淋巴肿瘤的检查方法

淋巴肿瘤的检查方法（共8篇）

1.淋巴肿瘤的检查方法 篇一

目的. 探讨基质金属蛋白酶ProMMP-2、MMP-2、ProMMP-9和MMP-9与淋巴系肿瘤的相关性.方法 应用明胶酶谱(SDS-PAGE Zymograph)和计算机蛋白定量测定系统,对62名淋巴系肿瘤患者(初发组35名,复发组12名,缓解组15名)和20名正常人,测定其血清中ProMMP-2、MMP-2、ProMMP-9和MMP-9的表达水平.结果 初发组、复发组患者血清中ProMMP-2、MMP-2和MMP-9的表达水平明显高于缓解组和对照组.而初发组、复发组患者血清中ProMMP-9表达水平与缓解组和对照组差异无显著意义;初发组患者血清中ProMMP-2、MMP-2、ProMMP-9和MMP-9表达水平与复发组相比差异无显著意义.缓解组患者血清中ProMMP-2、MMP-2、ProMMP-9和MMP-9表达水平与对照组差异无显著意义.结论 MMP-2和MMP-9与淋巴组织恶性肿瘤发生及发展呈正相关;ProMMP-2、MMP-2和MMP-9可作为判断病情及评价治疗效果的指标;为进一步研制相关MMP抑制剂及为淋巴组织肿瘤治疗提供新的靶向位点奠定了基础.

作 者：韦素华 徐文 姜玉珍 罗曼宇 作者单位：韦素华,徐文,姜玉珍(吉林大学第二医院血液科,长春,130041)

罗曼宇(吉林大学医疗二系,长春,130021)

刊 名：中国生物制品学杂志 ISTIC英文刊名：CHINESE JOURNAL OF BIOLOGICALS年，卷(期)：21(4)分类号：Q786关键词：基质金属蛋白酶 淋巴系肿瘤 表达 相关性

2.淋巴肿瘤的检查方法 篇二

1女性生殖系统的淋巴引流

女性生殖系统的淋巴较丰富, 分别来自女性生殖器官和盆腔组织, 伴行血管, 汇入沿髂动脉的各淋巴结内, 然后注入腹主动脉周围的腰淋巴结, 最后在第2腰椎处汇入胸导管的乳糜池。女性生殖器官的淋巴回流如下。卵巢淋巴管沿卵巢动脉上行至腹主动脉旁和腹主动脉前淋巴结。子宫的淋巴管位于子宫壁的外面 (或腹膜下) 和内面。宫颈的集合淋巴管在子宫旁组织内行向外侧至髂外淋巴结, 向后外侧至髂内淋巴结, 在骶生殖襞内向后方至直肠和骶淋巴结;一些宫颈淋巴输出管可达闭孔和臀淋巴结。子宫体下部和宫颈的淋巴管大部分汇入髂外淋巴结;子宫体上部、底部和输卵管的淋巴管伴随卵巢淋巴管至腹主动脉旁和腹主动脉前淋巴结, 少量淋巴管至髂外淋巴结。输卵管峡部的淋巴管沿子宫圆韧带回流至腹股沟浅淋巴结。阴道淋巴管与宫颈、直肠和外阴部淋巴管相连, 分为3群, 但引流区域并没有明显的界限。

女性生殖器官的淋巴结主要分为:外生殖器官的淋巴结, 包括腹股沟浅淋巴结及腹股沟深淋巴结;内生殖器官淋巴结, 包括髂淋巴结、腰淋巴结及骶淋巴结。腹股沟浅淋巴结位于腹股沟韧带下方阔筋膜上面, 收纳外生殖器、阴道下段、会阴、肛门及下肢的淋巴, 其输出管大部分汇入腹股沟深淋巴结, 小部分汇入髂外淋巴结。腹股沟深淋巴结位于股静脉内测, 常深达盆腔, 主要收纳阴蒂、腹股沟浅淋巴结, 通向盆腔深部如髂外、髂内及闭孔等淋巴结。髂淋巴结沿髂动脉排列, 分为髂内、髂外和髂总淋巴结, 收纳阴道上部、宫颈、膀胱及部分附件区淋巴。腰淋巴结位于腹主动脉周围, 收纳宫体、宫底、附件区淋巴及髂淋巴结而来的淋巴。骶淋巴结分布于骶骨前面, 亦称骶前淋巴结, 接收阴道后壁、宫颈及直肠的淋巴。

淋巴管难以看清, 淋巴结在并行的动静脉周围或某些陷窝的脂肪组织中, 呈乳白色或黄白色, 柔软、光滑、活动;或呈串珠状, 或独立存在。当内外生殖器官发生癌瘤时, 往往沿各部回流的淋巴管扩散, 引起相应的淋巴结肿大、质硬、固定、颜色晦暗或易碎如烂肉状。

2与妇科恶性肿瘤相关的淋巴解剖

淋巴转移是妇科恶性肿瘤转移的主要途径, 一般首先转移至离原发肿瘤最邻近区域的淋巴结内, 依次再转移至稍远淋巴结, 直至远方淋巴结;另外还有逆行性转移、跳跃性转移。妇科恶性肿瘤转移常见的淋巴解剖位置如下。

2.1 腹股沟浅淋巴结

由近侧和远侧两组组成。近侧组通常有5～6个淋巴结, 分布于腹股沟韧带的远端;远侧组常含4～5个淋巴结, 沿大隐静脉末端排列。其中与妇科恶性肿瘤关系密切的淋巴结为近侧组的内侧淋巴结, 接受外生殖器及伴子宫圆韧带来的子宫淋巴管等。

2.2 腹股沟深淋巴结

腹股沟深淋巴结位于股静脉内侧, 通常有1～3个。其中之一位于隐-股静脉汇合处的远端, 另一个位于股管内, 最近端的一个位于股环的外侧, 其中间淋巴结常不恒定, 近端淋巴结常常缺如。

2.3 腰淋巴结

沿腹主动脉及下腔静脉周围分布, 包括3个终端淋巴结组-左腰淋巴结、中间腰淋巴结、右腰淋巴结。左腰淋巴结位于腹主动脉周围, 分为腹主动脉旁 (外侧) 群、腹主动脉前群、腹主动脉后群。其中腹主动脉旁群排列于腹主动脉外侧, 腰大肌内侧缘, 膈角和交感干前方, 上达腹主动脉裂孔, 下至腹主动脉分叉处, 有2～14个;腹主动脉前群位于腹主动脉前面, 以卵巢动脉起始部为界分为上下两群;腹主动脉后群位于腹主动脉后方, 多数位于第1、2腰椎前面。中间腰淋巴结多有1～2个, 沿腹主动脉与下腔静脉间分布, 主要在右肾动脉起点之下。右腰淋巴结位于下腔静脉周围, 分为腔静脉外侧群、前群、后群。外侧群多为3～5个, 位于下腔静脉外侧, 腰椎体前方, 上至右肾蒂上方的膈肌右内侧脚, 下至右髂总静脉与下腔静脉交汇处;前群位于右肾动脉下的下腔静脉前方, 有2～3个;后群多为2～4个, 位于下腔静脉的后方, 上至右肾静脉平面, 下至腹主动脉分叉处。

2.4 髂总淋巴结

有4～6个淋巴结组成, 成群状围绕在髂总动脉周围, 可分为骶岬淋巴结及内、外、中间3群。骶岬淋巴结亦称腹主动脉下淋巴结, 有1～2个, 位于腹主动脉分叉处的下方, 左右髂总动脉起始部之间, 第5腰椎或骶骨岬的前方。3个亚群即排列成内侧、外侧和中间的3条淋巴链, 分别位于髂总动静脉的前内侧、外侧及后方。其中外侧链是主要的回流途径, 有1～3个, 左侧者位于左髂总动脉与腰大肌之间, 右侧者位于右髂总动脉外侧、右髂总静脉前方。

2.5 髂外淋巴结

有8～10个淋巴结组成, 通常分为3个亚群, 分别位于髂外血管的外侧、前内侧和后方。其中外侧亚群淋巴结有1～3个;内侧亚群有2～5个;后亚群亦称中间亚群, 不恒定, 有1～3个, 位于髂外动静脉后方与腰大肌之间。

2.6 髂内淋巴结

围绕髂内血管分布, 除沿该动脉主干排列的主群外, 沿其壁支排列的有闭孔、臀上、下淋巴结。闭孔淋巴结沿闭孔动脉排列, 多位于闭孔神经、血管出入闭膜管内口处, 有1～3个, 接收宫颈、阴道上部、膀胱及阴蒂的集合淋巴管, 输出淋巴管注入髂间和髂外淋巴结。臀上淋巴结沿臀上动脉起始处排列, 有1～3个, 另外, 沿该动脉浅、深支有1～2个小淋巴结;接收臀部深层、宫颈及阴道中部的集合淋巴管, 输出管注入髂内、髂总或骶岬淋巴结。臀下淋巴结位于臀下动脉和阴部内动脉起始处, 有1～4个;接收子宫、阴道、直肠、会阴及臀部的淋巴管, 输出管注入髂内、髂总淋巴结。

2.7 骶淋巴结

位于骶正中动脉与骶外侧动脉之间, 有1～4个。接收盆后壁、子宫体下部及阴道上部的淋巴管;输出管注入骶岬淋巴结及髂总淋巴结, 可看做是髂内淋巴结的外周淋巴结。

3盆腔淋巴系统的生理

淋巴管是淋巴系统的重要组成部分, 在管道内流动着无色透明的淋巴液。淋巴液来自组织液, 含毛细血管无法吸收的蛋白质分子, 最后归入静脉, 所以淋巴管道是协助液体回流的装置, 淋巴回流是组织液中的蛋白质回到血液循环的唯一途径。如果淋巴回流受到障碍, 组织液的胶体渗透压就会升高, 引起组织水肿。在盆腔淋巴结切除术时, 由于腹膜后留有死腔, 原有的淋巴循环紊乱, 淋巴液回流障碍, 从下肢回流的淋巴液由淋巴管切缘流出滞留在盆腹膜后, 在盆腔局部积聚形成淋巴囊肿。

毛细淋巴管和较大的淋巴管在将过剩的组织液送回静脉系统的同时, 可把各种微粒物质 (细菌、血细胞、癌细胞等) 带入淋巴管沿途分布的淋巴结内。淋巴结通过巨噬细胞的吞噬作用及淋巴细胞的各种强大的防御功能清除这些微粒物质。淋巴结的主要作用体现在:①提供一个容量和表面积均庞大的迷路样淋巴间隙, 使淋巴得以缓慢地渗滤;②使淋巴中的异物与淋巴窦中的巨噬细胞接触;③通过各种单核细胞捕捉抗原;④产生淋巴细胞并形成干细胞池, 进一步转化为成熟的T淋巴细胞和能产生抗体的B淋巴细胞;⑤抗原提呈细胞和淋巴细胞相互作用, 以产生细胞免疫及体液免疫反应;⑥血液中的淋巴细胞重新进入淋巴间隙, 而后再返回血液循环;⑦产生体液抗体并将其送入淋巴, 而后通过淋巴管系统送入血液。总之, 淋巴是人体的免疫器官之一, 淋巴结中的淋巴细胞通过细胞免疫及体液免疫对肿瘤细胞产生免疫监视及肿瘤排斥作用, 即淋巴细胞能识别肿瘤细胞, 并在突变的肿瘤细胞形成肿瘤前, 将其清除。但当肿瘤细胞快速生长时, 大量抗原从细胞表面脱落, 抗体以及抗体结合的免疫复合物共同组成抑制因子, 造成抗肿瘤细胞的功能抑制;另一方面, 肿瘤的抗原性弱, 抗原提呈和效应T细胞诱导不正常, 均可使肿瘤细胞逃避免疫反应的攻击, 形成原发性肿瘤或转移性肿瘤。而脱落的癌细胞或癌栓阻塞亦可引起淋巴回流障碍, 淋巴回流障碍使淋巴回流清除组织中细菌的功能受损, 易继发感染。

3.淋巴肿瘤的检查方法 篇三

【关键词】胃肠道肿瘤；术后淋巴漏；治疗体会

【中图分类号】R735【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2014）22-0132-01

淋巴漏是由于淋巴管道阻塞或者破裂，致使淋巴液漏出并造成大量积液积聚在空隙处的一种临床疾病。临床早期文献报道，出现淋巴漏的患者大多数均是恶性淋巴瘤。常规情况下，创伤手术后出现淋巴漏的概率为1%～4%，但在胃肠肿瘤术后，特别是针对D3与D4淋巴清扫创面，其发生率超过了10%，故术后淋巴漏并不是一种罕见情况[1]。现结合本院胃肠道肿瘤术后出现淋巴漏的情况进行分析，报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料选取我院2009年1月至2014年6月行胃肠道肿瘤手术患者226例，女性79例，男性147例，患者中最大年龄75岁，最小年龄28岁；按照我国《临床诊疗指南》肿瘤分册上的胃癌分期标准[2]，其中156例为Ⅱ～Ⅲ期，70例为Ⅰ期。23例行第1站淋巴清扫和标准胃切除术，90例行第2站淋巴清扫和标准胃切除术，61例行第2站淋巴清扫、部分行第3站淋巴清扫和标准胃切除术，52例行第3站淋巴清扫和标准胃切除术。

1.2诊断标准胃肠道肿瘤术后淋巴漏的临床诊断标准：①在给予患者胃癌淋巴结清扫术之后，其每日腹腔引流液量超过了200ml，且时间持续了1周以上；②引流液呈现为非血性，且淀粉酶检测正常；③经由甘油三酸脂或者乳糜定性测定，确定引流液为淋巴液[3]。

1.3治疗方法患者禁止饮食，采用3L/袋全营养混合液连续24h经静脉滴注为患者提供肠道外营养（TPN）支持，营养液的总热量控制在100～130kJ·kg-1·d-1的范围内，与此同时，为患者提供白蛋白，使血浆蛋白始终维持在35g/L以上，必要时可为其提供血浆支持。采用0.1mg奥曲肽进行治疗，给予患者皮下注射，每8h进行一次，连续治疗6～13d，当引流量低于200ml/d时，停止用药；当用药时间达到1周后，患者的漏出量仍然超过了200ml/d，安排患者接受手术治疗，对淋巴漏口进行缝扎。

1.4治愈标准每日腹腔引流量<50ml，经B超或CT检查后无腹腔、盆腔积液，拔除引流管。

2结果

在本次研究选取的226例患者中，3例患者引流量为700～1800ml，2例患者引流量低于700ml，术后淋巴漏的发生率为2.21%；通过有效的非手术治疗，5例患者均痊愈，痊愈时间为6～18d，无患者死亡。

3讨论

3.1淋巴漏的发生原因导致胃肠道肿瘤术后淋巴漏的原因主要为：①手术方式：出现术后淋巴漏的情况，往往需要具备两大条件，其一，破坏部位淋巴液压力超过了体腔内压力或者组织液压力；其二，淋巴循环途径被中断。针对D2及以上的淋巴清扫手术，由于其清扫的范围很广，针对淋巴组织非常密集的肠系膜根部以及腹主动脉周围均需要进行淋巴清扫，这就非常容易对淋巴管造成损伤，进而导致淋巴漏。在本研究中，3例患者由于接受D2及以上的淋巴清扫术，导致术后淋巴漏。另外，有文献表明，在对淋巴结进行清扫时，术中若采用电刀烧灼，其出现术后淋巴漏的几率会增加2.9倍。②低蛋白和贫血：一部分晚期胃肠道肿瘤患者，表现为低蛋白和贫血，在进行淋巴清扫之后，其创面很难有效愈合，这就使得淋巴漏的发生几率大大增加，为此，有不少学者认为术前患者表现为贫血以及低蛋白血症与术后出现淋巴漏密切相关。

3.2淋巴漏的处理方法目前关于术后淋巴漏的治疗通常是结合腹腔淋巴漏的引流量来进行分类治疗。有学者在报道中指出[4]，针对引流量低于500ml/d的患者，无需给予特殊处理，但需要对其继续引流。但当引流量超过了500ml/d，需要患者停止进食，运用TPN进行治疗，并在早期采用生长抑素来控制腹腔引流量。本研究主要通过早期生长抑素对腹腔引流量进行控制，同时给予TPN支持，患者淋巴漏均得到了有效缓解，并逐渐痊愈。结果提示，在确诊淋巴漏后，采用生长抑素进行治疗是一种较为理想的治疗方法。在进行腹腔引流时，应当尽量避免出现负压主动吸引，以免出现乳糜腹水大量流出，致使患者的免疫功能遭到损害以及产生重度低蛋白血症。

参考文献

[1]赵宇清，谭鑫，胡卫国.腹腔镜下淋巴结清扫术后并发淋巴漏的临床分析[J].现代妇产科进展，2013，22（6）：449-452.

[2]吴琳石，曹晖，徐佳，等.胃癌根治术后腹腔淋巴漏的临床诊治经验[J].外科理论与实践，2010，15（3）：253-256.

[3]陈小艳.改良式腹腔镜腹膜后淋巴结清扫术后并发淋巴漏患者的护理[J].护理学杂志，2010，25（16）：25-26.

[4]郑国良，郑志超，赵岩，等.胃癌根治术后合并淋巴漏43例临床分析[J].现代生物医学进展，2013，13（23）：4463-4466，4467.

4.淋巴按摩的方法是什么 篇四

颈侧的淋巴系统从耳后一直延伸到肩膀，从耳后的穴位(耳后有一个大的淋巴穴，用力按压时会有酸胀感的那个部位便是)开始;

以上到下的方式进行推行按压，直至肩胛骨，并在此停顿按压数秒，再放松，重复5次。最好是在沐浴时进行这项按摩，效果会更好。

腹股沟淋巴疏通方法

采用“蝴蝶式”，通过双腿的运动，能打通腿上的经络，使气血像“扫帚”一样把腹股沟的卫生死角给清除干净。

不但能消灭炎症，还能增加骨盆和腹腔区域的供血量，使内脏得到血的供养而焕发活力，排除杂质。

方法很简单，坐下来，屁股下用一个折成两个手掌厚的毯子垫一下。然后双腿弯曲，脚心相对。双手抓住脚尖，膝盖向两侧打开，尽量往地上贴，这就是动态“蝴蝶式”了。

腋下淋巴疏通手法

腋下其间皮层多汗腺，分布有支配上肢的神经和血管，窝内还有淋巴结群，汇集了上肢胸壁和背部浅层的淋巴，并且腋窝处有一个重要穴位，中医定名为极泉穴，它的标准部位在腋窝顶点的腋动脉搏动处。

中医认为，按摩极泉穴有宽胸宁神的功效，可以防治冠心病，心绞痛，脑血管病后遗症等循环系统疾病以及肋间神经痛，癔病等神经系统疾病，还有乳腺疾病，肩周炎等。

人体解剖学则揭示，腋窝处不仅有动静脉血管，而且有大量的淋巴组织，担负着血液输送，免疫防御功能。

5.淋巴肿瘤的检查方法 篇五

1 前哨淋巴结的概念

为了减小手术治疗引起的并发症, 引入了前哨淋巴结 (sentinel lymph node, SLN) 的概念。Cabanas于1977年在阴茎背侧行淋巴造影时发现最先接受肿瘤部位淋巴引流的淋巴结, 由于其为最早发生肿瘤转移的淋巴结, 故将其命名为SLN。SLN是直接接受原发肿瘤淋巴引流的淋巴结, 是肿瘤最可能首先转移的部位。理论上来说, SLN 为原发肿瘤淋巴转移必经的第1站淋巴结。SLN不一定包含转移, 它仅是肿瘤第1个淋巴引流的地方, SLN 没有转移, 则提示盆腔全部的淋巴结都没有转移。若SLN阳性, 则其后的第2站、第3站、甚至更远的淋巴结存在肿瘤转移的高度风险。因此, SLN能预测区域淋巴结的状况, SLN阴性则没有必要进行盆腔淋巴结切除。

SLND应用于黑色素瘤和乳腺癌的治疗并获得成功, 目前SLND已成为乳腺癌的常规治疗手段。SLN检测在妇科恶性肿瘤的应用日益受到重视, 一些传统的治疗方法因此受到了挑战。国内外的临床医生正在探索用SLND术取代早期妇科肿瘤患者盆腔淋巴结切除术的可行性, 已成为当今临床研究的一个热点问题。

2 前哨淋巴结切除的原理

妇科恶性肿瘤的主要扩散方式是局部浸润和盆腔淋巴结转移, 外阴的淋巴主要向腹股沟区引流, 主要分为:腹股沟浅淋巴结、腹股沟深淋巴结和盆腔淋巴结。腹股沟浅淋巴结位于腹股沟区浅筋膜和脂肪组织内, 沿股三角内表浅静脉 (包括旋髂浅静脉和大隐静脉) 周围分布。中线部位病灶常向两侧引流至腹股沟深淋巴结。腹股沟深淋巴结位于阔筋膜、筛状筋膜和股鞘深面, 沿股血管分布, 也叫Cloquet淋巴结。腹股沟深部淋巴结阴性者, 一般无盆腔淋巴结转移。

宫颈癌淋巴引流的途径主要有:宫颈间质→宫颈旁淋巴结→闭孔淋巴结→髂内、外淋巴结→髂总淋巴结方向引流;或宫颈→闭孔淋巴结→腹股沟浅淋巴结→髂总淋巴结→腹主动脉旁淋巴结。宫旁淋巴结应为宫颈淋巴引流最先到达的淋巴结, 理论上最有可能成为SLN, 但是在多项研究中, SLN主要分布在髂内、髂外血管区及闭孔区, 而宫旁SLN占很小比例。宫颈癌淋巴最常受累的部位是髂外淋巴结 (45%～84%) 、闭孔淋巴结 (43%) , 其次是髂总上部淋巴结、宫旁淋巴结。宫颈直接跳跃转移到腹主动脉旁淋巴结少见, 不到1%。分析原因主要有:①此部位淋巴结位于主韧带及膀胱子宫韧带内, 体积小, 手术中通常不单独分离, 手术中随根治切除的子宫标本切下, 很容易被临床及病理医师所忽略;②宫颈癌的淋巴转移具有双侧性, 而非单一的“链式”引流, 可能是多方向引流, 同时可能有多部位转移。提示宫颈癌的SLN可能不是固定于某一部位的特定淋巴结, 这增加了宫颈癌SLN检测临床应用的复杂性。

子宫内膜癌的淋巴引流比宫颈癌和外阴癌复杂得多, 有单侧及双侧淋巴引流途径, 与肿瘤生长部位有关。子宫下段经阔韧带→宫旁→宫颈旁至盆腔淋巴结;子宫上段经盆腔漏斗韧带引流至腹主动脉旁淋巴结;经圆韧带引流至腹股沟淋巴结。90%的SLN位于髂外、髂内及闭孔淋巴结, 而4%位于腹主动脉旁淋巴结, 6%位于髂总淋巴结。

3 前哨淋巴结的检测方法

目前SLN的检测方法主要有生物活性染料示踪法、放射性核素示踪法及生物活性染料-放射性核素联合示踪法3种。

生物活性染料示踪法是术前将蓝色染料注入肿瘤周围组织, 使肿瘤周围的淋巴管和淋巴结染色, 通过解剖显露蓝染的淋巴管, 找出最先着色的淋巴结为SLN, 该方法是最早的SLN识别方法。常用的生物染料有亚甲蓝 (methylthionium) 、专利蓝V ( patent blue V) 、异硫蓝 (isosulfan blue) 、淋巴蓝 (lymphazurin) 等, 专利蓝V 和异硫蓝与淋巴结结合的稳定性好, 是比亚甲蓝更为理想的淋巴活性染料。此方法具有费用低、手术前准备较简单、无放射性污染等特点。但切口必须扩大, 术中定位困难, 寻找SLN耗时多;没有术前相, 检出率偏低;检测时间难以控制, 染料可能很快引流至非SLN, 影响SLN的准确性;部分患者可能对染料过敏。

放射性核素示踪法是将放射性同位素标记的胶体于术前24小时注射到肿瘤周围组织, 术前应用淋巴系闪烁造影术 (lymphoscintigraphy, LSG) 在体表标志SLN的位置及数目, 术中应用γ探测仪探测组织内高计数热点 (hotspot) , 可识别SLN 的存在部位。常用的放射性胶体有锝-99m (99mTc) 标记的硫胶体、锑胶体和人血白蛋白等。此法定位准确, 术前即可了解SLN的数目及位置, 手术创伤小、检出率高、技术易于掌握。但在体内, 肿瘤注射部位的高放射活性会对γ探头的探测造成干扰, 使得SLN不易识别, 为单独应用核素方法带来困难;对仪器设备要求高, 术前准备复杂, 费用较高。

为弥补单独应用一种方法造成的弊端, 运用生物活性染料-放射性核素联合示踪法进行SLN 识别。先将放射性胶体注射到肿瘤周围组织中, 然后将5 ml蓝色染料注射到瘤体四周, 使用手持计数器探测仪探测, 测量摄取放射性同位素的量, 并解剖出蓝染的淋巴管和淋巴结。在染料法和同位素法检测结果不一致时, 将所有同位素诊断阳性和被蓝染的淋巴结都作为SLN能大大提高SLN检出的准确率, 假阴性率低, 逐渐成为SLND的主要方法。

4 前哨淋巴结的临床应用价值

4.1 SLN在外阴癌中的应用

外阴癌是一种较少见的恶性肿瘤, 以鳞癌为主, 约占女性生殖系统恶性肿瘤的3%～4%。外阴癌的主要扩散方式包括局部浸润和腹股沟淋巴结转移, 后者是影响外阴癌预后的重要因素。目前外阴癌的标准术式是外阴广泛切除和双侧腹股沟淋巴结切除。这种术式的确大大提高了外阴癌患者的生存率, 但由于创面大、皮肤缺损广造成的术后伤口感染、切口裂开、下肢淋巴水肿等发生率高, 使患者的生存质量大为下降。研究表明, 早期的外阴癌患者中仅有25%～35%在术后常规组织病理检查中发现有淋巴转移, 而70%～90%的患者则接受了不必要的腹股沟淋巴结切除术。以单纯淋巴结活检代替根治性淋巴结切除术有5%的复发风险。因此, 有必要在术前准确筛选出早期外阴癌中无淋巴亚临床转移的患者, 使其免于腹股沟淋巴结切除术所带来的诸多并发症。

外阴癌SLN检测指征为:①组织学证实的外阴鳞状细胞癌, 浸润深度>1 mm, 肿瘤≤4 cm;②在肿瘤周围注射示踪剂技术上的可行性, 因此原发肿瘤应未侵犯肛门、尿道、阴道, 可在肿瘤周围进行染料或示踪剂的注射;③腹股沟没有固定融合的淋巴结;④术前CT或MRI检查未发现增大的淋巴结 (直径>1.5 cm) 。

外阴癌SLN的研究在妇科恶性肿瘤中起步比较早, 它在早期外阴癌治疗中的应用价值日益得到重视。Radziszewski等[1]报道, 外阴癌SLN检出率单独用蓝色染料是85%, 用放射性示踪方法为99%, 敏感性73%, 阴性预测值为92%, 认为放射性示踪方法优于蓝色染料。也有报道术中使用锝标记的微小胶体和术中使用蓝色染料相结合的方法, 这些研究显示, SLN在外阴癌有非常高的鉴定率, 没有假阴性。目前倾向于使用联合技术, 鉴别率几乎为100%。

最近, Van Der Zee等[2]进行了一项大宗的多中心研究, 选取符合条件的T1/T2外阴鳞癌患者403 例, 术前1天将99 mTc 标记的示踪剂注入原发肿瘤周围, 对SLN定位, 用不褪色笔在皮肤上标记SLN的位置。麻醉后在肿瘤同样的位置注入专利蓝2 ml, 术中使用探针对SLN进行准确定位。切除第1个SLN后, 在腹股沟区再检测, 若放射活性超过第1个SLN的10%, 则继续寻找其他的SLN。对SLN 阴性患者可不必行区域淋巴结切除术。术中SLN 阳性, 或常规染色SLN阴性, 则作 “超分期”病理检查, 如检查出微小转移灶, 则行腹股沟淋巴结切除术。403 例患者共切除623枚淋巴结中, 163枚 (26.2%) 为 SLN阳性。在163枚阳性的SLN中, 常规病理检测到95枚 (58.3%) , 超分期病理检查检测68枚 (41.7%) 。在259例单病灶或 SLN 阴性患者中, 有6例腹股沟区淋巴结复发, 复发率为2.3%, 3年生存率为97%。Van Der Zee等认为, 对于SLN阴性早期的外阴癌患者, 不必行腹股沟淋巴结切除而能达到较好的治疗效果, 且术后并发症少。

有学者报道外阴癌术后复发患者中, 腹股沟区复发6%, 其中1例SLN和非SLN病理检查均阴性, 另1例未能检测到SLN, 但系统切除的腹股沟淋巴结为阴性。也有学者报道, 中线肿瘤的外阴癌患者, 大多数有单侧SLN, 相当部份有对侧腹股沟的转移, 基于这些现象, 目前推荐行术前成像, 以排除不适合行SLN 检查的巨大肿瘤的患者。总之, 外阴癌SLND过程中会出现各种问题, 但SLN检测仍是一项非常有前途的技术, 目前虽尚未作为外阴癌标准治疗的一部分, 随着这项技术的不断完善和临床研究的不断深入, 早期外阴癌的治疗模式将发生革命性的变化。

4.2 SLN在宫颈癌中的应用

手术是治疗早期宫颈浸润癌的首选方法, ⅠA2～ⅡA期宫颈癌的标准术式是根治性子宫切除术及盆腔淋巴结切除术。目前的研究显示, 宫颈癌盆腔淋巴结转移率分别为ⅠB期12%～22%, ⅡA期10%～27%, 且常规切除的淋巴结中的90%并无肿瘤转移, 可见在手术中切除了大部分患者健康的盆腔淋巴组织, 除了增加术后并发症, 还破坏具有阻滞癌细胞扩散作用的淋巴结链, 反而可能使患者更易发生潜在的癌细胞扩散。临床上常规术前应用超声、CT、MRI检查评估淋巴结的情况, 但准确性不高。目前, SLN在宫颈癌淋巴切除术中的应用尚处于探索阶段, 是否能用于指导手术范围尚需进一步证实。

要提高SLN的检出率, 必须掌握好患者适应证:①临床分期为ⅠA2期～ⅡA期患者;②宫颈肿瘤直径≤4 cm;③无手术禁忌证;④排除妊娠等影响因素;⑤术前完善必要的检查, 尤其是盆腔淋巴结状态。临床研究发现, 肿瘤直径≤4 cm, 约73%可以检测到SLN, 当肿瘤直径>4 cm时, 仅2%找到SLN。Wydra等研究了100例宫颈癌患者, 结果表明, 肿瘤直径>2 cm的SLN检出率为58%, 肿瘤直径≤2 cm的SLN检出率为96%。也有研究报道, 早期宫颈癌的SLN的总体检出率>90%, 对于SLN阴性的患者予以盆腔淋巴结切除术, 术后行SLND示假阴性率<2%。前瞻性多中心研究显示, 盆腔SLN总的检出率为88.6%, 总敏感性为77.4%。Malur等认为术前应选择合适的早期病例, 排除条件包括妊娠、局部肿瘤较大 (直径>3 cm) 等, 术前影像学检查已明确提示有局部淋巴结转移的患者直接行淋巴结切除, 可提高检出率。

宫旁淋巴结的转移状态与患者的盆腔淋巴结转移及其预后均密切相关。分析ⅠB、ⅡA期宫颈癌盆腔淋巴结转移与宫旁淋巴结转移的关系, 手术切除的子宫标本通过大切片法处理后, 宫旁组织在病理上得到全面的三维评价。结果表明, ⅠB1期、ⅠB2期、ⅡA期患者宫旁淋巴结转移率分别是31%、63%、58%, 出现盆腔淋巴结转移的患者均有宫旁淋巴结转移。宫旁淋巴结转移是影响患者预后的重要因素。因此, 在宫颈癌根治术中应充分重视宫旁淋巴结, 结合SLN, 有利于对宫颈癌患者临床情况及盆腔淋巴结转移情况作出准确预测。也有学者建议淋巴结取样代替淋巴结切除, 并根据淋巴结取样的结果, 制定术后合理的外照射方案, 但需要大样本的研究与传统切除术的盆腔复发及生存率进行比较。

对于早期宫颈癌的治疗, 要强调个体化原则, 重视患者的生活质量, 避免过度治疗。SLN检测主要有以下临床意义。

4.2.1 提高肿瘤分期的准确性

SLN检测技术的出现及SLND, 通过使用超分期病理诊断淋巴转移的检出率大大提高。

4.2.2 发现肿瘤异常淋巴流注

肿瘤异常淋巴流注 (aberrant lymphatic drainage, ALD) 是指通过淋巴结定位显示SLN位于解剖学淋巴流注的异常位置, 其通常未包含于最初手术设计范围内, ALD可能与淋巴回流紊乱有关。在检测SLN时可以在术中或更早发现ALD的存在, 以避免漏诊, 提高手术效果。

4.2.3 发现微转移

微转移指淋巴结内微观肿瘤细胞沉积, 位于淋巴结的被膜下窦, 一般≤2 mm, 其依赖新生血管形成而增殖。微转移的组织学意义为HE染色阴性, 而免疫组化检测呈阳性结果。而长期随访有微小转移的乳腺癌患者无瘤生存时间和 (或) 总体生存时间缩短。由于SLN为肿瘤细胞转移的第1站淋巴结, 数目相对少, SLND术后对SLN进行超分期病理检测, 可使微小转移灶的发现率增高。

4.2.4 避免肿瘤细胞转移, 缩小手术范围

根据SLN有无转移而开展个体化的淋巴结切除术。Strnad等[3]根据肿瘤的大小将158例行根治性子宫切除术后的宫颈癌患者分为两组:第1组为肿瘤直径<20 mm及宫颈间质浸润范围<1/2的91例患者, 第2组为肿瘤直径20～30 mm及宫颈间质浸润范围≤2/3的67例患者。结果显示:第1组11例患者 (12.1%) 检测出SLN阳性, 其中3例 (27.3%) 存在宫旁组织浸润 (parametrial involvement, PI) 阳性, 80例SLN阴性患者均无PI;而第2组中14例患者 (20.9%) 检测出SLN阳性, 其中4例 (28.6%) 存在PI阳性, 53例SLN阴性患者均无PI。可见, 对于早期宫颈癌患者, 仅发现约28%的SLN阳性的患者中存在PI, 若SLN阴性则均无宫旁浸润, 因此对SLN阴性的患者行彻底的宫旁组织切除的做法值得质疑。对于SLN阴性的患者仅需行SLN切除即可避免肿瘤细胞转移, 以缩小不必要的手术范围, 减少对患者的损伤, 使其易于恢复。

4.2.5 保留早期宫颈癌患者的生育功能

Rob等对26例 (ⅠA期6例, ⅡB1期20例) 要求保留生育功能的早期宫颈癌患者进行SLND, 并根据SLN的状态来决定手术方式, 如果SLN为阴性, 则7天后行宫颈扩大锥切术或经阴道单纯宫颈切除术。结果显示, 15例有生育要求的患者中有11例成功受孕, 截止作者报道时, 已有7例成功分娩出8名健康婴儿;术中快速冰冻病理切片及术后常规病理检测均未发现假阴性淋巴结, 中位随访时间为术后49个月, 仅1例患者术后14个月发生子宫峡部复发, 予以根治性放、化疗后随访36个月无瘤生存。可见, 对于SLN阴性的早期宫颈癌患者, SLN切除可缩小手术范围, 使患者保留生育

功能。

SLN切除术符合微创治疗、个体化治疗的趋势和要求。由于目前关于SLN切除术治疗早期宫颈癌的研究均为小样本量研究, 治疗早期宫颈癌, SLN切除术尚不能完全代替盆腔淋巴结切除术。

4.3 SLN在子宫内膜癌中的应用

子宫内膜癌的发病率近年来有上升趋势, 早期子宫内膜癌患者多数 (75%患者) 病变局限在子宫内, 其手术治疗是全子宫切除+双侧附件切除, 若G2或G3子宫内膜样腺癌以及非子宫内膜样腺癌, 则还需行盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除术。但系统的盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除, 有利于临床分期而无助于疗效。寻找转移的盆腔淋巴结, 对术后的辅助治疗大有帮助, 这样对子宫内膜癌SLN检测就很有意义。

由于其复杂的淋巴引流系统、注射示踪剂较困难, 子宫内膜癌SLN检测对妇科肿瘤专家也是一种挑战。SLN的检测率与注射位点及技术操作熟练程度有关。常见的3个注射点是选择术中在子宫浆膜下或肌层、宫颈及术前在宫腔镜下肿瘤周围注射标记物。术前在宫腔镜下肿瘤周围注射示踪剂较为直接、简便, 染料的引流方向与肿瘤浸润子宫深肌层时的淋巴转移方向一致, 同位素宫腔镜下瘤周围注射检出率82%, 敏感率及特异性均为100%。通过宫腔镜下注射示踪剂, 虽然有较高的SLN检出率, 但它有将癌细胞通过输卵管扩散到腹腔的潜在危险。Li 等[4]认为, 术中在子宫浆膜下注射示踪剂是一个直接和方便的技术, 蓝色染料弥散可模拟子宫体自然的淋巴管引流, SLN检测率达75%。宫颈注射是最容易及方便的途径, 有研究显示, 宫颈注射或联合子宫浆膜下注射示踪剂, SLN检测率达80%～100%。但宫颈注射示踪剂能否准确反映整个子宫体的解剖学淋巴引流仍有争议。最近研究表明, 术前在宫颈间质注射生物染料, 子宫内膜癌淋巴道显像与子宫的淋巴引流方向几乎一致。Abu-Rustum等[5]对2006～2008年42例G1、病灶局限在子宫的子宫内膜癌患者进行前瞻性随机研究, 术前或术前1天注入99 mTc, 术中在宫颈、或宫颈联合子宫浆膜下注射异硫蓝或亚甲蓝示踪剂。术前使用LSG, 在30例患者 (71%) 检测到SLN;术中使用探针探测组织内高计数热点对SLN进行准确定位, 36例患者 (86%) 检测到SLN。所有患者行全子宫切除术+双侧附件切除术+盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除术, 其中25例开腹、17例在腹腔镜下完成。平均检测出SLN 3枚 (1～14枚) , 非SLN平均为14.5枚 (4～55枚) , 90%的SLN位于髂外、髂内、闭孔淋巴结。值得注意的是, 有4%的SLN位于腹主动脉旁、6%位于髂总淋巴结。36枚SLN中4枚阳性, 3枚HE染色, 1枚免疫组化超分期检测到, 所有的盆腔淋巴结均由SLN检测出, 无假阴性, 敏感性为100%。研究认为, 宫颈注射示踪剂联合检测准确、可行, 但区域淋巴结切除仍是治疗的金标准。目前对于早期子宫内膜癌淋巴结切除的意义尚有争议, SLN检测是一个很有前途的方法, SLN将来是否成为子宫内膜癌常规手术的一部分, 有待进一步的

研究。

参考文献

[1] Radziszewski J, Kowalewska M, Jedrzejczak T, et al. The accuracy of the sentinel lymph node concept in early stage squamous cell vulvar carcinoma[J].Gynecol Oncol, 2010, 116 (3) :473-477.

[2]Van Der Zee AG, Oonk MH, De Hullu JA, et al.Sentinel node dis-section is safe in the treatment of early-stage vulvar cancer[J].J Clin Oncol, 2008, 26 (6) :884-889.

[3] Strnad P, Robova H, Skapa P, et al. A prospective study of sentinel lymph node status and parametrial involvement in patients with small tumour volume cervical cancer[J].Gynecologic Oncology, 2008, 109 (2) : 280-284.

[4]Li B, Li XG, Wu LY, et al.A pilot study of sentinel lymph nodes i-dentification in patients with endometrial cancer[J].Bull Cance, 2007, 94 (1) :E1-E4.

6.淋巴肿瘤的检查方法 篇六

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2009年10月-2015年4月在本院妇科行广泛子宫切除或全子宫切除和盆腔淋巴结清扫术的妇科恶性肿瘤患者267例。其中,宫颈癌147例,子宫内膜癌89例,卵巢癌31例;年龄35~55岁;美国麻醉医师协会(American Society Of Anesthesiologists,ASA)分级Ⅰ或Ⅱ级,纳入标准:①病理确诊为妇科恶性肿瘤;②行广泛子宫切除或全子宫切除和盆腔淋巴结清扫;③术前无放疗及化疗史;④无其他恶性肿瘤;⑤术后生存时间>12个月。排除合并心、肝、肺、肾疾病,以及神经、精神及血液系统疾病的患者。将患者随机分为两组。其中,开放后腹膜组148例,关闭后腹膜组119例。

1.2 手术方法

所有患者在全身麻醉下行广泛子宫切除或全子宫切除和盆腔淋巴结清扫术。切除淋巴结采取连续、整块的方法。一组开放后腹膜,另一组关闭后腹膜。对淋巴管断端采用丝线结扎或单极电刀凝切,对较粗大的淋巴管采用4号丝线结扎,术中充分闭合淋巴管断端。术毕所有患者采用盆腔放置几丁糖防止肠粘连,阴道置T型胶管引流。引流管拔出标准:术后≥72 h、引流量<60 ml,拔除引流管。

1.3 术后处理

术后嘱患者床上活动下肢、家属按摩下肢、抬高下肢及腹部压盐袋等,以促进淋巴回流并压迫淋巴管断端和手术的创面。指导正确体位,术后24 h可采取半坐卧位,有利于盆腔炎症局限及盆腔引流。

1.4 淋巴囊肿诊断标准

淋巴囊肿多在术后5~8 d形成[5]。术后形成的淋巴囊肿多无临床症状,少数轻微临床症状表现为下腹部不适、盆腔包块、下肢轻度水肿等,较严重的临床症状表现为下肢静脉回流障碍、输尿管梗阻、膀胱及直肠等压迫症状等。体格检查发现下腹部触及大小不等的肿物,伴或不伴有压痛。所有患者在术后第10天行B超检查来判断淋巴囊肿形成的情况。B超可探及盆腔或者腹股沟区液性暗区或无回声区,边界清楚,内部光点均匀,形态规则或者不规则,部分可见边缘回声增厚,并经证实非盆腔内血管[6]。

术后形成的淋巴囊肿无临床症状的仅需定期随访,少数轻微症状的可保守治疗,如局部理疗及中药大黄芒硝外敷1~2周后,症状均可减轻或消失。但是引起明显症状的淋巴囊肿需临床处理,甚至住院再次手术,增加患者的精神负担及经济压力。

1.5 观察指标

主要观察指标为两组手术时间、术后72 h盆腹腔引流量、手术后发热时间、术后肛门排气时间及淋巴囊肿形成的差异。手术时间指从皮肤切开至缝合完毕的时间。术后72 h盆腹腔引流量为开放置于盆腹腔的引流管,计算72h引流量。72 h后引流液≤60 ml可拔管,>60 ml继续留置引流管,待引流液≤60 ml后拔管,计算总的引流量。术后肛门排气时间即麻醉起效至术后真正第1次排气的时间。术后发热时间指术后体温>37.3℃至恢复到24 h 4次体温正常时间。淋巴囊肿的形成情况由体格检查及彩超检查提示并确诊。

1.6 统计学方法

采用SPSS 21.0统计软件进行数据分析,计量资料以均数±标准差(±s)表示,用t检验,计数资料以率表示,用χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般情况比较

两组在例数、年龄、清扫淋巴结的个数及淋巴结阳性转移例数方面比较,差异无统计学意义(P>0.05)(见表1)。两组术后肛门排气时间、术后发热时间比较,差异无统计学意义(P>0.05);两组术后淋巴囊肿发生率、手术时间、术后72 h盆腹腔引流量比较,差异有统计学意义(P<0.05),开放后腹膜组术后淋巴囊肿发生率降低,手术时间缩短,但术后72 h盆腹腔引流量增加(见表2)。

2.2 术后淋巴囊肿形成情况比较

开放后腹膜组148例术后形成淋巴囊肿8例(5.4%),单侧发生5例,双侧发生3例,有较轻临床症状的3例,无严重病例,其余无明显临床症状。其中最大淋巴囊肿为3 cm×5 cm,最小淋巴囊肿为1 cm×2 cm。

关闭后腹膜组119例术后形成淋巴囊肿21例(17.6%),单侧发生12例,双侧发生9例,有症状的11例,较轻临床症状的8例,严重的3例。1例患者术后反复发热,无感染迹象,查彩超提示左侧盆腔形成9 cm×8 cm×4 cm大小囊肿,住院再次开腹手术切除囊肿后发热消失。1例患者左侧盆腔囊肿压迫左侧髂静脉,且左股隐静脉血栓形成,出现下肢静脉回流障碍,再次住院后行左盆腔囊肿穿刺引流术,术后局部引流可,但囊肿无明显缩小,改行放置双腔引流管持续负压引流,术后盆腔引流液逐渐减少,但彩超仍提示囊肿压迫髂静脉,最后行静脉支架置入术后复查彩超提示囊肿机化,对髂静脉压迫减轻,下肢回流障碍明显好转,但需终生服用华法令。1例患者出现输尿管压迫症状,在B超引导下行囊液抽吸术,并于局部注射抗菌素后压迫症状消失。

3 讨论

目前,盆腔淋巴囊肿形成的原因尚不清楚。BENITO等[7]认为盆腔淋巴囊肿主要与盆腔淋巴结清扫术有关,并认为淋巴结清扫术是术后并发症的独立危险因素,清扫数目越多,术后淋巴囊肿的发生率越高。TAM等[8]认为淋巴囊肿主要发生在受损的淋巴管,下肢回流的淋巴液积聚在后腹膜而形成囊肿,淋巴管受损后侧支循环建立或再通也能促进淋巴囊肿的形成。本研究中,对于妇科恶性肿瘤行盆腔淋巴结清扫术的患者,术中由于淋巴管受损,回流途径被打断,术后淋巴囊肿形成的风险大为增加。因此,本研究中对部分受试患者采取不关闭后腹膜以保持淋巴回流通畅的方式,结果发现,未关闭后腹膜组患者术后淋巴囊肿发生率低于关闭后腹膜组的患者。

盆腔内存在丰富的淋巴系统,传统的盆腔淋巴结清扫术均关闭后腹膜,这在一定程度上导致下肢回流的淋巴液、出血及术中冲洗液滞留在后腹膜的死腔如闭孔、直肠、膀胱侧窝等部位,极易导致淋巴液贮留并包裹机化,形成淋巴囊肿。而开放腹膜时,裸露的浆膜层能通过间皮细胞迁移到适合的基质中,开始修复并自发愈合。开放盆腹膜能够使更多的淋巴液流入腹腔,通过重吸收过程防止淋巴囊肿的发生[9]。SAZUKI等[10]提出盆腔淋巴洁清除术中盆腔后腹膜部分不闭合能预防淋巴囊肿的形成,发生率由52%降至23%。JANSCHEK等[11]认为不缝合盆腔腹膜肠蠕动恢复较快,还可减少副损伤等潜在危险,开放的后腹膜使创面漏出的淋巴液直接进入腹腔,被具有强大通透性的腹膜吸收,直接进入腹腔液循环而避免局部包裹形成囊肿。文悦丹[12]研究发现,开放后腹膜术后淋巴囊肿的发生率较关闭后腹膜降低。本研究中,开放后腹膜组患者的手术时间短于关闭后腹膜组,提示开放后腹膜简化手术步骤,缩短手术时间。同时开放后腹膜组的术后72 h盆腹腔引流量明显多于关闭后腹膜组,说明开放后腹膜有利于盆腹腔积液充分引流,结果显示,开放后腹膜组的淋巴囊肿形成率低于关闭后腹膜组。

传统观念认为缝合后腹膜能防止粘连,减少感染等并发症发生,但是动物实验及临床应用观察支持相反的观点,缝合导致的腹膜及血管损伤可能是粘连形成的重要原因,缝合后腹膜的常规术式需要重新评估[13]。WOYTON等[14]报道,妇科开腹手术中不缝合脏层腹膜可减少粘连的发生率,并能预防由于缝合脏层腹膜造成的输尿管移位甚至结扎。LUCIANO等[15]报道,后腹膜关闭术后盆腔粘连的发生率是不缝合的2倍,并易发生肠梗阻。本研究结果显示,两组患者术后肛门排气时间比较,差异无统计学意义,说明开放后腹膜没有增加肠粘连的机率,也并没有影响肠蠕动功能的恢复。这可能与本研究纳入患者的年龄层次为青壮年女性、无其他合并疾病、术中使用防止粘连药物及术后康复指导,如鼓励早期下床活动等有关。

7.淋巴瘤患者需综合检查分型治疗 篇七

北京市道培医院童春容教授最近在接受记者采访时指出, 淋巴瘤患者初次就医时除常规检查外, 还应该接受包括免疫学、染色体和基因检查等手段在内的“鸡尾酒式”综合检查。但目前国内医院对淋巴瘤的常规诊断方法主要是病理分析和免疫组化, 只采用这两种方法易误诊或发生分型错误。对于某些不敏感的特异性病变, 还需要配合更为精确的流式细胞分析术免疫分型、染色体和基因检查等手段进行筛查。在治疗中应根据个体情况分别采取免疫治疗、自体造血干细胞移植以及异体造血干细胞移植等不同的手段, 分型治疗。

据健康报

8.淋巴肿瘤的检查方法 篇八

1 资料与方法

1.1 一般资料

经结肠镜及手术病理证实的结肠癌患者17例, 男12例, 女5例, 年龄在45-69岁, 平均56岁。

1.2 方法

扫描前12h禁食并口服泻药清洁肠道, 扫描前饮水充盈胃及小肠, 扫描前20min给予654-2 20mg肌肉注射, 患者取左侧卧位, 用肛管经直肠灌注温开水1000-1500ml, 使结肠充分充盈, 本组病例均行螺旋CT三期扫描, 机器为Elscint螺旋CT, 扫描条件:120Kv, 100Mas, 扫描层厚5mm, 扫描层面从膈至耻骨联合, 病变区域给予层厚间隔2.5mm扫描, 增强扫描用碘海醇85-100ml, 注射速度3.0ml/s, 注射后25s为动脉期, 60s为静脉期, 3min为延迟期。对于升结肠或回盲部的病变, 我们可采取左侧卧位扫描。将扫描重建后数据传至工作站上进行处理分析, 将所有病例均进行多平面重建 (MPR) , 调节窗宽窗位, 并与手术病理结果进行对比和研究。

1.3 分期方法

术前采用改良的Dukes分期, 共分为四期:癌仅限于肠壁内为A期, 穿透肠壁侵入浆膜或/及浆膜外, 但无淋巴结转移为B期, 有淋巴结转移为C期, 其中淋巴结转移仅限于癌肿附近如结肠壁及结肠旁淋巴结者为C1期, 转移至肠系膜和肠系膜根部淋巴结者为C2期, 已有远处转移或腹腔转移, 或广泛侵及临近脏器无法切除者为D期[1]。

1.4 结肠癌CT浸润诊断标准

肠壁不规则增厚, 肠壁浆膜面模糊不清伴条索影伸向周围脂肪组织或伴有结节状突出, 病灶与临近脏器或腹壁结构有不规则片状、条状、小粒状软组织影, 其强化程度与原发灶相同或相近, 临近脏器出现异常强化区[2]。

2. 结果

所有17例患者均为进展期结肠癌。其术前的CT表现与手术所见基本相符, 术前诊断的正确率100%, 分期的准确率75%。

对于17例病例, 我们均采取工作站调整窗宽窗位读片, 常规窗宽 (300HU) 窗位 (60HU) CT诊断B期8例, C1期5例, C2期3例, D期1例。在300HU窗宽, 低窗中心 (-10HU) 时诊断, B期7例, C1期3例, C2期5例, D期2例。在窗宽500HU, 窗中心-100HU时CT诊断, B期3例, C1期6例, C2期6例, D期2例。手术后病理诊断B期3例, C1期7例, C2期5例, D期2例。其中常规窗宽检测淋巴结和肠外浸润阳性9例, 阴性8例, 低窗宽检测淋巴结和肠外浸润阳性14例, 阴性3例, 将资料整理成配对资料, 见表1。

P<0.05, 可认为低位宽窗和常规窗宽有差别。

医生对于工作站调窗读片应熟练掌握, 低窗中心时, 对于浆膜外脂肪浸润有更好的显示, 可以显示腹部的淋巴结。常规窗宽窗位可更好的显示结肠本身的病变, 窗宽增加, 窗中心降低时, 可更好的观察肠管结构及其与周围脏器关系。

3 讨论

3.1 CT检查注意事项

一般CT机可显示的CT值范围为-1000~+1000共2000个密度等级, 而人的肉眼仅能识别16个灰阶, 若把2000个CT值分成16个灰阶, 则:2000÷16=125 (HU) 。此式说明, 如果不同组织的CT值的差异125HU即在同一灰阶之中, 人眼即无法分辨, 而人体正常组织与病变组织的CT值有时仅相差几个 (3~5HU) 。这样就给分清病变带来困难, 因此极其需要把欲观察组织的CT值集中到人眼所能分辨的范围内, 使图像黑白 (浓淡) 度适宜。窗口技术就是利用窗位和窗宽来选择感兴趣的CT值范围, 并将其转换成16个灰阶, 而小于或大于该CT值范围的结构则变成全黑或全白[3]。每一灰阶的CT值范围为:窗宽÷16, 窗宽、窗位两者之间有着密切的关系, 两者调节应协调与匹配。调节窗宽主要影响对比度, 窗宽大, 图像层次多, 组织对比减少, 细节显示差;反之, 窗宽小, 图像层次减少, 对比增强, 细节显示佳。调节窗位也就是窗中心将欲观察病变组织的CT值为中心, 进行调节窗位的高低, 窗位高图像亮度低呈黑色, 反之变白。CT图像是可以随意调节的, 但这种调节必须要有明确的目的。检查不同部位、不同组织需要调节不同的窗宽、窗位。窗宽是指CRT图像上所包括16个灰阶的CT值范围, 如窗宽为200, CRT图像上由16个灰阶反映200个分度, 则每个灰阶等于200/16=12.5, 当两种组织CT值<12.5时, 肉眼不能分辨出来;若窗宽为80, 则每个灰阶等于80/16=5, 这样, 两种组织CT值相差5以上即可看见。这就是说, 不同组织因为密度不同, X线吸收值就不同, 所以窗宽和窗位应灵活选择。

3.2 CT检查前肠道准备

检查前病人肠道内容物是否清洁干净直接影响CT影像效果, 如果肠道准备不充分, 残留的粪便残渣与结肠内病变组织相混淆, 也易掩盖结肠内较小的病变, 一定程度上影响着对病变的判断, 甚至可导致漏诊和误诊。由于结肠为空腔脏器, 肠腔和肠壁形态不恒定, 根据病人的病情和适应症, CT扫描前20min肌肉注射654-2 20mg, 可使肠壁松弛消除痉挛, 抑制肠蠕动, 达到满意的低张效果, 有利于观察肠道病变。

3.3 影像后处理比较

CT可清晰显示肠壁厚度、肠壁周围情况淋巴结转移情况及有无远处脏器转移, 通过MPR技术, 以二维图像的形式可清晰观察病灶范围及肠壁受累及浆膜外脂肪层的情况, 并可提高淋巴结的检出率, 但由于肠管的多个生理弯曲难以显示, 不利于癌肿的显示, MIP技术对显示肿瘤血供情况有较大的帮助, CTVE成像可以观察粘膜的改变, 对结肠小病变的诊断敏感度较高, 尤其是对结肠检查失败的病人CTVE可以顺利完成对这些病人的检查, 阻塞性结肠癌可诱发病变近段缺血性肠炎以及病变近段肠壁增厚的机率较高, 利用CTVE在术前对这些情况进行综合分析评价, 有助于手术顺利进行, 减少并发症。SSD图像与钡剂灌肠充盈像相仿, 主要观察结肠的整体形态、病变部位、侵及范围。PE对肿块侵及长度、周长及病理分型的诊断符合率均较高, 可360度连续显示整个肠腔内部情况, 并可以对标定目标进行准确定位, CT扫描可弥补下消化道造影及结肠镜的不足。

3.4 结肠癌的CT表现

本组17例患者中CT表现有一定的特性:①肠壁增厚, 为局限性或弥漫性, 增强扫描时与正常肠壁不同步强化, 正常时充盈的肠壁厚度约为1-3mm, 超过5mm为相对增厚, 超过7mm为绝对增厚;②.病变局部呈软组织肿块, 向腔内或腔外生长, 呈分叶状或不规则状, 部分内见液化坏死区, 增强扫描明显强化, 周围可见小溃疡。③肠腔内不规则狭窄、苹果核征, 肠壁的非对称性增厚, 部分出现近端肠梗阻;④肠壁广泛或部分僵硬, 增强扫描异常强化。

CT对癌组织外侵的判断以局部肠壁不规则, 肠周脂肪间隙软组织密度影, 肿块或条索影为标准, 结肠癌浆膜浸润时, 通过低窗位技术, 窗中心约-10HU, 肠腔外脂肪间隙被较好的显示, 腔壁显得更白, 组织间对比加重, 有利于观察腔外脂肪间隙的受侵情况[4]窗宽为1000HU, 窗中心为-400HU时, 可观察病变有无穿孔, 窗宽为500HU, 窗中心为-100HU时, 可进一步发现淋巴结, 淋巴结转移是结肠癌转移的主要方式, 对预后有重要的影响, CT可以判断淋巴结的大小, 不能明确其性质, 由于对阳性淋巴结大小的规定不同 (有的把0.5cm定位阳性, 有的把1.0cm定位阳性) [5], 当淋巴结有转移而不增大时, CT难以诊断, 我们一般以大于0.8cm为转移, 认为其为转移, 和术后对比准确性为80%。

CT低张温开水灌肠扫描虽没有作为结肠癌的首选检查方法, 但对于确定肿瘤大小、侵犯范围、有无临近脏器转移及淋巴结转移有优越性, 在结肠癌的术前诊断、分期、和术前评估对临床手术提供了可靠的价值。适当的窗技术选择, 可进一步发现淋巴结及肠外浸润情况。

参考文献

[1]吴在德.外科学[M].人民卫生出版社, 2008.489.

[2]张瑞平, 李健丁.大肠癌肠外浸润螺旋CT征象与肿瘤血管生成的相关性[J].中华放射学杂志, 2007, 41:184-186.

[3]李果珍.临床CT诊断学[M].北京:中国科学技术出版社, 1994, 8-9.

[4]欧阳林.气体造影及窗技术在CT诊断胃肠病变中的应用[J].实用放射学杂志, 2008, 24:771-774.