论中国医疗体制改革

论中国医疗体制改革（精选8篇）

1.论中国医疗体制改革 篇一

中国医疗保障制度改革：全民医保的三支柱框架

孙祁祥 朱俊生 郑伟 李明强 北京大学经济学院

一、引言

医疗保障制度改革是当前中国经济和社会发展中的一个重大问题。党的十六届六中全会提出，到2020年基本建立覆盖城乡居民的社会保障体系，这就要求建立全民医疗保障体系，促进医疗费用负担的公平性和医疗服务的可及性。因此，全民医保是中国医疗保障制度改革中的一个重中之重的问题。

对于我国如何实现全民医疗保障体系，存在着不同的观点和改革方案。例如：李玲(2006)主张建立以“广覆盖、低成本”为发展原则的“全民基本健康保障体系”。刘国恩(2007)主张政府应放弃补贴供方，采取建立“补需方”的国民基本医疗保险的路径，同时通过医疗卫生服务机构的市场化竞争，提高机构自身的运行效率并降低服务价格。周其仁(2006,2007)认为免费医疗缺乏存在基础，反对“全盘公费医疗”。顾昕(2006)主张城市和农村都通过社会保险的方式实现全民医保。葛延风(2007)主张区分基本医疗与非基本医疗，基本医疗由国家直接提供，非基本医疗由个人和社会分担。世界卫生组织(2007)提出，要通过完善各种医疗保障计划，更公平地为全民提供费用保障；通过加强财政税收对健康保障制度的支持、增强服务购买能力以及推进补充健康保险发展等措施来完善医疗保障制度。世界银行(2007)主张由一个卫生筹资机构为所有人提供覆盖面广的保障，同时通过公共管理的自愿补充保险提高保障水平。麦肯锡公司(2007)主张，全民医保计划包括满足基本医疗需求、全国统一、强制参加的基础部分和满足更高需求、存在地区差异、自愿参加的附加部分。可见，尽管扩大医疗保障覆盖面，最终实现全民医保已成共识，但在改革思路和路径上却存在差异：在医疗保障筹资模式方面，有的主张选择保险方式，而有的主张财政预算投入方式；在补贴对象方面，有的主张补贴供方，有的主张补贴需方；在基本保障水平方面，有的认可差别，有的追求统一，等等。

从全球性医疗体制改革的实践来看，实现全民医疗保障可以殊途同归。目前相对成熟的医疗保障模式主要有三种，即俾斯麦模式、贝弗里奇模式和商业保险模式。①俾斯麦模式主要通过强制性的社会保险进行筹资，实行社会成员之间的同舟共济；贝弗里奇模式以税收为主要筹资形式，主要由公立医疗机构提供服务，带有一定中央计划色彩；商业保险模式由商业保险公司根据保险精算原则计算保费，承保个人的医疗风险，政府往往提供针对老龄人口和贫困人口的公共保险来补充覆盖程度的不足。由于我国与主要发达国家实施医疗保障改革的历史条件有很大差异，不能简单地照搬其它国家的模式。首先，中国的医疗体制改革必须考虑到“路径依赖”问题，处理好新旧体系的衔接；其次，我国地区间社会经济情况差异巨大，必须因地制宜，不能一刀切；最后，许多中低收入国家在进行医疗改革时，都结合本国国情对上述各模式进行创新，出现了各种混合模式，这一做法值得借鉴。

本文的贡献在于：第一，从构建全民医疗保障体系的角度，通盘考虑既有制度的改革和新制度的建立，提出以“三支柱”为核心的全民医疗保障框架；第二，在改革思路和路径方面，强调同步推进扩大覆盖面与医疗保障制度自身的深化改革；第三，在制度设计方面，结合中国工业化、城市化与现代化进程，考虑城乡医疗保障制度的融合与统一。

二、当前医疗保障体系的突出矛盾

中国医疗保障体系改革经过大约二十年的探索，取得了一些成绩，但仍困难重重。概括起来，当前中国医疗保障体系主要存在下述五大突出矛盾。

第一，保障覆盖不足。这是现阶段面临的首要问题。在城市中，只有正式部门②的雇员及退休人员可以获得社会医疗保障，大量非正式部门就业人口、没有从正式部门退休的老人以及儿童和在校中小学生均无法获得必要的社会医疗保障。在农村，尽管居民可以参加新型农村合作医疗，但由于筹资能力差，统筹层次偏低，新农合在保障力度上与城镇存在明显差距，若不能对资金进行合理的配置，拓展覆盖面的能力将大大受到限制。无论是城市还是农村，大部分人口还没有被正式医疗保障制度所覆盖。截至2006年底，城镇职工基本医疗保险的参保职工仅覆盖城镇就业人口的41%，参保总人口（包括参保退休人员）占城镇人口的27%。大部分非正规部门就业人者、职工家庭成员（尤其是儿童及老人）以及没有工作的居民都缺乏医疗保障。新农合试点县占全国县（市、区）总数的50．7%，参合农民占全国农业人口数的47．2%。而商业健康保险一般主要集中在城市的少部分中高收入者。

第二，保障力度不够。主要指城镇职工基本医疗保险不存在应对灾难性医疗费用的止损机制，从而部分丧失了保障功能。测算表明，在目前的城镇基本医疗保障制度下，当职工罹患需要灾难性医疗费用的疾病时，病人及其家庭必须承担巨大的经济负担。③新农合由于筹资水平不高，保障水平非常低。医疗救助制度刚刚建立，救助水平不高。

第三，费用控制不力。主要指在目前的医疗保障制度安排中，代表患者利益的第三方购买者谈判能力不强，对医疗服务提供者难以形成有效的约束；医疗服务提供者的支付机制存在缺陷，难以控制医疗费用的攀升。此外，医疗保障体制改革与医疗服务体制、药品流通体制等改革不配套，造成不正常的医疗费用攀升，这也进一步弱化了制度的保障功能。④

第四，运行效率不高。主要表现为医疗保险统筹层次低，职工基本医疗保险原则上以地级以上行政区为统筹单位，也可以县（市）为统筹单位，北京、天津、上海3个直辖市原则上在全市范围内实行统筹。新型农村合作医疗则主要在县级统筹。过低的统筹层次难以发挥规模效应，弱化了风险分担的效果，增加了管理成本。而且由于我国地区间经济发展不平衡，医疗保险基金在地域上过于分散导致经济状况差的地区，医疗保险积极的筹资能力也较差，从而加剧了不同地区间医疗服务可获得性的不平等。

第五，保障制度不公。主要表现为不同制度之间的保障水平差别很大；缴费不公平，经济状况相似，缴费却不同。⑤由于收入信息扭曲，造成筹资的累退性。⑥

图1 中国卫生总费用的构成情况(1978-2005)

注：①数据系调整后的测算数；②按当年价格计算；③2001年起卫生总费用不含高等医学教育经费。④卫生服务总费用反映全国当年用于医疗卫生保健服务所消耗的资金总额，用筹资来源法测算。政府预算卫生支出指各级政府用于卫生事业的财政预算拨款。社会卫生支出指政府预算外的卫生资金投入，主要表现为社会医疗保险。其中包括如企事业单位和乡村集体经济单位举办的医疗卫生机构的设施建设费，企业职工医疗卫生费，行政事业单位负担的职工公费医疗超支部分等。居民个人卫生支出指城乡居民用自己可支配的经济收入支付的各项医疗卫生费用和医疗保险费用。

资料来源：1978-2004年的数据来源于中华人民共和国卫生部编：《中国卫生统计年鉴(2006)》，中国协和医科大学出版社，2006；2005年的数据来源于中华人民共和国卫生部编：《中国卫生统计提要(2006)》,http:///open/2007tjts/P113.htm。

目前我国医疗保障体系存在的上述种种问题带来的直接结果就是“看病难，看病贵”。由于缺乏风险分担机制，大量的医疗费用需要个人直接支付。1978-2005年间，在卫生总费用中，个人现金卫生支出由20.43%上升到52.2%（见图1）。自费医疗缺乏公平性，且抗风险能力弱，许多人生病时面临费用障碍，人们收入的不平等转化为获得医疗服务的不平等，并最终导致近年来我国国民的健康水平的提高趋缓。

三、中国医疗保障制度改革框架与实施路径

（一）改革时机和目标

西方发达国家和一些新兴工业化国家社会保障发展的经验表明，一国经济起飞的中后期往往是全面拓展医疗保障覆盖面、实现全民医保的有利时机；社会矛盾激化时期往往也是社会保障制度大发展时期。结合中国国情我们认为当前是实现医疗保障全面覆盖的最好时机。一方面，经过20多年的改革，中国经济实力显著增强，具有实现全民医疗保障的财力，居民也有一定的支付能力。⑦同时，卫生资源发展迅速，形成了覆盖城乡的卫生服务体系，⑧从而具备了实现卫生公平的物质基础。另一方面，民生保障和社会发展问题得到政府和全社会的高度重视。因此中国正处于实现全民医疗保障的最佳时机。

国际医疗保障领域有一个共识，即在基本医疗保障方面要充分发挥公共部门的作用，降低自付比例，保证基本医疗服务的可及性，最大程度地减少不同人群医疗保障程度的差别，同时不损害个人更高水平的健康需求。结合中国的国情，我们认为，医疗保障制度改革的目标是：保证人人享有基本医疗保障，同时满足民众的差异化保障需求，以提高全体国民的健康水平。其中，人人享有基本医疗保障是中国医疗保障制度改革的首要目标。在推动建立一个普遍覆盖的基本医疗保障体系同时，也要满足民众的差异化医疗保障需求。因此，未来的医疗保障制度应当同时包含基本保障和补充保障两个层面。

（二）医疗保障制度的“三支柱”框架

为实现医疗保障的全民覆盖，我们建议采取以公共医疗保险、社会医疗救助和商业健康保险为内容的“三支柱”

医疗保障制度框架（见图2）。

图2 “三支柱”医疗保障制度的资金流向示意图

注：1.本图中不含个人现金支付以及行政事业单位医疗经费（公费医疗）；

2.连线中的虚线代表支付的范围不同，方框中的虚线表示待建。

第一，公共医疗保险。我国医疗保障研究领域尚无公共医疗保险这一概念，这里所说的公共医疗保险包括城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗以及城镇居民基本保险三个部分。我国现有的城镇职工基本医疗保险构成公共医疗保险的第一部分，主要覆盖城镇正式部门工作的职工。新型农村合作医疗构成公共医疗保险的第二部分，覆盖全体农村居民。在此基础上，构建一个新的制度安排，即城镇居民基本医疗保险制度，以弥补城镇职工基本医疗保险制度难以覆盖全体城镇居民的缺陷。⑨在城市中，因为存在大量在非正式部门灵活就业的人员，以及不属于离退休人员的老龄人口和少年儿童，仅仅依靠以工薪税为缴费基础的城镇职工基本医疗保险制度必然难以实现在城镇实现全面覆盖的目标。国际经验表明，实行与基于工薪税的社会医疗保险计划形成互补关系的居民保险计划是发展中国家实现全民医疗保险普遍采用的一条路径，也是中国可以考虑的制度选择。第二，社会医疗救助。应形成运行制度化、操作规范化的社会医疗救助体系，由政府通过税收筹资，对经济困难和发生灾难性医疗费用的病人的医疗费用进行减免。社会医疗救助基金发挥着最后安全网和社会稳定器的作用，在世界许多国家都有相类似的制度⑩。

第三，商业健康保险。商业健康保险是医疗保障制度的重要组成部分。仅仅依靠政府的力量无法满足人们多样化的保障需求，而商业健康保险在这方面的作用不可替代。商业健康保险对所有的居民开放，主要保障在社会保障计划中没有涵盖或涵盖不充分的项目，由此成为社会保险保障项目的补充，以满足人们更高层次的医疗保障需求。

（三）中国医疗保障制度改革的实施路径

中国医疗保障制度改革的基本思路是同步推进扩大覆盖面与深化医疗保障制度改革，使二者形成良性互动，通过“三支柱”的制度设计实现全民覆盖。改革的实施路径主要包括：一是深化现有制度本身的改革，提高制度运行效率；二是扩大覆盖面，实现全民基本医疗保障；三是大力发展商业健康保险，满足多层次保障需求。1.城镇职工基本医疗保险改革路径

在城镇职工基本医疗保险改革方面的主要工作是：矫正城镇职工基本医疗保险的制度性缺陷，实现对城镇正式部门就业人员的全面覆盖。

首先，在费用收取方面，提高筹资的累进性，增强收入再分配的功能。鉴于目前城镇基本医疗保险制度普遍采用个人账户制，弱化了社会保险的收入再分配作用，建议将部分个人缴费纳入统筹，适当调整个人账户与统筹账户的筹资比例。其次，在风险集合方面，提高统筹层次，在省一级建立灾难性医疗费用分摊基金，分散地方发生灾难性医疗费用的风险。该基金的来源可以考虑按一定比例从所辖地城镇职工医保基金中提取。这既可以成为现行的城镇职工医保制度的止损机制，又可以增强地方医保基金运行的稳定性，并在更大的地域范围内分散风险，调剂地区间收入差异。再次，在卫生服务购买方面，医保组织者要充分发挥第三方购买者的功能，尤其在住院支付方面，可以采取世界各地广泛采用、并在我国上海等地试行的总额预算方法。由于总额预算可能会导致医疗服务提供者的服务质量下降，甚至出现推诿病人的现象，建议将总额预算与按诊断关联群(DRGs)付费结合起来，发挥DRGs的风险调节机制与接诊激励机制作用。(11)

在矫正上述制度性缺陷的基础上，要为个体劳动者参保提供激励，鼓励那些有稳定工作、除了户口身份之外与城镇就业人口并无区别的农民工群体纳入城镇职工基本医疗保险，扩大城镇职工基本医疗保险的覆盖面。如果制度矫正成功，城镇职工基本医疗保险制度将覆盖所有正式部门就业人口、退休职工以及愿意参加职工医保的个体劳动者，成为城镇筹资能力最强、保障范围最广的医疗保障制度。这将大大提高职工医保筹资的公平性，增强风险分担能力，有效地控制医疗费用攀升。(12)

2.城镇居民基本医疗保险改革路径

在城镇居民基本医疗保险改革方面的主要工作是：全面推行城镇居民基本医疗保险计划，实现对城镇居民的全面覆盖。

首先，在资金筹集方面，居民和政府各按一定比例共同分担缴费责任，随着政府财政筹资能力的增强，可适当增加政府的缴费比例。各地可以根据实际情况具体确定保费分担比例。缴费基准需经合理测算，在收入情况不易考察的情况下按人头定额缴纳，但同时要考虑不同年龄和就业群体在健康风险上的差异，以缓解逆向选择

问题。其次，在保障模式方面，与城镇职工基本医疗保险模式并行，设立统筹账户和家庭账户。原则上，居民缴费一部分进入家庭账户，支付普通门诊（可限定在社区层次），其余部分与政府缴费共同进入统筹账户，负责住院以及大额门诊治疗。第三，在保障范围方面，根据“优先设定”的方法设定居民医保所提供的“保险利益包”。应经过成本效益分析，更好地针对保障对象的特点，最大限度地降低居民的疾病费用负担。第四，在购买服务方面，建议采用前瞻性的支付方式，其优点在于使得医疗服务提供机构预先得知其将提供医疗服务的支付率，进而根据已定的支付率进行经营管理。由于这一做法将一部分财务风险转移给提供方，使得医疗机构产生激励控制成本。在一定的费用控制与服务质量的目标下，可以将预先设定与事后返还两种支付设定方式适当结合。具体而言，在住院支付方面，可将总额预算与按诊断关联群(DRGs)(13)相结合，总额预算主要补偿治疗病人的“不变成本”，而mRGs负责补偿治疗病人的“可变成本”。使得DRGs变成总额预算的风险调节机制和提供服务的激励机制。在门诊方面，由于主要通过家庭账户支付，短期内难以采用预见性的支付制度，可以考虑按次定额支付。第五，在基金管理方面，城市居民基本医疗保险基金管理可以与城镇职工基本医疗保险管理并轨，以节省管理成本。另外，在现有统筹账户层次之上，建立灾难性医疗费用分摊基金，发挥类似“社会再保险”的功能，分散所辖地方发生灾难性医疗费用的风险，同时减少分割的基金由于准备金要求带来的资金沉淀。在完善城镇居民基本医疗保险计划的同时，鼓励在非正规部门就业、收入较低、但常年居住在城镇的农民工群体参加城镇居民基本医疗保险计划。

如果城镇居民基本医疗保险制度成功建立并推广，将覆盖城镇原来无法纳入城镇职工基本医疗保险的所有人口。与此同时，由于形成了区域性的买方垄断力量，可以更好地与医疗服务提供者进行谈判，以抑制医疗费用的过快增长。(14)

3.新型农村合作医疗改革路径

在新型农村合作医疗改革方面的主要工作是：矫正新农合的制度性缺陷，实现对农村居民的全面覆盖。首先，在费用收取方面，要提高政府补贴水平，扩大筹资规模。我们的测算表明适当提高新农合的筹资水平在财政是可行的。(15)建议在未来的3年中，逐步将对参合农民的财政补贴提高到人均80元。以后随着政府财政能力增强，相应地增加对参合农民的补贴。同时，要优化中央财政的补助方式，充分考虑到各地经济和社会发展水平的差异，改变目前中央财政对中西部地区的参合农民采取按人头补助相等金额的做法。中央财政拨给各个地区的配套补贴可以以各地区的人均收入为基础，根据下式计算：P=100-45S2/N2，和50≤P≤83。(16)其中，P是中央政府的资助率；N和S分别代表全国和各地人均收入。这样，对于财政较为拮据的贫困地区，补贴数额或比例会高一些，对于财政收入比较充裕的富裕地区，补贴数额或比例要低一些。此外，要调整地方不同层级财政对新农合投入的职责分工，由省市财政负担全部地方财政补助资金。其次，在风险集合方面，建议由政府出资，在目前县级统筹的基础上建立一个再保险机制，提高风险集合的有效规模，增强风险分担的效率。同时，这个再保险机制还扮演着“止损”功能，分摊参合农民发生的灾难性医疗费用。再次，在卫生服务购买方面，建立并加强新农合与卫生服务提供者网络的联系，新农合的组织者要真正发挥第三方购买者的功能。达到支付方式应有的效果还取决于其他相关的条件，需要根据具体的情况确定如何使用。另外，通过有效的预防和病例管理也可以从技术上抑制卫生服务成本的攀升。

在矫正制度性缺陷的基础上，扩大新农合的覆盖面，实行强制性参加，以避免逆选择。同时，对低收入群体提供缴费方面的补贴。对于那些季节性打零工性质的农民工群体，在制度上保证其参加新农合的重要前提是改变目前报销时的种种障碍。有两种可供选择的方法：一是探索多种途径与农民工输入城市合作，设立或委托更多农民工定点“医保”医院，为所有参加新农合的农民工提供基本诊疗服务，同时按规定报销部分医疗费用，从而解决农民工带“新农合”进城的“医保”问题；二是降低农民工在城市看病回乡报销医疗费用的门槛。如果制度矫正成功，新型农村合作医疗将覆盖所有农村居民，提高低收入农村居民对卫生服务的可及性，在一定的程度上保护他们免遭疾病导致的贫困，提高现有保障制度的公平性，增强风险分担能力。(17)

4.社会医疗救助制度改革路径

通过“公共医疗保险＋社会医疗救助”的方式实行全面覆盖。为避免贫困成为获得医疗服务的障碍，必须进一步完善社会医疗救助制度，扩大救助范围。医疗救助要逐步与公共医疗保险相互配合，主要免除医疗保险计划参加者共担的医疗费用。现阶段公共医疗保险机制尚不健全，可以考虑通过定点医院直接为困难群体提供服务的做法。另外，乡村地区也应尽快建立和完善医疗救助机制。5.商业健康保险改革路径

发展商业健康保险的目的是满足多层次医疗保障的需求。在医疗保障体制改革中，要坚持政府主导与发挥市场机制作用相结合，调动和整合社会资源力量，建立长效稳定的平衡和制约机制。在医疗保障体系框架内，政

府举办的公共医疗保险和社会救助，要与国家的经济发展水平、财政负担能力相适应，主要解决城乡居民的基本医疗保障需求，重点体现社会公平。在社会基本医疗保障以外的需求，应当充分发挥市场机制作用，通过灵活多样的商业健康保险予以解决。为了发展商业健康保险，首先，需要社保与商业保险的衔接，探索保险公司为社保部门提供具体经办服务。其次，要加强与卫生机构合作，做好对医疗机构的医疗费用管理。最后，争取加大对商业健康保险的税收政策支持力度。企业团体购买补充性商业健康保险，保费支出部分应可在税前列支；个人购买商业健康保险，其缴纳的保费部分和获取的医疗保险金均不应征收个人所得税。同时，要通过有力的监管措施减少保险组织者的逆选择行为。(18)另外，为了避免扭曲公共医疗保险共付机制，对与公共医疗保险的需要个人共担费用的部分，补充性商业健康保险应当在合理的范围内提供额外保障。

四、未来医疗保障制度的整合在实现全民医保的过程中，还要考虑不同制度之间的整合，最终实现不同制度框架下保障水平“多重标准”向“单一标准”的转化。主要包括以下两个方面。

第一，公共医疗保险与社会医疗救助的整合。医疗救助一般针对低收入群体，不但体现了人道主义精神和社会公平原则，同样也对消除贫困起着重要作用。但是医疗救助与社会保险并行的医疗保障体制被世界各国实践证明是缺乏效率的，比如泰国在实现全民保障计划以前，有专门针对低收入群体的“低收入者健康卡”计划(LICS)，但是由于人群甄别的困难以及针对穷人的医疗服务质量堪忧，使其难以发挥真正的作用。因此，医疗救助的发展方向是整合在公共医疗保险框架之内，即在财务上，将医疗救助基金同医疗保险基金整合；在管理上，统一纳入医疗保险的偿付体系。这样有利于在各地区形成医疗服务的单一购买者。国际经验证明，这样做不但有利于费用控制，医疗服务系统也有良好的反映。由此，主管医疗救助的民政部门可以将精力放在其擅长的困难人群甄别和受益对象确定上，而把基金支出管理和医疗服务购买的职责交给医疗保险基金，从而更有利于整个医疗保障体系的平稳运作。

第二，城镇医疗保障制度与农村医疗保障制度的整合。目前城乡医疗保障体系的保障水平差异很大。实现城镇医疗保障制度与农村医疗保障制度的整合的主导思想是：在未来一段时间内，稳定城镇医疗保障水平，提高农村医疗保障水平，待条件成熟以后，逐步实现城镇与农村医疗保障的整合。城乡整合的第一步应该着眼于城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗的整合，原因在于：从筹资水平来看，城镇居民医保与新农合更为接近，初步的整合有利于提高农村医疗保障的整体水平，符合优先次序原则；从基金管理上来看，新农合在县级统筹，而城镇居民医保一般为地市级，初步的整合可以提高新农合的统筹层次，提高风险分担的效率，增强保险方对医疗费用的控制能力；此外实现城镇居民医保与新农合的整合有利于缩小其在整体上与城镇职工医保的差距，为医疗保障进一步的整合减少障碍，也符合户籍制度改革的趋势。

五、结语

本文的研究目的在于探索一条符合中国国情的医疗保障改革道路，基本结论是：第一，为实现医疗保障的全民覆盖，应采取以公共医疗保险、社会医疗救助和商业健康保险为内容的“三支柱”医疗保障制度框架。第二，中国医疗保障制度改革的实施路径主要包括三个方面：深化现有制度本身的改革，提高制度运行效率；扩大覆盖面，实现全民基本医疗保障；大力发展商业健康保险，满足多层次保障需求。文中对城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗、社会医疗救助、商业健康保险等各项制度改革提出了具体的实施路径。第三，未来医疗保障制度之间的整合应主要包括：公共医疗保险与社会医疗救助的整合，以及城镇医疗保障制度与农村医疗保障制度的整合。注释：

①乌日图(2003)曾将医疗保障体系概括为以英联邦为代表的福利型医疗保障体系、以德国为代表的社会保险型医疗保障体系以及以美国为代表的商业医疗保险为主的医疗保障体系等三种不同的经营模式。

②正式部门包括国有单位，集体单位，股份合作单位，有限责任公司，股份有限公司，私营企业，外商投资单位等。

③孙祁祥，郑伟：《中国社会保障制度研究——社会保险改革和商业保险发展》[M].中国金融出版社，2005年。

④对部分地区的调研甚至表明，部分农民没有从新农合中受益，反而受损。

⑤自由职业者一般按照平均工资水平缴费，明显高于普通职工的缴费水平。

⑥在城镇职工基本医疗保险中，高收入者的实际收入很难用工资标准衡量，而中低收入者的工资性收入却往往是唯一的经济来源；在新农合中，采取固定缴费制，不与收入相联系。

⑦2006年国内生产总值209407亿元，税收收入37636亿元，农村居民人均纯收入3587元，城镇居民人均可

支配收入11759元。

⑧到2005年底，全国共有卫生机构29.9万家，床位336.8万张，卫生人员542.7万人。按人口计，千人口卫技人员3.48人、医院卫生院床位数2.45张。2004年全国卫生总费用达7590.3亿元，占GDP的5.55%。药品生产和供应基本能够满足城乡居民对基本药物的需求。截至2005年底，全国经过认证的药品生产企业4160多家，药品批发企业8000多家，还有药品零售企业12万家。

⑨2007年4月4日，国务院总理温家宝主持召开国务院常务会议，研究部署启动城镇居民基本医疗保险试点。会议决定，从今年开始，在有条件的省份选择

一、两个市，进行建立以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险制度的试点。

⑩如美国的Medicaid，新加坡的Medifund等。

(11)“总额预算＋DRGs”的支付机制创新被台湾全民健康保险制度采纳，并且实践效果不错。

(12)但以下因素可能会阻碍上述目标的实现：高收入可能反对增加缴费；政府基金管理能力较弱；医疗服务提供者对费用控制机制的抵制以及单位隐瞒雇员情况等。

(13)诊断关联群(DRGs)国内也称为按病种付费。实际上单纯按病种付费并不是DRGs的全部内容，还应综合考虑病人的年龄，性别以及既往病史和有无并发症等因素。

(14)但我们需要清醒地认识到，以下因素可能会阻碍上述目标的实现，它们包括：政府建立并推广新制度的决心或力度不够；居民自愿参加居民基本医疗保险会产生严重的逆向选择；地区间筹资能力不均衡，导致一部分地区资金沉淀，另一部分地区入不敷出，由于缺少资金的调剂机制，导致地区间的不平等；居民医保与职工医保提供的保障利益不同，如果不能恰当的设定保障范围，将导致不同社会身份人群的不平等。

(15)测算假设：(1)根据2000-2006年的城市化进程，假设农村人口每年减少1.62%；(2)假设参合率为80%，则根据中央的规划，2007年新农合将覆盖64%的农业人口，2008年将覆盖80%的农业人口；(3)假设2007年政府对每个农民的补贴额全部达到40元。同时假设政府对参加农民的补贴额进一步提高到人均80元。这样，如果新农合2007年覆盖全国县（市、区）总数的80%，人均补贴40元（包括东部地区），总财政补贴185亿元；人均补贴80元，总财政补贴为369亿元，分别占2006年财政收入的0.4%和0.94%；如果2008年实现全面覆盖，人均补贴40元，总财政补贴227亿元；人均补贴80元，总财政补贴不过454亿元，分别占2006年财政收入的0.58%和1.15%。

(16)这个公式也是美国的医疗救助(Medicaid)中联邦政府和各州分担医疗救助费用的计算方法。参见Robert J.Myers, Social Security,289，转引自张奇林.美国医疗保障制度研究，人民出版社2005年。

(17)但以下因素将可能会阻碍上述目标的实现：政府投入不足；最贫穷的人不能全部参加新农合计划；再保险虽然可以应对新农合由于随机性波动而造成的入不敷出的风险，但却无法弥补制度性的收支缺口；难以控制医疗服务提供者的行为等。

(18)在提供基本医疗保障方面，要在一定程度上避免公共部门的与市场部门过度竞争，出现医疗保障的两极分化格局(two-tiered)，使得穷人与富人获得医疗服务天壤之别，社会不平等加剧，在这方面要吸取拉美国家医疗保障制度改革造成社会分化的教训。

2.论中国医疗体制改革 篇二

然而, 由于我国城乡二元结构的存在, 城乡、区域经济发展的不平衡, 社会处于转型期, 医疗保险制度改革虽然取得了可喜的成绩, 但更深层次的矛盾和问题也同时显现, 其进一步改革已成为社会关注的热点, 也是医疗卫生体制改革的重点之一。

一、我国现行的医疗体制及组织现状主要特点

(一) 公立医院仍是医疗机构的绝对主体

尽管公立医院营业收入额占比逐年小幅下降, 但2010年公立医院营业收入仍占全国所有医疗机构的87.6%, 床位和卫生人员占比仍保持不变;其中卫生部所属医院的市场占有率近年来一直稳定在80%以上的水平;与之对应, 民营医院总体呈现规模小、人才不足、收入偏低、发展不顺利的特点。

(二) 药物收入仍是医院收入的主要来源, 政府拨款与补贴占比相对较小

药品开支约占卫生总费用的40%, 药物收入仍是医院收入的主要来源;自2003年到2010年医疗收支结余率一直为负, 2010年为-9%;药品收支结余率则为正, 2010年为7%。政府拨款和补贴在公立医院收入比例占比10%左右, 近年来比例变化不大。

(三) 价格管制强化了再行政化式的干预

在价格管制方面, 政府对于公立医院施行价格管制, 维持零售价格最高限价, 且在整个环节设置其他各类的价格管制, 并鼓励地方尝试建立新的谈判机制。这种行为相当于强化了再行政化。几乎所有试点城市都提出取消药品加成, 但均没有执行。

二、我国医改的几个方向

(一) 药品价格改革

1997年到现在, 发改委降药价近30次, 平均降幅显著, 但最近十年, 门诊均次药费、临床均次药费一直在增长。即便是开展各级招标, 也并无实质成效。以安徽为例, 2010年招标尽管也出了一些药价虚低的药品, 基础医疗机构政府采购在最初的几个月确实下降了, 后来又开始慢慢的回升, 最终的结果是药品费用仍然没有降下来。

1. 药品价格改革存在的问题

(1) 药费占比依然过高。中国药费占卫生总费用比重的40%, 相比1992年49.7%的水平已有大幅下降, 但对比20%的世界平均水平以及25%-27%的韩日水平仍然过高。通过追踪药费的流向, 药店终端仅占约24%, 医院产生了绝大部分药物消费。药物价格“实高”和“虚高”现象较为普遍。药费占比过高是政府推行限价政策的主要原因, 同时由于历史原因, 药事服务价格管制严格, 常规性服务、护理服务、药事服务收不抵支, 客观上造成了“以药补医”的现状, 这在一定程度上抑制了药费比重的下调。

(2) 政策倾向推广低价药物引发行业变化。政策倾向推广低价药物, 以及在招标中标等环节的执行, 一方面使得企业更少的生产大幅降价的药物, 造成某些药物供给短缺, 另一方面导致在公立医院中普遍存在药物“高价标上量, 低价标流标或无量”的现象。

(3) 行政管理体制与机制引发的问题被社会放大化与泛滥化。媒体较少质疑行政管理体制和机制的问题, 却较多的进行道德责难, 往往采取转移或模糊焦点的方式, 如大规模报道公立医院逐利、医生黑心、利益集团钻空子等, 将问题放大与泛滥。

2. 药品价格改革的方法

(1) 药品招标, 上下联动 (基药招标价格适用于非基药, 社区用药适用二三级医院) 与左右联动 (其他省份药品招标价格适用于该招标省份) 是个好办法, 但实际运行过程中来自于各方面的阻力太大, 很难得以真正推行。

(2) 是提高医疗服务价格。现在浙江、上海、深圳等城市都在试点有限放开医疗服务价格, 通常服务价格提升, 药品费用一般都会下降。浙江一些基层医院医疗服务有70-80%的上调, 对药费的降低有一定作用。

(3) 放开“二次议价”, 即政府维持最高零售价管控, 但医院和企业享有“二次议价”的权利, 让“二次议价”公开化、合法化。

(二) 医保经办机制和医保付费机制改革

医保经办机制是新医改的重点, 商保经办社保也是医改方案既定政策, 但近期可能很难有很大进展。一是由于各部门对推进商保经办的积极性存在差异;二是与财险、寿险相比, 医疗保险在精算方面虽有一定难度, 但更大的问题是在控制医患双方过度医疗倾向方面还过于稚嫩, 导致操作难度很大。

医保付费机制改革值得关注。人社部、卫生部、财政部、医改办在这一点上存在一定共识, 预计医保付费机制改革会成为下一步医改的重点:积极探索总额预付、按病种付费、按人头付费等新型医保付费模式, 逐步形成以打包付费为主体的医保付费机制。这将有利于缓解目前医保控费压力较大的紧张局面。

未来新型医保付费机制有效发挥作用将有赖于医疗市场形成民营为主体、竞争充分的服务供给格局, 但目前来看短期内还做不到这一点。公立机构垄断医疗服务供给条件下, “医—保”双方在“保障服务数量和质量”及“控制医疗费用”问题上, 尚不具备平等市场主体的市场交易行为特点。

总之, 我国医疗保险体制的改革需要从多方面入手, 包括医疗保险制度、医疗卫生体制和药品生产流通体制改革并举, 配套推进。最终实现“用比较低廉的费用来提供比较优质的医疗服务, 努力满足城乡广大人民群众的基本医疗服务需要”的总体目标。

摘要：改革开放以来, 我国医疗卫生事业取得了很大发展, 医疗保障改革也取得了很大成就, 近三年来, 国家高度重视医疗卫生体制改革, 加大了对医疗卫生事业的公共投入, 加快了推进农村新型合作医疗和城镇居民医疗保险制度建设的步伐, 快速扩大了医疗保障制度的覆盖面, 传统的城乡二元医疗保障体系发展成为目前的城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和农村新型合作医疗三元并存的制度体系, 但居民“看病难、看病贵”的问题仍未得到根本解决, 公平、高效和可持续发展的医疗保障制度仍在探索之中。本文就近几年的医疗改革的方向做些分析。

关键词：医疗改革,药品价格改革,医药服务市场,医疗保险

参考文献

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[3]刘晓莺.发展中国家医疗体制述评[J].中共山西省委党校学报, 2006 (2) .

[4]韩东辉, 石晓宇.对当前医疗卫生体制改革的若干思考[J].现代商业, 2010 (20) .

3.论中国医疗体制改革 篇三

【中图分类号】R197.31【文献标识码】A【文章编号】1007-8517(2010)10-229-1

北京时间2010年3月22日,美国总统奥巴马全力推行的医疗保险改革法案在众议院获得通过,这里面有着太多的利益博弈,无论我们站在哪一方,有一点都是值得赞同的,那就是新的医疗保险改革改法案真正的做到了惠及全民。回望我们国家,医改之路漫漫修远,我们有太多的困难要面对,那么,在综合国力相差如此之大的情况下,美国医改的成功,对我们究竟能有多大的影响,作为医疗改革体系的一个重点,公立医院又会有哪些改善,长久以来的药品采购及使用,是否会发生变化,这些问题再次把中国医改推向了民众讨论的最前沿。

1美国医疗改革的背景

美国作为世界经济强国,每年用于医疗保障体系的费用远远高于其它国家,但还没有做到全民参保,仍有一部分人没有被列入到医疗保险的范围之内,因此美国也是唯一一个没有实现全民参保的发达国家。历史上,多位美国总统曾为之而努力,但涉于各方面的压力,都没有得以实施。奥巴马这次推行医疗保险改革,也是涉及到了多个利益集团的博弈。保险公司、制药集团和医院,这些都是美国医疗体系中的受益方,新医改方案的推行,必然会影响它们在整个体系中的利益份额,因而它们一直是医改的阻碍力量;另一方面,美国人传统的价值观念,即个人主义严重,以自我为中心,对于那些没有获得医疗保险的民众,主流价值观认为这是个人的问题,应该由市场做出选择而并非政府出面干涉,由此可见,在奥巴马投入大量政治资本后,各方的矛盾得到了缓解,新的医疗保险改革最终涉险过关。

美国医疗保险改革法案的通过,无疑向我们证明了一点,即便在以市场为主导的社会制度下,每一个公民都应享有医疗保险的权利,甚至有人评论,美国的医疗改革有些社会主义的味道。对于我们,以政府为主导进行的医疗体系改革,更应该覆盖到每一个公民,彻底解决长久以来看病难,看病贵的现象。

2中国医疗体系的现状

目前中国的医疗改革以建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生服务制度为目标,要建立医疗保障体系、医疗服务体系、公共卫生体系以及药品保障体系。在我们国家的公立医院,看病需要排队,用药贵的吓人,同城医院药价不等,这些都是医疗改革的重点方面,完善药品保障体系建设,就是要让老百姓在需要药品的时候,能够获得并且有能力承担药品费用。公立医院要进行改革,改变以往的管理体制与运营机制,不能全部由市场主导,应该加大政府投入力度,保障每一位患者的权益。

中国有着优越的社会主义制度,有优势通过政府的调控来推动医疗改革的进行,而不需要像美国那样经过数次投票而艰难通过。在中国,医疗体系改革有着广泛的群众基础,无论城乡群众,看病就医都面临着很大的困难,专家门诊前常常排起长龙,甚至有人倒卖专家门诊的挂号,这些问题不因为社会阶层的不同而不同,因而,中国医改不会像美国那样,对低收入人群进行医疗保险从而分享现有资源,影响了主流人群已经享受的医疗服务,伤害了上层社会的既得利益。同时中国与美国还有着较大的不同,中国农村人口众多,其医疗保障水平需要大幅提高,美国推行医改,可能仅仅为了15%的民众,但在中国,远远不只这个数目,因而,需要政府有更大的决心,投入更多的人力财力,引导社会相关群体,来推动整个体系的建立。

另外,我们不能照搬美国医疗改革还有一个重要的原因,那就是中国商业保险制度不同于美国,我们没有达到其法制化的地步,中国有严格的户籍制度,异地就医,保险理赔,这些都会成为我们医疗改革的重要困难。

3医疗体系改革中医院药品的使用

新的医疗体系,就是解决每一个城乡居民看病难,看病贵的问题,在这里面,医生的诊费相对可以接受,但高额的药品费用让人惊讶,特别是公立医院,同类药品的价格往往高于一些社区医院和个人诊所,患者永远都是弱势群体,他们不懂得哪种药品更适合他们,因而,医疗体系改革,应该首先在试点公立医院推行统一采购,同城同价。同时,公立医院应该转变服务观念,应该收取较高的诊费,而降低药品的费用。用药不一定要用好药,贵药,适合患者的就是最好的。这就需要建立药品使用监管程序,谁来开药,谁来卖药,病人买回去后是否需要人长期监管,如果患者有问题谁来回答,如果这些都有专人负责,或者建立一个规范的体系来监管,那么患者在医院获得的医疗服务效果才是最佳的,换句话说,患者在医院应该获得更好的医疗服务。

4总结

美国医疗保险改革的成功对于中国医疗改革具有一定积极的意义,它使我们认识到,每一位公民都有获得医疗服务的权利,并且这种服务应该是有制度进行保障,公民能够承受得起。这需要政府、医院、商业保险公司的参与,但我们不能全部照搬美国的模式,毕竟我们有太多的区别,我们应该结合自己的国情来逐步展开。即,尊重患者权益,政府出头,地方支持,医院试点,多方位,全线进行调整。另外,要大力推行药品采购、使用等流通领域的制度完善,改变潜在的以药养医的局面。

随着中国医疗体系改革的不断推进,我们相信各大公立医院都会采取相应的措施来改善医疗服务,药品的使用将会成为一个焦点,有序、合理的药品使用流程将会使广大患者获得更满意的服务。

参考文献

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4.论医疗双轨制改革[模版] 篇四

除非政府补贴，公立医院显然无法长期维持亏本经营。方案提出政府增加对公立医院的投入，解决公立医院的基础设施建设和购买大型设备的资金。这样一来，公立医院的收入将主要用于维持简单再生产的需

要，而扩大再生产和技术更新的资金主要靠政府投入解决。假如政府真能够解决我国上万家公立医院资金需要的话，公立医院加上没有交税负担，那他们就没有理由不向社会提供“廉价”（低于全部成本）的医疗服务。如果这就是所说的公益性，那么公立医院改革的成败便取决于政府投入资金的保证。

事实上，即使撇开什么是公益性和如何实现公益性的争论，公立医院改革的艰巨远不止是政府资金投入的问题。目前公立医院存在的问题，以及整个医疗服务业存在的问题，与我国经济改革之前许多行业的状况非常相似。消费者（病人）对医疗服务非常不满，这集中反映在看病贵、看病难和服务质量问题上。不仅如此，服务的供给方也不满意，医生成为一个吃力不讨好的职业，大家抢着当公务员，医学院成为非热门专业，而且大量医学院毕业生也流出医疗服务行业之外。

有种现象很值得琢磨：旦凡政府过度控制的行业，大都是老百姓最不满意的行业。

我国三十多年改革实践的经验表明，改革首先就是冲破国有企业的垄断，各种非国有力量的成长带来了市场竞争，推动了整个行业的面貌变化。相信大家还记得，改革以前零售服务业大门朝南坐，消费者花钱找气受的情景。当民营和外资进入以后，对国营零售服务业带来巨大冲击，消费者才开始尝到了“上帝”的味道。今天再走进商场，那种营业员对顾客冷若冰霜的景象已难再见。

医疗服务之所以今天仍然是消费者最不满意的服务行业，显然与公立医院几乎一统天下的垄断地位密切相关。公立医院的垄断尤其表现在三甲医院的垄断力量上，而且这种垄断力量还在通过种种方式不断扩大和强化。民营医院尽管经历了十多年的发展，仍然处于艰难的生存环境中，与公立医院根本不在一个平等的竞争平台上。我国现有医疗资源与广大人民不断增长的医疗需求相比，仍然极度匮乏。然而医疗服务行业的垄断和封闭，严重阻碍了我国医疗资源的扩大和增长。

公立医院，特别是三甲大医院的垄断力量，与政府卫生部门和卫生部门领导人的来源和利益密切相关。我国政府卫生部门的领导人大多来源于三甲医院，而且本身多是医疗专业人员。许多领导人在担任行政领导工作的同时，仍然从事临床工作。因此他们看问题的角度，他们的利益与三甲医院密切相关。在这样的背景下，很多医改措施根本无法触及公立医院、特别是公立三甲医院的利益，从而无法创造一个公平合理的医疗卫生竞争市场。

5.论中国医疗体制改革 篇五

一、国家医疗服务模式（英国）。即英国、北欧、南欧以及其他众多英联邦国家和地区实行的所谓“国民健康服务”，也被称之为“英国模式”。这种模式最显著的特点就是“医药分家”——医生开药方，患者独立到药店购置药品。因为政府对药品价格的管制十分严格，所以很少有医生乱开药、开贵药的现象。这种模式最大的优点是其广泛性和公平性。英国政府通过税收资助全国性医疗服务，国家医疗预算根据全国各地的人口进行按需分配，从而保证了每个人平等享受国家医疗服务。然而，随着英国人口的增加和百姓健康要求的提高，完全依赖国家的“国家卫生服务体系”逐渐不堪重负，其弊端逐渐显现。第一，政府承担了大部分的医疗费用，而医疗费用几乎无限度的增长对国家财政带来了巨大的负担，也成为了该模式最大的困扰。第二，医疗服务微观效率低。由于医疗属国家经营，医护人员获得的报酬与其劳动量并不挂钩，因此医生工作积极性差，医疗服务效率低下。第三，医疗需求过度。实行几乎免费的医疗服务，导致公众对医疗服务的过度需求，进而造成医疗服务供给不足。鉴于这些问题，上世纪八十年代撒切尔执政时向医疗领域导入了市场机制，也由此形成了英国社会目前“富人去私立医院看病，穷人到免费医院排队”的局面。面对这种局面，布莱尔政府发布了“国家卫生服务体系”现代化改革五年计划，承诺将该体系改造成为以病人为核心、真正有效率的二十一世纪医疗服务，要“再次成为全世界羡慕的对象”。但知道今天，这些改革措施仍然没有解决“国家卫生服务体系”的矛盾。目前，还有数十万患者等候治疗，候诊时间至少为半年。

二、国家医疗保险模式(加拿大)。加拿大实施全国健康保险制度(NHI)，保证每个公民都享受免费医疗服务。NHI由联邦和省政府共同资助，由省政府设立并管理。省政府设立的医疗保险制度必须符合联邦政府制订的标准：医疗保险必须覆盖面广、具有普遍性、可随人们职业或住址变化而转移、并“涵盖所有必需的医疗服务项目”。具体来说就是在政府财政资助下，由私人提供具体医疗保健服务。它的经济效益体现在由“单一财政费用支出”系统控制的经济，以及有一定竞争机制的医疗保健经济市场，即市场经济和政府参与相结合的管理模式

三、私人医疗保险模式(美国)。美国的医疗保险制度强调的是个人自由与个人选择，而不注重整体的公平性。美国依赖私人医疗保险来支持整个医疗保险体制。为避免人们作出不利的选择，美国绝大多数私人医疗保险都是就业倾向型的。因此，那些年老、失业以及穷困的人完全享受不到医疗保险。政府不得不出面干预，并设立了老年保健医疗来资助老年人，还设立了医疗补助制度来资助穷人。显而易见，和美国的经济体制一样，美国的医疗卫生体制也是高度市场化的。虽然美国拥有世界上最先进的医疗技术和专业素质一流的医护人员，病人在选择医疗服务方面拥有极大自由。但美国医疗体制缺陷也十分明显，素以高投入、低产出而闻名于世。无论是卫生总费用、人均医疗费用或总费用占国内生产总值的比例，美国均为全世界最高。但衡量卫生事业产出的人均寿命等国民健康指标却不尽人意。尽管美国推出了各种扶持弱势群体的医疗补助计划，但仍有多达１５％的人被排除在医疗保险体制之外。整个医疗体制效率低、浪费大，公平性较差、分配不合理，这些问题多年来一直困扰着美国社会和其各届政府。

讲完外国的医疗体制改革，现在回到我们中国自己身上来。中国医改走到今天，已是举步维艰，官民双方都认为从“总体上讲，医改是不成功的”，原定“2000年人人享有卫生保健”的最低目标，不得不至少推后十年。近二十年来中国医疗卫生体制变革基本走向是商业化、市场化，其带来的后果主要表现为医疗服务的公平性下降和卫生投入的宏观效率低下。2000年世界卫生组织对全球191个成员国进行卫生筹资与分配公平性评估，中国仅列第188位，倒数第四；而对卫生总体绩效评估，中国名列第144位。“看病难、看病贵”原因何在？从目前来看，我国医疗卫生体制至少存在以下几个问题。

一、卫生资源总体不足，资源配置不合理；

二、医药费用上涨过快，个人负担比例过高；

三、政府卫生投入不足，医疗机构以药补医，公益性淡化；

四、药品审批、生产、流通、购销领域混乱，政府监管不力；

五、医疗保险覆盖面小，保障体制不健全。

中国医疗体制改革究竟路在何方？我并不敢遑论之，但想就两个方面简述一些自己的看法。

第一是政府和市场在医疗卫生体制中的作用问题。从上面所论及的英国、美国、加拿大等国家的医疗卫生体制，我们不难看出各国其实都在做着一件同样的事情，那就是摆正政府和市场的位置。究竟是政府起主导作用还是市场起主导作用呢？必须根据自身国情综合判断，在政府与市场之间找到一个最适点，让政府和市场的作用相辅相成而不是矛盾对立。就中国而言，我认为目前我国医疗卫生体制中政府的主导作用过于强势，几乎不存在任何市场性，由此造成了资源配置的不合理性。我认为今后中国医改的一个可能方向应该是鼓励社会参与、鼓励私人参与，加大医疗卫生体制中的市场调节作用，从而形成一种合理适度的良性竞争氛围，优化资源结构，促进体制发展。

第二是医疗服务的广泛性和公平性问题。目前我国医疗服务中存在的一个显著弊端就是两极分化，其中两个方面。一是城乡之间、地区之间和不同收入群体之间看病费用的两极分化。数据显示，2006年，中央财政收入3.93万亿元；2007年，中央财政安排1200多亿元用于医疗领域，绝大多数用于公费医疗，为中国的5000万人口使用。其中，中央财政安排卫生补助资金101亿元用于新型农村合作医疗制度建设，重大传染病投入28亿元，合计129亿元，占上年财政收入的0.33%，重大传染病占卫生补助资金投入的21.71%。政府财政对卫生的投入本来就捉襟见肘，加之大部分用在了公费医疗方面，导致普通百姓“看病难，看病贵”的问题并没有得到根本性的解决。二是城乡医务人员收入出现两级分化。在城市，医务人员一方面技术高，另一方面买方市场流向城市，收入较高。在农村，医务人员一方面技术差，另一方面买方市场短缺，导致收入少，出现无资金培训，容易形成“恶性循环”。如果不改变现状，未来20年，我国的农村医务人员将失去生存空间，农村危、重、急病得不到及时有效治疗的严峻问题将更加凸显。所以我认为，我们必须坚持基本医疗卫生的公益性质，坚持预防为主、防治结合的大众方针。以农村为重点，建设覆盖城乡居民的基本医疗卫生服务体系、医疗保障体系、药品供应保障体系。为最广大群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。重点加强农村三级医疗卫生服务网络和城市社区医疗卫生服务体系建设，加大对中西部地区医疗卫生事业发展支持力度，整合城乡医疗卫生资源，完善医疗卫生相关配套措施改革。坚持以民为先的原则，优先解决贫困人口就医难、就医贵问题。

国家大计，民生为重。医疗问题是一根敏感的“社会神经”，牵动着千家万

6.论中国医疗体制改革 篇六

我国现行医疗保险制度中存在的问题并对中国医疗保险改革进行简单评价。

我国现行医疗保险制度中存在的问题

（一）现行医疗保险制度覆盖面过窄，保障功能较弱。中国现行的医疗保险制度只针对城镇职工基本医疗保险，回避了绝大多数社会成员缺乏基本医疗保障这一根本性的矛盾，乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员参保率低。虽然在职工基本医疗保险实施“统账结合”的基础上，要逐步将覆盖面扩大至全体城镇劳动者，为国有企业改革、劳动力市场发育等创造了条件，而在事实上存在较高统筹费用，实际的保障水平难以达到预期的目的。

（二）政府财政投入少，个人负担重，公平性不足。卫生总费用由政府预算卫生、支出社会卫生支出和个人卫生支出三部分共同组成。随着城镇职工医疗保险制度改革的深入，医疗总费用逐年增多，个人卫生支出比例开始快速上升，而政府预算卫生的投入却相对下降，1998—2006年政府预算卫生支出占总支出比重一直维持在17%左右，个人卫生支出占总支出比重却维持在55%的高位上。据有关资料显示，政府每年对公立医院的投入不及公立医院收入的10%，医院的绝大部分收入要靠自己提供医疗服务获得，再加上公立医院还要承担国家医疗救助的任务，势必加重医院的负担，使得医院表现出严重的趋利性。

（三）医药卫生体制改革与医疗保险制度改革不配套。随着市场经济体制的确立，政府对国有医院的补偿的规模逐渐降低，医院变为自给自足，日常开销以自己经营收入为主，追求经济效益成为医院的经营动机。一方面，政府出台相关政策，允许医院从他们销售药品中获得15%的价差作为补偿。所以，在追求利润的诱导下，医院常常给患者开大处方，特别是多开国外进口或由外资企业生产的价格高昂的药品。另一方面，由于医疗信息不对称，医生向患者提供各种不必要的甚至是完全无关的检查和治疗服务，虚列治疗或服务项目，进行多收费、滥收费。另外，药品的生产和流通领域也存在着严重问题，普遍存在的现象致使药品虚高定价，严重影响了患者的利益。这些都对城镇基本医疗保险制度顺利运转形成了严重的冲击。

（四）现行医疗保险制度存在小病不值得用医疗保险保，大病医疗保险保不了的状态。现行医疗保险不能满足广大参保人员的需求还表现在以下几个方面：其一，对于广大的参保人员如果患上了感冒发烧或轻微摔伤等这一类的小病，他们也不愿意去医疗保险机构医且不说那些烦琐的从就医到报销的程序，主要是这一类的小病如果要“兴师动众”的话，不知道要花费多少治疗费用，还不如到就近的小诊所医治一下，既省事又省钱，而且还很及时；其二，对于广大的参保人员如果患上了重大疾病，靠那一点儿医疗保险费用根本无济于事，就像哈医大二院出现的550万天价医药费的事件，医疗保险费用只能是冰山之一角。

（五）医疗保险服务缺乏灵活性及社会化管理医疗保险服务缺乏灵活性及社会化管理。这在很大程度上给社会保障部门、提供医疗服务的各大医疗卫生部门及参保人员造成很大的不便并增加了各方的工作量。具体来说由于现行医疗保险制度没有实现社会化管理网络化建设滞后参保人员在门诊看病需要先垫付费用然后再由参保单位经办人统一收集就医发票拿到医疗经办机构报销。如果参保人员在甲地申办地医疗保险如果离开了甲地还必须到甲地规定的医疗保险定点服务机构去享受医疗服务否则在甲地以外的医疗机构接受的服务其医药费并不给予报销缺乏必要的灵活性。在现今人员大量流动的形势下并不能符合参保人员的需要所以在这一方面是一个很大的缺憾。

7.掀开中国医疗改革的新一页 篇七

发挥政府职能作用。最新医疗改革方案的出台，各级政府将积极响应，认真稳步地实施医疗体制改革，使医疗改革尽快探索出适合中国国情的医疗卫生体制;在医疗改革领域将尽快立法，在法律的框架里，明确政府、医疗卫生服务机构、医护执业者、保险机构以及患者的权力与义务;引导医疗卫生战线的干部、医务人员，特别是基层医护人员支持和参与这一工作。最终实现在全国医疗卫生体系构筑一个政府调控有力、社会广泛参与、应急能力强大、充分调动社会资源的宏观管理构架，确保中国医疗卫生事业健康发展。

人人享有基本医疗服务。“人人享有基本医疗卫生服务”是党的十七大确定的全面建设小康社会奋斗目标新的要求之一，已经纳入中国特色社会主义经济建设、政治建设、文化建设、社会建设的基本政策之中。“人人享有”的本质含义是公平享有，任何公民，无论年龄、性别、职业、地域、支付能力等状况如何，都享有同等的权利。“基本医疗卫生服务”是指与我国社会主义初级阶段经济社会发展水平相适应的，国家、社会、个人能够负担得起的，投入低、效果好的医疗卫生服务。医疗卫生服务支持百姓最基本的医疗需求，让每个人都能就近看得上病、花少量的钱看得起病。

实现医疗全覆盖。医疗卫生体制总体改革是两种基本医疗覆盖城乡居民，即农村普遍实行新型农村合作医疗制度，城市推广社区卫生服务。建设覆盖城乡居民的公共卫生服务体系, 就是要突出医疗卫生的公益性，解决医疗资源紧张，医院以药养医，公立医院在公益性和市场性之间徘徊不定的问题。

总之, 我们要按照中央部署坚定不移地推进医疗卫生体制改革，坚持公共医疗卫生的公益性质，坚持预防为主，以农村为重点，中西医并重，鼓励社会参与，努力建成“人人享有基本医疗卫生服务”的框架体系，为实现全面建设小康社会的宏伟蓝图贡献力量。

8.论中国医疗体制改革 篇八

奥巴马医改；医疗体制改革；医疗保险；医疗保障

[中图分类号]R197.1[文献标识码]A[文章编号]1009-9646（2011）08-0067-02

一、奥巴马医改的时代背景

近来，美国的全民医疗保险制度改革问题引起热议。美国是发达国家中唯一没有提供某种程度的全民医疗保险的国家，而美国医疗保障体制是以商业健康保险为主体的,以高度市场化为主要特征。然而，市场化主导的医疗保障体制由于缺乏统一协调管理,导致医疗服务市场逐利性目标扩张,造成了极大的资源浪费和严重的公平缺失。美国的医保制度遭世人诟病已经成为不争的事实，其存在的主要问题有：医疗费用快速上涨，国民医疗费用负担过重；医疗保障覆盖面不足，15%美国人缺乏医疗保障。在人口老龄化和经济萧条背景下，政府面临巨大财政压力；医疗保障体系面临公平缺失，医疗体制运行效率低下。

二、奥巴马医改方案的主要内容

在医保覆盖方面，奥巴马提出要确保所有美国公民都能获得适当的医保覆盖，让医疗保健成为每个美国人都负担得起、享受得到的服务，但保留患者的选择权；并且要建立一项全美健康保险交换制度和一项新的公共卫生计划，提供一定程度的私人保险。政府设立一个医疗保险计划市场，各个家庭可以在私人计划或是美国联邦医疗保险（Medicare）等政府新推出的计划中选择。

在医疗保险的可及性与公平性方面，奥巴马主张向低收入家庭提供补贴用于保险成本，向重病患者提供补贴帮助投保。家长必须为孩子投保，大公司必须提供保险，或是成立基金用于支付保险费。消除癌症患者和癌症幸存者之间的医疗保险差异，确保所有的人能够公平地购买到合理保费的私人保险。

在医疗保健方面，奥巴马主张通过扩大贷款还款资助力度，提供适当的赔偿，保证培训课程开展，加强医疗保健工作队伍，加强基础建设以改善工作环境。

三、奥巴马医改阻力何在

1.民意分歧巨大。医改在推行过程中的最大“绊脚石”是美国民意在此问题上的分歧。据盖洛普的最新民调结果，在美国普通民众中，医改的支持者和反对者分别占45％和48％。大多数美国人认为，医改只会使那些目前没有医保的人和低收入群体受益，而中产阶级和高收入人群将受到冲击。除缴纳更多税收来为穷人享受医保“埋单”外，富裕阶层还担心穷人在获保后涌入医疗服务市场，而医疗资源相对有限，富人们曾经享受的VIP式服务可能将不复存在。

2.共和党与民主党之间存在重大分歧，共和党的极力阻挠让医改步履维艰。共和党人主张“小政府大市场”，反对政府对市场过多干预，反对增加税收。他们认为，民主党的医改方案实质上是“政府接管医疗体系”，“破坏美国价值观和生活方式”。投票过程中，共和党众议员当晚三次集体投下反对票，民主党版本医改议案刚超过最低多数。与此同时，民主党内部的自由派、中间派和反堕胎集团在医改问题上分歧严重。

3.政府依然面临巨大的财政压力。对联邦财政而言，根据独立预算评估机构国会预算局的数据，医改法案在生效后第一个10年内将使美国政府预算赤字减少1380亿美元，在第二个10年内减少约1.2万亿美元。但共和党人及部分民众认为，虽然长远来看医改有助于削减赤字，但在短期内医改仍可能导致政府财政状况进一步恶化。

四、对中国医疗制度改革的启示

奥巴马医改的重心不再是引入市场竞争机制，而是着重加强对医保制度的有效管理，提高制度的运行效率，从而降低美国人的医保成本；同时，弥补政府在医疗保障方面的责任缺失，扩大医保覆盖范围，以实现“病者有其医”的社会公平目标。尽管中美两国的医疗制度改革所依托的体制环境、政治环境和社会经济环境存在着巨大的差异，但是奥巴马医改无疑对中国具有重要借鉴意义。

1.加强政府对医疗制度的有效管理，建立和完善全国统一、统分结合的基本医疗保险管理体制，提高医疗体制的运行效率,最大限度地降低国家、企业和居民的医疗成本。美国医疗体制由于缺乏统一协调管理,导致医疗服务市场逐利性目标扩张,造成了极大的资源浪费和严重的公平缺失。中国的医疗体制在“市场化”改革过程中，由于缺乏有效的社会基本医疗保险供给，加之对相关市场主体监管不到位，社会医疗资源的分配严重不合理，从而导致了群众“看病难、看病贵”问题和医疗体系“以药养医”的严峻局面。

2.政府应主导建立覆盖全体国民的基本医疗保障制度，并在此基础上引导补充医疗保险和商业医疗保险公司的健康发展，构建统一规范、多层次的医疗保障体系，满足国民多层次和多样化的医疗保障需求。中国虽然已建立城镇居民基本医疗制度和新型农村合作医疗制度，但由于尚未建立统一的医保制度，导致各地执行标准不统一，医疗体制的运行效率低下，医保的参保率和参保积极性普遍不高，医保资金筹集困难，部分私营企业和外资企业员工、个体工商户、职工家属和少年儿童等城镇非劳动人口和部分富裕地区的农民仍游离于医疗保障体系之外。与此同时，中国商业医疗保险的作用却未得到有效地发挥。

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