二级医院护理评审标准

二级医院护理评审标准（精选8篇）

1.二级医院护理评审标准 篇一

《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》

核心条款（共33条）

第一条（第一章 医院功能任务）：1.1.2.1 主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作。可提供24小时急诊诊疗服务。（★）——院授权院办实施，分管院长：余雪燕 【C】

1.有承担本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处臵能力。

2.急诊部门独立设臵，承担本区域急危重症的诊疗。3.预防、保健、康复独立设臵。

4.根据病源，与三级综合医院距离较远或危重病人转诊困难的二级医院的重症医学床位数可占医院总床位的 2%。5.医学影像可提供 24 小时急诊诊疗服务。【B】符合“C”，并

1.重症医学床位占医院总床位的＞3%。2.且符合重症评估标准的患者≥30%。

3.医学影像（含 CT、超声）可提供 24 小时急诊诊疗服务。【A】符合“B”，并

1.重症医学科床位占医院总床位的≥5%。2.且符合重症评估标准的患者≥40%。第二条（第一章 医院功能任务）：1.4.3.2 编制各类应急预案。（★）——院授权医务部实施，分管院长：李勇 【C】

1.根据灾害易损性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。

2.制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。

3.有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等。【B】符合“C”，并

编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本 部门和本岗位相关职责与流程。【A】符合“B”，并

定期并及时修订总体预案和专项预案，持续完善。第三条（第一章 医院功能任务）：1.6.4.1 政府指令的受援的二级医院 应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院工作计划，有实施方案，专人负责。（★）——院授权科教科实施，分管院长：席恒忠 【C】

1、受援的二级医院，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院工作计划，有实施具体的方案。

2、有专人负责，对口支援工作，保证达标工作进行。

3、相关人员熟悉实施方案的相关内容。【B】符合“C”，并

用当年案例证实在以下二方面能有提升：

（1）承担县域内居民的常见病、多发病、危急和部分疑难重症的诊治任务，解决影响群众生产生活的重大疾病能力有一定提升。

（2）开展 24 小时连续性急诊科院内急救服务，组织建立本县域内医疗急救服务网络，承担日常院前急救救治任务的能力有一定提升。【A】符合“B”，并

1.有数据及相关案例证实受援方案取得预定目标。

2.数据指标显示在严重外伤（颅腔、胸腔、腹腔内大出血，与其它威胁生命需要紧急手术抢救）、急性心肌梗死（仅 STEMI）、急性脑卒中等急危重症病人诊治效率及处理结果取得显著进步，其能力在本区域具有明显优势。

第四条（第二章 医院服务）：2.3.4.2 对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤 高危妊娠孕产妇等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，能落实到位。（★）——院授权医务部实施，分管院长：李勇 【C】

1.医院对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇与高危新生儿等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，并且在技术、设施方面提供支持。2.急诊服务体系中相关部门（包括急诊科、各专业科室、各医技检查科室、药剂科以及挂号与收费等）责任明确，各司其职，确保患者能够获得连贯、及时、有效的救治。

3.急诊服务流程体系相关责任部门人员知晓履职要求。【B】符合“C”，并

1.用关键质量指标与服务时限来管理与协调各个相关科室的服务。2.有培训与教育，措施落实到位。

3.职能部门知晓与履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。【A】符合“B”，并

危重症患者来源与救治能力在本区域具有优势明显。第五条（第二章 医院服务）：2.6.1.1 患者及其近亲属 授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。（★）——院授权医务部实，分管院长：李勇 【C】

1.有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。

2.医务人员尊重患者的知情选择权利，对患者进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的同时，能提供不同的诊疗方案。3.医务人员熟知并尊重患者的合法权益。【B】符合“C”，并

1.患者或近亲属、授权委托人对医务人员的告知情况能充分理解并在病历中体现。

2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【A】符合“B”，并 持续改进有成效。第六条（第二章 医院服务）：2.7.1.1 贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。（★）——院授权医务部实施，分管院长：李勇 【C】

1.设立院领导接待室并执行院长接待入日制度、意见箱、投诉电话等。2.设立专门科室、专职人员接待医疗纠纷投诉，并有登记记录。

3.定期对员工进行医疗纠纷案例分析、医疗安全教育培训及相关法律法规 培训和考试，有奖罚措施。

4.有投诉管理相关制度及明确的处理流程。5.有明确的投诉处理时限并得到严格执行。【B】符合“C”，并 1.实行“首诉负责制”，科室、职能部门处臵投诉的职责明确，有完善的投诉协调处臵机制。

2.有配臵完善的录音录像设施的投诉接待室。

3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【A】符合“B”，并

1.每季召开一次专题医疗纠纷投诉事件的讨论会，各科主任均应参加通报会。

2.职能部门对提出持续改进措施有成效评价的记录。第七条（第三章 患者安全）：3.1.2.1 在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（★）——院授权医务部、护理部实施，分管院长：李勇、于文华 【C】

1.有标本采集、给药、输血或血制品、采集供临床检验及病理标本、发放特殊饮食、诊疗活动及操作前患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属、授权委托人陈述患者姓名。

2.至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。3.相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。【B】符合“C”，并

有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点下都必须持续地履行查对制度，识别“患者身份”。【A】符合“B”，并

1.各科室对本科执行查对制度有监管。

2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。第八条（第三章 患者安全）：3.3.3.1 有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。（★）——院授权医务部实施，分管院长：李勇 【C】 1.有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。2.实施“三步安全核查”，并正确记录：

（1）第一步：麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。

（2）第二步：手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。

（3）第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。3.手术院感风险评估表应在手术结束后填写。4.手术安全核查项目填写完整。【B】符合“C”，并

1.制定规章制度和工作步骤来统一程序，支持在手术室之外的内科和牙科等部门的操作，确保正确部位，正确操作和正确病人。2.手术核查手术风险评估执行率≥95%。【A】符合“B”，并

职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。第九条（第三章 患者安全）：3.4.2.1 医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。（★）——院授权院感部实施，分管院长：于文华 【C】

1.对员工提供手卫生培训。2.有手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）的宣教、图示。3.手术室等重点部门外科洗手操作正确率 100%。【B】符合“C”，并

1.职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。2.洗手正确率≥90%。【A】符合“B”，并 不断提高洗手正确率，洗手正确率≥95%。第十条（第三章 患者安全）：3.6.2.1 严格执行“危急值”报告制度与流程。（★）——院授权医务部实施，分管院长：李勇 【C】

1.医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。

2.接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录。

3.医师接获危急值报告后应及时追踪、处臵并记录。【B】符合“C”，并

信息系统能自动识别、提示危急值，相关科室能够通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有语音或醒目的文字提示。【A】符合“B”，并

有网络监控功能，保障危急值报告、处臵及时、有效。第十一条（第三章 患者安全）：3.9.1.1 有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。（★）——院授权医务部实施，分管院长：李勇 【C】

1.有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程，多种途经便于医务人员报告。

2.有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。3.每百张开放床位年报告≥10 件。【B】符合“C”，并

1.有指定部门统一收集、核查、分析医疗安全（不良）事件，采取防范措施。

2.有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件。3.每百张开放床位年报告≥15 件。

4.医护人员对不良事件报告制度的知晓率≥95%。【A】符合“B”，并

1.建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。2.每百张开放床位年报告≥20 件。

3.改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率。第十二条（第三章 患者安全）：3.9.2.1 有激励措施鼓励医务人员参加“医疗安全（不良）事件报告系统”网上自愿报告活动。（★）——院授权医务部实施，分管院长：李勇 【C】

1.建立有医务人员主动报告的激励机制。对不良事件呈报实行非惩罚制度。

2.严格执行卫生部《医疗质量安全事件报告暂行规定》的规定。【B】符合“C”，并

激励措施有效使用医院内医疗安全（不良）事件直报系统。【A】符合“B”，并

医院内医疗安全（不良）事件直报系统与卫生部“医疗安全（不良）事件报告系统”建立网络对接。

第十三条（第四章 医疗质量安全管理与持续改进）：4.3.5.1 对实施手术、麻醉、介入 腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技术人员的授权制度。（★）——院授权医务部实施，分管院长：李勇 【C】

1.有实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序。

2.有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录。【B】符合“C”，并

1.职能部门履行监管职责，根据监管情况，定期更新授权项目。2.相关人员能知晓本部门、本岗位的管理要求。3.抽查中无一例违反相关规定的行为。【A】符合“B”，并

有医疗技术项目操作人员的技能及资质数据库，定期更新。第十四条（第四章 医疗质量安全管理与持续改进）：4.6.2.2 根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。（★）——院授权医务部实施，分管院长：李勇 【C】

1.为每位手术患者制订手术治疗计划或方案。

2.手术治疗计划记录于病历中，包括术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策等。3.根据手术治疗计划或方案进行手术前的各项准备。【B】符合“C”，并

职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。【A】符合“B”，并

手术方案完善，术前准备充分，有质量持续改进成效。第十五条（第四章 医疗质量安全管理与持续改进）：4.6.8.3 有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。（★）——院授权医务部实施，分管院长：李勇 【C】

1.有“非计划再次手术”相关管理制度与流程。

2.将控制“非计划再次手术”作为对手术科室质量评价的重要指标。3.把“非计划再次手术”指标作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据。

4.对临床手术科室医师与护士培训。【B】符合“C”，并

职能部门对“非计划再次手术”有监测、原因分析、反馈、整改。【A】符合“B”，并

有效控制非计划再次手术，持续改进有成效。

第十六条（第四章 医疗质量安全管理与持续改进）：4.8.2.1 有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分”。（★）——院授权医务部实施，分管院长：李勇 【C】

1.有重症医学科各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程。2.有重症医学科收住患者的范围、转入和转出标准及转出流程。3.对入住重症医学科的患者实行疾病严重程度评估。

4.有储备药品、一次性医用耗材管理和使用的规范与流程。5.有对上述制度、职责、规范及标准、流程的培训。6.工作人员知晓相关岗位职责和履职要求。【B】符合“C”，并

1.重症监护患者入住、出科符合指征≥80%。2.符合“危重程度评分”的重症标准达 20%。3.科室内有定期质量评价。【A】符合“B”，并

1.重症监护患者入住、出科符合指征≥90%。2.符合“危重程度评分”的重症标准达 30%。3.职能部门履行监管职责。

第十七条（第四章 医疗质量安全管理与持续改进）：4.8.4.1 有医院感染管理相关规定，对呼吸机相关性肺炎、导管所致血行性感染、留臵导尿管所致泌尿系感染有预防与监控方案、质量控制指标，并能切实执行。（★）——院授权医务部、院感部实施，分管院长：李勇、于文华 【C】

1.医务人员及相关人员遵循手卫生规范，有相应的设备。

2.有消毒剂管理的相关规定，明确有效浓度范围、物品浸泡时间等。3.有医疗废物管理相关规定及措施。

4.有预防呼吸机相关肺炎、导管相关性血行感染，留臵导尿管相关性感染等相关制度及措施。

5.落实抗菌药物临床使用相关规定。【B】符合“C”，并

科室有对抗菌药物使用情况、医院感染管理定期分析、评价及整改措施。【A】符合“B”，并

1.有职能部门履行监管责任，有分析、评价、反馈及整改措施。2.通过运用监控指标比较与分析的结果，体现院感控制的改进成效。第十八条（第四章 医疗质量安全管理与持续改进）：4.14.5.1 抗菌药物临床应用管理责任制。（★）——院授权医务部实施，分管院长：李勇 【C】

1.院长是抗菌药物临床应用管理第一责任人：

（1）将抗菌药物临床应用管理作为医疗质量和医院管理的重要内容纳入工作安排。

（2）明确抗菌药物临床应用管理组织机构，以及各相关部门在抗菌药物临床应用管理中的职责分工，层层落实责任制。

（3）根据各临床科室不同专业特点，设定抗菌药物应用控制指标。2.临床科室负责人是本科抗菌药物临床应用管理第一责任人：

（1）将抗菌药物临床应用管理作为本科质量管理的重要内容，并纳入医 师能力评价。

（2）设定本科抗菌药物应用控制执行指标，落实到人。【B】符合“C”,并

1.建立、健全抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制。2.与临床科室负责人签订抗菌药物合理应用责任状。【A】符合“B”,并

1.按卫生行政部门规定向本辖区监测网报送抗菌药物临床应用和细菌耐药监测的信息。

2.上报信息准确与可追踪溯源。

第十九条（第四章 医疗质量安全管理与持续改进）：4.14.5.7 严格医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物调剂资格管理。（★）——院授权医务部实施，分管院长：李勇）【C】

1.医师抗菌药物处方权限制度与程序。2.药师抗菌药物调剂资格管理制度与程序。

3.医师、药师、职能部门员工均知晓履职的要求。【B】符合“C”,并

1.医院对医师和药师开展抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训 考核工作、有记录。

2.医师经培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权落实到每名医师。

3.药师经培训并考核合格后，授予抗菌药物调剂资格落实到每名药师。【A】符合“B”,并

随机抽查处方与医嘱结果签发医师与授权管理名单保持一致≥95%。第二十条（第四章 医疗质量安全管理与持续改进）：4.16.4.1 病理诊断应按照相应的规范，有复查制度、科内会诊制度。（★）——院授权医务部实施，分管院长：李勇 【C】

1.有规范病理诊断的相关制度与流程。

2.病理医师进行诊断前，核对申请单和切片核查是否相符。

3.阅读申请单上所有填写的内容，对于不清楚的内容及时联系送检医师。4.阅片时必须全面，不要遗漏病变。5.有上级医师会诊制度，并有相应记录。

6.因特殊原因迟发报告，应向临床医师说明迟发的原因。7.疑难病例，应由上级医师复核，并签署全名。8.病理医师负责对出具的病理诊断报告解释说明。9.有科内疑难病例会诊制度，并有相应的记录和签字。10.常规诊断报告准确率≥95%。【B】符合“C”，并

1.有完整资料证实上述制度得到有效执行。2.常规诊断报告准确率≥97%。

3.主管职能部门对相关制度落实有监管，重点是肿瘤手术标本的冰冻与石蜡诊断质量。【A】符合“B”，并

1.常规诊断报告准确率≥99%。

2.根据监管结果分析，持续改进病理诊断质量。

第二十一条（第四章 医疗质量安全管理与持续改进）：4.18.5.1 有血液贮存质量监测规范与信息反馈的制度。（★）——院授权医务部实施，分管院长：李勇 【C】

1.有血液贮存质量监测规范与信息反馈的制度。（1）有计算机管理设施用于血液管理。（2）有血液出入库的核对领发的登记制度，工作记录等资料保存完整（电子文档有安全备份）。

2.使用血液存放环境符合规定，有监测记录。

（1）不同血型的全血、成分血分型分层存放或在不同冰箱存放，标识明显。

（2）储血冰箱有不间断的温度监测与记录。（3）血液保存温度和保存期符合要求。（4）贮血冰箱定期消毒，记录保存完整。

（5）贮血冰箱定期进行细菌监测，记录保存完整。3.输血器械符合国家标准，“三证”齐全。4.血袋按规定保存、销毁，有记录。

5.一次性输血耗材进行无害化处理，有记录。【B】符合“C”，并

科室能按照制度和流程要求，检查落实情况，对存在问题及时整改。【A】符合“B”，并

职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。

第二十二条（第四章 医疗质量安全管理与持续改进）：4.18.5.2 对血库领出血液进行检查核对。（★）——院授权医务部实施，分管院长：李勇 【C】

1.按照规定的流程检查从血库领出血液，做到准确无误。

（1）按规定检查从血库领取的血液必须核对已和受血者作过交叉配血试验的血袋，并确认受血者是否正确。

（2）血液发出前，必须书面确认用于输血的血液，以及供血者和受血者的血型无误。

（3）血液发出前，还要检查全血和成分血是否发生溶血、是否有细菌污染迹象，以及其他肉眼可见的任何异常现象。

2.由输血科发血者和临床科室领血者共同按规定流程执行核对。【B】符合“C”，并

输血科与临床科室按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。

【A】符合“B”，并

职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。

第二十三条（第四章 医疗质量安全管理与持续改进）：4.18.5.5 有输血不良反应及其处理预案，记录及时、规范。（★）——院授权医务部实施，分管院长李勇 【C】

1.有输血不良反应及其处理预案，记录及时、规范。

（1）监测输血的医务人员经培训，能识别潜在的输血不良反应症状。（2）有确定识别输血不良反应的标准和应急措施。

（3）发生疑似输血反应时医务人员有章可循，并应立即向输血科和患者的主管医师报告。（4）一旦出现可能为速发型输血反应症状时（不包括风疹和循环超负荷），立即停止输血，并调查其原因。要有调查时临床及时处理患者的规范。（5）输血科应根据既定流程调查发生不良反应的原因，确定是否发生了溶血性输血反应。立即查证：

1）患者和血袋标签确认输给患者的血是与患者进行过交叉配血的血。2）查看床旁和实验室所有记录，是否可能将患者或血源弄错。

3）肉眼观察受血者发生输血反应后的血清或血浆是否溶血。如果可能，该标本应和受血者输血前的标本进行比较。

4）用受血者发生输血反应后的标本做直接抗人球蛋白试验。

（6）实验室应制定加做其他相关试验的要求，以及做相关试验的标准。（7）输血科主任负责解释上述试验结果并永久记录到受血者的临床病历中。

（8）当输血反应调查结果显示存在血液成分管理不当等系统问题时，输血科主任应积极参与解决。

（9）输血后献血员和受血者标本应依法至少保存 7 天，以便出现输血反应时重新进行测试。

（10）职能部门会同输血科对输血不良反应评价结果的反馈率为 100%。2.输血科（血库）应根据既定流程调查发生不良反应，有记录。

3.由输血科（血库）主任对相关人员进行确定识别输血不良反应的标准和应急措施的再培训与教育。

4.相关人员知晓本岗位的履职要求。【B】符合“C”，并

科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。有职能部门对相关人员进行培训与教育后考核的记录。【A】符合“B”，并

职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。

第二十四条（第四章 医疗质量安全管理与持续改进）：4.19.3.2有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。（★）——院授权院感部实施，分管院长：于文华 【C】 1.有针对重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测计划，并落实。2.有对感染较高风险的科室与感染控制情况进行风险评估，并制定针对性的控制措施。

3.手术部位感染（%）按手术风险分类，年手术量，切口感染率数据来源追踪。

4.重症医学科导管相关性血源感染（CRBSI）千日感染率 呼吸机相关肺炎；（VAP）千日感染率；尿路感染（UTI）千日感染率（工作量，感染率，数据来源追踪）。

5.有对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染的预防控制的相关制度与措施，并落实。【B】符合“C”，并

1.科室落实自查情况及存在问题总结、分析、报告机制，有改进措施。2.职能部门对科室监测情况进行定期核查指导，对存在的问题及时反馈，并提出整改建议。【A】符合“B”，并

1.对重点环节、重点人群、主要部位的特殊感染控制有效。

2.医院信息系统定期对重点环节、重点人群与高危险因素监测及分析，满足临床工作需要，对医院决策提供支持作用，并体现管理的成效。第二十五条（第四章 医疗质量安全管理与持续改进）：4.23.5.1 采用卫生部发布的疾病分类 ICD-10 与手术操作分类 ICD-9-CM-3，对出院病案进行分类编码。（★）——院授权病案室实施，分管院长：于文华 【C】

1.对出院病案进行疾病分类，编码符合卫生部规定。2.疾病分类编码人员有资质与技能要求。3.有疾病分类与手术操作分类编码培训计划。【B】符合“C”，并

1.落实培训计划，提供技术支持，提升培训与教育质量。2.病案科（室）定期与不定期对疾病分类编码员的准确性进行评价、指导，提高编码质量。【A】符合“B”，并

1.编码员编码准确性不断提高。

2.临床医师熟悉疾病分类与手术操作分类。3.有信息系统支持疾病分类与手术操作分类。第二十六条（第五章 护理管理与质量持续改进）：5.3.3.1 优质护理服务落实到位。（★）——院授权护理部实施，分管院长：于文华 【C】

1.医院成立由“一把手”院长任组长的优质护理服务领导小组，医院各部门分工明确，有具体的工作职责或措施。2.医院有可操作性的工作方案，有明确的工作目标、进度安排、重点任务、相关政策、保障措施。

3.医院有各级关于护理管理人员和护理骨干（重点是新护士和专科岗位护士）培训的工作方案或计划。

4.有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。

5.对优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率≥80%，护士知晓率100%。

【B】符合“C”，并

1.改革护理分工方式，实行责任制整体护理模式。2.落实责任制整体护理工作职责。

3.责任护士每天评估患者，掌握所负责患者的诊疗护理信息，开展健康教育、康复指导和心理护理。

4.每名责任护士平均负责患者数量不超过8个。

5.考评激励机制体现优劳优酬、多劳多得，并与薪酬分配、晋升、评优等相结合。

6.优质护理服务病房覆盖率≥50%。【A】符合“B”，并

1.实施优质护理服务中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。

2.患者与医护人员满意度明显提高。第二十七条（第六章 医院管理）：6.1.3.1 由具备法定资质的经本院注册的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务。（★）——院授权人力资源部实施，分管院长：余雪燕 【C】

1.有卫生技术人员执业资格审核与执业准入相关规定。

2.各级各类卫生技术人员均取得执业资格，注册地点在本院或符合卫生行 政部门相关规定（如多点执业或对口支援等），按照本人执业范围开展诊疗活动。

3.具有执业资格的研究生、进修人员经过医院授权在上级医师（含护理、医技）指导下执业。

4.无卫生技术人员违规执业、超范围执业及非卫生技术人员从事诊疗活动。

【B】符合“C”，并

1.职能部门对全院卫生技术人员执业监管有记录。2.卫生技术人员执业资格管理资料完整。3.研究生、进修生执业管理资料完整。【A】符合“B”，并

用信息化系统对卫生技术人员执业资料进行动态管理。第二十八条（第六章 医院管理）：6.2.1.2公立医院应对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项（三重一大）须经集体讨论，集体决策并按管理权限和规定报批与公示，由职工监督。（★）——院授权院办实施，分管院长：余雪燕 【C】

1.集体讨论决定重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项，接受职工监督。

2.重大事项实施前能获得职代会通过，并在决议中有记载。

3.“三重一大”事项按管理权限和规定报批，按信息公开规定予以公示。【B】符合“C”，并

1.多种渠道和方式公开“三重一大”信息，职工知晓率≥80%。2.相关重大事项应事前充分论证。【A】符合“B”，并

“三重一大”相关事项应充分征求并尊重职工代表会的意见。第二十九条（第六章 医院管理）：6.4.2.1 卫生专业技术（医、护、技）人员资质的认定与聘用。（★）——院授权人力资源部实施，分管院长：余雪燕 【C】

1.职能部门为每位卫生专业技术（医、护、技）人员建立个人技术考评档案，并存有个人的资质文件（经审核的执业注册证、文凭、学位、教育和 培训等资料复印件）。

2.卫生专业技术（医、护、技）人员有明确的岗位职责，并具备必须的技术能力。

3.卫生专业技术（医、护、技）人员熟悉本人的岗位职责和履职要求。【B】符合“C”，并

1.按照聘用周期对卫生专业技术人员资质（包括业务水平、工作成绩和职业道德等）进行审核评估。

2.有高危操作项目（含手术与介入等）授权制度与程序。3.科室有卫生专业技术人员履职考核记录与评价。【A】符合“B”，并

1.职能部门监管卫生专业技术人员履职情况。

2.在授权后至少每二年一次的能力与服务品质评价与再授权，作为继续聘用的依据。

第三十条（第六章 医院管理）：6.8.2.1水、电、气等后勤保障满足医院运行需要。严格控制与降低能源消耗，有具体可行的措施与控制指标。（★）——院授权后勤实施，分管院长：罗敬阳 【C】

1.有水、电、气等后勤保障的操作规范，合理配备人员，职责明确，按规定持证上岗。

2.水、电、气供应的关键部位和机房有规范的警示标识，张贴和悬挂相关操作规范和设备设施的原理图，作业人员 24 小时值班制。3.有日常运行检查、定期定级维护保养，且台账清晰。

4.有明确的故障报修、排查、处理流程，有夜间、节假日出现故障时的联系维修方式和方法。

5.有水、电、气等后勤保障应急预案，并组织演练。【B】符合“C”，并

有节能降耗、控制成本的计划、措施与目标并落实到相关科室与班组。【A】符合“B”，并

1.有根据演练效果评价和定期检查情况的改进措施并落实。2.后勤保障安全、有序、到位，无安全事故。3.节能降耗工作有成效。第三十一条（第六章 医院管理）：6.8.4.3 医疗废物处臵和污水处理符合规定。（★）——院授权电工组、院感部实施，分管院长：罗敬阳、于文华 【C】

1.医疗废物处臵设施设备运转正常，有运行日志。

2.污水处理系统设施设备运转正常，有运行日志与监测的原始记录。3.医疗废物处理符合环保要求，污水处理系统通过环保部门评价。【B】符合“C”，并

职能部门依据相关标准和规范进行监管。【A】符合“B”，并

1.有根据监管情况改进工作的具体措施并得到落实。2.无环保安全事故。

第三十二条（第六章 医院管理）：6.8.7.1 消防安全管理。（★）——院授权物业保卫部实施，分管院长：罗敬阳 【C】

1.有消防安全管理制度、教育制度和应急预案。

2.有消防安全管理部门，有消防安全管理措施和管理人员岗位职责。3.消防安全教育纳入新员工培训考核内容，定期（至少每年一次）进行全院职工的消防安全教育。

4.每月至少组织一次消防安全检查，同时根据消防安全要求，开展检查、季节性检查、专项检查等，有完整的检查记录。

5.消防通道通畅，防火器材（灭火器、消防栓）完好，防火区域隔离符合规范要求。

6.加强消防安全重点部门、重要部位防范与监管，有监管记录。【B】符合“C”，并

1.定期（至少每年一次）进行特殊部门的消防演练。

2.全院职工熟悉消防安全常识，掌握基本消防安全技能，知晓报警、初起火灾的扑救方法，会使用灭火器材，能自救、互救和逃生，按照预案疏散病人。

3.科室消防安全职责管理落实到人，每班人员有火灾时的应急分工。【A】符合“B”，并

医院所有部门和建筑均符合消防安全要求。第三十三条（第六章 医院管理）：6.9.6.2用于急救、生命支持系统仪器装备要始终保持在待用状态。（★）——院授权设备科实施，分管院长：于文华 【C】

1.有急救类、生命支持类医学装备应急预案，保障紧急救援工作需要。2.各科室急救类、生命支持类装备时刻保持待用状态。【B】符合“C”，并

职能部门对急救类、生命支持类装备完好情况和使用情况进行实时监管。【A】符合“B”，并

急救类、生命支持类装备要始终保持在待用状态。

《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》

核 心 条 款

焉耆县人民医院等级医院评审办公室

二〇一二年六月

2.二级医院护理评审标准 篇二

1 资料与方法

1.1 标准

卫生部《二级综合医院评审标准实施细则 (2012) 》、《医疗机构基本标准 (试行) 》。

1.2 收集本院

2004~2012年, 创建“二级乙等”、“二级甲等”综合医院工作中, 接受市、省级专家组对我院在创建评审、复评和“医院管理年活动”、“质量万里行活动”、“三好一满意活动”等检查中的专家意见, 运用PDCA工具, 持续改进。

2 二级甲等综合医院近年检查、评审主要缺陷分析及注意事项

2.1 医院规章制度不健全

体现在部分规章制度缺失, 如规章制度未有修定、没有及时按照卫生行政部门相关新的法律、法规进行更新;科室、部门没有制定相应规章制度或有规章制度没有制定相关工作流程。

2.2 员工对标准要求的应知应会缺陷

体现在员工不明白医院建设发展目标和工作规划与计划;部分员工对相关卫生法律法规不能掌握;有些员工对自己的岗位职责不能熟记;还有员工对医院的重要规章制度不知晓等方面。

2.3 医、技、护人员“三基”知识掌握不够

体现在各种检查、考核、评价过程中应对“三基”理论考试成绩不过关、技能考试操作中差错多或操作不规范;专家抽考时医务人员表现出情绪过于紧张、导致失常;专家现场情景考试时相关的医务人员无法正确应对;有的员工对本专知识还较为熟悉、对超出专业的知识便显茫然无措。

2.4 职能部门各项工作开展的原始记录不全

体现在相关检查活动或会议无纸质、图片记录, 信息系统也无处调阅;或检查活动或会议记录不全 (体现在缺时间、缺人员、缺数字、缺事项、缺内容) ;或检查活动或会议记录不符合要求 (体现在该记的未记、不是重点确很详细) ;或检查活动或会议记录差错 (体现在记录与实际情况不符合) 。

2.5 医院的规章制度、工作流程贯彻落实不够

体现在检查中发现规章制度未执行、或职能部门和员工甚至不知晓;或规章制度执行不力、或未严格执行;或规章制度执行偏差、理解不足;或规章制度执行违规、这是明知故范。

2.6 医院对资料整理、归类、提供、共享不够

体现在资料未按评审标准要求收集整理;或资料未按照标准要求集中分门别类;检查时还临时查找、提供的资料有遗漏;各职能部门资料交叉重叠但又未充分使用。

2.7 近年检查中病历书写、内涵质量的主要缺陷

核心医疗制度执行不力, 体现在病历首页缺项;三级医师查房内容相同;主任医师查房记录无病情分析、无指导意见;上级医师对下级医师书写的病历无修改、无订正;病程记录中, 重大诊疗事项如危重病人抢救无记录无病情无分析;病历记录无医师签名或代签名、冒签名等。

2.8 基础护理缺陷

体现在临床科室责任护理形式化;分级护理没有按要求和标准落实;护理对临床医疗配合的紧密性不够;低年资护士操作不熟练。

2.9 药物合理使用存在缺陷

检查中发现门诊处方诊断与用药不符;住院病例术前、术中和术后使用预防性使用抗生素不规范;使用抗生素时病原微生物标本送检率偏低或未按药效选用抗生素;使用抗生素时无依据随意更换抗菌药物;未充分显现使用抗生素药品分级管理、分级使用管理制度。

2.1 0 医院整体实现改革亮点不足

应从如何增加便民服务设施, 改进方便就医措施, 如何降低费用、减轻病员负担办法, 实施临床路径与单病种管理规范医疗的具体办法, 持续改进提高医疗质量、保证医疗安全等方面体现。

3 讨论

3.1 改进服务管理、提高服务水平的三个强调

强调全程、便捷、连贯的服务, 强调预约门诊和一站式付费管理;强调急诊绿色通道建设, 做到先诊疗报付费, 及时救治急危重症患者;强调尊重和落实患者的知情与选择权, 保护患者的合法权益。

3.2 医疗质量与安全管理持续改进

医院的临床医技科室设置、服务项目、人员执业资格、操作规程等应符合相关要求——结构性规范;强调建立院科两级质量管理组织、制度、规程、指南、质量与安全指标、质量管理工具来落实和推进质量持续改进, 并用数据说话——制度建设规范;强调规范化的诊疗工作, 应用诊疗常规和操作程序指导临床诊疗工作, 应用临床路径规范临床诊疗行为, 实施单病种质量指标管理与监控临床诊疗质量——行为规范。

3.3 医疗质量管理组织体系与制度主要理念

持续质量改进、规范技术管理。包括完善管理体系、制定管理制度、界定管理程序、控制工作流程、监测管理过程、分析相关资料。

3.4 临床科室管理主要理念

强化科室管理。包括:落实核心制度、规范诊疗活动、建立管理团队、开展质量评价。

3.5 医技科室管理理念

更好服务临床。包括合理布局配置、满足临床诊疗、落实质控要求、规范操作程序。

3.6 医疗质量环节管理特别强调

医疗质量管理责任体系 (科室质量管理小组) ;医疗制度规章;诊疗组织体系 (三级查房组织体系) ;教育培训与考核;诊疗行为规范、病情评估;危急值管理;手术分级管理和手术医师能力评价与再授权机制;非计划再次手术管理;抗菌药物分级管理、手术预防性抗菌药物应用;医疗服务连贯性、出院指导;患者安全、手术安全核查;医疗风险管理、主动报告 (免责) 医疗安全 (不良) 事件。

3.7 评审工作应对方法

资料查阅, 部门、科室要真实;被抽问人员应做好被抽问、考试、考核准备 (职责、三基、技能、应急预案等) ;医院管理人员、医、技、护人员做好接受抽问、考试、考核准备 (职责、流程、应急预案等) 。

3.8 医院个案追踪

个案追踪:观察患者看病的全过程;评价各个工作环节及衔接是否规范、合理、连接;系统追踪:检果者追踪检查某类或某种项管理全过程。

3.9 推荐JCI认证, 医院的目标

(1) JCI认证是一个严谨的体系, JCI标准的理念是最大限度地实现可达到的标准。 (2) 患者选择原则—以患者为中心, 建立相应的政策、制度和流程以鼓励持续不断的质量改进并符合当地的文化。 (3) JCI标准涵盖368个标准 (其中200个核心标准, 168个非核心标准) , 每个标准之下又包含几个衡量要素, 共有1033小项。 (4) 主要针对医疗、护理过程中最重要的环节, 例如病人获得医疗护理服务的途径和连续性、患者健康状况的评估、医院感染的控制与预防、患者及其家属的权利以及健康教育等。 (5) JCI标准重视公共设施及安全管理、员工资格与培训、质量改进、医院领导层的协调合作以及信息管理。

4 结果

通过对创建二级甲等综合医院评审、复评中专家意见整理、归类、分析, 运用PDCA工具, 对照专家组意见逐条整改, 持续改进, 整改不到位的进入下一个PDCA循环, 医院在 (评审/复评) 各阶段工作显著提高。

5 结论

3.二级医院护理评审标准 篇三

【关键词】JCI；卫生监督；医疗安全；医院管理

【中图分类号】R4 【文献标识码】A 【文章编号】1671-8801（2015）04-0021-01

医疗机构监督的目标就是避免不安全因素对社会及医务人员、患者的不利影响，降低医疗风险，构建和谐稳定的医患关系。国际医院评审标准（JCI）的核心理念[1]就是降低风险，持续改进医疗质量，确保医疗安全，且对医疗机构的特点和服务有明确的目标和详尽的要求，对医院管理中起到了强大的向导作用，也对医疗机构评审制度标准的制定和完善具有十分重要的意义。

1 JCI简介

1.1 JCI背景及内容

国际联合委员会作为医疗机构评审联合委员会的分支机构，于1999年首次推行了医院认证计划，于2014年4月1日正式执行《联合委员会国际医院管理标准》（第5版）[2]。在前4版健康教育、医院感染预防与控制、患者的健康状况评估、患者及其家属的权利及患者得到医疗护理服务连续性等内容的基础上新增和修订了部分标准，對患者安全和医疗质量方面有了更高的要求，同时还要求医院管理者对本院所有的合同负责，并在院内服务从业者的资质方面审查更为严格，更加注重患者对服务的感受和患者合法的权利[3]。

1.2 JCI特点

JCI标准是WHO认可的评价医院整体水平和服务质量的全球最高且最权威的标准[4]，其理念是“以患者为中心”，通过改善相应的医院管理制度，最大程度为患者提供优质的服务，其目的是促进医疗机构质量的持续改进。JCI标准最大的特点在于保证了患者的医疗安全、保障患者及家属的合法权益。同时JCI标准也对后勤保障人员、临床工作人员、医院管理人员提出了严格的要求。JCI认证是医院规范化管理与安全管理的标志，也是商业保险机构赔付医疗保险费的最基本条件，只有通过认证的医疗机构有资格得到国际医疗保险赔付[5]。

2 中国医院评审工作发展现状

自1989年11月卫生部发布《综合医院分级管理标准（试行草案）》和《关于实施医院分级管理的通知》至1998年8月发布《关于医院评审工作的通知》[6]，我国经历了对评审工作在全国范围内第一周期的积极探索，总体来讲取得不错的成果，积累了丰富的经验，也存在诸多不足。2001年6月，中华医院管理学会组建“医疗机构评审课题组”，结合中国国情，确定以“安全、质量、绩效、服务”为主题的第二周期医院评审工作探索，于2003年编写了《医院评审标准细则》，并选择北京范围内4家三级医院展开试点工作[3]。2011年5月发布《优质医院创建工作方案》，至2012年12月，在全国范围内创建"国家级优质医院"100所、"区域优质医院"300所和"优质县医院"500所。2012年以“满足人民群众多层次的医疗服务需求”为基本目的，继续推行《二级综合医院评审标准》，对评审标准更加具体化。

3 国际医院评审标准对医疗机构监督的作用

3.1 为我国医院管理质量的不断改进提供了向导

JCI内容中强调，保证患者安全和提供更好的医疗服务的根本保证就是质量管理和不断的改进管理流程，结合我国的基本国情，以国际医院评审标准为理论依据，医疗监督机构对领导及管理层、医务人员、医疗仪器与设施和各种医疗资源进行全面的、持续的监督，对医院的所有医疗服务进行统一和协调，为患者提供安全的医疗环境，可有效地持续改善医疗安全状况和缓解医患关系。

3.2 为“以患者为中心、公益性为导向”的理念提供了理论依据

JCI内容明确地指出保护患者及家属的权利，管理质量的改进来保障患者安全，标准中还强调了要患者参与评估，采用透明化医疗护理服务，对患者与家属进行教育，这些方面皆体现了“以人为本”的理念。国内医院通过以此来作为目标，处处以患者为中心、公益性为向导，可使医疗机构更趋于人性化的服务，并通过安全、细致的服务满足患者需要。

3.3 促进国内医院建立健全意外事件上报体系

JCI中强调，意外事故的上报，其目的是通过资源信息的收集，为医疗机构提供改进其医疗系统和医疗流程的依据，而不是用于追究责任，同时国际医疗评审内容提倡并鼓励职工参与事故上报系统，医疗监督机构可以此为鉴，要求医院健全意外事件上报体系，及时、准确地将意外事件及发生原因进行报告，并对资源进行分析归类，建立风险预警机制和完善可追溯制度，最大程度降低类似意外事件的发生率，降低医疗风险，保障患者安全。

3.4 参与医务工作者的安全意识培训

JCI内容也明确提到了要对员工的持续培训进行加强，以做到人员的配置结构合理、专业知识和服务理念层次分布合理。对此，医疗监督机构可参与对医疗人员的培训中，将在监督培训中发现的问题客观并且及时的向对应的医疗机构反馈，保障医疗安全，预防意外事件发生。

参考文献：

[1]曹晓均，杨秀峰.我院信息化建设中开展JCI认证的实践与分析[J].中华医院管理杂志，2014，30（4）：305-307.

[2]朱丽辉.基于 JCI标准的护理人员安全思维的培养与效果[J].中华现代护理杂志，2013，48（36）：4511-4513.

[3]王吉善，戴晓娜，陈艳萍等.学习第5版JCI标准的体会[J].中国卫生质量管理，2014，21（3）：46-47.

[4]黄晓花，戴晓娜，吕娜等.JCI评审下的医院质量监控指标体系构建及运作[J].中国医院管理，2014，34（2）：43-44.

[5]张绍蓉，缪春玉，曾琴等.基于JCI标准的全员护士标准化岗位培训教育模式的构建与实践[J].中国实用护理杂志，2012，28（34）：89-91.

4.二级医院护理评审标准 篇四

第一章 医院功能任务

一、医院设臵、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设臵规划的定位和要求

（一）医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模（责任部门：院办）。

（二）主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能（责任部门：医务科、各临床科室），可提供24小时急危重症诊疗服务（责任部门：医务科、总务科、急诊科及各临床医技科室）。

（三）临床科室诊疗科目设臵、人员梯队（医务科）与诊疗技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准（各临床科室负责统计项目完成情况，准备技术病历）。

（四）医技科室服务能满足临床科室需要，项目设臵、人员梯队与技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准（医务科，各医技科室负责统计所开展项目、人员梯队）。

二、科学规范的内部管理机制

（一）坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位（责任部门:院办）。

（二）按照省级卫生行政部门规定，实施住院医师规范化培训工作（责任部门：医务科）。

（三）将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目（责任部门：医务科、护理部、各临床科室）。

（四）提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者就医等候时间（责任部门：医务科、门诊办、各临床医技科室）。

（五）按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物得到优先合理使用（责任部门：医务科、药剂科、各临床科室）。

（六）严格控制公立医院开展特需服务（责任部门：院办）。

三、承担政府指令性任务

（一）根据政府指令承担对口支援基层医疗机构的工作，纳入院长目标责任制与医院工作计划，有实施方案，专人负责（责任部门：院办）。

（二）根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务（责任部门：控感科、各临床医技科室）。

（三）开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性社会活动（责任部门：门诊办）。

（四）根据《中华人民共和国统计法》与卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠（责任部门：信息科）。

四、应急管理

（一）遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。服从指挥调度，承担本县域内突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作（医务科）。

（二）建立医院应急工作领导小组，落实责任，建立并不断完善医院应急管理机制（责任部门：院办）。

（三）医院有明确的应对主要突发事件策略，建立医院应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力（责任部门：院办牵头，医务科、护理部、财务科、总务科、物业办协助）。

（四）开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力（责任部门：院办牵头，医务科、护理部、财务科、总务科、物业办协助）。

（五）合理进行应急物资和设备的储备（责任部门：总务科、药剂科）。

五、临床医学教育及科研（责任部门：医务科）

（一）承担政府分配的培养基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。

（二）承担医学院校医学生的临床教学和实习任务或承担本地区全科医师培养。

（三）有制度保障开展卫生技术人员的继续医学教育工作。

（四）有制度支持鼓励医务人员参与、开展与本区域常见病、多发病相关的调查研究，并提供适当的经费、条件与设施，取得成果。

六、具有承担公立医疗卫生中心功能任务的能力和资源

（一）承担县域内公立医疗卫生中心的功能和任务（责任部门：院办、医务科）。

（二）在主管部门组织下，承担建立与完善以乡镇卫生院、村卫生室为基础的农村三级医疗卫生服务网络（责任部门：外联部）。

（三）学科专业设臵与诊疗技术能力在同级医院中具有优势明显（责任部门：医务科及各临床医技科室）。

5.二级医院护理评审标准 篇五

一、医院管理（228 分）项 目 内 容 评 审 标 准 分值 检 查 方 法 判 定 结 果 扣分 得分 扣分原因

（一）科 室 设 置(10 分)1.职能科室：设办公室、医务科、质控科、院感科、门诊办、护理部、人事科、财务科、总务科、信息科等。3 查人事资料和职工花名册。①标准中所列科室齐全，每缺一 科扣1 分； ②科室主任配备齐全，每缺一科 扣0.5 分。2.临床科室: 一级临床科室： 急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、中医科、麻醉科、皮肤 科、感染科、重症医学科、预防保健科。二级临床科室： 内科：应有4 个以上专科，设消化、心血管、呼吸、血液等。外科：应设3 个以上专科，设普外、泌尿外 科、骨科等。妇产科：设妇科、产科。儿科：设儿内科、新生儿科。3 同上。一级科室每缺一科扣1 分；二级 科室缺科扣0.5 分。3.院级重点专科：全院应有3 个以上重点专 科，每个重点专科具有20 张以上床位数和必 要的医疗设备。1.5 同上。每缺一个重点专科扣1 分；每科 床位数少于20 张扣0.5 分。4.医技科室:设药剂科、检验科、输血科（血 库）、病理科、影像科、理疗（可与康复科 合设）、手术室、消毒供应室、内窥镜室、营养室、超声、心电图等。2 同上。每缺一科扣0.2 分。5.其他科室：图书馆（室）、病案统计室。0.5 同上。每缺一室扣0.5 分。2 项 目 内 容 评 审 标 准 分 值 检 查 方 法 判 定 结 果 扣 分 得 分 扣分原因

（二）人 力 资 源(20 分)1.医院实际开放床位数与编制床位数保持 一致。1 查资料。超过10%扣0.5 分，超过20%不 得分。2.病床与工作人员之比≥1:1.3-1.5；床位 与病床护士之比≥1：0.43。4 听汇报、查资料。了解：人员编制、人员学 历、资历、专业年限、技术职务、职称任命、人员编制。病

床与工作人员之比每低0.1 扣2 分，床护比低0.01 扣1 分。3.卫技人员占全院职工总数的75%，护理人 员占卫技人员的50%。（不含非护理岗位上 有护理职称人员）4 同上。卫生技术人员比例每低一个百 分点分点扣2 分；护理人员比例 每低1 个百分点扣2 分。4.一级科室和重点专科学科带头人、科主 任必须是副主任医师或以上医师担任；二 级科室主任应是主治以上医师担任。加强 重点学科建设和人才培养，有学科带头人 选拔与激励机制。3 查看相关文件、证书。

4、一级科室、重点科室主任不 是副主任医师以上一科扣1 分； 二级科室主任不是主治医师以 上一科扣1 分；无学科带头人选 拔和激励机制扣1 分。5.卫技人员的梯队建设结构合理。2 查资料了解卫生技术人员梯队建设情况。抽 查2 一3 个科室了解各类卫技人员的结构比 例是否合理，形成梯队。原则上要求：高级、中级、初级医师结构比例合理结构。各类卫技人员结构比例不合理 扣1 分。6.建立医师定期考核制度并落实。2 查医师定期考核档案。未开展扣2 分。7.医院领导、各职能科室负责人接受相关 管理知识培训。4 查阅相关资料。了解医院领导、职能科室负 责人的职业化管理培训情况。每人每年至少 参加医院管理培训不少24 个学时。（查培训 证书、学分证、培训记录）职业化管理培训达不到要求，每 1 人扣1 分。3 项 目 内 容 评 审 标 准 分值 检 查 方 法 判 定 结 果 扣 分 得 分 扣分 原因

（三）依 法 执 业(20 分)1.严格执行医疗卫生管理法律、法规。5 ①医院应依据法律法规制订相应的 制度、规范、规章等实施文件和组织 培训计划。重点是：《医疗机构管理 条例》、《医疗事故处理条例》、《执 业医师法》、《护士条例》、《母婴 保护法》、《侵权责任法》等。②提 供法律法规督促检查的记录和整改 措施。③检查法律法规执行情况。④ 组织现场考试考核。（抽查医务人员 10 名）①无相应的制度、规范等文件扣1 分。②培训率低于80%扣1 分。

③ 无督促检查执行记录扣1 分。④考 试考核有1 人不合格扣1 分。⑤有 较严重违法行为者，此项不得分。2.按《医疗机构管理条例》的规定，《医疗 机构执业许可证》合法、有效，按时校验； 法人、床位数、诊疗科目等注册事项发生变 化应及时变更。5 核验《医疗机构执业许可证》及其诊 疗科目。①诊疗科目与执业许可证不符，发 现一个不符该科立即停业并扣4 分。②未及时变更注册扣2 分。3.卫生技术人员实施执业资格准入管理，严 格执行《执业医师法》、《护士条例》等法 规。5 现场考核。抽查2 一3 个科室医务人 员，查验执业资格证及执业证，校验 其执业地点、执业范围，了解有无违 法执业行为。卫生技术人员无执业证，发现1 人 扣3 分，如有超范围执业，1 人扣5 分。4.医院每年有法律、法规培训计划，每年不 少于两次组织全院人员培训并有记录。5 考核医院领导班子、职能处室负责 人、部分科主任、护士长（15 人），了解对医院卫生法律法规和规章知 识的知晓情况。少1 次培训记录扣1 分，有1 人不 及格扣1 分。

（四）组 织 机 构 和 管 理(20 分)1.医院有健全的科学管理体系，有一个结构 合理、分工明确、团结合作的领导班子。各 职能部门应配备专职管理干部负责管理。4 提供医院组织架构模式图与领导班 子成员名单；提供职能科室人员名 单、工作计划和工作总结。医院无组织架构模式扣1 分；领导 班子分工不明确扣1 分；职能科室 无计划、无总结一科扣1 分。2.医院有工作计划和中、长期发展规划 并做好执行计划的检查、考核、评价工作。3 查工作规划中长期发展规划文 件。①无计划扣1 分，无中长期规 划扣1 分；②计划落实不好扣 1 分。3.医院有完整的规章制度和各类人员岗位职 责，职工熟悉本职工作。3 查医院管理的各项规章制度和岗位 责任制。无相关规章制度缺一项扣1 分，抽 考3 名科室领导，有1 人不了解本 岗位职责

扣1 分。4 项 目 内 容 评 审 标 准 分值 检 查 方 法 判 定 结 果 扣 分 得 分 扣分 原因

（四）组 织 机 构 和 管 理(20 分)4.实行院长负责制，建立科学决策机制，“三重一大”事项经集体讨论并按规定程序 报批。院领导把主要精力用于医院管理工作，推进医院管理职业化进程。4 ①查阅医院院长任期目标责任制文 件；②了解院长目标责任制的实施情 况，对“三重一大”事项（重大事项 决策、重要人事任免、重要项目安排、大额度资金使用情况）有无集体讨 论；③了解院领导深入科室、现场办 公、查房情况；④院长任期目标责任 制的实施情况。①无院长目标责任制扣1 分；②院 长从事管理时间少于三分之二扣1 分；③重大事项未经集体讨论扣3 分。5.建立会议制度、行政查房制度。会议制度： 院务会、行政办公会、中层干部会、职工代 表大会等。行政查房制度：医疗护理质量、医疗安全隐患、安全保卫工作、后勤保障等（每月查房一次)。2 查会议记录及其落实情况。查行政查 房记录及发现问题的整改措施及落 实情况。缺1 项会议制度扣1 分，会议决议 不落实1 项扣0.5 分；行政查房缺 1 项纪录扣1 分，发现问题无整改 措施或落实不好扣1 分。6.医院成立职代会，有民主管理制度，行使 民主权力。2 查职代会相关资料和医疗质量、医疗 安全管理、行风廉政建设等公开情 况。未成立职代会扣0.5 分，未对重大 事项实行民主决策扣1 分，内容不 符流于形式扣1 分。7.全面推行院务公开工作，及时、准确向卫 生行政部门上报院务公开和服务数据，有院 务公开制度和公示栏，定期公开。开展病人、职工对院务的满意度调查。2 查相关资料、卫生行政部门的记录和 卫生统计信息次资料，现场查看公示 栏。未按要求向卫生行政卫生部门上报 开展情况和数据扣2 分，上报不及 时、不准确扣1 分，无公示栏扣1 分。未开展满意度调查扣1 分。

（五）应 急 管 理(15 分)1.有突发事件（突发公共卫生事件、灾害事 故、医院内部突发事件）

应急预案并组织演 练。5 查医院有无突发公共事件、灾害事故 应急处理预案（含应急队伍组织、应 急设备、药品、通讯、接纳成批伤病 员的预备方案），并组织演练方案，活动记录。无突发公共卫生事件、灾害事故处 理预案或不完备扣5 分；无组织演 练扣2 分；发现院内重大事件处理 不及时1 次扣3 分。2.承担突发公共卫生事件和灾害事故紧急医 疗救治任务。5 参加本地区急救医疗网，能承担突发 公共卫生事件和灾害事故的紧急医 疗任务。（查记录、查询属地卫生主 管部门）参加急救任务不得力，造成不良影 响1 次扣3 分。3.建立传染病应急管理相关制度并组织实 施，有效预防和控制传染病的传播，建立传 染病应急值班制度。5 查资料和记录。无制度或制度未落实扣2 分。5 项 目 内 容 评 审 标 准 分值 检 查 方 法 判定结果 扣 分 得 分 扣分 原因

（六）信 息 管 理(23)1.医院信息化建设规划和专职管理人员、经 费保障、规章制度和操作规程。2 ①检查医院信息化建设规划、计 划和预算；②建立专职管理人员和岗 位职责；③制定医院网络和计算机使 用管理制度和操作规程。无规划扣0.5 分，无预算扣0.5 分，无专职管理人员和岗位职责扣 0.5 分，无规章制度和操作规程扣0.5。2.根据卫生部《医院信息系统基本功能规范》 的规定，满足医院管理和临床工作需要。信 息系统能及时、准确、收集、整理、分析和 反馈有关医院管理和临床信息。2 根据卫生部《医院信息系统基本功能 规范》的规定进行检查。了解信息网 络是否健全，是否满足医院管理、临 床、护理、医技等部门的需求。信息 分析和反馈是动态的，与时俱进的。医院未建信息网络不得分，不完善 根据情况适当扣分；不能满足管理 临床、护理、医技等部门需要扣 2 分。3.严格执行信息化的安全和保密制度，保障 系统安全，保护患者隐私。3 ①检查是否系统安全、数据安全及应 急措施；②检查信息系统主机房各项 安全措施情况；③是否有防病毒、防 火墙、入侵监测等软件或硬件设备； ④是否有数据备份、服务器备份和网 络线路备份措施；⑤是否有应急措 施；⑥是否实行信息系统操作权限分 级管理，是否有管理人员授权机制。①没有独立的主机房扣1 分；②没 有应急措施扣1 分；③没有防病毒、防火墙、入侵监测等软件或硬件设 备扣0.5 分；④没有数据备份、服 务器备份和网络线路备份措施扣 0.5 分；⑤未实行信息系统操作权 限分级管理扣0.5 分；⑥没有管理 人员授权机制扣0.5 分。各项措施 不完善适当扣分。4.图书馆（室）管理规范、符合要求。2 现场考核、检查。无制度扣1 分，服务不规范扣1 分。5.建立病案并落实病案管理制度，病案按卫 生部和省卫生厅规定进行管理。4 按国家和省病历书写规范要求进行 检查。检查要点：①有病案管理委员 会，定期研究管理工作；②病案首页 要完整无缺项；③规范使用ICD 编码； ④登记及索引完备；⑤首页诊断和手 术操作名称规范；⑥有病案质量检查 制度并做好质控记录。要点中有一条达不到扣1 分。6 项 目 内 容 评 审 标 准 分值 检 查 方 法 判 定 结 果 扣 分 得 分 扣分 原因

（六）信 息 管 理(23)6.统计室管理。各种统计、编码必须采用国 家和部颁标准，严格执行卫生厅的报表制度。4 ①医院统计人员必须具有国家认可 的上岗证；②准确、及时、全面完成 各项规定报表；③必须用病案首页统 计原始资料,保证统计数据质量；④ 主要诊断选择、ICD 编码，手术操作 编码、诊断符合情况，确定要准确，各项统计数据录入计算机操作无误； ⑤从计算机网络通过挂号、收费，收 集统计、各医师门诊工作量及工时 数；⑥有健全的职能科及临床科室反 馈信息的制度。定期向医院领导报送 统计报表信息；⑦每编篡《 统计资料汇编》。汇编收集内容丰富，有重点、有对比、有分析，同时运用 文字、表格、图形形式表现；⑧有健 全的统计台帐,住院死亡病人一览 表,住院抢救危重病人一览表,住院 手术病人一览表为必

备台帐。要点1、6、8 达不到扣0.5 分； 要点2 达不到扣1.5 分； 要点3、5、7 达不到扣1 分； 要点4 达不到扣0.5 分。7.建立电子病历及合理用计算机系统，有电 子病历书写及管理规范，符合卫生部《电子 病历基本规范》（2010）。6 查看医院计算机系统，抽查10 份电 子病历。无电子病历扣6 分，不符合卫生部 标准要求扣2 分，有一份电子病历 未按规范书写扣1 分。

（七）财 务 管 理(25 分)1.医院设置一个财务管理部门，并按工作需 要科学设置会计岗位。医院的一切财务收支、核算必须纳入财务部门统一管理。2 查核医院财务科（处）人员岗位设置是 否合理，有无健全的工作制度，岗位责 任、分工合理、职责明确。医院有无一 切收入归财务科统一管理。无工作制度、工作人员分工不合理、职责不明确扣2 分；医院一切收入 未归财务科管理不得分。2.按照《会计法》、《医院会计制度》和《医 院财务制度》及国家有关规定、设置会计科 目，建立帐簿、进行会计核算、编制会计报 表及债权债务的核算。4 查资料、凭证、帐表，了解医院财务 工作是否落实。要点：①会计科目设 置是否符合规定，会计帐簿、会计报 表是否符合规定；②收支标准有无制 度要求；③银行存款、现金按规定管 理、空白支票不出门；④帐务处理合 法，不弄虚作假。发现弄虚作假不得分，每违反一个 要点扣1 分。3.按照《预算法》和财政部门预算管理的有 关规定，科学、合理、真实、完整地编制医 院收支预算，并严格执行预算。2 查核医院前一年的财务预算、了解是 否严格执行预算。无财务预算，用款无计划扣2 分。7 项 目 内 容 评 审 标 准 分值 检 查 方 法 判 定 结 果 扣 分 得 分 扣分 原因

（七）财 务 管 理(25 分)4.医院建立财务管理和内部稽核、内部控制 制度。加强医院成本核算，降低运行成本。2 查核医院前一年的财务决算、财务分 析报告；查医院成本核算工作方案与 实施效果。不符合要求扣2 分。5.建立规范的经济活动决策机制和程序，重 大项目集体讨论后按规定程序报批。实行重 大经济事项领导负责制和责任追究制。4 查资料了解重大项目报批程序。重大项目、大额资金使用审批程序 不到位扣2 分。6.建立医院奖金分配综合目标考核制度。3 查医院有无奖金分配方案和综合目 标管理考核制度及实施情况。无分配方案、违反规定扣1 分，不 按分配方案分发奖金扣2 分。7.医疗服务收费合理，无乱收费、另立收费 项目等。5 查门诊处方、病历，住院患者出院收 费单（抽查20 份病历）发现1 例乱收费扣5 分。8.医院配备专职物价管理员，严格执行医疗 收费标准，定期组织检查。常用医疗服务项 目明码标价，设立门诊、住院价格信息查询 电脑，实行一日清单制提供查询。3 查看资料与实地考察。未配备专职人员扣1 分；未明码标 价扣1 分；未设立价格信息查询扣 1 分。

（八）医 疗 设 备 管 理(15 分)1.有适宜的医疗仪器设备管理保障组织、规 章制度与人员职责。4 设备科工作制度是否健全，工程人员 岗位职责是否明确。组织、制度不落实扣1 分，工作职 责不到位扣1 分。2.建立健全设备、设施论证、招标、采购、保养、维修、更新和应用分析制度。4 查核3 一5 件（100 万元以上）设备 运行分析文件挡案、成本分析的资 料、报表、报告。查维修记录。了解 使用、维修、保养情况。大型设备管理不到位，使用、维修、保养不好，一件扣2 分。3.按照《大型医用设备配置管理办法》的规 定，合理配置使用甲、乙类大型医疗设备。3 抽查前二年购入100 万元以上设备的 挡案，了解配置情况是否合理。购置大型设备无可行性论证和专项 报批扣2 分。4.有保障设备于完好状态的制度与规范，急 救生命支持系统设备保持待用状态，建立全 院应急调配机制。4 重点查急救系统医疗设备完好状态 及使用情况。现场发现有急救设备使用不灵或损 坏情况扣2 分。8 项

目 内 容 评 审 标 准 分值 检 查 方 法 判 定 结 果 扣 分 得 分 扣分 原因

（九）总 务 管 理(20 分)1.有后勤保障管理组织，规章制度和人员岗 位职责。后勤保障服务能坚持以病人为中心 的服务理念，满足医疗服务流程需要。水、气、电、物资供应等后勤保障满足医院运行。有节能评估方案和效果。3 ①了解后勤为临床服务的工作制度 与执行情况，是否做到三通（水通、气通、电通），不发生三漏（漏水、漏电、漏气）；②查后勤员工的质量 安全教育情况；③救护车配备齐全、保证医疗、抢救转送病人的需要；④ 洗衣管理符合规范要求，工衣和病 衣、传染病人衣服分开洗涤，防止交 叉感染。检查项目有一项达不到扣0.5 分，无节能评估方案和效果评估扣1 分。2.物资实行定额管理，有健全的采购、验收、入库、发放、报废等制度。2 现场考察，了解情况。物资管理不健全，缺1 项扣1 分。3.专人负责接送病人检查、送标本、送物品、送药、物资领取及运送、财务结算等工作。2 听汇报及现场考察。了解后勤或临床 支持中心的工作情况。未建立后勤保障系统或临床支持中 心扣2 分；不建全扣1 分。4.为员工提供餐饮服务，配合营养室为患者 提供营养配餐和治疗饮食制作服务，满足患 者治疗需要，保证饮食卫生安全。治疗饮食 须按照营养医师制订食谱制作，并接受营养 科监督、指导。住院病人就餐率≥70%，治疗 膳食就餐率≥80%，患者满意率为≥80%。3 ①现场调查了解营养食堂开展营养 治疗饮食种类及质量情况；②现场了 解营养科（室）介入监督指导情况，查营养科（室）监督登记台账及信息 反馈结果记录；③职工及病人食堂的 食品卫生安全等是否符合要求；④查 登记本及问卷调查。治疗饮食种类不能满足临床需要、制作质量不符合要求扣2 分；营养 科的监督结果未引起医院有关职能 部门重视、没有及时有效处理扣2 分；质量控制管理和监控措施未达 标，每项扣1 分；一项不符合国家 食品安全法不得分。5.医疗废物和污水处理符合国家规定。3 查医疗废物处理是否符合《医疗废物 管理条例》，污水处理是否符合环保 部门、疾控部门要求。查环保、疾控 部门定期检测的相关资料。污水处理达不到要求扣3 分，污物 处理达不到要求扣3 分。6.安全保卫组织健全，制度完善，人员、设 备、设施满足要求。2 查资料了解安全保卫组织及相关制 度是否健全。组织不健全、制度不落实扣2 分。7.医院环境整齐、安静、安全,绿化、清洁卫 生好，有卫生检查、评比制度，有专人负责。2 重点检查：①院内无乱搭、乱建、乱 堆放杂物；车辆、自行车按规定停放； ②院区内标志清晰，病区内设有安 静、禁烟的标志。有严格的探视制度； ③医院环境清洁卫生，绿化占地面积 30%以上。有一项达不到扣1 分。8.各类工勤人员要接受劳动部门或专业协会 相关知识培训。3 抽查10 名工勤人员的相关知识培训 证书。无培训证书者每一人扣0.5 分。9 项 目 内 容 评 审 标 准 分值 检 查 方 法 判 定 结 果 扣 分 得 分 扣分 原因

（十）积极推 进公立 医院改 试点，维护公 立医院 的公益 性 质(60 分)按照《关于公立医院改革试点的指导意见》 和我局有关文件要求，制定公立医院改革单 项试点的实施意见，选择不少于10 项开展试 点，试点工作中规范服务、院务公开、绩效 考核、优质护理服务、预约诊疗、志愿者服 务、出院病人随访、临床路径实施、新农合 病人优惠治疗、远程医疗会诊十项措施必须 开展。20 分 查资料和现场审核 未制定实施意见但开展过单项试点 的扣10 分；未制定实施意见，也未 开展过单项试点的扣20 分；制定实 施意见，未启动试点的扣15 分；10 个项目中每少实施1 项扣3 分，扣 完为止。按照《德州市医院管理“提高水平打造高地”实施 方案》和领导小组有关文件要求积极开展医 院管理“提高水平打造高地”活动 20 分 查资料和现场审核 医疗机构按照《德州市医院管理“提高 水平打造高地”实施方案》和有关文 件要求，成立院

长为组长领导小组，制定详细的实施方案、活动配档表，制定医院发展规划并及时上报工作 进展信息。查阅文件和相关资料，未成立领导组织和制定实施方案、配档表扣5 分；未按时上报医院管 理“提高水平打造高地”活动信息 扣5 分；制定实施方案，未开展工 作的扣5 分。参加、组织有关“双 高”活动的各项培训，查看有关资 料，未制定培训计划扣5 分。无故 不参加市卫生局组织的培训扣5 分.提问不同专业人员，培训效果不 明显，酌情扣分。承担传染病的发现、救治、报告、预防等任 务和执行传染病预检分诊制度和报告制度情 况 10 分 查资料和现场审核 有传染病管理制度，门诊实行传染 病预检、分诊制度，设有传染病房，1 项不达标扣 2 分。传染病报告制 度执行情况，发现一处法定传染病 报告不及时扣2 分。积极参与 “卫生强基工程”，提升基层医疗 机构的服务能力 10 分 查看工作记录 完成卫生强基工程、卫生下乡、支 农、对口支援、组派医疗队等政府 指令性任务和为大型社会公益性活 动提供医疗保障，1 项未开展扣2 分。10

二、医疗质量管理（260 分）项 目 内 容 评 审 标 准 分 值 检 查 方 法 判 定 结 果 扣 分 得 分 扣分 原因(一)医 疗 管 理（45 分）1.医疗质量管理体系 听汇报、查计划、实施方案 查核有关资 料： 要点①到④项中，有１项达不 到扣0.5 分。�7�6建立院、科二级质量管理体系，院长作为医 疗质量管理第一责任人，定期专题研究医疗质 量和医疗安全工作，科主任全面负责科室的质 量管理工作。2 ①了解院、科二级质量管理体系及质控网 络组织情况，医务科、质控科、护理部的 组织及人员配备情况，工作制度，互相配 合情况。②业务院长对医院医疗质量管理 工作是否熟悉、重视。是否有定期或不定 期召开相关会议研究医疗质量、医疗安全 等问题。有无定期到临床检查、督促、处 理医疗质量相关重大问题（查会议记录）③发生重大医疗事故或医疗纠纷时，院长 有无参与指导处理。（查

记录）④抽查了 解科主任抓本科医疗质量管理的方法及 科室质控小组成员与质量控制的情况。�7�7医疗质量管理职能部门组织实施全面质量管 理，指导、监督、检查、考核和评价质量管理 工作，严格监管，定期分析，及时反馈、落实 整改。建立多部门质量管理协调机制。2 医务科、质控科、医院感染科、门诊办公 室、护理部有否定期开展活动，对医疗、护理、医技、输血、药品、病案部门进行 质量教育，监督、检查、提出持续改进意 见 对医务科、质控科、护理部、院感科、门诊办公室职责不明 或工作不到位，发现问题无整 改措施每一项扣1 分。�7�8建立医疗质量管理组织，包括医疗质量管理委员 会、伦理委员会、药事管理委员会、医院感染管理 委员会、病案管理委员会、输血管理委员会和护理 质量管理委员会，定期研究医疗质量管理等相关问 题。4 查各质量管理组织工作职责、制度并执行情况（查活动记录、会议记录）。标准中的七个医疗质量管理组织 缺一个或有名无实扣1 分，工作职 责不到位扣1 分。11 项 目 内 容 评 审 标 准 分 值 检 查 方 法 判 定 结 果 扣 分 得 分 扣分 原因(一)医 疗 管 理（45 分）2.全程医疗质量管理与持续改进 查阅有关资料，了解： ①无医疗质量管理实施方案扣 2 分②无监督措施扣1 分。�7�6制定医疗质量与安全管理和持续改进方案并 组织实施。3 ①医院全面质量管理实施方案，组织实施 过程中的各种纪录资料、文件；②监督管 理机制是否完善，措施执行情况和整改意 见等（举例说明）。�7�7健全医院医疗规章制度,诊疗常规、技术操作 规程和医疗护理质量标准，并组织实施。5 ①检查医院必备的医疗管理制度：病房管 理制度、门诊管理制度、急诊管理制度、护理工作制度、病历书写制度，查房制度、医嘱制度、查对制度、会诊制度、值班、交接班制度、病例讨论制度、消毒隔离制 度等等。②有本院的诊疗常规、各项技术 操作规程和医疗护理质量标准。①必备的医疗管理制度

缺一项 或不落实扣1 分。②无诊疗常 规及技术操作规程扣2分,无医 疗护理质量标准扣1 分。�7�8开展单病种质量监控管理。3 按单病种质量控制指标要求检查：急性心 肌梗死、心力衰竭、住院病人社区获得性 肺炎、缺血性脑梗死、髋膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术的质量控制管理。无开展单病种质量监控管理扣 3 分，质量管理不达到要求发现 1 项扣1 分。�7�9积极推行临床路径管理。制定本医疗机构临 床路径开发和实施的规划和制度；成立医院临 床路径管理委员会，对常见病、多发病实施临 床路径管理，实施临床路径管理的病种数不少 于5 个，相关科室有良好的流程管理文本和训 练。10 查相关制度和文件；查实施临床路径两个 科室工作文本和管理档案；查相关工作记 录。未开展扣10 分；无规划、制度 扣1 分；管理组织未健全扣1 分；科室实施不规范扣2 分。�7�0传染病的管理：严格执行传染病防治法的法 规、规章和技术操作规范，建立健全的规章制 度并组织实施，法定传染病报告率100%。4 查阅有关资料，检查有无专门部门或专人 负责传染病疫情登记及网络直报制度及 执行情况。感染性疾病科建设是否符合有 关规定，医务人员掌握传染病防治知识的 知晓度。一项不落实扣1 分。�7�1高度重视医疗安全，增强全院人员的安全意 识，加强缺陷管理及时发现差错事故苗头。有 防范和处理的流程和措施。2 查阅有关医疗安全的规章制度、资料和登 记本。医疗安全制度不健全或资料不 全扣1 分。（具体见医疗安全 管理扣分标准）12 项 目 内 容 评 审 标 准 分值 检 查 方 法 判 定 结 果 扣 分 得 分 扣分 原因(一)医 疗 管 理（45 分）3.医疗技术管理 �7�6医院的医疗技术服务与功能和任务相适 应，符合诊疗科目范围，符合伦理原则，技 术应用保障安全、有效。1 按《医疗技术临床应用管理办法》要求 检查医院医疗技术服务与功能、任务是 否相适应，诊疗科目是否符合规定。有未经批准、未经

临床实践开展 新技术、新项目1 项扣0.2 分。�7�7医疗技术管理符合规定，建立健全医疗技 术和人员资质准入、分级管理、监督评价和 档案管理制度。2 了解开展医疗技术和人员资质准入管理 制度是否健全；开展新技术、新业务的 准入、应用、评价是否符合制度规定。无医疗技术和人员准入管理制 度或有制度不执行扣1 分。发现有一项重大的新技术、新项 目开展未按规定执行扣1 分。�7�8对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时 发现医疗技术风险，采取相应措施，降低风 险。2 查有无医疗技术风险处置预案：①查核 资料，了解开展新医疗技术的安全、质 量、疗效、费用等情况。②遇到有技术 风险问题时采取措施是否得当，降低风 险程度。①缺1 项资料扣1 分。②有一例遇到技术风险处理不 当，造成损害不得分。�7�9科研项目的医疗技术符合法律、法规和医 学伦理原则，在科研过程中，充分尊重患者 的知情权和选择权，签署知情同意书，保护 患者安全。2 ①查医院医学伦理委员会的活动记录，了解科研项目是否符合伦理原则。②开 展新技术审批情况。③开展新技术、新 项目患者知情同意书的有关文字记录。①医学伦理委员会不活动的扣3 分。②无开展新技术审批扣1 分。③无知情同意书扣1 分。�7�0实行手术分级管理制度，重大手术报告、审批制度。3 ①查看资料是否有手术分级管理制度； ②参看资料是否有重大手术报告、审批 制度；③抽查按照手术权限开展各种手 术情况。①无制度的扣3 分。②1 例重大 手术无报告、审批记录扣1 分。③未按手术权限开展手术，1 例 扣1 分

（二）“三 基” “三 严” 培训 与 管理（30 分）1.医院要坚持对医务人员基础理论、基本技 能、基本知识（三基）训练，培养严格要求、严密组织、严谨态度（三严）作风。“三基” 培训必须全员参与,“三基”考核必须人人达 标（含三基理论考试）。15 ① 查阅医务人员“三基”培训计划，组 织实施方案并组织

落实情况，有各科室 组织医务人员学习计划，讲课内容考核 情况。（现场随机抽30 名医务人员进行 三基理论考试，参考人员成绩必须80 分以上；随即抽5 医务人员进行现场急 救技术考核，考核成绩必须90 分以上。抽考人员为45 岁以下临床一线医务人 员）无“三基”培训计划扣2 分，无 方案或不落实扣5 分。（理论考 核一人不达标扣0.5 分；技能考 核一人不达标扣1.5 分。）2.要将“三严”的作风贯彻到各项医疗业务 活动和管理工作中，医护人员人人掌握心肺 复苏等急救技术。15 查阅资料及实地调查研究，进行综合评 价；查医院对急救技术的培训和考核记 录。评审时抽考医护技人员进行现场急 救技术考核，抽考人数不少于5 人。根椐实际调查情况进行综合评 价酌情扣分，平时未进行考核或 培训扣2 分，评审时考核1 人不 及格扣1 分。

（三）病 历 质 量（50 分）病历质量按《山东省病历书写规范》要求管 理，甲级病历率≥90%，无丙级病历。50 全院随机抽查50 份病历：包括有运行病 历20 份（重点检查医疗核心制度），评 审前3 年的出院病历30 份，其中死 亡病历5 份，按规范要求评分。甲级病案率每低≤1%扣1 分，发 现一份丙级病历扣30 分。13 项 目 内 容 评 审 标 准 分值 检 查 方 法 判 定 结 果 扣 分 得 分 扣分 原因

（四）医 院 感 染 管 理（50 分）1.按照《医院感染管理办法》要求，制定并 落实医院感染管理的相关规章制度，建立健 全组织管理体系，全院布局、流程符合医院 感染控制的要求。�7�6有医院感染管理委员会，成员要符合《医 院感染管理办法》规定，每半年召开一次会 议；有医院感染管理科和各科室有医院感染 管理小组（由科主任及相关人员组成），职 责明确，制度健全；医院感染管理科配备的 专兼职人员能满足开展工作的需要（每250 张床位配备1 人）。3 查医院文件及会议记录，了解医院感染 管理委员会工作情况，是否有医院感染 管理工作计划与总结，工作会议及 总

结内容有分析、有问题及改进措施，能体现持续质量改进；抽查临床、医技 各2 个科室，了解感染管理小组工作落 实情况。医院未建立医院感染科扣3 分，资料不完备，缺一项扣1 分；有 1 个科未建小组扣1 分；人员与 科室不符（主要人员变动未及时 调整小组）扣0.5 分。感染管理 科人员配备不符合要求扣1 分； 少1 次会议扣0.5 分。�7�7医院应有医院感染发病率监测和报告制 度，医院感染流行、暴发的报告与控制制度，消毒隔离制度，重点科室医院感染管理制度，医院环境卫生学监测制度，医院感染管理知 识全员培训教育制度，医院感染管理考核、考评奖惩制度，消毒药械购置、验收及管理 制度，职业暴露及员工职业安全防控制度，医疗废物管理制度等。3 查阅文字资料，现场考核有关人员（5 人）对工作制度以及报告流程熟练情况，达到100%。抽查这些制度文件的发布及 落实情况。少1 项制度扣0.5 分；1 人掌握 不熟练扣0.5 分，扣完为止。�7�8医院布局、设施和工作流程符合医院感染 预防与控制要求。医院在扩建或改建前，须 有医院感染专职人员参与图纸设计，工程验 收前应经过医院感染专职人员的认定。医院 重点部门手术室、ICU、产房、消毒供应中心 等重点部门分区合理，配置的消毒、洗手等 设施符合要求。门诊科室设置、布局、流向 合理。2 按照医院消毒供应中心管理规范，查阅近三年新建或扩建、改建医院设计图纸 及院感管理部门书面意见。实地查看已 建成医院的布局，门诊、重点部门人流、物流。医院和重点部门布局、流程不符 合要求1 个扣1 分。无院感人员 认定和书面意见的扣2 分。14 项 目 内 容 评 审 标 准 分值 检 查 方 法 判 定 结 果 扣 分 得 分 扣分 原因

（四）医 院 感 染 管 理（50 分）2.落实医院感染的病例监测、消毒灭菌监测、必要的环境卫生学监测和医院感染报告制 度。�7�6医院开展全院性医院感染基线监测（不少 于2 年，新建医院至少已开展基线性监测）1 查阅

6.二级医院护理评审标准 篇六

1.6.3.1 学科专业设臵与诊疗技术能力在本县域内同级医院中具有优势明显。【B】符合“C”，并2.有病历可证实，需急诊会诊患者85%以上可在30 分钟内获得（内科、外科、骨科、妇产科、儿科、麻醉科等二级科室或专业组）专科会诊。【A】符合“B”，并2.有病历可证实，需急诊会诊患者95%以上可在30 分钟内获得（所已经设置临床全部二级科室或专业组的服务）专科会诊。

2.1.4.1 建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。【A】符合“B”，并1.信息系统支持病历资料协同传输。

2.3.2.1 落实首诊负责制，与基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度。【C】2.急诊患者、留观患者、抢救患者均有完整的符合规范的急诊病历，记录急诊救治的全过程。

2.3.4.3 有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。其他科室接到急诊科会诊申请后，应当在规定时间内进行急诊会诊。【C】 2.有病历可证实，需急诊会诊患者 70%以上可在 30 分钟内获得（内科、外科、骨科、妇产科、儿科、麻醉科等二级科室或专业组）专科会诊（抽查住院病历证实，下同）。【B】符合“C”，并1.有病历可证实，需急诊会诊患者 80%以上可在 30 分钟内获得（内科、外科、骨科、妇产科、儿科、麻醉科等二级科室或专业组）专科会诊。【A】符合“B”，并2.有病历可证实，需急诊会诊患者 95%以上可在 30 分钟内获得（内科、外科、骨科、神外科、心内科、神内科、妇产科、儿科、麻醉科等二级科室或专业组）专科会诊。3.有病历可证实，严重外伤（颅、胸、腹腔内大出血，其它威胁生命需紧急手 术）手術在 30 分钟内到达手术室的比率≥70%。

2.5.3.1 保障各类参加基本医疗保障人员的权益，强化参保患者知情同意。【C】有患者签名对于基本医疗保障服务范围外的诊疗项目知情同意。【B】符合“C”，并“1.告知制度一定要落实到位，并知情同意”。检查：考核医务人员和查看病历。

2.6.1.1 患者及其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。（★）【C】检查：

2、抽查2个科室病历查阅对患者病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知是否 全面？能否提供不同的诊疗方案。【B】符合“C”，并1.患者或近亲属、授权委托人对医务人员的告知情况能充分理解并在病历中体现。检查：

1、抽查2个科室病历并询问患者及其近亲属对医务人员的告知情况是否能充分理解并在病历中体现。

2.6.2.1 【C】向患者、家属或授权委托人说明病情及治疗方式、特殊治疗及处置，并获得其同意，说明内容应有记录。检查：

1、抽查10份病历并询问患者及其近亲属。

2.6.5.1 【C】医院针对医务人员开展维护患者合法权益、医患沟通等培训，相关医务人员能够知晓并遵循。检查：

3、实施手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗（如化疗）或输血、使用血液制品、2 贵重药品、耗材等时应由主诊医师履行书面知情同意手续，抽查10份病历并询问患者及其近亲属。

3.1.1.1 对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。【C】检查：医院有无门诊就诊和住院患者的身份标识制度。查具体实施倩况：内、外科各抽两个科每科5份住院病历并追踪门诊病历。【B】检查：有无施行唯一标识管理的制度。内、外科各抽两个科每科5份住院病历并追踪门诊病历。3.2.1.1按规定开具完整的医嘱或处方。【A】符合“B”，并医嘱、处方合格率≥95%。检查：查当日住院、门诊病历各20份，处方100份评价合格率。

3.3.1.1 有手术患者术前准备的相关管理制度。【C】检查：1.抽查外科2—4个科室围手术期管理制度。2.查当日和次日手术病历每科各2份核查程序是否正确。

3.3.3.1 有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。（★）【B】检查：

2、抽查当日手术室手术中10份病历评价。

4.4.2.1 遵照循证医学原则，结合本院实际，制定本院执行文件，实施教育培训。【C】检查：

2、检查病历，是否签署知情同意书 4.4.4.1 对执行“临床路径”的病例，将平均住院日、诊疗效果、30 日内再住院率、再手术率、并发症与合并症等指标列入监测范围。【A】检查：随机抽查评审期内2个病种各50份归档病案进行统计 4.5.1.1 由具有法定资质的医务人员为患者提供病情评估/诊断。【 C】检查：

1、查看患者病情评估管理制度、操作规范与程序等内容是否符合上述要求；要求首次病程记录和上级医师第一次查房应对患者病情进行评估；

2、查看病历，首次病程记录和上级医师第一次查房记录的签名者是否具备法定资质；

3、检查培训记录。【B】检查：

1、检查内外妇儿科各5份病历，诊疗方案是否与患者病情评估的结果相一致 【A】检查：检查病历，患者病情评估质量逐步提高。4.5.2.1 按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径，规范诊疗行为。【C】检查：

2、检查10份相应病历，临床检查、诊断、治疗、使用药物和植（介）入类医疗器械等行为符合规范要求。【A】检查：

2、评价上述病案，能体现诊疗行为进一步规范，医疗质量持续改进。检查上述20份归档病历。4.5.2.3 规范使用与管理抗菌药物。检查：

2、检查上述病历，抗菌药物使用符合《抗菌药物临床应用指导原则》和分级分线管理等规范。

4.5.2.5 遵守激素类药物与血液制剂的使用指南或规范。检查：

2、检查病历，病程记录中有无评价用药情况的记录；

3、检查病历，是否按照规范与程序使用激素类药物及血液制剂。

4.5.3.1 加强住院诊疗活动质量管理。【C】检查：

1、检查病历中三级医师查房制度落实情况；

4.5.3.2 每一位住院患者均有适宜的诊疗计划，由上级职称医师负责评价与核准。检查：【C】检查50份归档病历：1．首次病程记录能根据患者的病情评估，制定适宜的诊疗方案，包括检查、治疗、护理计划等。2．病程录和医嘱能根据检查结果分析判断，适时调整诊疗方案，并分析调整原因和背景。3．病人入院时的诊疗方案及其重大变更由高年资主治医师负责评价与核准签字，并在病历中体现。4．诊疗方案及时与患者沟通，患者出院时能做好出院指导。【B】

1、病人入院时的诊疗方案及其重大变更由高级职称医师负责评价与核准签字，并在病历中体现。【A】检查病历，上级医师对诊疗方案核准率95%。

4.5.4.1 有院内会诊管理制度与流程；有医师外出会诊管理制度与流程。检查：【C】

1、查看会诊制度，内容包括：会诊的必要性、会诊医师资质与责任、会诊时限、会诊记录书写要求；查看病历，会诊制度的落实情况；

4.5.5.2 出院患者有出院小结，主要内容记录完整，与住院病历记录内容保持一致。检查：【C】查看归档病历，评价出院小结记录质量。【A】检查50份归档病历，出院小结95%规范。

4.5.6.3 根据《病历书写基本规范》，对住院病历质量实施监控与评价。检查：【A】检查归档病历50份进行评分。

4.5.6.5 对住院时间超过30天的患者进行管理与评价。检查：【C】

2、查看病历中的评价分析记录；

4.5.8.1 执行卫生部“市、县级医院常见肿瘤规范化诊疗指南（试行）” 检查：【C】

2、检查病历，病历中能反映规范、正确地使用肿瘤化学治疗药物，对可能发生的不良反应有处置预案，药学部门能提供必要的信息支持；

4.6.1.1 有手术医师资格分级授权管理制度与规范性文件。检查：【A】抽查4个科室3—4级手术病历各5份核查授权管理档案。4.6.2.1 有患者病情评估与术前讨论制度。检查：【C】1.抽查4个科室3—4级手术住院病历各5份评价执行倩况。2.查医院有无制度。2—3级手术由治疗组完成讨论，4级手术以上和危重、致残、新手术、特殊等手术则需全科讨论，疑难复杂者在全科讨论前提下可申请全院会诊讨论。同时抽查4个科室3—4级手术住院病历各5份评价执行倩况。3.讨论详细内容记录在术前讨论记录本上，上述主要内容则归纳记录在手术前病历中。

4.6.2.2 根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。（★）检查：【C】抽查4个科室3—4级手术病历各5份来评价。4.6.3.1 在患者手术前履行知情同意。检查：【C】抽查4个科室3—4级手术病历各5份（含肿瘤手术），核查手术前谈话、知情同意等内容。2.抽查4个科室3—4级手术病历各5份。3.同上。【B】抽查4个科室3—4级手术病历各5份。【A】结合上述查病历核查5位签字患者及近亲属的意见。2.上述病历核查统计（2.知情同意书签署规范，内容完整，合格率100%）。

4.6.5.1 按照《外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）》要求指导并规范外科手术部位感染的预防与控制工作，有手术预防性抗菌药物临床应用的制度。检查：【B】1.抽查Ⅰ类切口50份病历（Ⅰ类切口（手术时间≤2小时）手术，预防性抗菌药使用比例≤30%）。【A】抽查Ⅰ类切口50份病历，抗菌药使用品种和时间符合规范。4.6.6.1 按照《病历书写基本规范》完成手术记录与术后首次病程记录。检查：【C】抽查4个科室3—4级手术住院病历各5份评价执行倩况（1.手术主刀医师在术后24小时内完成手术记录，特殊情况下，由一助书写，主刀签名；2.参加手术医师在术后即时完成术后首次病 程记录。）。【A】抽查4个科室3—4级手术住院病历各5份评价。

4.6.6.2 手术离体组织（肿瘤）必须做病理学检查，明确术后诊断，并记录。检查：【B】3.抽查肿瘤手术50份病历。【A】抽查4个科室3—4级手术住院病历各10份评价。

4.6.7.1 制定患者术后医疗、护理和其他服务计划。检查：【C】1.查医院有无制度与流程。同时抽查4个科室3—4级手术住院病历各5份评价执行倩况。【A】抽查4个科室3—4级手术住院病历各5份评价。

4.6.7.2 手术后并发症的风险评估和预防措施到位。检查：【C】2.抽查4个科室3—4级手术住院病历各5份评价。3.查诊疗常规与预防措施。抽查骨关节与脊柱等大型手术住院病历各5份评价。4.6.8.2 医院对手术科室有明确的质量与安全指标，医院与科室能定期评价，有能够显示持续改进效果的记录。检查：【C】查科室管理和具体统计、分析资料，4个手术科各抽查5份手术核查。4.7.1.1 实行麻醉医师资格分级授权管理，并有明确的制度。检查：【C】调10份手术后病历核查（麻醉分级授权管理）。调10份手术后病历核查（独立实施麻醉的医师须具备中级以上专业技术职务任职资格）。【B】调10份手术后病历核查。（独立实施全身麻醉的医师须具备高级专业技术职务任职（或中级四年以上）资格。）4.7.2.1 有患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度。检查：【C】抽查4个手术科室3—4级手术住院病历各5份评价麻醉前病情评估。

4.7.2.2 由具有资质和授权的麻醉医师进行麻醉风险评估，制定麻醉计划。检查：【C】1.抽查4个科室3—4级手术住院病历各5份核查麻醉计划。2.抽查4个科室3—4级手术住院病历各5份核查（“麻醉术前访视记录”）。4.抽查5份变更麻醉方法麻醉单，必要时核查病历。

4.7.3.1 履行麻醉知情同意。检查：【C】2.抽查4个科室3—4级手术住院病历各5份核查（向患者、近亲属或授权委托人说明所选的麻醉方案及术后镇痛风险、益处和其他可供选择的方案）。3.抽查4个科室3—4级手术住院病历各5份核查（签署麻醉知情同意书并存放在病历中）。

4.7.4.1 执行手术安全核查，麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分体现。检查：【C】抽查4个科室3—4级手术住院病历各5份核查。【A】抽查4个科室3—4级手术住院病历各5份核查（1.麻醉师参加手术安全核查并签字达100%。2.麻醉单及相关记录真实、准确、完整，符合规范，合格率100%。）。

4.7.4.2 有麻醉过程中的意外与并发症处理规范。检查：【C】抽查4个科室3—4级手术住院病历各5份核查。

4.7.5.2 全身麻醉患者复苏的监护结果和处理均有记录。检查：【C】2.查手术病历。

4.7.7.1 建立麻醉科与输血科的有效沟通，严格掌握术中输血适应证，合理、安全输血。检查：【C】查5份输血麻醉单。4.8.2.1 有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分”。（★）检查：【C】2.查收治范围、转入和转出标准及转出流程。同时抽5份病历核查。3.查评估标准，同时抽5份病历核查。

4.9.2.2 对感染性疾病科或传染病分诊点工作人员进行岗前培训。检查：【C】检查门诊和住院患者病历，了解诊疗过程是否规范。4.9.2.3 落实预检分诊制度，实行首诊负责制，及时报告疫情，规范接诊和治疗传染病患者，协助专业公共卫生机构及有关部门进行突发公共卫生事件和传染病疫情调查、采样与处理以及相关控制传播措施。检查：【C】

2、检查门诊病历和工作日志，了解传染病患者诊治和疫情上报情况；

4.10.2.2 充分发挥中医特色，建立并完善中医与西医临床科室的协作机制，为患者提供适宜的诊疗服务。检查：【C】

2、检查中医科病历，能体现中医特色的三级查房。【B】

1、检查会诊单和讨论记录，能放映中西医之间协作对疑难危急重症的病情评估，制定适宜的诊疗方案。

2、检查病历，了解中医药服务拓展到西医临床科室情况【A】提交中医科门诊病历复印件，体现中医参与多学科综合门诊诊疗工作。

4.11.1.1 按照《综合医院康复医学科建设和管理指南》和《综合医院康复医学科基本标准》要求设置康复医学科，有康复诊疗指南/规范，康复医师对每位康复患者有明确诊断与功能评估，制订康复治疗计划。开展了临床早期康复介入服务。检查：【C】

3、检查病历，要求首次病程录包括病人的初步诊断、功能评估以及康复诊疗计划；

4、检查病历，能体现疾病早期康复服务；

5、检查病历，检查康复治疗计划的落实情况。【A】检查病历并询问病人，了解患者康复效果。

4.11.1.2 住院患者康复治疗。检查：【C】

2、通过检查病历，了解康复医师在住院患者康复治疗中的作用；

3、检查病历，检查康复治疗计划的落实情况。【A】1.通过检查病历并询问病人，了解患者康复计划落实情况与康复效果。2.检查评审期内的归档病历20份。

4.11.2.1 康复治疗训练人员具备相应的资质。检查：【A】检查病历并现场询问病人，了解康复训练质量。

4.11.2.3 对康复治疗训练过程有记载。检查：【C】

3、检查病历，检查上述诊疗标准与规范的落实情况，康复治疗情况在病历中记载情况。【A】

1、检查康复科病历记录情况；

4.11.3.1 患者及家属、授权委托人知情同意，主动参与康复治疗。检查：【A】检查评审期内的归档病历20份。

4.11.4.1 有定期的康复治疗与训练效果评定标准与程序。检查：【C】检查病历，考核上述制度和程序的落实情况。

4.11.4.2 对康复治疗训练效果、舒适程度、愿望与意见、并发症、预防二次残疾等有评价。检查：【A】提供评审期内上述指标的客观数据，通过检查病历质量、医院医疗信息报表、现场考核等复核上述指标。

4.12.2.1 依据服务范围，建立疼痛评估、疗效评估与追踪随访等相关制度，规范开展诊疗 活动。检查：【C】1看资料有无评估标准，抽10份病历核查（依据服务范围，建立疼痛的评估、再评估制度与程序，对疼痛强度进行量化评估）。2.抽10份病历核查（根据“WHO三阶梯止痛原则”及“药物止痛五条原则”，制定适宜的诊疗方案）。标准：【A】有完整的疼痛治疗病历档案与定期总结评价，提高诊疗质量。

4.12.3.1 依据服务的范围，为患者提供疼痛知识教育，履行知情同意手续。检查：【C】查规范并抽10份病历核查（有疼痛诊疗知情同意规范。实施有创镇痛诊疗操作应履行书面知情同意）。【B】看现场，抽10份病历核查（符合“C”，并根据患者疼痛评估，提供可选择的个体化诊疗方案，由具备资质的医师以患者易懂的语言与方式进行沟通，履行知情同意手续，并记录在病历中）。4.20.2.2 有血液透析患者登记及病历管理制度。检查：【C】2.抽10份病历核查（透析病历包括首 次病历、透析记录、化验记录、用药记录等）。3.查病历和相关资料（病历书写规范，有培训与教育）。【A】符合“B”，并登记资料完善，病历书写规范，改进措施落实。4.23.2.1 按规定为门诊、急诊、住院患者写书符合《病历书写基本规范》要求病历记录。检查：【C】抽查内外妇儿和其他1个科室各10份病案以及门诊病历（含急诊病历）50份进行检查，是否符合上述要求。【B】

2、检查质量管理相关部门、病案科以及临床各科对病历书写规范进行监督检查、分析的相关原始记录；【A】检查职能部门对病历书写质量整改措施进行追踪与成效评价的记录，持续改进病历质量。

4.23.2.2 为每一位门诊、急诊患者建立就诊记录或急诊留观病历。检查：【C】提供急诊留观病历。

4.23.2.3 为每一位住院患者建立并保存病案。检查：【B】抽查任意2个科4例多次住院病人，核对病案号的同一性；

4.23.2.4 住院病案首页应有主管医师签字，应列出患者所有与本次诊疗相关的诊断与手术、操作名称。检查：【C】抽查内外妇儿和其他1个科室各10份病案检查病历封面的完整性、主要诊断的准确率以及三级医师签名情况。【B】1.检查上述50份病案：诊断与手术名称使用国际疾病分类规定；2.诊断有依据；3.不遗漏次要诊断、手术诊断、不良反应等；4.检查临床科室自查及主管职能部门督查记录，有整改措施。4.23.2.5 病程记录及时、完整、准确，符合卫生部《病历书写基本规范》。检查：【C】检查上述50份病案：病程记录及时、完整、准确，符合《病历书写基本规范》。【B】1．病程记录体现医疗组三级医师的诊断思路和处理方案。2．检查临床科室对本科室医师书写的病程记录进行评价记录，促进提高病程记录质量。【A】甲级病案率不断提高，抽查的50份病案甲级率大于90%，无丙级病案。4.23.2.6 保持病案的可获得性。检查：【B】随机抽查病员管理科3天内出院患者50名，了解住院病历在3个工作日之内回归病案科达≥90％。2．检查病案科与职能部门对患者出院后病历未能及时回归的科室进行追踪、分析、改进管理等资料。【A】

1、随机抽查病员管理科7天内和2天内出院患者50名，统计病案回归率； 4.23.5.2 建立出院病案信息的查询系统。【C】2.病案首页内容完整、准确。3.病案首页全部资料信息录入查询系统，至少能为评审提供2年以上完整信息。（现场检查出院病案信息的查询系统，符合上述评审标准第2、3条要求）。

4.23.7.2 由文字处理软件编辑、打印的病历文档，病历记录全部内容、格式、时间、签名均以纸版记录为准，而非模版拷贝生成的病历记录。检查：【C】

1、2、提供关于文字处理软件编辑、打印的病历文档的管理规定和禁止使用“模版拷贝复制病历记录”的规定。

7.二级医院护理评审标准 篇七

医疗设备管理是医院管理的重要内容。随着技术的进步和科学的发展,医疗设备管理的内容在不断拓展和完善,相关检查标准和管理办法的要求更细致、更严格。了解掌握发展动态和标准要求,将对管理者理清思路、制定目标、推进落实起到非常积极的作用。

1 传统管理与评审标准的差距

医疗设备全寿命周期中采购、档案、使用、维修、计量、报废等方面的日常管理是医疗设备传统管理的主要内容[1]。其中,采购管理突出配置、论证和监督的规定要求,使用管理强调“三定两严”制度的落实和设备使用的统计及分析,维修管理注重完好率、修复率,计量管理强化强检器具的量值传递,这些在过去的医疗设备管理实践中都发挥着很好的作用。

然而,随着科技进步和提高医疗质量的需要,医疗设备管理的内容在不断细化和加强,国家卫生部2011年3月份颁发的《医疗机构卫生装备管理办法》、国家食品药品监督管理局2011年9月份颁发的《医疗器械不良事件监测工作指南》以及《军队综合医院等级评审标准和细则》中,从医疗设备效益分析、质量管理、风险防范、应用安全、不良事件监测等许多方面对医疗设备管理赋予了新的内容,较之于传统管理,更加突出了医疗设备的质量和安全管理。

新增内容在2000年以前没有要求和规定可依,许多医院没有足够重视或系统开展,存在一定的缺陷,突出表现在:(1)医疗设备成本效益分析不到位,存在手段滞后、责任不清、数据不详等现象;(2)设备质量管理只突出了大型医疗设备、强检设备和急救设备,而对其他设备重视不足或缺乏管理的技术与方法;(3)医疗设备风险预测不够,存在麻痹松懈的状况;(4)医疗设备使用的安全管理不扎实,保障方案不完善,应急替代机制滞后;(5)医疗器械不良事件监测落实不好,制度不健全,登记上报不及时。这些都要求管理者必须持续改进,不断加强监管力度。

2 拓展加强医疗设备管理的要求

国家、军队新出台的相关医疗设备管理办法以及军队医院等级评审标准和细则对医疗设备管理提出了新的目标,对加强落实和持续改进有明确具体的要求。

2.1 大型医疗设备使用管理

《军队医疗设备管理办法》及国家卫生部《医疗机构卫生装备管理办法》是落实大型医疗设备使用管理的依据,办法中除要求落实“三证”管理外,还重点突出了设备成本效益、临床使用效果、质量分析[2]等管理内容。具体办法是制定落实相关管理的制度,建立相应的统计、分析机制和信息收集渠道,按期进行统计分析,最终做出客观、真实的评估,对于统计分析资料必须认真整理备案。成本效益分析牵扯面比较广,要责任明确,要求明晰,使用、职能科室及经济管理部门联动,尽可能运用统计分析软件,详实准确地统计、分析和评估。

2.2 临床使用安全控制与风险管理

使用安全控制要通过综合的控制途径、方法才能实现,风险管理要通过监测分析和控制,把设备使用风险降到最低。制定落实控制管理、监测和报告制度是首要环节,也是实施控制和管理的依据。要从人员正确的操作、设备可靠的质量、符合要求的场所等方面入手,进行认真地监测、分析和评估,并收集整理监测分析和评估的资料,资料要完整详实,高压容器等特殊设备要有相关质量监控的途径并具有合格证及许可证。

2.3 医疗设备处于完好状态管理

要建立保障医疗设备处于完好状态和正常使用的管理制度、规范和程序;从保养、维修、计量、质控、共享等方面建立统一的医疗设备保障方案和目录,使设备处于完好状态落到实处,要建立急救设备的保养维护制度,定期检修监测,使完好率达到100%;建立医疗设备应急替代方案和调用流程,建立院内设备调动和院外借用支援的替代预案和机制,调用的方案要完整,程序要合理,实现调配要顺畅,各项记录必须详实清楚。

2.4 医疗器械不良事件监测报告管理

此项管理包括医用材料和医疗设备2个方面。不良事件监测是对医疗器械不良事件的发现、报告、评价和控制。加强其管理的要求主要有:管理组织要健全,制度要完善;医务和护理机关、医工及感控部门要分工负责,联动协作,收集信息,分析报告;使用科室责任人要认真检查、及时报告,其中管理要突出规范操作和安全使用;医工部门要做好资质证件管理和质量控制,及时记录并建立档案,积极开展不良事件风险的临床研究;使用科室一旦发现医疗器械不良事件要及时上报,医工部门要对发生的事件认真分析,及时处置,逐级上报。

2.5 医疗设备质量与安全管理

医疗设备安全管理的目的是保障医疗设备在使用中“不引起不当伤害”,原则是预防为主、过程控制和应急处理[3]。其管理措施和要求包括:全员参与,即由院领导、机关、职能部门、使用科室领导组成安全管理委员会,严格按照法规进行规范管理;创造条件,使用现代化管理手段,建立信息反馈制度,进行信息分析汇总、总结和处置;突出呼吸机等高风险医疗设备的重点管理;必须按规定和流程进行审批和购置医疗设备;要提供符合安装要求的设备安装场地;严格按合同条款和设备技术指标进行验收;使用前制定操作规程,进行操作培训,做好日常维护保养和使用维护记录;对强检器具和受控设备按期及时落实检定和检测;制定落实维护、维修方案,消除设备隐患。对于各项管理要求的内容要制度健全,落实到位,记录资料详实完整。

3 结语

国家卫生部《医疗卫生机构卫生装备管理办法》、《军队综合医院等级评审标准和细则》、《军队医疗设备管理办法》是目前军队医院医疗设备管理的指南,医院的设备管理者要学习新办法、掌握新标准、理解新要求,有效检查指导本医院的设备管理工作,要适应管理发展形势,落实规定,紧盯标准,追踪先进,正视现实,再接再厉,开拓创新,不断拓展和加强医疗设备管理工作。

摘要：介绍了医院医疗设备传统管理的基本内容及特点,指出了军队医院等级评审标准和国家、军队相关管理办法对医疗设备管理赋予的新内容,分析了早期实际管理与现行标准、办法相比存在的缺陷,阐述了新增管理内容落实的要求与方法。

关键词：设备管理,评审标准,要求

参考文献

[1]种银保,朗朗,王晴,等.军队医院等级评审对医学工程学科发展的启示[J].医疗卫生装备,2012,33(12):90-91.

[2]于树滨,李毅,孙志辉.以质量控制为手段全面提升部队卫生装备管理水平[J].医疗卫生装备,2010,31(5):87-88.

8.二级医院护理评审标准 篇八

随着社会的发展，患者对医疗服务需求的不断提高，对护理工作也提出了更高的要求。创新思维，推行更易于患者接受的服务模式，是我们每一个护理管理者应面对的问题。卫生部推行的“优质护理服务示范工程”活动，为改善护理务，提高护理服务质量，保障医疗安全，为满足患者的需求发展提供了一次重要的契机。我科通过积极开展“创优质护理服务示范工程”活动，护患关系更加和谐，满意度明显提升，减少了护患纠纷的发生，促进了护理服务与患者服务需求、学科技术的协调发展。

1细研管理，是创建优秀护理示范病区的保障

1.1科室组织学习医院制定的各项规章制度，本专科疾病护理常规、治疗护理服务规范及标准并考核。

1.2调整科室工作流程，更改输液治疗及费用收取流程。重新制定各班职责，制定监护室护士工作制度。科室设康复指导护士及办公室护士各一名。根据新住院楼护士办公室开放性特点，特设办公室护士一名，负责病人首问负责制，解答来科病人及探视相关咨询，并负责病区病人及家属答疑，热情接待新病人，介绍就医环境。

1.3科室施行内、外、NCU分组管理，强化责任护士负责制，引导各责任组进行良性竞争。

1.4弹性排班，探讨科室科学排班模式，护士分层次使用，白班及晚夜间均实行护理小组长负责制，确保各时段护理安全及质量，破解高风险科室及年轻护士大量涌入的风险管理难题。

1.5各专科护理进行梯队培养，制定出三年以上护士内外分组及管理和技术发展方向。

1.6护士长多次组织创优质服务病区的会议并对工作中的各种细节进行讲解，让护士理性和感性相结合，增加对创优质护理服务的信心。

2夯实基础，是创建优秀护理示范病区的灵魂

2.1科内成立由周江负责的基础护理指导小组，负责探讨并指导科室基础护理管理，强化基础护理质量。

2.2对危重患者进行饮食指导，实行科学化、标准化与个体化相结合。建立相应的营养体系。配合医生对病人实行热卡、蛋白质的需求及部分酸碱平衡的纠正。制定各时段饮食计划，根据实验室检查结果及病人现实状况及时调整并组织落实。

2.3定期由科内基础护理小组负责人周江进行基础护理培训并对床上擦浴、洗头、梳头、泡脚等操作进行规范培训并进行科室推广。为增加患者舒适度，改良冰枕，制成冰溶。

2.4根据科室昏迷躁动病人多，科室定制了床档十个，自制血氧探头保护套十个，确保病人及设备安全。

3提升专科，是创建优秀护理示范病区的内涵

科室成立责任护士负责的专科护理小组，对颅脑术后头部不同部位引流管护理观察及装置更换、气管切开吸痰、更换纱布、重症患者头部摆放、瞳孔变化的观察及动态信息的采集等专科实用操作定期组织学习并确保每人进行实体现场考核，提高专科护理水平。专科护士进行经验及细节讲解，促进中青年护士专科水平快上新台阶。

4康复指导，是创建优秀护理示范病区的重要内容

每周二下午为病人实施康复训练指导，借助多媒体及教材进行培训。科室选派康复指导人员张晓芹每周进行一期康复病人指导，并每周进行评估。对出院病人进行康复指导方案制定。制定出适应我科偏瘫，外伤恢复期病人适宜的康复训练资料和医生一起评估患者康复训练效果并制定出下阶段康复训练目标。

5特色服务，是创建优秀护理示范病区的亮点

5.1针对科室内病人口服药多、品种多，制定口服药摆药专用盒子，便于核對及摆放。

5.2科室制定住院病人外出请假申请书，与病人提供有效沟通，确保安全。

5.3科室重新规范输液流程，每日提前1.5小时，方便患者中午进餐。提倡科内批量更换液体，让护士走在病人响铃之前。

5.4对气管切开病人和脑出血病人建无声语言沟通牌。

5.5据新病区设施及目前专科发展要求更换了一批健康宣教宣传单。

5.6护士站摆放盆景和便民服务袋。

5.7制作护理温馨服务提示专栏、阅报栏、联系卡和指示牌。

5.8患者提供轮椅、针线盒等用具。

5.9设立过敏提示、防跌倒提示等患者安全警示标识，确保环境温馨、患者安全。

5.10在服务流程上，推出首问负责制，设立健康园地、设办公室秘书。

5.11科室推行特需服务，护士长手把手指导，提高护士提升优质服务解决实际问题的能力。

5.12便病人就餐，护工免费提供订饭送餐业务。

6加强交流，是创建优秀护理病区的新鲜血脉

7社会经济，是创建优秀护理示范病区的永恒主题

7.1行病人每日费用责任制及出科费用检索制，确保收费准确，提高病人满意度。无一期病人对费用不满意及投诉。

7.2与社区及目前和我院的部分陪护联系，培训了六名熟悉我院部分工作及就医环境并具有一定神经内、外科专科陪护专业知识的人员。协助社区提供社会舞台，方便病人借助社会力量为病人提供优质护理。

7.3护士熟悉医保、合医及各种保险的相关政策及管理工作，做好政策宣讲及协调工作，增加病人住院期间满意度。

7.4对于三无人员、社会弱势群体、车祸无名氏病人给予更多的关心及关爱，做好报告及协调工作，做好生活护理及心理疏导。神经科创伤病人多，在费用管理上往往存在第三方介入及部分民事纠纷。真可谓小科室，大社区。针对科室催款难度大，病人及家属易激动，催款纠纷多的情况，护士长已行八次现场模拟训练，提高护士催费技巧及避免催费纠纷，在原则范围内灵活掌握，对催费，停药这一现实问题较好把握，增加病人对病区护理服务的满意度。

8小结