实际工作中，绝大部分火灾事故调查人员不能接受院校的系统业务培训，只能在实际工作中摸索，提高，因此，培养一名胜任火灾事故调查工作的人员需要的周期较长。

1.3 专业素质不高，工作不够严谨。

火灾原因认定准确与否，与调查人员业务素质的高低和工作作风的好坏有直接关系。在市、县一级的公安消防机构，其火灾事故调查人员大多数是“半路出家”，系统学习火灾事故调查专业知识的人员较少。一些新同志虽然有专业知识，但在本岗位上工作的时间短，也缺乏对火灾勘查实践经验的积累，业务水平提高慢，长期不能独立工作；一些老同志不注意知识更新，凭经验办事，导致了火灾原因认定依据不科学、不充分，定论不准确。在火灾调查工作中遇到一些重、特大或疑难复杂火灾时，部分火调人员往往产生畏难厌战情绪，致使一些火灾调查工作失去了时机，给火灾原因鉴定工作带来了很多困难。

2 火灾事故调查的目的和主要任务

2.1 火灾事故调查目的就是调查、认定火灾原因，核定火灾损失，查明火灾事故责任，依法处理责任者；并总结消防工作中的经验教训，提出预防对策，减少或避免同类火灾事故重复发生。

2.2 火灾事故调查的主要任务就是查明火灾经过和火灾原因；发现、搜集和保全火灾有关的痕迹和物证；查明火灾事故的性质；查清火灾损失及人员伤亡情况；总结防火和灭火方面的经验教训。

3 当前火灾事故调查工作存在的问题分析

3.1 火调人员少。根据调查，全省专职火调人员寥寥无几，绝大多数都是兼职人员。虽然目前全省各个基层大队都配有一名防火参谋，但是火调人员都是兼职的，平时还从事着建审、执法、通讯报道等多个消防监督岗位。支队机关虽然配有一名专职火调人员，但事实上从事其它工作的时间比从事火调工作的时间多的多。

3.2 火调从业人员素质低。大多数火调人员。未经过正规院校火调专业学习，没有系统学习火灾事故调查专业知识，只是自己通过书本和实践中学习了一些火调知识，边学习边运用，磕磕绊绊的从事火调工作，加上目前干部交流快，岗位调整频繁，一些未取得岗位资格的监督人员也调整到火调队伍中来，导致目前这只火调队伍整体素质不高，呈现青黄不接的现象。

4 做好火灾事故调查工作的对策

4.1 提高认识，高度重视火灾调查工作。火灾事故调查是公安消防机构一项重要的任务，调查、认定火灾原因，核定火灾损失，查明火灾事故责任，是为消防工作做好决策的重要依据，也是执法为民的一种体现。因此公安消防部队应高度重视火灾事故调查工作，应紧紧围绕改革发展稳定的大局，认真分析火灾事故调查工作中存在的各种问题，结合当地实际，研究加强和改进火灾事故调查工作的新措施。

4.2 健全机构，加强火灾调查队伍建设。公安消防部门要成立专门的火灾职能部门，自上而下的建立火调部门和人员编制，配备必要的火调器材和设备。目前省级消防总队已成立火调处，负责全省火灾事故调查工作的专业技术指导和组织重特大火灾事故调查工作，并成立了火灾鉴定中心，负责对重特大火灾事故现场提取物证的分析处理工作；市级消防支队也应成立火调科，负责辖区火调工作的技术指导和组织重特大火灾的调查工作；基层消防大队应确定 1 名兼职火调员，负责辖区内火灾事故调查工作，并参加支队组织的全市重特大火灾事故调查工作。

4.3 加强培训，不断提高火调人员素质。应建立火调人员岗位培训制度，公安消防部门要积极为火调人员创造必要的学习条件，定期举办业务培训班，传授火调知识和技能，使其能熟练掌握各类火灾特点、燃烧规律、现场勘查、火灾痕迹的提取、技术鉴定等，不断提高火调人员的理论水平和专业技能水平。

5 结束语

火灾事故调查的主要任务是调查、认定火灾原因，核定火灾损失，查明火灾事故责任。公安消防机构认真做好火灾事故调查工作，火灾事故调查人员要在工作中不断积累经验，相互探讨解决所遇到的各种问题，集思广益，不仅是查明火灾原因，依法追究事故责任，维护消防法制的必要前提，还要认真吸取事故教训，研究火灾发生规律和特点，有效防止火灾危害的基础性工作。

参考文献