被动吸烟与冠心病关系调查问卷

被动吸烟与冠心病关系调查问卷（4篇）

1.被动吸烟与冠心病关系调查问卷 篇一

吸烟调查问卷

1.你是否知道吸烟有害健康？ A 知道 B 不知道

2.在你熟悉的人中是否有人吸烟？ A 有 B 无

3.你知道吸二手烟的危害吗？ A 知道 B 不知道

4.你对吸烟的看法是 A是个人选择他人不应干涉 B给人递烟更容易接近他人 C不吸烟是一种新时尚 D吸烟可以使人放松 E其他——

5.你对吸烟的态度是 A反感并劝阻 B反感但不劝阻 C无所谓 D赞成吸烟

6.你认为吸烟者吸烟的原因是 A家庭影响 B朋友劝说 C电视等媒体的宣传 D其他——

7.您的生活水平怎样？ A 一般 B 良好 C较差

8.您的烟龄有多久？ A 1-2年 B2-5年 C 5-10年 D 10年以上

9.有过戒烟的想法吗？ A 有，成功戒掉了 B 想过，但戒不掉 C 没有

10.家人对你吸烟的看法是否满意？ A 不满意 B 任其发展C 满意

11.您的职业是什么？ A医生 B 司机 C 股民 D教师 E 无业游民 F其它

2.在校大学生吸烟调查问卷 篇二

您好，感谢你参与本次问卷调查！为了解在校大学生吸烟状况，我们开展了本次调查活动。您所填写的内容将仅用于我们的调查研究，您所填写的数据将经过统计处理，不会泄露您的个人信息，请您根据实际情况填写。再次感谢您的真诚配合和协助！(注：二手烟是指吸烟的人所呼出的气体和香烟本身燃烧时的烟雾的俗称)

1.你的性别是：□男□女

2.你如何看待大学生吸烟现象?□正常□太早不应该□反对□无所谓

3.你是否赞同女性吸烟？ □赞成□无所谓□反对

4.你自己吸烟吗？

□不吸烟（请回答以下5—11题）

□吸烟（请回答以下12—21 题）

5.你身边有多少同学吸烟？

□没有□很少，仅有几个□有点多，十几个□基本上都吸烟

6.你对吸“二手烟”的看法是：□特别厌恶□有一点在意□无所谓 7.你的学校生活受二手烟影响的程度?

□严重□一般□基本无影响□完全无影响

8.你知道吸“二手烟”对人体有什么样的危害吗？

□知道□了解一些□不了解

9.如果有同学在你的旁边吸烟，你会？

□故意远离□劝阻他（她）不要吸烟□无所谓

10.你认为有可能导致大学生吸烟的主要原因是：

□受家庭、朋友、同学的影响 □仅出于好奇与模仿 □释放学习或生活的压力 □平抚受挫折或负面情绪造成的心理创伤 □打发无聊的时光 □为了提神 □其他__________________________

11.你认为以什么方式可以有效地劝阻大学生戒烟：

□积极在校园开展禁烟活动 □正确的心理疏导和教育 □以规章制度强行禁止大学生在校吸烟 □无药可救，只凭自我觉悟 □其他________________________________________________(如果您是烟民 请填写以下问题)

12.你从什么时候开始吸烟：□小学□初中□高中□大学

你第一次吸烟是因为?

□好奇 □学大人或耍帅 □他人提议或唆使 □叛逆 □情感受挫 □其他________________

13.平均一天几根？□1□1-5□5跟以上

14.每月用来买烟的费用？□30以下□30-50□50-100□100以上

15.什么情况下最容易抽烟？

□心情郁闷时□孤单无助时 □无所事事时 □课业压力大时□出现感情问题时□聚会别人让礼时□寻找灵感时 □身体疲惫时 □其他___________________

16.你对吸烟有害健康的态度是：□无大碍□有点在意□很在意

17.当你在校园内抽烟你觉得同学会怎么看你？

□自豪□无伤大雅□反感□漠视□其它

18.以下吸烟的弊病中，你最在乎的是哪个？

□有害健康 □影响他人 □影响自己的形象 □浪费钱□其他________________________

19.你有想过戒烟吗？□想过，戒掉了□想过，戒不掉□没有想过

20.如果校园内开展禁烟活动你会：

□积极参与，并试图戒烟 □参与，尽量不在学校抽烟 □不理睬，觉得没什么意义

21.你觉得如何防止吸烟的危害：

3.关于大学生吸烟情况问卷调查 篇三

调查问卷

关于大学生吸烟情况调查问卷

1.你的性别

A.男B.女

2.你的年级

A.大一B.大二C.大三D.大四

3.每月花销情况

A.500以下B.500—800C.800—1000D.1000—2000E.2000以上

4.你的家庭成员是否吸烟

A.有B.没有

5.你有吸烟的习惯吗

A.有B.没有

6.你身边的同学和朋友有多少人吸烟

A.没有B.五人一下C.五人—十人D.十人以上

7.你从什么时候开始养成吸烟的习惯

A.小学以及之前B,初中C.高中D.大学

8.你的烟龄

A.5年以下B.5年—10年C.10—15年D.15年以上

9.你第一次吸烟的感受

A.兴奋B.难过C.平静D.忘记了

10.你从吸第一支烟开始，就打算吸一辈子吗

A.是B.不死C.没想过

11.出于什么原因开始吸烟（可多选）

A.心情不好或烦恼所致B.身体疲惫、提神C.耍帅D.受家长或家里大人影响

E朋友引导F.自身觉得新鲜、好奇G.无聊，抽着玩H.其他

12.每次吸烟后的感受

A.喉咙干涩B.略有不适C.没有感觉D.很舒服

13.你觉得吸烟的好处

A.提神B.解忧C.更具气概D.社会需要

14.你通常会在哪里吸烟（可多选）

A.家里B.宿舍C.室外D.办公室E.食堂F.其他

15.你是否对吸烟产生了以来，每天非吸不可

A.是B.不是

16.你抽的烟大部分是来自哪里

A.自己买的B.朋友买的C.家人买的17.你喜欢吸烟的口味

a)A.烤烟型B.混合型C.女士烟

18.你最关注烟的哪项指标

A.焦油量B.烟气烟碱量C.烟气一氧化碳量D.没有

19.你吸烟对品牌有要求吗

A.有B.没有

20.你对品牌要求的原因

A.价格贵，有派头B.口感好C.身边人抽的多D.习惯了

21.你觉得过滤嘴对香烟的味道有影响吗

A.有B.没有

22.你每月吸烟数量

A.五盒一下B.五盒—十盒C.十盒—二十盒D.二十盒以上

23.你每天吸烟频率

A.五根一下B.五根—十根C.十根—二十根D.二十根以上

24.你经常吸的烟价格是多少

A.5元以下B.5元—10元C.10元—20元D.20元—50元E.50元以上

25.你身边朋友吸烟的价位是多少

A.5元一下B.5元—10元C.10元—20元D.20元—50元E.50元以上

26.您每月用于吸烟的费用

A.50元以下B.50—100元C.100—200D.200—300E.300元以上

27.你是否接触或尝试过电子眼

A.有B.没有

28.你觉得电子眼可以真正替代香烟吗

A.可以B.不可以

29.你的父母知道你吸烟吗

A.知道B.不知道

30.你在父母面前吸过烟吗

A.吸过B.没吸过

31.你的父母同意你吸烟吗

A.同意B.不同意

32.你曾有过因父母不同意而放弃吸烟吗

A.有过B.没有

33.选择吸烟场所的方式

A.随时随地、想吸就吸B.尽量避开人群

C.有时会估计他人，有时不会D.没想过这个问题

34.你在哪种情况下最容易吸烟（可多选）

A.郁闷时B.孤单无助时C.无所事事时D.压力大时E.他人礼让时F.其他

35.你觉得吸烟对大学生形象有没有影响

A.有B.没有

36.你愿意看到你的室友在寝室里吸烟吗

A.愿意B.不愿意C.无所谓

37.你对烟草了解吗

A.不了解B.一般C.很了解

38.你对“吸烟有害健康”忠告的反应

A.无所谓B.会少吸一些C.反感

39.你在吸烟时会考虑不吸烟者吗

A.会B.不会

40.你知道二手烟的危害吗

A.知道B.了解C.不知道

41.你认为吸烟是造成肺癌的主要原因吗

A.是B.不是，但有一定影响C.不是D.不清楚

42.你知道多少香烟当中的有害物质（可多选）

A.尼古丁B.一氧化碳C.烟焦油D.苯并花、放射性物质E.都不知道

43.当你听到有关吸烟引起的疾病，或者灾害的时候，你的态度是

A.回避，不愿多想B.不相信C.担心，想戒烟

44.你觉得乱扔烟蒂会引起火灾吗

A.会B.会，机会不大C.不会

45.你在学校看见过“禁止吸烟”的标志吗

A.看见过B.没见过C.没注意

46.是否有人劝过你戒烟

A.有B.没有

47.你想过戒烟吗

A.想过B.没想过

48.你实施过戒烟吗

A.实施过B.没有

49.你觉得戒烟是一件相当困难的事吗

A.是B.不是

50.你戒烟的原因是什么（可多选）

A.改善身体健康B.家人朋友反对C.节约省钱D.环保、杜绝二手烟E.其他

51.若要实施戒烟，你觉得什么方式比较好（可多选）

A.靠身边人监督 B.靠忙碌转移注意力、不去想吸烟C.丢掉所有香烟和于烟有关的东西

D.烟瘾发作时用口香糖等其他东西代替E.完全靠自己意志力F.其他

52.对你来说，戒烟最大的障碍是（可多选）

A.对放弃吸烟后种种反应的恐惧B.觉得是一种损失C.周围人的诱惑

D.担心不吸烟反而会得病E.不相信自己的意志力F.其他

53.你身边的人，是否有把烟作为礼品赠送的习惯

A.有B.没有

54.你认为吸烟会对心理发展产生产生影响吗（可多选）

A.不会B.增加青少年吸毒的可能性C.染上烟瘾、不能自拔D.变的孤僻 E.情绪容易焦躁

55.你认为应不应该在公共场所一眼

A.不应该，应估计他人B.想吸就吸，别人管不着

56.你吸烟后对你的人际关系的影响

A.变的更好B.变的更差C.没有改变

57.吸烟后你的睡眠状况

A.更好B.更差C.没有改变

58.你身边有由于你的影响开始吸烟的吗

A.有B.没有C.不知道

59.你有劝过不吸烟的人开始吸烟吗

A.有B.没有

60.看别人吸烟，你会特别想吸烟吗

A.有B.没有C.偶尔会有

61.你习惯给别人敬烟吗

A.习惯B.不习惯

62.你习惯抽别人的烟吗

A.习惯B.不习惯

63.你是否和别人同吸过一支烟

A.是B.否

64.你觉得朋友一起吸烟会增进之间的感情吗

A.会B.不会

65.你觉得吸烟对人体造成的损害，会由身体自身慢慢恢复吗

A.会B.不会

66.你不吸烟的原因

A.反感烟味B.没有形成这个习惯C.家教严格D.自身控制力强

67.你怎样看待大学生吸烟

A.正常B.太早了C.不应当D.反感

68.你是否意识到吸烟有害健康

A.是B.否

69.你对别人吸烟呈什么态度

A.支持B.反对C.无所谓D.其他

70.你会将是否吸烟作为择偶标准之一吗

A.会B.不会C.不一定

71.你会同意你的孩子吸烟吗

A.会B.不会

72.在大学期间，学校是否举办过有关吸烟有害的主题教育吗

A.有B.没有

73.你对二手烟的态度是

A.对健康有害，反感B.无所谓

74.你认为社会不支持吸烟的最重要原因是什么

A.吸烟形象不佳B.吸烟有害健康C.吸烟破坏环境D.吸烟会上瘾

75.你觉得吸烟引起的火灾算违法的吗

A.算B.不算

76.如果看见有人在公告场所吸烟，你会怎么做

A.好言相劝，请他熄灭B.直接警告C.不会理会

77.你是否支持国家出台限制在公共场所吸烟的规定

A.强烈支持B.支持C.无所谓D.不支持E.不知道

78.你在公共场所见到过检察院制止或处理吸烟者吗

A.经常看见B.很少看见C.从没看见D.没注意

79.你是否赞同禁烟

A.赞同B.不赞同.无所谓

80.你赞同女性吸烟吗

A.赞同B.不赞同C.无所谓

81.总的来说，你认为吸烟

4.被动吸烟与冠心病关系调查问卷 篇四

医院名称调查对象姓名

□1.您现在吸烟吗？

1）吸烟2）以前吸，现在戒烟了3）从不吸烟

□2.您所在的医院有什么样的禁烟规定？

1）不能在室内任何区域吸烟

2）只能在室内某些区域吸烟

3）没有规定或限制

□3.您家里可以吸烟吗？

1）不能在家里任何地方吸烟

2）只能在家里某些地方吸烟

3）家里任何地方都能吸烟您的出生年月？□□□□年□□月

□5 您的职称是什么？

1）未评职称2）初级3）中级4）高级

□6.您在哪个科室工作？

1）产科2）妇科3）儿科4）儿保中心5）门诊部6）保健科政后勤科8）院级领导9）其它科室：

复核人：