免费急诊科抢救记录

2024-09-11

免费急诊科抢救记录（通用9篇）

1.免费急诊科抢救记录篇一

急诊抢救制度

(1)对急诊抢救病人当班医务人员应以高度的责任心和同情心及时、严肃、敏捷、准确地进行诊治，严密观察病情变化，做好各项记录。

(2)在抢救过程中，需要各有关科室支持时，必须积极给予支持。病人需要转入病房时，要及时收住，严禁推托。

(3)参加抢救的医务人员要严肃认真，紧张而有序地工作。由主管医生和护士长组织抢救，必要时科主任或院领导组织有关科室共同进行抢救，各级人员应听从指挥，既要分工明确，又要密切协作。

(4)在抢救过程中遇有诊断、治疗、技术方面困难时，应及时请示上级迅速予以解决。一切抢救工作要做好记录，要求准确、清晰、扼要、完整，而且必须注明执行时间。

(5)医护要密切配合，完成各自所担负的责任。口头医嘱要求准确、清楚，尤其是药物的使用，护士要重复一遍，以免有误，并及时记录。

(6)病人经抢救后，如病情稳定，即由医护人员转送至观察室、病房或手术室继续治疗。

2.免费急诊科抢救记录篇二

1 目前抢救车管理存在的问题

抢救车盖抢救袋内的药品安瓿大小不一, 在布袋内容易歪倒, 且易掉出, 不利于药品取用及交接班的交接;护士每班交接查看药品, 反复取放易使安瓿上的字迹模糊, 护士清点时间过长, 不仅增加了护士工作量, 也难以保证交接班的质量;药品、物品使用后补充不及时, 或非抢救时药品已使用;急救药品物品登记本填写不及时、不规范;护士对抢救车药品物品名称、数量、位置、作用、使用方法的掌握程度不牢固, 存在安全隐患。

2 目前抢救车管理存在的问题

2.1 制度方面

抢救车管理制度未落实到位, 或未建立急救车质控检查制度;抢救车质控员工作职责不明确;急救药品物品登记本内容、格式未规定, 个人书写方式不同, 易造成混乱。

2.2 人员方面

对抢救车管理的要求认识不足, 且不熟悉抢救车设置。新上岗、轮转护士对急救物品的使用掌握不熟练, 缺乏药品知识信息。

2.3 流程方面

清点时间过长, 频繁清点;药品取用不方便;抢救车物品药品补充无记录。

2.4 质控方面

质控反馈不及时;班班之间未互相监督;出现问题未责任到人。

3 管理方法

3.1 制度管理精细化

落实抢救车管理制度, 将抢救车管理制度打印压膜悬挂在抢救车把手上, 以便护士随时查阅学习。建立抢救车质控检查制度, 抢救车质控员工作职责, 并严格执行。对急救药品物品登记本内容格式做出规定, 统一书写方式。

3.2 人员管理精细化

定期组织全科护士学习抢救车管理制度, 明确抢救车管理要求;将急救药品药理知识、简易呼吸器操作说明压膜成册悬挂在抢救车把手上, 以便护士随时查阅学习, 护士长每周晨会提问至少1次;抢救车专管员将抢救车管理内容制作成课本。对全科护士进行培训, 并作为急诊科护士准入培训内容之一;将抢救车急救药品药理知识、简易呼吸气囊的使用、简易呼吸气囊的拆装和检测列为科室理论技能考核科目, 同时作为急诊科护士准入培训考试内容。

3.3 流程管理精细化

在抢救车车盖表面粘贴“非抢救禁止使用”的字样, 任何人非抢救状态不可随意动用车内药品、物品。在抢救车抽屉、橱柜表面标识相应物品的名称和数量。内外呼应, 使抢救车的使用更方便快捷;自制备药袋:利用废旧无菌物品塑封袋根据药品大小制作成小包装袋, 盛放抢救药品, 使药品的数量和有效日期“可视化”, 抢救药品竖放在小包装袋内, 不易歪倒掉出, 护士清点时整取整放既防止了药品标签模糊, 又节省时间, 使交接工作落到实处。将《抢救车医嘱登记本》充分利用, 增添抢救车物品药品补充记录功能。要求护理人员在每次使用抢救药品和一次性物品后要及时登记外, 还要在原有项目内容内注明补充时间、名称, 规格、数量、有效期并双人签名, 做到谁用谁补, 以便于交接班。

3.4 质控管理精细化

急救车质控检查制度, 抢救车质控人员工作职责落实要到位, 护士长每周应检查1次, 质控人员每周检查2次, 检查结果记录在科室护理质控本上;护士交接班发现抢救车存在问题, 在急救药品物品登记本备注一栏给予记录, 责任到人;质控人员每月在科室质控小组会议上汇报质控结果, 包括存在问题、责任人、护士长组织质控小组分析原因, 找出对策。指控结果落实到个人, 与量化考核挂钩。

3.5 统计学处理

数据采用SPSS 16.0卡方检验, 以P<0.05为具有统计学意义。

4 结果

精细化管理前2008—2009年与精细化管理后的2010—2012年比较, 效果有明显的提高, 见表1。

5 讨论

急救车实施精细化管理后药品物品质量明显提高, 登记本填写规范。护士明确了抢救车管理要求, 对抢救车药品物品的放置清晰明朗。在实施抢救时能迅速准确的使用急救药品和物品, 为抢救患者生命赢得宝贵时间, 提高抢救成功率, 得到了医生的肯定和好评。节约了护士交接班和清点抢救车的时间, 从而降低了护士的工作量, 使护士有更多的时间用于患者的直接护理, 增加了护士的责任心, 做到责任到人。在规范急救车物品药品等物件管理的同时, 强化护士急救药品药理知识的学习和急救物品的技能培训和考核使护士急救理论和技能得到大幅度提高, 精细化管理使得抢救车在抢救过程中真正发挥了最大能效。

急救车管理质量的优劣, 直接关系到抢救患者生命的分分秒秒, 同样也反应了一个科室的技术质量[2]。对急救车实施精细化管理能大幅度地提高管理效能, 确保急救工作顺利进行和保障患者的生命安全。

参考文献

[1]丁芸, 王彩霞.改进抢救车封存的管理方法[J].解放军护理杂志, 2009, 26 (17) :70-71.

3.急诊抢救和会诊制度篇三

1、抢救工作在科主任及护士长领导下进行。参加人员必须全力以赴，明确分工，精密配合，听从指挥，坚守岗位。

2、如遇重大抢救应立即报告医务科（白天）或总值班（夜间），接受医务科的组织、调配及指导。

3、当抢救病人的医生未到达时，护理人员应立即监测生命体征，严密观察病情，积极抢救。根据病情及时给于吸氧、吸痰、建立静脉通道，必要时立即进行心肺复苏、止血等。并为进一步抢救做准备。

4、一切抢救工作要做好记录，要及时、准确、清晰、扼要、完整，而且必须注明执行时间。

5、对病情变化、抢救经过、抢救用药等，要详细、及时记录和交班。口头医嘱在执行时应加以复述，抢救后请医生及时补开医嘱。

6、病人经抢救后，如病情平稳，应由护士护送至观察室、病房或手术室继续治疗。病情不允许搬动者，应留在急诊ICU监护治疗。

7、急诊科人员必须熟练掌握各种器械、仪器的性能几使用方法。

8、抢救车必须符合要求。

9、做好抢救登记及抢救后的处置工作。

急诊会诊制度

1、如遇需其他科室处理的重危病人，首诊科室人员不得推诿，应争分夺秒采取最基本的抢救措施，然后告知相应科室参与处理，并作口头交接班。

2、紧急情况下，经治人员或科室先电话告知要求急会诊，被邀科室人员须于5-10分钟内到达邀请科室。特别是遇到涉及多科的危重病人和大批病人的抢救，需及时请多科急会诊，要求尽早赶到配合抢救，待病情有所缓解或事后再补写会诊单及应邀科室的处理意见。

3、不超过24小时的留观病人需会诊时，可在急诊病历卡注以“请××科会诊”字样，并与会诊科室电话联系，接受会诊科室不得推诿，并及时前来会诊。超过24小时的留观病人需会诊时，除应书写留观病历，还应填写急诊会诊单，并与会诊科室电话联系，被邀请科室尽快确定会诊医师并嘱其及时到达会诊地。

4、会诊时，急诊经管医师应为会诊准备好必要的临床资料，并陪同检查、介绍病情，应邀医师认真填写好会诊记录。

4.急诊院内抢救工作规范要求篇四

急诊院内抢救医疗规范

（试行）

二00九年一月急诊院内抢救工作规范要求

（一）预检

1、预检应有急诊工作5年以上、具有一定临床经验的护士担任，必须做到：

（1）用语文明，礼貌待人，态度和蔼，热情接待。

（2）在任何情况下，都不与病员及其家属争吵，要耐心解释，满足病员的合理要求，一时做不到的要说明情况。

2、分类时询问耐心，观察仔细，分类准确、迅速。

3、合理安排就诊秩序，既照顾到先后次序，又要分清轻重缓急。要求：

（1）对急、危、重病员先抢救，后挂号。

（2）对直接送到各诊察室、抢救室的急、重、危及老年病员要主动到诊察室、抢救室查对、分类、挂号。

4、救护车送诊伤病员，预检护士或其他指定人员应到救护车前迎接。

5、遇到下列情况应及时报告护士长、门急诊办公室、医务科。并通知有关科室领导：

（1）遇有大批伤员、中毒病员时；

（2）高干、离休老干部、英雄模范、知名人士来就诊时；（3）涉及法律问题时；

（4）遇有外籍，港澳病员等涉外事项时。

6、在预检中遇有困难时，应向护士长汇报或与有关医师共同分诊解决，以提高预检质量。

7、努力钻研业务技术，不断提高预检质量，防止误检、漏检、严防差错事故。

（二）值班要求

1、急诊医师由各科派出，受本科科主任和急诊科主任双重领导。

2、坚守工作岗位，不得擅离职守。值班期间不得参加集会、听课，不得看电影、电视、不得会客。

3、值班期间不得自行换班或请人代班，有特殊情况需换班或请人代班时，必须经急诊医生组长批准（护士须经护士长批准）。在落实好代班人员后才可离开。4、8小时值班制医师夜间不得睡觉，12小时、24小时值班制医师在处理完病员后可到指定地点休息，有急诊病员时，必须随叫随到。

5、放射科、检验科、药剂科等医技科室应指派急诊值班人员，认真工作，坚守岗位，如需其他科室配合者，应召科室在接到急诊室通知后，应在10分钟内赶至现场；医技科室接到急诊送检单，应优先予以检查，迅速报告检查结果。

（三）急危重伤病员抢救

1、一般抢救由有关科室急诊医师和当班护士负责。

2、危重病员抢救应叫急诊二值医师和护士长到场组织抢救。

3、遇有大批伤病员、严重复合伤等情况时，应立即通知医务科，按《上海市突发事件院内急诊救护保障预案》实施。

4、急诊室护士应提高警惕，做好抢救准备工作，遇有危重病员应立即通知护士长或科护士长，同时立即通知值班医师，并及时给予必要的处理，如吸氧、吸痰、测体温、血压、脉搏、呼吸等。

5、急诊医生应在5分钟内对伤病员接诊，抢救工作中遇有诊断、治疗、技术操作等方面的困难时，及时请示上级医师，上级医师应在10分钟内赶到，迅速参加抢救工作。

6、当班医师在抢救患者时，对后续急诊患者预检护士应报告有关部门，在30分钟内另行安排医生接诊。遇突发事件批量伤员，按“上海市院内突发事件急诊救护保障预案”实施。

7、做好记录，要求及时、准确、清楚、扼要、完整，并必须注明执行时间和签名。

8、口头医嘱要准确、清楚、尤其是药名、剂量、给药途径与时间等，护士要复述一遍，避免有误，并及时记录于病历上，并补开处方。

9、各种急救药物的安瓿、输液空瓶、输血空袋等用完后暂行保留，以便统计与查对，避免医疗差错。

10、一切急救用品实行“四固定”制度（定数量、定地点、定人管理、定期检查维修），各类仪器要保证性能良好，急诊室抢救物品一律不外借，值班护士要班班交接，并作记录。用后归放原处，清理补充。

11、病员经抢救病情稳定或需转入病房或手术室治疗者，急诊室应派人护送，病情不允许搬动者，需专人看护或经常巡视。

（四）多发伤的抢救

1、多发伤的抢救程序

① 伤员直接送抢救室，先抢救后挂号，预检护士立即通知急诊科主治以上医师和医务科，负责抢救指挥和协调。

② 护士在伤员到达后应立即进行测量血压、吸氧、建立静脉通路等工作，首诊医师迅速检查伤情后，需要会诊者，在会诊医师未到前，首诊医师应抓紧进行抗休克、止血、包扎、固定等处理。③ 有关科室接到抢救伤员通知后，应立即由主治医师以上人员在10分钟内赶至急诊室。为争分夺秒地做好早期救治，轮转医师或进修医师一般不负责多发伤会诊。

2、会诊的组织

① 由急诊科主任或医务科领导主持会诊；

② 如上述人员不在场，由首诊科主治医师以上人员主持。③ 会诊医师在共同会诊、明确诊治后才能离开，不得只写会诊意见，不参加抢救。

④ 会诊医师提出的会诊意见，除专科性较强的特殊检查或操作外，均应坚持谁提出会诊谁执行的原则。

3、多发伤伤员收治原则；以专科伤情明确则收入相关科室；如伤情复杂难以明确，或循环、呼吸不稳定而暂不手术者，原则上收住急诊观察室病房：收入病房后，有关科参加急诊会诊的医师应继续参加抢救，每日定时查看病员，会诊由伤员所在专科的经治主治医师以上人员负责。

4、在病情允许搬动时，应有医务人员护送至手术室或病房。

5、医技科室等有关科室必须为抢救伤员提供方便，保证各种检查能随时进行。

6、多发伤抢救的程序，按Pizzi多发伤分类提出专科治疗程序如下：

① 四肢为主的多发伤（胸腹等脏器无严重损伤），应以骨科处理为主。这类伤诊断较易，但常对休克的严重程度认识不足，主要问题为不同部位伤治疗次序的安排，及如何加强治疗上的连续性。② 泌尿系统外伤为主的多发伤，早期处理主要是抗休克。泌尿系统伤者，骨科处理应在泌尿伤处理之后进行。

③ 颅脑伤合并其他部位的明显损伤。伤员可有休克、昏迷，处理应以颅脑伤为主，骨科处理应在颅脑伤稳定之后。

④ 颅脑伤合并其他部位不明显的损伤，常见外伤为脑震荡合并腹腔脏器伤、开放性骨折等。伤员由于昏迷而使腹部体征不明显，可因内出血发生休克。处理应以腹部伤为主，对颅脑伤应密切观察，以决定进一步治疗措施。

⑤ 呼吸功能紊乱合并其他部位伤；处理应以胸科为主，骨科治疗应在呼吸功能稳定之后。

⑥ 腹部脏器伤合并其他部位伤，处理应以腹部伤为主。

（五）首诊负责制度

1、凡第一个接待急诊病员的科室和医师称为首诊科室和首诊医师。

2、首诊医师发现涉及他科的或确系他科病员时，应在询问病史、进行体检，写好病历，并进行必要的紧急处置后，才能请有关科室会诊或转科，不得私自涂改科别，或让病员去预检处改科别。

3、凡遇有多发伤或诊断未明的病员，首诊科室和首诊医师应承担主要诊治责任，并负责及时邀请有关科室会诊，在未明确收治科室时，首诊科室和首诊医师应负责到底。

4、如患者确需转科，且病情允许搬动时，由首诊科室和首诊医师负责联系安排，如需转院，且病情允许搬动时，由首诊医师向医务科汇报，落实好接受医院后方可转院。

（六）病历书写要求

1、急诊病历书写要简明扼要，重点突出，及时、准确，字迹清楚。

2、体格检查部位要全面仔细、又要重点突出，并及时记录。

① 要有一般状况及生命体征的记录。

② 心律不齐病员应至少听一分钟心率后再记录。

③ 疑脑部病变时，应有神志、呼吸、瞳孔、预项反射等记录。④ 心、肺、腹部、生命体征等，应写具体数据或内容，不能以“正常”代替。

⑤ 中毒病员写明服毒时间，毒物名称及剂量，来院时间，以及神志、瞳孔、心、肺体征等。

⑥ 急腹症病员要记录腹痛时间，部位、痛疼性质、有无包块及腹膜刺激症等情况。

⑦ 女性腹痛病员要有月经史记录，必要时请妇产科会诊。

3、急诊病历一律按24小时制记录，每项医嘱，治疗以及病程记录均要注明时间。

4、留现病员如病情稳定，交接班时病程记录至少必须各记一次，病情变化随时记录。

5、留现病员出院时须在急诊病历上写明离院时病情，包括生命体征，写明医嘱及注意事项。

6、因抢救当时来不及记录者，必须认真追记。

7、死亡病历不交给家属及单位，由急诊科统一保管。

8、留观病历按三级查房要求，用药、检查应符合医保“三统一、四合理”要求。

9、实习医师书写的医疗文书须经带教医师复核鉴字，方属有效，签名要清楚，并签全名。

（七）交接班要求

1、急诊交接班必须严肃认真。医师、护士应提前10分钟到位交接班。

2、交班前要做好准备工作（写好交班记录，整理好诊察桌上物品，放置整齐），处理完本班应作的工作，不得将本班应完成的工作遗留给下一班。

3、急诊病员必须坚持床旁交接班，医护人员要交接病情和治疗情况，护士同时要交接特殊护理（如褥疮护理，口腔清洁，各种导管通畅情况等）及详细查看有关护理记录。

4、值班医师或观察室医师在交接班时应仔细查对全部留观病员和临时输液病员，不得遗漏病员，诊察室交班医师应将去做检查，尚未处理完的病员向接班医师交待清楚。

5、接班人员对交接班中不清楚问题，应立即询问，必要时记录在病历中。

（八）涉及法律问题病员的处理

1、对于自杀、他杀、交通事故、殴斗致伤及其他法律问题的伤病员，医护人员应实行革命人道主义精神积极救治，同时应增强法纪观念，提高警惕。

2、预检护士应立即通知医务处，并报告当地警署。

3、病历书写应准确、清楚、检查应全面仔细，病历要注意保管，切勿遗失或被涂毁。

4、开具验伤单及诊断证明要实事求事，并经上级医师核准。对医疗工作以外的其它问题不能随便发表自己的看法。

5、若是服毒病员，须将病员呕吐物，排泄物留下送毒物鉴定。

6、若昏迷病员，需与陪送者共同检查病员财物，有家属在均应交给家属；若无家属，由值班护士代为保管，但应同时有两个人共同签财物清单。

7、病员留观期间，应有家属或公安人员陪守。

四、急诊医师基本技能要求

1、辅诊技能：对以下辅助检查项目能熟练掌握其正常和病理意义，并迅速作出基本判断。

⑴ 血、尿、粪三大常规，尿酮体、尿三胆、大便隐血试验。

⑵ 电解质、血糖、肝肾功能、血气分析、肥达氏反应。

⑶ 血、尿定粉酶活力。

⑷ 三P试验、凝血酶原时间、出凝血时间。

⑸ 脑脊液糖、氯、蛋白测定。

⑹ 胸部平片（特别对气管炎、支气管肺炎、大叶性肺炎；肺不张；血、气胸、肺梗塞；心包积液的判断）。

⑺ 腹部平片（特别对肠梗阻、空腔脏器穿孔的判断）。

⑻ 心肌酶谱、肌钙蛋白。

⑼ ECG（特别是对常见心律失常和心梗的判断）。

⑽ 外伤性骨平片（明显的骨折和脱位）

⑾ 头颅CT（较明显的颅脑外伤和脑血管意外的读片）

急诊内科医生要求1-9项，外科医生要求1-7、10、11项，急诊科医生要求1-11项。

2、急救操作机能

⑴ 气管插管、机械通气（绿色通道）

⑵ 体外、体内临时起博（绿色通道）

⑶ 深静脉插管（绿色通道）

⑷ 初级和高级心肺复苏术（含电复律、除颤）

⑸ 心包穿刺、心内注射术；胸腔穿刺抽气、抽液、闭式引流术；腹腔穿刺术。

⑹ 留置胃管、胃肠减压；洗胃术；三腔管压迫止血术

⑺ 导尿术

⑻ 止血，包扎，固定技术

急诊内科医生要求4-7项，急诊外科医生要求4-8项，急诊科医生要求1-8项。

3、常见危重病的诊治

⑴ 急性心肌梗塞，⑵ 心律失常，⑶ 高血压危象，⑷ 心力衰竭，⑸ 呼吸衰竭，⑹ 大咯血，⑺ 重症哮喘，⑻ 糖尿病酮酸中毒，⑼ 糖尿病高渗性昏迷，⑽ 一氧化碳中毒，⑾ 药物中毒、食物中毒、蛇咬伤，⑿ 中毒型细菌性痢疾，⒀ 流行性脑脊髓膜炎、流行性乙型脑炎，⒁ 脑中风，⒂ 癫痫持续状态，⒃ 中署，⒄ 电击伤，⒅ 淹溺，⒆ 危重伤病员生命体征支持，⒇ 休克，（21）心脏骤停，（22）气胸，（23）上消化道出血，（24）创伤，（25）急腹症的诊治。

5.医院急诊抢救室护士职责篇五

1.对急救病人给予迅速安置，根据病情及时进行紧急处理，如吸氧、建立静脉通路、心电监护、测量生命体征、进行人工心肺复苏、配血、止血、导尿(留置导尿管)、准备手术等。

2.执行医嘱：处理要果断，与医生密切配合，所有用药必须经两人核对，并做好详细抢救记录。

3.密切观察病情变化、发现异常改变，及时做好处理。

4.熟练应用抢救室内所有仪器、设备，做好相应观察和分析。

5.保障所有物品供应，定位放置，及时核对基数和检查使用情况，遇到损坏及时送检维修，贵重仪器使用应有登记。

6.保持室内环境清洁及抢救工作秩序，及时清理用后物品。

6.急诊抢救室护士工作职责篇六

1、完成急救仪器，物品及药品的清点及登记工作，保证仪器性能良好，处于应急状态。做到五定一及时（定品种数量、定点放置、定人管理、定时检查、定期消毒灭菌，及时维修补充）。

2、认真进行床边交接班，熟知病人的病情、治疗和护理情况。

3、熟练使用各种急救仪器、掌握各种急救技术和抢救流程，配合医生做好各项抢救工作，发现异常及时通知一声，采取应急措施，认真填写危重病护理记录单。

4、密切观察病人病情变化，做好抢救室病人的基础护理，管道护理，心理护理及安全管理。

5、负责护送危重病人检查及入院，与病房护士做好交接工作。

6、书写交班报告，完成护理记录，为下一班做好物品准备。

7.危重病人和急诊抢救绿色通道制度篇七

为了保证危重病人和急诊抢救工作及时、准确、有效地进行，院内为急、危重病患者建立的快速、高效的服务系统，即绿色通道，包括急诊预检、抢救室、手术室、ICU、药房、输血、检验和影像检查等在内的一个快速、有效的急救医疗体系及制度。

一、危重病人和急诊抢救绿色通道的服务人群

所有生命体征不稳定的病人或预见可能出现危及生命的各类危急重病人。具体危重病人和急诊抢救绿色通道服务范围如下：

1、心跳呼吸骤停患者；

2、昏迷患者；

3、休克患者；

4、严重心律失常患者；

5、急性重要脏器功能衰竭患者；

6、各种急性中毒患者；

7、急危重孕产妇；

8、其它急症而有生命危险的患者。

二、危重病人和急诊抢救绿色通道的服务原则

一律实行优先抢救、优先检查和优先住院，与医疗相关的手续后补办的原则。

三、危重病人和急诊抢救绿色通道的工作制度

1、实行首诊负责制，实施抢救科室及检验、输血、放射、药剂、手术等相关辅助科室的医护人员必须全力抢救，无条件为患者提供方便，不得以任何理由推诿患者，延误患者的最佳诊疗时机。

2、急诊科护士接诊时，或救护车送达我院的患者发现有上述情况时，须立即报告医生，进入“绿色通道”救治。急诊科医生根据初步的病情判断，尽快下达建立静脉通道、监测生命体征、进行各种救治措施、进行各种相关检查的口头或书面医嘱。急诊科护士尽快准确执行。

3、科室实行医生和护士24小时值班制度，抢救设备和备用抢救药品齐备，做好随时做好危重病人和急诊抢救的准备。

4、在抢救过程中，如需相关科室会诊，抢救科室呼叫院内抢救会诊原则上相关科室医生在10分钟内到达。

5、为保证抢救的及时，对绿色通道抢救病人的各类有创操作，值班医师按照国家的有关规定先留取血样，随后进行梅毒、艾滋和乙丙肝的监测。

6、对绿色通道抢救的病人，值班医师必须尊重家属的知情权，及时告之病情及变化，进行医患沟通，根据病情发给病人及家属病重或病危通知。

8.急诊科护理记录书写样例篇八

护理文书书写对象：凡是诊断尚未明确的病人（如：腹痛查因）、高热病人（如：高热抽搐）、阑尾炎、脑血管意外、昏迷病人、头部重度损伤有可能引起颅内出息的病人、中毒病人、中重度输液反应等。

护理文书书写要求：一般病人每小时记录“巡视病人”一次，生命体征正常的每四小时记录一次生命体征，如有病情变化随时记录，危重病人使用监护仪每小时记录一次生命体征，有病情变化或特殊情况随时记录。

护理记录使用24小时制，具体按新的护理文书书写要求执行，吸氧病人请注明吸氧方式（鼻导管、面罩等）、吸氧流量及单位，退热药、止痛药等用后要记录效果。

何时给病人做检查、治疗、护理等均应写清楚时间，重症病人应有生命体征，（T P R BP SO2）如08：00 T P R BP SO2，护送患者行x线拍片或B超等检查，08：30 T P R BP SO2，患者返回抢救室，如生命体征异常或检查科室报告危极值，应及时向医生汇报，同时在护理记录内记录“汇报医生，嘱„„”

护理文书书写遇房颤病人时，需同时记录P、HR，经处理后是否转律（包括别的心律失常病人）都要交待处理后心律情况。

头部外伤病人：观察神志、瞳孔、受伤史、头部外伤病情记录、相关检查、相关治疗及生命体征。

脑血管意外、脑梗病人：记录神志、瞳孔、面部表情、临床表现、四肢肌力、肌张力、既往史、生命体征。

肌力及肌张力的区别：

肌力是指肌肉收缩的力量，是人的机体或机体的某一部分肌肉工作（收缩或舒展）时克服内外阻力的能力。

肌肉静止松弛状态下的紧张度称为肌张力。肌张力是维持身本各种姿势以及正常运动的基础，并表现为多种形式。说的通俗点，肌张力高的时候肢体发僵，很紧，甚至肢体像一根棍。肌张力低的时候，肢体很松，你会觉得检查的时候没有任何抵抗。

肌力的分级：

0级肌肉完全麻痹，触诊肌肉完全无收缩力

Ⅰ级肌肉有主动收缩力，但不能带动关节活动【可见肌肉轻微收缩】

Ⅱ级可以带动关节水平活动，但不能对抗地心引力【肢体能在床上平行移动】

Ⅲ级能对抗地心引力做主动关节活动，但不能对抗阻力肢体可以克服地心吸收力，能抬离床面

Ⅳ级能对抗较大的阻力，但比正常者弱【肢体能做对抗外界阻力的运动】

Ⅴ级正常肌力【肌力正常，运动自如】

留观病人八知道：①姓名 ②诊断 ③主要病情（症状、体征、目前主要阳性检查结果、睡眠、排泄）④ 心理状况 ⑤治疗（手术名称、主要用药的名称、目的、注意事项）⑥饮食⑦ 护理措施（护理要点、观察要点、康复要点）⑧ 潜在危险及预防措施

洗胃：洗胃的病人请记录何时开始洗胃，何时结束洗胃，如：08：00遵医嘱给予洗胃，08： 30洗胃结束，洗胃过程顺利，共用温开水

ml+生理盐水

ml 洗胃，洗出什么颜

色的液体

ml+澄清液体

ml，有无气味，08：35遵医嘱予什么由胃管内注入，08：37遵医嘱予拔胃管。急性脑血管意外：主诉：左侧肢体乏力17小时

患者神志清楚（神清），痛苦面容，面色红润，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，口角歪斜，伸舌左偏，左侧肢体乏力Ⅲ级，四肢肌张力正常，既往有高血压病史，诉头昏，立即双侧予鼻导管给氧，5升／分，建立静脉通道，心电监护等处理。

外伤：（前额部挫伤）主诉：车祸伤及头部伴疼痛流血10分钟

患者神志不清，呼之不应，双侧瞳孔等大等圆，直径2mm，对光反射存在，前额有一长约8cm的不规则伤口，有活动性出血，呼出气味可闻及酒精味，立即予伤口包扎止血，双侧予鼻导管吸氧3升／分，建立静脉通道。

颅脑外伤：主诉：骑摩托车摔伤头部伴流血（量不祥）约30分钟

患者神志清楚，右侧瞳孔直径3mm，对光反射灵敏，左侧因受伤无法观察瞳孔，左前额处可见皮肤裂伤3×3×8cm3，,伴流血不止，左上眼睑裂伤少许，后枕部可见皮肤裂伤少许，（因太少无法测量）立即予包扎止血，建立静脉通道。

慢性肺源性心脏病：主诉：反复咳嗽、咳痰再发加重 10 小时

患者神志清楚，痛苦面容，不能平卧，面色苍白，口唇发绀，桶状胸，胸廓左侧较右侧饱满，心率快齐，律齐，两肺可闻及干性啰音，即予半卧位，低流量双侧鼻导管吸氧2升／分，遵医嘱予NS 100ml+氨茶碱0.25g静滴，地塞米松10mg静推，病情仍无缓解送内科住院治疗。

急性左心衰、慢支、肺气肿、肺心病：主诉：呼吸困难3小时

患者神志清楚，急性病容，口唇紫绀，呼吸气促，双肺闻及孝鸣音及湿啰音，律齐，既往有慢支、肺气肿病史，双下肢浮肿，即予半卧位，双侧鼻导管吸氧2升／分，心电监护，建立静脉通道等以上处理。

冠心病：主诉：头晕、胸闷五小时，无恶心、呕吐、抽搐

患者神志清楚，面色口唇稍苍白，脉搏细弱，稍活动后即感不适，既往有病史，即予双侧鼻导管吸氧3升／分，建立静脉通道。

慢性支气管炎加重期：

患者神志清楚，呼吸气促，口唇发绀，颈静脉怒张，不能平卧，腹部稍膨隆，腹肌稍紧张，下肢水肿（轻、中、重），既往有

病史，即予双侧鼻导管吸氧2升／分，建立静脉通道。向家属讲解疾病的危重，家属表示理解，并以签字为证（一般拒绝住院或转上级医院时要签字），生命体征汇报医生，嘱继续观察。

高热抽搐：主诉：家属发现患儿发热39℃约10分钟，抽搐3—5分钟

患儿意识模糊，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射存在，四肢抽搐，双眼向上凝视，面色口唇轻度发绀，立即遵医嘱予面罩给氧6升／分，建立静脉通道，静推地西泮5mg，地塞米松3mg，静滴NS 100ml+赖氨匹林0.45g。1分钟后患儿抽搐停止，意识转清楚。

上消化道大出血：患者神志清楚，体质消瘦，重度贫血貌，口唇甲床苍白，腹平软，无压痛、反跳痛（观察有无腹膜刺激征），既往有胃病史5年，诉轻度头晕，立即遵医嘱予予双侧鼻导管吸氧吸氧3升／分，建立静脉通道，心电监护等以上处理，生命体征异常向医生汇报，嘱继续观察。

冠心病、脑梗：主诉：右侧肢体无力，气促半天

患者神志清楚，呼吸气促，不能平卧，口唇肢端发绀，脉搏短绌，P80次∕分，HR108次∕分，右侧上下肢体乏力0级，即予鼻导管吸氧3升／分，建立静脉通道，半卧位等处理。

电击伤致伤：主诉：患者电击伤后呼之不应约20分钟

患者意识丧失，全身皮肤紫绀、湿冷，双侧瞳孔散大固定，心跳、呼吸停止，左侧大鱼际肌有一2×3cm2，的皮肤焦痂，即予心肺复苏，报告医生，建立静脉通道，心电监护，心电示波呈一直线。遵医嘱予静推，医生向家属口头解释病情后，予经口气管插管，插管深度22cm，听诊双肺呼吸音对称，接呼吸机辅助呼吸，模式为“机控”，设置潮气量 450 ml，呼吸12次∕分，呼吸比，氧浓度 40%，几点钟遵医嘱予* * 静推，几点钟遵医嘱予静推。几点钟医生予患者行床边心电图呈一直线。„„几点钟医生医生予患者行床边心电图呈一直线，持续心肺复苏，心电监护等抢救1小时10分钟，患者心跳、呼吸仍未恢复，医生宣布临床死亡。

猝死抢救记录：患者处于昏迷状态，双侧瞳孔散大到边缘，直径5mm，对光反射消失，全身冰冷，大动脉搏动未触及，无自主呼吸。就诊后立即予胸外心脏按压，吸氧，心电监护，浅静脉留置针输液，经口气管插管，插管深度24cm，负压吸痰，使用呼吸机sime辅助控制通气，参数调节如下：T：0.4L F：14次/分 PEEP：5cmH2O PSV：13 cmH2O FiO2：85% SaO2波动在50%~60%之间，遵医嘱予肾上腺素1mg静推„„（一系列抢救药品的应用）患者仍无自主呼吸，心跳未恢复，持续胸外心脏按压及呼吸机辅助通气，（抢救30分钟），患者仍无自主呼吸及心跳，心电图呈一直线，无大动脉搏动，医生宣布临床死亡。

猝死查因：陪人代诉：呼唤患者不应约20分钟，送入我院

07：55生命体征（0、0、0、0）患者意识丧失，全身皮肤重度发绀，冰冷，颜面颈部有散在性丘疹，双侧瞳孔散大固定，对光反射消失，颈动脉搏动消失，心音消失，呼吸停止，即予报告医生，心肺复苏，吸痰，吸出黄色液体20ml，建立静脉通道，心电监护，心电示波一直线。

几点钟，遵医嘱予静推，医生口头向陪人解释病情后，即经口气管插管。

几点钟，电话请麻醉科值班医生、院长会诊，插管过程顺利，插管深度22cm，听诊双肺呼吸音对称，接呼吸机辅助呼吸，模式为“机控”，设置潮气量 ml，呼吸次∕分，呼吸比，氧浓度 %，几点钟，吸痰1次，吸出黄色洋液约20ml，几点钟医生医生予患者行床边心电图呈一直线。几点钟遵医嘱予静推，几点钟遵医嘱予静推。„„几点钟医生医生予患者行床边心电图呈一直线，持续心肺复苏，心电监护等抢救1小时，几点钟，患者心跳、呼吸仍未恢复，医生宣布临床死亡。

昏迷查因：旁人代诉：患者昏倒在地约5分钟

患者呈深昏迷状态，做前额有皮肤擦伤痕迹，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射迟钝，口唇全身皮肤重度发绀，四肢冰冷，心音弱，血压测不到，小便失禁，汇报医生，立即予吸氧，建立静脉通道，心电监护，即予心肺复苏等抢救„„

昏迷查因：陪人代诉：头痛5天，昏迷1小时

患者处于深昏迷状，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5cm，对光反射迟钝，脸色苍白，全腹淤斑，呼吸微弱，既往有急性淋巴细胞性白血病，就诊后遵医嘱予鼻导管吸氧3升／分，浅静脉留置针输液，心电监护等对症治疗。

几点钟，患者自主呼吸丧失，心音逐渐消失，即行心肺复苏，予简易呼吸气囊接高流量氧气辅助通气，胸外心脏按压，遵医嘱予静推，几点钟遵医嘱予静推。„„几点钟医生予患者行床边心电图呈一直线，持续心肺复苏，心电监护、输液等抢救1小时，几点钟，患者心跳、呼吸仍未恢复，予行床边心电图呈一直线，医生宣布临床死亡。

全身多管道护理记录样例：

患者神清，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5cm，对光反射存在，心电示窦性心律，律齐，经口气管插管固定好，通畅，深度23cm，持续气道内吸氧，无胸闷、气促，深静脉管固定好，通畅，持续输液及微量泵，泵入0.9% NS 50ml+生长抑制素2mg,用量5ml／h，胃管固定好，通畅，有棕色胃液引出，切口敷料包扎好，干燥，腹腔引流管、皮下引流管、盆腔引流管固定好，有少许血性液体引出，尿管有淡红色尿液引出，恶露少量，呈血红色，双上肢皮肤青紫，双下肢水肿。

2:20pm 患儿烦躁不安,无抽搐,体温正常,BP118/74mmHg,双侧瞳孔等大,3.5m m,对光反射灵敏,给予 6%水合氯醛 15ml 后稍缓解.2:40pm 患儿出现打鼾,呼之不应,双侧瞳孔不等大左4mm,右 4.5mm 对光反射迟钝,立即给予吸氧, 上心电监护,20%Mannitol,lasix,Dexamethasone 等降颅内压治疗后双侧瞳孔等大, 直径 4mm 但光反射仍然迟钝.4pm 双侧瞳孔不等大,左 2.5mm 右 4mm 对光反射消失,HR100~180bpm 有抽动症状,R30 次/分,持续吸氧未出现发绀 5:30pm HR130bpm R15 次/分,持续吸氧未出现发绀,双侧瞳孔不等大,左 2.5mm 右 4mm 光反射消失,阵发性颤动,抽搐,角弓反张状,给予 6%6%水合氯醛灌肠.6pm 患儿神志不清,抽泣样呼吸,HR120bpm,心音弱,双瞳孔等大 4mm 光反射消失, 压眶反射弱.6:30pm 患儿心跳呼吸骤停,立即胸外按压,肾上腺素 o.3mg 尼可刹米 0.1875 阿托品 0.17mg Dexamethasone 5mg IV.心跳无改变,无自主呼吸.6:35pm 肾上腺素 0.33mg 洛贝林 1.5mg 持续胸外按压仍然无自主呼吸和心跳.6:40pm 肾上腺素 0.33mg 6:45pm 尼可刹米 0.1875 仍然无自主呼吸和心跳,双侧瞳孔等大 5mm 光反射及压眶反射无,无角膜反射 6:46pm 肾上腺素 0.5mg 6:50pm 尼可刹米 0.1875 肾上腺素 0.5mg 6:54pm 肾上腺素 0.5mg 异丙肾上腺素 0.5mg 胸外持续按压至 7:05pm 仍然没有自主呼吸和心跳征求家长意见,终止抢救宣布临床死亡.。

患者李 XX, 女, 岁, X 主因“心悸,咳嗽, 咳痰半月”于

年月

日以“肺部感染, 心律失常,房性早搏,室性早搏,老年性痴呆,褥疮”入院.入院后予抗感染,抗心律失常,加强护理,平喘,吸痰,吸氧,心电血压监护等对症支持治疗,病情改善不明显.今晨痰多,反复多次吸痰.8:30AM 患者病情加重,出现呼吸困难,时测血压 159/123mmHg,心率自 112 次/分降到 70 次/分,听诊双肺满布痰鸣音,急予吸痰,并 5%葡萄糖注射液建立静脉通路,心率渐减慢至 30~40 次/分,速予胸外心脏按压,静推肾上腺素 2mg 后,心电监护示患者心率升至 60~80 次/分,但听诊心音弱,未触及颈动脉搏动.3min 后,再次予肾上腺素 2mg,尼克刹米 0.375g,洛贝林 3mg 依次静脉推注, 心率上升至 100~120 次/分(心电监护显示),呼吸音消失,速请麻醉科予气管插管,人工辅助呼吸.9:02AM 心电监护示心室颤动,及时予 300J 的电除颤 1 次,心律未见恢复.家属自动放弃抢救.整个抢救过程是在 XX 医师的亲自指导下完成的

患者于今日 9:08 分突发胸前区疼痛,呼吸气促,喉中可闻及明显哮鸣音,心电监护提示心率波动在 55-60 次/分之间,II 导联可见到病理 Q 波,ST 段明显上抬,血压测不到.查体: 双肺呼吸音粗,可闻及明显干湿罗音.心率:55 次/分,律不齐,心音低钝.考虑可能存在心梗再发,立即给予中流量吸氧,硝酸甘油静滴已扩冠,参麦针静滴以益气固脱,舒血宁活血通络,经患者家属签字同意后,立即给予吗啡 5mg 皮下注射,急查床边心电图,血常规, 急诊生化,心酶五项,肌红蛋白,肌钙蛋白,10min 患者胸痛明显缓解,心率波动在 55-60 次/分,血压:105/60mmHg,病情危重，继续观察。

今日下午 15:40 分患者诉胸闷痛,面色紫绀,呼吸困难,床边心电监护示 40-60 次/分,律不齐,血压测不到,颈动脉搏动微弱;立即予以床边气管插管,同时予以心肺复苏术,球囊辅助通气,高流量吸氧,停用硝酸甘油,并予以肾上腺素 1mg 静推以兴奋心脏,予以多巴胺 20mg 升压,并以多巴胺 200mg,多巴酚丁胺 200mg 加入生理盐水 250ml 中静滴维持升压;16: 患者床边心电机示心率波动在 50-65 次/分, 至 00 血压仍测不到, 予以阿托品 0.5mg 静推以兴奋心脏,至 16:08 患者床边心电监测示室颤律,立即予以 200J 电除颤一次.并予以肾上腺素 1mg 静推,异丙肾上腺素 10mg 加入生理盐水 100ml 中静滴维持以兴奋心脏, 阿托品 0.5mg 静推以兴奋心脏,参附针 20ml 静推以益气回阳,并予以林格氏液 500ml 静滴以扩容,并予以呼吸机辅助通气,至 16:40 患者床边机示室颤心律,喉中痰鸣,血压仍测不到,予以肾上腺素 1mg 静推,阿托品 0.5mg 静推以兴奋心脏,并予以 200J 电除颤一次, 并予以电动吸痰一次.间断给予心脏心外按压.现患者病情危重,已向患者家属交待病情, 患者家属表示理解,并要求积极抢救.嘱下班医生密切观察患者病情变化。

心梗：主诉：患者上厕所时突然意识丧失约2分钟

患者呈昏迷状，无自主呼吸，与汇报医生，遵医嘱转抢救室。患者双侧瞳孔等大等圆，直径3.5mm，对光反射存在，P29次／分，血氧、血压均测不到。遵医嘱予肾上腺素1mg静推，阿托品1mg静推，即予胸外心脏按压，高流量氧气接简易呼吸器囊辅助通气，几分钟后，患者双侧瞳孔等大等圆，直径4mm，对光反射消失，无自主呼吸，肢端冰冷，遵医嘱予肾上腺素1mg静推，阿托品1mg静推，继续予胸外心脏按压，简易呼吸器囊辅助通气，几分钟后，患者心电示：异搏心律，继续心肺复苏，遵医嘱予5%NaHCO3125ml静滴。几点钟，予行床边心电图一次，呈异搏心律，遵医嘱予0.9NS250ml+肾上腺素5mg静滴，几点钟，遵医嘱予肾上腺素3mg静推，阿托品1mg静推，几点钟，予行床边心电图一次，呈异搏心律，患者出现室颤，既予除颤，胸外心脏按压，呼吸气囊辅助通气，几点钟，患者仍为室颤，予肾上腺素2mg静推后二次除颤，几点钟，患者心电示：Ⅱ度房室传导阻滞，几点钟，患者再次出现室颤，予胸前叩击，肾上腺素2mg静滴，持续心肺复苏，几点钟，遵医嘱予肾上腺素5mg静推，几点钟，继续胸外按压，肾上腺素5mg静推，行床边心电图一次，仍为室颤心律，家属拒绝继续抢救，并以签字为证，自动出院。

（心梗病人必须要严格卧床休息，包括在床上洗漱、大小便等，以防意外！）

静脉输液反应的预防及护理

输液反应是输液不良反应之一，轻者可给患者带来不必要的不适和痛苦，重者可置患者于死地。

输液反应是一种非治疗效应，它常表现为患者在输液过程中出现发冷、寒战、面部和四肢发绀，继而发热，体温可达41℃～42℃。可伴恶心、呕吐、头痛、头昏、烦躁不安、谵妄等，严重者可有昏迷、血压下降，出现休克和呼吸衰竭等症状而导致死亡。

1、处理：

输液反应发生后，护士应立即到场判断反应的轻重，对反应轻者，先关闭输液并测量生命体征，告知医生做出处理，对反应重者，应立即通知医生到现场抢救，将患者输入中的液体及输液器重新更换，保持静脉通路并与医生一起现场急救，待患者病情略平稳送到抢救室进一步抢救，护士应将输液发生及处理的情况做记录，对于更换下的液体必要时应交有关部门做检验。

2、预防措施：

(1)严格无菌操作观念，治疗室内要严格消毒，避免人员流动，保持室内不被污染。(2)配药前要检查药品是否过期、变质，瓶盖有无松动，瓶身有无裂纹，液体有无变质、沉淀。(3)注意配伍禁忌，尽量采用单一用药方法以防药物的相互作用而造成输液反应。(4)输液速度不宜过快，应根据患者的病情需要、年龄及药品的性质来选择输液的速度及血管的大小。(5)加强病房巡视，密切观察患者病情变化。(6)对使用静脉留置针的患者，要注意无菌护理，掌握留置针的留置时间及对家属的卫生宣教。

3、护理

(1)输液反应体温过高者，除按医嘱给予抗过敏药、激素治疗外，可以辅以物理降温，可用温水擦浴、酒精擦浴或冰袋置于大血管处。(2)患者若出现循环过重的症状，表现为呼吸困难，气促，咳嗽，咳白色泡沫痰或泡沫血性痰，肺部湿啰音。①应立刻减慢滴速或停止输液，给患者取端坐位，两腿下垂，减少静脉回流并同时报告医生。②立即给以氧气吸入，氧流量为6～8L/min，用30%～50%的酒精湿化。③遵医嘱给予强心利尿剂并严密观察生命体征的变化。(3)注意保暖，患者未脱离危险期，不宜搬，严格记录出入量。(4)心理护理：由于患者出现输液反应会导致其恐惧、紧张的心理，此时要多关心、体贴患者，并科学的解释输液反应发生的原因、特点及治疗方法，以消除其恐惧心理，积极配合治疗，以利于病情的尽快恢复。

4、总结