医保刷卡规章制度及管理办法

医保刷卡规章制度及管理办法（共11篇）

1.医保刷卡规章制度及管理办法 篇一

福州出台医保异地就医管理办法 省内外就医均可刷卡结算

福州新闻网7月13日讯（福州日报记者 张铁国）异地就医如何报备、如何报销，对转入医院有何要求？近日出台的《福州市基本医疗保险异地就医管理办法（试行）》对此进行了明确。《管理办法》指出，异地就医是指我市参保人员在本统筹区（包括福州市六区六县市）外医保定点医疗机构就医的行为，包括异地安置就医和异地转院就医。异地安置人员是指因户籍迁移、投靠亲属以及单位派驻外地工作等长期居住在统筹区外的我市参保人员。异地转院人员是指因恶性肿瘤疑难病症等，本统筹区最高等级医疗机构无法救治，需要申请到省外更高水平医院住院的我市参保人员。省内异地安置人员选择在全省联网定点医疗机构就医的，普通门诊、住院治疗实行免报备即时刷卡结算；选择在非全省联网定点医疗机构就医的，最多选择2家定点医疗机构，填写《福州市基本医疗保险省内异地安置备案登记表》，到医保经办机构报备后，普通门诊、门诊特殊病种、住院所发生的费用由本人先行垫付，然后到医保经办机构按我市基本医保政策手工报销；门诊特殊病种按照《关于印发福州市门诊特殊病种管理办法（试行）》规定进行备案登记后方可即时刷卡结算。申请省外异地安置人员，须提供本人或亲属的户口簿、房产证明、工作证明等能证明申请人长期在异地居住的材料，并填写《福州市基本医疗保险省外异地安置备案登记表》，向医保经办机构申请备案登记。备案登记时，在安置地最多选择2家定点医疗机构（原则上选全国联网医疗机构）就医，且原则上一年内不得变更。省外异地安置人员选择在全国联网定点医疗机构就医的，住院治疗可即时刷卡结算，普通门诊、门诊特殊病种所发生的费用由本人先行垫付后到医保经办机构按我市基本医保政策手工报销；选择在非全国联网定点医疗机构就医的，普通门诊、门诊特殊病种、住院所发生的费用由本人先行垫付后到医保经办机构按我市基本医保政策手工报销。参保人员申请异地转院的，转入的省外医院必须是三级甲等医院。转入医院为全国联网三级甲等医院的，参保人员持本人社会保障卡、身份证或户口簿原件及复印件，直接到医保经办机构进行备案登记。转入医院为非全国联网三级甲等医院的，由本统筹区内三级甲等医院相关专业副主任及以上医师填写异地转院备案登记表，并提供病历摘要、转院就医理由、科室主任签署意见，并经定点医疗机构审核同意并盖章后，报参保所在地医保经办机构备案登记。异地转院应当在备案登记的医疗机构就医，一次异地转院备案原则上只对应一次就医结算。省外异地就医直接刷卡结算的，执行就医地医保目录，参保地报销政策；未刷卡结算的，医保目录和报销政策均执行我市标准。参保人员未按规定办理异地就医备案登记的，在联网医疗机构就医，医保基金按我市规定支付标准的50%结算；在非联网的定点医疗机构就医，医保基金按我市规定支付标准的30%结算。参保人员在本统筹区外非定点的医疗机构就医的，医疗费用不予报销。

2.医保刷卡规章制度及管理办法 篇二

关键词：医保支付制度；改革；医院管理

医保支付制度是一个完整的系统，其中涵盖了详细的支付标准与范围、多种支付方式的选择、科学的结算方式、监管财务风险等。支付制度的改革不仅是医疗机构的改革，更重要的是延伸医疗保障制度的改革。医疗保险支付能够有效的控制医院的服务行为，引导医疗事业从新回归公益方向，同时也能够有效的控制医保基金的运行过程。所以开展医疗保险支付的改革，对整个医疗体系以及医疗保障体系都有着深远的意义。

一、医保支付制度改革的必要性

（一）医疗费用增长趋势。十二五计划内有提到要深化医药卫生体制的改革，其主要指向是医疗费用增长的问题，推动支付制度的改革[1]。国内部分地区所采用的是按服务项目付费的支付方式，形成的局势是医疗机构的收入与服务项目的种类与服务数量是呈正比的，这一现象极易形成过度医疗与医疗费用的不合理增加。据统计结果显示，2011年，国内综合门诊患者与住院患者平均医药费用为186.1元与7027元，按照价格比与上一年相比上涨了7%与7.6%左右，而随着几次的调查显示，医疗费用的增长并没有缓解的趋势。

（二）医保基金运行受到威胁。近些年来，国内的医疗保险基金在逐渐扩展规模，但是在大范围下仍存在结余运用不充分的现象，甚至出现入不敷出的情况。十六次年会上有地区代表表示，截止2012年底，国内城镇基本医疗保险累积结余7644亿元，其主要原因是现阶段医保制度一缴费型为主，导致个人账户的资金沉淀过多。结余过高的现象说明参保者没有享受到应该享受的医疗保障。所以为保证医疗保障基金的正常运行，支付制度的改革是有其必要性的。

二、医保支付制度改革对医院管理的影响

（一）回归医疗机构的公益性。通过对国外与国内已经成功进行支付改革的经验上看，有效的进行支付方式的改革，可以控制医疗费用的持续增长，同时也可以约束医疗机构的不合理医疗行为，使其能够回归公益性质。例如，广东地区采取的总额预付支付制度，实施月度支付、年终考核。有效控制医疗费用，保障患者利益，使其医疗保障基金结余回归社区机构，自实施此政策起，转年市民在医院就医的平均比例就下降了10%，从实践经验看，按病种付费实施以后，医保费用的支出与患者的负担都有所下降[2]。

（二）推动医院实施成本控制。医保支付制度改革的主要目的是利用支付方式的双向经济作用，充分调动医疗人员的积极性，将医疗机构的中心转向至医疗质量、医疗安全、医疗内部成本控制等方面。在医疗保险支付的方式上，总额预付是进行控制的最有效途径。总额预付制度是医疗保险管理方对供应方提前支付阶段性的费用，提供服务一方在成本额度内提供相应的服务，总额预付支付方式的优势是能够是院方主动控制成本。

三、优化支付的有效途径

（一）切实的实行成本核算。实行成本核算需要医疗机构通过成本定价法的使用，明确服务价格与价值的统一，在实际行使按病种进行医保支付时，需要相关部门共同协商制定相关制度标准，保证医生在开展实际诊断等医疗行为时进行规划检查，降低医疗成本与患者的医疗费用支出[3]。规范化的临床措施制定，能够针对相应的病种实现有效同时符合标准的成本核算，这种成本核算方式的运营，可以补充现代医疗机构成本管理上所存在的不足。在一些大型的医疗机构中，需要基于成本标准，按照病理进行规范化医疗方案的制定，在此过程中要冲分明确实际病种成本与医保付费之间的差额。

（二）对财务风险进行控制。医院与医疗保险机构结算方式的依据不同，所以所核算出的差额也会存在差距，而针对医院资深财务管理的不善或是过度服务等问题所出现的费用，医疗保险机构不予以报销，所以这一部分的费用将列为坏账损失。而医疗保障机构实施支付保障的过程，也在一定程度上反映了医院过度收费的行为，医院现有的财务风险也会随之增加。如此环境下，医院如果进行财务风险的躲避，以及实现医院价值的最大化，则需要进行成本控制，建立科学的财务管理系统，实现医院资源的科学配置。

四、结论

结合上文所述，现代经济快节奏的发展下，医疗结构与医疗保障机构都在进行支付制度的整改，而就实践结果观察也可以得知，支付方式的改革确有其价值。通过医保支付制度的改革，医疗结构的过度医疗现象会受到限制，而医保进行核算的过程中，也能够及时的反应出医院内部的过度医疗行为，保障了患者的利益，同时也能够推动医院成本控制的实施。

参考文献：

[1]张梅.医保支付方式改革对医院财务管理的影响研究[J].行政事业资产与财务，2016，02（03）：50-51.

[2]曹轶萍.医保支付方式改革对医院财务管理的影响研究[J].中外企业家，2016，01（08）：102.

[3]王辉，汤鸿.地区医保支付方式改革的制度设计及公立医院运营管理的对策建议[J].江苏卫生事业管理，2015，07（04）：9-11.

3.药店医保刷卡整改报告 篇三

**市医疗保险基金管理中心：

今年我药店由于人员变动较多，内部管理制度未落实到实处，店经理和营业员、收银员对门诊特殊病刷卡制度的学习和认识都不够，从思想上仅仅重视经济效益而忽略了医保制度管理的学习，造成在7月份门诊特殊病刷卡中被查出一些问题，主要表现在：在门诊特殊病患者购药过程中出现以药易药现象，针对上述存在问题医保中心按有关规定对我药店实行暂停医保费用结算进行整改的处罚。对此处罚我药店全体员工受到深刻教育，从管理层到部门高度重视，对检查中存在的实际问题，按照要求进行认真整改。

具体措施如下： 1．停止刷卡期间我公司组织全体员工认真学习医保相关文件和管理办法，并针对《咸阳市城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法》及门诊特殊病结算相关业务进行了培训考核，未通过考核的员工不得上岗。通过培训进一步提高了员工对医疗保险及门诊特殊病规定的认识，对今后操作中如何贯彻执行规定收到了较好的效果。今后将严格遵守《咸阳市城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法》及门诊特殊病结算的各项规定，按照顾客购买药品核对《基本医保药品目录》刷卡，购非刷卡类药品或非病种类药品以后都不给予刷医保卡。

2．药品的分类管理方面：严格遵照国家处方药和非处方药分类管理的有关条例，处方药和非处方药分柜销售，明确规定医生处方销售的药品一律凭处方销售。同时设立非处方药品专柜，贴有明显的区域标识。保健品设专柜销售不与药品混合经营。

3．严格执行医保管理规定，参保病人购药时做好身份的核对工作，做到证卡与本人相符，杜绝冒名购药现象。

4．做好医保网络的维护，专人负责检查网络运行情况并及时维护，保证信息系统安全运行，遇到无法解决的网络问题及时向社保中心反馈，避免因网络维护不到位影响参保病人费用的结算。

5、树立正确的为参保病人服务的意识，注重社会效益，做到合理检查，合理用药。

今后我们要树立全心全意为全体参保人员服务的意识，吸取教训，加强内部管理工作，建立键全各项管理制度，严格执行医保管理规定，杜绝一切违规现象的发生。目前经过认真整改我们药店各项工作有了很大的提高，为了早日能为参保病人提供优质服务，我们请求社保中心对我们的整改工作进行验收并指导。

特此申请

4.餐厅刷卡管理制度 篇四

二、适用范围：各车间/各职能部门。

三、内容说明：

3-1：饭卡办理及回收：

3-1-1：员工持厂牌人事行政部网管进行现金充值，首次需收空卡押金10元（在离职时退还）；

3-1-2：饭卡折损无法使用或丢失，员工需持有效证件到人事行政部网管进行挂失并进行补办，需收取空卡费5元/张，消磁无法使用则免费补卡，办卡处将电脑显示余额全部转移到新饭卡内；

3-1-3：冲卡时间：办公系统上班时间 3-1-4：员工单次冲卡不得少于50元。

3-1-5：对于拾到他人饭卡须主动将卡上交人事行政部或员工本人，盗用他人饭卡，一经发现将处罚10倍盗刷金额，情节严重的解除劳动合同。

3-1-6：如果因为丢失饭卡，没有及时挂失补办，导致饭卡金额损失的，其责任由持卡人自行承担；

3-1-7：退卡退款办理：员工离职需持已签好的离职申请单到人事行政部网管进行退款办理。3-2：饭卡使用：

3-2-1：从2013年9月1日开始,员工每个月补贴300元直接打入员工薪资中，请病事假扣10元/天，具体参考《补贴管理办法》；

3-2-2：消费限额：每次不高于20元，每天不高于50元 3-2-3：员工持饭卡依据自己的口味进行点菜，餐厅不收取现金；

3-2-4：员工使用饭卡在刷卡机上刷卡，餐厅刷卡人员根据员工打菜价格确认后进行消费金额输入。

3-2-5：来宾餐为总部办事人员和来宾等用餐，由人事行政部统一登记后发放来宾专用饭卡或饭票进行用餐消费，饭卡使用完成后需交还人事行政部；

3-2-6：保安人员:因保安人员薪资由保安公司发放，故公司对保安每人每月充值300元卡进行消费，超过金额部分保安自费到人事行政部进行充值。

3-3：餐厅作业：

3-3-1：餐厅与供应商签订采购合同，根据员工充值金额状况进行采购作业，制定的各种菜色的价格原则上餐厅不允许盈利； 3-3-2：餐厅提供早，午，晚餐，每日对每种菜色价格进行明显标示，菜价为05.元一个梯次，以利刷卡计算便利；

3-3-3：如有停机、转班等情况致用餐人数变化较多时，各单位、各部门需将就餐人数提前通知餐厅，餐厅人员应按照就餐人数合理配餐。

5.医保刷卡规章制度及管理办法 篇五

医保缴费年限已达25年，没退休前可否不缴费就享受医保报酬?

社保局：只是到了法定退休年数，才可以满意年限不缴费继承享受报酬。

《深圳市社会医疗保险步伐》来岁1月1日起施行，针对此前修订稿中备受存眷的医疗保险最低缴费年限必要到达25年，退休后才可免费享受报酬的题目，新步伐采纳慢慢过渡的方法。市民王密斯咨询，她不到50岁，也就是在退休年数前在深圳的医保缴费就可达25年，到时辰是否可以不缴费就能享受医保报酬。对此，市社保局综合随处长黄险峰夸大，在职职工的医疗保险只有在参保状态下才气享受报酬。“只是到了法定退休年数，在治理养内行续后，身份已经不是在职职工，退休职员才可以满意年限不缴费继承享受报酬。”黄险峰表明，若是参保者没有到退休年数没有治理退休手续，参保者一旦终止参保就不能享受响应的医保报酬。

内陆退休后恒久在深圳糊口，异地就医医保报销可否更便利?

社保局：本年年底预计能实现省内的异地就医刷卡记账

吴老师在内陆退休后恒久在深圳跟从后世糊口，但愿异地就医医保报销能更便利。对此，市社保局医保随处长沈华亮透露，老人异地就医报销手续繁杂题目有望获得慢慢办理，本年年底广东省内参保人有望实现异地就医直接刷卡记账。“世界各地包罗广东省正在做的起首实施省内的异地就医都可以或许刷卡记账，享受报酬是凭证参保地的报酬，由参保地的社保机构和就医地的社保机构结算。”沈华亮先容，但条件前提纲成立一个信息互换平台，广东省的信息互换平台已经成立两年，本年年底预计能实现省内的异地就医刷卡记账，跨省的异地就医医保也通过这种模式来办理。

非深户退休后可否享受综合医保报酬?

社保局：在职时代介入什么险种，退休往后对应地享受报酬

周先发展短深圳户籍，公司一向为他治理的是综合医疗保险，他体谅本身退休后可否享受综合医保报酬。对此，市社保局黄险峰夸大，早年退休职员是按户籍、非户籍来界定享受的是综合医保可能住院医保报酬;新步伐则是按其在职时介入的险种实时刻来认定他的退休医保报酬，越发科学，“不是按照你的身份来确定退休后享受什么报酬，而是按照你在职时代介入什么险种，退休往后对应地享受报酬。”

6.医保管理规章制度 篇六

一、学生基本医疗保障适用对象、范围：

1、上海师范大学在册接受全日制普通高等学历教育的本科、专科、高职学生(包括港、澳、台)、在册接受全日制研究生学历教育的非在职研究生，自办理入学手续，并取得学校颁发的有效证件之日起开始享受大学生基本医疗保障待遇。

2、留学生、继续教育学院、定向和委培研究生不适用本办法。

二、校医院就诊规定：

1、学生就诊须凭本人学生证、医疗卡二证挂号，一科一号，门诊挂号1元，挂号费自理。不能出示二证者，医疗费用自理。

2、学生的医疗卡仅供本人使用，在校医院就诊必须出示医疗卡。学生不得以任何理由将此卡借给他人使用，一经发现，将追回医疗费用，并按校纪校规记录在个人诚信档案上。

3、学生就诊应尊重医务人员的意见，不得自行点药、自行提出转诊或要求进行医生认为没有必要的医学检查。

4、如果遗失医疗卡，必须由本人提出书面申请，并经所在学院出具证明后，方可办理补办手续。补办时须交本人1寸照片一张，补办医疗卡收取工本费1元，补办病史卡收取工本费2元。补办医疗卡时限为十个工作日，徐汇校区每周四全天在校医院3楼防保科(303室)，奉贤校区每周二、四下午在医院收费室窗口办理相关手续。

5、接诊医生根据病人的具体病情出具相关疾病证明，学生未经医院诊治而自行休息者，校医院一律不补开病假单。校外医院的疾病病假单(急诊除外)应由校医院审核方能生效。

6、校医院实行24小时值班制度，学生如在门诊时间以外就诊，持本人学生证、医疗卡二证到校医院挂号就诊，并按规定支付值班挂号费2元。

7、为照顾大多数患者就诊，在一般情况下不出诊(特殊情况除外)。

8、普通门诊、值班用药应由医生按病情开处方，按照医保规定，一般不超过三日，慢性病可一至二周。就诊者不得自行指定药物，强求医生开药。

9、实习、课题研究、社会调查、因病等休学期间，在本市范围的学生，应回校医院就诊或转诊。在外省市的学生，由学院向校医保管理办公室申报、备案后、可在外省市所在地就近的一所医保定点机构就医。

10、寒暑假期间外地学生患急病，可在当地就近医保定点医院就诊(一个地区仅限一个医院)。回校后经审核确系医学范围急诊并符合相关规定，可报销80%。

11、除急诊外，在寒暑假及休息日患病，居住本市的学生仍应回学校就诊，奉贤校区学生家住本市的可持本人医疗证在徐汇校区医院就诊。

12、学生毕业、退学或其他原因离校，由校医院收回医疗卡和校医院门诊病史卡，并由学校及时到所在区县经办机构办理注销登记手续。

三、转诊：

1、学生在本市范围内的普通门诊均应先到校医院就诊，实行本校医院首诊制度。医生根据病情需要决定是否转诊，由接诊医生开具转诊单，转诊一次只能报销一次费用，经转诊到定点医院所发生医疗费用，可按规定申请报销80%，个人负担20%。

2、学生未经转诊，在校外医院发生的门诊医疗费用，由个人负担。

3、本校定点转诊医院为：徐汇校区转上海市第六人民医院，奉贤校区转上海市第六人民医院、奉贤区中心医院。

4、诊断明确的慢性病原则上在校内就诊。

5、费用昂贵的大型检查、治疗费用等(如CT、MRI及其它特殊检查单项200元以上)、须经校学生医疗保障工作办公室审核后才能进行。未经同意自行检查者，费用自理。如属急诊，须经审核后按自负20%的比例报销。

四、住院：

1、经转诊定点医院、需要住院学生，凭定点医院出具的已盖章住院通知单，并出示学生证、身份证、学生医疗证到校医院开具住院结算凭证，本凭证仅供一次住院使用，仅限本人使用，有效期为7天。

2、学生在外省市急诊住院、门诊大病(包括学校规定的实习、课题研究、社会调查期间)所发生的符合规定的住院医疗费用由本人现金垫付。

1)在出院或治疗后6个月以内，凭出院小结、病史资料、医疗费原始收据、费用明细账单等到校医院集中登记。

2)集中登记后由校医院到所在区县经办机构申请报销，待医保中心审核通过后，将医疗费用拨款到学校，再由学校交付个人。

3、学生住院包括住院和急诊观察室留观。每次住院发生的符合本市大学生医疗保障有关规定的医疗费用设立起付标准：三级医院300元;二级医院100元;一级医院50元。起付标准及以下部分医疗费用由个人负担，起付标准以上部分医疗费用由统筹资金支付。

五、门诊大病

1、门诊大病包括重症尿毒症透析(含肾移植后的门诊抗排异)、恶性肿瘤化学治疗(含内分泌特异抗肿瘤治疗)、放射治疗、同位素抗肿瘤治疗、介入抗肿瘤治疗、中医药抗肿瘤治疗以及必要的相关检查，精神病(限于精神分裂症、中度和重度抑郁症、躁狂症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病)以及血友病、再生障碍性贫血等的门诊治疗费用，全部由统筹资金支付。

2、凭定点医院出具已盖章的门诊大病医疗登记申请表，并出示学生证、身份证、学生医疗卡在校医院开具门诊大病结算凭证。本凭证仅限个人专用，不得涂改、出借。门诊大病凭证自开具之日起六个月内有效，超过六个月后需要继续医疗或在6个月内需要变更医疗机构的，应当重新开具门诊大病凭证。

3、学生每次就诊挂号和付费记账时应向定点医院出示门诊大病结算凭证和本人学生证、身份证或其它有效证件。

六、门急诊医疗费用报销范围和方法：

1、普通门诊必须有校医院开具的转诊单方可报销。

2、学生凭定点医院转诊单、学生医疗卡、病史资料、各种检查报告单、正规发票到校医院审核后符合规定的报销80%，个人负担20%。

3、学生在不属本校定点的医院，但属于医疗保险定点的医疗机构的急诊费用(经审核确属医学范围的急性病，而不是仅凭急诊挂号)，凭学生证、医疗卡、病史资料、各种检查报告单、正规发票到校医院审核后符合规定的报销80%，个人负担20%。

4、审核时间、地点：

徐汇校区：每周三8：00~13：30校医院二楼行政办公室。

奉贤校区：每周四8：30~13：30行政楼二楼财务处。

5、报销取款时间、地点：

周一至周五(周三下午除外)徐汇、奉贤校财务处

6、学生普通门急诊医疗费用报销范围参照上海市城镇职工基本医疗保险有关规定执行。

7、普通门急诊医疗费用由本人垫付后、应在就医医疗机构开具正规收据之日起6个月内办理报销手续。

七、不属大学生基本医疗保障范围的费用：

1、基本医疗保障规定范围之外的费用，如救护车费、中药代煎费、体检费、二类疫苗费、不影响身体机能的矫形手术、心理咨询、美容、镶牙、洁齿、植牙、治疗秃发、植发、验光配镜、支架、斗殴、酗酒、自残、自杀、减肥、医疗事故、交通事故、医学鉴定、违法乱纪造成的损伤、宠物咬伤等不纳入报销范围。

2、所有学生在境外(包括港、澳、台)发生的医疗费用均不报销。

3、学生所有医疗费用(住院、门诊大病、门急诊)报销参照上海市城镇职工基本医疗保险有关规定执行。

八、医疗保障管理：

1、学校应切实做好大学生普通门急诊基本医疗保障的医疗费用报销工作，大学生普通门急诊基本医疗补助资金必须做到严格管理、规范审核、单独核算、专款专用，并接受财政、审纪部门的监督审核。

2、为加强医保资金管理，预防违规违法，享受基本医疗保障的大学生应讲诚信，严格执行医疗保险各项规章制度，维护自身基本权益。如有冒名使用、谎报医药费等违规违法行为，一经查实，根据医保管理制度及本校规章制度，对当事人给予相应处理;构成犯罪的，依法追究刑事责任。

3、本管理实施细则自20xx年4月1日起施行，以前发布的有关大学生公费医疗规定与本管理实施细则不一致的，以本细则为准。

7.医保管理制度 篇七

（一）医保就诊急方案

为确保医保病人在门请能享受高质量的服务，及时解决在就诊过程中可能遇到的问题题，特制定医保就诊应急方案。

一、当医保刷卡出现错误时，窗口工作人员及时通知信息人员，由信息工作人员利用读卡程序来检查卡的质量如卡有问题，信息科及时向医保中心汇报。

二、当医保结算出现问题时，窗口工作人员及时通知信息工作人员，由信息工作人员来查账，确保结算正确；如在查账过程中发现问题。及时向医保中心查询。

三、信息机房做好医保前置机构的数据备份，同时准备好备用服务器，如果医保前置机宕机，马上手工把备用服务器联上网络。确保医保系统的运行。并做好天天杀工作。

四、如果通信线路故障，由信息人员及时通知医务人员中心和电信公司。同时，窗口工作作人员做好工收费工作。

吴亚萍口腔诊所药品管理制度

（一）药品报损制度

1.药品有霉变、裂片、过期失效等质量不符要求的，不用于临床的应办理报损手续，年报损金额不得超过相关规定。

2.药品质量不合要求必须报损时，填写《药品报损单》，一式 2 份，并有报损人及主任审批，签名、记帐后，方可实施。

3.《药品报损单》应包括品种、产地、批号、规格、数量、金额、原因和日期，并且妥善保存备查。

4.凡经批准报损的药品，必须作好销毁、掩埋工作。

（二）药品有效期管理制度

1.凡进货、领用药品时都要检查药品有效期，所有药品在有效期不到六个月时，药库不得验收入库，特殊情况须经主任批准。

2.药房工作人员应注意药品有效期，每月盘点时应对药品有效期进行清理，并要求登记备案。

3.药房凡发现有效期近半年的药品，及时与临床医师联系，加紧使用，同时报主任备案。

4.门诊药房对于滞销，近期药品应及时与主任联系，及时做好退货手续，同时做好记录并报主任备案。

5.药品与非药品，外用药与内服药，药品性能相互影响，容易串位，名称易搞错的品种应分开存放。

湖州市基本医疗保险定点医疗机构

诚信自律服务公开承诺书

为进一步加强定点医疗机构管理，倡导诚信经营，建设和谐医保，提高 自律意识，切实为参保人员提供安全高效优质的服务，现公开承诺如下：

一、遵章守法。严格执行国家、省市人力社保、卫生、物价是、药监等有关部门的政策规定。遵守及履行《基本医疗保险定点医疗机构服务协议》。

二、优化服务。强化服务理念，工作人员态度热情，正确引导参保人员就诊，耐心解答参保人员提出的有关医保政策问题，尊重患者的选择权、知情权和监督权。

三、规范刷卡。按医保流程规范刷卡，不违规刷卡，严禁留存参保人员社会保障卡，就诊时认真核验社会保障卡、《证历本》，做到人、证、卡相符。

四、文明行医。严格按医疗常规文明行医，认真书写核对病历、处方，严格诊断、用药、检查治疗、入出院、转诊转院标准。不以各种形式诱导参保人员就诊或住院。

五、因病施治。根据病情对症下药，合理检查，不搭车配药、超量开药、以药易物、串换配药，不做不必要的检查。控制次均医疗费用不合理理增长，努力减轻患者经济负担。

六、安全用药。严格执行药品目录及诊疗目录，不采购不配售假、伪、劣以及过期失效药品，严格执行抗生素、处方药的配售规定，切实保障参保人员用药安全。

七、明白收费。公开医疗价格和收费标准，不分解、打包、重复收费，不超标准和自立项目收费。主动为参保人员提供费用明细清单，落实医疗保险自费药品和检查项目告知制度。

八、严于律已。加强医德医风教育，不收受红包，不拿回扣和提成，不向患者索要钱物，不为药品商或其他人推销、代售药品。

九、关护医保。熟悉并执行省、市各项基本医疗保险相关政策规定，杜绝违规操作，及时妥善处理病人投拆，合控制医疗费用，共同促进基本医疗保险健康运行。

以上承诺，请广大参保群众和社会各届予以监督。监督电话：湖州市社会保险管理局2037371、2210347 承诺人（法人代表）: 单位签章: 吴亚萍口腔诊所医保突发事件处置方案

为了切实做好医保服务工作，积极应对并妥善处置可能发生的突发性事件，避免和减轻因突发事件造成的损失和影响，维持正常工作秩序，特制定本应急预案。

一、医保业务处理系统故障

医保业务处理事故是指：因电力、电信故障或其他外力原因以及计算机硬件损伤。软件系统出错等原因造成的医保业务处理系统无法正常运行。

（一）信息系统故障应急处置工作；

1、判明情况；应急处理小组首先应立即判断系统故障范围与故障原因，区分是区域性还是本单位范围内系统故障。

2、及时报告；如属于区域性的系统故障，应及时向本单位领导、市医保中心、硬（软）件供应商、网络供应商（电信、网通）等口头报告故障情况，如属本单位范围内的系统故障，应及时向本单位领导报告。

3、维护秩序；本单位的领导应及时组织人员到科室做好解释和疏导工作，维护服务科室的秩序，并根据情况加强一线工作人员力量。

（二）网络通讯故障应急处置工作；

抓紧时间修复，如属本单位范围内的系统故障，应快速查找系统故障的原因并及时修复，争取尽快恢复系统的正常运行；如属区域性故障，应积极配合上级部门共同排除故障，尽快恢复系统正常运行。

（三）停电刷卡故障应急处置工作；

尽快寻找停电原因，排除故障，若不能及时解决的问题应尽快向上级汇报。

二、责任机构及其责任人

（一）建立突发事件应急处理小组。

为加强组织领导，门诊所建立突发事件应急处理小组，为组长，为副组长。当相关人员外出时，应当事先指定临时责任人，代其履行相关职责。

（二）当突发事件发生时，当场接触人员向科室负责人报告，科室负责人向应急处理小组报告，同时妥善维护现场情况，办公室负责报告领导小组成员。

（三）应急处理小组接到报告后，应当立即到事件现场进行统一指挥，根据突发事件的性质与现场情况，摸清情况与缘由，维持现场秩序，做好对服务对象的解释工作，组织对设备设施的抢险，维护人身和财产的安全，做好各项善后处理工作，并向有关二级部门及时报告。

本应急预案自2013年10月1日起施行。吴亚萍口腔诊所医保管理制度

门诊医保管理小组成员名单

组长：吴亚萍 信息员：吴萍萍

医保组织机构管理制度

（一）机构管理

1、建立门诊部医保管理小组，由分管主任负责，不定期召开会议，研究医保工作。

2、贯彻落实上级有关医保的政策规定。

3、监督检查本门诊部医保制度规定的执行情况。

4、及时查处违反医保制度规定的人和事，并有相关记录。

（二）医务管理

1、中西药品处方书写要求有姓名、性别、年龄、日期、工作单位及家庭地址、剂型、剂量、用量、用法、医师签名。

2、控制药品需严格掌握适应症。

（三）药房管理

1、按药品采购供应制度采购药品。

2、划价正确。

3、医师不得串换药，或而无医师签名处方的药品。

（四）财务管理

1、认真对参保人员的《医保证》、IC卡，把好挂号、收费关，按市医保中心医疗费管理的要求，准确无误地输入电脑。

2、配备专人负责与市医保中心医药费结算和衔接工作，并按医保规定提供相关资料。

3、新增医疗项目及时以书面形式向市医保中心上报。

4、严格执行医保中心的结报制度，控制各项相关指标，正确执行医疗收费标准。

5、对收费操作上发现问题，做到及时处理，并有相关处理记录。

（五）信息管理

1、当医保刷卡出现错误时，窗口工作人员及时通知信息相关人员，由信息工作人员利用读卡程序来检查卡的质量，如卡有问题，信息人员及时向市医保中心汇报。

2、当医保结算出现问题时，窗口工作人员及时通知信息人员，由信息工作人员来查帐，确保结算正确，如在查帐过程中发现问题，及时向医保中心查询。

3、信息人员应做好医保前置机的数据备份，同时准备好备用服务器，如果医保前置机宕机，马上手工把备用服务器联上网络，确保医保系统的运行。

医保病人门诊就诊流程示意图

湖州市区职工基本医疗保险政策解读

根据《湖州市人民政府关于印发湖州市基本医疗保险市级统筹实施意见的通知》（湖政发〔2010〕56号）、《湖州市区职工基本医疗保险规定》（湖政发〔2011〕22号）文件规定，市区职工基本医疗保险政策作了调整，自2011年7月1日起执行。

一、医保缴费

1、国家机关（含参公单位）、全额拨款事业单位每月按照单位缴费基数（上年度全省在岗职工月平均工资乘以在职职工人数）的8.5%缴费（其中6.5%为住院医疗保险费、2%为门诊医疗保险费）；在职职工每月按照上年度全省在岗职工月平均工资的2%缴纳基本医疗保险费，由用人单位每月从其工资中代扣代缴。

2、企业、非全额拨款事业单位以及其他用人单位每月按照单位缴费基数（其中：非全额拨款事业单位为全部在职职工基本养老保险缴费基数，企业以及其他用人单位为全部在职职工上月工资总额）的8.5%缴费（其中：6.5%为住院医疗保险费，2%为门诊医疗保险费）；在职职工每月按照上年度全省在岗职工月平均工资的 1 %缴纳基本医疗保险费，由用人单位每月从其工资中代扣代缴。

职工月工资低于上年度全省在岗职工月平均工资60%的，按照60%确定；高于上年度全省在岗职工月平均工资300%的，按照300%确定。

3、城镇个体劳动者每月按缴费基数（上年度全省在岗职工月平均工资的60%）的9.5%缴纳基本医疗保险费（其中6.5%为住院医疗费，2%为门诊医疗费，1%为个人账户资金）。

4、退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。

二、缴费年限

参保人员办理退休时，其职工基本医疗保险视同缴费年限和实际缴费年限相加必须达到男满25年、女满20年（其中：住院医疗保险费实际缴费年限必须满5年，门诊医疗保险费实际缴费年限必须满10年），方可享受退休人员基本医疗保险待遇。不符合上述缴费年限规定的，必须按办理退休手续时的本人缴费基数和规定的缴费比例一次性补缴住院医疗保险费以及按 0.4万元（城镇个体劳动者为0.3万元）×[（120－已缴月数）/120]的标准一次性补缴门诊医疗保险费。

职工基本医疗保险制度（包括大病统筹）实施前职工的工作年限，按国家和省有关规定可以计算为连续工龄或基本养老保险视同缴费年限的，可以作为职工基本医疗保险视同缴费年限。

三、个人账户

1、在职职工每月由本人缴纳的基本医疗保险费划入个人账户；城镇个体劳动者每月由本人缴纳的个人账户资金划入个人账户；退休人员每月按每人35元标准由基本医疗保险统筹基金划入个人账户。

2、个人账户主要用于支付住院、门诊符合规定的医疗费用中由个人负担的医疗费用。

四、参保缴费后享受医保待遇的起始时间单位职工参加职工基本医疗保险的，当月参保缴费，次月享受医保待遇。城镇个体劳动者首次参加职工基本医疗保险的，必须连续缴费满3个月后方可享受医保待遇；中断后3个月内续保的，在补缴中断期间医疗保险费后的次月享受医保待遇，不补缴或超过 3个月后续保的，必须从续保之月起缴费满3个月后方可享受医保待遇。

五、普通门诊待遇

1、参保人员在定点医疗机构门诊就医或在定点零售药店购药，基本医疗保险统筹基金报销比例为：在二级、三级医疗机构就医或零售药店购药发生符合规定的医疗（药）费用，报销50%，在一级及以下医疗机构就医发生符合规定的医疗费用，报销60%。同一医保年度内，基本医疗保险统筹基金最高报销额在职人员为960元、退休人员为1080元。

2、为方便异地安置退休人员和长期驻外职工异地就医，每年6月25日前，经本人申请，单位汇总上报并经医保经办机构核准，可发给70元/月的门诊包干费，个人账户不再划入，门诊费用不再报销。选择门诊医疗包干待遇的人员，在同一医保年度内不得变更。

六、住院和特殊病种门诊待遇

1、住院起付标准为：同一医保年度内（医保年度为当年7月1日至次年6月30日），第一次住院的，市内三级医疗机构800元、二级医疗机构600元、一级及以下医疗机构300元；转市外定点医疗机构800元。从第二次住院起，不再设起付标准。特殊病种门诊治疗不设起付标准。

2、基本医疗保险统筹基金不设最高支付限额。一个医保年度内，参保人员发生符合规定的住院和特殊病种门诊治疗（特殊病种门诊不设起付标准）累计医疗费用，统筹基金报销比例为：起付标准以上至上年度全省在岗职工平均工资 3倍部分，在职人员报销80%、退休人员报销85%；3倍以上至 6倍部分，在职人员报销85%、退休人员报销90%； 6倍以上部分，在职、退休人员均报销90%。

七、转外就医

参保人员因病情确需转市外定点医疗机构就医的，应当由本市定点医疗机构副主任医师以上职称的医生提出转院意见，经该定点医疗机构出具转院证明后，到市医疗保险经办机构办理转院报备登记手续。

因病情确需到市外非定点医疗机构就医发生符合规定的医疗费用，先由个人自理5%后，再按基本医保政策规定报销。

八、医疗救助

医疗救助对象是参加职工基本医疗保险，因病致贫、因病返贫的人员，因患大病，发生符合规定的医疗费用经基本医疗保险报销和单位、其他部门补助后，当年自付医疗费用仍超过5000元并影响家庭基本生活的，年底可申请医疗救助。具体如下：最低生活保障对象；城镇“三无”人员；夫妻双方系失业或单亲家庭失业人员；持《低收入职工优惠证》的职工；其他特困人员。

九、医疗费用结算

市区参保人员在市区医保定点医疗机构、定点零售药店就医、购药时，可直接持医保卡刷卡结算。2011年底前，将在全市范围内逐步发放全国统一的社会保障卡，市区参保人员领到社会保障卡后，在三县医保联网定点医疗机构就医的，可持社会保障卡直接刷卡结算；在三县医保未联网的定点医疗机构发生符合规定的医疗费用，先由个人垫付，再由个人凭医保卡证、病历、处方、出院小结、发票、医疗费用清单等到市医保经办机构审核报销。

十、城镇居民基本医保缴费年限与职工基本医保缴费年限的衔接城镇居民基本医疗保险参保人员就业后转而参加职工基本医疗保险的，在办理退休时，其城镇居民基本医疗保险缴费年限可折算为职工基本医疗保险缴费年限。具体折算办法为城镇居民基本医疗保险实际缴费年限每4年折算为1年的职工基本医疗保险实际缴费年限，不满4年的，折算到月（折算后不满1个月的按1个月计算）。

十一、医保卡证的挂失、补办

参保人员的医保卡证（社会保障卡和《职工医疗保险证历本》），仅限于参保人员本人使用，参保人员应当妥善管理，不得转借他人冒名就医。参保人员发现社会保障卡损坏的，应当凭本人身份证等有效证件到社会保障卡经办机构办理挂失、补办手续。

十二、其他

1、有条件的用人单位可建立职工补充医疗保险，用于在职职工和退休人员门诊和住院医疗费用补助。

8.医保管理工作制度 篇八

1.建立医院医疗保险管理组织，在院长领导下开展工作。设立医疗保险办公室并配备1名专（兼）职管理人员，具体负责本院医疗保险工作。

2.制定医保管理措施和具体的考核奖惩办法，医保办有明确的岗位职责，健全与医疗保险管理相适应的内部管理制度和相应措施。

3.建立医保管理网络，贯彻落实相关的医保规章制度。医院信息管理人员对医保相关软件要妥善维护；医保新政策出台，按要求及时下载和修改程序，及时上传下载，确保医保数据安全完整。

4.严格执行卫生行政部门规定的各项医疗技术操作规范、病案管理和相关业务政策规定，合理检查、合理用药、合理治疗。

5.采取切实措施，落实医疗保险住院费用控制标准，杜绝冒名住院、分解住院、挂名住院和其它不正当的医疗行为，控制并降低住院药品占比、自费率占比，确保医疗保险药品备药率达标。

6.做好医疗保险收费项目公示，公开医疗价格收费标准。规范药品库、费用库的对照管理，规范一次性医用材料的使用管理。

7.严格执行医保规定，确保数据的准确及时传送和网络的正常通畅运行。

8.及时做好协调工作，加强医院医保、信息、财务、物价部门与社保中心相关部门的对口联系和沟通。

9.医保系统管理制度 篇九

1、医保信息系统必须遵照网络中心的统一要求进行使用。

2、网络中心负责医保信息系统的安装、维护及管理。负责医保信息系统管理人员、操作人员的操作培训。

3、系统管理员、前台操作人员上岗前必须参加医保信息系统管理、操作的培训。非管理人员和操作人员在未经许可的情况下，不得使用医保设施，访问医保信息系统或本机数据库。

4、设专人负责对医保信息系统进行定期维护。包括对操作系统杀毒，对数据进行日常备份。

5、医保系统电脑为专机专用，与医保无关的软件一律不得在医保信息系统电脑上安装、使用。

6、医保系统操作人员不得在未经许可的情况下访问数据库。不得对医保系统数据库信息（包括中心数据库，本地数据库）进行修改或删除。不得将医保信息系统的信息资料外传。

7、医保线路为专线专用，任何人员不得通过不正当手段非法进入医保信息系统网络。

10.医保药店管理制度 篇十

一、药店负责人全面负责医疗保险定点管理工作，具体负责医疗保险各项管理和协调工作，负责药店药品安全、配药行为、处方药管理、合理收费、优质服务等方面进行监督和考核管理。店长具体负责药店日常管理，做到以下几点：

二、认真执行劳动保障、药监、物价等行政部门的相关政策规定，严格执行医疗保险定点协议规定，履行好相关的权利和义务，具体做到：

1、规定配药行为，认真核对医疗保险卡，严禁冒名配药，发现伪造或冒用挂失卡的应立即扣留，并通知社会医疗保险经办机构；严格执行急、慢性病配药限量管理规定，不超量配药。

2、药店加强管理，优化服务，以方便参保人员为出发点，尽量提供有适合用法的小包装药品。

3、严格遵守药品管理规定，不出售假冒、伪劣、过期、失效药品；严格执行处方药和非处方药管理规定，处方药必须凭医疗机构医师开具的处方配售，非处方药在药师指导下配售。

5、严格按医保规定操作，不得拒收卡资金，不得超范围刷卡，不得为持卡人员兑换现金。杜绝搭车配药、以药易药、以药易物等违规行为。

6、规范店员电脑操作，维护好各类信息数据，保证医保费用结算的及时准确。

7、药店遵守职业道德，不以医疗保险定点药店名义广告宣传；不以现金、礼券等形式进行促销活动。

三、处罚：

1、丢失原始凭证：出货小票、退货单等（店长罚款100元，当班营业员50元）

2、超范围刷卡的，一旦发现立即重处（第一次：店长罚款500元，营业员300元，收营员200元；第二次翻倍；第三次予以开除）

3、刷卡区与非刷卡区商品未分开摆放，或标示不清不正确的（店长罚款100元、营业员50元）

11.医保刷卡规章制度及管理办法 篇十一

拟稿人：宁平

核稿 ： 许萱电话：22341 签发：殷生明

主送单位：局属各单位

抄送单位：各定点零售药店，中铁二十一局，铁通甘肃、宁夏分公司，兰渝铁路公司，兰新铁路公司(甘青)筹备组，银川铁路办事处，各铁路公司(筹备组)，局纪委、工会、团委，局内各单位，各工程指挥部。

报文： 关于规范定点零售药店医保刷卡购药有关问题的通知 为了方便参保职工就医购药，近年来路局不断扩大我局医疗保险定点零售药店范围，截至目前，全局医疗保险定点零售药店共有58家，分布在局管内甘肃、宁夏两省区的14个地区，全部实现宽带联网，参保人员可持医疗保险IC卡在各定点零售药店充值，直接刷卡购药。

近期发现有部分定点零售药店不仅刷卡不规范，而且还改变医保个人账户的资金用途，用医保卡以药调换化妆品、生活用品等，严重违反了医疗保险政策规定，造成了医保基金流失，同时也损害了参保人员的利益，造成了不良影响。为了规范参保人员和定点零售药店医保刷卡购药，特做以下规定：

一、参保人员和各定点零售药店必须严格执行医疗保险规定，不允许使用医保卡以药易物、换配化妆品、生活用品、食品、家用电器等非药品。

二、定点零售药店计算机必须与医保刷卡计算机系统内药品名称、价格保持一致；刷卡购药时录入的药品名称也必须与所购药品名称一致，不允许以药易药。

三、凡在定点零售药店一次刷卡购药金额在500元以上的，刷卡者应主动出示和提供本人身份证件，药店营业人员要记录刷卡人的姓名、证件号码、工作单位和联系电话等相关资料。对不配合定点药店查验工作的，药店有权拒绝刷卡。

参保人员和定点零售药店应认真遵守以上相关规定，出现违规刷卡行为，将予以严肃处理。请各参保单位和定点零售药店认真做好宣传和解释工作，加强参保人员和药店营业人员的自律性，杜绝违规刷卡行为的发生。

社保医疗电[2010]4号

兰州铁路局社会保险管理处