诊疗规范

诊疗规范（共8篇）

1.诊疗规范 篇一

卫生部乳腺癌诊疗规范（2011年版）

一、概述

乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤之一，发病率位居女性恶性肿瘤的首位，严重危害妇女的身心健康。目前，通过采用综合治疗手段，乳腺癌已成为疗效最佳的实体肿瘤之一。

为进一步规范我国乳腺癌诊疗行为，提高医疗机构乳腺癌诊疗水平，改善乳腺癌患者预后，保障医疗质量和医疗安全，特制定本规范。

二、诊断

应当结合患者的临床表现、体格检查、影像学检查、组织病理学等进行乳腺癌的诊断和鉴别诊断。

（一）临床表现。早期乳腺癌不具备典型症状和体征，不易引起患者重视，常通过体检或乳腺癌筛查发现。以下为乳腺癌的典型体征，多在癌症中期和晚期出现。

1.乳腺肿块。80%的乳腺癌患者以乳腺肿块首诊。患者常无意中发现肿块，多为单发，质硬，边缘不规则，表面欠光滑。大多数乳腺癌为无痛性肿块，仅少数伴有不同程度的隐痛或刺痛。

2.乳头溢液。非妊娠期从乳头流出血液、浆液、乳汁、脓液，或停止哺乳半年以上仍有乳汁流出者，称为乳头溢液。引起乳头溢液的原因很多，常见的疾病有导管内乳头状瘤、乳腺增生、乳腺导管扩张症和乳腺癌。单侧单孔的血性溢液应进一步检查，若伴有乳腺肿块更应重视。

3.皮肤改变。乳腺癌引起皮肤改变可出现多种体征，最常见的是肿瘤侵犯Cooper’s韧带后与皮肤粘连，出现“酒窝征”。若癌细胞阻塞了淋巴管，则会出现“橘皮样改变”。乳腺癌晚期，癌细胞沿淋巴管、腺管或纤维组织浸润到皮内并生长，形成“皮肤卫星结节”。

4.乳头、乳晕异常。肿瘤位于或接近乳头深部，可引起乳头回缩。肿瘤距乳头较远，乳腺内的大导管受到侵犯而短缩时，也可引起乳头回缩或抬高。乳头湿疹样癌，即乳头Paget’s病，表现为乳头皮肤搔痒、糜烂、破溃、结痂、脱屑、伴灼痛，至乳头回缩。

5.腋窝淋巴结肿大。隐匿性乳腺癌乳腺体检摸不到肿块，常以腋窝淋巴结肿大为首发症状。医院收治的乳腺癌患者1/3以上有腋窝淋巴结转移。初期可出现同侧腋窝淋巴结肿大，肿大的淋巴结质硬、散在、可推动。随着病情发展，淋巴结逐渐融合，并与皮肤和周围组织粘连、固定。晚期可在锁骨上和对侧腋窝摸到转移的淋巴结。

（二）乳腺触诊。进行乳腺触诊前应详细询问乳腺病史、月经婚姻史、既往肿瘤家族史（乳腺癌、卵巢癌）。绝经前妇女最好在月经结束后进行乳腺触诊。

受检者通常采用坐位或立位，对下垂型乳房或乳房较大者，亦可结合仰卧位。乳腺体检应遵循先视诊后触诊，先健侧后患侧的原则，触诊时应采用手指指腹侧，按一定顺序，不遗漏乳头、乳晕区及腋窝部位，可双手结合。

大多数乳腺癌触诊时可以触到肿块，此类乳腺癌容易诊断。部分早期乳腺癌触诊阴性，查体时应重视乳腺局部腺体增厚变硬、乳头糜烂、乳头溢液，以及乳头轻度回缩、乳房皮肤轻度凹陷、乳晕轻度水肿、绝经后出现乳房疼痛等，应提高警惕。诊断时要结合影像学和组织病理学检查结果，必要时可活检行细胞学诊断。

（三）影像学检查。1.乳腺X线摄影。

常规体位包括双侧内外侧斜位（MLO）及头足位（CC）。对常规体位显示不佳或未包全乳腺实质者，可根据病灶位置选择补充体位。为使病灶显示效果更佳，必要时可开展一些特殊摄影技术，如局部加压摄影、放大摄影或局部加压放大摄影等。（1）适应证：

1）乳腺肿块、硬化，乳头溢液，乳腺皮肤异常，局部疼痛或肿胀。2）筛查发现的异常改变。3）良性病变的短期随诊。4）乳房修复重建术后。5）乳腺肿瘤治疗时。

6）其它需要进行放射检查或放射科医师会诊的情况。

对35岁以下、无明确乳腺癌高危因素或临床查体未见异常的妇女，不建议进行乳腺X线检查。（2）诊断报告基本规范见附件１。2.乳腺超声。

用于所有疑诊乳腺病变的人群。可同时进行乳腺和腋窝淋巴结的检查。乳腺超声扫描体位常规取仰卧位，扫描范围自腋窝顶部至双乳下界，包括全乳及腋窝。（1）适应证：

1）年轻、妊娠、哺乳期妇女乳腺病变首选的影像学检查。

2）对临床触及的肿块及可疑异常进行确认，进一步评估临床及影像所见。3）评估植入假体后的乳腺病变。4）引导介入操作。

（2）诊断报告基本规范见附件１。3.乳腺核磁共振成像（MRI）检查。

MRI不作为乳腺癌诊断的常规检查项目。可用于乳腺癌分期评估，确定同侧乳腺肿瘤范围，判断是否存在多灶或多中心性肿瘤。初诊时可用于筛查对侧乳腺肿瘤。同时，有助于评估新辅助治疗前后肿瘤范围、治疗缓解状况，以及是否可以进行保乳治疗。

（四）组织病理学诊断。

组织病理学诊断是乳腺癌的确诊和治疗依据，是通过综合分析临床各种信息及病理形态得出的最后诊断。进行组织病理学诊断时，需要临床医生提供完整、确切的临床情况，及时、足量的组织标本。1.组织标本固定标准。固定液：10%中性福尔马林液。

固定液量：固定液要超出标本一倍以上。如标本过厚过大建议中间更新一次固定液。固定温度：室温。固定时间：视标本情况而定。2.组织标本取材要求及处理。（1）术中快速冷冻送检标本。1）核对标本及申请单。

2）观察标本，测量3径线（长×宽×高）并以厘米记录，描述性质。有条件时照大体像或描画标本简图。3）典型病变区取材快速冷冻制片，如大体提示恶性肿瘤应另取1～2块肿瘤组织立即固定，用于免疫组化检测。

4）报告发出后立即对剩余标本进行取材，固定12～24小时。

（2）针穿标本。解释：因为细针包括细胞学和组织学，针穿标本包括细针及粗针穿标本。

核对标本及申请单。观察、描述送检标本的数量及大小，用伊红染色，薄纸包裹。送检标本必须全部取材（如临床标注序号，则按序号取材编号），注意勿挤压和折断标本，平行摆放，固定6～12小时。（3）腔镜标本。

核对标本及申请单。按送检顺序全部取材、编号，平行摆放，固定6～12小时。（4）切检标本。

核对标本及申请单。观察标本、测量3径线（长×宽×高）并以厘米记录、性质描述,有条件的照大体像或描画标本简图。大体观察异常部位尽量全部取材，固定12～24小时。肿瘤部分全部取材。如肿瘤过大，则取材应包括各种不同性质的部位，至少肿瘤最大切面要全部取材，包括肿瘤与正常组织交界处。（5）保乳手术标本。

1）术中周切缘标本。核对标本及申请单。观察标本、测量3径线（长×宽×高）并以厘米记录、性质描述，有条件的照大体像或描画标本简图。按临床标记取材（有条件的推荐标本全周取材），记录组织块对应的方位。剩余标本固定12～24小时后进行术后取材。如送检切缘为临床选送，则按临床选送标本的切离面取材、制片观察，并在报告中注明。

2）保乳术后标本。核对标本及申请单。未行术中周切缘病理检查的标本有条件的进行大体标本摄像或描画简图，确定肿瘤位置及乳头端。以肿瘤与乳头端连线的垂直方向每隔5毫米做一个切面，每个切面按顺序依次逐一连续取材，记录组织块对应方位。（6）乳房切除标本。

1）新鲜标本。核对标本及申请单。对大体标本进行观察、测量、描述，有条件时进行摄像或描画简图。外科医生根据局部解剖体征和术中所见，分组送检淋巴结，定位淋巴结引流区域。或由病理医师解剖标本中的淋巴结（至少10枚），检出淋巴结全部取材。以乳头与肿瘤中心/切口/瘢痕的连线切开标本，并使标本底部相连（以保持解剖学位置），如标本过大，可与之前切面平行做几个切面。冲净血水、擦干标本后固定24～48小时后进行取材。

2）固定标本。与第一天的切口平行做多个切面剖开，观察并记录。主要取材部位包括乳头及肿瘤最大切面的一片组织全部取材；肿瘤组织全部取材。大体观察异常部位取材。3.判断乳腺癌组织学分类和pTNM分期（见附件２、4）。4.其他。

（1）乳腺癌的组织学分级。主要针对浸润性导管癌的浸润性癌部分，根据下列指标进行分级。腺管形成：肿瘤切片中，腺管结构大于75%为1分，占10%～75%为2分，小于10%为3分。核多形性：细胞核大小、形状及染色质一致为1分，中度不规则为2分，呈明显多形为3分。核分裂计数：10个高倍视野0～5个核分裂象为1分，6～10个为2分，11个以上为3分。

上述三个指标所确定的分数相加，3～5分为I级(高分化)，6～7分为II级（中等分化），8～9分为III级（低分化）。

（2）癌组织侵犯及淋巴结转移。

淋巴管侵犯：肿瘤切片中未见淋巴管受侵为（-）；可疑淋巴管受侵为(±)；有1个淋巴管受侵为（+）；有2个淋巴管受侵为（++）；有3个及以上淋巴管受侵为（+++）；因制片或肿瘤送检不完整等原因致使肿瘤全貌不能被观察到为（无法评估）。

血管侵犯：标准同上，分为（-）、(±)、（+）、（++）、（+++）和（无法评估）。神经受侵：标准同上，分为（-）、(±)、（+）、（++）、（+++）和（无法评估）。其他组织受侵：乳头、皮肤、脂肪、胸肌、胸壁等组织受累情况，包括大体及镜下所见。

肿瘤范围：按肿瘤所占据位置描写，将乳房分为乳头乳晕区（E）、内上（A）、内下（B）、外上（C）、外下（D）及乳腺尾叶（C’）6个部分。包括大体（M）及镜下（m）所见。淋巴结转移：镜下证实的转移淋巴结数目及淋巴结外软组织受侵情况。（3）治疗效果的组织病理学评估。

乳腺癌放射治疗、化疗、内分泌治疗、分子靶向治疗后出现的病理形态学改变，可作为评价其疗效的组织病理学依据。由于此种病理形态学改变相似，故其疗效的组织病理学评定标准基本相同。判断为0级（无效），I级（部分有效），II级（显效），III级（特效）。（4）分子生物学标志物和基因的检测及判定。

1）免疫组化法检测类固醇激素受体（ER和PR）。每批染色都要有阳性对照（内、外对照）及阴性对照，对照切片均出现预期结果的同批染色切片，可进行免疫组化染色的结果判定。显微镜下观察评估阳性细胞的百分比和着色强度（强、中、弱）。癌细胞核呈棕黄色颗粒着色者为ER(PR)阳性细胞。

2）免疫组化法检测HER2/neu 蛋白。每批染色都要有阳性对照（外对照）、阴性对照（内、外对照），对照切片都出现预期结果的同批染色切片方可进行免疫组化染色的结果判定，判定浸润性癌细胞的细胞膜着色情况。结果分为（-）、（+）、（++）、（+++）。3）荧光原位杂交法（FISH）检测HER2/neu 基因：选择浸润性癌区域核大小一致、核边界完整、无重叠、绿色信号清晰的癌细胞，随机计数至少20个癌细胞核中的红色和绿色信号数目。计算比值（20个细胞核中红色信号总数/20个细胞核中绿色信号总数），结果分为阴性、阳性、临界值、无法判定（见附件６）。因乳腺癌本身存在异质性，且受检测系统、抗体、检测方式等因素影响，检测结果可能存在一定的不一致性。因此，复检时应提供初检所用检测系统、检测方式（全自动、半自动、人工检测）、抗体名称及浓度、探针名称等。（5）病理报告。

乳腺癌病理报告内容及格式见附件5。

三、鉴别诊断

乳腺癌需与乳腺增生、纤维腺瘤、囊肿、导管内乳头状瘤、乳腺导管扩张症（浆细胞性乳腺炎）、乳腺结核等良性疾病，与乳房恶性淋巴瘤，以及其它部位原发肿瘤转移到乳腺的继发性乳腺恶性肿瘤进行鉴别诊断。鉴别诊断时需要详细地询问病史和仔细地体格检查，并结合影像学检查（乳腺超声、乳腺X线摄影及乳腺核磁共振等），最后还需要细胞学和/或病理组织学检查明确诊断。

临床查体可触及肿块的乳腺癌约占80%，可以进行外科手术活检行病理组织学诊断，在有条件的医院可借助穿刺尽快明确诊断。但临床触诊阴性的乳腺癌增加了鉴别诊断的困难，需借助影像学检查定位病灶进行穿刺，或在乳腺X线技术引导下放置金属定位线，再经外科切除活检明确诊断。

少数乳腺癌患者伴有乳头溢液，需与乳腺增生、导管扩张、乳汁潴留、导管内乳头状瘤及乳头状瘤病等鉴别。有条件的医院可借助乳头溢液细胞学涂片查找癌细胞，通过乳管内镜检查，了解乳管内有无占位性病变，需要时再经活检明确诊断。

四、治疗

（一）治疗原则。

乳腺癌应采用综合治疗的原则，根据肿瘤的生物学行为和患者的身体状况，联合运用多种治疗手段，兼顾局部治疗和全身治疗，以期提高疗效和改善患者的生活质量。1.非浸润性乳腺癌的治疗。

（1）小叶原位癌：绝经前他莫昔芬（三苯氧胺）治疗5年；绝经后口服他莫昔芬或雷洛昔芬降低风险；若不能排除多形性小叶原位癌可行全乳切除术，视情况进行乳房重建。（2）导管原位癌：

1）局部扩大切除并全乳放射治疗。

2）全乳切除，视情况进行前哨淋巴结活检和乳房重建。

对于单纯原位癌患者，在未获得浸润性乳腺癌证据或者未证实存在肿瘤转移时，不建议行全腋窝淋巴结清扫。然而，仍有一小部分临床诊断为单纯原位癌的患者在进行手术时被发现为浸润性癌，应按浸润癌处理。单纯小叶原位癌的确诊必须依据手术活检结果。2.浸润性乳腺癌的治疗。（1）保乳手术加放射治疗。

（2）乳腺癌改良根治术，视情况进行乳房重建。（3）全乳切除并前哨淋巴结活检，视情况进行乳房重建。

（4）老年人乳腺癌：局部扩大切除或全乳切除，受体阳性患者需进行内分泌治疗，视情况做前哨淋巴结活检。

（二）手术治疗。1.手术治疗原则。

乳腺癌手术范围包括乳腺和腋窝淋巴结两部分。乳腺手术有肿瘤扩大切除和全乳切除。腋窝淋巴结可行前哨淋巴结活检和腋窝淋巴结清扫，除原位癌外均需了解腋窝淋巴结状况。选择手术术式应综合考虑肿瘤的临床分期和患者的身体状况。2.乳腺手术。（1）乳房切除手术。适应证为TNM分期中0、Ⅰ、Ⅱ期及部分Ⅲ期且无手术禁忌的患者。主要采用的是乳腺癌改良根治术。Halsted传统根治术创伤较大，随机临床试验显示较改良根治术未能提高患者生存率，故目前多数医院已逐渐放弃。

（2）保留乳房手术。严格掌握保乳手术适应证。实施保乳手术的医疗单位应具备保乳手术切缘的组织学检查设备与技术，保证切缘阴性；保乳术后放射治疗的设备与技术。保留乳房手术后美容效果评价标准见附件7。

保乳手术适用于患者有保乳意愿，乳腺肿瘤可以完整切除，达到阴性切缘，并可获得良好的美容效果。年轻不作为保乳手术的禁忌，小于等于35岁的患者有相对高的复发和再发乳腺癌的风险，在选择保乳时，应向患者充分交待可能存在的风险。

保乳手术的绝对禁忌证包括既往接受过乳腺或胸壁放射治疗。妊娠期需放射治疗。病变广泛，无法完整切除。最终切缘阳性。相对禁忌证包括肿瘤直径大于5cm和累及皮肤的活动性结缔组织病，尤其是硬皮病和红斑狼疮。

3.腋窝淋巴结的外科手术

处理腋窝淋巴结是浸润性乳腺癌标准手术中的一部分。其主要目的是为了了解腋窝淋巴结的状况，以确定分期，选择最佳治疗方案。

（1）乳腺癌前哨淋巴结活检。通过切除前哨淋巴结（最先接受肿瘤淋巴引流，最早发生肿瘤转移的淋巴结），经病理组织学诊断，来了解腋窝淋巴结的状况，减少因腋窝淋巴结清扫而导致的上肢淋巴水肿。前哨淋巴结的示踪剂有放射性胶体和蓝色染料。对于临床检查腋窝淋巴结无明确转移的患者，可以做前哨淋巴结活检替代腋窝淋巴结清扫。若前哨淋巴结活检阳性，可进行腋窝淋巴结清扫；若前哨淋巴结阴性，则腋窝不需再手术。

（2）腋窝淋巴结清扫。应切除背阔肌前缘至胸小肌外侧缘（LevelⅠ）、胸小肌外侧缘至胸小肌内侧缘（Level Ⅱ）的所有淋巴结。清扫腋窝淋巴结要求在10个以上，以保证能真实地反映腋窝淋巴结的状况。在切除的标本中尽量寻找淋巴结，逐个进行组织学检查。保乳手术清扫腋窝淋巴结因切口小，解剖范围广，手术操作应精细。

4.即刻（Ⅰ期）乳房修复与重建手术。

乳腺癌治疗应严格遵循肿瘤学治疗原则，在规范化综合治疗的基础上，充分与患者及家属沟通，若患者有乳房修复或重建的需求，在有条件的医院可开展乳腺癌根治性手术加即刻（Ⅰ期）乳房修复与重建或延迟（Ⅱ期）重建。

（1）病例选择。大多选择Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌，术前评估可以根治的患者，应向患者充分说明可能出现的手术并发症。

（2）术式选择。乳房修复与重建手术需综合考虑患者的身体状况、乳腺癌分期及根治手术创伤程度、健侧乳房情况等。

1）局部肿瘤切除的患者，组织缺损较小，可采用局部乳腺组织转移塑形、部分背阔肌肌皮瓣转移等方法修复；若对侧乳房体积较大或伴有下垂，则同时行对侧乳房缩小或上提术。

2）单纯乳房切除无乳房皮肤缺损或缺损较小, 术后无需放射治疗的年轻患者，可直接于胸大肌下放置假体。3）根治手术造成组织严重缺损，可选用自体肌皮瓣移植到胸部重建乳房, 如腹直肌肌皮瓣、腹壁下动脉穿支皮瓣、背阔肌肌皮瓣等。

4）术前如能预计患者需要行术后放射治疗，首选自体组织修复重建的方式，不选择假体植入。若患者不能在术前确定是否术后需要放射治疗，又选择了假体乳房重建的方法，皮肤缺损小于4cm，可采用胸大肌下即刻放置组织扩张器，待放射治疗结束后，再更换成永久性假体。

（3）术后护理。为不影响后续治疗的开始时间，必须重视乳房重建术后护理。假体乳房重建或扩张器置入除按隆乳术常规护理外，必须确保引流通畅，皮瓣下无死腔。自体组织重建乳房术后要密切观察皮瓣血运，采用腹部皮瓣的患者要保持良好的体位和制动。（4）综合治疗及定期随诊。即刻乳房修复与重建手术不影响肿瘤的治疗和定期随诊，术后2-3周后根据病理结果合理安排化疗、放射治疗、内分泌治疗及靶向治疗等。肿瘤治疗后的随访内容及间隔时间均遵循肿瘤学治疗原则。由于放射线不能透过硅胶假体，接受假体重建的患者随诊时可选择彩超或MRI等影像学检查。

（三）放射治疗。

⒈早期乳腺癌保乳术后放射治疗。

原则上所有保乳手术后的患者均需要放射治疗，可选择常规放射治疗或适形调强放射治疗。70岁以上、TNM分期为Ⅰ期、激素受体阳性的患者可以考虑选择单纯内分泌治疗。（1）照射靶区。

1）腋窝淋巴结清扫或前哨淋巴结活检阴性，或腋窝淋巴结转移1-3个但腋窝清扫彻底（腋窝淋巴结检出数10个），且不含有其它复发的高危因素的患者，照射靶区为患侧乳腺。

2）腋窝淋巴结转移大于等于 4个，照射靶区需包括患侧乳腺、锁骨上/下淋巴引流区。

3）腋窝淋巴结转移1-3个但含有其他高危复发因素，如年龄小于等于40岁，激素受体阴性，淋巴结清扫数目不完整或转移比例大于20%，Her-2/neu过表达等，照射靶区需包括患侧乳腺，和（或）锁骨上/下淋巴引流区。

4）腋窝未作解剖或前哨淋巴结阳性而未做腋窝淋巴结清扫者，照射靶区需包括患侧乳房，腋窝和锁骨上/下区域。

（2）放射治疗靶区设计及计量

1）常规放射治疗乳腺/胸壁野：采用内切野和外切野照射全乳腺。上界：锁骨头下缘，即第一肋骨下缘。下界：乳腺皮肤皱折下1-2cm 内界：体中线 外界：腋中线或腋后线

照射剂量：6MV-X线，全乳DT 50 Gy/5周/25次，不加填充物或组织补偿物, 原发灶瘤床补量。原发灶瘤床补量：在模拟机下根据术中银夹标记定位或手术疤痕周围外放2-3 cm，用合适能量的电子线或X线小切线野。

补量总剂量：DT 10-16 Gy/1-1.5周/5-8次。也可采用高剂量率近距离治疗技术进行瘤床补量。2）常规放射治疗锁骨上/腋顶野： 上界：环甲膜水平。

下界：与乳腺/胸壁野上界相接，即第一肋骨下缘水平。内界：体中线至胸骨切迹水平沿胸锁乳突肌的内缘。外界：肱骨头内缘。

照射剂量：DT 50 Gy/5周/25次，可应用电子线和X线混合线照射，以减少肺尖的照射剂量，并与乳腺切线野衔接。

3）调强适形放射治疗：需在CT图像上逐层勾划靶区和危及器官，以减少乳腺内照射剂量梯度，提高剂量均匀性，改善美容效果；降低正常组织如肺、心血管和对侧乳腺的照射剂量，降低近期和远期毒副作用。采用正向或逆向调强放射治疗计划设计（仍以内切野和外切野为主）。年轻、乳腺大的患者可能受益更大。CT扫描前要用铅丝标记全乳腺和手术疤痕，以辅助CT确定全乳腺照射和瘤床补量的靶区。2.乳腺癌改良根治术后放射治疗。

（1）适应证。对术后全身治疗包括化疗或/和内分泌治疗者, 具有下列高危因素之一, 需术后放射治疗: 1）原发肿瘤最大直径大于等于5 cm，或肿瘤侵及乳腺皮肤、胸壁。2）腋淋巴结转移大于等于4个。

3）T1、T2、淋巴结转移1-3个，包含某一项高危复发因素（年龄小于等于40岁，激素受体阴性，淋巴结清扫数目不完整或转移比例大于20%，Her-2/neu过表达等）的患者，可以考虑术后放射治疗。（2）放射治疗靶区及剂量。1）锁骨上/下野。上界：环甲膜水平。

下界：与胸壁野上界相接，即第一肋骨下缘水平。内界：体中线至胸骨切迹水平沿胸锁乳突肌的内缘。外界：肱骨头内缘。

照射剂量：DT 50 Gy/5周/25次，可应用电子线和X线混合线照射，以减少肺尖的照射剂量。2）胸壁野。

上界：锁骨头下缘，即第一肋骨下缘。下界：对侧乳腺皮肤皱折下1－2 cm。内界：体中线。外界：腋中线或腋后线。

照射剂量： 可采用X线或电子线照射，全胸壁DT 50 Gy/5周/25次。

电子线照射时常规全胸壁垫补偿物DT20 Gy/2周/10次，以提高胸壁表面剂量。常规应用B超测定胸壁厚度, 并根据胸壁厚度调整填充物(组织补偿物)的厚度, 并确定所选用电子线的能量, 减少对肺组织和心脏大血管的照射剂量, 尽量避免放射性肺损伤。采用X线切线野照射时需给予胸壁补偿物以提高皮肤剂量。3）腋窝照射野。对未作腋窝淋巴结清扫，或腋窝淋巴结清扫不彻底者，需做腋窝照射。①锁骨上和腋窝联合野。

照射野范围: 锁骨上和腋窝区，与胸壁野衔接。

照射剂量：6 MV-X线，锁骨上区DT 50 Gy/5周/25次。锁骨上区深度以皮下3 cm计算。腋窝深度根据实际测量结果计算，欠缺的剂量采用腋后野补量至DT 50 Gy。②腋后野。上界：锁骨下缘。下界：腋窝下界。内界：沿胸廓内侧缘。外界：肱骨头内缘。

照射剂量：6 MV-X线，补量至DT 50 Gy。

对于原发肿瘤位于内侧象限同时腋窝淋巴结有转移的患者可考虑内乳照射，但存在争议。常规定位的内乳野需包括第一至第三肋间，上界与锁骨上野衔接，内界过体中线0.5-1cm，宽度一般为5cm，原则上2/3及以上剂量需采用电子线以减少心脏的照射剂量。

和二维治疗相比，基于CT定位的三维治疗计划可以显著提高靶区剂量均匀性，减少正常组织不必要的照射。对于特殊解剖患者的射野衔接具有优势。采用常规定位时，也建议在三维治疗计划系统上优化剂量参考点，选择楔形滤片角度，评估正常组织体积剂量，以更好地达到靶区剂量的完整覆盖，降低放射损伤。3.乳腺癌新辅助化疗后、改良根治术后放射治疗。

放射治疗指征与未接收新辅助化疗相同。参考新辅助化疗前的初始分期。放射治疗技术和剂量同未接受新辅助化疗的改良根治术后放射治疗。

对于有辅助化疗指征的患者，术后放射治疗应该在完成辅助化疗后开展；如果无辅助化疗指征，在切口愈合良好的前提下，术后8周内开始放射治疗。辅助赫塞汀治疗可以和术后放射治疗同期开展。放射治疗开始前，要确认左心室射血分数（LVEF）大于50%，同时避免内乳野照射，尽可能降低心脏的照射剂量，尤其是患侧为左侧。

4.乳腺癌根治术或改良根治术后局部区域复发的放射治疗。

胸壁和锁骨上淋巴引流区是乳腺癌根治术或改良根治术后复发最常见的部位。胸壁单个复发原则上手术切除肿瘤后进行放射治疗；若手术无法切除，应先进行放射治疗。既往未做过放射治疗的患者，放射治疗范围应包括全部胸壁和锁骨上/下区域。锁骨上复发的患者如既往未进行术后放射治疗，照射靶区需包括患侧全胸壁。如腋窝或内乳淋巴结无复发，无需预防性照射腋窝和内乳区。预防部位的放射治疗剂量为DT 50 Gy/5周/25次，复发部位缩野补量至DT 60-66 Gy/6-6.5周/30-33次。既往做过放射治疗的复发患者，必要时设小野局部照射。

局部区域复发患者在治疗前需取得复发灶的细胞学或组织学诊断。

（四）化疗。⒈晚期乳腺癌化疗。

晚期乳腺癌的主要治疗目的不是治愈患者，而是提高患者生活质量、延长患者生存时间。治疗手段以化疗和内分泌治疗为主，必要时考虑手术或放射治疗等其它治疗方式。根据原发肿瘤特点、既往治疗、无病生存期、转移部位、进展速度、患者状态等多方面因素，因时制宜、因人制宜，选择合适的综合治疗手段，个体化用药。

（1）符合下列某一条件的患者首选化疗： 1）年龄小于35岁；

2）疾病进展迅速，需要迅速缓解症状； 3）ER/PR阴性； 4）存在有症状的内脏转移。（2）化疗药物与方案。

1）多种药物对于治疗乳腺癌均有效，其中包括蒽环类、紫杉类、长春瑞滨、卡培他滨、吉西他滨、铂类药物等；

2）应根据患者特点、治疗目的，制定个体化方案；

3）序贯单药化疗适用于转移部位少、肿瘤进展较慢、无重要器官转移的患者，注重考虑患者的耐受性和生活质量；

4）联合化疗适用于病变广泛且有症状，需要迅速缩小肿瘤的患者；

5）既往使用过的化疗药物应避免再次使用。患者首次化疗选择蒽环类药物为主方案，或蒽环类药物联合紫杉类药物，蒽环类药物治疗失败的患者一般首选含紫杉类药物的治疗方案。而蒽环类和紫杉类均失败时，可选择长春瑞滨、卡培他滨、吉西他滨、铂类等单药或联合化疗。2.可手术治疗的乳腺癌辅助化疗

对患者基本情况（年龄、月经状况、血常规、重要器官功能、有无其它疾病等）、肿瘤特点（病理类型、分化程度、淋巴结状态、HER-2及激素受体状况、有无脉管瘤栓等）、治疗手段（如化疗、内分泌治疗、靶向药物治疗等）进行综合分析，若接受化疗的患者受益有可能大于风险，可进行术后辅助化疗。（1）适应证。1）腋窝淋巴结阳性；

2）对淋巴结转移数目较少（1－3个）的绝经后患者，如果具有受体阳性、HER2阴性、肿瘤较小、肿瘤分级Ⅰ级等其它多项预后较好的因素，或者患者无法耐受或不适合化疗，也可考虑单用内分泌治疗； 3）对淋巴结阴性乳腺癌，术后辅助化疗只适用于那些具有高危复发风险因素的患者（患者年龄＜35岁、肿瘤直径≥2cm、分级Ⅱ－Ⅲ级、脉管瘤栓、HER2阳性、ER/PR阴性等）；（2）化疗方案与注意事项。

1）首选含蒽环类药物联合化疗方案，常用的有：CA（E）F、AC（C环磷酰胺、A阿霉素、E表阿霉素、F氟脲嘧啶）；

2）蒽环类与紫杉类药物联合化疗方案，如TAC（T多西他赛）； 3）蒽环类与紫杉类序贯方案，如ACT/P（P紫杉醇）或FECT；

4）老年、较低风险、蒽环类禁忌或不能耐受的患者可选用非蒽环类联合化疗方案，常用的有CMF（C环磷酰胺、M氨甲喋呤、F氟脲嘧啶）或TC（T多西他赛、C环磷酰胺）；

5）不同化疗方案的周期数不同，一般为4-8周期。若无特殊情况，不建议减少周期数和剂量。70岁以上患者需个体化考虑辅助化疗； 6）辅助化疗不与三苯氧胺或术后放射治疗同时进行；

7）育龄妇女进行妊娠试验，确保不在妊娠期进行化疗。化疗期间避孕； 8）所有化疗患者均需要先行签署化疗知情同意书。3.新辅助化疗。

新辅助化疗是指为降低肿瘤临床分期，提高切除率和保乳率，在手术或手术加局部放射治疗前，首先进行全身化疗。（1）适应证：

1）临床分期为ⅢA（不含T3，N1，M0）、ⅢB、ⅢC；

2）临床分期为ⅡA、ⅡB、ⅢA（仅T3，N1，M0）期，除了肿瘤大小以外,符合保乳手术的其它适应证。（2）化疗方案。

术后辅助化疗方案均可应用于新辅助化疗，推荐含蒽环类和（或）紫杉类药物的联合化疗方案，常用的化疗方案包括：

1）蒽环类方案：CAF、FAC、AC、CEF、FEC(C环磷酰胺、A阿霉素、E表阿霉素、F氟脲嘧啶)； 2）蒽环类与紫杉类联合方案：A（E）T、TAC（T多西他赛）； 3）蒽环类与紫杉类序贯方案：ACT/P（T多西他赛;P紫杉醇）； 4）其它可能对乳腺癌有效的化疗方案；

5）HER-2阳性患者化疗时可考虑联合曲妥珠单克隆抗体治疗。（3）注意事项。

1）化疗前必须对乳腺原发灶行核芯针活检明确组织学诊断及免疫组化检查，区域淋巴结转移可以采用细胞学诊断；

2）明确病理组织学诊断后实施新辅助化疗； 3）不建议Ⅰ期患者选择新辅助化疗； 4）一般周期数为4-8周期；

5）应从体检和影像学两个方面评价乳腺原发灶和腋窝淋巴结转移灶疗效，按照实体肿瘤疗效评估标准或WHO标准评价疗效；

6）无效时暂停该化疗方案，改用手术、放射治疗或者其它全身治疗措施（更换化疗方案或改行新辅助内分泌治疗）；

7）新辅助化疗后根据个体情况选择乳腺癌根治术、乳腺癌改良根治术或保留乳房手术； 8）术后辅助化疗应根据术前新辅助化疗的周期、疗效及术后病理检查结果确定治疗方案。

（五）内分泌治疗。1.晚期乳腺癌的内分泌治疗。（1）首选内分泌治疗的适应证。1）患者年龄大于35岁； 2）无病生存期大于2年； 3）仅有骨和软组织转移； 4）或存在无症状的内脏转移； 5）ER和/或PR阳性。（2）药物选择与注意事项。

1）根据患者月经状态选择适当的内分泌治疗药物。一般绝经前患者优先选择三苯氧胺，亦可联合药物或手术去势。绝经后患者优先选择第三代芳香化酶抑制剂，通过药物或手术达到绝经状态的患者也可以选择芳香化酶抑制剂。

2）三苯氧胺和芳香化酶抑制剂失败的患者，可以考虑换用化疗，或者换用其它内分泌药物，例如：孕激素或托瑞米芬等。2.辅助内分泌治疗。（1）适应证：激素受体（ER和/或PR）阳性的早期乳腺癌（2）药物选择与注意事项。

1）绝经前患者辅助内分泌治疗首选三苯氧胺； 2）绝经前高复发风险的患者，可以联合卵巢抑制/切除；

3）三苯氧胺治疗期间，如果患者已经绝经，可以换用芳香化酶抑制剂； 4）绝经后患者优先选择第三代芳香化酶抑制剂，建议起始使用； 5）不能耐受芳香化酶抑制剂的绝经后患者，仍可选择三苯氧胺； 6）术后辅助内分泌治疗的治疗期限为5年；

7）针对具有高复发危险因素的患者，可以延长内分泌治疗时间，延长用药仅针对第三代芳香化酶抑制剂。制定个体化治疗方案；

8）ER和PR阴性的患者，不推荐进行辅助内分泌治疗。

（六）靶向治疗。

目前，针对HER-2阳性的乳腺癌患者可进行靶向治疗，主要药物是曲妥珠单克隆抗体。1.HER-2阳性的定义。

（1）HER-2基因过表达：免疫组化染色3+、FISH阳性或者色素原位杂交法（CISH）阳性。（2）HER-2免疫组化染色（2+）的患者，需进一步行FISH或CISH检测HER-2基因是否扩增。⒉注意事项。

（1）治疗前必须获得HER-2阳性的病理学证据；

（2）曲妥珠单克隆抗体 6mg/kg（首剂8mg/kg）每3周方案，或2mg/kg（首剂4mg/kg）每周方案；（3）首次治疗后观察4－8个小时；

（4）一般不与阿霉素化疗同期使用，但可以序贯使用；（5）与非蒽环类化疗、内分泌治疗及放射治疗可同期应用；

（6）曲妥珠单克隆抗体开始治疗前应检测左心室射血分数（LVEF），使用期间每3个月监测一次LVEF。出现以下情况时，应停止曲妥珠单克隆抗体治疗至少4周，并每4周检测一次LVEF： ①LVEF较治疗前绝对数值下降≥16%；

②LVEF低于该检测中心正常值范围并且LVEF较治疗前绝对数值下降≥10%；

③4－8周内LVEF回升至正常范围或LVEF较治疗前绝对数值下降≤15%，可恢复使用曲妥珠单克隆抗体； ④LVEF持续下降超过8周，或者3次以上因心肌病而停止曲妥珠单克隆抗体治疗，应永久停止使用曲妥珠单克隆抗体。

3.晚期Her-2阳性乳腺癌的靶向治疗。（1）曲妥珠单克隆抗体联合化疗方案。1）紫杉醇（每周方案）； 2）多西他赛； 3）长春瑞滨； 4）卡培他滨；

5）其它药物或联合方案也可以考虑。（2）注意事项。

1）晚期患者建议使用曲妥珠单克隆抗体的联合化疗；

2）ER和/或PR阳性的患者，曲妥珠单克隆抗体可以与内分泌治疗同期进行。4.Her-2阳性乳腺癌术后辅助靶向治疗。（1）适应证：

1）浸润癌部分检测到HER-2基因扩增或过表达； 2）浸润癌部分最长径大于1cm或腋窝淋巴结阳性； 3）不存在曲妥珠单克隆抗体的禁忌证。（2）注意事项。

1）不与蒽环类药物同时使用，但可以与紫杉类药物同时使用。紫杉类辅助化疗期间或化疗后开始使用曲妥珠单克隆抗体；

2）曲妥珠单克隆抗体辅助治疗期限为1年；

3）曲妥珠单克隆抗体治疗期间可以进行辅助放射治疗和辅助内分泌治疗。

五、诊疗流程

（一）诊断流程。

（二）治疗流程。

六、随访

（一）临床体检：最初两年每4-6个月一次，其后3年每6个月一次，5年后每年一次。

（二）乳腺超声：每6个月一次。

（三）乳腺钼靶照相：每年一次。

（四）胸片：每年一次。

（五）腹部超声：每6个月一次，3年后改为每年一次。

（六）存在腋窝淋巴结转移4个以上等高危因素的患者，行基线骨扫描检查，全身骨扫描每年一次，5年后可改为每2年一次。

（七）血常规、血液生化、乳腺癌标志物的检测每6个月一次，3年后每年一次。

（八）应用三苯氧胺的患者每年进行一次盆腔检查。

附件：1.乳腺影像学诊断报告基本规范

2.乳腺癌的组织学分类 3.乳腺癌的TNM分期

4.乳腺癌的pTNM分期

5.乳腺癌病理报告内容及基本格式

6.乳腺癌HER2/neu FISH检测报告基本格式

7.保留乳房手术后美容效果评价标准

8.绝经的定义

附件１

乳腺影像学诊断报告基本规范

一、X线部分

报告内容包括以下5方面：

（一）临床病史及检查指征。无症状筛查或临床症状描述。

（二）乳腺类型。

根据腺体比例分为脂肪型、少量腺体型、多量腺体型、致密型四种类型。

（三）X线影像所见：

采用乳腺X线专业词汇对病灶进行描述。1.肿块：大小、形态、边缘、密度； 2.钙化：形态、分布； 3.结构扭曲； 4.特殊征象。

对病灶的位置采用钟面和/或象限进行描述。

（四）与既往片比较。

（五）总体评估。1.未定类别。

0类：现有影像未能完成评估，需要增加其它影像检查，包括加压点片、加压放大、加拍其它体位，或行超声检查。2.最终类别。

1类：阴性，乳腺X线摄片无异常发现。

2类：良性发现，存在明确的良性改变，无恶性征象。包括钙化的纤维腺瘤、多发的分泌性钙化、含脂肪的病变（脂性囊肿、脂肪瘤、输乳管囊肿及混合密度的错构瘤）、乳腺内淋巴结、血管钙化、植入体、有手术史的结构扭曲等等。

3类：良性可能大，建议短期随访。期望此病变在短期（小于1年，一般为6个月）随访中稳定或缩小来证实判断。这一类的恶性率一般小于2%。触诊阴性的无钙化边界清晰的肿块、局灶性的不对称、簇状圆形或/和点状钙化这三种征象被归于此类。建议在此后6个月时对病灶侧乳腺进行X线摄影复查，第12个月与24个月时对双侧乳腺进行X线摄影复查，如果病灶保持稳定，则可继续随诊；若病灶有进展，应考虑活检。

4类：可疑异常，但不具备典型的恶性征象，应考虑活检。这一类包括了一大类需临床干预的病变，此类病变无特征性的乳腺癌形态学改变，但有恶性的可能性。再继续分成4A、4B、4C，临床医生和患者可根据其不同的恶性可能性对病变的处理做出最后决定。

4A：需要活检但恶性可能性较低。对活检或细胞学检查为良性的结果比较可以信赖，可以常规随访或半年后随访。将可扪及的部分边缘清晰的实性肿块、纤维腺瘤、可扪及的复杂囊肿和可扪及的脓肿均归于此类。4B：中度恶性可能。对这组病变穿刺活检结果可信度的认识，放射科医生和病理科医生达成共识很重要。

2.诊疗规范 篇二

(报批稿)

前言

本标准按照GB/T 1.1-2009给出的规则起草。

本标准由吉林省畜牧业管理局提出并归口。

1 范围

本标准规定了动物诊疗机构的基本要求、卫生要求、管理和应急处理。

本标准适用于动物诊疗机构的监督管理。

2 规范性引用文件

下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件, 仅所注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件, 其最新版本 (包括所有的修改单) 适用于本文件。

GB 16548 病害动物和病害动物产品生物安全处理规程

WS/T 367 医疗机构消毒技术规范

HJ/T 81—2001 畜禽养殖业污染防治技术规范

3 术语和定义

下列术语和定义适用于本文件。

3.1 动物诊疗diagnosis and treatments for animals

动物疾病的预防、诊断、治疗和动物绝育手术等经营性活动。

3.2 执业兽医licensed veterinarians

在中华人民共和国境内从事动物诊疗和动物保健活动的兽医人员。包括执业兽医师和执业助理兽医师。

4 基本要求

4.1 应取得动物诊疗机构许可证。

4.2 人员、场所、设施设备符合《动物诊疗机构管理办法》相关要求。

5 卫生要求

5.1 消毒

5.1.1 动物诊疗场所每日应清扫和消毒, 并按HJ/T 81—2001 对动物粪便、污水等进行无害化处理。

5.1.2 诊疗环境、器械、用品、器具与物品等的消毒按WS/T 367 执行。

5.2 无害化处理

5.2.1 病死动物尸体和病理组织处理按GB 16548执行。

5.2.2 医疗废弃物处理按照《医疗废弃物管理条例》执行。

5.2.3 医疗废弃物应经过消毒后自行无害化处理或委托有资质的机构统一集中处理。委托处理的, 将处理记录存档备查。

6 管理

6.1 建立完善的动物诊疗管理制度。

6.2 诊疗用药按照《兽药管理条例》执行。

6.3 执业兽医从业行为按《执业兽医管理办法》执行。

6.4 健全门诊、消毒、无害化处理、兽药采购、兽药使用等记录, 保存3 年以上。

6.5 诊疗病志归档。

7 应急处理

3.肺癌规范化诊疗公益项目在京启动 篇三

北京协和医院王孟昭教授介绍说：“所谓的肺癌规范化管理，是指针对早期、中期、晚期不同阶段的患者，从患者本身的疾病性质、患者基因、药物特性、患者生存治疗等多个方面综合考虑来选择治疗方案，从靶向，化疗，放疗，手术等多种综合治疗体系来选择，根据每个个体不同情况，定制不同的治疗方案，做到真正的做到个体化、规范化治疗。”

近50年来，许多国家都报道肺癌的发病率和死亡率均明显增高，男性肺癌发病率和死亡率均占所有恶性肿瘤的第一位，女性发病率占第二位，死亡率占第二位。1.在我国同样不容乐观，特别是近30年来，伴随着老龄化加剧、生态环境遭受破坏、不健康生活方式及食品安全等问题凸现，我国肺癌发病率多年持续上升。肺癌发病人数增加了近5倍，每年大约有60万人死于肺癌；2.肺癌已成为全球共同的社会性问题。

中国健康促进与教育协会会长殷大奎表示：“目前，肺癌是发病率和死亡率增长最快，对人群健康和生命威胁最大的恶性肿瘤之一。因此，需提高公众对肺癌早期诊断和早期治疗的观念，普及对吸烟危害性的关注及肺癌预防的意识，能够及时地做出诊断和治疗。由于肺癌疾病的复杂性，我们在肺癌的诊断和治疗上应该重视规范化管理，借助基因筛查，针对每个患者提供个体化，有针对性的治疗方案，使肺癌患者获益最大化，从而造福更多地肺癌患者。希望扩大社会各界对肺癌患者的关爱和关注，以帮助他们最终战胜病魔，提高生活质量和延长生存期限，安享幸福生活。”

4.压疮诊疗及护理规范 篇四

一、定义:压疮指局部组织长时间受压、血液循环障碍引起局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织损害，如溃烂和坏死。引起压疮最基本、最重要的因素是压力。

二、好发部位:压疮多发生于受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处，与卧位有密切关系，仰卧位:好发于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、骶尾部及足跟处，尤其骶尾部。侧卧位:好发耳廓、肩峰、肋骨、髋骨、股骨粗隆、膝关节的内外侧及内外踝处

俯卧位:好发于面颊、耳廓、肩峰、女性乳房、肋缘突出部、男性生殖器、髂前上棘、膝部和足趾等处。

坐位:好发于坐骨结节、肩胛骨、足跟等处。

三、高危患者: 1.NORTON量表评分为极高危(积分＜10)，高危险(积分10-12)2.难免压疮表基本条件3项者(重危、长期卧床、活动不自如、老年、肥胖、水肿、大小便失禁)

四、压疮分期

I期:淤血红润期

压疮初期，局部皮肤受压或潮湿刺激后，出现红、肿、热、痛或麻木，短时间内不见消退，有红斑出现，但皮肤完整。

II期:炎性浸润期

红肿部位继续受压，血液循环仍得不到改善，局部静脉淤血，受压部位呈紫红色，皮下产生硬结。皮肤因水肿而变薄，可出现水泡，此时极易破溃

III期:浅度溃疡期

表皮水泡逐渐扩大，破溃，真皮层疮面油黄色渗出液，皮肤破坏深达皮肤全层，但未穿透皮下组织，在筋膜之上

IV期:深度溃疡期

压疮严重期，坏死组织侵入真皮下层和肌肉层，感染可向周边及深部扩展，可深达骨面。失去正常皮肤组织，伤口床被不同颜色的腐肉、痂皮覆盖，在这种情况下将腐肉或痂皮充分剥落，才能确定真正的深度和分期。

五、压疮的评估

1.面积测量:二维测量法:长×宽用厘米尺或同心圆尺测量，沿人体纵轴出伤口最长处为伤口的长，沿横轴测出伤口最宽处为伤口的宽。

2.深度测量:用无菌棉棒或探针放入伤口最深处，去掉皮肤外面的部分后放在厘米尺上测量，用棉棒以顺时针方法探测到的水平最深度为压疮深度，坏死组织覆盖伤口，则不能测量深度 3.创面评估

(1).黑色:干燥型伤口，伤口上覆盖着一层干黑色坏死层，渗出液很少。(2).黄色:潮湿型伤口，伤口表面右可脱落的腐痂，而且产生的渗出液很多。(3).红色:肉芽型伤口，伤口处在愈合阶段，伤口表面组织开始形成。

(4).粉色:表皮化伤口，伤口表面被一层粉红色的表皮细胞覆盖，伤口已经基本愈合。(5).其他颜色:可是为感染，伤口一般产生很浓的气味，渗出液很多。

六、治疗原则：局部治疗为主，辅以全身治疗。

(一)全身治疗:积极治疗原发病，增加营养和全身抗感染治疗等。(二)局部治疗: 1.局部治疗和护理，加强防范措施，促进愈合，减轻患者痛苦。

(1)淤血红润期:除去病因，使压疮不能继续发生，防止局部继续受压，使用气垫床，增加翻身次数，保持皮肤及床单位的清洁干燥平整，局部皮肤用透明贴或减压贴保护，增加营养摄入，给予高蛋白、易消化的食物。

(2)炎性浸润期 保护皮肤，无感染发生，用水胶体敷料覆盖，未破小水泡应减少摩擦和局部继续受压，以防破裂感染，大水泡者应在无菌操作下抽出液体，再用无菌敷料包扎翻身、变换体位时避免拖、拉、推等动作，根据情况选择红(紫)外线照射治疗促进上皮组织修复。(3)浅度溃疡期:局部疮面清洁，表面吸氧，疮面喷洒“双料喉风散”等治疗

(4)坏死溃疡期:创面清洁，无坏死组织，局部引流通畅 感染疮面处理方法正确，1-2天更换敷料1次，局部敷料清洁，局部吸氧法使用方法正确(用塑料袋罩住疮面并固定四周，通过小孔向袋内吹氧，氧流量5-6L/min，每日2次，每次15min)2.大面积深达骨骼的压疮，应配合医生清除坏死组织。(1)瘀血红润期:去除危险因素，避免压疮加重。可采用湿热敷、局部按摩等方法，但按摩力量要轻柔，防止造成新的皮肤损害。对瘀血时间过长难以恢复的患者可以应用凡士林油纱布保护创面。水胶体敷料可作为治疗保护创面，但必须在皮肤充分清洁前提下使用，因为容易造成过于潮湿的环境，导致新的皮肤损害。

(2)炎性浸润期:保护皮肤，预防感染，防止感染是本期的关键治疗。

A、减少摩擦，防止水泡破裂，促进水泡自行吸收；大水泡可用无菌注射器抽出泡内液体后，消毒局部皮肤，再用无菌敷料包扎。

B、创面无感染时，可以单纯应用凡士林油纱布覆盖伤口；在伤口没有过多潮湿或渗出时也可应用水胶体敷料，但须加强观察创面渗出和感染，一旦有过多渗出或感染，应立即停用，防止渗出过多引起的创面加深或感染扩散。

C、创面有感染时，可应用混合有磺胺嘧啶银软膏的凡士林油纱布覆盖创面。应用磺胺嘧啶银时创面会有蛋白样渗出（看似脓性渗出，但没有气味），这时药物和创面作用的结果，是正常反应。(3)浅度溃疡期:清洁创面，促进愈合。

A、用生理盐水棉球清洁创面后使用凡士林纱布、金霉素软膏、鞣酸软膏等促进创面愈合、预防感染。

B、在无感染情况下，伤口没有过多潮湿或渗出时可应用水胶体敷料，但须加强观察创面渗出和感染，一旦有过多渗出或感染，应立即停用，防止渗出过多引起的创面加深或感染扩散。

C、创面有感染时,在生理盐水棉球清洁后，应用局部抗菌药物进行治疗，并使用磺胺嘧啶银霜外用。创面应用磺胺嘧啶银时会有蛋白样渗出（看似脓性渗出，但没有气味），这时药物和创面作用的结果，是正常反应。

(4)坏死溃疡期:去除坏死组织，促进肉芽组织生长。可用生理盐水或1:2000洗必泰溶液清洗疮面，再用磺胺嘧啶银霜等治疗。对于溃疡较深、引流不畅者，应用3%过氧化氢溶液冲洗，再进行换药处理。感染的创面应采集分泌物作细菌及药物敏感试验，根据结果选用药物。一些中药制剂（长皮膏）也可应用于压疮的治疗。对大面积深达骨骼的压疮，应配合医生清除坏死组织，植皮修补缺损组织，以缩短压疮病程，减轻患者痛苦。特别注意不主张应用无抗菌作用溶解坏死组织药物，防止感染加深创面或感染扩散。

七、护理规范

（一）压疮的预防

1、皮肤清洁卫生、完整性好、无异味、无瘙痒。

2、防范措施落实到位

（1）床单位清洁干燥平整

（2）高危患者建立床头翻身卡，每2h翻身一次，有记录，记录体位与实际情况相符；翻身、变换体位时避免拖、拉、推等动作

（3）患者处于各种卧位时应采用软枕或其他设施垫于骨突处（4）根据病情给与患者使用气垫床

（5）平卧需抬高床头时，一般不高于30°，半卧位时足底垫枕屈髋30°，并在髋窝下垫软枕（6）长期卧床患者每日进行主动或被动全范围关节活动，体位放臵正确，舒适安全，肢体处于功能位

（二）压疮监控:实施三级监控，有压疮诊疗常规

1、实施护理部---科护士长---护士长的三级监控，有监控记录

2、病房有院外带来压疮及时填“压疮表”并注明“院外”上报科护士长，由科护士长审核方可生效。如在病房发生压疮，病区在24~48h填写“压疮评估表”并上报护理部

3、护士在落实预防措施均应记录在“压疮评估表”内

4、科护士长定期监控，并指导和督促预防措施的落实，跟踪并记录，评估时间按“压疮评估表”执行，压疮的转轨情况均要上报护理部。

5、每月的护士长会议上讨论“压疮”发生情况

（三）.健康教育:患者及家属了解压疮发生、发展预防知识和护理措施

1、告知患者及家属压疮发生、发展的预防知识和护理措施

2、指导患者自我护理，采取有效的预防措施（经常改变体位、定时翻身、经常自行检查皮肤状况及保持身体和床褥的清洁卫生等）

3、指导患者合理膳食、进高热量、高蛋白、高维生素饮食

（1）营养指导:良好的营养是创面愈合的重要条件，应给予平衡饮食，增加蛋白质、维生素和微量元素的摄入。对于营养不良以及长期卧床或病重者，应给予充足的营养，可补充瘦肉类等高蛋白食物；西红柿、茄子、红枣等高维生素膳食；不能进食者在营养师的指导下给予鼻饲，或采用支持疗法。

（2）保持正确的体位:增加翻身次数，避免局部过度受压。因疾病所采取的被迫体位，应每半小时至2小时改变体位一次，减轻皮肤受压时间。

（3）避免局部皮肤刺激:内衣柔软、透气，保持清洁干燥；床单整洁平整、无皱折、无碎屑；对大小便失禁者、呕吐或出汗多者应及时擦洗干净、更换衣服和床单；使用尿片者，必须保持尿片清洁、干燥，及时更换。

（4）规范操作:使用便器时，应选择无破损便器，不要强塞硬拉，必要时在便器边缘垫上软纸或布垫，以防擦伤皮肤；翻身时，动作轻柔，避免擦伤皮肤。正确实施按摩；患者处于各种卧位时应采用软枕、水垫或其他设施垫于骨突处；平卧需抬高床头时，一般不高于30°，半卧位时足底垫枕屈髋30°，并在髋窝下垫软枕；长期卧床患者每日进行主动或被动全范围关节活动，体位放臵正确，舒适安全，肢体处于功能位；根据病情给与患者使用气垫床。（5）遵医嘱实施抗感染治疗，预防败血症。

（6）加强心理护理疏导，鼓励患者树立信心，勤翻身。

5.脾胃病胃脘痛诊疗规范 篇五

胃脘痛指由于外感邪气、内伤饮食情志、脏腑功能失调等导致的以胃脘部疼痛为主要症状的病证。本诊疗规范相对应西医学中以上腹部疼痛为主要表现的慢性胃炎。

【诊断】

（一）疾病诊断

1.中医诊断标准：参照“慢性萎缩性胃炎中医诊疗共识意见”（中华中医药学会脾胃病分会）、“慢性浅表性性胃炎中医诊疗共识意见”（中华中医药学会脾胃病分会，2009，深圳）及《中药新药临床研究指导原则（2002年）》。

主要症状：不同程度和性质的胃脘部疼痛。

次要症状：可兼有胃脘部胀满、胀闷、嗳气、吐酸、纳呆、肋胀腹胀等。

本病可见于任何年龄段，以中老年多见，常反复发作。

2.西医诊断标准：参照“中国慢性胃炎共识意见”（中华医学会消化病学分会全国第二节慢性胃炎共识会议，2006，上海）。

慢性胃炎常见上腹部疼痛，腹胀，早饱、食欲减低、饮食减少，或伴有烧心泛酸等。症状缺乏特异性，确诊依赖于胃镜及内镜下病理。

（1）内镜诊断

浅表性胃炎：内镜下可见红斑（点状、条状、片状）、黏膜粗糙不平、出血点/斑、黏膜水肿或渗出。

萎缩性胃炎：内镜下可见黏膜红白相间。以白为主、黏膜皱襞变平甚至消失、黏膜血管显露、黏膜呈颗粒状或结节样。如伴有胆汁反流、糜烂、粘膜内出血等，描述为萎缩性胃炎或浅表性胃炎伴胆汁反流、糜烂、粘膜内出血等。

（2）病理诊断

根据需要可取2～5块活检组织，内镜医师应向病理科提供取材的部位。内镜检查结果和简要病史。病理医师应报告每一块活检标本的组织学变化，对Hp、慢性炎症、活动性炎症、萎缩、肠上皮化生和异型增生应予以分级。慢性胃炎活检显示有固有腺体的萎缩，即可诊断为萎缩性胃炎，不必考虑活检标本的萎缩块数与程度，临床医师可结合病理结果和内镜所见，做出病变范围与程度的判断。

（二）证候诊断

参照“慢性萎缩性胃炎中医诊疗共识意见”、“慢性浅表性性胃炎中医诊疗共识意见”（中华中医药学会脾胃病分会，2009，深圳）及《中药新药临床研究指导原则（2002年）》。

1.肝胃气滞证：胃脘胀满、胁肋胀痛，症状因情绪因素诱发或加重，嗳气频作，胸闷不舒，舌苔薄白，脉弦。

2.肝胃郁热证：胃脘饥嘈不适或灼痛，心烦易怒，嘈杂反酸，口干口苦，大便干燥，舌质红，苔黄，脉弦或弦数。

3.脾胃湿热证：脘腹痞满，食少纳呆，口干口苦，身重困倦，小便短黄，恶心欲呕，舌质红，苔黄腻，脉滑或数。

4.脾胃气虚证：胃脘胀满或胃痛隐隐，餐后明显，饮食不慎后易加重或发作，纳呆，疲倦乏力，少气懒言，四肢不温，大便溏薄，舌淡或有齿印，苔薄白，脉沉弱。

5.脾胃虚寒证：胃痛隐隐，绵绵不休，喜温喜按，劳累或受凉后发作或加重，泛吐清水，神疲纳呆，四肢倦怠，手足不温，大便溏薄，舌淡苔薄，脉虚弱。

6.胃阴不足证：胃脘灼热疼痛，胃中嘈杂，似饥而不欲食，口干舌燥，大便干结，舌红少津，或有裂纹，苔少或无，脉细或数。

7.胃络瘀阻证：胃脘痞满或痛有定处，胃痛拒按，便黑，面色暗滞，舌质暗红或有淤点、瘀斑，脉弦涩。【鉴别诊断】

1、胃痞：与胃痛部位同在心下，但胃痞是指心下痞塞，胸膈满闷，触之无形，按之不痛为主的病证，胃痛以痛为主，胃痞以满为患，且病及胸膈，不难区别。

2、真心痛：心居胸中，其痛常及心下，出现胃痛的表现，应高度警惕，防止与胃病相混。典型真心痛为当胸而痛，其痛多为刺痛、剧痛。且痛引肩背，常伴气短、汗出等，病情急。

3、胁痛：以两胁疼痛为主要表现，常伴见发热、黄疸等症状，病情急。【治疗】

（一）辩证选择口服中药 1.肝胃气滞证 治法：疏肝理气。

推荐方药：柴胡疏肝散加减。选用柴胡、香附、枳壳、白芍、陈皮、佛手、百合、乌药、甘草。

2.肝胃郁热证 治法：疏肝清热

推荐方药：化肝煎合左金丸加减。选用柴胡、赤芍、青皮、陈皮、龙胆草、黄连、吴茱萸、乌贼骨、浙贝母、丹皮、栀子、甘草。

3.脾胃湿热证 治法：清热化湿。

推荐方药：黄连温胆汤加减。选用黄连、半夏、陈皮、茯苓、枳实、竹茹、黄芩、滑石、大腹皮、白寇仁。

4.脾胃气虚证 治法：健脾益气。

推荐方药：香砂六君子汤加减。选用党参、炒白术、茯苓、陈皮、木香、法半夏、炙甘草。

5.脾胃虚寒证 治法：温中健脾。

推荐方药：黄芪建中汤合理中汤加减。选用黄芪、桂枝、干姜、白术、法半夏、陈皮、党参、茯苓、炙甘草。

6.胃阴不足证 治法：养阴益胃。

推荐方药：沙参麦冬汤加减。选用北沙参、麦冬、生地、玉竹、百合、乌药、佛手、生甘草。

7.胃络瘀阻证 治法：活血通络。

推荐方药：丹参饮合失笑散加减。选用丹参、砂仁、生蒲黄、莪术、五灵脂、三七粉（冲服）、元胡、川芎、当归等。

（二）针灸治疗 根据病情，选择应用体针、腹针、平衡针灸等治疗方法。

（三）其他方法

根据病情需要，可选用穴位注射、背俞穴拔罐、中药穴位贴敷、艾灸、中药TDP离子导入、胃肠动力治疗仪等疗法。

（四）护理

1、观察病情，了解患者有无上腹部饱胀不适，特别是在餐后，无规律性上腹隐痛、嗳气、泛酸、呕吐等。

2、急性发作或病状明显时应卧床休息，指导病人避免精神紧张，如可用转移注意力、做深呼吸等方法，以利于疼痛的缓解。也可用针灸内关、合谷、足三里等穴位缓解疼痛，还可以用热水袋热敷胃部，以解除痉挛,减轻腹痛。

3、加强饮食管理，鼓励病人摄入高蛋白、高维生素、高热量的饮食。少食多餐、定时定量、充分咀嚼，并养成良好的饮食习惯。进食丰富而易消化的营养食物，不暴饮暴食,避免进食过咸、过甜、粗糙和刺激性食物，给予适当的矿物质及维生素。提供舒适的进食环境，避免不良刺激，如噪音、不良气味等。观察并记录病人每日进餐次数、量、品种，以了解其摄入营养能否满足机体需要。

4、指导病人抗HP治疗，做好服药的护理。

5、慢性胃炎病程长，病人易产生焦虑、失望情绪。所以要做好精神护理，在心理上安慰病人，加强沟通，态度热情、真诚，取得病人信任，使病人树立信心。

6、指导病人生活要有规律，注意劳逸结合，加强饮食卫生和饮食营养，养成有规律的饮食习惯，戒烟戒酒。

【疗效评价】

1.主要症状疗效评价标准

主要症状（胃脘痛及痞满）的记录与评价。按症状改善百分率=（治疗前总积分－治疗后总积分）/治疗前总积分×100%，计算主要症状改善百分率。（1）痊愈：症状消失。

（2）显效：症状改善百分率≥80%。（3）进步：50%≤症状改善百分率＜80%。（4）无效：症状改善百分率＜50%。（5）恶化：症状改善百分率负值。痊愈和显效病例数计算总有效率。2.内镜下胃粘膜疗效评定

分别对胃镜下红斑、糜烂、出血、胆汁反流，花斑、苍白、血管显露、黏膜结节等情况加以统计，计算各单个镜下表现的改善等级及总积分改善程度。

（1）痊愈：胃粘膜恢复正常。

（2）显效：胃粘膜病变积分减少2级以上。（3）进步：胃粘膜病变积分减少1级。（4）恶化：胃粘膜病变无改变或加重。3.胃粘膜组织学疗效评定

分别对病理状态下慢性炎症、活动性、肠上皮化生、异型增生的情况加以统计，计算各单个病理表现的改善等级及总积分改善程度。

（1）痊愈：胃粘膜病理恢复正常。（2）显效：胃粘膜病理积分减少2级。（3）进步：胃粘膜病理积分减少1级。（4）无效：胃粘膜炎症程度无改变或加重。【难点分析】

中医在治疗慢性胃炎上具有一定的优势，主要体现在改善患者症状方面。但临床使用中医药的治疗仍存在一定的困难，主要问题如下：

1、患者的依从性差。现代生活节奏紧张，中药饮片的煎煮比较麻烦，不能随时随地服用，患者难以坚持服用。再者，患者自行煎煮的中药难以达到理想疗效。现代人对于中药的煎煮普遍存在不精通的情况，随便煎煮，不能达到药物的最好疗效。

2、部分患者疗效差。部分慢性胃炎患者腹部饱胀痞满症状的治疗难以达到理想效果。

3、复发率高。慢性胃炎的致病因素较多，其中与生活、饮食习惯及情志有较大的关系，患者在病情好转后，往往恢复原有的生活习惯，导致病情的复发，所以本病长期疗效差，复发率高。

【对策与思路】

1、针对患者依从性差，我们把中药饮片改为使用中药颗粒中药颗粒剂，方便患者随时随地服用。或由中药煎煮房帮助患者煎煮中药。对于协定处方，可以预先煎煮好中药，包装好，患者交费后直接领走，方便患者。

2、针对部分患者疗效差，拟采用中医辨证论治内服中药结合中医外治疗，如穴位埋线、穴位敷贴、隔物灸等，初步的临床观察表明可以提高疗效。拟开展进一步的临床研究。

6.妇科内镜诊疗技术管理规范 篇六

为加强妇科内镜诊疗技术临床应用与管理，规范妇科内镜临床诊疗行为，保证医疗质量和医疗安全，特制定本规范。本规范为医疗机构及其医师开展妇科内镜诊疗技术的基本要求。

本规范所称的妇科内镜诊疗技术主要包括妇科腹腔镜和妇科宫腔镜等诊疗技术。

一、医疗机构基本要求

（一）医疗机构开展妇科内镜诊疗技术应当与其功能、任务相适应。

（二）具有卫生行政部门核准登记的妇产科诊疗科目，有与开展妇科内镜诊疗技术相关的辅助科室和设备。

（三）开展妇科内镜手术的医疗机构设备、设施基本要求：

1．能够满足妇科内镜手术临床工作要求，内镜工作室应包括内镜检查室、手术室以及门诊手术室等。内镜工作室要有各种相应的手术以及应急救治设备。

2．具备经国家食品药品监督管理部门认定的内镜设备和手术器械。

3．有内镜消毒灭菌设施和医院感染管理系统。

（四）有至少2名具备妇科内镜诊疗技术临床应用能力 的执业医师，有经过妇科内镜诊疗相关知识和技能培训的、与开展妇科内镜手术相适应的其他专业技术人员。

（五）拟开展风险高、过程复杂、难度大的四级妇科内镜手术，如：腹腔镜根治性子宫切除术、腹膜后淋巴结切除术、深部子宫内膜异位病灶切除术、盆底重建术、先天性生殖道畸形矫治术、子宫内膜癌及卵巢癌分期手术等；宫腔镜重度宫腔粘连分离术、Ⅱ型粘膜下肌瘤切除术、子宫畸形矫治术等的医疗机构，在满足以上基本条件的情况下，还应当满足以下要求：

1．三级医院，开展妇科临床诊疗工作10年以上，妇科病房实际开放床位数不少于40张，5年内累计完成妇科内镜手术病例3000例以上，开展四级妇科内镜手术累计300例以上，技术水平在本地区处于领先地位。

2．具备满足危重病人救治要求的重症监护室。3．开展妇科恶性肿瘤相关的四级妇科内镜手术的医疗机构，还应当具备卫生行政部门核准登记的肿瘤化学治疗与放射治疗诊疗科目。

4.具备满足实施四级妇科内镜手术需求的临床辅助科室设备和技术能力。

二、人员基本要求

（一）妇科内镜诊疗医师。

1.取得《医师执业证书》，执业范围为妇产科专业。2.有5年以上妇科诊疗工作经验，具有主治医师以上 专业技术职务任职资格。

3．经过省级以上卫生行政部门认定的妇科内镜诊疗技术培训基地系统培训并考核合格。

4.拟开展四级妇科内镜手术的妇科内镜诊疗医师还应当满足以下要求：

（1）具有副主任医师以上专业技术职务任职资格。（2）经卫生部妇科内镜诊疗技术培训基地系统培训并考核合格。

（二）其他相关卫生专业技术人员。

应当经过妇科内镜诊疗技术相关专业系统培训并考核合格。

三、技术管理基本要求

（一）严格遵守妇科疾病的诊疗规范、妇科内镜诊疗技术操作规范和诊疗指南，严格掌握手术适应证和禁忌证。

（二）实施内镜手术必须使用经国家食品药品监督管理部门注册的内镜专业设备、耗材及药品，严格执行《内镜清洗消毒技术操作规范》。

（三）妇科内镜诊疗技术由具有妇科内镜诊疗技术临床应用能力的、具有主治医师以上专业技术职务任职资格的本院在职医师决定，术者由具有妇科内镜诊疗技术临床应用能力的本院医师担任；四级妇科内镜手术由具有四级妇科内镜手术临床应用能力的、具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院在职医师决定，术者由具有四级妇科内镜手术 临床应用能力的本院医师担任。术前应当确定手术方案和预防并发症的措施，术后制订合理的治疗与管理方案。

（四）实施内镜手术前，应当向患者或其法定监护人、代理人告知手术目的、手术风险、术后注意事项、可能发生的并发症及预防措施等，并签署知情同意书。

（五）加强妇科内镜诊疗质量管理，建立健全妇科内镜诊疗后随访制度，并按规定进行随访、记录。

（六）医疗机构和医师应当按照规定接受县级以上卫生行政部门对妇科内镜诊疗情况进行的技术检查，包括病例选择、手术成功率、严重并发症、医疗事故发生情况、术后病人管理、随访情况和病历质量等。

（七）医师实施妇科内镜诊疗，必须亲自诊查患者，并按规定及时填写、签署医学文书，不得隐匿、伪造、销毁医学文书及有关资料。

（八）医师不得出具与自己执业范围无关或者与执业类别不相符的医学证明文件。

（九）其他管理要求：

1．建立妇科内镜诊疗器材登记制度，保证器材来源可追溯。

2．不得违规重复使用一次性妇科内镜诊疗器材。3．严格执行国家物价、财务政策，按照规定收费。

四、培训

拟从事妇科内镜诊疗工作的医师应当接受不少于6个月 的系统培训。

（一）培训基地。

各省、自治区、直辖市卫生厅局指定本辖区妇科内镜诊疗技术培训基地，并组织开展妇科内镜诊疗医师培训工作。

卫生部妇科内镜诊疗技术培训基地负责四级妇科内镜手术的培训，且具备下列条件：

1．三级医院。

2．具备四级妇科内镜手术临床应用能力，每年完成各类妇科腹腔镜手术1000例以上和宫腔镜手术500例以上。其中，完成四级妇科内镜手术不少于100例。

3．有至少4名具备四级妇科内镜手术临床应用能力的指导医师，其中具有主任医师专业技术职务任职资格的指导医师不少于2名。

4．有与开展妇科内镜诊疗技术培训工作相适应的人员、技术、设备和设施等条件。

5．举办过全国性的与妇科内镜诊疗技术相关的专业学术会议或承担国家级继续医学教育项目。

（二）培训工作基本要求。

1.培训教材和培训大纲经卫生部认可。

2.保证接受培训的医师在规定的时间内完成规定的培训内容。

3.培训结束后，对接受培训的医师进行考试、考核，并出具是否合格的结论。4.为每位接受培训的医师建立培训及考试、考核档案。

（三）四级妇科内镜手术医师培训要求。

1.拟从事四级妇科腹腔镜手术的医师，在上级医师指导下，参与完成不少于50例妇科腹腔镜手术，参与四级妇科腹腔镜手术不少于15例，并经考核合格。

2.拟从事四级妇科宫腔镜手术的医师，在上级医师指导下，参与完成不少于30例妇科宫腔镜手术，参与四级妇科宫腔镜手术不少于10例，并经考核合格。

3．在指导医师的指导下，学员应参与对患者全过程的管理，包括术前评价、诊断性检查结果解释、与其他学科共同会诊、妇科内镜诊疗操作、妇科内镜诊疗操作过程记录、围手术期处理、重症监护治疗和手术后随访等。

4.在境外接受妇科内镜诊疗技术培训6个月以上，完成规定病例数的医师，有境外培训机构的培训证明，并经卫生部指定培训基地考试，考核合格后，可以认定为达到规定的培训要求。

五、其他管理要求

本规范实施前具备下列条件的医师，可以不需经过培训和妇科内镜诊疗技术临床应用能力审核而开展四级妇科内镜手术工作。

（一）职业道德高尚，同行专家评议专业技术水平较高，并获得2名以上本专业主任医师推荐，其中至少1名为外院医师。

（二）拟从事四级妇科腹腔镜手术工作的医师应同时具备以下条件：

1．在三级医院从事妇科腹腔镜手术工作10年以上，具有副主任医师以上专业技术职务任职资格。

2．近5年累计完成妇科腹腔镜手术病例1000例以上，其中每年独立完成四级妇科腹腔镜手术不少于100例。

（三）拟从事四级妇科宫腔镜手术工作的医师应同时具备以下条件：

1．在三级医院从事妇科宫腔镜诊疗工作10年以上，具有副主任医师以上专业技术职务任职资格。

2．近5年累计完成妇科宫腔镜诊疗病例500例以上，其中每年独立完成四级妇科宫腔镜手术不少于50例。

7.诊疗规范 篇七

关键词：分级诊疗,基层医疗,医联体,全科医学,信息化

当今社会,人们愈发关注健康,“看病贵、看病难”的矛盾冲突在我国愈演愈烈。不同于计划经济时代的医疗资源供给总量不足,医疗资源供给结构不合理是造成当前局面的主因。基层医疗机构寥寥数人,与三甲医院人满为患的就诊环境间形成了鲜明对比。医疗资源的不合理配置,不仅影响了百姓的就医体验,加重其就医负担,更限制了基层医疗的发展,同时也在一定程度上消耗了大型医院的医疗资源,影响了其疑难重症诊治、科研教学等本职工作的进行。

为缓解这一局面,2015年,中央对推动分级诊疗制度发展做出重要部署。“构建布局合理、分工协作的医疗服务体系”、“推动建立分级诊疗制度”等内容被着重强调。分级诊疗,是按照疾病的轻重缓急及治疗的难易程度进行分级,不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗,以形成“小病在社区,大病进医院,康复回社区”的合理就医格局,被视为解决“看病贵、看病难”问题的治本之策。而加强基层建设,则是落实“分级诊疗”的关键环节。[1]本文结合我国国情,从以下方面对提升基层诊疗实力提出建议。

1 推动基层诊疗深入群众

2013年,有学者采用调查问卷的形式,调查广州市四个区中616名社区居民对分级诊疗的认知情况。其中32.1%的居民(198/616)知晓该模式,63.0%(388/616)的居民有曾在社区卫生服务机构就诊的经历。而在这部分有就诊经历的居民中,对分级诊疗模式的知晓率、赞同率均高于无社区就诊经历的居民,差异有统计学意义。[2]2014年12月王亚莉等人对川北医学院附属医院196位门诊患者进行调查问卷研究中发现,不了解分级诊疗的百姓达55.1%,不接受分级诊疗的人数高达61.2%。[3]这些研究结果,都反映出百姓对于分级诊疗概念内涵的陌生。而这种陌生,部分归咎于百姓对于基层医疗机构的不了解,这无疑成为阻碍分级诊疗推进的第一道门槛。

由此可见,加大对分级诊疗等新医改政策的宣传十分必要。各个省市应深入群众,以社区为基本单位开展宣讲、健康体验等活动,强化百姓对基层医疗机构的认识,以及对基层首诊、双向转诊等医疗模式的了解。并可以高血压、糖尿病等慢性病治疗管理为突破口,让百姓切身感受到新医改政策所带来的便利。同时基层医疗机构医务人员要对就诊百姓积极随访,根据实际情况调整改革方案。

2 建立医疗联合体

医疗联合体,顾名思义,即在一定区域内,将不同层级的医疗机构联合成协作联盟或组建医疗集团,实现资源共享、信息互联、责任共担的新型医疗模式。近年来,北京、上海、重庆等多地积极响应新医改的号召,开展“医联体”试点工作。在把握“下沉医疗资源”这一核心的基础上,结合各地医疗发展水平的差异性,国内目前已形成了集团化、托管、兼并等多元化“医联体”模式,并取得了初步成效。

有学者应用TOPSIS法,从改革前1年、改革当年、改革后一年和2012年这几个时间段,针对武汉市三种联动模式下的核心医院改革前后综合效益进行对比分析。得出结论,“医联体”改革有助于核心医院综合效益的提升。其中,紧密型“医联体”效益提升水平最高,在资源统一管理的同时,能够大幅度提高资源利用效率。[4]

不难看出,积极探索建立“医联体”结构,在提高基层医院诊疗水平的同时,引导患者合理就医,提高医疗效率,可解决困惑已久的“向下转诊”难题。然而其分工协作更需规范的双向转诊制度和新型医保支付方式来约束。其中应该根据疾病治疗的难易程度设定详细的评价标准,制定不同级别医疗机构差异化的医保支付方式。此外,为避免大医院“下转”病人所造成的效益亏损,可探索双向转诊医疗机构联合打包付费,并将下转指标纳入公立医院绩效评价体系,作为医保支付和财政补偿的重要依据。[5]

3 加强全科医师培养

全科医学,作为最经济、适宜的医疗卫生保健服务模式,在分级诊疗的前线起到了至关重要的作用,也是保障全民健康的第一关。英国是发展全科医学较完善的国家之一,一位全科医师需要在五年本科教育后,进行三年全科医学培训,并在教学医院的家庭医学科、社区健康中心和全科医疗诊所进行相关学习,最终要通过皇家全科医生学员考试,方可获得资格认证。[6]目前,我国全科医师数量缺乏,培养模式仍有待加强,考评制度仍不完善,同时也缺乏相对应的配套政策。

为解决目前的困境,各级政府部门应加大对全科医师培养的投入。扩大师资队伍,建立规范化教学基地,发展高等院校全科医学教育,并给予一定政策激励更多有志向的青年医生投入全科医学,服务于基层。[7]通过一系列措施加强全科医师队伍的建设,并从职业技能和素质两方面进行严格考评,从根本提高基层服务能力。

4 完善信息化平台建设

在2005年,美国推出了一种整合初级卫生保健和专科医疗的E转诊模式。[8]这一新型电子转诊模式,允许转诊医生在电子平台上在线提交专业资讯请求,一位指定的专科医生在48~72小时内进行回复或安排预约就诊等。[9]该模式依赖健全的信息化平台,在基层首诊和专科诊疗间搭建一体化网络平台,兼顾转诊和咨询系统。在减少预约就诊时间的同时,减轻了专科医生的工作量,很大程度地提高了就诊效率。[10]

国内在积极探索对医疗信息化平台的建设。远程医疗服务系统在远程诊疗、教学等方面可突破地域的限制,尤其是在危重患者的急救方面有着很大优势。在不久的将来,家庭医生签约后可以为居民建立个体化电子健康档案,通过信息平台实施监管每项医疗服务内容的落实情况,并收集满意度评价。[11]

不难看出,信息化平台的建设是推动分级诊疗制度的有力保障。其中转诊流程的顺利进行,离不开各级医疗机构间信息共享,以及医务人员对于网络设备的应用能力。然而,如何保证医疗信息的安全性、准确性、实时性、规范化,变成了信息化建设中必须考虑的关键问题。

5 讨论与展望

正由于其科学性,分级诊疗被视为解决我国医疗资源不合理配置的突破口,是解决“看病贵、看病难”问题的治本之策,全国各地政府和各级医疗机构也正进行着积极摸索。在着力提升基层诊疗实力之余,分级诊疗的有序推进离不开医改政策的保驾护航,各级医疗机构间的紧密合作,以及百姓就医习惯的改变。发挥医疗保险制度,对引导就医需求合理分流的“指挥棒”作用对该模式的建立与实施至关重要。病人能否确保社区首诊,医保付费政策的适当引导必不可少。此外,保证双向转诊通道顺畅有效,是实现其发展的坚强后盾,对于引导患者合理就医、改变患者就医习惯有着重要意义。相信在基层医疗水平全面提高的基础上,以患者为中心的整合式医疗模式会改善我国医疗环境的面貌,优化医疗资源配置,使百姓成为真正的受益者。

参考文献

[1]赵红艳,隋霞,梁铭会,等.关于开展分级诊疗试点工作的实践和探索[J].中国医院,2016(1):23-25.

[2]崔华欠,方国瑜,杨阳,等.广州市社区居民对分级诊疗模式的知晓和认知情况调查[J].中国全科医学,2014(34):4123-4126.

[3]王亚莉.百姓对分级诊疗体系认知现状调查[J].中国卫生事业管理,2015(6):423-425.

[4]方鹏骞,林振威,陈诗亮,等.医联体联动模式及其核心医院改革前后综合效益分析——以武汉市为例[J].中国医院,2014(7):14-16.

[5]王虎峰,刘芳,廖晓诚.适应分级诊疗新格局创新医保支付方式[J].中国医疗保险,2015(6):12-15.

[6]张丹,冯旭.论医疗机构岗位评价:英国实践及其启示[J].中国全科医学,2012(250):2966-2968.

[7]关东升,李迎霞,孟毅.全科医师培养相关问题及对策[J].中国中医药现代远程教育,2013(5):70-71.

[8]Kin-Hwang J.E.,Chen A.H.,Bell D.S.,et al.Evaluating Electronic Referrals for Specialty Care at a Public Hospital[J].J.Gen.Intern.Med.,2010,25(10):1123-1128.

[9]Bindman A.B.,Chen A.,Fraser J.S.,et al.Health Care Reform with a Safety Net:Lessons from San Francisco[J].Am.J.Manag.Care.,2009,15(10):747-750.

[10]桂成,周典,杨善发,等.美国+E+转诊模式对我国分级诊疗体系建设的启示[J].中华医院管理杂志,2014(30):797-800.

8.“诊疗”乳业双雄 篇八

从2008年的三聚氰胺事件，到余波未平的圣元奶粉“早熟门”，中国乳业似乎跌入了多事之秋。

尽管风波不断，作为近年增长最为迅速的行业，乳业仍显现出强势复兴的态势。一则“乳业第一军团抱团进人世界20强”的消息更被视为中国乳业走向国际的积极信号。

荷兰合作银行发布的2010年度“全球乳业20强”榜单中，蒙牛与伊利分列第16、17名，是中国乳企第一次以“军团”的形式，集体出现在世界乳业的第一阵营之中。

这对大草原上走出的乳业双雄，彼此关系微妙，恩怨难解。《当代经理人》曾发表过一篇题为《潘刚的底牌》的长篇报道，强调伊利上缴税费业内第一，“我们每年上缴的税收是第2名的4倍”，并称“不想过早成为孤独的舞者”，引起蒙牛强烈反响。很快，一篇名为《揭秘蒙牛和伊利的恩恩怨怨》的长文就在网上出现，从多方面对比了蒙牛与伊利，言辞颇利，更指“在剔除不可比因素后，蒙牛的各项税负率均高于伊利”。

文章还指出了两家公司所享政策优惠的不平等，声称伊利在成长期多有“针对伊利一家企业的个别优惠”。

地方国企与民营企业的不同背景为二者间的竞争带来诸多看点。2009年，因对赌协议陷入股权危机的蒙牛投身中粮旗下，这场草原双雄间的角逐，又增添了新的未知数。

《瞭望东方周刊》整理了两家公司近3年的相关业绩资料，作为这场博弈的注解之一。

近3年的税费金额对比如图一。

从图一的数据可知，蒙牛乳业近3年的营业收入、盈利状况均强于伊利股份，但二者之间的差距正在缩小——营业收入的差距从2007年的近20亿缩小到2009年的14亿，税前利润与净利润的差距则从10亿以上缩小到5个亿左右。

另一方面，身为地方国企的伊利，上缴企业所得税数额大体高于蒙牛乳业股份，但收到的税费返还、政府补助金额也明显高于蒙牛。

此外，2008年三聚氰胺事件对乳业的重大打击亦具体化为冰冷的数据。是年，蒙牛乳业、伊利股份的业绩均惨遭滑铁卢，虽营业收入比上年有所提高，但盈利数字均为负数。伊利股份更由于连续两年亏损，面临退市风险，戴上了“ST”的帽子。

从2009年的业绩表现看，两大乳业巨头已走出三聚氰胺风波的阴影，但能否基业长青，仍取决于企业的内部管理机制。只有真正加强奶源建设，改变不合理的产业链结构，才能让消费者喝上“放心奶”，避免行业危机的重演。

税负对比

因蒙牛乳业所交税费总额不详，本刊记者仅对比计算两家公司的所得税税负如图二。

可以看出，除去2008年业绩、所得税均为负数的特殊情况，在2007、2009年正常经营的年份，伊利股份的所得税税负均明显高于蒙牛乳业。

近3年期间费用对比如图三：

两家公司的销售费用均逐年上升，显现出蒙牛、伊利在市场开拓、广告营销方面的力度日益加大。

蒙牛乳业的期间费用控制总体强于伊利股份，在营业收入高于伊利股份的同时，三项费用总额长期低于对方。

蒙牛乳业销售费用及行政开支均长期低于伊利股份。

在2008这个特殊的年份，伊利股份的管理费用大幅上升，而财务费用不升反降，蒙牛乳业该年行政费用上升平稳，“其他经营费用”则上升幅度惊人。

税收优惠对比

2009年，蒙牛乳业有21家(2008年：22家)子公司及共同控制实体享受税务减免。该等获税务减免的子公司的应课税利润合计约人民币792749000元(2008年：应课税亏损为人民币719771000元)。

21家子公司中，有16家(2008年：19家)子公司及共同控制实体的税务减免以新税法及有关税收优惠过渡条例及《财政部、国家税务总局、海羌总署关于西部大开发优惠政策问题的通知》的政策为据。

其他5家(2008年：3家)子公司的税务减免以《关于发布享受企业所得税优惠政策的农产品初加工范围(试行)的通知》的政策为据。

伊利股份享受西部大开发鼓励类产业税收优惠，从2006年度至2010年度减按15％的税率征收企业所得税，

全资子公司赤峰伊利乳业有限责任公司、锡林浩特伊利乳业有限责任公司、合肥伊利乳业有限责任公司减免所得税，内蒙古金海伊利乳业有限责任公司享受西部大开发税收优惠政策。2009年度减按15％税率缴纳企业所得税，兰州伊利乳业有限责任公司自2009年度至2010年度减按15％税率缴纳企业所得税。

全资子公司乌鲁木齐伊利食品有限责任公司从2007年1月1日至2011年12月31日免征企业所得税，内蒙古金山乳业有限责任公司从2006年起5年内免征企业所得税，内蒙古盛泰投资有限公司从2007至2009年度免征企业所得税，内蒙古伊利畜牧发展有限责任公司享受免征企业所得税收优惠政策；

全资子公司石河子伊利乳业有限责任公司从2008年1月1日至2010年12月31日期间减按15％税率缴纳企业所得税；

控股子公司辽宁伊利乳业有限责任公司作为外商投资企业，从2007年1月1日至2008年12月31日免征企业所得税，2009年1月1日至2011年12月31日减半征收企业所得税，控股子公司上海伊利冷冻食品有限责任公司、间接控股子公司上海伊利爱贝食品有限公司按所得税过渡优惠政策，2009年度按照20％的税率执行，

多伦县伊利乳业有限责任公司自2008年度至2011年度免征地方分享的企业所得税部分；

增值税方面，伊利股份全资子公司内蒙古伊利畜牧发展有限责任公司，股份控股子公司内蒙古牧泉元兴饲料有限责任公司、杜尔伯特伊利饲料有限责任公司享受免征增值税税收优惠政策，

此外，伊利股份全资子公司石河子伊利乳业有限责任公司于2007年4月至2012年3月期间免征房产税。

通过以上对比，可知两家乳业巨头均因西部大开发、过渡性政策及农产品相关政策等享受了大量的税收优惠。

伊利公司的税项说明里仍有一些专为所涉公司“量身定制”的优惠批文，如所得税优惠说明的第七项：

根据内蒙古自治区国家税务局内国税所函[2007]22号“内蒙古自治区国家税务局关于内蒙古伊利投资有限公司减免企业所得税的批复”，“本公司全资子公司内蒙古盛泰投资有限公司(即内蒙古伊利投资有限公司)从2007至2009年度免征企业所得税。”