保险公司理赔规章制度

保险公司理赔规章制度（共11篇）

1.保险公司理赔规章制度 篇一

枞阳县某种粮大户承包本村1500亩圩田，由于连年灾害不断，损失严重，一度对种粮失去信心。开始参加农业保险，7月，该村圩堤溃破，稻田受灾，该农户准备在受淹的圩田内养鱼，却苦于没有资金。保险公司得知情况后，及时将30万元赔款打卡到户，农户用这笔赔款购买了鱼苗进行饲养，挽回了一些经济损失。正是有了农业保险，才使农户在大灾之年及时恢复生产，不至于因灾返贫。

农业保险理赔案例篇3：

连云港市东海县百草园鲜切花专业合作社12月在人保财险投保蔬菜大棚保险2380.95亩。去年3月，东海县境内大部分地区出现强对流天气，导致该合作社农户1124.1亩蔬菜大棚薄膜受损，被保险人获得赔款601955.55元。

2.保险公司理赔规章制度 篇二

当车辆发生损失数额较小的保险事故后，车主可以将车开至保险公司指定修理处，那里有定损打价权，让修理厂帮助索赔。这种情况一般经过以下几步为车辆定损理赔。

1.检验证件。出示三证及保单：本车行驶证、驾驶员的驾驶证、被保人的身份证、保户保险单；

2.坏车检查。初定车辆损失部位、坏车检查、填写案件审批表、复印所有证件等；

3.照相定损。照相定损，安排处理意见；

4.报案定时。按照案件审批表内容报案。修理完毕，带齐证件及修车发票到修理处接车即可，让修理处代理索赔。

(二)

保险理赔员理赔流程

出现交通事故后首先要做的是及时报案。出了交通事故除了向交通管理部门报案外，还要及时向保险公司报案。一方面让保险公司知道投保人出了交通事故，另一方面也可以向保险公司咨询如何处理、保护现场，保险公司会教车友如何向对方索要事故证明等。车主在理赔时的基本流程：

(1) 出示保险单证。

(2) 出示行驶证。

(3) 出示驾驶证。

(4) 出示被保险人身份证。

(5) 出示保险单。

(6) 填写出险报案表。

(7) 详细填写出险经过。

(8) 详细填写报案人、驾驶员和联系电话。

(9) 检查车辆外观，拍照定损。

(10) 理赔员带领车主进行车辆外观检查。

(11) 根据车主填写的报案内容拍照核损。

(12) 理赔员提醒车主车辆上有无贵重物品。

(13) 交付维修站修理。

(14) 理赔员开具任务委托单确定维修项目及维修时间。

(15) 车主签字认可。

(16) 车主将车辆交维修站维修。

3.保险公司理赔规章制度 篇三

今年5月起，新华保险将在全国范围内开展健康无忧重大疾病保险产品系列客户回访活动，全面覆盖产品观察期满客户近80万人。本次活动也是业内首次于产品售后实施跟踪理赔服务，突破了以往由客户报案，再由保险公司介入理赔的传统模式，彰显了新华保险“以客户为中心”的服务理念，也是新华保险推动供给侧改革的具体体现。

关于保险业供给侧改革，新华保险董事长万峰提出：当前寿险业供给中应该着重解决产品供给和服务供给的改革。在产品供给侧方面，要树立保险提供保障的经营思想，增加保障型产品供给；而在服务供给侧方面，代理人对保单客户的服务和保险公司面向代理人的服务都要提升，要像抓业绩那样抓服务。健康无忧重大疾病保险的问世和此次全面客户回访活动是新华保险乃至行业内首次践行保险供给侧改革的落地举措。

新华保险坚持“回归保险本原”的战略方向，大力推动保障型产品的开发和推广，于2015年9月正式推出健康无忧重大疾病保险产品系列。健康无忧是一款实惠全面的重大疾病保险，提供60种重疾和15种轻症保障，小投入即享高保额。该产品交费和保险期间灵活，今年还推出了青少版。健康无忧产品上市后，创造了新华保险历史上保障型产品的销量纪录，2015年9～10月，短短两个月内，该产品就实现新单保费收入14.52亿元，显示出保障型产品的巨大市场潜力。

今年5月，去年首批购买健康无忧产品的客户将满足6个月的观察期。新华保险决定对观察期满客户展开回访活动，保单服务人员将主动上门服务，通过专属产品理赔绿色通道为出险客户办理理赔。公司还将邀请客户参与健康测评、健康讲座、赠送健康管理手册等一系列健康关爱活动。

客户在这次活动中还将体验到便捷理赔服务。新华保险坚持以理赔树品牌，以服务立口碑，不断提升理赔服务水平。2015年，移动理赔技术已扩展至新华保险16万代理人。借助手机或PAD，代理人可随时随地将理赔资料拍照上传，与后台理赔系统对接，实现快速赔付。经过近一年对销售队伍的持续培训，更多客户享受到了移动理赔服务。在2016年第一季度的已办结理赔案件中，移动理赔占比近40%。

2016年适逢新华保险成立20周年。在成立20周年之际，公司主动开展客户回访活动，既是对客户的关怀和回馈，又体现了新华保险在供给侧改革的总体方略下，坚持转型、创建新华理赔口碑的决心。

注：本次回访工作人员不会向客户索取银行账号、密码等信息，请客户提高警惕，谨防不法分子诈骗行为。

4.理赔员提醒您的保险理赔事项 篇四

病历不仅记录病人的就诊情况，也是一种法律文书。有商业保险的小伙伴注意啦！一旦去医院，商业保险就会派上用场，理赔员提示您，填写病历一定要注意这些：

❶

我有商业保险；

❷ 由意外造成的，一定要医生将意外事由写进病历本；

❸ 请医生注意措辞，尽量不要写上下列词语：先天的，原生的，Ｎ年前的，旧病复发……

❹

千万不要写被别人致伤，由第三方造成的必须由第三方赔偿；

❺

一定要去公立医院，最好二级以上，这个很重要，私人诊所是没办法报销的；

❻

医院给的一切资料是保险公司理赔部判定理赔与否的重要依据，请谨慎填写和保存；

❼

无论出现什么意外，请务必第一时间联系你的保险代理人，以便第一时间确定报案和治疗注意要点。

所以务必告诉这几点，病历这样写清楚，理赔就更容易啦！

身故赔付一般需要如下资料

在身故赔付上，病历并不是理赔的必要证据。寿险保单，一般在保险合同中均有理赔提示书。提示书会告知您准备以下资料：

❶ 有效保险合同；

❷ 被保险人死亡证明；

❸ 受益人身份证明、银行账号；

❹ 理赔申请书。

不过，在医疗险或疾病险理赔中，病历的作用就大了。若出现错误，会影响理赔决定。

病历若出现书写错误，按照《病历书写基本规范》修改即可，大动干戈，绝无需要。病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

申请理赔需准备什么

出了院，想去保险公司理赔，到底需要整理什么资料？

❶ 理赔申请表；

❷ 就诊病历；

❸ 就医费用清单。

5.保险公司理赔个人年度总结 篇五

一、工作中的主次

由于自身所兼岗位较多，加之部门新人较多，自身的工作压力较大，产生了多起由于工作安排不当所产生的失误，所幸在领导的关照和同事们的帮助下，未能造成比较严重的后果，但在工作安排上，还是自己的一个软肋，经常出现事赶儿事的情况，为避免此情况的出现，我决定在工作中进行详细的条理安排登记措施，将需要进行的工作进行登记并合理的安排开来，以防止出现工作积压的情况出现。

二、沟通的不足

由于自身性格的原因，自己与同事和领导的交流不多，沟通也少之又少，导致彼此的理解误差，人和人之间最重要的就是交流，交流也是化解矛盾，彼此了解的最好的方法，我决定就自身缺点进行改变，多开口，多与领导和同事交流，沟通，让大家彼此理解，信任，从而使得工作更加的简单。

三、 心态的转变

由于自己在公司的时间也已有了2年，自己的心态也有一个新人变成了一名老将，干活时也有了一些推三阻四，这些都是不好的预兆，工作中还是要将心态摆正，老员工更需要对工作的全心负责，因为你是新员工的一个榜样，而且在工作中也应该积极的帮助新来的伙伴，达到共同进步的目标。

20xx年上一年已经过去，不论成功失败，他都已经是过去时了，在20xx年下一年，我们还会面临着更多的问题和工作，在日常的保全和IT维护工作外，我要全力配合业务条线的全年任务达成，并且积极准备年中的总公司稽核，业务的压力和稽核的压力必将产生一些矛盾，我们要合理的解决这些矛盾，达成业绩和品质的双丰收，在下一年的工作中我会一如既往的，严格要求自己，在不断完善和细化自己工作的同时，还要带领部门员工，认真学习专业知识，夯实专业基础，做到理论和实际相结合，不断的提高自己的业务能力。不辜负领导的信任和关怀。

6.保险理赔流程 篇六

2011年1月30日白领王小姐在网上看到了一年期综合意外险，可承保工作和生活中多种意外，并提供住院及误工津贴，立即为自己和父母每人购买了一份10万元意外身故、1万元意外医疗外加各20元的住院及误工津贴，每人保费仅需134元。

二、事故简述：

春节期间，王小姐在买菜途中不慎滑倒，导致骨折，门诊治疗费用合计800元，王小姐随即想起了自己购买了一年期综合意外险，立即拨打95511报案后，工作人员告知王小姐保存好病历、用药清单、发票及各种原始凭证。

三、理赔结果：

王小姐痊愈后申请理赔，由于单据齐全，按照当地社会医疗保险主管部门规定可报销的、必要的、合理的医疗费，同时扣除免赔额100元，3天后即收到500元的理赔金

理赔流程：



一、报案

出险后，请在出险后3日内致电95511报案或到保险公司报案。



二、准备理赔材料

意外伤残需准备：门诊或住院病例、有关部门出具的意外事故证明、伤残鉴定报告等

意外医疗需准备：门诊或住院病例、门诊或住院费用收据原件及明细清单、有关部门出具的意外事故证明等

意外身故需准备：被保人身份证明、受益人身份证明、受益人与事故者关系证明、有关部门出具的意外事故证明、死亡证明（户口注销、殓葬证明）等



三、申请理赔

到当地平安财产保险门店办理理赔手续。查询理赔网点、四、领取赔款

7.保险公司理赔规章制度 篇七

利用智能手机和无线通信技术建立车险领域的移动查勘系统, 实现出险现场的查勘人员与公司保持不间断的联系, 及时把出险信息传回公司。实现了现场快速确定损失、及时完成案件的处理, 减少中间环节, 减少案件造假的可能性。本方案是保险理赔业务处理模式和技术的创新, 改变了保险公司车险查勘的作业流程, 极大地提高了理赔效率, 降低了案均理赔费用和各种辅助费用, 实现了品牌和效益的双丰收。

保险行业在中国作为一个新兴的金融行业, 随着中国进入了WTO才得到比较大的发展。最近几年保险行业每年以20%以上的保费收入增幅快速增长着, 保险行业开始进入一个飞速发展的阶段。在这个过程中, 进入市场的保险公司主体越来越多, 保险公司之间的竞争越来越激烈。价格和服务永远是保险公司之间竞争的有力武器。

在中国的保险市场上, 目前机动车辆的保险是财产保险公司的主要业务收入来源, 一般要占财产保险的保费收入的60%以上, 有的公司要占到80%。为了防止各家保险公司之间在价格方面的过度竞争, 中国保监会对于机动车辆保险这个特殊的保险产品, 特别规定了全国统一的条款和价格, 并且各地保监局对产品在当地的销售折扣也作了严格的限制。所以车险的理赔服务就作为保险公司之间竞争的一个主要手段了。因此, 车险的理赔管理受到财产保险公司各级管理人员的高度重视, 车险的理赔管理部门和车险理赔的信息化系统都是各个保险公司的重点建设目标。

1 关键问题与主要业务分析

1.1 保险公司的车险理赔业务流程

(1) 当承保的车辆发生交通事故后, 车主或者相关人员打电话给保险公司或者到保险公司门店。保险公司通过呼叫中心或者柜面在计算机系统中进行报案受理, 记录事故相关信息。

(2) 案件受理完成后, 保险公司的调度人员根据案件的出事地点和公司的查勘人员的工作状况将案件的查勘任务指派给公司的某个查勘人员。

(3) 查勘人员到了事故现场后, 用照相机和笔纸记录下出事现场的状况, 在完成查勘任务后, 查勘人员回到公司将白天所收集的案件资料 (文字和照片) 录入系统。

(4) 后续的定损、核损、立案、缮制、核赔、结案等环节都是在查勘人员的第一手资料的基础上往下进行的。在定损环节, 根据现在采集的照片和文字信息确定损坏的配件及价格。在核损环节对定损结果进行审核。在立案环节收取客户的其他资料, 正式确立案件为未决待赔付案件, 公司提取未决赔款准备金。缮制环节对案件中的各项其他费用进行罗列计算总的赔款。核赔环节对前述所有信息进行审核, 最终确定是否赔、赔多少。

现在保险公司都已经开发了车险理赔管理信息系统, 用于支持车险理赔的全流程的信息处理。这些系统基本上可以实现整个公司全国范围内多个理赔岗位间按照设定的权限共享信息、协同作业, 按照上述作业流程共同完成理赔案件的处理。这些系统的应用, 在降低理赔成本、提高理赔效率、减少理赔风险方面发挥了很大的作用。

1.2 关键问题

通过研究车险理赔过程可以发现, 在整个赔案处理的整个流程中, 事故现场的出险原始的影像和其他资料是赔案处理最重要的信息来源, 这个赔案是否赔、赔多少都是依据这些信息的。所以, 为了保证理赔的合理性, 减少理赔的风险, 保险公司应该尽量尽快得到事故现场全面的信息, 以便迅速作出理赔决策。各个公司中查勘环节是花费人力物力最大, 问题也最多的一个环节。

现有的作业模式存在以下问题:

(1) 查勘人员的工作更多的是在事故现场进行查勘和现场资料收集, 目前对于案件任务的领取多采用电话通知, 这样很容易导致查勘员得到的信息与实际情况不一致, 最终导致任务无效。

(2) 查勘员在现场进行查勘后, 信息不能马上回馈到公司, 而是等到回到公司后再录入到系统中, 这可能出现这种情况:查勘信息录入后下一个环节的人发现有些重要资料需要再查勘进行补充, 这样又要安排查勘人再次去现场查勘, 再回公司补录信息。导致查勘人员频繁来往于现场和公司, 大大增加了查勘的时间, 降低查勘效率。

(3) 查勘员收集资料上传具有延时性, 这就很容易进行人为篡改案件信息, 这使保险公司面临道德风险。

(4) 查勘人员在没有电脑和宽带网络的条件下, 无法对车辆部件的报价进行及时的了解, 无法在现场跟客户达成一个双方都满意的理赔方案, 使占案件60%以上的小案件的处理也要花很长时间, 这不但降低客户的满意度, 而且也增加了赔款支出。

以上问题的存在, 使保险公司为了规避经营风险而花更多的精力在后台进行复查和审核, 这就是现在出现“理赔难”的原因。“理赔难”不仅影响保险公司的品牌, 而且制约了保险行业的发展, 这已经成为保监会和各家公司重点要解决的问题。

2 解决方案

通过3G网络和智能手机搭建车险理赔移动管理平台, 实现从可视化任务调度到实时查勘现场信息交互, 基于3G的移动查勘定损管理系统。解决查勘人员与公司信息系统的实时交互问题, 最终解决理赔难的问题。

根据保险行业车险理赔流程各个环节的业务要求, 充分利用3G网络的无线通信技术和手机定位技术, 结合保险公司车险理赔管理部门提出的移动查勘系统需求, 开发移动查勘系统, 帮助保险公司将车险理赔的管理提升一个台阶, 最终实现提高理赔效率、降低理赔风险、树立服务品牌、促进业务发展。

3 解决方案中所用关键技术

系统集移动通信技术、PUSH技术、影像技术、信息交换技术、GPS技术、电子地图技术于一体, 全面实现了可视化派工调度、派工调度任务在线通知、保单信息在线查看、现场移动查勘定损、移动配件报价、移动影像采集、移动无线打印, 案件状态移动查询等功能。同时, 系统还实现了对保险公司查勘员的管理。

系统是在电信运营商的3G智能手机上采用JA-VA/C++等语言实现的移动查勘处理系统, 其操作系统平台是Windows Mobile 6.1以上、Android1.6以上的智能操作系统, 手机要求支持GPS、300万以上像素的照相功能、支持蓝牙通信等。

软件架构图如下:

4 总结

针对保险行业车险理赔业务提出的移动办公解决方案, 所采用的思想和技术在目前国内保险市场是非常新的, 并且系统实现了提高理赔速度、降低理赔风险、提升公司风险管控能力、树立服务品牌等关键价值。因此具有较强的市场潜力, 将会对保险行业产生变革性的影响。

参考文献

[1]李香.X保险公司车险理赔信息系统研究[D].西安理工大学, 2009.

[2]周易.基于3G网络的车险理赔移动视频查勘[D].电子科技大学, 2012.

8.放眼西方保险理赔 篇八

美国

在美国，为了减少在纠纷中的直接冲突，早在20世纪40年代，在处理保险理赔案件的过程中，就形成了利用独立的第三方处理理赔案件的方法。以汽车保险理赔为例，美国有很多车辆理赔公估公司，他们专门进行车辆理赔公估，并取得了良好的效果。建于1947年的“中立理赔员计划”（Independent Appraisal Plan），任用中立的机动车理赔员对机动车受损情况进行评估，并制定合理的维修收费标准。1964年成立“机动车损失中立理赔员协会”（IADA），IADA作为一个非营利性的组织，为机动车的维修及费用制定合理的标准，有效平衡了保险公司、汽车修理厂和消费者之间的关系。美国保险行业以保险理赔主动、迅速、公正、合理著称。作为全美机动车理赔专家的网络组织，IADA专家会员拥有机动车损失评估的专业技能，依据生产厂商的生产特点公正评估，严格遵守行业标准，不会偏向保险公司、维修站或者机动车主人中的任何一方。IADA会员的标准职业准则为：全天候24小时待命，接到任务后24小时内联系车主；接到任务后48小时内，调查查看车辆；如果不能在48小时内查看车辆，向受托人说明；接到任务后72小时内，完成理赔或向受托人报告。

英国

英国法律将保险合同定义为“被保险人同意给付保险人一定的保险费，而保险人则在发生保险事故时对被保险人由此遭受的损失给予补偿的合同”。英国法律将订立和履行保险合同定性为最大诚信。《英国1906年海上保险法》第十七条规定：“保险是最大诚信。海上保险是建立在最大诚信原则基础上的契约，如果任何一方不遵守最大诚信原则，他方可以宣告契约无效。”第十八条第一、二款规定：“……在签订合同前，被保险人必须向保险人告知其所知的一切重要情况。被保险人视为知道在通常业务过程中所应知晓的每一情况。如果被保险人未履行该项告知义务，保险人即可宣布合同无效。”

在英国保险界，保诚集团可谓大名鼎鼎。英国保诚集团在1848年创立，当时命名为英国保诚投资信贷保险公司（Prudential Investment， Loan， and Assurance Company），是英国最大的保险公司。以诚待客，信守承诺，不仅是保诚的口号，更是保诚150多年历史的写照。英国保诚保险公司成立后，业务迅速发展，1890年初，便成为了英国最大的人寿保险公司。1912年“泰坦尼克号”悲剧发生时，船上324条性命的承保人正是保诚集团。“泰坦尼克号”遇难可说是一场不折不扣的灾难事件，沉船灾难发生后，保诚公司迅速做出理赔，在不到两个月时间内，赔付14239英镑给遇难者家属，使他们在痛失亲人之后得到些许安慰。14239英镑在今天看来少得可怜，但在100年前，这可不是一个小数目。如今，在保诚集团的档案馆，仍保存着这场灾难事件的很多原始资料。

英国保险理赔让投保者感觉保得放心。但也有例外，尤其是近些年来，英国的汽车保费居高不下，尤其是19岁～25岁青年的汽车保险一路上扬，使得很多人买得起一辆二手车，却供不起保险费。例如一辆用了十年的福特售价可能不到2000英镑，一名23岁青年的保险费高达3600英镑。如果是海外留学生（例如持有中国驾照），不仅保险公司不会法外开恩，而且保险费还要再往上加一至二成。在此背景下，代理商动起了歪脑筋。据2011年12月19日《华商报》报道：2011年5月6日早晨，在Aston大学读硕士的中国大陆留学生陈某发现停在屋外的小车被盗。他打电话到保险公司要求赔偿，而保险公司经过调查后拒绝理赔。陈某不理解，自己买了保险，保险公司也已确认他的保单，怎么不予理赔呢？当初买保险时，陈在网上查过，那些大公司都索价3000多英镑。后来听同学说，有一个保险代理商很便宜，能给7折。陈就电话联系，果真是7折。对方服务不仅周到，还上门收钱送保单。陈查了保单，是出自一个货真价实的大公司，上面有陈的名字、地址，他确认无疑。当5月6日车辆被盗后，陈某第一时间打电话到保险公司，业务员回答说“你是有保险跟着我们公司”时，陈以为万事大吉了。可他没想到，那个所谓代理商在向保险公司落单时，虚报了陈的真实情况，其中与此案有关联的是陈所住的房子根本没有车库，而代理商则声称陈晚间是把车停在车库里。这显然违背了遵守保险合同最大诚信原则的承诺。

早在100年前，英国保险法就明文订立了最大诚信原则。最大诚信原则也是现代保险法的四大基本原则之一。然而，英国保险业发展到今天，一些代理商利欲熏心，早把当年的“最大诚信”原则束之高阁了。据悉，英国2015年保险法（The Insurance Act 2015， UK） 已于2015年2月12日在英国议会获得通过，将于2016年8月生效。在该法里，再次明确了最大诚信原则，要求被保险人在订立合同时承担两方面的义务：告知所有重要事实的义务；如实陈述的义务。被保险人不告知和“误述”都违反了最大诚信义务。

德国

德国保险公司重合同、守信用，宁可倾家荡产也要维护保户的权益。重诚信是德国保险业发展的基石所在。

以安联集团为例。安联保险集团是欧洲最大的保险公司，于1890年在德国柏林成立，至今已有120余年的历史，总部设于德国巴伐利亚州首府慕尼黑市。承保范围包括寿险和健康险，财产险和责任险，并在全球范围内为机构和个人投资者提供资产管理服务。如今，安联保险集团全球拥有700多个子公司及179946名雇员，拥有全球信用等级评定机构标准普尔（Standar&Poor）“AA+”和美国保险评定机构A.M.Best所评定“A++”高等信用评级。

早在20世纪初，安联就已活跃在国际保险市场上。安联举世闻名的理赔案如下：1906年美国旧金山大地震 ；1912年“泰坦尼克号”沉没；2001年“911事件”赔付；2005年欧洲水灾赔偿；2005年新奥尔良飓风吹袭赔付等等。

1912年著名的“泰坦尼克号”大型邮轮不幸沉没的时候，我们已经知道，船上324条性命的承保人是英国的保诚集团，那么，该艘豪华邮轮的承保人又是谁呢？事实上，“泰坦尼克号”的承保人正是安联保险集团。当时，安联集团总计需要给付该艘豪华邮轮7500万英镑的保险金。这一笔巨款显然超出了当时安联的支付能力，毕竟那时安联才创立不过20余年，但公司毅然通过出售和抵押资产、发动股东拿出自有资产等方式筹措保险金，从而完成了保险合同规定的给付责任。

1985年，前西德曾遭遇一次历史罕见的冰雹袭击，大量的房屋、财产受到损毁，理赔申请接踵而至。在这种情况下，安联作出了一个令人惊讶的决定，那就是赔付额在20万欧元以下的申请免去理赔调查，直接开具支票，尽快帮助客户弥补损失，重建家园，这创造了史无前例的理赔速度。2001年美国“911事件”发生之后，安联集团成为赔付额最大的保险公司之一，累计净赔付达15亿欧元之多，但当年集团仍实现了16亿欧元的净收益，这表明安联在重大灾难事件后有雄厚的实力来应对客户的赔付。

9.保险理赔案例 篇九

7月6日11点左右，张家港长江路天台路口发生一起小车撞树事故。民警迅速赶赴事故现场，看到一辆奥迪轿车右侧车头顶在路边的一棵树上，右大灯、右侧保险杠损坏，右前轮爆裂。一名名叫姚某的年轻女子走到民警跟前，自称是驾驶员，因开车大意没把握住方向，故而不慎撞到了树上。“一般这种情况下不会发生爆胎啊。”民警觉得事有蹊跷，随即调出了现场监控录像。果然，监控画面显示该车从一个小巷中慢慢驶出时，右大灯和保险杠已明显损坏，只见该车轻轻在树上磕了一下，随即一名男子打开驾驶室的门钻了出来。

在铁证面前，姚某羞愧地低下了头：原来，23岁的姚某来自滨海县，目前在张家港市开了家饭店，前几日她驾车时出了一场单方事故，将车子撞损，当场却没有报警，也没有联系保险公司，事后，姚某想到要花钱去维修，却又心疼起来，于是喊来一名饭店员工，合演了一出撞树骗保的闹剧。而当民警询问为何之前发生事故时不及时报警，姚某却连连表示不方便透露。目前，此案当地派出所正在进一步处理中。

2今年2月，张某驾驶一辆帕萨特轿车在沪宁高速上发生追尾事故，在汽车修理厂初步定损后，更换保险杠、玻璃、重新喷漆等项目，估计维修费用在8000元左右。保险公司两名理赔员接到报案来到修理厂定损，张某和修理厂老板本是朋友关系，通过夸大损失、伪造照片等手段，最终将维修费用定为25000元。

这不过是许多案例中的一例———车险骗赔正蚕食着本已微薄的车险利润。目前，沪上车险的赔付率平均在55%左右，而诸如象上述骗赔案例所说的夸大损失更是屡见不鲜。有业内人士直言不讳地指出：将近四分之一的车险理赔款缘于骗赔。

为骗赔埋冤枉单

“车主自造单车事故，汽修厂‘变幻’道具车，4S店以次充好。”业内人士这样形容车险骗赔的花样。相比于个人的骗赔行为，修理厂的“大手笔”无疑杀伤力更大。太平洋(601099行情,股吧)产险上海分公司保险调查人办公室主任王慈荣表示，一般对于车主个人的调查涉及很少，这类情况最多就是伪造交警部门公章、代驾他人车辆或者自造单车事故等，涉及金额不大，而且多在2周内就能核实。

装配工小赵向记者叙述他在一家修配厂打工时的经历；“一次，一辆奥迪车来修，看样子车主和老板很熟。他们谈了一会儿，车主离开了，老板转身就让我把奥迪车的保险杠和大灯拆下来，找来两个坏灯和一套坏的保险杠换上。原来厂里有辆旧奔驰，是专门用来做假事故用的。当天半夜，老板就找人把两辆车开了出去，听说是在一个桥洞里撞了一下。”其他如用胶带制造划痕，用打蜡制造擦痕在汽修厂更是司空见惯。

人保财险上海分公司某车险理赔员表示，很多时候定损是在修理厂进行的，而修理厂出于自身的利益考虑，将车辆的损失程度夸大一些，将能修好的零部件换成新的，将低价的零部件报成高价的„„种种手段可谓屡见不鲜。在修理厂的如此“配合”下，车主往往能轻易得到超出实际金额的发票，最终保险公司埋下冤枉单。

调查难度加大

虽然对于骗赔的手法略知一二，但保险公司仍坦言，查勘和核赔工作的难度非常大。王慈荣表示，由于保险公司调查工作的成本比较高，案例发生的随意性较强，再加上各保险公司之间信息资源的闭塞，除非有人举报，要想大量查处骗赔案件，确实存在着一定的困难。

况且保险公司都没有侦查权，理赔部门的调查工作往往还需要社会相关部门的支持与协作，如检察院、法院、公安机关、医院等。但是在具体调查核赔的过程中，并不是所有的相关部门都支持保险公司的工作。

如今，服务日益被各家保险公司所强调，理赔速度已成为客户衡量保险公司服务质量的指标之一。“24小时取赔款”等快速理赔的做法在方便客户的同时，也大大增加了保险公司的经营风险。保险公司在理赔中发现可疑的单证后，往往需要一段时间加以调查取证，这段耽搁的时间在某些时候往往被视为“承保、理赔两副面孔”的尴尬佐证。

查勘力量薄弱

保险公司往往不能第一时间赶赴现场作详尽的查勘，这给了骗赔者可乘之机。事实上，保险公司的理赔人员如能及时赶赴现场进行查勘，结合案情对现场进行了解，往往就能对事故原因、保险责任以及事故损失等掌握第一手材料，从而避免被投保人自己出具的种种单证牵着鼻子走。然而，在车险走规模扩张的道路上，保险公司暴露出来的查勘定损人员不到位等服务欠缺已经使公司自身尝到恶果。

由于业务量庞大、人员短缺，直接导致查勘定损员“仓促上阵”，业务素质基本功差。业内人士表示，如今车险查勘员的培训期基本上是一周，在由老业务员带着一周后便要独立操作，其专业技能和分析能力很难保证。

人员的短缺也直接反映在查勘流程上。根据理赔原则，在处理赔案的过程中应双人查勘，逐级审批。但在实际操作中，部分公司的少数机构出现了从出险到赔偿整个理赔过程均系一个人经办的现象，一人查勘，一人定损，一人核赔，出现漏洞或“猫腻”在所难免。

目前，平安财险和太平洋产险都对定损员的工作进行监督，通过岗位轮换、交流等方式，避免定损员与修配厂之间产生“默契”。平安财险要求事故车的损坏零配件必须由定损员带回公司；太平洋产险则不定期进行数据分析，对定损金额时常高于平均水平的定损员进行特别监督。专家指出，扩张快、人员少导致后续服务跟不上的情况，必须引起保险公司的警惕和重视；保险公司还应特别强化培训体系，提高查勘员的专业素质，在规模和效益两端进行平衡

3青一男子酒后驾车发生交通事故，为了逃脱肇事责任和骗取保险公司保险赔偿金，叫来朋友顶替，蒙过事故现场勘查人员领取了保险赔偿金4万余元。保险公司事后审理时发现端倪，遂向公安部门报案，张店警方接警后经过慎重侦查，掌握了这名男子为躲避责任骗取保险赔偿金的犯罪事实，将其刑事拘留。

6月22日，张店警方接到某保险公司淄博分公司报案称，2010年年底保险公司理赔了一起交通事故，共计赔偿车主张某某4.1万元，今年保险公司在审理这起保险理赔案时发现车主张某某涉嫌酒后驾车发生交通事故。张店公安分局民警立即奔赴高青事故发生地调查。

经查，2010年11月15日16：00许，张某某酒后驾驶一辆吉利轿车拉着朋友何某行至高青县西一路宁家路口时，张某某操作不慎发生事故，其驾驶的轿车损毁严重。由于张某某是酒后驾车，发生车辆损毁保险公司不承担理赔责任，为了骗领保险金，何某打电话叫来了朋友张某。张某到达事故现场后，张某某要求张某顶替他报案。3人蒙混过了保险公司勘查人员这一关。修复被损坏车辆后，从保险公司得到了4.1万元保险赔偿金。

张店警方掌握张某及张某某等人骗取保险赔偿金的犯罪事实后，6月23日，将张某某抓获，他对骗取保险赔偿金的犯罪事实供认不讳，警方随后将其刑事拘留。3个多月后的2011年1月10日下午，史锁荣的车在江苏省溧阳市上兴镇集镇出险，当他向投保的保险公司——国寿财险溧阳支公司报案后定损金额839元。国寿财险齐齐哈尔中心支公司的一位夏先生表示，“除非有暂住证，公司明令禁止不可以跨省投保，而史锁荣正是造了假。

史锁荣，江苏溧阳的一名普通农民。

2010年9月，史锁荣花1500元找当地业务员姜某办理了拖拉机交强险。

3个多月后的2011年1月10日下午，史锁荣的车在江苏省溧阳市上兴镇集镇出险，当他向投保的保险公司——国寿财险溧阳支公司报案后定损金额839元。他交理赔资料时，溧阳支公司工作人员告诉他，他的保单不是溧阳的，而是国寿财险齐齐哈尔中心支公司的，要他将理赔资料寄到黑龙江去„„

对方的话让史锁荣吃惊不小：自己人在江苏，车险也找江苏当地的保险代理人买的，怎么保单就变成了黑龙江的呢？

更让史锁荣惊奇的还在后面：就在他提交资料三个月后，他没有等到国寿财险的赔款，却等来了法院的传票。国寿财险齐齐哈尔中心支公司在《民事起诉状》中称史锁荣通过假暂住证和机动车合格证，骗取拖拉机交强险保单，请求判处交强险合同无效。

这一曲折的理赔案背后，到底发生了什么？

保单何来保险中介：到外地买的业内人士告诉记者，按照相关规定，投保人不受投保区域的限制，车主到任何地区的保险公司投保都是可以的，但是保险公司的展业行为则有地域限制，也就是说，如果黑龙江的保险公司到江苏展业，则属违规行为。那么，这张黑龙江的保险单又是怎样跑到江苏去的呢？

据史锁荣讲述，2010年9月，他将身份证、行驶证给了江苏溧阳的保险代理人姜某，之后他就收到了一份拖拉机交强险保单，花费1500元钱。对此，史锁荣的保险代理人姜某称，她将史锁荣的身份证和行驶证交给了宿迁中介李某，由于江苏地区拖拉机很难买到交强险，所以中介公司会将拖拉机交强险业务给内蒙、黑龙江、湖南、湖北、广东等地的中介公司去做，而史锁荣的拖拉机交强险就是国寿财险齐齐哈尔中心支公司的，经办人是该公司业务员于某。

国寿财险溧阳支公司相关人士证实，溧阳支公司没有做过拖拉机交强险的业务，公司这边有规定暂时还不能做变型拖拉机交强险业务。

国寿财险齐齐哈尔中心支公司理赔部经理孟庆宏称，根据规定，保险公司不能拒保交强险，但由于当地买不了交强险，没有交强险就不能年检，史锁荣就找中介，中介为了在齐齐哈尔这里办理保险，提供了捏造的黑龙江省暂住的暂住证和车辆合格证。按照正常的程序，齐齐哈尔是不会承保外地的拖拉机交强险的。

遭起诉车主：未参与造假

2011年1月，史锁荣的拖拉机与别人车辆发生碰撞，国寿财险定损839元，而这份保单的问题也开始暴露出来。

孟庆宏表示，史锁荣的拖拉机出险后，公司在审核他的理赔资料时发现他提供的行驶证和驾驶证与投保时提供的资料不符，之后，通过调查，公司发现他用了假的暂住证和车辆合格证投保，骗取了拖拉机交强险的保单。

《每日经济新闻》记者在国寿财险对史锁荣的《民事起诉状》中看到对事件的如下描述：

2010年，作为被告方的史锁荣到原告方国寿财险办理车辆保险，在保险公司询问被告方住所地和车辆相关情况时，被告方拿出了假造的黑龙江省暂住的暂住证，称虽是外省人却在黑龙江省暂住，在原告方询问其车辆相关情况时，被告称是在2010年刚购买的新车，将在外省运营的旧车假冒新车捏造了新车合格证，向原告方递交了假造的新车合格证，在原告处骗取了强制保险单。根据相关法律规定，国寿财险请求法院判决史锁荣的交强险合同无效，并承担相应的诉讼费用。

国寿财险齐齐哈尔中心支公司的一位夏先生表示，“除非有暂住证，公司明令禁止不可以跨省投保，而史锁荣正是造了假。”

夏先生认为，史锁荣在投保时存在三点问题：一是伪造暂住证和新车合格证，欺诈投保；

二、旧车按照新车投保；

三、明明是“营运车”说是“非营运车”。夏先生称，按照投保时

提供的资料，保险公司对史锁荣的车仅收取了560元保险费，而根据真实情况，按照该车的载重量、营运性质和旧车的情况，该车的实际保费应在4800元左右。夏先生表示，交强险不存在拒保，但客户如果采取欺骗手段投保，保险公司则可以拒保。

对于保险公司方面的说法，史锁荣表示，“暂住证和新车合格证不是我提供的，我也从未去过黑龙江，对此并不知情。”史锁荣同时认为，“我是将行驶证和身份证给代理人去办的，只要我的行驶证和身份证不是虚假的就行了，保险公司给我的保单不是虚假的，(保险公司)就应当按照保单上的条款理赔才是，保险公司怎么能找个借口，以保单是以虚假信息投保而拒绝理赔呢？”

保险代理人姜某表示，“我只提供了行驶证和身份证，至于假的暂住证和新车合格证怎么来的，我也不清楚。只有保单上的经办人于某才知道。”姜某同时称，去异地投保确实是不得以，她同时呼吁大家关注江苏当地拖拉机交强险投保难的问题，“前年10月开始江苏保险公司就很难买到拖拉机交强险，只能通过代理公司在外面买，如果溧阳当地能买到，谁愿意多花钱去外地买？”

“现在看来，是中介欺骗了我们，也骗了他们(史锁荣)，我们公司起诉史锁荣也没有别的意思，就是起诉合同无效，”孟庆宏称。

曲折骗保案凸显部分险种尴尬境地

对于史锁荣的遭遇，北京市中高盛律师事务所保险专业律师李滨告诉《每日经济新闻》记者，交强险属于法定强制险种，作为车辆的所有人或是管理人，其投保交强险时，并不存在被拒绝承保的可能性，因此，投保人不存在骗取交强险保单的行为。

从双方的陈述来看，似乎在这一事件中都有点冤。

史锁荣确实有点冤：因为按照规定，没买交强险车辆不能上路，甚至不能年审；而当地保险公司却不卖，找了中介，却买了异地保单，甚至因欺骗投保被告上法庭„„

当事一方的国寿财险也感到很冤：因为异地承保是根本不被允许的，如果早知道是异地保单，可能根本就不会卖，更何况，中介把营运车辆“整”成了非营运车辆，保费还差了一大截，保险公司岂不成了冤大头„„

保险业相关人士告诉 《每日经济新闻》记者，交强险属于强制投保险种，保险公司不得拒保，2009年以来，由于亏损严重，部分地区曾出现拒保摩托车、拖拉机交强险的现象，引来保监会关注，保监会为此多次下发文件要求各地保监局加强对拖拉机交强险的监管力度，各地保监局也纷纷下文，要求不得拒保和拖延承保摩托车、拖拉机交强险，“如果反映江苏投保难的情况属实，则拒保的保险公司属于违规行为。”

10.财产保险公司理赔费用管理办法 篇十

第一章 总

则

第一条 为加强对财产保险公司理赔费用管理，防范保险公司营运风险，根据《保险法》和《企业会计准则》等相关法律法规，制定本办法。

第二条 本办法所称保险公司，是指经中国保险监督管理委员会批准设立，并依法登记注册的财产保险公司。

第三条 保险公司应通过严格界定理赔费用内容，加强理赔费用内部控制管理，规范理赔费用列支和与核实，以保障理赔工作正常进行，提高理赔工作质量，提高行业经营数据的真实性和可比性。

第二章 理赔费用的定义及分类

第四条 保险公司的理赔费用是指保险公司在理赔过程中发生的与保险理赔业务相关的各项费用支出。

第五条 理赔费用按照是否与某一特定赔案直接相关，分为直接理赔费用和间接理赔费用。

第六条 直接理赔费用，是指其发生与某一特定赔案直接相关，能够直接确认到该赔案的费用。不可单独计量、按照一定原则分摊至某一特定案件的费用不得作为直接理赔费用，直接理赔费用具体包括：

（一）公估费、检验费、代查勘费，是指聘请外部专业机构和专业技术人员对保险事故进行查勘、定损、理算等发生的费用；

（二）鉴定费、检测费、咨询费、顾问费，是指聘请外部专业机构和专业技术人员对保险标的损失进行调查、鉴定、检测或出具证明发生的费用；

（三）律师和诉讼费，是指与保险理赔相关的诉讼或仲裁以及其它非诉讼方式下（包括但不限于抗辩、追偿）所产生的诉讼/仲裁、律师费、执行费等费用；

（四）差旅费用，是指理赔查勘过程中发生于某一特定赔案上的差旅费用，包括理赔查勘车辆的过路过桥费以及理赔查勘人员的交通费、食宿费等；

（五）其它费用，包括侦查费、身份信息查询、配件价格查询、救助担保、外部奖励、追偿成本等费用。

第七条 间接理赔费用，是指其发生与保险理赔业务相关，但无法具体归属到某一特定赔案的费用，具体包括：

（一）查勘车使用费用，包括理赔查勘车的折旧费、租赁费、燃油费、维修费、保养费、保险费、年检费、过路过桥费、车船使用税等；

（二）公估费，是指采用公估模式查勘，但合同不指向某一特定赔案且合同金额不与某一特定赔案关联的费用；

（三）律师费，是指为理赔常年聘用的律师事务所或律师的费用；

（四）理赔查勘人员的通讯费；

（五）理赔用仪器、设备使用费，如数码相机、扫描仪等费用；

（六）理赔信息系统费用，包括软件摊销、无形资产许可使用费、维护保养费等；

（七）理赔职能部门费用，主要是指发生于理赔职能部门的相关费用，理赔职能部门包括理赔管理部门、理赔电话中心、理赔集中管理模式下理赔运营部门的管理费用。具体包括：

1．人力成本，包括工资、奖金、福利费、社保公积金、工会经费、职工教育经费、企业年金等；

2．职场费用，包括职场折旧费、租赁费、装修费、物业管理费等；

3．办公费用，包括日常办公所发生的差旅费、会议费、办公设备折旧使用费、印刷费、公杂费等；

（八）其它费用，与保险理赔业务相关但不包括在以上分类的费用。

第三章

理赔费用的管理

第八条 保险公司应建立健全有效的理赔费用内控制度。内控制度应涵盖授权管理、预算管理、资金管理、考核管理、核算管理等各个方面。保险公司应根据直接理赔费用和间接理赔费用的不同性质建立相应的管理与控制制度。

第九条 保险公司应建立完善的理赔费用授权和审批流程。直接理赔费用的授权和审批流程应在核赔管控与财务管控之间建立无缝的数据对接。逐级授权和审批可采用业务

审批权限与费用审批权限相结合、总额控制与分项控制相结合的办法。

第十条 保险公司应将理赔费用预算纳入总体财务预算体系考核管理，相关部门应对理赔费用的实际使用情况进行监控。理赔费用特别是理赔查勘费用的列支进度，原则上要与项目预算时间进度及赔付率控制成效相匹配。

第十一条 保险公司应对理赔费用支出建立相应的资金管理制度，对资金的流转、使用等进行严格控制。以人民币结算的直接理赔费用可从赔款支出账户或公司的费用专用账户开支，但不得在赔款支出账户与费用专用账户间混用。以人民币结算的间接理赔费用应当从公司的费用专用账户开支，不得与保费收入账户、赔款支出账户相混用。第十二条 理赔费用的使用应遵照客观、真实的原则，严禁在理赔费用中列支其他任何费用，不得采用任何包干方式将理赔费用交由理赔部门或分支机构进行管理，不得私设小金库形成账外账，严禁通过虚增赔款金额、虚假赔案等方式套取和虚增理赔费用。第十三条 直接理赔费用的原始凭证（或原始凭证副本、复印件）应随对应的具体赔案在赔案卷宗中整理装订。间接理赔费用的原始凭证管理方式与其他管理费用、销售费用相同，不得在赔案卷宗中进行装订。

保险公司应凭有效凭证列支公估费用，由中国境内（不含港澳台）公估公司提供公估服务的需使用正式发票。列支公估费用应以公估公司提供服务的案件清单与公估报告作为记账依据。对于公估公司提供公估服务的赔案，保险公司应逐一在赔案卷宗或理赔系统中保留公估公司提供公估服务的依据（包括公估报告、相关人员签名等）。

第十四条 理赔外包模式下的理赔费用具体管理办法可根据保险公司的实际情况而定，但须遵循本办法规定的各项原则。

第十五条 理赔费用不计入车险以往索赔记录进行费率浮动。

第三章 理赔费用的核算

第十六条 保险公司应在赔付支出科目下设置直接赔付支出、直接理赔费用、间接理赔费用等科目。直接赔付支出、直接理赔费用、间接理赔费用等科目之间不得相互串用。

第十七条 保险公司计算赔付率时须全额计入理赔费用（含直接理赔费用、间接理赔费用）。

第十八条 保险公司在理赔费用日常核算中应采用据实列支的方式进行会计处理。原

则上不得采用标准成本法进行理赔费用的日常核算。标准成本法是指根据案件险别、发生区域、索赔金额等标准确定案均理赔费用，日常核算采用案均理赔费用乘以相关的案件数量方式确定理赔费用总额，并在会计期末根据理赔费用实际发生情况进行汇总结算的核算方法。

第十九条 直接理赔费用应直接核算至险种；间接理赔费用发生时可确认险种的直接核算至具体险种，不可确认险种的，发生时计入共同费用，期末根据《保险公司费用分摊指引》（保监发【2006】90号）的相关规定分摊至具体险种。

第二十条 因追偿某一特定赔案而发生的律师费、诉讼费、调查费、差旅费、住宿费等应作为追偿成本逐案核算，不得作为间接理赔费用处理。

第二十一条 车险理赔费用同时涉及交强险和商业车险的，应在交强险和商业车险之间科学、合理分摊。

第四章 理赔费用准备金

第二十二条 保险公司应当分别计提直接理赔费用准备金和间接理赔费用准备金。第二十三条 直接理赔费用准备金可采用比例法、直接理赔费用流量三角形法、并入赔款流量三角形进行总体计算再行拆分法或者其他合理的方法进行评估。直接理赔费用准备金要分别列示已发生已报案直接理赔费用准备金和已发生未报案直接理赔费用准备金。

第二十四条 间接理赔费用准备金可以采用比例法或者其他合理的方法进行评估。间接理赔费用准备金要分别列示已发生已报案间接理赔费用准备金和已发生未报案间接理赔费用准备金。

第二十五条 保险公司应当将直接理赔费用准备金和间接理赔费用准备金评估中涉及到的评估方法与假设等在准备金评估报告中进行披露。

第六章

附

则

11.我国保险理赔问题分析 篇十一

关键词：保险理赔；理赔速度；对策

一、保险理赔的意义

（一）保险理赔是保险基本职能的具体体现

被保险人通过与保险人签订保险合同来转移自己所面临的危险，获得了一旦发生危险事故、造成经济损失即可获得经济补偿的权利。保险理赔是保险补偿职能的具体体现，是保险人依约履行保险责任和被保险人或受益人享受保险权益的实现形式。

（二）保险理赔能保障社会再生产的顺利进行

在社会再生产的过程中，各部门之间保持合理的比例关系，是社会再生产过程持续进行的必要条件。保险理赔工作是保险经营工作中的重要一环，通过保险理赔能及时的恢复被保险人的生产，安定生活，促进社会生产的顺利进行与社会生活的安定，提高保险的社会效益。

（三）理赔是保险公司控制经营风险的重要手段

保险公司专门从事风险的经营，因而对风险的防范与控制是其发展壮大的前提和基础，而理赔在很大程度上决定着公司长期稳健经营目标的实现。保险公司通过理赔，可以发现各种保险标的的风险状况，发现防灾防损工作中的薄弱环节，便于保险人进一步掌握灾害事故发生的规律，总结和吸取经验教训，尽量做好事前预防工作，进一步降低事后赔偿的可能以及提高承保质量，保证保险公司的有效经营。

（四）保险理赔有利于提高保险公司的信誉

理赔质量的优劣直接影响着保险公司在市场上的美誉度，优质理赔服务带来的良好效应丝毫不亚于优质产品的开发问世。作为客户服务的最后一环，良好的理赔服务正是保险公司获取人心的最稳固手段。

二、我国保险理赔中存在的问题

（一）理赔速度慢

1.现场勘查的效率低。保险公司有关理赔的规章制度要求第一现场勘查率力争达100%，而实际工作中却达不到70%，一些保险公司勘查员却由于太晚而不愿意到现场。

2.调查取证的效率低。保险公司一般都会制定严谨的理赔程序，依据代表国家权威部门或关联单位出具的相关证明，作为理赔处理的重要或唯一证据。但从目前来看取得证明文件的手续过于繁琐，给投保人或被保险人的索赔带来了较多的麻烦。更甚者，一些部门为了营利目的，不负责任的乱出证明。对权力部门的过分依赖，使得保险公司理赔工作效率大幅降低，支出了许多本不该支付的赔款。

（二）保险理赔中存在严重的不诚信行为

现行保险公司的理赔实际运行效果并不理想，这是保险人和被保险人双方面行为的结果。一是投保人方面，道德风险泛滥，骗赔现象严重，个别人不择手段的设法骗取保险金。保险公司由于处于被动，再加上人力资源不足等问题，面对各方面的保险欺诈，无法准确赔付。二是有些保险公司为了自身的利益，减少支出而对被保险人或受益人的索赔要求故意进行少赔、限赔或拖赔；一些保险公司则为了占领市场份额，塑造自己“良好”的社会形象，挽留更多的客户，对客户的请求一概赔付，以致滥赔。

（三）保险理赔纠纷增多

被保险人的合理索赔行为、非法行为以及道德问题等因素，都可能与保险人造成保险理赔纠纷。在市场经济得以发展、人们法律意识增强的情况下，被保险人在保险财产发生损失后依法追求应得权益的自觉性、主动性大大提高，已不再象以前那样，单单服从保险公司的决定和意见，一旦出了事故，被保险人或受益人就希望获得较多的赔偿。而保险人在赔偿时会根据原则进行赔偿，该赔就赔，该赔多少就赔多少，一切依据合同办事，这就使得保险人与被保险人在赔偿中产生分歧。

综上所述，我国保险公司在保险理赔中的问题主要表现为理赔难。涉及保险理赔问题中，投保人觉得应当赔偿而没有得到赔偿，赔偿数额较少而对理赔不够满意，而保险人则认为自己严格依据合同理赔，没有偏差。

三、造成我国保险理赔问题的原因

（一）保险公司经营管理不善

1.保险经营的指导思想上存在着重业务轻理赔的倾向。商业保险性质的保险公司在业务初期阶段“业务量决定一切”，业务量大的分支机构在级别、管理者待遇等各方面均要高于业务量小的机构。保险公司的业绩考核指标单一，注重保费收入与赔付率。对于理赔等客户服务工作由于和机构利益关系不是很大，各级机构对此重视不够，使理赔等客户服务工作流于形式。

2.保险经营前期业务前期环节中管理不严增加了保险理赔难度。(1)保险条款有欠明确。目前寿险市场上部分产品在条款设计上尚存在一定的缺陷，比如条款表达不清晰，界定不准确，在理赔工作中容易引起歧义；部分条款晦涩难懂，难以理解吃透；现有的部分险种的条款陈旧，已经不再适应当前的形势。(2)展业过程中的误导、诱导行为严重。销售人员为达成自己的销售目标，在销售产品的时候往往不向潜在的消费者披露对于自己不利的信息，甚至透露错误信息诱导客户购买产品。(3)核保环节把关不严。在有业务就有一切的指导思想下，部分核保人员缺乏责任心，核保把关不严，导致进门容易出门难的现象较为普遍，由此引发了许多理赔纠纷问题。

3.保险公司专业理赔人才匮乏导致理赔水平低。业务人员水平良莠不齐，大多数不具备专业的理赔知识和能力，办事效率低下，每当出现复杂赔案时，往往难以做出准确判断。目前更多的保险公司业务人员属于非在编职工，所以他们的道德水平不一也对保险人或投保人造成损失。

（二）客户对保险的认知不够

1.一些投保人在购买保险产品的过程中对条款理解不够。有一些客户对丰富而完善的保险产品以及自身对保险产品的需求没有充分的了解，在没有吃透保险条款的情况下就在合同上签字；有些客户对保险单及保险合同内容了解不够，出现了不按时缴费甚至造成保险合同失效。但是一旦出了保险事故，投保人就就要求保险公司对损失进行全额赔付。

2.对理赔程序不了解。一些客户在发生赔案时一味急切地要求赔付而不考虑保险公司在赔付前的调查、核赔等理赔工作，因为不能在案发当时得到赔付而闹情绪。有的赔案在理赔时需要的相关材料比较多，客户可能无法提供充足有效的理赔证据资料，这样理赔时间延长了，理赔调查的难度也增加了，多次反复不能与保险公司达成协议的时候，客户难免产生“投保容易理赔难”的感觉；有些客户在最后领取返还金、保险赔偿金时，因为自身原因不能得到赔偿，便到处散播理赔难的言论。

3.保险公司信任度降低。目前有关保险行业理赔难的言论还是存在的，在很多时候只要一遇到保险理赔的纠纷，很多人甚至是一些保险业内人士都认为是保险公司的过错。就比如去银行取钱排队和去保险公司排队理赔，等待时间相同，但是人们的反应却不同，在银行人们心甘情愿的排队等候，而在保险公司人们则没那么好的耐性，大声嚷嚷的大有人在。

（三）外部环境不完善

1.相关法律制度不健全。这一问题制约了我国保险业的进一步的发展，由于相关制度不健全，理赔涉及的很多机构、部门，如医院、公安部门等没有法律规定的义务和责任为保险理赔提供证明，这在一定程度上增加了调查取证的难度，拖延了理赔时间。

2.保险监管及社会监管有待加强。由于当前国家发展保险业的思路是做大做强保险业，保险监管机构重视对市场主体进入门槛的把关，忽略了保险公司日常经营活动的监管，尤其是忽略了对保险服务质量的监管。由于没有正规的信息披露渠道，对保险公司的经营情况和处罚情况不能及时对外公布，经营不善或违规操作的公司仍然继续在市场中存在，导致社会公众无法及时、完整的从权威、中立的机构了解关于公司、产品和市场的重要信息，这不利于对保险消费者权益的保护，在对保险事故的信息了解上，保险人处于信息劣势地位。

另外，我国在利用保险评级机构、新闻媒体、独立审计等机构发挥监督作用方面做得还很不够，对保险公司的影响甚微，没有起到应有的督促作用。

四、完善我国保险理赔环节的对策建议

（一）保险公司应以客户为导向提高理赔质量

1.在保险公司整个经营过程中，牢固树立客户为中心的服务理念，并落实到流程的各个环节，以客户为中心构建客户服务体系，不断改善与优化客户服务，树立良好的企业形象。

2.完善保险经营前期各环节的管理来解决理赔难的问题。一要保持保险条款的严谨性和法律上的可操作性的前提下让保险条款通俗化，易于理解，二要加强展业管理，提高代理人的素质，建立诚信档案，完善对代理人的监管，三要加强核保管理，要严把关，最大限度的减少无效合同的产生，同时防范保险欺诈和犯罪行为。

3.建立科学的理赔机制，提高理赔人员的素质，同时加强从业人员的道德素质的提升。借鉴发达国家的理赔经验，让保险专业律师和其他中介机构的专业人士介入保险公司的理赔。加强现有理赔人员的素质培训，制定出一套详尽的理赔工作考核办法，加强对理赔人员在业务、服务等方面的教育和监督，同时可按不同职级给予专业津贴，以激励理赔人员不断提升自己专业水平和服务能力。

（二）保险消费者应该正确理解保险理赔

1.要了解保险公司理赔的流程，正确看待保险。保险理赔流程可以通过阅读保险条款有关理赔流程的说明，也可直接拨打保险公司客户服务柜台进行咨询而了解，同时也可以在理赔过程中向专门的保险理赔人员了解理赔具体步骤；客户应该了解在一些特定情况发生时保险公司做出拒赔的决定是合理合法的。在这方面不能一味的靠消费者自己去了解，保险业务员要认真做好保险条款的解释工作；保险公司要经常进社区宣传保险产品，讲解保险知识，帮助消费者了解保险相关知识。

2.消费者在投保时选择实力较强的公司。这样在客户服务方面获得更好的保障；选择优秀的保险代理人，根据自己实际情况正确选择保险产品；在购买产品时要仔细阅读保险条款，遇到不明白的地方要及时了解，特别要注意的是保险责任、如实告知以及理赔申请条款的了解，避免以后发生不必要的纠纷。在理赔时，一旦出险就要及时的向保险公司报案，在从业人员的协助下尽快收集好相关的单证，在需要投保人提供相关信息时，要及时的进行反馈。

（三）优化保险理赔的外部环境

1.与时俱进，完善法制环境。新《保险法》的实施无疑将给我国保险业法制建设带来难得机遇，进而推动保险业的迅猛发展。这部法律对规范保险活动，保护保险活动当事人的合法权益，促进保险业健康发展，发挥了重要作用。目前，发达国家的保险公司已经总结出一套理赔方面的行业经验和通行标准。

2.保险监管要加强。保险监管要结合我国保险业实际，探索具有中国特色的保险发展道路，还要认识到保险最基本的“稳定器”、“助推器”作用，所以保险监管要围绕促进我国保险业持续、快速、健康发展这一主题，加强对保险服务的监管，督促保险公司提升理赔服务质量，促进保险业的快速发展。保险监管还要提高保险监管的透明度.

3.同心同德，建设保险诚信。政府和监管机构要切实肩负起营造社会诚信环境的责任，促进保险业可持续发展。一是制定市场行为规则，规范保险市场竞争秩序，增加重大项目招投标的透明度，监督和促进保险公司加强同业合作，共同抵制不诚信的行为。二是实施教育与引导，高度重视诚信建设，对其员工进行诚信教育，并建立有效的激励惩处机制，树立起保险企业形象。具体的做法是在保监会、保险行业协会的指导下，逐步建立面向行业内外的保险信息网络，包括保险公司一般性业务沟通交流网络。三是建立奖惩机制，在建立保险行业荣誉体系，定期考核评比的基础上，隆重表彰全国范围内的诚信建设先进单位和个人，典型引路，弘扬诚信文化。同时建立保险从业人员和被保险人诚信信息查询网络，对有不良记录的保险公司、代理人名单和恶意骗保骗赔被保险人名单进行公布。

参考文献：

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[2]王化军.我国保险理赔现状[J].金融投资,2007,(1).

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