就医管理办法

就医管理办法（9篇）

1.就医管理办法 篇一

基本医疗保险的就医管理

信息来源:更新时间:2007-10-231、参保人员有哪些个人就医选择权？

参保人员就医选择权主要有：一是职工根据就近就医，方便管理的原则，可在当地的定点医疗机构自主选择医疗机构；二是根据我市医疗保险和医药卫生体制改革要求，参保人员选择自己满意的医生就诊，选择满意的护士服务;三是在就医时，可以在医院门诊药房购药，也可凭医生开具的处方在定点零售药店购药。

实行基本医疗保险后，扩大了个人就医的选择权，打破了由单位确定一家合同医院的限制，有利于使参保人员可以自主选择服务质量好、收费水平低的医疗机构，真正享受方便实惠的医疗服务。

2、参保人员如何就医看病和结算医药费？

参保人员患病，须持本人基本医疗保险证和“医疗保险卡”，到参保地社会保险机构确定的定点医疗机构中的任何一家就医。急救病人可以就近到医疗机构进行抢救，急救转住院治疗的，须到社会保险机构办理相应的手续。

门诊就医时，用个人帐户资金（个人帐户资金不够支付时个人用现金）与医疗机构直接结算。参保人员就医后，可以在就诊的医疗机构取药，也可凭诊治医生开具的处方在定点药店购药。

参保人员住院时，除按照住院个人应付的比例个人少量预交部分费用外（具体数额由就诊医院根据情况确定），医疗终结出院时，医疗费用属于个人应负担的，个人可以用个人帐户的资金或现金与医院结算；属于社会统筹基金应支付的费用，由医疗机构与市、县（区）医疗保险经办机构结算。

按规定应当纳入大额医疗互助资金解决的门诊、急诊和封顶线以上的大额医疗费用，先交所在单位汇总后，由单位到参保地的医疗保险经办机构审核报销。

3、外派工作的参保人员或异地安置的退休参保人员如何享受有关待遇？

参保人员外派工作或退休异地安置的，需办理异地就医手续。首先由参保人员填写《安顺市城镇职工基本医疗保险异地就医（住院）审批表》，选定本人异地就医的医疗机构（选择驻地的基本医疗保险定点医疗机构，如该地尚未实施基本医疗保险则应选择该地乡以上公立非营利性医院），经参保单位签署意见（证明该参保人员确需异地就医），外派工作地或异地安置地的社会保险机构签署意见（证明该参保人员所选择的就医医疗机构的属性），然后将该表报参保地社会保险机构审批。

经批准异地就医的参保人员，其个人帐户资金，可按年发给，保障其看门诊的医疗费。住院治疗，则只能在所选定的医疗机构，发生的住院医疗费用由参保人员先行垫付，治疗终结后，凭就诊医院开出的有效收据（发票）、所有费用清单（一日清）、用药处方、大型（昂贵）诊疗单据（或复印件）、医嘱、出院小结到社会保险机构审核报销。

4、参保人员外出在异地确需住院治疗时，怎么办？

参保人员外出，在外出地因病确需住院治疗的，须选择该地的基本医疗保险定点医疗机构，如该地尚未实施基本医疗保险应在该地乡以上非营利性医院住院。发生的医疗费用由参保人员或参保单位先行垫付，治疗终结后，凭单位证明、就诊医院开出的有效收据（发票）、所有费用清单（一日清）、用药处方、大型（昂贵）诊疗单据（或复印件）、医嘱、出院小结到社会保险机构审核报销。

5、基本医疗保险参保人员有哪些权利和义务？

按照义务与权利对等的原则，保障参保人员应享受的医疗保险待遇。参保单位和人员应当按时足额缴纳医疗保险费，自觉遵守基本医疗保险的有关规定，这是每个参保单位和参保人员应尽的义务。同时，凡是按时足额缴纳医疗保险费的参保人员都有权利按规定享受医疗保险待遇。如发生有关医疗费用的问题时，有权进行咨询和申诉。

6、什么是“社会保障卡”？它的主要功能是什么？

“社会保障卡”（以下简称“保障卡”）是政府为社会提供服务、为参保人员提供社会保障和社会服务的工具。保障卡是利用集成电路卡（即IC卡）技术实现信息收集、识别、共享和交换的一种工具，也是持卡人的个人信息与本市社会保险信息平台的交互接口。利用IC卡这一现代支付工具取代传统的现金支付,以现代技术取代传统业务的手工管理,以实现信息系统一体化管理。

保障卡在城镇职工基本医疗保险中是一个信息交换的工具，主要功能有记载持卡人的个人基本信息，包括个人帐户信息、历次门诊、住院信息等多种信息。持卡人可到医院看病，实时扣减个人帐户金额，然后由医院与社保经办机构进行结算，持卡人不用再到医保经办机构报销，方便了参保人员。

7、实行基本医疗保险后，离休干部、老红军和二等乙级以上革命伤残军人医疗待遇如何处理？

遵照国务院《决定》精神，实行基本医疗保险后，离休干部、老红军、二等乙级以上革命伤残军人医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决。

为进一步作好离休干部的医药费管理工作，充分体现党和政府对他们的关心和照顾政策，我市遵照中央及省的有关文件精神，制定了相应的政策。按照“单位尽责，社会统筹，财

政支持，加强管理”的原则，建立和逐步完善离休干部医药费保障机制和财政支持机制，确保离休干部的医药费按规定实报实销。

8、如何保障下岗职工的医疗待遇？

国家对下岗职工参加基本医疗保险给予了特殊的照顾政策，规定国有企业下岗职工单位缴费和个人缴费均由再就业服务中心按照当地上职工平均工资的60%为基数缴纳，下岗职工与其他人员同样建立个人帐户，享受相同的基本医疗待遇。这些政策可以有效减轻下岗职工个人负担，确保了下岗职工的基本医疗待遇。

9、对退休人员的医疗待遇有哪些特殊照顾措施？享受退休参保人员待遇有何规定？

按照国务院《决定》，本市的医疗保险有关政策提高了退休参保人员的医疗待遇。一是退休人员参加基本医疗保险个人不用缴费，二是退休人员个人帐户划入比例高于在职人员，三是退休人员住院，个人负担比例比在职参保人员负担比例降低3个百分点。

享受退休参保人员待遇的条件有：

一是退休人员所在单位必须参保，并按时足额缴纳基本医疗保险费；

二是退休参保人员的缴费年限须男性满25周年，女性满20周年。《实施方案》实施以前参加工作的，经组织人事、劳动保障行政部门认定符合国家规定的连续工龄视同缴费年限，可与《实施方案》实施后的实际缴费年限合并计算。

10、怎样建立和健全基本医疗保险基金管理和监督机制？

基本医疗保险基金是职工的“救命钱”，为保证其安全、合理、有效使用，必须建立健全基本医疗保险基金的管理和监督机制。为此，国家制定了一系列政策措施：一是将基本医疗保险基金纳入财政专户管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用；二是社会保险经办机构的事业经费由财政预算解决，不得从基本医疗保险基金中提取；三是社会保险经办机构要建立健全基金的预决算制度、财务会计制度和内部审计制度；四是劳动保障行政部门和财政部门要加强对基本医疗保险基金的监督管理，审计部门要定期对基本医疗保险基金的收支情况和社会保险经办机构的管理情况进行审计；五是设立由政府有关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家参加的社会保险基金监督组织，加强对基本医疗保险基金的社会监督。

11、当前医药卫生体制正在进行哪些改革？

当前全国在进行医疗保险制度改革的同时，也在进行着城镇医药卫生体制改革。国务院为医疗保险制度改革和医药卫生体制改革确定了一个共同的总体目标，就是要用比较低廉的费用提供比较优质的医疗服务，努力满足广大人民群众基本医疗服务的需要。目前，我市在稳步推进医疗保险制度改革，加快推进医疗机构和药品生产流通体制改革的步伐。卫生部门对医疗机构实行营利性和非营利性医疗机构分类管理，做好区域卫生

规划，大力发展社区医疗服务机构，建立新的医疗机构运行机制，促进医院之间、药店与药房之间、医生之间的竞争，从制度上解决“以药养医”问题，降低成本，给患者提供及时、方便、放心、优质的医疗服务。药品监督管理部门正在进一步加大药品管理监督力度；物价部门在逐步建立科学的药品价格管理机制，保证为患者提供安全有效、价格合理的药品。

我市一些医疗机构为适应改革需要，率先垂范，有的开始进行药品集中招标采购试点；有的为患者提供住院医疗费明细单；还有的允许患者自己选医生、选药品。这许多的改革办法和措施, 标志着我市传统的医疗服务模式中正在逐步引入市场竞争机制，表明了全市医疗机构和广大医务工作者积极投身改革，为患者提供费用低廉、方便优良的医疗服务的决心和信心，并开始得到社会各界的充分肯定和广大群众的普遍欢迎。

12、计算个人应负担的医疗费用及国家公务员医疗补助金的实例

例、某退休参保人员，2002年2月在规定的二级定点医院住院（本首次住院）20天，发生医疗费用9800元，其中：使用目录外药品费用280元，乙类目录药品费用200元，CT检查费用600元，床位费200元;2002年5月该参保人在上次住院的医院第二次住院15天，发生医疗费用7200元，其中：使用乙类目录药品费用800元，床位费150元。该参保人每次住院个人应负担多少医疗费用？若该参保人为享受国家公务员医疗补助的对象, 在一个结算仅有此两次住院，其个人负担部分可获国家公务员医疗补助否? 可获多少补助？ 解：第一次住院

一、按规定须由个人自付的费用为 ：

使用目录外药品的费用280元

二、按规定应先由个人自付一定比例的费用为：

1）使用乙类目录药品的费用200×15%=30（元）

2）特殊检查（CT）的费用600×15%=90（元）

3)按比例个人负担的符合标准的床位费用200×10%=20（元）

三、按比例由个人负担的费用为：

因为： 纳入基本医疗保险统筹基金按比例支付的医疗费用为：

9800-280-30-90-20=9380（元）

所以：由个负担的费用为：

1）第一次住院的起付线570元

2）起付线以上至5000元的部分（5000-570）×（16-3）%=575.9(元)

3)5000元至10000元的部分（9380-5000）×

（14-3）%=481.8(元)

则该参保人第一次住院个人应负担的医疗费用为：

280+30+90+20+570+575.9+481.8= 2047.7(元)

其中：符合基本医疗保险支付范围的个人负担费用为：

30+90+20+570+575.9+481.8= 1767.7（元）

第二次住院

一、应先由个人自付一定比例的费用为：

1)使用乙类目录药品的费用800×15%=120（元）

2）按比例个人负担的符合标准的床位费用150×10%=15(元)

二、按比例由个人负担的费用为：

因为： 纳入基本医疗保险统筹基金按比例支付的医疗费用为：

7200-120-15=7065（元）

此次住院费用与第一次住院费用累加为

9380+7065=16445（元）

所以：由个负担的费用为：

1）第二次住院的起付线570元×50%=285（元）

2）5000元至10000元的部分(10000-9380)×（14-3）%=68.2（元）3）10000元至15000元部分（15000-10000）×（12-3）%=450（元）

4）15000元至封顶线的部分（16445-15000）×（10-3）%=101.15（元）则该参保人第二次住院个人应负担的医疗费用为：

120+15+285+68.2+450+101.15=1039.35（元）

其中：符合基本医疗保险支付范围的个人负担费用为：

120+15+285+68.2+450+101.15=1039.35（元）

国家公务员医疗补助金

根据《安顺市国家公务员医疗补助暂行办法》的规定，我市享受国家公务员医疗补助的参保人员，在一个结算内，符合基本医疗保险支付范围内的个人承担的住院医疗费用超过1200元后即可获得补助，该参保人的个人负担部分已超过1200元，可获得补助。其可获补助的金额为：

〔（1767.7+1039.35）-1200〕×55%=883.88(元)

2.就医管理办法 篇二

一、异地就医人员的概念

一般来说, 异地就医的患者涵盖一下三种人员:第一种是长期驻外工作人员和安置在异地的退休人员。这里的退休人员包括退休后回老家的, 跟随子女居住的或自己选择固定的某一居住地的。第二种是短期驻外人员, 比如那些探亲人员和因工作需要异地出差人员。第三种是前往非统筹区域治疗的患者。关于长期与短期的界定, 成都市有具体的描述:长期驻外人员是指在异地居住或工作6个月以上的参保人员。而短期驻外人员是指由于学习, 探亲或因工作需要在异地暂时居住6个月以内的参保人员。

二、患者异地就医存在的问题

(一) 政策不统一

不同的地区, 医保政策不同, 医保目录也有差异。这些都造成了患者在异地就医时享受不到与医保参保地相同标准和项目的服务。当医疗费用超出参保地的偿付标准时, 患者只能自行支付。而且根据统筹地区的医保政策规定, 在报销费用方面, 异地就医低于本地就医。报销的少, 就意味这患者支付得多了。

(二) 异地就医费用高, 报销时间长

因为异地的医疗机构和医疗经办机构不能结算医疗费用, 所以患者在异地就医时不得不全额支付费用, 然后再回到参保地的医保经办机构报销。其中手续繁琐, 报销的时间也因交通问题造成人为的延长。

(三) 影响医保基金的累计

由于我国的高水平的医疗资源地区分布不平衡, 使得异地就医的患者人数逐年递增。这大大加大了医保基金跨省市, 跨地域的统筹难度和负担。

(四) 异地就医监管难度大

监管机制与制约机制的不统一, 加大了监管难度。目前我国的医疗监管方式落后, 手段单一, 管理不到位, 使得很多异地医疗机构和医院钻监管的漏洞。

三、分析现存的问题

(一) 医保政策不统一

由于经济发展水平的地域差异, 所以本地医保政策与异地医保政策在医保费比例, 重病医疗标准, 待遇标准, 以及医保药品, 治疗项目, 服务设施等都各不相同。这些差异导致异地就医的管理难度加大。同时, 政策的不统一也使得全国各地的医保医院在管理异地就医时无法实现政策的对接, 这最终损害了患者的实际利益。

(二) 医保网络问题

因为医保信息只在参保地的数据库中显示。在异地就医时无法有效控制医疗费用, 审核和报销的时间容易被延长。网络问题在增加患者经济负担的同时, 也制约了医保制度的实施与发展。

(三) 统筹层次低

我国目前有2 600多个医保统筹地区, 县级统筹占大多数, 有80%之多。由于各个统筹区域在政策和规定上的不一致, 很多同城就医被认为是异地就医。为了实现同城无异地, 相关部门打算实现地市级统筹, 来解决80%的异地就医问题。

四、解决异地就医问题的建议

(一) 建立医保关系转移机制

与一般的医保管理不同的是, 异地就医的管理有管理范围广, 跨地域关系复杂, 多方关系, 多头管理等特点。对于长时间的异地就医, 如投靠异地子女的退休老人来说, 最好的解决异地就医的办法就是把医保关系转移到异地。各统筹区域不太乐意接受外地退休人员, 因为此类人员的就医费用高昂。基于此, 国家要明文规定退休人员异地就医医保的转移条件, 异地就医管理办法, 费用的报销标准, 统筹基金的转移标准等等。

(二) 提高医保统筹程度

要想从根本上解决异地就医和异地结算问题, 就要提高医保的统筹程度。提升县、市统筹到省级统筹, 以便及时结算各县各市的流动人员的就医。医保定点医院应核实异地就医病患的身份, 并及时的将其纳入医保信息管理系统中, 在治疗患者时, 要按照医保参保地的管理规定和医保政策。另外要建立统一的患者异地就医的管理系统, 实现全省各地区医保医院的资源共享。

(三) 建立医保网络

各地区的医疗管理网络不同, 导致异地就医管理不力。目前“金保工程”的网络初建已略有成效。这个网络工程可以节约异地就医和医保网络的成本, 而且方便上级医保部门对下级的有效监管, 其中特别是对医保基金流向的监管。除此之外, 政策制定部门也可依照统一的网络来出台相应的政策。总而言之, 统一的医保网络好处多多, 它可以与社保管理系统和政府管理网络系统以及社会诚信系统联合起来, 以便于最大化社会管理效率。

(四) 异地就医结算平台的建立

目前“省医保结算中心”已在江苏、成都等地建设起来, 这是一个很好的尝试。统一管理以省为单位的各市医保结算部门, 并与外省的医保结算部门逐步联网。为避免患者在异地就医时垫付全额医药费, 就医地医院可以凭借省级结算平台及时传输患者医保信息给参保地的医保部门, 后再由两地的医保部门来结算费用。除此之外“省结算中心”可协调省内和省医保机构的各种问题, 以及合理公平的费用结算。

(五) 加大异地就医监管和惩罚力度

针对前文提到的异地就医监管难度大的问题, 以及骗保诈保的现象, 相关部门必须采取措施与政策去加大监管与惩罚力度。比如可以设立医保举报政策, 尝试在各地的医疗定点机构设立当地医保经办机构的举办电话, 并由稽核专员对举报的内容进行核实, 奖励属实举报者。再比如对于医保异地就医的违法违规行为要严厉打击, 对于医疗机构与医保参保人的冒名顶替, 虚开发票等骗保行为予以处罚和警告, 情节严重的追究其法律责任。

综上所述, 医保的异地就医问题目前越来越多, 为了解决这些问题, 也为了实现医疗服务均等化, 必须从法律法规上入手来加大监管力度, 丰富管理手段, 提高医保统筹层次。并结合结算中心, 医保网络与医保转移制度的建立, 从而最终解决我国医保异地就医存在的各种问题。

摘要：由于各地收入差异, 政策差异, 致使医保管理分散, 缺乏统一性。尤其对于异地参保病患在看病和报销时遇到的各种利益损失和困难, 相关部门在异地医保管理上难辞其咎。建立医保关系转移机制;提高医保统筹程度;建立医保网络;异地就医结算平台的建立;加大异地就医监管和惩罚力度。

关键词：异地就医,医保网络,医保政策,监管力度

参考文献

[1]桑晓璐.我国医疗保险异地就医存在的问题与对策建议[J].经营管理者, 2011 (5) .

[2]刘明生.加强医疗保险异地就医管理的思考[J].改革与开放, 2010 (4) .

3.化解异地就医管理难题对策研究 篇三

一、广西异地就医基本情况分析

（一）异地就医人员分布与特性

截至2013年底，广西城镇职工基本医疗保险参保人数为462.53万人。异地就医备案登记人数8.82万人，占参保人数的1.89%；其中，异地安置退休人员1.84万人，占退休参保人数的1.34%。异地就医人员中退休人员与在职人员占比为6∶4。广西异地就医人群分布于全国20多个省级行政区域，点多、面广，但相对集中。在自治区外主要分布于广东（以广州和深圳市较为集中）、北京、上海、湖南、江苏等省市；在自治区内以南宁、柳州、桂林和梧州市居多。

异地就医主要分四种情形：一是异地安置及养老型。退休后跟随子女居住，或参加广西支边建设，退休后回原籍居住的退休职工。在广西区内选择南宁、柳州、桂林异地居住的退休人员占多数；在广西区外选择广东、上海、北京异地居住的退休人员占多数。这部分人员对参保地与就医地两地医保政策容易进行比较，但对医疗服务的选择没有特殊要求，以服从养老为前提，对解决垫付和跑腿的要求强烈。二是异地工作型。近几年随着城镇化加速，流动人口增加，这部分异地就医人员也将随之增加。广西目前有600多万流动人口，受限于目前医疗保险统筹层次不高及属地化管理的现状，衍生出异地就医的难题。三是因工作需要临时出差，或短期探亲、旅游等突发疾病异地就医型。四是因参保地医疗条件所限需转诊就医型。这部分人员，一般对医疗服务的要求较高，通常首选北京、上海、广州等医疗资源集中的特大城市，由于个人花费较大，对报销的要求较高。

（二）异地就医医疗费用分析

2013年广西异地就医医疗费用9.07亿元，占当期职工医保总费用支出的9.14%，异地就医30.04万人次。据统计，近年来，异地就医医疗费用逐年上涨，从发生费用的结构分析，异地就医退休人员医疗费用高于在职人员；从就医类型分析，住院费用是异地就医医疗费用支出的大项，且就医人均门诊、人均住院及人均门诊慢性病费用均高于城镇职工医保总体的人均数值。

表1 2013年广西异地就医分类情况

[按人员

类别分＼&总计（万人）＼&6.15＼&100%＼&在职＼&2.47＼&40.16%＼&退休 ＼&3.68＼&59.84%＼&按就医

类别分＼&总计（万人次）＼&30.04＼&100.00%＼&普通门急诊＼&11.22＼&37.35%＼&门诊大病＼&11.53＼&38.38%＼&住院＼&7.29＼&24.27%＼&按异地

类型分＼&总计（万人）＼&5.19＼&100%＼&异地安置退休人员 ＼&1.84＼&35.45%＼&异地工作＼&0.65＼&12.52%＼&异地转诊＼&1.73＼&33.33%＼&异地急诊＼&0.97＼&18.69%＼&]

表2 2013年异地就医医疗费用分布情况（单位：亿元）

[＼&费用

合计＼&门诊＼&门诊

大病＼&＼&住院＼&＼&统筹＼&统筹＼&支付＼&支付比例＼&支付＼&支付比例＼&全区合计＼&9.07＼&0.15＼&0.3 ＼&0.22 ＼&73.33%＼&8.62 ＼&5.66 ＼&65.66%＼&在职＼&3.53＼&0.04 ＼&0.1 ＼&0.07 ＼&70%＼&3.40 ＼&2.15 ＼&63.24%＼&退休＼&5.54＼&0.11 ＼&0.2 ＼&0.15 ＼&75%＼&5.22 ＼&3.51 ＼&67.24%＼&]

注：不包含自费费用。

二、异地就医管理现状

（一）国内异地就医管理现状

随着医疗保险制度改革的深入，参保人员对异地就医的诉求日益增加，异地就医管理工作越显重要，各地采取积极措施解决异地就医实际问题。截至2013年底，全国大部分省份在经办机构内部设立异地就医业务处室，有27个省启动了省内异地就医信息系统平台建设，其中，全省联网结算的有15个省；部分省（市）通过“点对点”委托结算、设立异地定点医疗机构、设立异地办事机构和联网结算等方式解决了部分地区参保人员异地就医“跑腿”和“垫付”问题。

（二）广西异地就医管理的实践

广西异地就医管理工作得到各级领导的高度重视，特别是近几年，各地通过提高医疗保险统筹层次，探索区域协作和改进社会保险信息系统建设等，在推进异地就医管理工作上取得明显实效。

1.异地就医办理流程。为了方便群众，广西各级医保经办机构逐步规范和简化异地就医办理手续，在办理程序上，一般要经过申请备案、异地就医管理、费用审核、费用结算等几个环节。

2.异地医疗费用结算。根据各地异地就医政策规定、信息系统应用及经办能力等方面的因素，目前，有三种结算方式：一是报账式。即参保人员在异地发生的医疗费用先由本人自行垫付，再回到参保地医保经办机构按规定报销。在信息系统建设还不尽完善的情况下，这种方式是异地就医结算的主要方式。二是点对点即时结算式。即通过信息系统联网，参保地医保经办机构与就医地定点医疗机构进行联网，就医地定点机构直接将异地就医信息传输至参保地医保经办机构，进行信息确认、审核及待遇计算。目前，百色、河池、钦州等市与自治区人民医院、广西医科大一附院等异地定点医院实现了联网即时结算。这种方式简便易实现，但实现即时结算的地域范围和定点机构受限。三是平台对平台即时结算式。建立异地就医结算平台，就医地定点机构通过异地就医结算平台将异地就医信息传输至参保地医保信息系统，由参保地医保经办机构进行信息确认、审核及待遇计算。目前，南宁、柳州、玉林等市及自治区本级采取这种方式实现了异地就医直接结算。这种方式克服了点对点式的技术缺陷，有利于异地就医即时结算范围的扩大及全面推进，但对信息系统及网络的要求较高。

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3.异地就医管理。一是实行异地就医定点管理。统一规范全区异地就医定点机构范围并予以公布，由参保地经办机构进行选择确认后，委托就医地医保经办机构对异地就医行为、医疗费用审核结算等进行管理。二是协议管理。参保地医保经办机构与异地医保经办机构订立委托协议，委托就医地医保经办机构将异地就医管理纳入当地医保管理。三是委托异地成建制单位代管。针对少数外派单位，如工程施工单位等人员结构变动大，流动性强的特点，采用单位代管异地就诊关系、就诊费用报销等。

三、异地就医管理服务问题及原因分析

（一）异地就医管理服务存在的主要问题

1.政策不统一，待遇差异大。由于医疗保险实行属地化管理，各地政策不同，筹资水平、待遇水平、财政补贴等存在差异，就医地医疗机构难以按照参保地的医保政策提供相应的医保服务，超出参保地医保政策支付规定范围的，最终由参保人员支付，参保人员异地就医的实际费用负担一般高于参保地。

2.医疗费用报销难。目前，广西大部分地区未实现异地就医信息系统直接结算，异地就医发生的医疗费用仍采取先由参保人员现金垫付后回参保地医保经办机构报销的方式，这对异地安置的退休老人及异地工作的人员来说，垫付现金和办理报销过程都增加了参保人员的额外负担。其次，对异地就医医疗费用审核，参保地医保经办机构必须对照当地医保政策，特别是对照药品、诊疗、医疗服务设施目录及收费标准，对所有发生费用一一对照审核，工作量大，导致报销周期长。

3.医疗费用监管难。参保人员在异地就医常被当地医院视为自费病人，由于缺乏当地医保管理机构的监管，特别是跨省异地就医，监管更是鞭长莫及，参保人员易受到不规范医疗行为的损害，合法权益得不到保护。

4.违规医疗费用核实查处难。少数人钻异地就医管理的空子，采取冒名顶替、弄虚作假等手段，甚至串通异地医疗机构或医务人员伪造病史资料，虚报医疗费用，谋取私利，且手段隐蔽，医保经办机构难以核查。同时，因缺乏相应的惩处规章，难以约束违规行为，无疑对医保基金安全形成隐患。

5.经办机构管理的压力大。各地经办机构一方面承担不断扩面及日益增加的经办业务量，另一方面，又面临人员编制不足，超负荷工作的状态。面对日益增长的异地就医的需求，显得力不从心，由此造成管理上的缺位及医保基金管理的风险。

（二）异地就医问题的原因分析

1.经济社会发展不平衡，政策难统一。尽管各地医保政策的基础是国务院44号文件，但各地仍需根据当地的社会经济发展水平来制定本地政策，各地政策差异较大。差异归纳为：一是门诊医疗的保障方式不同；二是医保统筹基金起付标准、最高支付限额、统筹报销比例不同；三是药品、诊疗、服务设施目录不同；四是医疗机构收费项目和标准不同；五是异地就医支付标准不同等，在这种情况下，再强大的计算机联网系统为其支撑，也难以满足如此复杂的医保费用结算要求。

2.医疗保险统筹层次过低。过去以县为统筹单位，从这个县到那个县都是异地转移，这种状况催生了大量的异地就医需求。目前广西已基本实现医疗保险市级统筹，市所辖县区都执行同样的医保政策及报销结算程序，这样大大减少了异地就医的现象，解决了60%的异地就医问题。但市与市之间、跨省就医之间仍存在异地就医的问题。

3.医改未同步。医药卫生体制改革与医保制度改革未能同步，卫生资源配置不平衡，“看病难，看病贵”的矛盾仍十分突出，对医保“供方”与“需方”监管不到位，难以为异地就医管理创造良好的外部条件。

4.信息系统建设滞后。目前，尚未建立全国统一的信息标准和技术标准，各地医疗保险信息系统都是根据各地具体情况自行开发，缺乏统一规范和标准，形成了异地就医最大的技术壁垒。统筹区域间医保信息网络不联通，相关的信息和数据资源无法共享，参保人员的医保信息只能保存在其参保地的数据信息库中，当发生异地就医行为时给结算带来困难，也成为制约监管的瓶颈。

5.经办职能定位不清，监管手段落后。国家没有就经办机构的设置作统一规定，缺乏统一、规范的职能定位，各地医保经办部门对异地就医管理职能设置存在较大差异，目前广西未成立异地就医结算中心，很多市县无专人负责异地就医工作，医疗审核专业人员少，异地就医实地稽核难，没有相应的协管机制，对异地就医过度医疗行为无法处罚等都造成异地就医监督管理的缺失。

四、化解广西异地就医管理服务问题的对策研究

（一）站在改善民生的高度，理清解决异地就医问题的基本思路

1.高度重视异地就医管理服务问题。异地就医问题是建立城乡统筹基本医疗保险制度过程中一个关乎民生的现实问题，是社会反映强烈的热点和难点问题。党的十八大明确指出：要坚持全覆盖、保基本、多层次、可持续方针，以增强公平性，适应流动性，保障可持续为重点，全面建成覆盖城乡居民的社会保障体系。这为解决异地就医管理与服务问题指明了方向。科学解决异地就医问题，为异地就医参保人员提供一个管理有序、宽严有度、待遇适宜、结算便捷的异地就医环境，是体现社会公平，维护社会稳定的具体体现。因此，各级社会保障部门要高度重视异地就医管理与服务工作，理清思路，在异地就医管理中更多体现为民服务的理念，在具体措施上要有整体性、系统性和协同性的考虑。

2.确定重点解决的异地就医人群和难点问题。从异地就医管理与服务的实践看，异地居住的退休人员及流动性人口是异地就医的主要人群，也是客观形成的异地就医，因此，异地就医解决的重点人群是异地居住的退休人员及劳动力跨域流动的人员，包括农民工群体。

异地居住退休人员的异地就医问题，源于区域差异和个人负担能力。从长远看，要根本解决，需要打破省市县间区域结算的界限，这需要强大的政策和信息技术支持。近期目标，先解决其“垫付”和“跑腿”问题，今后可考虑通过创新管理，建立基金和财政支持机制，逐步实现异地居住退休人员医保管理的本地化，医保权益的同城化。劳动力跨域流动的人员，特别是农民工，作为流动性最强的群体重点是解决其医保关系问题，可将劳动力跨域流动人员纳入务工地或居住地的参保范围，实现刷卡就医。同时，注意解决在流动就业中的“断保”与“接续”问题，防止重复参保现象。

4.就医管理办法 篇四

一.服务对象：

康大教育园内参加学校统一购买2013年居民医保的在校学生。

二.就诊需携带的证件。

凡参保学生到康大医务室或本院门诊部就诊，需携带本人的身份证、医保卡、门诊病历就诊，不提供本人的身份证和医保卡不能享受医保减免优惠。三.支付范围

医保统筹基金支付参保人的医疗费用，应当符合基本医疗保险“三个目录”及基本医疗保险的有关规定。四.普通门急诊报销待遇规定：

本院负责康大教育园参保学生的门急诊发生的基本医疗费用报销，报销规定严格按照穗府办[2011]24号文第十八条规定执行。

1.在康大医务室及本院门诊部发生的普通门（急）诊的基本医疗费用，由普通门诊专项资金和学生个人分担，按实际收费标准个人支付10%，普通门诊专项资金支付90%。门诊专项资金每月最高支付限额300元/人，自费的药品、检查、治疗项目（即不属医保“三大”目录范内）所发生的费用全部自费。

2.在康大医务室或本院门诊部就诊时，确因病情需要且符合规定须往市内转诊发生的门诊基本医疗费用和在本市或异地发生的急诊范围内的普通门诊基本医疗费用，按50%的比例报销。

3.法定假期、寒暑假期间在户籍所在县范围内公立医疗机构,或实习期在实习地所在县范围内公立医疗机构所发生的门（急）诊基本医疗药费，先由学生参保人自费结算，后凭就诊门诊病历、正式的医疗收费票据原件和费用明细清单、医保卡与身份证复印件，在就诊日期后2个月内，向康大诊所医保专管人申请零星报销。报销的范围是基本医疗药费按50%比例报销，自费药品及其他费用不在报销范围内。在私立医疗机构就诊费用自理。

4.符合医保报销范围药费必须在本社保内办理报销。康大诊所医保专管人于每周星期一收件，两周内拨付参保学生，节假日顺延，寒暑假不办理报销手续。

五、医保基金不予支付的项目 1.生育支付范围的产检、健康检查

2.各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术

3.性病:治疗性病的相关医疗费用医疗保险基金不予支付

4.未婚女性进行的保胎以及胎儿相关检查等 5.自杀、自残的（精神病除外）

6.斗殴、酗酒、吸毒及其他违法乱纪所班组长伤病的 7.交通事故、意外事故、医疗事故等明确由他方负责的 8.在国外或香港、澳门特别行政区以及台湾地区进行治疗的

六．注意事项

1.凡在康大教育园参保的学生，发生的门急诊费用只有在康大医务室和我院本部才可以直接减免，到其他医疗单位就诊的，只能自己先付费，后到康大医务室进行零星报销。

2.我院受理的只是门急诊的费用，持医保卡住院，在广州（含从化、花都、番禺、增城）任何一间定点医保医疗单位都可以使用，广州市以外发生的住院费用需本人自行到萝岗区医保局办理零星报销。

广州市萝岗区红十字会医院

康大医务室示

5.就医管理办法 篇五

关于实行《渠县新型农村合作医疗转诊和外出务工人员

在外住院就医管理办法》的公告

为加强新型农村合作医疗转诊转院及在外住院就医的管理，根据《四川省卫生厅 四川省中医药管理局关于印发〈四川省新型农村合作医疗管理办法〉（暂行）的通知》（川卫发〔2007〕1号）的相关规定，制定了《渠县新型农村合作医疗转诊和外出务工人员在外住院就医管理办法》，现公告如下：

第一条 参合农民转诊必须符合的条件：县内定点医疗机构无法确诊、治疗的疾病；须转院抢救的危、急、重病人；外出务工人员（含探亲、暂住）在外生病住院治疗。

第二条 实行逐级转诊制度，确须转往县级以上公立医疗机构（含市级新农合定点的民营医疗机构）参合农民，必须填报《渠县新型农村合作医疗转诊申请表》（携带材料：合作医疗证、身份证或户口簿），报渠县新型农村合作医疗管理办公室或服务中心批准后方可转诊。危、急、重病人可先行就诊，但须在3个有效工作日内补办转诊手续，否则不予报销。费用报销时携带身份证、合作医疗证、出院证（或出院小结）、住院发票、费用清单、转诊审批表到户口所在地定点医疗机构新农合服务站办理资料送交手续，由乡镇定点医疗服务站报县新农合服务中心审核后兑付补偿费用。

第三条 外出务工、探亲和暂住等参合者，因病需在当地就医，必须选择当地县级以上公立医疗机构住院治疗，并在入院后3个工作日内电话（0818-7226802）通知渠县新农合服务中心获取转诊号码。费用报销时携带身份证、合作医疗证、出院证、住院发票、费用清单、转诊审批表（根据电话转诊号码补办）到户口所在定点医疗机构新农合服务站办理资料送交手续。无转诊证明或未按规定时间向县新合办或新农合服务中心报告登记的，不予报销费用。

第四条 转诊手续一次有效，再次转诊必须重新办理。第五条 本办法由渠县新型农村合作医疗管理办公室负责解释。第六条 本办法自2009年1月1日起执行。

6.就医管理办法 篇六

为规范参保职工慢性病病种（以下简称慢性病）门诊就医，结合本市基本医疗保险（以下简称基本医保）管理实际，制定本办法。

一、慢性病病种的范围

本办法所指慢性病包括下列病种：1.慢性心力衰竭（Ⅱ级及以上）；2.高血压（具有心、脑、眼底、肾、血管损害合并症之一）；3.冠心病；4.慢性肝炎；5.肝硬化；6.慢性肾衰竭（未达到透析程度）；7.再生障碍性贫血;8.糖尿病（具有心、脑、肾、眼底、血管、神经损害合并症之一）；9.系统性红斑狼疮（多系统受累）;10.类风湿关节炎（关节严重变形、功能受限）;11.脑血管病（具有偏瘫、失语等神经功能缺损体征）;12.重性精神病（精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍）；13.股骨头坏死；14.肺结核;15.血友病。

二、病种认定

参保职工患慢性病需认定的，应填写《石家庄市城镇职工基本医疗保险慢性病病种认定表》，由用人单位医疗保险专管员根据慢性病诊断标准初审把关，凭二级及以上的协议医疗机构出具的诊断证明、病历及相关资料，于每月10日前向同级医疗保险经办机构申报。同级经办机构应及时受理，在15个工作日内给予认定，办理备案手续，核发慢性病就医证。慢性病患者从办理病种认定手续的次月起享受待遇。肺结核认定有效期为一年，期满后重新认定。

参保职工对认定结果有异议的，应在收到认定通知之日起15个工作日内，向医保主管部门申请重新认定。

三、就医及医疗费支付

（一）参保职工可选择一家协议医疗机构作为自己诊治慢性病和普通病门诊定点，一定一年不变。慢性病就医，应凭慢性病就医证、社会保障卡（医疗保险IC卡）、病历本就医。协议医疗机构应因病施治，严格区分和使用诊治慢性病病种的诊疗项目及药物，不得将不属于诊治所患慢性病病种的费用列入基本医保统筹基金支付范围。

（二）基本医保统筹基金支付慢性病和普通病共用一个起付标准，报销比例按普通病种报销比例执行。

（三）慢性病门诊医疗费，实行限额管理：高血压、冠心病、慢性肝炎、类风湿关节炎、脑血管病、重性精神病、股骨头坏死、肺结核限额为每人每年1500元；血友病、慢性心力衰竭、肝硬化、慢性肾衰竭、再生障碍性贫血、糖尿病、系统性红斑狼疮限额为每人每年2500元。

（四）慢性病门诊医疗费，由个人自付部分直接与定点医疗机构结算，统筹基金支付部分记账结算。记账的医疗费由同级经办机构负责与协议医疗机构结算。结算办法由同级经办机构制定。

（五）常驻外地在职职工和易地安置退休人员，应凭居住地县级及以上定点医疗机构出具的诊断证明、病历及相关资料，于每月10日前，由用人单位向同级经办机构申报认定病种手续。患慢性病和普通病应在居住地本人所选择的基本医保定点医疗机构中选择一家作为门诊定点医疗机构，医疗费由个人垫付，次年初由用人单位负责按规定向同级经办机构申请报销。

7.“就医质量”岂容倒退 篇七

医院专家“明码标价”, “价”高的专家病人排起长队。在有关“就医质量”的一档电视节目里, 女嘉宾说, 自己精挑细选的那位“专家”当天患者排号竟到了80, 中医讲究“望、闻、问、切”, 自己在看病过程中, 始终没有享受这一“待遇”。一名大夫一天要看这么多的病人, 看病质量着人让人担忧。很多有点名气的专家一周只出诊一天或者半天, 因为时间集中、病人扎堆, 大夫一天看百八十个病人虽不合理但在各大医院已不显见。

大夫喜欢开新药, 同样疗效的传统药大夫却很少开。在节目中, 一位嘉宾说, 自己是个“老病号”, 经常去医院看病, 大夫开出的药名很多听都没听过。这位嘉宾说, 我国一些传统的中成药其实药效很好, 但是大夫却很少开, 开的都是新研发的药, 其中一个主要原因:新研发的药是传统药价格的几倍。

一进医院就要做检查, “巨款”检查到底要不要做?节目里, 两位嘉宾就去医院看病需不需做检查“抬起了杠”。一位嘉宾说, 现代社会, 去医院看病其实就是机器在看病, 机器比大夫的诊断“精准”, 你不花钱, 就买不到疗效!另一位说, 有些检查根据病情是要做, 但是有一些“小毛病”大夫就要根据自己的实践经验进行诊断, 如果一味的依靠医学机器, 何来“专家”?这位嘉宾现身说“法”, 自己一段时期耳鸣, 一家医院的“专家”让其做全面检查费用高达六七百元, 而另一家医院的大夫只让他做了一个30元的听力检查就排除了耳道的问题。为患者省钱很难讲它不是一个医德问题, 这位患者认为。

一直以来, 医生是一种受人崇尚尊敬的职业, 在我国, 不知何时起, 医患关系开始变得紧张起来。一位资深的媒体人分析, 在欧美国家, 对于制度健全、高收入的医疗行业来说, 回扣、红包不曾听说。就拿南美洲的圭亚那这个最贫穷国家来说, 那里的穷人都可享受着免费基本医疗服务。而在我国, 由于政府投入不足, 公立医院实行的是“以药补医”, 医院要想生存, 自然就得靠多卖药、多检查, 或者过度采用高新技术———因为普通医疗服务大多是赔钱的。由于受社会不良风气的影响, 部分医生因无法从技术劳动中获得想要的高收入, 把私下拿取药品和医疗器械回扣等当成了合理补偿。这既败坏了医生的声誉, 又加重了百姓的看病负担。

如何解决医患关系?笔者以为, 首先, 国家应舍得从财政上对医疗卫生行业进行更多的资金投入, 虽然医疗卫生行业的投入不可能有太多的直接回报, 但让人民生活幸福安康才是社会和谐的真谛。

其次, 要严格医疗人才的培养。在很多发达国家, 要想成为一名医生, 需经过层层选拔和考试。可在我国, 随着二十世纪九十年代末高等院校的大规模扩招, 医学院的学生质量严重下滑, 这样的学生走上医生岗位, 很难说是一个合格的医生, 再者从医生到专家评定过程应多一些实践评定, 让其华而有“实”。

与此同时, 医疗主管部门还要制定相关法律、标准来规范医院的服务行为。此外, 还要加强对医务工作者职业教育, 在享受国家给予的一些高福利的同时, 是不是也该为患者省点钱?

8.就医咨询热线 篇八

本刊读者可拨打专家咨询电话咨询。

就医咨询热线

太田痣、血管瘤第四军医大学西京医院皮肤科029-88085500、83373382

糖尿病、甲亢重庆医科大学附一院内分泌科023-89012755

小儿先天性心脏病复旦大学附属儿科医院心内科021-54524666转3021

小儿脑瘫、小儿癫痫第三军医大学新桥医院儿科023-68755602

心律失常北京大学人民医院心内科电生理室010-68314422转5348

过敏性皮肤病、痤疮粉刺重庆医科大学附一院皮肤科023-89012336

肾移植第三军医大学西南医院肾科023-68754726、68765842

类风湿关节炎北京大学人民医院风湿免疫科010-66164400、68792745

第三军医大学西南医院风湿病中心023-60663282、68765209

癫痫北京三博复兴脑科医院神经外科010-88062095

白癜风深圳明伦医疗白癜风专科0755-21215321

子宫肌瘤第三军医大学西南医院放射科023-68754426、68765923

9.就医管理办法 篇九

2010年07月12日 17时00分 391 主题分类: 财税审计 劳动人事

“医疗保险”

“就医诊疗”

天津市人民政府办公厅转发天津市人力社保局等五部门拟定的天津市基本医疗保险就医诊疗监督管理办法的通知

津政办发[2010]67号

各区、县人民政府，各委、局，各直属单位：

市人力社保局、市卫生局、市财政局、市食品药品监管局、市发展改革委拟定的《天津市基本医疗保险就医诊疗监督管理办法》已经市人民政府同意，现转发给你们，请照此执行。

二○一○年六月三十日

天津市基本医疗保险就医诊疗监督管理办法

第一章 总则

第一条 为了维护基本医疗保险（以下简称医保）运行秩序和基金安全，规范医保就医诊疗行为，促进医保诚信体系建设，根据有关规定，结合本市实际，制定本办法。

第二条 本办法适用于对本市范围内参加医保人员（以下简称参保人员）就医、定点医疗机构及其执业医师诊疗、定点零售药店售药和医保经办机构管理服务行为的监督管理。

第三条 医保就医诊疗监督管理坚持行政监管与社会监督相结合，坚持法制化、规范化、科学化和公开、公正、公平的原则，引导各方自我约束、自我管理。

第二章 定点管理

第四条 市人力社保部门应当按照国家和本市有关规定，遵循区域布局合理、医疗质量择优的原则确定医保定点服务机构（包括定点医疗机构和定点零售药店，下同）。

第五条 医保经办机构与定点服务机构应当按照平等、自愿、协商一致的原则签订医保服务协议，建立医疗费用结算关系。医保服务协议应当明确下列内容：

（一）协议双方法人基本情况；

（二）定点医疗机构和医保经办机构服务范围；

（三）医保基金结算方式和结算标准；

（四）协议双方不能履行服务协议应当承担的责任；

（五）协议中止、解除、终止的条件；

（六）协议有效期限；

（七）应当约定的其他内容。

第六条 定点医疗机构应当具备下列条件：

（一）具有医疗机构执业许可证，中国人民解放军、武装警察部队所属医疗机构应当具有军队单位对外有偿服务许可证和有偿收费许可证；

（二）符合医疗机构评审标准；

（三）严格执行《中华人民共和国药品管理法》、《医疗机构管理条例》（国务院令第149号）、《医疗机构管理条例实施细则》（卫生部令第35号）、《药品流通监督管理办法》（国家食品药品监管局令第26号）等法律法规和标准，有健全和完善的医疗服务管理制度；

（四）严格执行国家和本市价格主管部门规定的医疗服务和药品的价格政策。

第七条 属于公共卫生服务体系的城乡社区（村）卫生站（室）实行医保定点管理，其人

员、财务、票据、药品、信息化系统等应当纳入医疗卫生服务一体化管理。

第八条 定点零售药店应当具备下列条件：

（一）持有药品经营企业许可证和营业执照；

（二）严格执行《中华人民共和国药品管理法》等有关法律法规；

（三）能够保证医保用药的质量和品种，为参保人员提供合理用药咨询服务；

（四）严格执行国家和本市价格主管部门规定的药品价格政策；

（五）具备及时为参保人员提供处方外配服务的能力；

（六）具备与药品零售调剂业务相适应的药学专业技术人员，保证营业时间内至少有1名药师在岗。

第九条 申请成为定点服务机构的医疗机构和零售药店应当向所在区县人力社保部门提交必要的证明和相关材料。初步审查合格的，由市人力社保部门进行公示考察。公示考察期为6个月，公示考察期内按照定点服务机构的要求进行管理，但不与医保经办机构发生费用结算关系。

第十条 考察的主要内容包括：

（一）与医保定点管理相适应的内部管理制度的建立和落实情况；

（二）医保管理机构建设或医保管理人员配备情况；

（三）医保信息化系统建设情况，包括医院管理系统、药店管理系统、联网结算准备情况等；

（四）所属工作人员对医保政策及相关规定掌握情况；

（五）医疗服务质量情况；

（六）医疗费用数量、结构及药品销售情况；

（七）医疗服务资源实际利用情况；

（八）患者满意率测评情况。

第十一条 公示考察期满后，市人力社保部门组织医保政策、经办、信息化等方面专家和参保患者代表进行验收，对验收合格的，颁发定点服务机构证书，同时向社会公布。

第十二条 定点服务机构证书有效期为3年，期满前3个月内办理续期手续；未办理续期手续的，期满后定点服务机构证书自动失效。

第十三条 定点服务机构的合并、分立或机构名称、地址、法定代表人、单位类别、诊疗科目、服务对象、机构等级等情况经市卫生、药品监管等部门批准变更的，定点服务机构应当携带有关批准文件，及时到市人力社保部门重新办理资格审核手续，市人力社保部门应当于10个工作日内审核完毕。

第十四条 市人力社保、卫生、药品监管等部门每年向社会公布定点医疗机构、定点零售药店和医保服务医师（药师）名录。

第三章 定点医疗机构管理

第十五条 定点医疗机构应当按照规定的服务范围为参保人员提供医药卫生服务，实行计算机实时联网管理，并严格执行国家和本市医保药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准等有关规定。定点医疗机构应当严格执行本市有关医疗机构手术分级管理规范，对超出卫生部门审批准入的，医保基金不予支付。

第十六条 定点医疗机构应当诚信履行与医保经办机构协议约定的内容。医保服务协议履行期间，定点医疗机构及其工作人员不得有下列行为：

（一）将未参保人员的医疗费用纳入医保基金支付；

（二）利用参保人员医保凭证，通过编造就诊记录等非法手段，骗取医保资金；

（三）将不符合住院条件的参保人员收入住院治疗或者故意延长住院期限、办理虚假住院和冒名住院以及伪造、变造病历；

（四）将不符合门诊特殊病登记条件的，通过伪造、编造相关证明等手段登记为门诊特殊病并给予治疗，骗取医保资金；

（五）伪造、变造、虚开、买卖、转让门诊和住院票据及零售票据，不按规定时限销毁票据；

（六）转借POS机（医保费用信息化结算终端）给非定点单位或个人使用；

（七）重复收费、分解收费；

（八）聘用非卫生技术人员行医，将科室出租、承包给非本医疗机构人员或其他机构开展诊疗活动；

（九）将未经备案的医师为参保人员服务发生的医疗费用套用备案医师名义申报，骗取医保资金；

（十）以天津市医保定点服务机构名义做广告；

（十一）违反《中华人民共和国药品管理法》、《医疗机构管理条例》等有关法律法规的行为；

（十二）其他造成医保资金损失的行为。

第十七条 定点医疗机构有本办法第十六条规定行为之一的，经市人力社保部门认定，医保经办机构可以依据情节轻重中止医保服务协议，中止期为3个月以上12个月以下，并追回骗取的医保资金。协议中止期间，定点医疗机构应当整改。情节严重的，由医保经办机构解除协议。协议中止期间未整改或整改不合格的，或有其他特别严重情节的，市人力社保、卫生、药品监管部门可以不再将其列入定点医疗机构名录。

第十八条 实行定点医疗机构诚信等级管理，具体办法按照有关规定执行。

第四章 定点零售药店管理

第十九条 纳入医保定点管理的零售药店应当诚信履行与医保经办机构协议约定的内容。医保服务协议履行期间，定点零售药店及其工作人员不得有下列行为：

（一）不按外购处方明确的品种、规格、剂型、剂量出售药品；

（二）编造、变造外购处方，骗取医保资金；

（三）将非医保支付的药品或其他物品替换为医保支付的药品出售，骗取医保资金；

（四）将未参保人员药品费以参保人员名义申报，骗取医保资金；

（五）利用参保人员医保凭证，通过编造购药记录等非法手段，骗取医保资金；

（六）伪造、变造、虚开、买卖、转让定点零售药店专用票据，不按规定时限销毁票据；

（七）编造、变造票据及药品费明细等医保有关材料，骗取医保资金；

（八）药品的实际金额与票据、申报金额不符，处方日期与票据日期不符且超过3天以上（特殊情况须有医师说明）；

（九）将未经备案的药师为参保人员服务发生的药品费套用备案药师名义申报，骗取医保资金；

（十）将定点零售药店出租或承包给非定点零售药店；

（十一）以天津市医保定点服务机构名义做广告；

（十二）违反《中华人民共和国药品管理法》等有关法律法规的行为；

（十三）其他造成医保资金损失的行为。

第二十条 定点零售药店有本办法第十九条规定行为之一的，经市人力社保部门认定，医保经办机构可以依据情节轻重中止医保服务协议，中止期为3个月以上12个月以下，并追回骗取的医保资金。协议中止期间，定点零售药店应当整改。情节严重的，由医保经办机构解除协议。协议中止期间未整改或整改不合格的，或有其他特别严重情节的，市人力社保、卫生、药品监管部门可以不再将其列入定点零售药店名录。

第二十一条 实行定点零售药店诚信等级管理，具体办法按照有关规定执行。

第五章 医保服务医师（药师）管理

第二十二条 定点服务机构执业医师（药师）应当严格执行医保政策规定，自觉规范诊疗和医保药品购销行为，认真履行医保诚信义务。

第二十三条 定点服务机构执业医师（药师）应当诚信履行职责，不得有下列行为：

（一）编造医疗文书或医学证明；

（二）不核实患者医保身份；

（三）不经参保患者或其家属同意，使用非医保支付的药品和检查、治疗项目；

（四）将医保药品目录外的药品或其他物品等篡改为医保药品目录内的药品；

（五）将非医保支付的病种和诊疗项目篡改为医保支付的项目；

（六）以为参保患者治疗为名开具药品处方或购药凭证，串通参保患者不取药而兑换现金或有价证券；

（七）开具虚假处方，虚报基本医疗、生育保险有关材料；

（八）不按病情随意使用贵重药品和大型检查等诊疗措施；

（九）故意分解处方、超量开药、重复开药；

（十）其他造成医保资金损失的行为。

第二十四条 定点服务机构执业医师（药师）有本办法第二十三条规定行为之

一、情节严

重的，医保经办机构可以随时终止其为参保人员提供医疗服务的资格，追回骗取的医保资金，限期整改。情节特别严重的，可以不再列入医保服务医师（药师）名录。

第二十五条 医保诚信督察管理机构应当每年对定点服务机构执业医师（药师）履行医保诚信服务协议情况进行评估，评估结果纳入定点服务机构诚信等级评定内容。对评估不合格的，不列入下一医保服务医师（药师）名录。

第六章 参保人员管理

第二十六条 参保人员应当履行诚信义务，自觉接受监督管理。

第二十七条 参保人员就医、购药不得有下列行为：

（一）冒用他人医保凭证看病购药；

（二）将本人的医保凭证借给他人使用；

（三）隐瞒、编造病史，篡改诊疗凭证；

（四）参保人员与定点服务机构执业医师（药师）共同采取报销票据作假、处方作假等方式骗取医保待遇；

（五）违规向定点医疗机构或定点零售药店提供医保凭证；

（六）转卖通过医保资金报销的药品，谋取不正当利益，造成医保资金损失；

（七）其他造成医保资金损失的行为。

经查证属实，参保人员有上述行为之一的，医保经办机构应当追回骗取的医保资金，并停止其刷卡报销，改为全额垫付报销。

第二十八条 医保诚信督察管理机构通过医保信息网络监控系统、举报和经办等途径，掌握参保人员执行医保政策的情况。

第七章 医保经办机构管理

第二十九条 医保经办机构应当按照本市医保经办管理的有关规定模范履行医保服务协议，公开经办程序，审核支付医疗费用，全面履行经办职责。

第三十条 医保诚信督察管理机构应当对医保经办机构履行职责情况进行监督检查，主要包括医保政策执行、医保服务协议履行、信息化系统建设与管理、医保结算管理、医保服务等内容。

第三十一条 医保经办机构违反医保服务协议以及不履行职责的，由市人力社保部门责令其改正，并可追究其行政责任。

第八章 诚信督察管理

第三十二条 市和区县的医保诚信督察管理机构，具体负责协调并组织对定点服务机构、执业医师（药师）、参保人员的诚信督察工作。市医保诚信督察管理机构负责全市定点服务机构及其执业医师（药师）、参保人员和医保经办机构执行医保政策情况的监督管理。区县医保诚信督察管理机构负责本行政区域内的一、二级定点医疗机构和定点零售药店及其执业医师（药师）、参保人员执行医保政策情况的监督管理，并接受市医保诚信督察管理机构指导和监督。

第三十三条 加强信息网络监控。建立医保费用实时监控系统，重点监控参保人员就医和定点医疗机构执业医师的诊疗行为，特别要对就诊次数、用药种类和数量、次均费用、医学检查等指标发生情况进行在线监管。

第三十四条 医保诚信督察管理机构设立举报信箱，公开举报电话，畅通社会监督途径。对查处违反医保法规政策的重大案件提供主要线索和证据的举报人，给予现金奖励，并严格为举报人保密。

第三十五条 医保诚信督察管理机构定期公开定点服务机构及其执业医师（药师）医保服务指标情况、诚信等级评定情况。

第九章 医保服务协议争议调处

第三十六条 定点服务机构和医保经办机构在履行医保服务协议过程中发生争议的，可以向天津市基本医疗保险结算争议调处委员会申请调处。

第三十七条 医保服务协议争议调处按照相关规定办理。

第十章 附则

第三十八条 中国人民解放军、武装警察部队及中央驻津单位所属医疗机构参照本办法执行。

天津市人力资源和社会保障局 天津市卫生局 天津市财政局

天津市食品药品监督管理局