特殊门诊申请表（精选11篇）
1.特殊门诊申请表 篇一
2013年起, 终末期肾病补偿不设年度封顶, 16个病种补偿比例调整为80%, 11个病种补偿比例调整为70%, 年度封顶调整按恶性肿瘤和器官移植抗排斥调整为3万元;重性精神病、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、癫痫、血友病、苯丙酮尿症和儿童听力障碍调整为2万元;慢性心功能不全和肝硬化补偿限额调整为1万元;糖尿病、结核病、不孕不育症、慢性肾炎、慢性阻塞性肺病、甲状腺功能亢进、脑卒、帕金森氏病和肌无力为5000元;高血压、支气管哮喘、肝炎和强直性脊柱炎年调整为3000元;类风湿关节炎为2500元, 胃或十二指肠溃疡为2000元。
参保人在相应等级医疗机构经主治以上医师出具疾病诊断证明书并经医院医保管理部门审核盖章后, 凭申报材料即可向县医保中心申请确认。门诊特殊病种经确认登记后, 参保人病种用药符合补偿范围规定的可按政策比例补偿, 且费用计入大病补充医疗保险理赔范围。
2.一份特殊的申请书 篇二
尊敬的班主任老师：
您好，我想把申请书亲自交给您。您知道吗？每当我看到有同学们的家长来学校，我就特别羡慕。或许有的同学会抱怨父母管得太多，抱怨父母絮絮叨叨，抱怨父母不给他们买名牌手机……然而，别人口中埋怨的恰恰是我最想拥有的。我从小和奶奶生活在一起，爸妈常年在外打工，是奶奶一手把我拉扯大的。几年前，我爸因车祸不幸去世了，妈妈也改嫁远走他乡，杳无音讯。如今，只有我和体弱多病的奶奶相依为命，这学期的学费还是奶奶把自己治病的钱拿出一部分替我交清的。写到这里，我不祈求一定能申请到这个贫困生的补助名额，如果班里还有比我更困难的同学，那就给他们吧！
一位求助男孩
信读到这里，我问大家：“同学们，你们知道这位同学是谁吗？”大家你看我，我看你，纷纷议论起来，眼里充满着好奇和疑惑。我接着说：“同学们，如果信中所说的情况属实，我们应该怎么办？请大家谈谈自己的看法。”
班长说：“大家应该互相帮助，决不能让我们班的同学因经济问题而失学啊！”
王状说：“大家有没有注意到小龙这几天不太对劲？他总是坐在座位上发呆，情绪很低落。这封信不会是他写的吧？”
……
最后，我把申请书拿给大家看，大家一眼就看出，是小龙的笔迹。
大家又纷纷议论起来。
“老师！我们真的不知道他家的情况啊！”
“我有时候发现小龙眼睛红红的。”
“他很少主动和同学们说话。”
“他晚上回到宿舍就吃馒头，别的同学去学校的小卖铺买零食，他从来都没有去过。”
……
我接着问：“大家看，这份特殊的申请书能不能通过评议认定？”
我的话音刚落，就有同学马上站起来说：“老师！小龙比我更需要资助，我退出，这个名额让给他吧！”紧接着，其他同学也都跟着说：“我也退出，我也退出……”
我说：“同学们，大家不要再争着退出了，按照分数从高到低，逐个举手表决。”最后大家一致通过，认定小龙为一档助学金。
认定结束后，我把已在外面等候多时的小龙叫了进来。看到小龙进来了，教室里顿时响起了热烈的掌声。听到掌声，小龙的眼泪瞬间流了下来，他向大家深深地鞠了一躬，说：“我一直以为自己是最不幸的，现在看来，我错了，我是最幸运的，因为我身边有这么好的老师和同学。感谢大家对我的关心！”
3.特殊门诊申请表 篇三
【发布日期】2004-02-16 【生效日期】2004-02-16 【失效日期】 【所属类别】地方法规 【文件来源】中国法院网
天津市关于失业人员患门诊特殊病申请医疗补助金的通知
为了更好地保障失业人员在领取失业保险金期间的基本医疗待遇，根据《关于印发〈天津市失业人员基本医疗补助管理办法（试行）〉的通知》（津劳局[2000]56号）及《 天津市城镇职工基本医疗保险门诊特殊病种管理办法》(津劳局[2001]320号)文件规定，现对失业人员患门诊特殊病申请医疗补助金有关问题通知如下：
一、适用范围
正处于领取失业保险金期间的失业人员在定点医疗机构门诊进行肾透析治疗、肾移植术后抗排异治疗和癌症的放疗、化疗、镇痛治疗（以下简称门诊特殊病）可以按住院对待，所花费的医疗费用个人负担确有困难的，可以申请医疗补助金。
二、申报程序
失业人员发生门诊特殊病医疗费用后当季度内（不超过享受期限）到户口所在地的区县失业保险机构提出申请，填写《天津市失业人员门诊特殊病医疗补助金申请表》，区县失业保险机构审核后给予支付。
三、补助标准
失业人员申请门诊特殊病医疗补助金的起付标准为本市上年度职工年平均工资的10%，支付限额以十二个月为周期累计计算，最高不超过本市上年度职工平均工资的4倍，起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，由失业人员本人负担25%。
失业人员在一个医疗年度（从享受失业保险金的起始月计算，十二个月为一年度）内，因患同类病症分别发生住院治疗和门诊治疗时，只自负一个起付标准。
门诊特殊病医疗补助费原则上每季度申请一次。
四、其他事项
1、失业人员必须在我市失业人员定点医疗机构进行特殊病的门诊治疗，在其它医疗机构诊治的费用不予补助。
2、失业人员患门诊特殊病申请医疗补助金的费用项目按照在职职工有关规定执行。
3、失业人员应据实申报费用，并提供相关治疗病历及详细费用清单；失业保险经办机构应积极为失业人员办理结算，并单独建立台帐。
特此通知。
二OO四年二月十六日
4.办理“门诊特殊病”审批须知 篇四
参保人员患下列疾病的可以提出特殊病种申请：
1、恶性肿瘤需放射治疗和化学治疗；
2、肾功能不全需长期肾透析治疗；
3、肾移植术后需长期服用抗排异药治疗；
4、肝移植术后需长期服用抗排异药治疗；
5、血友病；
6、再生障碍性贫血；
7、心脏移植术后抗排异治疗；
8、肺移植术后抗排异治疗。
二、审批所需材料
1、申请人的社会保障卡；
2、未发卡的可持《新发与补【换】社会保障卡领卡证明》
3、填写完整的《北京市医疗保险特殊病种申报审批单》（一式三联，到本人申请进行门诊特殊病治疗的定点医院医疗保险办公室领取），并经特殊病定点医院医保办盖章以及申请人所在单位盖章；
4、心脏移植术后抗排异、肺移植术后抗排异特病审批时需要出示诊断证明。
三、审批流程
1、参保人持二、三级定点医疗机构出具的“特殊病种诊断证明” 到本人申请的“特殊病种”定点医疗机构医疗保险办公室领取“北京市医疗保险特殊病种申报审批单”。
2、按要求填写 《北京市医疗保险特殊病种申报审批单》或《北京市城镇居民大病医疗保险特殊病种申报审批单》后，加盖特殊病的定点医院医疗保险办公室公章及申请人所在单位或社保所公章。
3、持上述所需材料到参保人缴费区县医保中心门诊特殊病审批窗口办理审批手续。（城镇居民基本医疗保险参保人到申报区县医保中心办理审批手续）
4、经批准后，一式三联的《北京市医疗保险特殊病种申报审批单》医保中心留存一份备案存案，参保人员留存一份，另一份交到个人选定的“特殊病种”定点医疗机构医疗保险办公室。
四、经办时间： 工作日上午9：00-12：00，下午1：30-5：30，即时办理。
五、注意事项：
1、肝移植术后服抗排异药目前只能在以下十家定点医疗机构中选择一家作为特殊病定点医院：（1）首都医科大学附属北京朝阳医院（2）中国人民解放军第三零九医院（3）中国人民武装警察部队总医院（4）中国人民解放军第三零二医院（5）首都医科大学附属北京佑安医院（6）北京大学人民医院（7）北京大学第三医院（8）中国医学科学院北京协和医院（9）中国人民解放军总医院（10）首都医科大学附属北京友谊医院 心脏移植术后抗排异用药定额管理试点医疗机构名单：（1）中国医学科学院阜外心血管病医院（2）首都医科大学附属北京安贞医院
肺移植术后抗排异用药定额管理试点医疗机构名单：（1）中日友好医院
（2）首都医科大学附属北京安贞医院（3）首都医科大学附属北京朝阳医院
其他特殊病种的可在本人所选的定点医疗机构与本市A类、专科、中医定点医疗机构中选定一家作为特殊病种定点医疗机构。
2、特殊病定点医疗机构只能选定1家，批准期限为一年，如病情需要续批的，请酌情提前办理续批手续，续批所需材料与流程同首次审批。
3、审批有效期限内需更换特殊病定点医疗机构或特殊病种的，在申请更改审批前，必须上传并结清所有原特殊病定点医疗机构全部费用后方可变更。
4、对患两种以上“特殊病种”的参保人应尽量选择二级以上定点医疗机构作为“特殊病种”定点医疗机构。
5、住院期间不予进行特殊病审批。
5.特殊门诊申请表 篇五
1、门诊特殊治疗包括肾移植术后抗排异用药、肾透析和癌症门诊放化疗。可以随时申报资格。
2、申报门诊特殊治疗需要携带相关住院的病历复印件、医保卡原件、医生提出的近期治疗方案，并按要求写在登记表上。
3、医生的治疗方案必须由三级甲等医院的医生出具。
4、肾移植术后抗排异用药报销的范围是目录内抗排异药品、环孢A浓度化验、肾功、肾彩超。
5、肾透析报销的范围是透析费的费用。
6、癌症患者在门诊进行放疗和化疗期间可使用免疫增强药物、激素类药物，单纯中药治疗不予报销。
7、癌症放化疗间歇期所进行的常规检查发生的费用，全部使用个人帐户支付。个人帐户不足，现金支付。
8、癌症放化疗报销时间为每月1日--5日(节假日顺延)可根据治疗方案最后审批日期灵活申报，将相关材料（处方、财务收据、登记表）交给本单位的代办员统一上报省医保局。在定点医院门诊、指定的定点药店就医购药必须用“医保卡”（识别身份、上传数据）。否则发生的费用不予报销。
9、治疗方案必须写清这次治疗的用药名称或放疗的名称、剂量、治疗方案、起止时间、并有经治医生的名章。处方必须是经治医生开方、不能由其他科（非对症科室）医生开具或后补处方。一经查实，取消资格并追究法律责任。
10、本表格上报省医保局之前，需由医院医保办主任，根据相应的要求核准签字后生效。对于医生书写不规范，各项内容含混不清的医保办主任应当返回给经治医生重新书写。
黑龙江省社会医疗保险局
6.特殊慢性病门诊治疗须知（模版） 篇六
一、根据自治区劳动和社会保障厅《关于自治区区级单位职工基本医疗保险慢性病门诊治疗管理有关问题的通知》(新劳社医字[2001]52号)和《关于增加自治区区级单位城镇职工基本医疗保险门诊特殊慢性病病种的通知》(新劳社医字[2003]14号)规定，慢病处方本是参保职工特殊慢性病门诊治疗的凭证。参保职工特殊慢性病门诊治疗必须出具医保lC卡和慢病处方本。
二、定点医疗机构接诊特殊慢性病患者应认真填写慢病处方本所要求的各项内容，以备审核。
三、参保人员发生规定的14种特殊慢性病门诊的治疗、检查和检验项目费用，属《新疆维吾尔自治区城镇职工基本医疗保险特殊慢性病门诊治疗统筹支付用药范围》和《新疆维吾尔自治区城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录》范围之内的，基本医疗保险统筹基金予以支付部分费用的标准为:
1、药品费。参保人员特殊慢性病门诊治疗用药，属《新疆维吾尔自治区城镇职工基本医疗保险特殊慢性病门诊治疗统筹支付用药范围》甲类药品品种的费用，不分医院等级，个人支付30%，统筹基金支付70%;属基本医疗保险乙类药品品种的费用，个人先自付10%后，再按参保人员个人支付30%，统筹基金支付70%支付。
2、治疗费。属《新疆维吾尔自治区城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录》准予支付费用的诊疗项目费用，不分医院等级，参保人员个人支付30%，统筹基金支付70%；属基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目费用，参保人员按相应的诊疗项目个人先自付20%、15%、10%后，再
按参保人员个人支付30%，统筹基金支付70%支付。
3、检查、检验费。属《新疆维吾尔自治区城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录》准予支付费用的检查、检验项目费用，不分医院等级，参保人员个人支付30%，统筹基金支付70%;属基本医疗保险支付部分费用的检查、检、验项目费用，按相应的诊疗项目个人先自付20%、15%、10%后，在500元(不含本数)以内的，个人支付30%，统筹基金支付70%；在500元(含本数)以上800元(不含本数)以内的，个人支付40%，统筹基金支付60%;800元(含本数)以上的，个人支付50%，统筹基金支付50%。
四、特殊慢性病门诊治疗须个人支付的费用，由参保人员个人直接与定点医疗机构结算。
五、特殊慢性病门诊医疗费结算办法，仅针对经确认的特殊慢性病本病的用药、检查、检验和治疗项目。特殊慢性病患者的其它疾病费用按一般门诊费用处理，六、特殊慢性病患者要妥善保管慢病处方本，防止丢失，慢病处方本不得转借他人使用。
七、慢病处方本每年审核一次，患者死亡或经治疗病愈后，慢病处方本要及时交回医保中心。
八、我院医保门诊慢性病开药规定
（一）门诊慢性病处方诊断要明确，书写规范，病人各项基本信息填写完整。
（二）不同的慢性病种类应分别开具处方。
（三）一次门诊慢性病处方为一周药量。在处方上写明“一周药量”标识后，可直接记帐（包括口服、静脉、肌肉注射）。
（四）医生根据前一张处方，若慢性病患者前次开具药物未服用完，不得再次开药。
（五）静脉注射、肌肉注射开具7天药量，抗生素开具3-5天药量。
（六）慢性病须专病专药，不得开具与慢性病无关药品，不得在慢性病本上开自费药。
（七）慢性病本仅限相关专科医生开具处方项目（药品、检查、治疗），其他科室医生不可超范围行医。
（八）特殊慢性病门诊治疗以一张处方治疗一种疾病为主，一次处方量一般七日量，对长期服药或遇节假日的患者可开具两周药量，并由开药医生所在科室的副主任医师以上职称的医生签字后方可刷卡拿药。
（九）出差或探亲患者在出示单位证明或飞机票、火车票并在处方上注明药量的多少及开药原因，得到医保办公室签字确认后最多可开具一月药量。结算发票上需附相关证明复印件后方可刷卡结算。患者无法提供证明时医生不得开具1个月药量。
（十）门诊收费科协助医保科监督门诊慢性病处方，遇到违规现象，坚决不予记账结算。
九、我院门诊离休人员红本开药规定
（一）一周记账一次，每次开具7天药量。一张处方最多书写两个诊断、开具药品不得超过5种、金额（包括检查和治疗费用）不得超过300元。
（二）除急诊外，一次记账最多不得超过两张处方。
（三）如遇特殊情况需开具两周药量或药品的单支、单盒、单瓶价格超过300元必须由干部保健中心指定人员签字后方可记账。
（四）针剂（包括肌肉、静脉等）一次最多开具7天药量。
（五）抗生素一次最多开具3-5天药量。
（六）不可用红本在门诊进行体检，但可根据患者病情做相关的检查，每次可开具1-2种检查项目。
7.特殊门诊申请表 篇七
医疗费全额垫付报销程序
【办理时间】
每月1日至10日间的工作日（遇节假日不顺延）【文件依据】
《天津市城镇职工基本医疗保险规定》（津政发[2001]80号）【办理流程】
1、在网络故障、医保卡丢失、消磁、停卡、异地就医等特殊情况下，需由参保人员全额垫付门诊医疗费。
2、参保单位负责归集、粘贴、填写报表并汇总（填写医支字10号表、11号表、交接单、承诺书），加盖本单位公章，申报至开发区分中心医疗部。艾滋病人医疗费申报至传染病医院。【所需资料】
1、所需表格
①《医疗费申报材料交接单》；
②《天津市基本医疗保险费申请支付表》（津社保医支字10号表）； ③《天津市基本医疗保险费申请支付审核单》（津社保医支字11号表）；
④《天津市城镇职工医疗费个人申报支付表》； ⑤《医疗费申报凭证规范承诺书》。
2、所需材料
①收据社保报核联（联网定点医院需加盖全额垫付章或网络故障章）； ②门诊费用清单； ③与收据对应的处方底联； ④门特相应的检查报告；
⑤职工开发区农行金穗社发卡复印件；
⑥垫付情况说明，并加盖单位公章（每名员工一份)。【特别提示】
1、参保人员应在选定的天津市门诊特殊病联网定点医院就医方能报销；
2、如同时患有两种及两种以上门特病，应按病种分开填报；
8.特殊门诊申请表 篇八
安岳县新型农村合作医疗管理中心
关于进一步规范特殊病种鉴定与补偿管理的通知
各定点医疗机构：
为进一步规范特殊病种门诊大额补偿的管理，根据《安岳县人民政府办公室关于安岳县2011年新型农村合作医疗 报销方案的通知》（安府办函〔2011〕181号），结合实际，现将有关事项通知如下：
一、门诊大额补偿的特殊病种及项目范围
（一）特殊病种Ⅰ类 ：①慢性肾功衰（尿毒症期）肾透析；②恶性淋巴瘤放化疗；③食管癌术后放化疗；④胃癌术后放化疗；⑤乳腺癌术后放化疗；⑥宫颈癌术后放化疗；⑦鼻咽癌放化疗；⑧白血病；⑨器官移植术后。
（二）特殊病种Ⅱ类 ：①精神障碍性病症（强迫性神经症、精神分裂症、躁狂症、偏执性精神障碍）；②肝硬化失代偿期；③系统性红斑狼疮；④肾病综合症。
（三）特殊病种III类：①高血压伴脑出血并肢体偏瘫；
（一）已在本县内县直医疗机构、县外公立二等甲级以上医疗机构因待鉴定的特殊病种住院的，本人凭身份证、医疗证、出院证明（或经治医疗机构病情证明）直接到县新农合管理中心办理《特殊病种门诊补偿证明》。
（二）长期卧床不能行走的患者，先在当地的村委会、乡镇政府出具有效证明后，再到乡镇卫生院开具病情证明（须有院长签字），填写《安岳县新型新型农村合作医疗特殊疾病申请表》后直接到县新农合管理中心办理《特殊病种门诊补偿证明》。
（三）慢性肾功能衰竭（尿毒症期）患者，已在县内二等乙级以上医疗机构连续透析2月以上，在治疗所在的医疗机构开具病情诊断证明，本人凭身份证、医疗证、病情诊断证明直接到县新农合管理中心办理《特殊病种门诊补偿证明》。
四、特殊病种鉴定及医疗机构定点
（一）特殊病种鉴定医疗机构
1.精神障碍性病症外其他特殊病种的鉴定医疗机构 安岳县人民医院、安岳县中医院；
2.精神障碍性病症的鉴定医疗机构：安岳县康复医院。
（二）特殊病种门诊就诊及补偿定点医疗机构 县内县直公立医院、镇中心卫生院、符合条件的乡镇卫生院（经新农合管理中心审批认定）。
五、特殊病种门诊费用报销比例及封顶线
在特殊病种报销的定点医疗机构门诊治疗，在专科用药和专科检查治疗费用内：
（一）特殊病种Ι类 ：不计起付线，报销比例为60%，每人每年累计补偿金额不超过6000元。
医疗费用。
七、本办法自2011年 7月 15 日起施行。
八、本办法由县新合管理中心负责解释。
二○ 一一年七月十三日
主题词：新农合 规范 管理 通知 抄 送：存档。
9.特殊门诊申请表 篇九
办事机构：
医保中心或政务大厅医保窗口 办理条件：
患有以下疾病中最少一种特殊疾病慢性病：
1、“特殊疾病”指：恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭、器官移植术后抗排异治疗、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、血友病。
2、“慢性病”指：精神病（精神分裂症、情感性精神障碍）、癫痫、帕金森氏病（震颤麻痹）、冠心病、支气管扩张、支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、慢性心力衰竭(先天性心脏病、肺源性心脏病、扩张型心肌病、高血压性心脏病)、脑血管意外（脑出血、脑梗塞）、糖尿病、肝硬化、老年性前列腺增生（Ⅱ°、Ⅲ°）、慢性肾小球肾炎、肾病综合症、活动性肺结核病、慢性活动性肝炎、原发或继发性高血压、类风湿关节炎、甲状腺机能亢进（减退）、阿尔茨海默病、系统性硬化症、干燥综合症、重症肌无力、强直性脊柱炎、原发性青光眼、运动神经元病；
申请材料：
医院诊断证明原件、与所申报疾病相关的各种就医资料（与诊断相关的检查和检验报告、近两年相关住院病历复印件、出院证原件、门诊就诊病历原件。）、5分免冠近照1张、医保卡和身份证复印件。就诊诊断资料为复印件的，复印件需加盖原医院印章。
办理程序：
到医保中心或政务服务中心领取申请表→二级以上医院填写表格→单位盖章（无单位的由社区盖章）→将申请表交到医保中心或政务服务中心（附所申请疾病的确诊资料及个人五分照片一张）→专家组评审→制作《就诊证》→发放《就诊证》。
收费标准：
10.特殊门诊申请表 篇十
门诊特殊疾病管理办法
第一条 为加强城镇职工门诊特殊疾病的基本医疗保险管理，解决参保人员门诊特殊疾病的医疗需要，规范就医行为，制定本办法。
第二条 按照《三河市城镇职工基本医疗保险实施方案》规定参加城镇职工基本医疗保险的人员，适用本办法。
第三条 本办法所称的门诊特殊疾病，是指需长期门诊治疗的一些慢性疾病，包括：脑血管病后遗症、高血压病伴有并发症、冠心病、糖尿病伴有并发症、慢性肝炎活动期、肝硬化、免疫系统疾病和消化系统溃疡、癌症、血液病、尿毒症。
第四条
门诊特殊疾病包括以下十种：
（一）高血压：临床诊断为高血压，并伴有心、脑、肾、眼底等器质性损害的。
（二）糖尿病：并发血管、神经、肾病及眼底等病变。
（三）慢性肝炎活动期或肝硬化；肝移植术后需抗排斥免疫治疗的。
（四）经内窥镜检查确诊的胃溃疡、十二指肠溃疡活动期、溃疡性结肠炎活动期。
（五）脑血管病后遗症：因脑血管受损导致脑部损害的一组疾病（脑梗塞、脑出血、蛛网膜下腔出血）留下的运动障碍、感觉障碍、精神智能障碍、语言障碍等后遗症。
（六）冠心病：冠状动脉因动脉粥样硬化或伴随痉挛所致的以心肌缺血为主要特征的心脏病。临床表现为不稳定心绞痛、心肌梗塞。
（七）系统性红斑狼疮、多发性硬化、风湿、类风湿关节炎等免疫系统疾病。
（八）再生障碍性贫血、溶血性贫血、骨髓增生异常综合症早期和血小板减少性紫癜。
（九）癌症以及白血病、多发性骨髓瘤、淋巴瘤、骨髓增生异常综合症中晚期、骨髓增殖性疾病和血小板增多症以及骨髓纤维化等恶性血液病。
（十）尿毒症。
第五条 门诊特殊疾病每半年鉴定一次。由参保人员提出申请，所在单位统一上报病历材料，包括：住院病历（复印件）、门诊病历、诊断证明书及相关检查报告单，最后由医疗保险经办机构统一组织鉴定。
第六条 门诊特殊疾病人员每2年复审一次，按照复审结果，重新进行认定。
第七条 门诊特殊疾病的参保人，在一个参保内，门诊特殊疾病费用和住院医疗费用合并计算后统筹基金支付的最高限额为25万元，并对门诊特殊疾病实行按病种限额制。
1、门诊特殊疾病药费报销起付线为500元，医疗费核销 比例为统筹基金支付80%，个人自付20%。
２、高血压、糖尿病、慢性肝炎活动期、经内窥镜检查确诊的胃溃疡、十二指肠溃疡活动期、溃疡性结肠炎活动期每人每年最高支付5000元；脑血管病后遗症、冠心病每人每年最高支付8000元；系统性红班狼疮、多发性硬化、风湿、类风湿关节炎每人每年最高支付10000元；再生障碍性贫血、溶血性贫血、骨髓增生异常综合症早期和血小板减少性紫癜每人每年最高支付20000元；癌症以及白血病、多发性骨髓瘤、淋巴瘤、骨髓增生异常综合症中晚期、骨髓增殖性疾病和血小板增多症以及骨髓纤维化等恶性血液病每人每年最高支付30000元；尿毒症血液透析、肾移植术后、肝移植术后需抗排斥免疫治疗的每人每年最高支付40000元。
第八条 门诊特殊疾病各病种费用报销范围严格按照《河北省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》执行。
第九条 门诊特殊疾病参保人自发证之日起开始享受待遇，发证之前发生的门诊特殊疾病费用一律不予报销。
第十条 门诊特殊疾病参保人，在一个参保内，门诊特殊疾病费用发生额和住院医疗费用发生额合并计算，执行封顶线的规定。
第十一条 门诊特殊疾病的自费费用不参加基本医疗保险的基数统计。
第十二条 市区内门诊特殊疾病参保人员应当在指定的定 点医疗机构就医，并在医疗机构前端进行结算。
第十三条 统筹区内就医的门诊特殊疾病参保人就医、结算规定如下：
（一）门诊特殊疾病参保人员就医时应当到指定的定点医疗机构并由医保大夫处方治疗。
（二）门诊特殊疾病参保人员就医时应向医保大夫提供《门诊特殊疾病专用证》和门诊特殊疾病专用病历。
（三）门诊特殊疾病参保人交费、结算同时在医疗保险门诊特殊疾病窗口完成，交费需提供医疗保险IC卡，自费费用可以同时交费，但不计入报销范围。
（四）门诊特殊疾病参保人员应当完整保存好门诊特殊疾病专用病历和相关化验检查结果，一本病历用完后凭旧病历到医疗保险经办机构换取新病历，旧病历由医疗保险经办机构收回，以备核查。丢失门诊特殊疾病病历的，应当向医疗保险经办机构申请，经核准后发放新的病历本，并在新的病历本上签署最后一次带药情况，以供医保大夫诊疗参考。
（五）门诊特殊疾病参保人携药量不得超过1个月，应本着节约原则，按需带药，不得超量、重复带药。
（六）门诊特殊疾病参保人治疗交费最长不得超过1个月。第十四条 在医疗保险经办机构办理了异地安置、长驻外地、异地就医的门诊特殊疾病参保人员，凭批准的指定门诊医疗机构开据的有效单据和相关材料到医疗保险经办机构进行报销。第十五条 门诊特殊疾病实行医保大夫制度。由门诊特殊疾病定点医疗机构向医疗保险经办机构报送门诊特殊疾病各病种相关科室及全科的主治医师或以上资格的人员名单、处方权号码及相关资质证明材料原件、复印件（报送人员数量和科室分配应满足各病种和正常就诊的需要）；医疗保险经办机构审查各医疗机构报送名单信息，确定符合标准的医保大夫；按照医疗机构、科室分类登记后进行系统维护，并通知医疗机构；医疗机构做好登记、排班和制度培训工作。
第十六条 医保大夫应当履行下列义务：
（一）完整记录参保人员病情、治疗、用药情况；每次诊疗时应认真参阅上一次诊疗记录，诊治用药应保持连贯性，遵循安全、有效、经济的原则，不得重复检查、重复开药。
（二）处方及门诊病历书写：
1.已实行无纸化办公的医保大夫利用计算机开具、传递处方；未实行的使用门诊特殊疾病专用处方，标明处方权号并签字盖章。
2.处方药品名称应使用规范的中文通用名称，没有中文名称的可以使用规范的英文名称；药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，不得自行编制药品缩写名称或使用代码；药品用法以规范的中、英文书写，不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清的字句。
3.西药和中成药可以分开开具，也可以开具一张处方，但每 张处方不得超过5种药品；中药饮片应单独开具处方。
4.药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量使用法定剂量单位：重量以克、毫克、微克、纳克为单位；容量以升、毫升、为单位；国际单位（IU）（U）；中药饮片以克为单位。片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及乳膏剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，应当注明含量；中药饮片以剂为单位。
（三）药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，处方带药不得超过30天，首次开药可以多出7天药量，做为周转。特殊情况需要超量使用的，经医疗保险经办机构审核备案后，方可给予处方取药。
（四）对于门诊特殊疾病参保人确需使用的本病种自费药品要告知参保人，自费药品与非本病种用药均不得开在门诊特殊疾病专用处方上。
（五）对于限制性用药医保大夫应严格根据临床客观依据应用。同一药理作用机制的药品不得同时处方，杜绝过度医疗。
第十七条 门诊特殊疾病参保人员应当承担下列责任：
（一）对超量、重复开药的超量部分由本人负担，第一次给予口头警告，第二次暂停门诊特殊疾病待遇。
（二）故意涂改毁坏门诊特殊疾病诊疗记录或导致诊疗记录缺失而不到医疗保险经办机构审核登记的，暂停门诊特殊疾病待遇。
（三）串通医保大夫或药房人员弄虚作假、串换药品、倒卖由医疗保险基金购买的药品及有其它违反医疗保险管理规定行为的，取消门诊特殊疾病待遇，并按有关规定进行处理。
（四）暂停过门诊特殊疾病待遇的参保人员，如再次违反规定，取消门诊特殊疾病待遇，2年内不得申办《门诊特殊疾病专用证》。
第十八条 医保大夫应当承担下列责任：
（一）病历、处方书写不规范的，一经发现给予口头警告。
（二）对于超量开药和同一作用机理的药品重复应用，并存在过度医疗的，经专家鉴定确认的给予口头警告。
（三）对于限制性用药缺乏临床客观依据应用的，拒付相关费用并给予口头警告。
（四）对于与参保人一起弄虚作假骗取医疗保险基金的,一经查实，拒付相关费用、暂停医保大夫资格，2年内不得报批医保大夫。
（五）医保大夫违反其他规定的，一经查实,均扣减医疗机构质量保证金。
第十九条 门诊特殊疾病人员应当在指定的医疗机构就诊，特殊情况需在非指定的医疗机构进行门诊特殊疾病检查、购药的，统筹区内人员需办理转诊手续并在医疗保险经办机构备案后方可报销；统筹区外人员需在医疗保险经办机构电话备案，并提供指定医疗机构开具的诊断证明和外购处方并在有医疗保险定 点资格的医疗机构进行相关检查和购药。除此之外，在其它医疗机构发生的医疗费用一律不予报销。
第二十条 市本级门诊特殊疾病诊疗项目及药品目录、报销比例和发生额封顶线根据基金运行情况、医疗科技的发展和经济发展水平适时调整。
第二十一条 本办法由三河市人事劳动和社会保障局负责解释。
第二十二条
本办法自发布之日起实行，《三河市城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病管理暂行办法》（三政办［2007］54号）同时废止。
三河市人事劳动和社会保障局
11.初次申办门诊特殊疾病办理须知 篇十一
一、恶性肿瘤：
1、病情证明书
2、病理检查报告单或CT、MRI等的报告单
二、慢性肾功不全：
1、病情证明书
2、肾功、血常规等的报告单
三、肾病综合症：
1、病情证明书
2、血脂、尿蛋白、血浆白蛋白等的报告单
四、器官移植术后的抗排斥药物治疗：病情证明书
五、慢性白血病：
1、病情证明书
2、骨髓涂片报告单或病理等的报告单
六、再生障碍贫血：
1、病情证明书
2、血常规、骨髓涂片等的报告单
七、骨髓增生异常综合症及骨髓增生性疾病（真性红细胞增多症、原发性血小板增多症、骨髓纤维化）：
1、病情证明书
2、血常规、骨髓涂片等的报告单
八、系统性红斑狼疮：
1、病情证明书
2、尿常规、血常规、免疫检查（如狼疮细胞、抗dsDNA、抗Sm抗体等）等的报告单
九、慢性活动性肝炎、肝硬化：
1、病情证明书
2、肝功、肝脏CT或彩超、血凝图、乙肝DNA、丙肝RNA等的报告单
十、类风湿性关节炎：
1、病情证明书
2、类风湿性因子、手X光片等的报告单，相关病史材料
十一、甲状腺功能亢进或低下：
1、病情证明书
2、甲功的报告单
十二、糖尿病：
1、病情证明书
2、两次血糖报告或糖耐量试验的报告单
十三、高血压：
1、病情证明书2、24小时血压监测或门诊病历（含三次以上连续血压记录）的报告单
十四、心脏病：
（一）肺心病：
1、病情证明书
2、胸片、心脏彩超、心电图等的报告单
（二）冠心病：
1、病情证明书
2、冠脉造影报告或心电图、心肌酶谱、心脏彩超、血脂等的报告单
（三）高心病：
1、病情证明书
2、心脏彩超的报告单、相关病史材料
（四）风心病：
1、病情证明书
2、心脏彩超的报告单、相关病史材料
十五、肺结核：
1、病情证明书
2、胸片、痰菌检查等的报告单
十六、帕金森氏病：
1、病情证明书
2、头颅CT或MRI等的报告单
3、相关病史材料
十七、脑血管意外后遗症：
1、病情证明书
2、头颅CT或MRI等的报告单
3、可证明有后遗症的相关资料
十八、精神分裂症：病情证明书