二级医院复核评审标准

二级医院复核评审标准（精选6篇）

1.二级医院复核评审标准 篇一

二级中医骨伤医院评审标准（2013年版）

第一部分 中医药服务功能

第一章 发挥中医药特色优势的措施

一、依据功能与任务，确定医院发展战略，制定中长期发展规划，体现发挥中医药特色优势的医院发展方向，有明确的发展目标，重在提高中医临床疗效。

二、围绕医院中长期发展规划制定医院工作计划，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施，并按照定期评价。

三、医院管理体系中建立引导发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的考核和奖惩激励制度，科室综合考核目标中将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效作为重要指标。

四、积极开展中医对口支援工作，并制定鼓励措施。

第二章 队伍建设

一、执行国家中医药管理局关于中医医院人员配备的相关要求。

二、制定中医药人员队伍建设规划和计划，并认真组织实施。

三、认真开展各级各类专业技术人员考核工作，积极开展中医药继续教育与培训。

第三章 临床科室建设

一、按照国家中医药管理局有关规定，合理设置临床科室，科室命名规范。

二、按照中医医院临床科室建设与管理指南的相关要求加强科室建设与管理。

三、在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，制定并实施本科常见病及中医优势病种中医诊疗方案。定期对方案实施情况进行分析、总结及评估，优化诊疗方案。对中医优势病种的疗效及中医药特色进行分析、总结和评估，并制定改进措施。

四、实施国家中医药管理局制定的常见病及中医优势病种中医临床路径和中医诊疗方案。定期对临床路径实施情况进行统计分析，不断完善和改进。

五、严格执行《中医病历书写基本规范》，中药处方格式及书写符合相关规定。

六、严格执行《中成药临床应用指导原则》。

七、中医类别执业医师掌握中医基础理论、基本知识与基本技能，对本科常见病、多发病、疑难病和急危重症中西医诊断与鉴别诊断的准确性不断提高。

八、按有关要求，合理配置、应用中医诊疗设备。

九、开展中医诊疗技术项目和中医综合治疗。

十、研制和使用一定数量的医疗机构中药制剂；门诊中药处方数、中药饮片和医疗机构中药制剂处方数占门诊处方总数、中药饮 片和医疗机构中药制剂处方数与门诊人次的比例达到规定要求。

十一、住院患者非手术治疗的比例达到规定要求。

第四章 重点专科建设

一、中医重点专科（专病）达到一定级别，专科床位、设备、人员、技术及业务达到规定要求。

二、制定并实施专科建设发展规划、工作计划和发挥中医药特色优势及提高中医临床疗效的具体措施。确定的优势病种应具有明显的中医药特色优势。

三、在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，制定并实施本专科优势病种和常见病种的中医诊疗方案，定期对中医治疗方法的临床疗效进行评价。

四、开展本专科临床经验整理与应用，加强名老中医学术经验继承工作，培养专科学术继承人。

五、开展专科诊疗技术及特色疗法，研制和使用专科中药制剂。

第五章 中药药事管理

一、医院药事管理组织定期对临床使用中药进行监督、评价和指导，合理遴选医疗机构内使用的中药。

二、中药房设置达到《医院中药房基本标准》。

三、严格执行《医院中药饮片管理规范》。

四、按要求积极使用小包装中药饮片。

五、严格执行《医疗机构中药煎药室管理规范》。

六、严格执行中药饮片处方用名和调剂给付有关规定。

七、临床药师参与中药药物治疗，促进安全与合理用药。

第六章 中医护理

一、参照中医医院中医护理工作指南开展中医护理工作。

二、执行《中医护理常规 技术操作规程》，积极开展辨证施护。

三、护士掌握本科常见病的中医护理常规和中医护理技术操作，能够提供具有中医药特色的康复和健康指导。

第七章 文化建设

一、医院重视中医药文化建设。

二、医院价值观念体系体现中医药文化。

三、建立并不断完善行为规范体系，形成富含中医药文化特色的服务文化和管理文化。

四、参照中医医院环境形象建设范例，开展中医医院环境形象体系建设。

第八章 “治未病”服务

一、为发展“治未病”服务提供支撑。

二、按照中医预防保健服务提供平台建设基本规范，合理设置和建设“治未病”服务平台。

三、按照要求规范提供“治未病”服务。

四、积极应用“治未病”服务技术，技术应用符合相关规范。

第二部分 综合服务功能

第一章 基本要求和医院服务

一、医院设置、功能和任务

（一）坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。

（二）医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，医院编制及实有床位数均≥100张。

二、医院服务

（一）医院有改善诊疗环境，提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者诊疗等候时间具体措施，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。

（二）急诊绿色通道管理规范，急危重症患者得到及时救治。

（三）维护患者合法权益，加强投诉管理。

（四）为住院患者提供营养指导、配餐、煎药等相关服务。

（五）执行《无烟医疗机构标准（试行）》及《关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》。

三、应急管理

（一）根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务，主管部门对传染病管理定期监督检查、总结分析，持续改进传染病管理，无传染病漏报，无管理原因导致传染病播散。

（二）遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案，认真执行国家中医药管理局关于在卫生应急工作中充分发挥中医药作用的要求，承担突发公共事件的医疗救援和突发公共卫生事件防控工作。

（三）加强领导，成立医院应急工作领导小组，建立应急队伍，落实责任，建立并不断完善医院应急管理的机制。

（四）明确医院需要应对的主要突发事件策略，建立医院的应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。

（五）开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。

四、临床医学教育及科研

（一）承担政府分配的培养基层医疗机构中医药专科人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。

（二）承担医学院校医学生的中医临床教学和实习任务或承担本地区中医骨伤科医师培养任务。

（三）有制度保障开展卫生技术人员的继续医学教育工作。

（四）有鼓励医务人员参与中医药科研工作的制度和办法，开展与本区域常见病、多发病相关的调查研究，并提供适当的经费、条件与设施。

第二章 患者安全

一、确立查对制度，识别患者身份。

二、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误。

三、建立临床“危急值”报告制度，妥善处理医疗安全（不良）事件。

四、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件和压疮发生。

第三章 医疗质量

一、医疗质量管理组织与制度

（一）建立医院、科室的医疗质量管理责任体系，院长为医疗质量管理第一责任人，科主任全面负责科室医疗质量管理工作。

（二）合理设置医院质量管理组织，定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。

（三）医疗、护理等职能部门负责实施全面医疗质量与安全管理和持续改进方案，承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作。

二、医疗技术管理

（一）依据法律法规开展医疗技术服务，有指定部门负责医疗技术管理工作，有完整的管理资料，有统一的审批、管理流程。

（二）医疗技术管理符合《医疗技术临床应用管理办法》规定，制定医疗技术管理制度，实行分级分类管理，监督评价与档案管理制度，临床应用新技术按规定报批。

（三）制定医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并 组织实施。对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、经济性等情况进行管理和评价，及时发现并采取相应措施降低医疗技术风险。

三、医技科室质量管理

（一）临床检验质量管理

1．临床检验部门设置、布局、设备设施符合《医疗机构临床实验室管理办法》，服务项目满足临床诊疗需要，能提供24小时急诊检验服务。

2．有实验室安全程序，制度及相应的标准操作流程，遵照实施并记录。

3．由具备临床检验专业资质的人员进行检验质量控制活动。4．检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。

5．成立质量与安全管理小组，制定质量与安全管理计划和质量控制指标，开展质量管理工作。所有POCT（床边检验）项目均应开展室内质控和院内比对实验，并参加室间质评。

（二）医学影像质量管理

1．医学影像（放射、超声、CT等）部门设置、布局、设备设施符合《放射诊疗管理规定》，服务项目满足临床诊疗需要，提供24小时急诊影像服务。

2．建立规章制度，落实岗位职责，执行技术操作规范，保护患者隐私；实行质量控制，定期进行图像质量评价。

3．提供规范的医学影像诊断报告，有审核制度，有疑难病例分析与读片制度和重点病例随访与反馈制度并落实。4．制定医学影像设备定期检测制度、环境保护、受检者防护、及工作人员职业健康防护等相关制度，遵照实施并记录。

四、其他科室质量管理

（一）手术治疗管理

1．制定手术医师资格分级授权管理制度与程序，实行手术医师资格准入制分级授权管理。手术医师对授权知晓率100%。

2．实行患者病情评估与术前讨论制度，制定诊疗和手术方案，落实患者知情同意管理的相关制度，并记录在病历中。

3．医院建立重大手术报告审批制度，有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时安全。

4．手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范。有手术抗菌药物应用管理制度，预防使用抗菌药物规范。

5．手术的全过程和术后注意事项及时、准确地记录在病历中；手术的离体组织按规定做病理学检查，明确术后诊断。

（二）麻醉治疗管理

1．制定麻醉医师资格分级授权管理制度与规范。

2．实行患者麻醉前病情评估制度，制订治疗计划、方案，风险评估结果记录在病历中。

3．履行患者麻醉前的知情同意（包括治疗风险、优点及其他可能的选择）。

4．执行手术安全核查，实施麻醉操作的全过程记录于病历、麻醉单中。

（三）感染性疾病管理

1．执行《传染病防治法》及相关法律、法规、规章和规范，健全传染病防治与医院感染管理组织架构，完善管理制度并组织实施。

2．落实预检分诊制度，实行首诊负责制，及时报告疫情。3．根据标准预防的原则，采取标准防护措施,为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，并按照《医疗废物管理条例》处理废物。

4．开展对传染病的监测和报告工作。有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作，并按照规定进行网络直报。

5．定期对工作人员进行传染病防治知识和技能培训。

（四）输血管理与持续改进

1．具备为临床提供24小时服务的能力，满足临床需要，无非法自采、自供血液行为。

2．加强临床用血过程管理，严格掌握输血适应症，促进临床安全、有效、科学用血。

3．开展血液质量管理监控，制定并实施控制输血严重危害（输血传染疾病、输血不良反应、输注无效）的方案，严格执行输血技术操作规范。

4．开展血液全程管理，落实临床用血申请、审核制度，履行用血报批手续，执行输血前核对制度，做好血液入库、贮存和发放管理。

5．落实输血相容性检测的管理制度，做好相容性检测实验质量 管理，确保输血安全。

（五）医院感染管理

1．建立医院感染管理组织，医院感染控制活动符合《医院感染管理办法》等规章要求，并与医院功能和任务及临床工作相匹配。

2．开展医院感染防控知识的培训与教育。

3．按照《医院感染监测规范》，监测重点环节、重点人群与高危险因素，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险。

4．执行《医务人员手卫生规范》，实施依从性监管与改进活动。5．制定多重耐药菌（MDR）医院感染控制管理的规范与程序，实施监管与改进。

6．消毒工作符合《医院消毒技术规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准》的要求；隔离工作符合《医院隔离技术规范》的要求；医务人员能获得并正确使用符合国家标准的消毒与防护用品；重点部门、重点部位的管理符合要求。

7．医院感染管理组织监测医院感染危险因素、医院感染率及其变化趋势；根据医院感染风险、医院感染发病率和（或）患病率及其变化趋势改进诊疗流程；定期通报医院感染监测结果。

五、病历（案）质量管理

（一）病历（案）管理符合《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗事故处理条例》、《中医病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范。

（二）按规定保存病历资料，保证可获得性。

（三）建立病历书写质量的评估机制，定期提供质量评估报告。

（四）采用国际疾病分类与代码（ICD-10）、中医病证分类与代码（TCD）与手术操作分类（ICD-9-CM-3）对出院病案进行分类编码，建立科学的病案库管理体系，包括病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询功能。

第四章 药事管理

一、加强药剂管理，有效控制药品质量，保证用药安全。

二、执行《处方管理办法》，开展处方点评，促进合理用药。

三、按照《抗菌药物临床应用指导原则》等要求，合理使用药品，并有监督机制。

四、有药物安全性监测管理制度，按照规定报告药物不良反应。

第五章 护理质量管理

一、护理管理组织体系健全，实施护理人员分级管理，明确岗位职责及工作规范，落实责任制护理措施。

二、护理人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护理人员的配置原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预案。

三、根据分级护理的原则和要求实施护理措施，有护理质量评价标准，并定期评估。

四、实行责任制整体护理，为患者提供连续、全程的基础护理和 专业技术服务，优质护理服务落实到位。

五、有手术室、消毒供应中心（室）护理质量管理标准与监测措施。

第六章 医院管理

一、依法开展执业活动。

二、加强医院信息化建设，满足医院管理、临床医疗和服务需要。

三、加强财务与价格管理，规范医院经济运行。

四、成立医学装备管理部门，建立并完善医学装备管理制度。

五、实行院务公开，积极开展医院社会评价。

2.二级医院复核评审标准 篇二

为进一步完善安全设施, 规范安全管理, 提升安全管理水平, 保障云南红塔滇西水泥股份有限公司安全生产, 云南红塔滇西水泥股份有限公司从2012年底开始实施二级安全标准化达标创建工作。在创建过程中, 云南红塔滇西水泥股份有限公司投入了大量的人力、物力、财力, 补充完善了《岗位安全操作规范》、《安全生产标准化管理制度》、《安全生产标准化管理手册》, 进一步加强全员安全意识教育培训, 补充完善了现场安全设施, 并认真组织实施二级安全标准化创建, 扎实落实各项要求, 多次开展自检、整改和评价工作, 提高安全标准化实施水平和安全绩效, 为顺利通过现场达标评审奠定了坚实的基础。

2015年8月13耀14日, 昆明阳光安全科技工程有限公司组织有关评审专家、评审人员组成现场评审组, 邀请云南省、大理州、大理市安全生产监督管理局有关人员对云南红塔滇西水泥股份有限公司申请水泥生产企业安全生产标准化二级企业进行达标评审。现场评审组听取了公司开展安全标准化工作的情况介绍、自评情况汇报, 审查了相关资料, 现场查验了水泥生产、储存、相关装置及安全设施的运行、管理和安全标准化的运行情况后, 认为公司提交的安全标准化达标评审申报资料基本齐全, 满足评审要求;公司安全标准化工作能够依据有关安全生产的法律、法规、规章和标准, 并按照《企业安全生产标准化基本规范》 (AQ/T9006-2010) 、《国家安全监管总局关于印发水泥企业安全生产标准化评定标准的通知》 (安监总管四〔2011〕55号) 进行建设和运行, 各个要素评审结果和百分制标准化得分满足规定条件, 达到水泥生产企业安全生产标准化二级企业要求。

3.二级医院复核评审标准 篇三

【关键词】医院评审；门诊护理；改进措施

【中图分类号】R197.3 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8517（2013）10-0168-02

2011年12月24日卫生部下发了《三级综合医院评审评价标准实施细则（2011年版）》，山西省根据卫生部要求，本着“标准只升不降、内容只增不减”的原则，在2012年2月制定了《山西省三级综合医院评审评价标准实施细则（2012年版）》。我院在2012年8月在山西省率先通过三级甲等医院评审并获得好的成绩。门诊是医院的窗口和重要组成部分，门诊护理工作的优劣、服务态度的好坏、护理技术的高低，不仅反映门诊护理管理水平，还会影响整个医院的声誉。在2012年中我院门诊护理工作通过对照新的评审标准找差距、注重落实标准、持续改进等措施促进了门诊护理质量的提高，并获得了评审专家的肯定。现具体内容如下。

1、对照标准组织学习，提高门诊护理人员对标准的认识

1.1 新的综合医院评审标准具有细、全、重视管理及医疗护理安全等特点，对其内涵均要反复学习，领会精神，从思想上认识标准，理解标准，掌握标准，才能更好的做好各项工作。门诊部护士长通过参加培训、查找资料等将标准中涉及门诊部分进行逐条梳理，并对照标准评估目前的护理工作，制定迎接评审工作计划。

1.2 组织门诊护理人员学习，解读标准要求，并制订具体工作措施，要求人人掌握标准，落实标准，参与到等级医院评审中来。

2、对照标准，完善门诊护理工作

2.1 努力优化就诊流程，改善就诊环境

2.1.1 工作时间前移。为缩短患者等候时间及针对外地患者逐日增多的现象，门诊部经过广泛调研，在上午工作时间前移30分钟的基础上将下午工作之间前移1小时，受到广大患者的好评。

2.1.2 设立了院长代表接待处。在门诊二楼大厅开展院长代表接待工作，监督门诊日常工作，并解决患者在就诊过程中遇到的疑难问题。

2.1.3 为缩短门诊患者辅助检查等待时间，对门诊与住院患者实行错时错峰检查制。

2.1.4 开展各种形式的便民服务。门诊二楼大厅及四楼超声室门口为患者提供开水及一次性水杯，为患者准备轮椅、平车等开设方便门诊；门诊二楼大厅设电子触摸屏为患者提供医师信息、药品价格、医疗服务价格查询服务；LED显示屏滚动播出医师出诊信息；各候诊区域播出数字电视，为患者提供方便、温馨的就诊环境。

2.1.5 坚持全年无假日门诊制，方便患者就医。

2.2 努力提升门诊服务品质

2.2.1 根据患者的病情和需求为患者提供精细化服务，让患者享受到便捷、优质的服务。从门诊护理人员仪表、仪态抓起，倡导微笑服务、主动服务，提升医院服务形象。打造分诊、导诊、化验结果查询、咨询服务、投诉接待一站式门诊服务。

2.2.2 将护理人员服务态度与考核挂钩，努力实现工作中“零投诉”。

2.2.3 积极开展检验结果查询服务，为就诊患者提供电话查询与化验单邮寄服务，更好地方便患者。

2.3 积极开展并推进预约诊疗服务

2.3.1 完善预约诊疗工作制度，使流程更科学规范，同时加强对预约诊疗工作的宣传力度，努力提高患者预约诊疗比例。

2.3.2 在电话预约、网络预约的基础上开展了现场预约诊疗、复诊预约诊疗服务，便捷了预约程序。

2.3.3 利用下乡扶贫与学术交流的机会与基层医院建立预约转诊服务机制，促进了预约诊疗工作。

2.4 完善各项突发事件应急预案并加强学习

2.4.1 修订与完善了各种应急预案，如门诊诊疗过程中突发急救事件应急预案与工作流程，门诊突发事件应急预案，门诊高峰时段医务人员调配应急预案等。

2.4.2 组织门诊护理人员进行模拟演练，提高其快速反应能力。

2.4.3 演练结束或突发事件处理结束后均组织护理人员进行讨论、分析，针对过程中存在的不足制定整改措施，促进全员提高。

2.5 延伸门诊功能，积极开展多种形式的健康教育工作

2.5.1 为满足门诊患者对健康知识的需求，门诊部全年在分诊台及各诊室发放各种疾病防治知识宣传资料。

2.5.2 在门诊大厅设置活动版面并定期更新，开展健康教育工作。如“控煙教育”、“艾滋病知识宣传”等。

2.5.3 每月定期进行健康讲座活动，将群众需求的健康知识、常见病的预防、康复知识等通过专家讲座的形式与患者进行面对面交流，受到广大门诊患者的好评与欢迎。

2.5.4 与临床科室大力配合在门诊大厅开展义诊咨询服务，如“世界卒中日”、“世界肿瘤日”义诊活动，提升了服务品质。

3、针对问题，积极开展自查工作

3.1 新的评审标准运用质量管理PDCA的原理，体现持续改进。因此，我院在积极完善工作的同时，开展了多种形式的自查工作，如科室自查、职能科室检查、医院评审领导组模拟检查等，对照标准用“以病人为中心”的服务理念，从病人的实际感受来评价门诊的整体服务品质。

3.2 门诊护士长针对自查中发现的问题，科学分析原因，制定具体改进措施，并限期追踪改进效果。通过自查工作，促进了门诊护理质量的提高，并将“持续改进提高”的工作理念深入人心。

4、成效

4.卫生部二级医院评审标准 篇四

(征求意见稿)

2010年5月

目 录

第一章 医院功能与任务....................................5

一、组织实施公立医院改革有关工作........................5

二、体现公立医院的公益性................................6

三、为群众提供优质、便捷的医疗服务.....................6

四、开展教学科研活动....................................7 第二章 科室设置..........................................7

五、专业科室设置.......................................7 第三章 人力资源配置......................................8

六、人员配置...........................................8 第四章 医院运行管理......................................9

七、依法执业...........................................9

八、职能管理...........................................9

九、人力资源管理......................................10

十、财务与价格管理....................................11

十一、医疗器械管理....................................12

十二、后勤保障管理....................................12

十三、建筑管理........................................13

十四、信息管理........................................13 2

第五章 医疗质量与安全...................................14

十五、组织管理........................................14

十六、管理制度........................................15

十七、“三基、三严”培训与管理..........................16

十八、落实病人安全目标.................................16

十九、临床医学、医技技术能力...........................17

二十、急诊管理........................................18 二

十一、门诊管理......................................19 二

十二、住院管理......................................20 二

十三、手术管理......................................20 二

十四、重症医学科管理.................................21 二

十五、麻醉管理......................................21 二

十六、感染性疾病科管理...............................22 二

十七、医院感染管理...................................23 二

十八、临床用血管理...................................24 二

十九、药事和药物临床使用管理.........................24 三

十、临床实验室管理...................................25 三

十一、病理科管理....................................26 三

十二、医学影像科管理.................................27 三

十三、血液透析管理...................................27 三

十四、病案管理.....................................28 三

十五、介入诊疗管理...................................28 3

第六章 护理管理.........................................29

三

十六、护理管理组织体系...............................29 三

十七、护理管理制度...................................30 三

十八、护理服务质量...................................30 第七章 对口支援工作.....................................31

三

十九、与三级医院建立对口关系.........................31 四

十、业务工作管理....................................31 四

十一、发挥对乡镇卫生院的辐射作用....................32 第八章 社会监督评价.....................................31

四

十二、患者满意度调查.................................33 四

十三、社会监督评价...................................33 四

十四、医院职工的满意度调查...........................34 四

十五、投诉与纠纷管理.................................34 第九章 统计指标.........................................35

四

十六、统计指标......................................35 附件一 县级综合医院临床医学技术要求.....................39 附件二 县级综合医院医技科室技术要求.....................50 附件三 患者满意度调查表.................................52 附件四 职工满意度调查表.................................57

县级综合医院评审标准

(征求意见稿)

为贯彻落实医药卫生体制改革意见和公立医院改革试点指导意见，加强县医院建设与发展，提高县医院能力与水平，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务，保障人民群众的身体健康，根据《医疗机构管理条例》,制订《县级综合医院评审标准》。

本标准适用于政府举办的县级综合医院，其他二级综合医院评审可参照执行。

第一章

医院功能与任务

县医院是县域内的医疗卫生服务中心，主要负责基本医疗服务及危重急症病人的抢救，并承担对乡镇卫生院、村卫生室的业务技术指导和卫生人员的进修培训。

一、组织实施公立医院改革有关工作

1.充分发挥县医院的龙头作用，建立完善以乡镇卫生院、村卫生室为基础的农村医疗卫生服务网络。

2.积极实施住院医师、全科医师培训制度。3.稳妥推行临床路径管理，提供规范化医疗服务。4.按规定配臵和使用基本药物，减轻群众医药费用负担。

二、体现公立医院的公益性

1.建立县医院与乡镇卫生院、村卫生室分工协作机制，实行分级医疗、双向转诊。

2.承担紧急医疗救治工作，完成群体伤病员院内急救或转诊、调配任务。

3.开展健康教育、健康咨询、义诊等社会公益性活动。

三、为群众提供安全、有效的医疗服务

1.承担县域内居民的常见病、多发病、危急和部分疑难重症的诊治任务，解决影响群众生产生活的重大疾病。

2.在综合性医疗服务的基础上，不断拓展临床服务领域、提高专科服务能力。

3.开展24小时连续性急诊科院内急救服务，组织本县域内医疗急救服务网络，承担日常院前急救的救治任务。

4.逐步开展预约诊疗服务，建立预约诊疗工作制度和操作流程，不断提高患者预约就诊比例。

5.调整门诊布局结构，完善门诊管理制度，优化门诊流程。公开门诊信息，提供咨询服务，减少就医等待。

6.不断改进患者入院、出院、转科服务流程，为患者提供连续医疗服务；对出院患者应提供疾病医疗、居家护理及康复保健的健康指导和随访的服务。

7.与医疗保障管理机构协作配合，逐步推行持卡就诊结算，减少患者医药费用预付，方便参保参合患者就医。

四、开展教学科研活动

1.承担中等及以上卫生专业学校临床教学任务。

2.具有与医院医疗技术水平相适应的选题、立项、设计、开展相关课题的研究能力。

3.可参与各级各类外来科研课题组研究任务，有能力完成所分工负责的临床资料收集、现场调研或其他相关任务。

第二章

科室设置

根据医疗机构设臵规划，确定县医院的布局和规模。加强急诊科、手术室、重症监护室的建设，同时，根据当地的疾病谱和重点疾病情况，确定至少5个以上临床专科进行重点建设。一级科室为必设科室，有条件的地方二级专业应独立设科，规模较小的医院，可以由专业组或由专职人员分工负责。

五、专业科室设置

1.一级科室：内科、外科、妇产科、儿科、急诊科、重症医学科、感染性疾病科、中医科、耳鼻喉科、眼科、口腔科、麻醉科、影像科、病理科、检验科、药剂科、输血科。

2.二级科室或专业组：

（1）内科：消化、心血管、呼吸、神经内科、内分泌科、肾内科等专业科室（专业组）。

（2）外科：普外科、泌尿外科、骨科、神经外科、胸外科等专业科室（专业组）。

（3）妇产科：妇科、产科、计划生育科等专业科室（专业组）。（4）儿科：儿内、新生儿等专业科室（专业组）。

第三章

人力资源配置

六、人员配置

医院配备与其功能、任务和规模相适应的卫生技术人员及其他专业技术人员。

1.工作人员：床位数之比300床位以下的不低于1.30—1.40:1；300—500床位的不低于1.40—1.50:1；500床位以上的不低于1.60—1．70:1。

2.卫生技术人员数与床位数之比不低于0.88:1。

3.实际从事临床护理工作的护理人员数不少于卫生技术人员总数的50%，病房护士与床位数之比不低于0.4:1，重症监护室护士与床位数之比不低于2.5:1，手术室护士与手术台之比不低于3:1。

4.各重点临床科室主任应具有副主任医师以上技术职称。

第四章

医院运行管理

七、依法执业

1.遵守相关法律法规，经登记取得《医疗机构执业许可证》，按核准的诊疗科目执业，杜绝无证行医、超范围执业，定期申请校验。

2.各诊疗岗位的卫生专业技术人员具备法定的执业资格，不得超范围执业。医师多地点执业应经批准，未取得执业证书的不得独立执业。

3.医院制定并实行医疗技术人员操作准入制度；各诊疗岗位应由具备法定资质的卫生专业技术人员提供诊疗服务，禁止超范围执业和技术操作。

4.有完整的医院管理的规章制度和岗位职责，并能及时修订完善，职工熟悉本岗位职责及相关规章制度。

5.医院冠名、科室命名、诊疗科目及医疗广告应与执业许可证核准的内容全部一致。

八、职能管理

1.实施院长负责制，根据医院的规模设臵负责综合、人事、医务、门诊、护理、医院感染控制、预防保健科、医疗质量管理、科教、信息、设备管理、财务、审计和后勤服务等职能的管理部门。其组成、任务、名称由医院决定。

2.医院应设臵学术委员会、医疗质量与安全管理委员会、医院感染管理委员会、药事管理委员会、临床用血管理委员会、病案管理委员会，积极参与管理活动，发挥相关作用。

3.医院与科室领导层管理人员的管理岗位职责明确，执行“三重一大”集体决策制度，各部门关系协调，整体运行良好。

4.医院建立健全医院管理规章制度和各级各类人员的岗位职责体系，并认真落实。

5.医院制定中、长期发展规划和年度工作计划，实行目标管理。

6.建立健全和落实院务公开制度。

7.制定并完善医院内外突发公共事件应急预案，做到人员、设备、工作制度配套，开展应急培训和演练，提高各级、各类人员应急能力。

8.加强医德医风建设，狠刹医药购销中的不正之风，医院要有严格要求，严厉措施，取得实效。

九、人力资源管理

1.建立健全以聘任、聘用制度和岗位管理制度为主要内容的人事管理制度，人力资源配臵符合医院功能、任务、规模和管理的需要，各级各类卫生专业技术人员院内调配合理。

2.严格审核院内专业技术人员的资质，建立聘用、考核、评价管理体系，建立个人专业技术档案，外来短期工作人员的技术资质管理严格执行有关规定。

3.贯彻落实卫生专业技术人员岗前培训、住院医师规范化培训和继续教育制度。

4.医院中层干部和院级管理人员要参加管理岗位知识与技能培训，管理人员要了解和掌握相关法律法规和规章制度。

5.建立医务人员科技成果档案管理制度和相应的奖励机制。6.维护职工合法权益，建立与完善职业安全防护与伤害的措施、应急预案、处理与改进的制度。

十、财务与价格管理

1.规范与健全医院内部各项财务管理制度；严禁医院、部门、科室设立账外账和“小金库”。

2.建立规范的经济活动决策机制和程序，实行重大经济事项领导负责制和责任追究制，建立医院的内部控制制度与监督体系，对重大的投资项目应有可行性报告和投资效益分析；有效控制医院资产、收入、效益的增长与个人消费资金增长比例，个人分配不得与业务收入直接挂钩。

3.财务机构设臵合理、人员配臵到位；财务管理体制合规，经济核算规范，实行医院成本核算，降低运行成本，控制医院资产负债率。

4.加强预算管理和监督，按照有关规定科学合理编制预算，严格执行预算，按零基预算编制方法，编制年度预算表；正确执行预算，按季分析预算执行情况；预算管理工作结合相关指标进行分析、评价财务管理成效，为医院决策提供信息并指导实践。

5.执行采购制度，严格履行政府招标采购程序，建立药品及高值耗材采购流程，做到公开、公正、透明，对政府采购目录外药品及高值耗材的采购应有严格的管理和审批程序。

6.严格执行医疗服务收费标准和药品价格的规定，实行医疗服务价格公示制度，向社会公开收费项目和标准；提供便捷的费用结算方式；采取价格查询、费用清单等方式，提高收费透明度；及时答复病人的费用查询，处理价格投诉。

十一、医疗器械管理

1.健全医疗器械管理保障组织、规章制度和人员岗位职责。2.按规定配备医院常规与大型医用设备装备；对医疗器械、医疗耗材、一次性用品按规定实行政府采购或招标采购。

3.建立大型、贵重仪器设备购臵计划论证和应用分析制度。医院购臵设备、器材、耗材、一次性用品应验证有效的医疗器械产品注册证、生产许可证及经营许可证。

4.建立健全医疗器械保养、维修、报废、更新制度，以及设备操作规程和使用技能培训，大型设备的使用保养应进行单机管理，保证设备良好技术状态，建立全院应急调配机制。

5.使用的计量设备应有有效的计量合格证，专人负责计量管理，根据计量法对强制性计量设备应建立计量档案，按规定进行定期检测。

十二、后勤保障管理

1.健全医院安全管理组织、规章制度和人员岗位职责，特种作业人员应有资格证书，按国家有关规定严格管理。

2.水、电、气、物资供应等后勤保障应满足医院运行需要，制定并落实节约能源的措施。

3.对涉及生命危险的特种设备包括锅炉、高压氧舱、氧气瓶、液氧站、制氧站、配电室、压力管道等，应有专人负责，定期安检，建立紧急事件处理预案。

4.贯彻执行《医疗机构消防要求》。

5.为员工提供餐饮服务，为病人提供营养膳食指导，提供营养配餐和治疗饮食，满足病人治疗需要，保障饮食卫生安全。

7.医院环境卫生符合爱卫会的相关要求，医院内的外围环境达到美化、净化、绿化标准，服务环境和设施清洁、舒适、整洁。

8.医疗废物、污水、放射性物质等处理，有毒气体排放及消烟均应符合环保及防疫部门有关规定，管理措施严密，检查、监督到位。设污水处理站，院内污水、废水、雨水分流，水质处理符合要求。

十三、建筑管理

1.新建医院应符合2008《医疗卫生机构建设和装备标准》。2.对医院建筑有总体规划，改建、扩建应进行可行性论证，论证应请相关专家参加，完成可行性报告、拟定“任务书”向中标设计单位下达，资料应保存完整。

3.医院对建筑有定期维修保养计划，并认真执行，做好维修保养记录；不得在危房中从事医疗活动。

4.医院的门诊部、住院部各病房(区)、医技各科室(部)、手术室、消毒供应室、急诊科等部门的建筑布局及人、物流向合理，符合有关原则、规范。

十四、信息管理

1.医院成立以主管院长为核心的医院信息化建设领导小组和负责信息管理的专门组织，建立各部门间的协调机制，制订信息 13

化发展规划与年度工作计划，有与信息化建设配套的相关管理制度。

2.医院信息系统能够连续、系统、准确地采集、存储、传递、处理相关的信息，为医院管理、临床医疗和服务提供信息技术支撑。医院应建立医院信息管理系统、有条件的可以建立检验信息系统和影像传输系统。

3.实行信息系统操作权限分级管理，切实保障网络信息安全，对网络运行进行监控、防病毒、防入侵；建立数据备份/恢复机制；系统运行维护实行规范化管理，落实突发事件响应机制，制定应急预案，保证业务的连续性；注意保护病人隐私。

4.医院应有医院信息系统建设规划和人力资源配臵，开展全员培训，建立考试合格上岗制度。

5.医院应有与医院功能任务相适应的医学图书馆/室，根据临床、教学和管理的需求，有计划、有重点地收集国内外各种医学及相关学科的文献；保持藏书数量(包括电子图书)，提供网络版医学文献数据库检索服务；开展定题检索、课题查新及最新文献报导等信息服务工作，提高信息资源的利用率。

第五章

医疗质量与安全

十五、组织管理

1.建立健全院、科二级医疗质量与安全管理组织。院长为医院医疗质量与安全管理的第一责任人，指定专人和专职部门开展 14

医疗质量与安全的监管及持续改进工作。科主任是科室医疗质量与安全管理的第一责任人。

2.医院内部应建立多部门协调及沟通机制，严格遵守、落实医院医疗质量与安全管理的各项制度，确保医疗质量与安全管理组织有序运转，保证医院工作平稳、有序地运行。

3.医疗质量与安全管理组织实施全面医疗质量管理，制定质量管理方案，指导、监督、检查、考核和评价医疗质量管理工作，严格监管记录，定期分析，提出改进建议，及时反馈，动态跟踪，不断完善。

十六、管理制度

1.建立健全各项医疗制度，并形成长效机制监控和落实。制定切实可行的全院医疗业务工作计划、医疗质量与安全管理和持续改进方案，并组织实施。

2.严格执行首诊负责制度、三级医师查房制度、交接班制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、会诊制度、手术分级管理制度、分级护理制度、术前讨论制度、危重患者抢救制度、查对制度、临床输血管理制度、医患沟通制度。

3.认真执行病历书写基本规范及管理制度；建立健全病历质量检查考核制度。

4.严格执行卫生部相关技术准入制度。5.开展全员医疗质量和安全教育。

6.建立健全医疗安全报告制度和医疗风险防范措施。尤其针对关键医疗质量的环节、岗位和部门，建立安全管理标准和措施。

7.建立应对突发医疗事件的应对措施或预案。

十七、“三基、三严”培训与管理

1.医院制定开展全体业务人员基础理论、基本知识、基本技能（简称“三基”）培训和考核的整体计划，以严格要求、严密组织、严谨态度（简称“三严”）的作风组织实施，有完整的培训和考核记录。

2.医院全体业务人员“三基”培训与考核的达标率应为100%。3.医院应建立医护个人业务档案，将“三基”培训与考核结果，以及临床工作中的主要事件记入业务档案，以促进临床质量和服务的不断提升。

4.医护全员应掌握徒手心肺复苏术等急救技术。

十八、落实病人安全目标

1.以提高医疗质量为主题，以病人为中心，建立健全患者安全目标和相关管理制度。

2.严格执行查对制度，准确识别病人的身份。完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房之间流程）的病人识别措施，健全转科交接登记制度。

3.严格执行在特殊情况下医务人员之间有效的沟通程序，做到正确执行医嘱。

4.严格执行手术安全核查，防止手术病人、手术部位及术式发生错误。

5.严格执行手术卫生规范，落实医院感染控制的基本要求。

6.规范药物管理，合理配伍和使用，提高用药安全，确保疗效。

7.落实重大疾病诊疗规范（常见恶性肿瘤、高血压、糖尿病、心脑血管疾病等），提升诊治水平，确保医疗安全与质量，提高诊治效率。

8.建立临床“危急值”报告制度。根据医院情况设立“危急值”项目（至少包括血钙、血钾、血糖、血气、血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血酶时间、肌酐、尿素氮、心肌酶谱以及危及生命的检验指标）。

9.防范病人（特别是儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾患者）跌倒、坠床等意外事件的发生,防范病人压疮的发生。

10.认真执行医疗安全（不良）事件报告制度。11.加强病人健康教育。

十九、临床医学、医技技术能力

医院应具有与其功能和任务相适应的临床医学、医技技术能力。

1.县级综合医院临床医学技术要求（见附件一）2.县级综合医院医技科室技术要求（见附件二）

至少能够开展75%以上附件一所列临床医学技术和75%以上附件二所列医技科室技术。

开展新技术、新业务要符合国家关于医疗技术分级管理的规定。

二十、急诊管理

1.医院急诊科应设立为独立的医疗区域，提供24小时全年无休的服务。儿童与成人急诊应分设或有专门的儿童诊间，急诊设预检分诊，抢救室、观察室和治疗室。导向标志和标识应醒目、具有夜间识别功能，以方便病人。

2.急诊科室设臵合理，药剂、检验、医学影像、挂号收费等医技和辅助部门应具备与急诊相适应的服务能力。标化配臵急救设备和药品，确保安全齐备，能够满足急救工作需要，医护人员能够熟练、正确使用。

3.加强与乡镇卫生院急诊、急救转介服务，建立与120联动协调制度，实行并确保急诊“绿色通道”畅通，方便救护车辆出入。

4.急诊专科医护人员相对固定并经过专门培训和考核，能够胜任急诊抢救工作。急诊固定人员应≥75%，非固定人员轮转时间不得少于半年。

5.制定急诊质量全程监控与管理的措施，落实各项核心制度，尤其是急诊检诊、分诊，首诊负责制、会诊制度和病历规范书写和管理制度，健全和完善急诊服务流程与规范，开展急诊服务质量的持续改进。

6.建立和完善重点病种、重症（创伤、大出血、昏迷、休克、中毒、急性心肌梗死、急性心力衰竭、脑卒中、急腹症、难产、脑挫伤等）的急诊服务流程与规范，及时救治急危重症患者，提升临床诊断和急救处臵能力。

二十一、门诊管理

1.落实门诊管理职能，指定专人负责，开展门诊服务质量管理，制定门诊质量管理制度与质量控制指标。

2.按一级和二级分科设立门诊，可设有专病门诊和专家门诊。根据患者需求和疾病诊治需要，宜配臵年资相对较高、相对固定的专业技术人员开展门诊诊疗，以确保门诊服务质量，提高确诊能力。

3.门诊科室布局合理，服务流程规范。加强门诊信息公开和咨询服务，提升窗口服务水平和效率，减少就医等待。设立便民服务措施，方便病人，改善患者就医体验。

4.建立、规范、做好门诊诊疗记录，门诊病历书写符合规范和质量控制要求。

5.对门诊“合理检查、合理治疗、合理用药”应制定具体的监控和管理措施，门诊处方应符合有关规定和要求。

6.建立和完善门诊预约制度。根据各类门诊的实际开放情况，开展不同形式的预约挂号服务，对门诊和出院复诊病人实行中长期预约。作为区域性门诊预约平台的构建主体或重要参建单位，与乡镇卫生服务机构建立有效的门诊预约协作机制，加强与乡镇卫生服务机构间的门诊预约和双向转诊，不断提升门诊服务效率，提高就诊患者的预约比例。

7.积极创造条件实行院间检查、检验结果互认。

二十二、住院管理

1.住院病区规划科学、合理，床位设臵应与医院规模及区域卫生服务需求相适应。

2.住院患者收治依据应符合有关规定，诊疗计划和病案记录详实、准确、规范，诊治方案安全、有效。应在确保医疗质量和安全的前提下，采取有效措施，缩短平均住院天数。

3.建立患者转院、转科工作制度，确保患者相关临床信息有效交接，提供乡镇卫生服务机构与县级医院的标准化连续服务。有效开展出院患者健康教育和随访预约，提升患者对出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。

4.落实医疗不良事件报告制度和医护人员临床诊疗和操作常规。应及时将国家颁布的各类诊疗规范和临床路径落实于临床诊治过程。

5.按照有关规定，做好患者住院期间的各类告知、健康教育和指导。

二十三、手术管理

1.制定医院手术管理总体方案。

2.严格执行手术分级管理制度，根据各级专业人员技术和资质情况，界定其手术范围，并建立能力评价与再授权机制。

3.严格执行手术前讨论制度，建立手术过程管理规范，开展手术质量的持续改进。

4.建立和落实手术患者安全管理制度。

5.建立和落实患者围手术期管理制度及流程规范。

二十四、重症医学科管理

1.医院设立重症监护室，500张床位以上的县级综合医院设立独立建制的重症医学科，具备及时救治常见急危重症患者的能力。

2.重症医学科布局、设备设施、专业人员设臵及其医院感染控制应符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的要求，设臵规模应与医院规模相适应。对重症监护病人的收治、转出应实行 “危重程度评分”，制订患者收治和转出重症监护病房的标准并能有效实施.3.从事重症医学专业的执业医师与注册护士应经过专业培训，并实行资格、技术能力准入管理，逐步达到《重症医学科医护人员基本技能要求》，病人诊疗活动由主治医师以上（含主治医师）主持与负责。

4.严格病历的监控和管理，做好病情记录、抢救记录和病情告知等工作。

5.设备、药品配臵应达到《重症医学科基本设备》的要求，应保证每日24小时均连续处于备用完好技术状态。

6.医护人员能熟练、正确使用各种抢救设备。定期评价对紧急事件处理的反应性。

二十五、麻醉管理

1.严格执行有关管理规定，明确界定各级麻醉医师的技术权限。

2.严格执行麻醉技术操作常规。

3.建立手术麻醉前、镇痛治疗前病情评估制度及与其对应的风险评估。

4.落实患者麻醉与镇痛前的知情同意制度，包括治疗风险、优点及其它可能的选择。

5.建立和落实术后镇痛管理的规范与程序。二

十六、感染性疾病科管理

1.设立独立建制的感染性疾病科。严格执行相关法律、法规、规章和规范。建立健全规章制度并组织实施，有效预防和控制传染病的传播和医源性感染。

2.有效应对与传染病有关的突发公共卫生事件，建立领导小组，制定应急预案，及时组织和培训、演练应急处理专业队伍，达到实战要求。

3.科室建设应符合卫生行政部门规定，清洁区、半污染区、污染区划分合理，隔离标识醒目。

4.认真执行预检分诊制度、传染病登记报告制度、传染病人转诊制度等。有专门部门或员负责传染病及疫情报告工作，并按照规定进行网络直报。能配合相关部门开展流行病学调查和样本采集工作。

5.定期对医护人员进行传染病防治知识和技能培训，使之正确掌握传染病诊断标准，有效开展预防控制。

6.单设发热门诊、肠道门诊等感染门诊及入口，并有隔离诊疗区或专室，严格执行传染病预检分诊制度和报告制度。

二十七、医院感染管理

1.建立医院感染管理组织,结合当地情况，制定和落实具有科学性、可操作性的医院感染预防控制制度（监测、分析及报告）和工作计划,开展全院医务人员医院感染防控知识的培训，及时报告医院感染暴发事件。

2.按照《医院感染监测规范》的要求，开展目标性监测，尤其是重点环节、重点人群与高危险因素的监测，采用监控指标来管理、控制、减低医院感染风险和医院感染暴发，并保存医院感染有关资料。

3.严格执行WS/T313－2009《医务人员手卫生规范》的要求，提高医务人员手卫生的依从性，并有效地实施依从性的监管与改进活动。

4.制定和落实多重耐药菌（MDR）医院感染控制管理的规范与程序，并有效地实施监管与改进活动，并能用感染管理的信息与指标，指导临床合理使用抗菌药物。

5.消毒工作应符合《医院消毒技术规范》及WS 310.1《医院消毒供应中心 第1部分 管理规范》、WS 310.2《医院消毒供应中心 第2部分 清洗消毒及灭菌技术操作规范》和WS 310.3《医院消毒供应中心 第3部分 清洗消毒及灭菌效果监测标准》的要求；隔离工作符合WS/T 311－2009《医院隔离技术规范》的要求；医务人员在需要时能获得及正确使用符合国家标准的消毒及防护用品。

二十八、临床用血管理

1.严格执行献血、用血找血等相关规定，不得自找血源、自采自供血源，制定血液管理制度。

2.建立健全输血工作制度、技术规范和质量标准，建立质量考核指标和质量管理信息反馈系统，做好质量控制，开展持续改进。

3.严格执行临床用血管理。落实用血登记制度和用血报批手续，输血前执行输血前的检验和核对制度。严格执行受血者的治疗同意制度。

4.严格掌握输血适应症，制定合理用血和成份输血的管理办法。

5.建立和落实控制输血感染的方案及管理制度，落实输血不良反应及输血感染疾病的登记报告和调查处理制度。

6.血库（输血科）的设臵、人员资质和技术要求管理应按卫生部有关规定执行。

二十九、药事和药物临床使用管理

1.医院的所有药事管理活动均应符合有关法律、法规、规章的规定。

2.根据卫生部《医疗机构药学部门建设与管理指南》，配备能够满足医院实际工作需要的硬件和软件，药学部门布局、设施和工作流程合理。

3.成立医院药事管理委员会，明确职责，建立药品遴选、采购、验收、储存、使用等管理制度，保证药品供应，确保药品质量。

4.医院药学部门负责人应由具有药学专业技术人员担任，可尝试建立专业化的临床药师队伍，定期开展医院临床用药情况的分析和评估，指导临床的合理用药，并为病人提供安全用药指导。

5．建立药物临床应用质量控制制度，对开具处方、用药医嘱和处方审核及抄录有规章制度和程序，实行处方点评与超常预警，对临床用药实行动态监测。

6．制定处方核对、药品调配与校对发药制度和相关岗位人员的标准操作规范，药师应依法执行处方适宜性审核，向病人作好用药交待。

7．严格执行高危药品、危害药品和特殊管理药品（麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品和易制毒药品）管理规范，建立和落实药物不良反应、药害事件和用药错误监测报告制度和处臵程序，并有自查制度和持续改进措施。

8．抗菌药物使用应遵守卫生部公布的《抗菌药物临床应用指导原则》和《抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》的有关规定组织实施，并对医务人员定期进行合理用药知识培训及考核。

三

十、临床实验室管理

1.按照《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《医疗机构临床实验室管理办法》等法律法规和技术规范，建设和配臵临床实验室,并制定相应的工作制度。

2.科学设计流程，应符合医院感染控制的要求，满足临床工作的需要，方便病人，提高工作效率。

3.按照卫生部规定的临床检验项目和临床检验方法开展临床检验工作。符合卫生行政部门的规定和要求，能提供24小时急诊检查服务。

4.临床实验室专业技术人员应当具有相应的专业学历，并取得相应专业技术职务任职资格。

5.认真开展临床检验项目的室内质量控制，参加卫生部认定的室间质量评价机构组织的临床检验室间评价，对床旁检验项目定期进行比对和质量控制，按卫生部规定妥善保管质量管理记录。

6.制定并执行临床实验室管理和安全程序（医疗安全、生物安全、化学安全、防火安全、废物处理等），落实职业防护措施。

三

十一、病理科管理

1.病理科建设和配臵符合《病理科建设与管理指南（试行）》，所有病理服务项目符合现行的国家法律法规及卫生行政部门规章标准的要求，能满足医院临床业务的需要。

2.落实医院感染控制与环境安全管理程序与措施并记录在案，环境保护及人员防护符合国家规定。

3.制定和落实病理标本签收、核对、报告等工作流程，常规组织技术和特殊染色、废物处理等操作和质量管理符合相关规定，并有专门记录。

4.病理科应认真开展室内质控，指定专(兼)职人员负责病理诊断质量管理，按规定参加室间质评。

5.病理专业人员熟悉相关制度、技术规范和管理规定，及时提供病理诊断报告，有严格的审核签发制度。快速病理诊断医师应当具有中级以上病理学专业技术任职资格，并有5年以上病理阅片诊断经历。按有关规定做好病理档案资料的保存和管理。

三

十二、医学影像科管理

1.医学影像所有服务项目及人员资质符合现行的国家法律法规及卫生行政部门规章标准的要求。

2.医疗机构开展放射诊疗工作，应取得放射诊疗技术和医用辐射机构许可（以下简称放射诊疗许可）。环境保护及人员职业防护安全应符合规定。

3.执行技术操作规范，实行质量控制，定期进行图像质量评审。

4.根据医院规定应及时提供医学影像诊断报告，严格审核签发制度，建立疑难病例分析与读片制。

三

十三、血液透析管理

1.专业设臵、人员配备及其设备、设施合理应符合医院功能任务要求，符合国家法律、法规及卫生行政部门规章标准的要求。

2.制定、落实质量管理制度，确保安全。

3.严格执行医院感染管理制度与程序，有完整的监测记录与应急管理预案。

4.血液透析机与水处理设备应符合要求。

5.透析液的配制应符合要求，透析用水化学污染物、透析液细菌及内毒素检测达标。

6.落实《血液透析器复用操作规范》。三

十四、病案管理

1.遵守《病历书写基本规范（试行）》和《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范。

2.门诊、急诊、住院病人建立并保存就诊记录/住院病案，按规定及时归档，保持病案的可获得性，建立病历资料借阅、复印或复制制度。

3.保护病案及信息的安全性，制定安全防护制度，配臵相应设备，指定专人负责管理，防止丢失、损毁、篡改、非法借阅、使用和病人隐私的泄漏。

4.宜由病案管理专业的卫生技术人员从事专业化的病案管理，应经过培训和考核，规范病案管理。

5.采用国际疾病分类ICD-10与手术操作分类ICD-9-CM-3对出院病案进行分类编码。并按照有关规定，准确统计、上报相关报表。

6.建立科学的病案库管理体系，包括病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询系统。

7.建立病案质量评估机制，定期提供质量评估报告。三

十五、介入诊疗管理

对已开展介入诊疗的县医院，提出下列要求：

1.医院设臵的临床专科应能满足介入诊疗项目开展的需要，尤其在建筑布局、安全防护、设备设施、监测急救等方面具备与之相适应的条件。

2.开展介入诊疗项目的医师，在执业资质、工作经历、系统培训、完成临床病例数、专家推荐等方面，应符合独立从事介入诊疗的规定要求。

3.按照规定的工作程序和申报材料要求，在指定评价机构和组织提出介入诊疗项目专业技术评价申请，在正式获得资质后，方能开展相应介入诊疗项目。

4.所开展的介入诊疗项目严格掌握临床适应症，按时完成规定数量和要求的临床病例数，确保医疗安全。通过制定有效措施，完备临床记录，防范医疗事故的发生。

5.从具有相应资质、能提供良好培训和售后服务、严格执行不良反应监测报告制度的生产经营企业，采购和使用经国家食品药品监督管理局批准的介入诊疗器材，不得重复使用一次性介入诊疗器材。并应制定介入诊疗器材管理制度，建立数据库，实施动态监管。

6.制订和认真落实介入诊疗项目的知情同意制度。

第六章

护理管理

三

十六、护理管理组织体系

1.医院必须建立健全与县级综合医院功能、任务、规模相适应的护理管理体系，设立护理部，实行院长领导下的护理部主任

负责制，负责全院护理工作。实行护理部、护士长二级管理，并保证其行使职权。

2.护理部主任应聘用具有较高护理业务水平和管理能力，从事过护士长工作，具有主管护师以上技术职称，德才兼备的人员担任。护士长应聘用具有一定的临床护理经验，熟练护理业务技术，有管理能力的护师或高年资护士担任。

3.护士按照规定取得护士执业证书。急诊、ICU、血液透析、手术室等专业岗位护士经过专业培训。

三

十七、护理管理制度

1.结合医院实际，制定和严格执行以下制度：各级各类护士岗位责任制、分级护理制度、查对制度、值班、交接班制度、执行医嘱制度、消毒隔离制度、护理文件书写制度、护理差错和安全事件登记报告制度、特殊药品和急救物品管理制度、卫生宣教制度、病房及门诊、急诊室、手术室、消毒供应等部门管理制度

2.有相应的疾病护理常规、护理技术操作规程、护理服务规范，并认真执行。

三

十八、护理服务质量

1.加强环境管理（包括门诊、急诊、病房等），保持环境整洁、安静、舒适、安全，工作有序；要求布局合理，清洁与污染物品严格分开放臵；基本设备齐全、适用；病房的患者有病号服，床单位物品齐备。

2.强调重点部门护理管理，手术室、ICU、血液透析室、消毒供应部门、新生儿室护理管理符合卫生部要求。

3．落实服务质量管理。护士要具有良好的护士素质，仪表端庄，言行规范；对实施围手术期护理的患者，有规范的术前访视和术后支持服务制度与程序；提供适宜的康复和健康指导；各种医技检查护理措施到位；密切观察患者病情变化，及时与医师沟通。

4．规范临床护理服务，实施整体护理模式。临床护理工作体现人性化服务，落实患者知情同意与隐私保护；提供与患者的病情和生活自理能力相适应的护理服务，确保基础护理与等级护理的措施到位。

第七章

对口支援工作

三

十九、与三级医院建立对口关系

1．成立以医院主要负责人为组长的专门机构，确定专人负责“万名医师支援农村卫生工程”项目和对口支援的日常工作。

2．与三级医院建立紧密的对口支援和协作关系，确定对口支援的工作目标和年度计划。

3.根据当地疾病谱，确定对口帮扶的重点科室及其年度任务和具体措施，定期会商工作情况。

四

十、业务工作管理

1.在支援医院的指导与帮扶下，组织开展重点专科建设。2．组织支援人员开展查房、会诊、手术示范、病例讨论、专题讲座、技术培训等，提高疾病诊治水平。

3、选派医务人员赴三级医院进修培训，培养技术骨干和领军人才。

4.按照医疗技术分类分级管理的规定，开展适宜技术和新技术、新业务，拓展服务范围。

5．与三级医院建立病理、影像等远程诊断、会诊系统，发挥现代信息技术的作用。

6．完善医院管理制度，加强对医疗活动的管理，规范临床诊疗行为。

7.做好对口支援工作的信息收集与报送工作，对工作绩效进行评估。

8.完善对口支援工作的管理，为支援人员工作与生活提供便利条件，负责对支援人员日常管理和考核。

四

十一、发挥对乡镇卫生院的辐射作用

1．统筹和协调对乡镇卫生院、村卫生室进行业务技术指导，帮助开展适宜技术，参与和指导基层预防保健工作

2.承担乡镇卫生院卫生人员的专业培训任务，强化“三基、32

三严”知识和技能。

3.选派技术和管理人员，完成对口支援乡镇卫生院的工作任务。

第八章

社会监督评价

建立社会医疗服务结果评价体系和持续改进制度，不断改善病人就医体验，提升社会满意度。

四

十二、患者满意度调查

1.采取出院随访和出院后追访方式对所有住院病人进行满意度调查。

2.每1-3个月对住院病人进行一次满意度问卷调查。3.满意度调查中的内容患者能独立判断完成，内容包括医疗质量、服务态度、服务流程、诊疗环境、尊重保护患者的隐私权、医疗价格是否公开并符合国家规定等。

4.评审时选择调查对象的数量不少于出院病人数的3%，不低于50人。

5.每年至少召开一次医患沟通座谈会。四

十三、社会监督评价

1.医院应邀请有代表性的医疗服务社会监督员10名左右。2.鼓励和支持社会监督员对医院工作进行监督，提出意见和建议。

3.每年至少召开1次社会监督员会议，听取意见建议，共商整改措施。

4.每年进行一次社会满意度调查，有政府主管部门牵头，有人大、政协、媒体和社区居民代表参加。

5.每年至少两次征询乡镇卫生院等业务联系单位的工作意见和医疗保险办事机构、新农合部门的医疗服务意见。

四

十四、医院职工满意度调查

1.建立定期和不定期、综合和专题相结合的职工满意度调查制度。

2.调查内容包括：职工对工作环境（办公环境和劳动保护）和生活条件满意度，职工对医院领导的工作作风和对医院管理与发展的满意度，职工对个人职业发展规划的满意度等。

3.每年召开一次职代会，听取院级领导述职述廉和进行民主评议；汇报上年度职工意见整改情况；研究通过医院管理与发展的重大事项。

4．评审时选择医院职工（不少于20人）进行医院职工的满意度调查。

四

十五、投诉与纠纷管理

1．医院实行 “首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和群众的投诉，及时处理并答复投诉人。

2．医院设有公开的投诉电话和投诉信箱，电话有记录，信件可查询。

3．重视病人的投诉信息，充分利用社会和病人的意见、建议，进行医院管理和医疗服务的持续改进。

4．积极支持医疗纠纷人民调解工作。

5．积极参加医疗责任保险，保障医患双方的合法权益。

第九章

统计指标

四

十六、统计指标

1.实际开放床位、重症医学床位、急诊留观床位

2.全院员工总数、卫生技术人员数（其中：医师数、护理人员数、医技人员数）

3.年门诊人次、健康体检人次、年急诊人次、留观人次 4.年住院病人入院、出院病人数，出院病人实际占用总床日 5.年手术例数、死亡例数 6.每医师担负门急诊人次 7.每医师担负住院床日数 8.急诊科危重抢救、死亡例数 9.住院危重抢救例数、死亡例数 10.医院抢救成功率 11.归档病历合格率 12.入院病人3日确诊率 13.入出院诊断符合率 14.手术前后诊断符合率 15.临床与病理诊断符合率

16.临床与影像诊断符合率

17.院内感染发生率（呼吸机相关肺炎感染率、血管导管所致血行感染率、留臵导尿管所致泌尿系感染率、不同类型手术切口感染率）

18.重大医疗过失行为和医疗事故发生例数和如实报告率 19.年医疗服务投诉事件数 20.抗生素处方数/百张门诊处方

21.住院重点疾病质量指标：总例数、死亡例数、平均住院日、平均住院费用、一月内再住院例数、转归、并发症发生率

21.1急性心肌梗塞 ICD-10：I21-I22 21.2充血性心力衰竭 ICD-10：I50.0 21.3脑出血和脑梗塞 ICD-10：I60-I63 21.4创伤性颅脑损伤 ICD-10：S06 21.5消化道出血（无并发症）ICD-10：K25-K28 伴有.0-.2，.4-.6亚目编码，K29.0，K92.2 21.6肺炎（成人、无并发症）ICD-10：J10.0，J11.0，J12-J18（不包括J17*）

21.7慢性阻塞性肺疾病 ICD-10：J44 21.8高血压（成人）ICD-10：I10-I15 21.9急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿 ICD-10：K35.0，K35.1 21.10急性胰腺炎 ICD-10：K85 21.11恶性肿瘤化学治疗 ICD-10：Z51.1 21.12异位妊娠 ICD-10：O00 36

21.13白内障 ICD-10：H25-H26，H28.0*-H28.2* 21.14新生儿窒息 ICD-10：P21-P22 22.住院重点手术质量指标：总例数、死亡例数、平均住院日、平均住院费用、术后一月内非预期再住院例数、转归、并发症发生率

22.1胃切除术 ICD-9-CM-3：43.5-43.9 22.2胆囊切除术ICD-9-CM-3：51.23 22.3剖宫产 ICD-9-CM-3：74.0，74.1，74.2，74.4，22.4子宫切除术ICD-9-CM-3：68.4-68.7 22.5髋、膝关节臵换术ICD-9-CM-3：81.5 22.6乳腺手术ICD-9-CM-3：85.4 23.护理技术操作合格率、心肺复苏技术合格率≥95% 24.基础护理合格率 25.特级、一级护理合理率 26.急救物品完好率

27.常规器械消毒灭菌合格率 28.年褥疮发生次数 29.护士年离职率 30．出院病人平均住院日 31.平均每张床位工作日 32.床位使用率% 33.每门诊人次费用（元），其中药费（元）34.每住院人次费用（元），其中药费（元）35.每床日费用（元）

74.99

36.医院业务收入药费比例

37．百元业务收入的业务支出 38．资产负债率

39．百元固定资产收益率 40．职工平均业务收入 41．职工分配占收入比例42．年结余率

附件一 县级综合医院临床医学技术要求

一、内科

【呼吸内科专业】

1.急性上呼吸道感染 15.肺血栓栓塞症（需配肺动脉造影）2.急性气管-支气管炎 3.慢性支气管炎 4.阻塞性肺气肿 5.慢性阻塞性肺疾病 6.慢性肺源性心脏病

7.呼吸衰竭（急性、慢性）8.肺炎

9.支气管哮喘 10.支气管扩张 11.肺脓肿 12.肺结核病 13.胸腔积液 14.自发气胸

【消化内科专业】 1.胃食管返流病 2.食管癌 3.急性胃炎 4.慢性胃炎 5.消化性溃疡 6.胃癌 7.急性病毒性肝炎 8.慢性病毒性肝炎 9.自身免疫性肝炎 10.药物性肝炎 11.酒精性肝病 12.脂肪肝 13.原发性肝癌 14.肝性脑病 15.急性胰腺炎 16.慢性胰腺炎 17.胰腺癌

【神经内科专业】

16.呼吸睡眠暂停低通气综合征

17.弥漫性间质性肺疾病 18.咯血 19.呼吸困难 20.血液气体分析 21.肺功能检查

22.睡眠呼吸监测（初筛）

23.纤维支气管镜检查 24.经支气管镜肺活检 25.支气管肺泡灌洗 26.经皮胸膜及肺活检 27.有创机械通气

18.肠结核

19.结核性腹膜炎 20.缺血性肠病 21.溃疡性结肠炎 22.克罗恩病 23.大肠癌

24.肠易激综合征 25.功能性消化不良 26.上消化道出血 27.下消化道出血 28.黄疸

29.三腔两囊管压迫止血术 30.消化道内镜检查 31.消化内镜治疗术

32.内镜下逆行胰胆管造影术 33.肝组织活检

34.经皮经肝胆管造影（PTCA）和引流（PTCD）39

1.脑梗死 2.脑出血 3.蛛网膜下腔出血 4.癫痫和癫痫持续状态 5.脊髓压迫症 6.急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病 7.帕金森病 8.坐骨神经痛 9.三叉神经痛 10.多发性硬化

【心血管内科专业】 1.急性心力衰竭 2.慢性心力衰竭 3.常见心律失常 4.高血压病 5.心脏瓣膜病 6.稳定型心绞痛 7.不稳定型心绞痛 8.非ST段抬高型心肌梗塞 9.ST段抬高型心肌梗塞 10.感染性心内膜炎 11.急性心肌炎 12.扩张型心肌病 13.肥厚型心肌病 14.常见成人先天性心脏病

【血液内科专业】 1.缺铁性贫血 2.巨幼细胞性贫血 3.再生障碍性贫血 4.溶血性贫血 5.急性淋巴细胞性白血病 6.急性粒细胞性白血病 7.慢性粒细胞白血病 8.慢性淋巴细胞白血病 9.骨髓异常增生综合征 10.淋巴瘤 11.多发性骨髓瘤

【肾内科专业】 1.急性肾小球肾炎 2.急进性肾小球肾炎

11.偏头痛 12.重症肌无力 13.面神经炎 14.急性脊髓炎 15.多发性神经炎 16.周期性麻痹 17.腰椎穿刺术 18.脑电图 19.肌电图

20.脑血管介入治疗

15.主动脉夹层 16.周围动脉疾病 17.心脏性猝死与复苏 18.心源性休克 19.动态心电图 20.运动负荷心电图 21.超声心动图 22.心脏电复律术 23.临时起搏术 24.植入性起搏器安置术 25.心包穿刺术 26.心电生理检查 27.心脏核素检查 28.心脏介入诊治 12.白细胞减少及粒细胞缺乏症 13.过敏性紫癜 14.特发性血小板减少性紫癜 15.血友病 16.弥散性血管内凝血 17.传染性单核细胞增多症 18.骨髓穿刺术 19.骨髓活检术 20.常见血液疾病的骨髓象诊断 21.成分输血及各种输血反应的处理3.慢性肾小球肾炎 4.肾病综合征

5.IgA肾病 6.尿路感染 7.药物性肾损害 8.急性肾功能不全 9.慢性肾功能不全 10.继发性肾小球疾病

【内分泌与代谢病专业】 1.糖尿病 11.肾小管间质性肾炎

12.水、电解质酸碱平衡紊乱 13.腹膜透析 14.血液透析 15.肾穿刺活检

12.无痛性亚急甲状腺炎 2.糖尿病酮症酸中毒 3.糖尿病高渗状态 4.低血糖症 5.代谢综合征 6.血脂异常 7.痛风 8.甲状腺功能亢进（Graves病）9.甲亢危象

10.甲状腺功能低下 11.亚急性甲状腺炎

【风湿免疫专业】 1.系统性红斑狼疮 2.类风湿性关节炎 3.强直性脊柱炎

【急诊急救专业】 1.急性发热 2.急性胸痛 3.急腹症 4.出血（咯血、呕血、血尿等）5.呼吸困难 6.有机磷中毒 7.镇静催眠药中毒 8.急性乙醇中毒 9.急性一氧化碳中毒

【传染病专业】 1.病毒性肝炎 2.麻疹 3.细菌性痢疾 4.病毒性脑炎（属神内）5.细菌性食物中毒 6.获得性免疫缺陷综合征（AIDS）7.流行性出血热

13.单纯性甲状腺肿 14.地方性甲状腺肿

15.皮质醇增多症 16.醛固酮增多症 17.嗜铬细胞瘤 18.肾上腺皮质功能低下 19.甲状腺功能测定 20.17羟、17酮皮质类固醇测定21.骨质疏松症

4.骨关节炎 5.干燥综合症 6.关节腔穿刺

10.毒品中毒 11.中暑

12.致命性（恶性）心律失常 13.脓毒性休克 14.过敏性休克 15.昏迷

16.心脏呼吸骤停 17.晕厥

18.多器官功能障碍综合征

8.伤寒 9.结核性脑膜炎 10.乙型脑炎 11.霍乱

12.阿米巴痢疾 13.疟疾 14.血吸虫

15.流行性腮腺炎 16.流行性脑脊髓膜炎

17.钩端螺旋体病（地域性）

二 外科

【普通外科专业】 1.腹股沟疝修补术 2.甲状腺恶性肿瘤根治术 3.急性阑尾切除术 4.乳房恶性肿瘤根治术 5.溃疡病胃大部切除术 6.胃恶性肿瘤根治术 7.胆石症胆囊炎手术术 8.结肠恶性肿瘤根治术 9.肠梗阻探查术 10.脾切除术

11.腹部脏器损伤处理

12.常见外科急腹症的手术处理 13.胆总管十二指肠吻合术 14.肝脾破裂修补术 15.结肠造瘘术 16.肝包囊虫手术

17.传统（开放）胆囊切除术

18.胆囊切除胆总管切开取石(探查)T管引流术

19.甲状腺瘤切除术

20.胆道成形术(胆肠吻合术)21.左外侧叶肝切除术 22.括约肌成形术

23.胸腹联合损伤的救治 24.直肠癌根治术

25.改良根治性乳癌切除术 26.甲状腺次全切除术

27.门静脉高压症出血断流术

28.经皮经肝胆道造影(PTC)和引流(PTCD)技术

29.胰腺囊肿内引流术

30.皮肤及软组织疾病（软组织感染、常见体表肿瘤）

31.甲状腺常见疾病（单纯性甲状腺肿、甲状腺功能亢进外科治疗、甲状腺炎、甲状腺肿瘤、甲状腺腺管囊肿）

32.乳腺疾病（非肿瘤性及肿瘤性疾病）

18.狂犬病 19.布鲁氏病

33.胃十二指肠溃疡（非肿瘤性及肿瘤性疾

病）

34.肝脏疾病（肝脓肿、包虫病、门脉性高血

压、肝肿瘤）

35.脾脏疾病（脾切除的适应证和并发症）36.胆囊、胆管疾病（胆石症、胆囊息肉、胆

管癌、胆总管囊肿、胆道蛔虫）

37.胰腺疾病（胰腺炎、胰腺假性囊肿、胰腺

癌、壶腹部癌）38.腹膜疾病（急性腹膜炎、腹腔和盆腔脓肿、后腹膜肿瘤）

39.小肠、结肠疾病（肠炎症性疾病、肠息室

病、短肠综合征、小肠肿瘤、结肠息肉、结肠癌、肠梗阻）

40.阑尾疾病（急性阑尾炎、阑尾肿瘤）41.肛管疾病（直肠脱垂、直肠炎、直肠良、恶性肿瘤、肛裂、痔病、肛瘘、肛内脓肿）42.腹股沟区疝（腹股沟疝、股疝）43.腹部外伤（常见腹内脏伤及其处理）44.血管外科疾病（下肢静脉曲张和深静脉血

栓形成、急性动脉栓塞、动脉硬化闭塞症、血栓闭塞性脉管炎）45.电损伤、冷伤、咬蜇伤

46.外科病人体液平衡、营养支持 47.外科输血 48.外科休克

49.外科急腹症，上、下消化道出血，梗阻性

黄疸，腹部肿块诊断、鉴别诊断和处理原则

50.腹腔穿刺术、腹腔灌洗术、胃肠减压、导

尿术

51.原发性大隐静脉高位结扎、剥脱术

52.肛门镜、直肠镜、乙状结肠镜检查技术及

活检术

53.痔切除术，栓塞性外痔切开引流术、肛

瘘切除术

54.刨腹探查术小肠、结肠切除、吻合术

55.乳腺活检术、乳腺腺瘤切除术、甲状腺叶切除术

56.体表肿瘤切除术 57.溃疡病穿孔修补术 58.外伤清创术

59.门脉高压食管胃底静脉破裂出血三腔管

【神经外科专业】 1.脑室穿刺外引流术 2.颅骨去骨片减压术 3.开颅术 4.颅内血肿清除术 5.开放性颅脑外科清创术 6.椎板切除减压术 7.各类外伤性颅内血肿清除术 8.颅内压增高的内、外减压术和分流术 9.头皮损伤

10.颅骨骨折、颅底骨折、凹陷型骨折

【骨外科专业】 1.腰椎间盘突出症 2.股骨骨折 3.断肢再植术 4.长骨骨折内固定术 5.断指再植术 6.截肢(指、趾)术 7.关节融合术 8.各种创伤骨折的急救与处理 9.四肢血管损伤修复术

10.严重创伤全身合并症的诊治 11.脊柱结核病灶清除术 12.腰椎间盘脱出髓核摘除术 13.胸腰椎管狭窄减压术 14.骨质疏松症、骨关节病

15.颈椎病、慢性腰腿病、肩周炎、肱骨外上髁炎

【泌尿外科专业】 1.肾损伤 2.肾结核 3.肾癌 4.肾及输尿管结石 5.膀胱结石 6.膀胱损伤

压迫技术

60.外科基本操作（切开、止血、缝合、结扎、引流、换药）61.（踝）静脉切开术

62.血流动力学监测（无创性）63.血气分析临床应用

11.脑损伤、脑挫裂伤、脑震荡、硬模处和下

血肿

12.脑疝、颅内高压 13.颅内肿瘤 14.椎管内肿瘤 15.成人脑出血 16.腰椎穿刺术

17.头皮裂伤清创缝合术 18.神经系统检查 19.气管切开术

16.骨髓炎：急慢性长骨骨髓炎 17.化脓性关节炎

18.骨肿瘤概述（良、恶性肿瘤，骨转移瘤）19.骨折概述和常见骨折（上、下肢骨折，骨

盆骨折、脊柱脊髓损伤、colles骨折）20.关节脱位概述（肩、髋、下颌关节）21.手外伤概述

22.股骨头缺血性坏死 23.腰椎穿刺术

24.头皮裂伤清创缝合术 25.神经系统检查 26.气管切开术

27.Colles骨折手法复位 28.肌腱断裂缝合术 29.封闭注射治疗

30.石膏、夹板及骨牵引术

7.膀胱肿瘤 8.良性前列腺增生 9.前列腺癌

10.慢性前列腺炎 11.阴茎癌 12.尿道损伤

13.隐睾 14.睾丸肿瘤 15.附睾炎

16.急性睾丸扭转 17.睾丸鞘膜积液 18.精索静脉曲张

19.膀胱恶性肿瘤切除术 20.肾结石手术

21.肾恶性肿瘤切除术 22.输尿管结石手术 23.肾修补术

24.经尿道膀胱肿瘤电切术

【胸外科专业】 1.液气胸 2.胸腔穿刺术 3.后外侧切口开胸关胸术 4.心肺脑复苏技术 5.肺恶性肿瘤切除术 6.胸腔闭式引流术 7.贲门括约肌成形术 8.贲门、食道下段肿瘤切除术 9.各种气胸的急诊处理

10.胸部严重创伤的紧急处理（包括多发性肋

【心脏大血管外科专业】 1.各种血管创伤的急救与处理 2.心包部分切除术

【整形外科专业】 1.切(削)痂植皮术 2.头皮撕脱伤 3.烧伤 4.皮肤游离移植 5.并指（趾）分离术

三 妇产科

【妇科专业】 1.前庭大腺脓肿 2.前庭大腺囊肿 3.滴虫性阴道炎 4.霉菌性外阴阴道炎

25.精索静脉高位结扎术 26.膀胱损伤修补术

27.交通性鞘膜积液高位结扎术 28.肾切除术 29.附睾切除术 30.肾上腺切除术 31.经尿道膀胱碎石术 32.肾活组织检查 33.输尿管肿物切除术 34.肾部分切除术 35.输精管吻合术 36.逆行性尿路造影

骨骨折）11.肺叶切除术

12.胸部外伤及心脏、大血管外伤 13.非特异性肋软骨炎 14.胸壁结核 15.胸壁肿瘤 16.脓胸 17.肺癌

18.贲门失弛缓症 19.食管癌

3.人工心脏起博器置入术

6.尿道下裂修复术 7.唇裂修复术 8.面部痣切除 9.全厚植皮术

10.中厚皮片移植术

5.老年性阴道炎

6.细菌性阴道病 7.急性宫颈炎 8.宫颈息肉 9.急性盆腔炎

10.慢性盆腔炎 11.生殖器结核 12.宫颈上皮内瘤变 13.子宫肿瘤 14.卵巢囊肿 15.葡萄胎

16.功能失调性子宫出血 17.异位妊娠

【产科专业】 1.自然流产 2.早产

3.妊娠高血压疾病 4.胎盘早剥 5.前置胎盘 6.羊水过多 7.羊水过少 8.多胎妊娠 9.过期妊娠 10.妊娠剧吐 11.胎膜早破

12.妊娠合并心脏病

13.妊娠期糖尿病及妊娠合并糖尿病14.妊娠合并贫血

15.妊娠合并急性肾盂肾炎 16.妊娠合并急性阑尾炎

17.妊娠合并急性胆囊炎和胆石症 18.妊娠合并急性胰腺炎 19.妊娠合并肠梗阻 20.妊娠合并肝炎 21.妊娠急性脂肪肝

【计划生育专业】 1.子宫穿孔 2.人工流产综合症 3.宫腔残留 4.清宫术

四 儿科

【儿童保健】

1.儿科学任务、范围 2.儿科学的基础和临床特点 3.年龄分期及各期特点

18.黄体破裂 19.子宫修补术 20.后穹窿穿刺术 21.子宫全切术 22.附件切除术 23.卵巢囊肿剥除术 24.子宫肌瘤剔除术 25.人工流产术

22.妊娠肝内胆汁郁积症 23.巨大儿

24.胎儿宫内生长受限 25.胎儿宫内窘迫 26.胎儿畸形 27.死胎 28.产力异常 29.产道异常 30.胎儿异常 31.产后出血 32.羊水栓塞 33.子宫破裂 34.脐带异常 35.晚期产后出血 36.产褥感染

37.会阴侧切缝合术 38.接生

39.胎头吸引器阴道助产术 40.产钳术

41.急诊剖宫产术 42.软产道裂伤修补术

5.诊刮术 6.药物流产术 7.上环术 8.取环术

4.人工喂养和混合喂养

5.辅食添加的目的、原则及顺序 6.生长发育的概念及基本规律

7.体格发育 8.儿科病史和体格检查 9.液体疗法

【营养性疾病】 1.蛋白质-能量营养不良 2.维生素D缺乏性佝偻病 3.维生素D缺乏性手足抽搐症

【新生儿疾病】 1.新生儿分类、生理特点 2.新生儿窒息与复苏 3.新生儿缺氧缺血性脑病 4.新生儿颅内出血 5.新生儿肺透明膜病 6.新生儿胎粪吸入综合征 7.新生儿肺炎 8.新生儿肺出血 9.新生儿坏死性小肠结肠炎

【遗传疾病】 1.21-三体综合征

【呼吸系统疾病】 1.急性上感 2.毛细支气管炎 3.喉软骨软化症 4.小儿肺炎的分类、诊断治疗方法 5.反复呼吸道感染 6.支气管哮喘

【消化系统疾病】 1.小儿腹泻病 2.小儿胃炎和幽门螺杆菌感染 3.胃食管返流病 4.消化性溃疡

【内分泌系统疾病】 1.儿童糖尿病 2.先天性甲状腺功能减低症 3.先天性甲状腺功能亢进症

【心血管系统疾病】 1.胎儿血液循环及生后改变

10.常用溶液及配制

11.药物治疗

4.单纯性肥胖的诊断和防治 5.晚发型维生素K缺乏症 6.维生素A缺乏症

10.新生儿低血糖与高血糖症 11.新生儿败血症

12.新生儿化脓性脑膜炎 13.新生儿破伤风 14.新生儿宫内感染 15.溶血病及黄胆的治疗 16.新生儿寒冷损伤综合症 17.危重新生儿监护

2.苯丙酮尿症

7.上气道梗阻 8.胸膜炎、脓胸、脓气胸 9.支气管扩张 10.支气管异物 11.血液气体分析

5.先天性肥厚性幽门狭窄 6.肠套叠 7.消化道出血

4.身材矮小 5.性早熟

2.小儿不同年龄心率和血压

3.先天性心脏病 4.充血性心力衰竭 5.常见心律失常 6.病毒性心肌炎

【血液性疾病】 1.小儿造血特点和血象特点 2.贫血定义、分度、分类 3.营养性缺铁性贫血 4.营养性巨幼细胞性贫血

【风湿性疾病】 1.风湿热 2.幼年类风湿型关节炎 3.儿童系统性红斑狼疮

【免疫缺陷病】 1.儿童免疫系统发育特点 2.低丙种球蛋白血症

【神经系统疾病】 1.脑脊液正常值 2.热性惊厥 3.癫痫 4.脑性瘫痪 5.智力低下 6.格林巴利综合征

【泌尿系统疾病】 1.泌尿系统辅助检查 2.肾小球疾病临床分类 3.急性肾小球肾炎 4.急进性肾小球肾炎 5.慢性肾小球肾炎 6.肾病综合征

【小儿结核病】 1.原发性肺结核 2.急性粟粒性肺结核 3.结核性胸膜炎

【感染性疾病】 1.流行性感冒 2.出疹性疾病

7.心肌病

8.感染性心内膜炎 9.心包炎

10.心电图检查

5.再生障碍性贫血 6.溶血性贫血 7.血小板减少性紫癜 8.急性白血病

4.过敏性紫癜 5.川崎病

3.继发性免疫缺陷病

7.瑞氏综合症 8.神经皮肤综合征 9.小儿急性偏瘫 10.脑白质营养不良 11.急性脊髓炎

7.血尿 8.蛋白尿 9.尿道感染 10.急性肾衰竭 11.慢性肾衰竭

4.结核性脑膜炎 5.周围淋巴结结核 6.隐匿结核感染

3.流行性腮腺炎 4.乙脑

5.病毒性脑炎 6.脊髓灰质炎 7.病毒性肝炎 8.EB病毒感染 9.CMV感染 10.狂犬病 11.HIV感染 12.白喉 13.百日咳 14.流脑

【心理卫生】 1.小儿心理卫生

【急诊/急救】 1.心肺脑复苏 2.呼吸衰竭 3.呼吸窘迫综合症 4.颅内压增高症（脑水肿）5.感染性休克 6.弥漫性血管内凝血

五 耳鼻喉科

1.鼻内镜下鼻息肉切除术 2.鼻内镜下筛窦上颌窦开放术 3.鼻中隔矫正术 4.鼻内镜下鼻腔止血术（鼻腔前部出血）5.扁桃体切除术 6.扁桃体周围脓肿切开引流术 7.食道异物取出术 8.气管切开术 9.耳垂或耳后皮脂腺囊肿切除术 10.先天性耳前瘘管切除术 11.鼓膜置管术 12.单纯鼓膜修补术

13.耳鼻喉外伤清创缝合术

六 皮肤科

1.常见皮肤病的诊治 2.常见的性病(SID)的诊治 3.皮肤真菌镜检

15.化脑 16.霍乱

17.细菌性痢疾 18.败血症 19.院内感染 20.支原体感染 21.真菌感染 22.蛔虫症 23.蛲虫病 24.疟疾

2.儿童注意缺陷多动障碍

7.多器官功能障碍 8.溺水 9.低钠血症

10.急性中毒（有机磷、强酸、强碱、灭鼠剂、镇静剂、吗啡、酒精、亚硝酸盐中毒、氯气中毒等）

14.鼻骨骨折复位术

15.鼓室成形术 16.乳突根治术 17.鼻内镜下蝶窦开放术 18.鼻内镜下额窦开放术 19.鼻内镜下鼻腔止血术(鼻腔后部出血)20.气管异物取出术 21.支撑喉镜下喉部手术 22.喉裂开术 23.甲状舌骨囊肿切除术 24.甲状舌骨囊肿切除术 25.鼻侧切开鼻腔良性肿瘤摘除术

4.蠕形螨、疥螨和阴虱检查

5.醋酸白试验 6.滤过紫外线检查看（Wood灯）

7.冷冻、电灼、电解 8.激光治疗 9.紫外线照射、红外线照射治疗 10.淋球菌镜检 11.毛滴虫检查

12.梅毒非特异性血清检查

17.性病(STD)的诊治 18.皮肤美容

19.皮肤真菌培养检查 20.变态反应斑贴试验 21.皮肤病理诊断 22.皮肤免疫病理 13.部分重症或者较疑难皮肤病的诊治 14.重症药疹、渗出性多形红斑的诊治 15.与皮肤有关的结缔组织病的诊治 16.大疱性皮疹的诊治

七 眼科

1.抗青光眼眼外引流术(小梁切除)2.光学虹膜切除术 3.白内障囊外摘出及人工晶体植入术 4.前房冲洗术 5.泪囊摘除术 6.角、巩膜缝合术 7.眼内容物挖除术 8.眼球摘除术 9.内翻倒睫矫正术 10.翼状胬肉切除术 11.球结膜下冲洗术 12.睑外翻矫正术 13.眼睑小肿瘤切除术

八 口腔科

1．口腔检查

2．龋病---充填治疗

3．现代根管治疗技术---根管治疗 4．牙周病----基础治疗 5．儿童牙病综合治疗 6．牙冠延长术 7．牙齿拔除术 8.齿槽外科手术 9.活动义齿修复 10.固定义齿修复

23.衣原体检查 24.支原体检查

25.梅毒螺旋抗原血清试验

14.抗青光眼眼内引流术(房角切开)及眼外

引流术(小梁切除)15.青光眼睫状体冷冻术

16.白内障超声乳化手术及人工晶体植入前

段玻璃体切割术 17.角膜板层移植 18.眼内异物摘除(磁性)19.简单的视网膜脱离手术 20.泪道阻塞插管手术

21.泪小管断裂植管吻合术 22.羊膜移植术 23.眼压描记

11.常见口腔粘膜病基础治疗 12.直丝弓矫治技术 13.功能矫形矫治技术 14.活动矫治技术 15.甲状舌管囊肿摘除

16.颌骨囊肿、良性肿瘤摘除 17.腮腺肿瘤及腺体摘除 18.腮裂瘘与囊肿摘除术 19.颌面部骨折复位及固定术 20.唇舌系带矫正术

附件二 县级综合医院医技科室技术要求

【放射科】

1.全身各部位摄影和床旁摄影

2.能完成胃、肠道钡剂造影检查，泌尿系统逆行造影，支气管造影、脊髓造影、周围血管造影等

3.X光摄片甲片率：≥40％ 废片率<4％ 4.阳性率：≥50％

【医学检验科】

1．除血常规外的一般血液的其它检查，如嗜酸性细胞直接计数，红细胞比值，网织红

细胞计数及异常红细胞检查等 2．A、B亚型、Rh血型 3．出血性疾病的检验 4．血液凝固实验 5．溶血性疾病的检验 6．骨髓细胞的检验

7.除尿常规外的尿化学检查：如蛋白定量、糖定量等；除常规沉渣检查外的细胞定量

检查，如白细胞检查等

8.粪便常规外的检查，如潜血、浓缩法查虫卵等

9.体液检查，如脑脊液、浆膜腔积液、精液、前列腺液、胃液、胆汁、痰、阴道分泌物等 10.临床生化检查，包括蛋白质、糖、脂类、无机离子、酶、肝功能、肾功能、激素、血气等

方面

11．临床免疫学的检验，包括免疫球蛋白、细胞免疫功能、自身抗体、肿瘤标记物、肝炎

病毒血清学标记物、传染病血清学检查等 12.微生物(主要是细胞)的分离、鉴定 13.细菌对抗菌药的敏感试验

14．参加省及省以上临床中心组织的室间评价。【药剂科】

1．有高危药品、危害药品和特殊管理药品（麻醉药品、精神药品、放射性药品和易制毒化学品）管理规范

2．有本院《药品处方集》和《基本用药供应目录》。3．质量控制

（1）购入药品合格率 100%（2）中药处方饮片误差≤±5％

（3）实行按药品通用名开具处方，符合率100% 4．有保证临床急救、抢救和应急预案的用药措施。

5.二级医院复核评审标准 篇五

第一部分 中西医结合服务功能

第一章 发挥中西医结合特色优势的措施

一、医院坚持以中西医结合为主的发展方向，明确医院发展战略，有医院中长期发展规划并落实。

二、围绕医院中长期发展规划制定医院工作计划，有发挥中西医结合特色优势和提高临床疗效的具体措施，并按定期评价。

三、医院管理体系中有引导发挥中西医结合特色优势和提高临床疗效的考核和奖惩激励机制，科室综合考核目标中将发挥中西医结合特色优势和提高临床疗效作为重要指标。

四、积极开展中医、中西医结合对口支援工作，并制定鼓励 措施。

第二章

队伍建设

一、中西医结合医院人员配备合理。

二、制定中医药、中西医结合人员队伍建设规划、计划和措施，并认真组织实施。

三、认真开展医师定期考核工作，积极开展中医药继续教育 1 和师承教育与培训。

第三章

临床科室建设

一、按照国家中医药管理局有关规定，合理设置临床科室，医院和科室命名规范。

二、参照《县级中医医院医疗服务能力基本标准》和中医医院临床科室建设与管理指南的相关要求，加强科室建设与管理。

三、中医类别执业医师和经过2年以上中医药知识和技能系统培训的临床类别医师门诊诊疗行为规范,体现中医或中西医结合理念和思维,得到患者认同。

四、住院诊疗行为规范,优势病种以中西医结合治疗为主。

五、积极采用中西医结合方法，提高常见病、多发病、慢性病诊疗能力和急危重症的抢救能力，建立双向转诊机制。

六、医院加强康复能力建设，提供有中西医结合特色的康复服务。

七、开展临床路径管理工作，定期对临床路径实施情况进行分析，不断完善和改进。

八、合理配置、应用中医诊疗设备。

九、积极开展中医综合治疗，广泛、合理应用中医医疗技术。

十、研制和使用一定数量的医疗机构中药制剂；中药饮片和中成药使用达到要求。

第四章

重点专科建设

一、地市级以上中医、中西医结合重点专科达到一定数量，专科床位、设备、人员、技术和业务等达到规定要求。

二、制定并实施专科建设发展规划、工作计划和发挥中医药或中西医结合特色优势及提高临床疗效的具体措施。确定的优势病种应具有明显的中医药或中西医结合特色优势。

三、中医类别执业医师或经过2年以上中医药知识和技能系统培训的临床类别医师门诊诊疗行为规范，体现中医理念和思维，中医、中西医结合优势病种服务量逐年增加。

四、住院诊疗行为规范，优势病种以中医或中西医结合治疗为主。充分利用中医技术方法和现代科学技术，提高常见病、多发病的诊疗能力。

五、开展中医、中西医结合临床路径管理工作，定期对临床路径实施情况进行分析，不断完善和改进。

六、开展本专科临床经验整理与应用，加强名老中医、中西医结合专家学术经验继承工作，培养专科学术继承人。

七、积极应用专科中医技术和现代医疗技术，研制和使用专科中药制剂。

第五章

中药药事管理

一、医院药事管理组织定期对临床使用中药进行监督、评价和指导，合理遴选医疗机构内使用的中药。

二、中药房设置达到《医院中药房基本标准》。

三、医院中药饮片管理规范，采购、验收、储存、养护、调剂、煎煮符合要求。

四、加强中药饮片处方管理，建立中药饮片处方点评制度并落实。

五、加强医疗机构中药制剂管理。

六、积极开展个体化特色中药服务，挖掘整理特色中药疗法和传统中药加工方法，并推广使用。

七、临床药师参与中药药物治疗，促进安全与合理用药。

第六章

中医护理

一、护理管理组织体系健全，中医护理管理职能及各层次护理管理岗位职责明确。

二、加强中医护理队伍建设，中医护理人员配置合理。

三、积极开展辨证施护和中医特色护理，提供具有中医药特色的健康教育和康复指导。

四、积极运用中医护理技术，应用人次逐年上升。

五、开展中医护理质量评价，并持续改进。

第七章

文化建设

一、医院重视中医药文化建设。

二、医院价值观念体系体现中医药文化。

三、建立并不断完善行为规范体系，形成富含中医药文化特色的服务文化和管理文化。

四、加强医患沟通，构建和谐医患关系。

五、参照中医医院环境形象建设范例，开展中西医结合医院环境形象体系建设。

第八章

“治未病”服务

一、医院为发展治未病服务提供支撑。

二、治未病科功能定位准确。

三、治未病科基本条件满足业务需求。

四、按照要求规范提供治未病服务。

五、积极开展中医健康宣教，为下级医院提供技术指导。

第二部分 综合服务功能

第一章

基本要求和医院服务

一、医院设置、功能和任务

（一）坚持公立医院公益性，把社会效益放在首位，履行相应的社会责任和义务。

（二）医院的功能、任务和定位明确，符合区域卫生规划和医疗机构设置规划要求，保持适度规模，医院编制及实有床位数均≥100张，科室设置、每床建筑面积、人员配备和设备、设施 5 符合《二级中西医结合医院基本标准》。

二、医院服务

（一）医院有改善诊疗环境，提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者诊疗等候时间具体措施，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。

（二）急诊绿色通道管理规范，急危重症患者得到及时救治。

（三）维护患者合法权益，加强投诉管理。

（四）为住院患者提供营养指导、配餐、煎药等相关服务。

（五）执行《无烟医疗机构标准（试行）》及《关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》。

三、应急管理

（一）根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务，主管部门对传染病管理定期监督检查、总结分析，持续改进传染病管理，无传染病漏报，无管理原因导致传染病播散。

（二）遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案，认真执行国家中医药管理局关于在卫生应急工作中充分发挥中医药作用的要求，承担突发公共事件的医疗救援和突发公共卫生事件防控工作。

（三）有医院应急工作领导小组，建立应急队伍，落实责任，建立并不断完善医院应急管理的机制。

（四）明确医院需要应对的主要突发事件策略，建立医院的应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。

（五）开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。

四、临床教学及科研

（一）承担政府分配的培养基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务机构）中医药及中西医结合人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。

（二）承担医学院校医学生的中医、中西医结合临床教学和实习，承担本地区以全科医生为重点的中医、中西医结合医师培养任务。

（三）开展中医药、中西医结合继续教育和师承教育工作，有具体规划、实施方案，提供培训条件及资金支持。

（四）有鼓励医务人员参与中医药科研工作的制度和办法，开展与本区域常见病、多发病相关的临床研究与临床经验总结研 究等，并提供适当的经费、条件与设施。

第二章

患者安全

一、确立查对制度，识别患者身份。

二、确立特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤。

三、确立手术安全核查管理制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误。

四、有临床“危急值”管理制度，妥善处理医疗安全（不良）事件。

五、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件和压疮发生。

六、有医院感染风险防范机制，保障患者安全。

第三章

医疗质量

一、医疗质量管理组织与制度

（一）健全医疗质量管理与控制体系，按照《医疗质量管理办法》等相关要求，细化并严格遵守18项医疗质量与医疗安全核心制度，院长为医疗质量管理第一责任人，切实履行医疗质量管理与持续改进的领导与决策职能。

（二）合理设置医院质量管理组织，定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。

（三）有医疗质量管理与持续改进方案；有医疗关键环节与重点部门管理标准与措施。医疗、护理等职能部门负责实施全面医疗质量与安全管理和持续改进方案，承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作。

（四）建立与完善医疗质量管理制度、操作规范与临床诊疗指南；有医疗技术（包括限制临床应用的医疗技术、重点医疗技术和新技术、新项目）管理制度；设立专门的医疗质量管理部门，负责对全院医疗、护理、医技质量实行监管，并建立多部门医疗质量管理协调机制。

（五）科室负责人为科室质量与安全第一责任人。科室质量与安全管理小组成员接受质量管理培训，具有相关质量管理技能，开展质量管理工作。

二、医疗技术管理

（一）医院提供与功能和任务相适应的医疗技术服务，符合法律、法规、部门规章和行业规范的要求，符合医学伦理原则，技术应用安全、有效。

（二）有医疗技术管理制度，医疗技术管理符合国家相关规定与管理办法。不应用未经批准或已经废止和淘汰的技术。

（三）制定医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并组织实施。对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、经济性等情况进行管理和评价，及时发现并采取相应措施降低医疗技术风险。

（四）对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生专业技术人员实行“授权”管理，定期进行技术能力与质量绩效的评价。

三、医技科室质量管理

（一）临床检验质量管理

1.临床检验部门设置、布局、设备设施符合《医疗机构临床实验室管理办法》，服务项目满足临床诊疗需要，能提供24小时急诊检验服务。

2.有实验室安全流程，制度及相应的标准操作流程，遵照实 9 施并记录。

3.由具备临床检验专业资质的人员进行检验质量控制活动，解释检查结果。

4.检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。

5.实验室与临床建立有效的沟通方式和途径，保证临床咨询及时受理与处理，为临床医师提供合理使用实验室信息的服务。

6.开展室内质控，参加室间质评；对床旁检验项目按规定进行严格比对和质量控制。

（二）医学影像质量管理

1.医学影像（放射、超声、CT等）部门设置、布局、设备设施符合《放射诊疗管理规定》，服务项目满足临床诊疗需要，提供24小时急诊影像服务。

2.建立规章制度，落实岗位职责，执行技术操作规范，提供规范服务，保护患者隐私；实行质量控制，定期进行图像质量评价。

3.提供规范的医学影像诊断报告，有审核制度，有疑难病例分析与读片制度和重点病例随访与反馈制度。

4.制定医学影像设备定期检测制度、环境保护、受检者防护、工作人员职业健康防护等相关制度，遵照实施并记录。

四、其他科室质量管理

（一）手术治疗管理

1.实行手术医师资格准入制度和手术分级授权管理制度，建 10 立定期手术医师资格和能力评价与再授权的机制。

2.实行患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗规范，制订诊疗和手术方案并记录在病历中。

3.患者手术前的知情同意包括术前诊断、手术目的和风险、高值耗材的使用与选择，以及其他可选择的诊疗方法等。

4.医院有重大手术报告审批制度，有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时安全。

5.手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范。有手术抗菌药物应用管理制度，预防使用抗菌药物规范。

6.手术的全过程和术后注意事项及时、准确地记录在病历中；手术的离体组织应做病理学检查，明确术后诊断；手术后并发症的风险评估和预防措施到位。

7.有质量与安全管理小组，定期分析影响围手术期质量与安全管理因素,有“非计划再次手术”与“手术并发症” 等医院管理评价指标，实施管理与评价，改进手术质量与安全。

（二）麻醉治疗管理

1.有麻醉医师资格分级授权管理制度与规范及定期能力评价与再授权的机制，麻醉人员配备合理。

2.实行患者麻醉前病情评估制度，制订治疗计划、方案，风险评估结果记录在病历中。

3.履行患者麻醉前的知情同意（包括治疗风险、优点及其他可能的选择）。

4.执行手术安全核查，实施麻醉操作的全过程记录于病历、麻醉单中。

5.有麻醉后复苏室，管理措施到位，实施规范的全程监测，记录麻醉后患者的恢复状态，防范麻醉并发症的措施到位。

6.建立术后镇痛治疗管理的规范与流程，能有效地执行。7.建立麻醉科与手术科室和输血科的有效沟通，严格掌握术中输血适应症，合理、安全输血。

8.定期分析麻醉管理评价指标，开展麻醉质量评价，确保患者麻醉安全。

（三）感染性疾病管理

1.执行《传染病防治法》及相关法律、法规、规章和规范，健全传染病防治与医院感染管理组织架构，完善管理制度并组织实施。

2.感染性疾病科或传染病分诊点设置符合卫生行政部门规定，有重点传染病防治专家组。

3.根据标准预防的原则，采取标准防护措施,为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，并按照《医疗废物管理条例》处理废物。

4.开展对传染病的监测和报告工作。有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作，并按照规定进行网络直报。

5.定期对工作人员进行传染病防治知识和技能培训；向公众开展传染病预防知识的教育、咨询。

（四）输血管理与持续改进

1.落实《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》等有关法律和规范，制定输血管理制度，并进行培训。

2.设立输血科（或血库），具备为临床提供24小时服务的能力，满足临床需要，无非法自采、自供血液行为。

3.加强临床用血过程管理，严格掌握输血适应症，促进临床安全、合理、科学用血。

4.开展血液质量管理监控，制订并实施控制输血严重危害（SHOT）（输血传染疾病、输血不良反应、输注无效）的方案，严格执行输血技术操作规范。

5.开展血液全程管理，落实临床用血申请、申请审核制度，履行用血报批手续，执行输血前核对制度，做好血液入库、贮存和发放管理。

6.落实输血相容性检测的管理制度，做好相容性检测实验质量管理，确保输血安全。

（五）医院感染管理

1.有医院感染管理组织，医院感染控制活动符合《医院感染管理办法》等规章要求，并与医院功能和任务及临床工作相匹配。

2.开展医院感染防控知识的培训与教育。

3.按照《医院感染监测规范》，监测重点环节、重点人群与高危险因素，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险。

4.执行《医务人员手卫生规范》，实施依从性监管与改进活动。

5.有多重耐药菌（MDR）医院感染控制管理的规范与程序，有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制，对多重耐药菌医院感染实施监管与改进。

6.应用感染管理信息与指标，指导临床合理使用抗菌药物。7.消毒供应中心符合《医院消毒技术规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准》的要求；隔离工作符合《医院隔离技术规范》的要求。

8.医院感染管理组织监测医院感染危险因素、医院感染率及其变化趋势；根据医院感染风险、医院感染发病率和（或）患病率及其变化趋势改进诊疗流程；定期通报医院感染监测结果。

五、住院诊疗管理

（一）由符合法定资质的医务人员按照制度、质量管理要求、诊疗指南与规范，对住院患者提供同质化医疗服务。

（二）科室负责人全面负责本科室住院诊疗，各级医师职责明确并落实，加强入院检诊与患者病情评估，落实知情同意制度。

（三）对急危重症抢救患者实施多专业综合诊疗，有适宜的院内外会诊制度与流程管理。

（四）规范激素、肠道外营养、抗菌药物、化学治疗药物等重点治疗药物的使用。

（五）有规范的出院管理制度，向患者提供规范的出院小结、出院医嘱、出院后的治疗康复与随访方案。

六、病历（案）质量管理

（一）病案科（室）设置满足医院医疗需求；病案管理符合相关法规、规范。

（二）按规定保存病历资料，保证可获得性。

（三）有病历书写质量的评估机制，定期提供质量评估报告。

（四）采用国际疾病分类与代码（ICD-10）、中医病证分类与代码（TCD）与手术操作分类（ICD-9-CM-3）对出院病案进行分类编码，建立科学的病案库管理体系，包括病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询功能。

（五）电子病历管理符合规定要求。电子病历个人信息有严格的安全保护措施。

第四章

药事管理

一、加强药剂管理，有效控制药品质量，保证用药安全。

二、执行《处方管理办法》，开展处方点评，促进合理用药。

三、按照《抗菌药物临床应用指导原则》等要求，合理使用药品，并有监督机制。

四、有药物安全性监测管理制度，按照规定报告药物不良反应。

第五章

护理质量管理

一、加强护理质量管理，制定护理制度、常规和操作规程。

二、护理人力资源配备与医院的功能和任务一致。

三、根据《分级护理》（WS/T431-2013）的原则和要求，实施护理措施。

四、实行责任制整体护理，为患者提供全面、全程、专业和人性化护理服务，优质护理服务落实到位。

五、按照特殊护理单元的相关管理规范进行质量管理与监测。

第六章

医院管理

一、强化法律法规意识，依法开展执业活动。

二、建立健全医院管理制度，合理设置管理组织。

三、加强医院信息化建设，满足医院管理、临床医疗、科研和服务需要。

四、加强财务与价格管理，规范医院经济运行。

五、成立医学装备管理部门，建立并完善医学装备管理制度。

六、建立健全行风建设组织体系和工作机制，完善社会评价指标体系，并实施。

第三部分 党的建设 第一章

加强党的领导

一、健全并完善党委（党总支，或党支部）工作制度，落实“一岗双责”要求。

二、建立重大事项管理制度，落实党务公开。

三、坚持党管干部、党管人才的原则。

四、加强对统战群团工作的领导，推进精神文明与文化建设。

五、加强领导班子和干部队伍的作风建设。

第二章

加强基层党的建设

一、加强基层党支部建设，认真落实“三会一课”制度，完善工作机制。

二、发挥党支部战斗堡垒作用和党员先锋模范作用。

三、加强对党员的教育、管理、监督和服务，提高党员素质。

第三章 反腐倡廉建设

一、建立健全党风廉政建设责任制度和体系。

二、加强党风廉政、反腐倡廉的宣传教育，完善对权力的制约和监督，实行廉洁风险防控。

6.二级医院复核评审标准 篇六

第一部分 中医药服务功能

第一章

发挥中医药特色优势的措施材料目录

1.1 依据功能与任务，确定医院发展战略，制定中长期发展规划，体 现发挥中医药特色优势的医院发展方向，有明确的发展目标，重在提高中医临床疗效。

①《***中医医院发展战略及中长期发展规划》文件，要求体现发挥中医药特色优势的医院发展方向、明确的发展目标、如何提高中医临床疗效的措施、对口支援乡镇卫生院中医药工作、重点中医特色专科发展情况、中医药人才引进情况；

②措施落实材料：2010、2011 及2012 年工作总结。1.2 围绕医院中长期发展规划制定医院工作计划，有发挥中医药 特色优势和提高中医临床疗效的具体措施，并按定期评价。1.2.1 医院工作计划能够体现医院发展战略和中长期发展规划的

指导思想，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施。①医院中长期发展规划；

②2010、2011、2012 医院工作计划：医院工作计划中发挥中医药特色优势具体措施；

③2010、2011、2012 工作总结

1.2.2 有发展中医重点专科、学科和加强中医药人才培养的具体措施 和明确的资金投入。

①2010、2011、2012 年中医重点专科发展及人才培养措施、资金投入情况；

②2010、2011 中医重点专科发展及人才培养、资金投入工作总结。

1.2.3 医院对影响中医药特色优势发挥和提高中医临床疗效的关键问题有系统的调研分析（至少每年一次），并制订针对性措施。①〈***中医医院影响医院中医药特色优势发挥和提高临床疗效的关键问题调研分析〉，有对策措施（每年一次分析，共3 份）； ②应对措施实施记录或总结材料。

1.2.4 医院对中医药特色指标（包括中医类别执业医师占执业医师总 数比例、中药人员占药学人员比例、中药处方占处方总数的比例，中药饮片处方占处方总数的比例等）定期（至少每年一次）进行考核、分析。

①每医院中医药类人员比例考核、分析（每年一次）及改进措施； ②中药处方比例、中药饮片处方统计分析（每年一次）及改进措施。1.3 医院管理体系中建立引导发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的考核和奖惩激励制度，科室综合考核目标中将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效作为重要指标。

1.3.1 医院制定发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的鼓励和考核制度。

①〈医院绩效考核方案（制度）〉 1）有特色优势考核指标;2）分配方案中有发挥中医特色优势激励项目;3）中医生绩效工资中有激励中医特色优势项目收入体现（记录）②相关人员要知晓以上内容。

★1.3.2 科室综合考核目标中有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的相关指标。

①科室综合考核方案（重点中医特色考核指标）； ②科室绩效工分配方案（有对中医特色奖励指标）； ③相关人员要知晓以上内容。

1.3.3 医院实行绩效工资管理,将发挥中医药特色优势和提高中医临 床疗效情况的考核结果体现在科室分配方案中。①医院绩效工资方案；

1）有体现科室考核激励中医特色优势指标； 2）有按激励项目发放绩效工资的记录。

1.4 积极开展中医对口支援工作，并制定鼓励措施。

1.4.1 将对口支援乡镇卫生院、村卫生室或社区卫生服务机构的中医 药工作纳入院长目标责任制与医院工作计划，并有相关鼓励措施。

①2010、2011、2012 每的医院院长目标责任制、医院工作计划（有对口支援项目内容、鼓励措施）； ②对口支援单位协议书。

1.4.2 医院有专门部门和专人负责对乡镇卫生院、村卫生室或社区卫 生服务机构中医药业务指导。1）负责部门安排表（）2）专人负责安排表（）3）指导工作计划内容（适宜技术等）4）考核表

1.4.3 开展中医适宜技术推广、人员交流等中医对口支援工作。1）2010 年对口支援工作计划、对口支援工作总结 2）2011 年对口支援工作计划、对口支援工作总结 3）2012 年对口支援工作计划、对口支援工作总结

4）中医适宜技术推广培训班资料（文件、课程表、课件、相片、学员花名册等）

5）捐赠设备、资金相关才料（相片）

1.4.4 按照国家中医药管理局要求建立中医药视频平台，能参加中医 药管理部门组织召开的视频会议、开展交流、培训与会诊等工作。①平台建设汇报

②平台使用情况：视频培训、交流记录内容：开课次数、时间、培训 内容、参加人员、人数、相片、签到表

第二章 队伍建设材料目录

2.1.严格执行国家中医药管理局关于中医医院人员配备的相关要求。★2.1.1中医类别执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例≥60%。

①2012 全院中医类别执业医师人员统计，分析（比例≥60%）②相关人员个人证明材料

2.1.2中医类别执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例＜60%，临床科室（口腔科、麻醉科除外）不得招聘非中医类别执业医师。①2010、2011、2012 各科中医类别执业医人员统计分析（≥60%）

②2010、2012012 各年的招聘人员一览表

2.1.3 中药专业技术人员占药学专业技术人员的比例≥60%。①2012 中药专业人员统计分析 ②相关人员个人证明的材料

2.1.4 护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训（培训时间≥100 学时）的比例≥70%。

①护理人员接受中医知识和技能培训计划（方案）

1）实施记录资料、证明材料→（培训办法）集中培训、（培训课程表）、学习课时内容、课时、签到表、相片、考试考核记录 2）学时统计； 3）达标分析； 4）函授证书； 5）进修结业证 6）个人培训材料 →复印放入技术档案

2.1.5 每个临床科室中（口腔科、麻醉科除外），中医类别执业医师

占执业医师总人数比例≥60%，同时应符合科室建设与管理指南的相关要求。

①相应科室建设与管理指南文件

②对照指南调配人员结构；形成各科人员结构表（一览表、排班表等）1）证明材料、专业人员档案

2.1.6 院级领导中中医药专业技术人员的比例≥60%。①院领导中医比例、西学中证明材料

2.1.7 医院院领导和医务、护理、药剂、教学、科研部门的主要负责 人经过省级以上中医药政策、中医药知识和管理知识的系统培训。科主任经过中医药政策和管理知识的系统培训。

①院领导、医务科、护理、药剂、教学、科研部门负责人培训，证明 材料，在读研究生班证明材料，→放入人事档案

2.1.8 医院医务、护理、科研、教育等主要职能部门负责人（包括正、副职负责人）中，中医药专业技术人员的比例≥60%。

①医务、护理、科研、教育部门负责人证明材料，包括西学中证明材 料→人事档案

2.1.9 临床科室负责人具有中医类别执业医师资格或系统接受中医药专业培训两年以上的比例≥60%。①临床科室负责人人事档案，另成盒； 1）西医负责人中医培训证明材料

2）调配中医类任职，（附：证明材料、文件等）

2.1.10 临床科室负责人（口腔科、麻醉科除外）中应有具备中级中

医专业技术职务任职资格、从事相关专业工作6年以上的中医类别执业医师或经过西学中培训的临床类别执业医师。临床科室科主任应符合科室建设与管理指南的相关要求。

①建立科主任人事档案材料：1）专业、执业年限统计分析；2）西医 主任中医培训证明材料（函授证明）；3）对照指南调配 2.2制定中医药人员队伍建设规划和计划，并认真组织实施。2.2.1 制定中医药人员队伍建设规划或在医院中长期规划中有相关内容。

另成文→《***中医医院中医药人员队伍建设方案》 1）实施相关资料：a、引入中医药人材统计

b、中医药专业分析培训、进修相关材料

c、中医药人员晋员情况

2.2.2 医院工作计划中有优化中医药人员结构、加强中医药人才 队伍建设的具体措施，并落实。

①工作计划（内容优化中医药人员结构及队伍建设措施），（先查 看每年中医人员引进人数，倒过来调整计划）。《总结》：落实完成情况

2.2.3 医院有重点专科（学科）带头人及继承人选拔与激励机制，并 组织实施。

①重点专科带头人（科主任）及继承人选拔方案

②重点专科建设及带头人（科主任）工作考核及激励方案——1）实施记录（证明材料）

2.2.4 开展师承教育，制定师承教育计划和具体措施。①老中医师承计划及实施方案

1）师承人选拔办法；2）师承内容（专科方案）；3）拜师仪式（相关

材料、仪式、相片）；4）教学计划，阶段考核；5）出师考核。2.3认真开展医师定期考核工作，积极开展中医药继续教育与培训。2.3.1 根据《中医医院（含中西医结合医院、民族医医院）中医类别 医师定期考核内容》要求，开展以中医药知识与技能为主的医师定期考核工作。

①《***中医医院中医类别医师定期考核实施方案》→下发→

1）年开展次数；2）考核办法：考核内容、试卷、成绩表（以中医内 容为主）；

2.3.2 开展中医住院医师规范化培训。

①《***中医医院中医住院医师规范化培训方案》

1）建立个人技术档案→培训时间、内容、考核成绩、学分 2）专业技术培训表

2.3.3 开展中医药专业技术人员“三基”培训。“三基”培训计划、安排

1）开展记录资料：培训内容、签到、课件、考试试卷、成绩、技能考核相片

2）每年“三基”培训工作计划（安排表）→时间、内容、主讲、课件、签到表、技能考核相片

2.3.4 中医药专业技术人员参加中医药继续教育并获得规定学分的比例达到100%。

①各类人员学分统计表：每个（以2012 年为主）②学分证复印件

2.3.5 根据要求，开展非中医类别执业医师中医药基本知识与技能培 训并考核。

①西学中培训方案（选择易学内容)、安排、培训老师→内容、主讲、签到、考核成绩、相片。②选择6 个西医医生应考。

2.3.6 建立中医药专业技术人员技术档案，考评记录完整。①建立中医药专业技术人员技术档案→定期考评记录表（重点内容： 中医药知识、技能考评为主）第三章 临床科室建设材料目录

3.1按照国家中医药管理局有关规定，合理设置临床科室，科室命名规范。

3.1.1 临床科室≥5个(内科、外科等)，医技科室≥3个（药剂科、检验科、放射科、消毒供应室）。①医院临床科室设置红头文件 ②医院临床科室增设或调整红头文件

★3.1.2医院和临床科室命名符合规定，不得有神经科（中心）、神经内科（中心）、消化科（中心）、风湿免疫科（中心）、免疫科（中心）、泌尿科（中心）等名称。外科二级分科应命名为外

一、外

二、外三……，不得出现其他命名。

①规范医院名称、科室名称（注意宣传资料和科室简介）②宣传、对外院牌等不规范的全换； 3.1.3 医院不得张挂不符合规定的荣誉称号。实地检查→①检查记录

3.2.按照中医医院临床科室建设与管理指南的相关要求加强科室建设与管理。

3.2.1 门诊、病房、急诊的设置、设施符合相关要求。

对照指南检查门诊、病房、急诊设置与设施，不符合的整改、补充 3.2.2 人员结构合理，科室主任、护士长、学术带头人或学科带头人、学术继承人配备满足科室建设与管理的需要。

（科主任、护士长、学术（科）带头人任命（调整）人事文件），个人人事档案资料

3.2.3 按照相关要求开展中医特色服务项目。

①各科能开展的中医特色服务项目（项目至少要5 个以上，制定项目 的适应症、操作规范）

②中医特色服务项目的收费项目表

3.2.4 上级医师正确指导下级医师进行中医药诊治工作。

①各科准备2012 10 份归档病历，要求：在病程记录中体现有上

级医师指导下级医师辨证分析、治疗法则、处方、用药要点讲解记录 3.2.5 及时开展病例讨论，提高中医诊治急危重症、疑难病的水平。

①各科备好病例讨论（急危重、疑难病）各5 份，讨论中重点体现中 医诊疗内容

3.2.6 三级医师的专科继续教育达到相关要求。

各科各级医师医师继续教育学分统计（附：进修、培训证明材料，科 室业务学习相关材料）

3.3在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上制定并实施本科常见 病及中医优势病种中医诊疗方案。定期对方案实施情况进行分析、总结及评估，优化诊疗方案。对中医优势病种的疗效及中医药特色进行分析、总结和评估，并制定改进措施。

★3.3.1制定至少2个以上常见病及中医优势病种中医诊疗方案，并在 国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上体现医院本科室临床实际和特色，诊疗方案基本要素齐全。①国家中医药管理局印发的诊疗方案

②各科制定2 个以上中医优势病种的中医诊疗方案，有本科特色，要素齐全

③每年对方案进行优化，即2 个方案×3 年＝6 个方案（每个科必须有2 个中医优势病种6 个诊疗方案）3.3.2 医师掌握本专科诊疗方案。

①科主任、主治、住院医熟记优势病种诊疗方案→三级医师应对访谈 3.3.3 诊疗方案在临床中得到应用。

①各种准备优势病种病历每年6 份（每种3 份）--归档或运行病历 ②医嘱体实施行优势病种诊断方案

3.3.4 每年对诊疗方案实施情况及中医优势病种的中医疗效进行分 析、总结及评估，优化诊疗方案。

①各科有每年每个优势病种一份分析总结及评估（重点是疗效特色性 的分析、总结评估材料，提出对诊疗方案优势改进意见并调优化方案）。

3.3.5 手术科室制定至少1个常见病种围手术期中医诊疗方案，手术 病例能正确配合使用中医药治疗。

①手术科室优势病种中有1 个以上制定围手术期中医诊疗方案、有中 医药配合手术治疗的方案

②各手术科室准备10 份体现围手术期中医诊疗方案和用中医药合手术治疗的病历。

3.4实施国家中医药管理局制定的常见病及中医优势病种中医临床路 径和中医诊疗方案。定期对临床路径实施情况进行统计分析，不断完善和改进。

3.4.1 医院至少3个以上科室实施常见病及中医优势病种中医临床路 径，并制定实施方案。

①国家中医药管理局制定的常见病及中医优势病种中医临床路径和中医诊疗方案资料

②各临床科室制定1 个常见病种及1 个优势病种临床路径实施方案 3.4.2 医师掌握本专科常见病及中医优势病种临床路径。①各科至少2 个以上医师能熟记临床路径实施方案→以备访谈。3.4.3 临床路径和诊疗方案在临床中得到应用。

各科准备每年4 份归档或运行的实施临床路径病历（配有临床路径表 单），如与优势病种重叠则复印。

3.5严格执行《中医病历书写基本规范》，中药处方格式及书写符合相 关规定。

各科准备20 份2012 年病历体现如下内容 3.5.1 ①四诊资料完整

3.5.2 ②首次病程、理法方药一致 3.5.3 ③病程记录体现理法方药一致

3.5.4 ④中医方药记录格式及书写符合《中药处方格式及书写规范》 要求

3.6.1 ④首程及病程体现辨证使用中成药

3.5.5中药处方格式及书写符合《中药处方格式及书写规范》要求。准备2012 年40 张门诊饮片处方，经审核格式及写已符合《规范》要 求

3.6.2 门诊用药合理配伍，符合联合用药原则。准备40 张门诊中成药处方：

①诊断、证候诊断、用药合理（包括配伍）经审核合格 3.6.3 门诊中成药使用剂量、用法正确。②用药剂量、用法正确

3.7 中医类别执业医师掌握中医基础理论、基本知识与基本技能，对 本科常见病、多发病、疑难病和急危重症中西医诊断与鉴别诊断的准

确性 不断提高。

①各科（主任1 名、中医主治1 名、中医住院医1 名）做中医基础理

论、基本知识与基本技能应考准备、病人准备②熟悉各科室建设与管理指南里面要求掌握的病种、方剂

3.8 按有关要求，合理配置、应用中医诊疗设备。中医诊疗设备清单，全院8 类、20 种均在使用的设备范围 ①设备科做好中医治疗设备分类登记造册 ②检查科室使用情况，是否正常使用？

③科室现有中医设备、医师、护士均能掌握使用方法 3.9 开展中医诊疗技术项目和中医综合治疗。3.9.1 开展中医医疗技术项目≥40种。

①医务科列表统计中医医疗技术项目清单≥40 种

★3.9.2 采用非药物中医技术治疗人次占医院门诊总人次的比例≥ 10%。

②2012 年针灸科、推拿科、康复科、壮医科门诊处方（人次）统计，体现非药物中医技术治疗比例≥10% 3.9.3 设立中医综合治疗室的科室数不低于开设病房的临床科室总 数的50%，门诊设立中医综合治疗区。

①妇科、内科、外科、壮医科设中医综合治疗室（统一制作门牌）②中医综合治疗区

3.10研制和使用一定数量的医疗机构中药制剂；门诊中药处方数、中 药饮片处方数占门诊处方总数及中药饮片处方数与门诊人次的比例达到规定要求。

3.10.1 常年应用的医疗机构中药制剂≥5种。①药剂科统计院内制剂品种 ②制剂的注册文件（外院的制剂）

★3.10.2门诊处方中，中药（饮片、中成药、医院制剂）处方比例≥ 60%；中药饮片处方占门诊处方总数的比例≥30%。

②2012 年处方比例达中药（饮片、中成药、医医院制剂三种）处方≥60%，饮片处方≥30% 3.10.3 中药饮片处方数占门诊人次的比例≥50%。2012 年饮片片方/门诊人次比例达≥50%

第四章 重点专科建设资料目录

4.1、地市以上中医重点专科（专病）达到一定数量，专科床位、设备、人员、技术及业务达到规定要求。

4.1.1、设立地市以上中医重点专科（专病）≥2个。

①《广西壮族自治区基层中医民族医重点专科建设项目工作手册（2010年第1 版）》

②广西壮族自治区基层中医民族医重点专科项目建设责任状 4.1.2、设立的专科床位数（不含加床）≥20张。

重点专科编制床位数文件（***中医医院床位编制数文件）

4.1.3、按照《中医医院医疗设备配置标准》要求配备中医诊疗设备，诊疗设备满足临床工作需要。

①《中医医院医疗设备配置标准》（国中医药医政发〔2012〕4 号）②根据《二级中医医院医疗设备配置标准》合理调配、制定我院各科中医诊疗设备表

4.1.4、中医类别执业医师占执业医师的比例≥70%；专科学术带头人 在学术团体任职。

①重点专科中医类别执业医师占执业医师比例 ②重点专科学术带头人在学术团体任职的证明材料 ③确立重点专科学术带头人的院部文件

4.1.5、专科诊断水平和中医疗效水平较高，中医辨证论治准确率达到 100%。

重点专科准备10 份病房运行病历或者10 份门诊病历，要求中医辨证

论治准确率达到100% 4.1.6、中医治疗率≥60%，优势病种中医治疗率≥70%。①2012 年重点专科中医治疗率统计表

②2012 年重点专科各个优势病种中医治疗率统计表

4.1.7、专科服务量在相应级别中医同专业科室中领先，门诊量、出院人数逐年增加。2010、2011、2012 年重点专科门诊量、出院人数统计资料

4.2、制定并实施专科建设发展规划、工作计划和发挥中医药特色优势

及提高中医临床疗效的具体措施。确定的优势病种应具有明显的中医药特 色优势。

4.2.1、按照要求制定专科建设发展规划。

①《广西壮族自治区基层中医民族医重点专科项目建设三年实施计划 与考核指标》文件

②《***中医民族医重点专科项目建设实施方案》 ③***中医医院***科建设发展规划 ④***中医医院**科建设三年实施计划

4.2.2、制定重点专科工作计划，内容应包括实施中医诊疗方案、中医药人才培养等。2010、2011、2012 年重点专科工作计划（内容完整，与发展规划一致）

4.2.3、制定本专科发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施（可体现在工作计划中）。

①2010、2011、2012 年重点专科发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施（可体现在工作计划中）； 2010、2011、2012 年重点专科落实发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效具体措施的资料

4.2.4、确定的优势病种应具有明显的中医药特色优势，中医临床疗

效突出，居本专科收治病种前列。①重点专科优势病种诊疗方案

②统计2010、2011、2012 年重点专科住院病区各病种的诊疗人数 4.3、在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上制定并实施本专科优势病种和常见病种的中医诊疗方案，定期对中医治疗方法的临床疗效进行评价。

4.3.1、在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，科室制定本专科优势病种和常见病种中医诊疗方案，并体现医院本科室临床实际，突出中医药诊疗方法的综合运用，诊疗方案基本要素齐全。①国家中医药管理局医政司《22 个专业95 个病种中医诊疗方案（合订本）》

②重点专科2 个优势病种中医诊疗方案 ③重点专科常见病中医诊疗方案诊疗

诊疗方案反映妇科特色，诊疗方案的基本要素（中西医病名、诊断、中医药综合治疗方法、难点分析、疗效评价）齐全 4.3.2、医师掌握本科诊疗方案

重点专科主任及全科中医类别医师掌握妇科优势病种诊疗方案 4.3.3、诊疗方案在临床中得到应用。

重点专科准备2 份优势病种的运行病历（原则上每个病种1 份），准备的病历必须严格按照优势病种的诊疗方案执行

4.3.4、定期（每年至少一次）对优势病种诊疗方案的实施情况和中医临床疗效进行分析、总结和评价，中医疗效评价客观、科学。2010、2011、2012 年重点专科2 个优势病种的诊疗方案实施情况和中医临床疗效的分析、总结和评价材料

4.4、开展本专科临床经验整理与应用，加强名老中医学术经验继承工作，培养专科学术继承人。

4.4.1、有本专科学术经验继承工作计划和措施，有明确的名老中医学术继承人。

①重点专科学术经验继承工作计划和措施 ②确定名老中医继承人的院部文件 ③***中医医院师承协议书

4.4.2、专科学术继承人掌握名老中医学术经验。①***名老中医学术经验 ②***名老中医学术经验 ③学术继承人跟师笔记

④学术继承人跟师论文（总结或心得体会等）

4.4.3、名老中医的学术思想及实践经验在专科临床中得到应用。①应用本专业有代表性的名老中医的学术思想及实践经验的论文资料

②体现名老中医的学术思想及实践经验的2 份病历

4.5、开展专科诊疗技术及特色疗法，研制和使用专科中药制剂。4.5.1、至少有3项专科技术及特色疗法操作规范，并在临床应用。①重点专科专科技术及特色疗法操作规范（至少3 种以上）②重点专科专科技术及特色疗法在临床应用的资料（比如病历医嘱）

4.5.2、医师要熟练掌握本专科技术及特色疗法并通过考核。重点专科全体医师掌握本专科技术及特色疗法操作规范（至少3 种以 上）

4.5.3、制定专科中药制剂研究计划并实施。①制定“***”的研发计划 ②“***”课题申报书

第五章 中药药事管理资料目录

5.1医院药事管理组织定期对临床使用中药进行监督、评价和指导，合理遴选医疗机构内使用的中药。①2010-2012 年共6 次监督评价的记录 ②医院内使用的中成药和中药饮片的目录

③2010-2012年药事管理委员会6次对医院使用的中药评价后审批继续按目录进行采购和使用的资料。

5.2中药房设置达到《医院中药房基本标准》。

5.2.1设有中药饮片库房、中药饮片调剂室、中成药库房、中成药调剂室、周转库、中药煎药室。①中药饮片库房

②中药饮片调剂室﹙中药房﹚ ③中成药库

④中成药调剂室﹙门诊中成药房﹚ ⑤周转库﹙备用药架﹚

⑥中药煎药室

5.2.2 中药房应当远离各种污染源，中药饮片调剂室、中成药调剂室、中药煎药室应配备有效的通风、除尘、防积水以及消防等设施。①中药房远离各种污染源

②中药饮片调剂室﹙中药房﹚：开窗通风、电风扇、除尘器、防积水、消防等措施

③中成药调剂室﹙门诊中成药房﹚：开窗通风、电风扇、除尘器、防 积水、消防等措施

④中药煎药室：开窗通风、电风扇、除尘器、防积水、消防等措施 5.2.3 中药饮片调剂室面积≥80平方米；中成药调剂室面积≥40平方 米。中成药调剂室、中药饮片调剂室面积应当与医院的规模和业务需求相适应。

中药饮片调剂室﹙中药房﹚、中成药调剂室﹙门诊中成药房﹚的平面 图

5.2.4 中药房的设备（器具）应当与医院的规模和业务需求相适应。①中药房﹙中药饮片、中成药房﹚的设备﹙器具﹚清单 ②两个药房的设备﹙器具﹚清单

5.2.5 中药房人员配备与医院的规模和业务相适应。①中药房人员的花名册 ②中药房人员的毕业证和资格证

5.2.6 中药房主任或副主任中，应当有主管中药师以上专业技术职务 任职资格的人员。

①中药房负责人的资格证书

5.2.7 中药饮片质量验收负责人应为具有中级以上专业技术职务任职资格和中药饮片鉴别经验的人员或具有丰富中药饮片鉴别经验的老药工。中药饮片调剂复核人员应具有主管中药师以上专业技术职务任职资格(小包装饮片的复核人员应具有中药师以上专业技术职务任职资格)。煎药室负责人应具有中药师以上专业技术职务任职资格，煎药人员应为中药学专业人员或经培训取得相应资格的人员。①中药饮片质量验收负责人的毕业证和资格证书 ②中药调剂复核人员的资格证书 ③煎药室负责人的资格证书

④煎药人员的资格证书﹙培训进修合格证书﹚

5.2.8 制定以中药内容为主的在职教育培训制度和计划，并组织实施。中药在职教育培训

①2010-2012 年的中药知识在职培训的制度和计划 ②2010-2012 年培训的课件和签到表 5.3严格执行《中药饮片管理规范》。

★5.3.1建立中药饮片采购制度，进货渠道符合相关规定，供应商资质齐全并对其定期评估。①中药饮片采购制度

②供应商的资质档案：三证、经营范围是否有毒性中药 ③2010-2012 年中药入库清单

④2010-2011 年对中药的供应商的资质进行评估﹙每年一次﹚记录

⑤供货公司的质量保证书﹙每年一次﹚

5.3.2 中药饮片验收制度健全并落实到位，记录完整。①2012 年中药饮片采购质量管理制度 ②2012 年中药饮片进货质量验收记录

5.3.3 中药饮片储存管理规范，有保证质量的管理制度和设施条件，做到定期养护。①中药饮片存储管理制度

②中药饮片库和中药房有除湿机等设备 ③温湿度监测记录

④中药库和中药房药品养护记录

5.3.4 毒性中药饮片、按麻醉药品管理的中药饮片管理符合国家的相 关法律法规。

①毒性中药饮片的管理制度 ②双人双锁管理 ③账物相符

④10 张合格的毒性中药饮片处方

5.3.5 建立中药饮片处方调剂制度和操作规范，严格处方的审核和调 剂复核，调剂复核率100%，每剂重量误差应在±5%以内。①中药饮片调剂制度 ②中药饮片调剂操作规范

③处方调剂复核率100%、每剂重量误差±5%以内 5.4按要求积极使用小包装中药入库、出库单

5.5严格执行《医疗机构中药煎药室管理规范》。

5.5.1 有与本单位实际情况相适应的煎药室工作制度和相关设备的标准化操作程序，严格煎药的质量控制、监测工作。①煎药室工作制度 ②设备的标准化操作程序

③煎药的质量控制、监测：2010-2012 年 每季度医务人员对煎药室的满意度调查表 每季度住院病人对煎药室满意度调查表 每季度对煎药室进行工作质量检查记录 中药煎药室质量控制、监测评估表

5.5.2 煎药室布局合理，配备完善的煎药设备设施和辅助用具，流程 合理。

①煎药室布局图、流程 ②煎药设备和辅助用具清单

5.5.3 煎药室应当定期消毒。煎药设备设施、容器使用前应确保清洁，有清洁规程和每日清洁记录。①清洁、消毒规程 ②每日清洁记录 ③定期消毒记录

5.5.4 煎药室面积与本单位的业务规模（煎药工作量）相适应。①煎药室面积图

②2010-2012 年的日平均煎药量

5.5.5 煎药操作记录完整，操作方法符合要求。待煎药物先行浸泡时 间不少于30分钟，每剂药一般煎煮2次，煎煮时间根据方剂的功能主治和药物的功效确定。凡注明有先煎、后下等特殊要求的，按照要求或医嘱操作。①煎药操作记录

②煎药操作方法：现场提问和操作

5.6 严格执行中药饮片处方用名和调剂给付有关规定。①中药调剂给付规定

②现场查10个品种中药饮片的调剂给付：访谈医师和药师 5.7 临床药师参与中药药物治疗，促进安全与合理用药。

5.7.1 医院配备有临床药师，提供中药咨询服务，促进中药合理使用。①临床药师的进修证明证件 ②中药咨询窗口、记录资料

5.7.2 建立中药安全性监测管理和中药不良反应事件报告制度，按规 定报告中药不良反应。①中药安全性监测管理 ②中药不良反应事件报告制度 ③中药不良反应报告记录

5.7.3 定期开展中药处方评价工作，规范处方（用药医嘱）开具、审 核、调配、核发、用药指导等行为。①2010-2012 年每月中药处方点评资料 ②点评结果公布的资料

5.7.4 对患者开展中药及中药合理用药知识宣传与教育。2010-2012 年每季度中药及中药知识宣传资料的内容

第六章 中医护理资料目录

6.1参照《中医医院中医护理工作指南（试行）》开展中医护理工作。6.1.1 制定落实《指南》的计划与具体措施（可体现在医院工作 计划中）。

①《中医医院中医护理工作指南（试行）》 ②10—12 年工作计划 ③10—12 年工作总结

6.1.2 明确护理管理部门的中医护理管理职能和管理人员职责。各层级管理人员职责

6.1.3 病房护理人员总数与病区实际开放床位数的比例达到0.4:1的 要求。

①临床各层级护理人员名单

②2012 年护理人员排班表（科室配查）

6.1.4 制定护理人员中医药知识与技能的培训计划，体现不同层次人 员的培训内容与学时要求，定期考核，措施到位。

①10—12 年护理人员中医药知识与技能培训计划、内容、学时、签到表、相片、个人笔记、总结 ②护理人员技术档案

★6.1.5积极开展中医护理技术操作，科室开展中医护理技术项目不少

于2项。

①中医护理技术操作标准

②10—12 年全院开展中医护理技术操作项目统计表（科室开展原始资料）

6.1.6 开展中医特色护理质量评价工作。①护理质量管理委员会

②2012 年中医护理质量管理计划、实施方案、质控实施记录、质控总结

6.1.7 建立护理与医务、药剂、后勤等相关部门支持开展中医护理工 作的协调机制，并定期（至少每年1次）召开会议。

①制定《中医护理工作协调管理办法》，有定期召开协调会议记录本 ②各相关部门支持护理工作记录

6.2执行《中医护理常规 技术操作规程》，积极开展辨证施护。6.2.1 制定中医护理常规并组织实施。①护理部制订的中医护理常规

②各科中医护理常规，每科2 个以上有实施记录（科室备查）6.2.2 积极开展专科中医特色护理，包括为患者提供具有中医药特色 的康复和健康指导。健康教育资料

6.2.3 在入院评估和护理记录中，体现辨证施护内容。①2012 年出、入院评估表（各科备查病历4 份以上）②危重患者护理记录单

6.3护士掌握本科常见病的中医护理常规和中医护理技术操作，能够提供具有中医药特色的康复和健康指导。6.3.1 护士掌握本科常见病的中医护理常规。①各科中医护理常规资料 备考人员准备

6.3.2护士掌握中医护理技术操作。①各科中医护理技术操作规范 备考人员准备

6.3.3护士能提供具有中医药特色的康复和健康指导。①各科中医药特色康复和健康指导资料 备考人员准备

第七章文化建设资料目录 7.1医院重视中医药文化建设。

7.1.1 贯彻执行《关于加强中医医院中医药文化建设的指导意见》及 《中医医院中医药文化建设指南》等相关文件要求。1）医院中医文化建设方案

2）中医文化建设动员会（内容：会议记录、签到表、讲话稿、相片）7.1.2 制定医院中医药文化建设方案并组织实施。1）医院中医文化建设方案及实施记录 7.2医院价值观念体系体现中医药文化。7.2.1医院宗旨充分体现中医药文化的价值观念。①有办院宗旨（有特色、有释义）

②职工皆知。

7.2.2医院发展战略体现发展中医药事业、提供中医药服务的总体定 位。

1）有《医院发展战略及中长期发展规划》，定位要结合我县实际体现 发展中医药事业，满足我县人民群众对中医药服务需求。7.2.3院训体现中医医院的宗旨。①院训：（有特色、有释义）②职工皆知。

7.3建立并不断完善行为规范体系，形成富含中医药文化特色的服务文

化和管理文化。

7.3.1医师诊疗行为规范，体现中医理念和思维。①医师诊疗行为规范编入《员工手册》，有中医特色 ②中、西医医师均要熟知。7.3.2医院员工言语仪表规范。

1）开展一次全院员工言语仪表规范培训。（重点：导医、收费、后勤 接待人员，保安、医技、药剂发药窗人员、护士、医生等）7.3.3具有体现中医药文化的特定礼仪。《员工手册》编有中医接待室礼仪内容。

7.3.4制定体现中医医院特点的规章制度和《员工手册》，并开展培训。《员工手册》有体现中医医院特色的医德规范，有《手册》培训记录。7.4参照中医医院环境形象建设范例，开展中医医院环境形象体系建

设。

7.4.1庭院建设体现中医药文化。

1）完善医院庭院建设，体现中医文化内涵

★7.4.2门诊走廊、候诊区和住院部走廊宣传中医药知识，使用中医病名和中医术语，并与所在科室的中医药特色相结合，中药候药区宣传中医药相关知识。

门诊走廊、候诊区和住院部走廊宣传中医药知识，使用中医病名和中 医术语，并与所在科室的中医药特色相结合，中药候药区宣传中医药相关知识。（中医病名、或中医术语正确，以所在区域或科室相结合，中药侯药区必须有中医药宣传内容）。

第八章 预防保健资料目录

8.1为发展中医预防保健服务提供支撑的资料目录

8.1.1医院的中长期发展规划和工作计划中有发展中医预防保健 服务的内容，有明确的发展目标。

①医院中长期发展规划（有发展中医预防保健服务的内容、明确发展 目标）

②医院2012 工作计划（有发展中医预防保健服务的内容、明确发展目标）

③医院2011 工作计划（有发展中医预防保健服务的内容、明确发展目标）

④医院2010 工作计划（有发展中医预防保健服务的内容、明确

发展目标）

8.1.2医院制定发展中医预防保健服务的工作计划，明确具体措施，并组织实施。

①2010 发展中医预防保健服务的工作计划，具体措施及落实情况

②2011 发展中医预防保健服务的工作计划，具体措施及落实情况

③2012 发展中医预防保健服务的工作计划，具体措施及落实情况

8.2按照要求，合理设置和建设中医预防保健服务平台的资料目录 8.2.1具有提供中医预防保健服务的平台，具备健康状态辨识、风险 评估、健康咨询与指导、健康干预等功能。

①设置中医预防保健服务场所，配置中医预防保健设备 ②健康状态辨识材料 ③风险评估材料 ④健康咨询与指导材料 ⑤健康干预材料

8.2.2人员配备满足中医预防保健服务功能的需要，专职医护人员不 少于4人，中医类别人员≥70%，其中应当有一名高年资主治医师以上专业技术职务任职资格的中医类别执业医师。①2012 中医预防保健服务医务人员的人事档案 ②中医类别人员比例

③一名中医类别高年资主治医师人事档案 8.2.3设备配置满足中医预防保健服务需要。①中医预防保健服务设备清单

②中医预防保健医务人员要掌握设备的操作

8.2.4建立有关工作制度、服务规范和技术操作规范。①中医预防保健工作制度 ②中医预防保健服务规范 ③中医预防保健技术操作规范

8.3按照要求规范提供中医预防保健服务服务的资料目录 8.3.1提供规范化中医预防保健服务，服务流程合理。①中医预防保健服务内容 ②中医预防保健服务流程

③2010 中医预防保健服务数据统计、日志资料 ④2011 中医预防保健服务数据统计、日志资料 ⑤2012 中医预防保健服务数据统计、日志资料 8.3.2建立健康管理数据库。①2010 健康管理数据库资料 ②2011 健康管理数据库资料 ③2012 健康管理数据库资料 8.3.3开展中医体检和评估。①开展中医体检和评估方案 ②中医体检和评估的内容

③中医体检和评估的流程

④2010 中医体检和评估的数据统计、日志资料 ⑤2011 中医体检和评估的数据统计、日志资料 ⑥2012 中医体检和评估的数据统计、日志资料

8.3.4提供中医预防保健干预服务（包括中医健康教育和指导，中医 技术方法干预等）。

①中医预防保健干预服务内容 ②中医健康教育和指导内容 ③中医技术方法干预内容

④2012 中医预防保健干预服务的数据统计、日志资料 ⑤2012 中医预防保健干预服务的数据统计、日志资料 ⑥2012 中医预防保健干预服务的数据统计、日志资料 8.4积极应用中医预防保健技术，技术应用符合相关规范的资料目录 8.4.1积极应用中医预防保健服务技术（如膏方、针刺、灸法、火罐、推拿、贴敷、足疗、药浴、熏蒸、药膳、刮痧等）≥5项。

①***中医医院预防保健技术操作规范（针刺、灸法、火罐、推拿、贴敷、足疗、刮痧）

②针刺、灸法、火罐、推拿、贴敷、足疗、刮痧的收费项目表 ③针刺、灸法、火罐、推拿、贴敷、足疗、刮痧的人数统计表（2009-2011）

8.4.2技术应用符合相关规范。

①针刺、灸法、火罐、推拿、贴敷、足疗、刮痧保健技术的操作规范

第二部分 综合服务功能

第一章 基本要求和医院服务资料目录

一、医院设置、功能和任务

1.1.1坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。1.1.1.1医院管理和服务坚持“以病人为中心”，服务宗旨、管理理念和管理措施体现医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。1）医院办院性质相关证件

2）备《医院发展战略及中长期发展规划》 3）“以病人为中心” 的《中医医院管理年活动方案》 4）开展惠民活动等相关方案 5）每年义诊活动等相关资料

1.1.1.2参加并完成各级卫生、中医药管理部门指定的社会公益项目。1）收集上级卫生、中医药管理部门各类指令性任务文件及执行相关资料，总结。

2）收集上级安排的对口扶贫、对口帮扶指令文件及我院执行情况有关资料，总结。

3）收集和总结近3 年我院开展的义诊活动、健康咨询活动、募捐活动，并写1 份总结。

★1.1.2.医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，医院编制及 实有床位数均≥100张，科室设置、每床建筑面积、人员配备和设备、设施符合二级中医医院基本（设置）标准。

医院床位数、科室设置、每床建筑面积、人员配备和设备、设施等资 料备齐。

二、医院服务

1.2.1医院有改善诊疗环境，提高工作绩效，优化医疗服务系统与流 程，缩短平均住院日、缩短患者诊疗等候时间具体措施，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊的资料目录。

1.2.1.1改善诊疗环境，就诊、住院的环境清洁、舒适、安全，有患 者饮水、休息、如厕和方便残疾人的无障碍设施。急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有明显、易懂的标识。有保护患者的隐私设施和管理措施。

①保持就诊、住院环境清洁

②合理放置候诊椅，设置患者饮水处，并有标识 ③洗手间要有标识

④急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等设有明显、易懂的标识 ⑤有保护患者隐私的管理措施

1.2.1.2支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊，完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准.①晚间门诊与节假日门诊管理制度

②患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准 1.2.1.3开展双向转诊,有完善的工作制度和流程。①双向转诊工作制度与流程 ②双向转诊登记资料

1.2.1.4医院挂号、缴费、取药、候诊秩序良好。①就诊服务流程图

②采取叫号机及导医疏导等措施维持医院挂号、缴费、取药、候诊的 良好秩序

1.2.1.5评审前3年，医院平均住院日呈下降趋势。①2010 年医院平均住院日统计资料 ②2011 年医院平均住院日统计资料 ③2012 年医院平均住院日统计资料

1.2.2急诊绿色通道管理规范，急危重症患者得到及时救治的资料目 录

1.2.2.1加强急诊工作，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者。①***中医医院急诊科首诊制度

②***中医医院急诊科救治急危重症患者管理制度 ③急诊科救治急危重症患者登记资料

1.2.2.2建立住院和手术的急危重症的“绿色通道”，建立重点病种的 急诊服务流程与规范、急危重症优先诊治的相关规定。①***中医医院住院和手术急危重症“绿色通道” ②***中医医院重点病种急诊服务流程与规范

③***中医医院急危重症诊疗规定、诊室有“急危重症优先诊治”的明显标识

1.2.2.3有多部门、多科室的协调机制，保障多发伤、复合伤、疑难 病例的抢救治疗，有妥善处理特殊人群、特殊病种、群体性事件患者

的工作流程。

①多部门、多科室协调机制

②处理特殊人群、特殊病种、群体性事件患者的工作流程 1.2.3维护患者合法权益，加强投诉管理的资料目录

1.2.3.1公开医疗价格收费标准，公开基本医疗保障支付项目。①公开医疗价格收费标准 ②公开基本医疗保障的支付项目

1.2.3.2建立相关制度，保障患者或其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利和参保患者对医疗保障制度支付项目的知情同意权利。尊重患者的民族习惯及宗教信仰。①***中医医院患者知情同意书 ②***中医医院大型检查项目同意书

③***中医医院医疗保险、新农合自费项目同意书

1.2.3.3实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门，公布投诉地点及 方式，加强投诉管理，及时处理并答复投诉人。①***中医医院首诉负责制

②设立或指定专门部门，公布投诉地点及方式的文件 ③门诊、急诊及各病区设置投诉意见箱、公布投诉方式、电话 ④完善近3 年来处理患者投诉记录资料

1.2.4为住院患者提供营养指导、配餐、煎药等相关服务。①“营养食堂”牌、糖尿病、高血压病、肝病、肾病病人的饮食指导 宣传资料（上墙），食堂工作人员掌握饮食指导

1.2.5 执行《无烟医疗机构标准（试行）》及《关于2011年起全国医 疗卫生系统全面禁烟的决定》。①《无烟医疗机构标准（试行）》文件

②《关于2011 年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》文件 ③***中医医院禁烟工作实施方案 ④院内各公共场所张贴禁止吸烟标识。

三、应急管理

1.3.1、根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务，主管部门对传染病管理定期监督检查、总结分析，持续改进传染病管理，无传染病漏报，无管理原因导致传染病播散。①《中华人民共和国传染病防治法》 ②《突发公共卫生事件应急条例》

③专门部门（医务科）负责传染病管理工作的院部文件 ④传染病管理工作制度

⑤对传染病管理定期监督检查、总结分析资料（2010-2012 年，每半年一次）

⑥门诊传染病信息登记资料 ⑦住院部传染病信息登记资料

1.3.2、遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案，认真执行国家中医药管理局关于在卫生应急工作中充分发挥中医药作用的要求，承担突发公共事件的医疗救援和突发公共卫生事件防控

工作。

1.3.2.1、医院明确在应对突发事件中应发挥的功能和承担的任务，能承担突发公共事件的医疗救援和防控工作。应对突发事件中应发挥的功能和承担的任务

1.3.2.2、有主管职能部门负责应急管理工作，医院总值班有应急管理的明确职责和流程。有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。①应急预案

②应急预案执行的流程

③医务科负责应急管理工作的院部文件 ④医院总值班应急管理的职责和流程

⑤各部门、各科室负责人在应急工作中的职责与任务 ⑥各负责人、总值班要知晓应急预案及本部门、本岗位的职责 1.3.3、加强领导，成立医院应急工作领导小组，建立应急队伍，落实责任，建立并不断完善医院应急管理的机制。

1.3.3.1、设立有医院应急工作领导小组，负责医院应急管理。院长是医院应急管理的第一责任人。①医院应急工作领导小组

1.3.3.2、完善院内、外和院内各部门、各科室间的协调机制，有明确的协调部门和协调人。

①院内、外和院内各部门、各科室间的协调机制（有明确的协调部门和协调人）

1.3.3.3、有应急队伍，并建立以中医药专家为主的应急技术专家队伍。人员构成合理，职责明确。①应急队伍结构 ②应急队伍的职责

③建立以中医药专家为主的应急技术专家队伍

1.3.4、明确医院需要应对的主要突发事件策略，建立医院的应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。①医院应急指挥系统 ②各类应急预案 ③应急响应机制 ④各种专项预案

⑤不同突发公共突发事件的标准操作程序

1.3.5、开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。

1.3.5.1、医院有安全知识及应急技能培训及考核计划，定期对各级各类人员进行培训。相关人员掌握主要应急技能和防灾技能。①2012 年安全知识及应急技能培训及考核计划

②2012 年安全知识及应急技能培训课件、签到表，考核试卷、成绩单

③2011 年安全知识及应急技能培训及考核计划

④2011 年安全知识及应急技能培训课件、签到表，考核试卷、成绩单

⑤2010 年安全知识及应急技能培训及考核计划

⑥2010 年安全知识及应急技能培训课件、签到表，考核试卷、成绩单 ⑦应急技能 ⑧防灾技能

⑨医务人员掌握应急技能及防灾技能

1.3.5.2、医院每年开展各类突发事件预案应急演练和突发大规模传染病爆发的综合演练。

①2012 年开展各类突发事件预案应急演练和突发大规模传染病爆发的综合演练的通知、方案、相片

②2011 年开展各类突发事件预案应急演练和突发大规模传染病爆发的综合演练的通知、方案、相片

③2010 年开展各类突发事件预案应急演练和突发大规模传染病爆发的综合演练的通知、方案、相片

四、临床医学教育

1.4.1承担政府分配的培养基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务机构）中医药人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。①***中医医院中医药人员培训制度 ②***中医医院教学保障制度 ③***中医医院实习教学管理手册

④2010 年基层医疗机构中医药人才培训方案

⑤2011 年基层医疗机构中医药人才培训方案 ⑥2012 年基层医疗机构中医药人才培训方案

1.4.2承担医学院校医学生的中医临床教学和实习任务或承担本地区中医全科医师培养任务。

①医学院校医学生的中医临床教学和实习任务联系函 ②2010-2012 年实习生花名册、实习轮科表 ③任命***等同志负责教学管理工作的文件

1.4.3有制度保障开展卫生技术人员的继续医学教育工作。①***中医医院卫生技术人员的继续医学教育工作保障制度。1.4.4有鼓励医务人员参与中医药科研工作的制度和办法，开展与本区域常

见病、多发病相关的调查研究，并提供适当的经费、条件与设施。①制定鼓励医务人员参与常见病、多发病相关调查研究工作的制度和办法

②《***》科研资料 ③《***》论文

第二章 患者安全

2.1确立查对制度，识别患者身份的资料目录

2.1.1对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。①患者身份标识管理制度

②内、外、妇科各准备5 份2011 年的归档病历

★2.1.2在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用两种 患者身份识别方式，如姓名、年龄、病案号、床号等核对患者身份（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。①查对制度

②至少同时使用两项以上项目核对患者身份制度

③模拟医嘱开具与执行、发药、手术等诊疗行为同时使用两种以上项 目核对患者身份

2.1.3完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿科（室）之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。①急诊、病房、手术室、产房、新生儿室之间流程 ②转科交接登记制度

③转科交接程序和身份识别措施 ④转科交接记录本

2.1.4使用“腕带”作为识别患者身份标识。①使用“腕带”作为识别患者身份标识制度 ②准备两名使用“腕带”作为身份标识的患者

2.2确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错 误的资料目录

★2.2.1建立手术安全核查、风险评估制度与工作流程。

①手术安全核查制度 ②手术风险评估制度

③手术工作流程

④准备5 份三步安全核查记录

⑤医务人员掌握手术安全核查、风险评估制度及工作流程

2.2.2建立手术部位识别标示制度与可执行的工作流程，对涉及有双 侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位有规范统一的标记制度，制度中对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确的规定。①手术部位识别标示制度及工作流程

②对涉及有双侧、多重结构、多平面部位的手术有规范统一的标记制 度

③不同科室的手术医生了解相关制度和流程

2.3建立临床“危急值”报告制度，妥善处理医疗安全（不良）事件 的资料目录

2.3.1根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理 制度与工作流程，相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程，医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。

①医院“危急值”项目表

② “危急值”管理制度与工作流程

③医师、护士、医技人员熟悉“危急值”管理制度与工作流程 ④医技部门知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认 “危急值”。

2.3.2严格执行“危急值”报告制度与工作流程，接获“危急值”报 告的医护人员应记录患者识别信息、“危急值”内容和报告者的信息，复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录，医师接获“危急值”报告后应及时追踪、处置并记录。① “危急值”报告制度与工作流程

②做好“危急值”处理记录，记录要符合要求 ③抽查5 项“危急值”处理记录，并现场追踪考查。

2.3.3建立主动报告医疗安全（不良）事件的制度和工作流程。①医疗安全（不良）事件报告制度及工作流程 ②医师熟悉医疗安全（不良）事件报告制度及工作流程 ③2010 年医疗安全（不良）事件报告登记本 ④2011 年医疗安全（不良）事件报告登记本 ⑤2012 年医疗安全（不良）事件报告登记本

2.4防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件和压疮发生的资料目录 2.4.1制定患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案和工作流 程。

①患者跌倒、坠床等意外事件报告制度

②患者跌倒、坠床等意外事件处理预案及工作流程 ③住院病人跌倒、坠床等意外事件登记表、讨论记录

2.4.2制定压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。①压疮风险评估表 ②压疮报告制度

③压疮诊疗及护理规范

④护士熟悉压疮风险评估内容、压疮报告制度及诊疗护理规范 ⑤压疮报告登记资料、压疮风险评估资料

第三章 医疗质量资料目录

一、医疗质量管理组织与制度

3.1.1建立医院、科室的医疗质量管理责任体系，院长为医疗质量管 理第一责任人，科主任全面负责科室医疗质量管理工作。

①2010 年医疗质量管理责任体系（院长为医疗质量管理第一责任人）文件

②2011 年医疗质量管理责任体系（院长为医疗质量管理第一责任人）文件

③2012 年医疗质量管理责任体系（院长为医疗质量管理第一责任人）文件

④2010 年科室质量管理小组（以科主任为负责人）文件 ⑤2011 年科室质量管理小组（以科主任为负责人）文件 ⑥2012 年科室质量管理小组（以科主任为负责人）文件

3.1.2合理设置医院质量管理组织，定期研究医疗质量管理等相关问 题，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。

①2010-2012 年医疗质量与安全管理委员会、药事管理与药物治疗学

委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会成立、调整的文件

②2010-2012 年医疗质量与安全管理委员会、药事管理与药物治疗学

委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会会议记录资料

3.1.3医疗、护理等职能部门负责实施全面医疗质量与安全管理和持 续改进方案，承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作。①2010 年医疗质量管理和持续改进实施方案 ②2011 年医疗质量管理和持续改进实施方案 ③2012 年医疗质量管理和持续改进实施方案 ④2010 年护理质量管理和持续改进实施方案 ⑤2011 年护理质量管理和持续改进实施方案 ⑥2012 年护理质量管理和持续改进实施方案 ⑦医疗质量考核标准、考核办法、质量指标 ⑧护理质量考核标准、考核办法、质量指标 ⑨2010 年医疗质量考核评价记录 ⑩2011 年医疗质量考核评价记录 ⑾2012 年医疗质量考核评价记录 ⑿2010 年护理质量考核评价记录

⒀2011 年医疗质量考核评价记录 ⒁2012 年医疗质量考核评价记录

二、医疗技术管理

3.2.1依据法律法规开展医疗技术服务，有指定部门负责医疗技术管 理工作，有完整的管理资料，有统一的审批、管理流程。①医务科负责医疗技术管理工作的文件 ②医疗技术审批、管理流程 ③2010 年医疗技术管理资料 ④2011 年医疗技术管理资料 ⑤2012 年医疗技术管理资料

3.2.2医疗技术管理符合《医疗技术临床应用管理办法》规定，制定 医疗技术管理制度，实行分级分类管理，监督评价与档案管理制度，临床应用新技术按规定报批。①《医疗技术临床应用管理办法》 ②医疗技术管理制度

③医疗技术分级分类管理、监督评价与档案管理制度 ④临床应用新技术报批表

⑤二、三类医疗技术临床应用情况报告 ⑥二、三类医疗技术管理档案资料

3.2.3制定医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并组织 实施。对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、经济性等情况进行管理和评价，及时发现并采取相应措施降低医疗技术风险的资料目录。

3.2.3.1有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，在新技 术准入风险管理中，有保障患者安全措施和风险处置预案。①医疗技术风险预警机制 ②医疗技术损害处置预案

③新技术准入风险管理（有保障患者安全措施和风险处置预案）3.2.3.2制定新技术、新项目准入管理制度，包括立项、论证、审批 等管理程序，对新技术、新项目进行全程追踪管理与随访评价。①新技术、新项目准入管理制度（包括立项、论证、审批等管理程序）②对新技术、新项目进行全程追踪管理与随访评价资料 ③新技术档案资料

三、医技科室质量管理

（一）临床检验质量管理

3.3.1.1临床检验部门设置、布局、设备设施符合《医疗机构临床实验室管理办法》，服务项目满足临床诊疗需要，能提供24小时急诊检验服务。

3.3.1.1.1符合《医疗机构临床实验室管理办法》的要求，全院临床实验室集中设置、统一管理、资源共享。①《医疗机构临床实验室管理办法》文件 ②科室设置平面图

3.3.1.1.2临床检验项目满足临床需要，对本院临床诊疗临时需要，而不能提供的特殊检验项目，可委托其他机构提供服务或多院联合开展服务，但应签署医院之间的委托服务协议，有质量保证条款。

①科室仪器设备一揽表 A.生化仪采购可行性报告 a.迈瑞生化仪可行性报告 b.日立7180 生化仪可行性报告 B.电解质分析仪可行性报告 C.酶标仪采购可行性报告 D.化学发光分析仪采购可行性报告 E.血流变仪采购可行性报告 F.超高倍显微镜采购分析报告 G..血球仪采购分析报告 H.血凝仪采购分析报告

I.液基细胞（TCT）采购分析报告 J.电泳仪采购分析报告

②本院开展的临床检验项目一览表 ②委托服务资料

市妇幼保健院产前筛查新生儿筛查检验委托协议书 广州达安临床检验委托协议书 广州金域检验委托协议书