发药差错分类、原因及措施

2024-08-22

发药差错分类、原因及措施（通用6篇）

1.发药差错分类、原因及措施篇一

药房差错原因及防范措施

近年来，医疗纠纷在不断增加，赔偿金额在不断上升。这一方面说明群众的法制观念、自我保护意识在不断增强；另一方面也对医务人员提出了更高的要求。作为医院药房工作人员如何避免与己有关的医疗纠纷的发生，是值得每一位药剂人员共同研讨的大问题。

药房发生差错，从表现形式看有轻有重，轻的不易觉察，如把多酶片错发成酵母片；重则可引起病人死亡，如把氯化钾针错当成外观相似的碳酸氢钠针发出。药房差错的最终结果一是给病人及家属带来不必要的伤害和不必要的经济负担，延误治疗；二是有损病人对医院的信任感，影响医院和医护人员声誉，给医院带来不必要的经济损失。作为药房工作人员，要充分认识出现药品差错的危害性，提高遵守岗位职责的自觉性，树立对病人高度负责的责任心，逐步培养耐心细致的工作作风，这样在药房调剂工作中才能少出错、不出错。

本人结合自己二十多年来从事医院药房调剂和药房管理的工作实际，认为引起药房差错的具体原因主要有以下几种：

脱岗

尤其是中午、晚上一个人单独值班时，假若来了急诊病人，急需抢救药品，这时找不到药房值班人员，肯定耽误抢救，所以，脱岗毫无疑问会造成责任事故。

对策：值班人员一定要坚守工作岗位；接班前吃饭，接班后不得私自外出吃饭；值班时不得外出办私事。上厕所或者是到药库领取药品（应当是正常上班时间准备好各种药品，不应当一人单独值班时间去领取药品）那几分钟，也应与有关人员或急诊室医生打招呼。

值班人员心情不好或疲劳

当值班人员心情不好，如和家人、邻居生气或家中有病人，或亲人过世，思想过度悲伤，这些都有可能会给病人拿错药。疲劳情况主要发生在科室有人请假，其他人员连续几天值班，休息不好，或下班后家中有私事影响了休息和睡眠，上班时迷迷瞪瞪，这时极易发错药物。

对策：一是心情不好时不要值守发药窗口，必要时可调班休息；二是下班后注意休息。有些人下班后打牌、打麻将玩通宵，第二天再上班，就可能会发生差错。当晚上要值夜班时，下午最好休息１~２小时，以保持晚上有充沛的精力。

上班时间会客

一边发药，一边和朋友、熟人闲聊，三心二意，这也是导致发错药物的常见原因。

对策：严格劳动纪律，上班时间不会客，非药房工作人员严禁到药房闲聊。

看电脑发药

目前不少医院药房采用电脑管理，其软件各有不同。一般情况是药房人员看方输入，电脑自动划价。发药时一般先从电脑调出处方核对一下，然后按方发药。但有个别司药人员可能不仔细核对处方而凭电脑发药，如果输入时一旦有误，必然导致发药错误。

对策：从电脑调出核对处方以后，发药时仍然要严格按处方上书写的，一样一样调剂。这样做即便是输入有误，但最终不至于发药错误。只凭电脑或凭记忆发药必须杜绝。

医生书写潦草

外行人常把医生的处方称之为“天书”，说明目前普遍存在医生处方书写不规范的问题。但作为药房工作人员必须对医生处方准确无误地识别，绝对不能凭推敲判断调剂处方。前几年河南省登封市发生一起药店工作人员“车马不分，致人死命”事件，就是医生处方书写不规范，调剂人员错把“车前子”当“马前子”发出，结果造成病人服药后死亡。另外，有部分医生开方用不规范英文缩写或自编代码，这也给药房调剂增加了难度。

对策：药房人员要和医生密切联系，督促医生正确、规范书写处方。一旦有弄不清楚的处方，千万不可“估计”调配，一定要和处方医生取得联系，弄清楚以后再行调配。对于医师所开规范英文缩写，每一个调配人员必须熟练掌握，掌握不住，不准值守发药窗口。必要时要对照工具书进行核对，无误后再行调配。对于一些易于记混的缩写代号或自编不规范缩写，要求医生杜绝使用。

医生开错处方，药房未能及时识别

医生在处方时由于种种原因有可能将药物的名称、剂型、含量、用法、用量、给药途径、给药次数、药物浓度等写错，这方面虽然主要责任在医生，但作为一名药师，如果未能及时识别，而是按错误处方调配，最终仍有不可推卸的责任。这方面例子很多，工作中也很常见。如把地巴唑开成他巴唑，把阿托品含量0.5mg错开成0.5g，不写药物剂型、把只限肌注的药物作静注，把一日二次开成一日三次，液体中加入氯化钾的浓度高于0.3%等。某医院曾发生一起医生给一患儿使用丁胺卡那霉素超过药典规定剂量，最后患者发生耳聋，家属要求医院巨额赔偿事件。医生开错处方另一类型是把有配伍禁忌的药品合用，如葡萄糖酸钙注射液和强心苷类注射液合用，一张处方同时开两种氨基糖苷类抗生素，酵母片和磺胺类药物合用等等。另一类错误处方是给患某一种疾病的患者开禁用的药物，如孕妇禁用某些峻下类药物和有致畸作用的药物；肝脏病患者要慎用利福平、异烟肼等有肝毒性的药物；肾功能有损伤的病人禁用有肾毒性的头孢类抗生素；气管炎患者禁用心得安；七岁以下患儿禁用四环素类药物；十二岁以下儿童禁用氟喹诺酮类药物等等。

对策：药房人员要正确识别医生开错的处方，自己必须有扎实的药学理论基础，必须加强业务学习，对常用药物的名称、别名、含量、用法用量、使用注意事项、配伍禁忌、病种禁忌都较熟练地掌握，这样才能及时识别医生处方中的错误。一旦发现医生处方中有误，必须和医生联系，由处方医生更正，药房人员不得擅自更改医生处方。

药名相近的药物、外观相近的药物调配错误

如利血平与利血生、地巴唑与他巴唑、降压灵与降糖灵、菌必治与淋必治、心痛定与消心痛、复方氨基酸与支链氨基酸等药物，药名相近，易调配错误；氯化钾针与碳酸氢钠针、土霉素与酵母片等，这些药品外观相近，在药房都有可能发生调配错误。

对策：调配这些药品时要特别注意，仔细核对处方与药品标签。另外，把这些易混药品分开摆放，不要放在相邻位置，可减少调配错误的发生。

特殊用法交代不清

如ＰＰ粉，是妇科常用药物，应配成1:5000的浓度外洗阴部。但对于一些农村妇女，由于文化水平不高，有的又羞于多问，极易发生错误。据报道，有将其内服的，有将其直接外用的，有配液浓度不准（多为过浓）的，这些都会给患者造成用药局部的腐蚀伤害。加之该药多为药房自己分装，小包装上无详细使用说明，一旦出现使用后伤害，病人有可能追究药房人员没有交代清楚用法用量的责任。

对策：除发药时口头交代清楚用法用量外，使用专用外包装袋，外包装袋上必须印上详细用法用量。对瓶内加有干燥剂的药品要口头交代瓶内有干燥剂，并说明“干燥剂不可内服”；有些药品用法特殊，如“用时需摇匀”；阿托品眼药水点眼时需压迫内眵（大眼角）；利福平、白内停等眼药水用前需将药片放入溶媒中溶解后方可使用等，这些发药前都需特别交代。

药品过期、变质

超过有效期的药品属于法定劣药，严禁发出。一旦发出，病人使用后无论是否造成伤害，病人都有权利追究药房人员的责任。有些过期药品使用后易引起不良反应，如过期的四环素可引起恶心、呕吐、蛋白尿、酸中毒、糖尿、氨基酸尿等症状。药品变质指的主要情形有药片裂片，胶囊霉变，注射剂发生渗析、变色、长霉，乳膏剂发生油、水分层等。某医院近年连续发生两起药房人员发出的大瓶输液中有絮状物事件，偏巧又遇上加药护士没有仔细检查就给病人输上了，结果患者输液过程中自己发现药中有絮状物，尽管护士立即更换了液体，没有给病人造成明显身体伤害，但病人拒不交出所用变质药品，并扬言要到新闻媒体告发。医院怕影响声誉只好赔款私了，第一次赔款2000元，第二次病人索要20万，经双方讨价还价最后赔了2万元，但病人要求对变质药液造成的“远期”危害保留继续索赔的权利。

对策：药房工作人员要严格遵守药品先进先出的一般操作规程，严防发出过期、变质药品。药房工作人员要经常对药品进行检查，查看是否有过期失效、霉烂变质的现象。现行药库电脑管理系统，一般都有效期药品警告程序，药品一旦过期没有用完，电脑会提醒操作人员。因此要充分利用电脑这一功能，一旦发现药品过期或霉烂、变质，要毫不怜惜、毫不犹豫地销毁，否则造成的损失有可能会比报损药品高得多。输液中出现絮状现象多是输液瓶在运输中碰撞出现裂纹以致污染的结果，药房人员往往由于发药繁忙而忽略对大输液质量的检查，只要逐一检查，差错就会降到最低程度。

发错了患者

这种情况多发生在取药病人集中的时段，再碰上两个病人名字相近或相同时，就更容易出现发药错误。

对策：发药病人多时要维护好秩序，让病人排队取药；调配处方时调配好一张再接第二张；发药时一定要看清病人姓名，叫名发药。必要时还要询问病人什么病、在哪科就医，以确保发药无误。

用空药瓶装零药

目前药房发出的零药多采用印制的纸质服药袋分装，药物容易受潮。这些分装药发出后患者常要求“找个空药瓶装”，这时有些年轻司药人员会随便找个空药瓶递给患者让其使用。患者也许当时会记住药瓶与药“内外不是一家”，但时间长了有可能忘记，而按照药瓶上的说明服药，这必然会造成服药差错。

对策：给患者尽量找原装药瓶装零药，实在是找不到原装瓶用其他空药瓶时，一定要把上面的标签撕掉，然后再手与一个标签贴上，并注明药品名称、用法用量、效期等重要内容。

分装药袋上用法用量等书写潦草

如把“1”写得像“7”，把“1/2片”（最好写成“半片”）写得像“一次2片”，这些都会引起病人服药错误。

对策：书写药袋一定要工整，发药时再让病人看一下，确定他是否能看得懂，看不懂或理解错误时立即纠正。

出现差错后没有及时采取措施，以至造成更严重的后果

对策：出现差错后千万不能设法掩盖，幻想蒙蔽过关。正确的处理办法是先不要考虑个人得失，应争分夺秒，尽可能早地找到患者进行更正。几年前河南一家省级大医院在河南电视上登紧急启示，寻找一名取错药的患者；前几年北京一家药店的年轻营业员给病人发错药，他在报纸上及时刊登紧急启示，寻找患者。这些事例最后都得到了患者的谅解，受到了社会舆论的好评。

另外，调配处方时应严格操作规程，严格执行核对制度，至少要有核对步骤，即自己调配，自己核对，不经核对药品不得发出。对于病人因种种原因退回药房的药品要逐一核对，对字迹不清者、病人在院外自己购买的药品拒绝退回药房。所退药品经核对无误后方可与库存药品放在一起。这些都是减少药房发药错误的必要措施。

药房工作既是十分辛苦的工作，又是责任重大的工作。只有刻苦学习业务知识，养成认真、细心的工作作风，时刻把病人的安危放在心上，才能让医疗纠纷远离药房。

2.发药差错分类、原因及措施篇二

本院门诊自2012年全面实施了电子处方管理, 这大大提高了药物的调配速度, 进一步的减少了调配时发生错误的几率。但是在药物调配结束进行发放时, 偶尔会出现把这位患者的药物发放给了另外一位患者, 而且这种错误不易被及时发现, 往往是第一位患者拿错药走了, 给第二位患者发放时才发现第一位患者的药物发错了, 或者是一段时间后, 患者自己发现药物拿错了, 再回来调换, 如果这时患者自己没有使用还好, 一旦使用过几次才发现药物用错了, 往往会造成纠纷甚至事故, 这给医院和患者都造成了不好的影响。

1 发药错误产生的原因

组织人员, 对造成这种发药错误的原因进行了分析, 发现主要是以下几个方面。

1.1 患者姓名相同或者读音相近

据公安部门统计, 我国目前大约有4100个姓氏, 位列前三位的李、王、张分别占全国总人口的7.4%、7.2%和6.8%, 三大姓氏总人口接近1亿人, 而占中国总人口比例1%以上的姓氏有18个, 占人口比例0.1%以上的姓氏共129个, 这129个姓氏的人口约占全国总人口的87%。因此, 随着大姓人口越来越多, 全国人口的重名几率也在增大。本院门诊每天都要接待2000~3000位患者, 主要是采用呼叫患者姓名的方式来进行药物的发放, 那些重名的或者姓名读音相近的患者若同时来取药, 就有很大几率发错, 这是造成发药错误的主要原因。

1.2 患者自身的原因

有些患者因为自身的原因, 如听力不好, 或者在取药时精神恍惚, 这就极易把别人的药物当成自己的取走, 这种情况虽然比较少, 但一旦发生就比较难处理, 患者自己往往不承认错误是自己造成的, 把一切原因归咎于药房, 这就极易造成纠纷甚至冲突。

1.3 药师在发放时自己弄错

有些时候药师在进行药物发放呼叫患者姓名时自己弄错, 这也会造成药物发放的错误。

2 为这种发药错误所采取的措施

针对以上这些原因, 进行了分析讨论, 认为要想减少这种错误, 最根本的方法就是能提供一个凭证给患者, 让患者凭这个凭证来取药, 而这个凭证要求唯一, 并且不能影响发药的速度。

最初, 决定采用核对缴费发票的方式进行药物的发放, 即呼叫患者姓名后, 让患者提供缴费时的发票与处方上收费条进行对比, 两者相一致时再发药, 这就基本上杜绝了发药错误的产生。但是试行一段时间后发现, 这样做大大降低了药物发放的速度, 这要比不采用核对发票的发药方式慢上一倍还要多, 而且有些患者习惯不好, 他们往往交完费随手就把发票给丢弃了, 向他们索要发票时他们往往提供不出来, 有时也会造成纠纷。最终这种方法试行几天后发现行不通, 只能另辟蹊径。

作者接着对其他医院进行了考察, 发现河南省人民医院的做法很值得借鉴。在那里, 患者取药时要先进行确认, 确认后会发给一个号码条, 就像银行里排号那样, 然后患者凭条取药, 这不仅杜绝了发药错误, 还基本不影响发药速度。我们就着手进行这方面的实践, 发现他们医院的这个排号设备是和医院的电子处方系统一体的, 而他们电子处方系统和本院的又不一致, 要想采用这样发药需要投入一大笔钱来改造本院的门诊电子处方系统, 这对药房来说是个难题, 基本行不通。

既然自动的取药凭证弄不了, 我们就手动进行, 经过讨论, 决定采用号码牌加号码筐制度, 具体流程如下:

首先对人员和窗口进行了分工, 把门诊药房的人员分成了收 (处) 方人员、调配人员和发药人员三种, 其中收方人员1人, 发药人员2人, 其余人员均为调配人员, 把原先三个窗口中间的分为收方处, 两边的两个分为发药处。

然后我们采购了两批小个塑料筐, 一批红色, 一批蓝色, 用来盛放调配完的药物, 并对应两个发药窗口 (药房是蓝色的对应左边的窗口, 红色的对应右边的窗口) , 每批塑料筐分别贴上编码, 从A~Z, 每个筐里放置一个号码牌, 牌颜色和号码与筐相对应。

患者来进行取药时, 收方人员先收取患者递交的处方, 把处方放到一个号码筐里, 并把筐里的号码牌交给患者作为取药的凭证, 让患者去相应的窗口等待发药, 然后让调配人员拿筐进行药品的调配, 调配结束后, 把药和处方放入号码筐, 并把号码筐送到相应的发药窗口, 发药人员用筐里的处方来呼叫患者, 然后向患者收回其手中的号码牌, 与筐上号码核对, 一致后把药发放给患者, 把号码牌放入号码筐里, 再把空筐送到收药窗口再次使用。

自从采用这个方法进行药品的发放后, 我们基本上杜绝了药品的发放错误, 并大大提高了门诊药房的发药效率。

3 讨论

近年来, 我国医院药学工作正逐渐从供应服务型向技术服务型转变, 重心从对“物”的管理转向对“人”的服务, 旨在为患者提供多方面的药学服务和人文关怀。而减少发药错误, 提高门诊药房药品调剂工作质量是其中的重要环节。我们将朝着这个方向继续努力, 不断总结经验, 进一步完善规章制度, 促进医院药学服务水平的不断提高, 确保患者获得安全、有效的药物治疗。

参考文献

3.发药差错分类、原因及措施篇三

在调查后得出，差错易发的原因主要有：

(1)相邻床位之间的病人间。即将X床病人的药发给X±1床患者。大致情况是两患者一位按时吃，另一位要求过会吃，当两患者吃药时间需求突然变动时，差错在此易发，尤其是长时间住院的病人。

(2)发药时护士的体位不当。护士在发药时，由于劳累疲劳或随意，采用坐位或侧位，使得眼药瓶与患者三者不在一条直线上，注意力不集中。

(3)差错事故原发者。先前有过差错记录者，该类人群有两个特点：

1)年轻护士。

2)差错不易忘记者。在下次执行相同操作时，高度集中或过分紧张导致差错再次发生。

(4)在下班时在下班前发药，心理往往不在病房，对于刚参加工作的护士，是差错高发人群，我科90％的差错来于新护士。

(5)未认真交接班，当患者床位搬动后未认真交接搬，或者在发药时“三查八对”未认真进行。

(6)发药时有外界因素的干扰。护士在发药时，突发其它事情，如抢救病人等，事情办完后再来发药。

针对以上差错易发的相关因素，我科及当事人通过讨论后，提出以下对策：

(1)发药时需2人发药，一人发药，并执行“三查七对”，另一人监督。

(2)发药时保持站立位。站立位时，精力集中，眼，药瓶与患者呈一直线，易于核对。核对无误后看其服下。

(3)对于有过护理差错的护理人员，或多或少，或强或弱均有一定的阴影。我科室管理人员通过调查后，给予相应的心理疏导。根据不同的人，给予相应的批评或鼓励。这点若处理不当，反而会让当事人的心理产生一定的障碍，进而导致差错事故的再次或频繁发生，形成恶性循环。

(4)加强护士责任心的培养，尤其是年轻护士。认真学习和执行“三查八对”“交接班制度”等相关护理制度。加强熟悉病人，尤其是名字相同的两患者之间，避免过于自信盲目的进行操作。

(5)当有其它事情发生时，应暂停发药，待事情办完后调整思路，集中精力发药。这时发药者应强化自己思路：“我现在已经在发药”或在人手足够的情况下交由其他护理人员进行。

(6)加强病人的健康教育。告知患者对护士发放的药品应清点药品的数量，对新增的或减少的药物应对当班护士提出疑问，待核对无误后再服下。

讨论

(1)目前，我科发药分为早、中、晚即08：00、14：00、20：00。发药时的差错是多方面的，是发药者，患者和外界环境共同作用的结果或某方面在某个时候起主要作用。我科在采取以上对策后，在一定时间内，一定程度上差错在很大程度上得以减少或杜绝。但这并不代表这种发药发式的准确性。仍需讨论。

(2)老年精神科的护理工作是繁琐的，护士的压力也是很大的。尽管我们找到许多导致护士压力的因素，但尚未找到有效的可以解决压力的方法。这是一对难以从根本上解决的矛盾，差错也许来源于这些矛盾。

4.发药差错分类、原因及措施篇四

来源: http://

摘要：[目的]探讨儿科护理差错事故发生的原因及其防范措施。[方法]回顾性分析我院差错事故发生的原因，进行分析并寻找防范措施。[结果]儿科护理差错事故的发生与儿科护理工作任务繁重、护士责任心不强、护理操作水平不高、医护患沟通不足等有关。

有效的防范措施为严格查对制度、提高业务素质、加强护理管理、加强医护患沟通等。[结论]儿科护理差错事故的发生与多方面因素有关，通过分析原因采取相应的防范措施能有效预防儿科护理差错事故的发生。

关键词：儿科护理；差错事故；防范

在医疗水平快速发展的同时，对护理服务质量要求也在不产生冷漠、厌倦心理。再加上儿科的收入与所付出的劳动不成断提高．防范差错事故是提高护理服务质量的一个重要方面。比例，这些都给儿科护士造成负性情绪反应，表现为工作不积儿科护理具有一定的特殊性。患儿的各组织器官发育尚未完全极、不主动。没有上进心，对学习缺乏兴趣，缺乏危机意识，有的成熟。处于继续生长发育过程之中；儿科疾病具有起病急、来势护士言行举止不得体。工作态度不够严谨，让家属从内心排斥护凶猛、病情变化快等特点；部分不能及时准确地表达自己的理人员，这些都会成为差错发生的隐患。

不适，一旦发生差错。难以及时、正确的处理。因此，在儿科护理医护患沟通不足对一些特殊操作和药物应用及生命体工作中防范差错事故显得尤为重要。为了有效防范儿科护理征检测的重要性，护士不能主动及时的与家属交流。家属为差错事故的发生，对儿科护理服务中易导致差错事故发生的因分散患儿的注意力输液期间擅离病区；怕患儿哭吵拒绝护理人素进行分析，并提出防范措施。员巡视病房和监测生命体征；为“减轻”患儿痛苦尽快结束输液1导致差错事故发生的原因而隐瞒护理人员放开活塞等事故隐患的存在。

1．1工作繁杂患儿陪伴家属多；儿科床位周转快；患儿病情律知识欠缺。在侵入性操作未能提前告知家属或为过分满足家变化快，临时医嘱多。护士除处理医嘱外，同时还要对患儿进行属的需要违背正规操作原则，造成不可挽回的后果。有时医护病情观察和记录、健康教育、接待新患儿，这样在处理医嘱的过缺乏交流导致治疗、护理不明不白，甚至含糊不清，导致差错事程中有其他情况要处理，容易出现差错。故的发生。

1．2工作责任心不强个别护士缺乏工作责任心，未严格按规, 防范措施定做好“三查七对”，即操作前查、操作中查、操作后查、对床号.严格查对制度根据患儿病情变化快、临时医嘱多而护理姓名、药品浓度、剂量、用药方法及时间。看似简单的查对制度工作又琐碎、细致的特点，医嘱除按查对制度严格执行外，增加很容易被忽视或忽略其中一两项，尤其是工作较忙的时候，容易护士长监控次数，发现问题及时纠正。在班次和科室人员的导致药物错用。如有的护士未严格按照医嘱要求计算输液滴安排上应按职称、能力，技术性层次上岗，安排高职称、责任心强数，仅凭经验估计进行操作，出现输液过快或过慢等问题；有的的护士来担任医嘱班，在节假日或工作繁忙时采用弹性排班。适护士在患儿热疗时，不注重指导家长在热水袋外加防护套而导当多配备几名护士，以备应急，分解责任护士的工作来避免护理致患儿烫伤。差错发生。

1．3临床观察不仔细患儿往往不能准确表述自己的感觉,提高业务素质培养护理人员良好的工作习惯。定期组至还不会说话，对于身体不适和变化不能及时反馈给医护人员，织业务学习和选派骨干人员到二级医院学习新技术、新业务，并大多数情况下由家长或看护者代诉，有的护士仅凭家长或照护在科室推广使用。不定期考核操作技术，让其进一步强化掌握。

并未亲自观察检查。这些疏忽导致不能及时发现问明确急救药械责任人。随时补差，让其处于随时能用的完备状题、解决问题，延误救治机会，发生差错事故。态。对急救技术实施先培训后考核，必须人人过关，一步到位护士操作技术水平不高有的护士医疗仪器操作不当，对督促护士逐步完善自我，对其仪表仪容，言行举止等进行规范培一些新仪器的使用不熟练而导致操作不熟耽误抢救时机；有的训练习，提高其业务水平和综合素质。

护士小儿静脉穿刺水平不高，不能迅速成功穿刺进行及时救治。加强管理严格执行各项规章制度。护十长每天认真检1．5护理文书书写不规范有的护士由于工作疏忽或繁忙不查、监督护士工作完成情况，实行奖惩分明。规范文书书写，详能及时完善护理文书。有时也因非监护人带孩子入院，拒绝签细告诉病人家长、监护人签名的意义，让其主动配合工作，不会字或年龄过大不会或不能写字导致首次护理记录单不能及时完写字者用右手拇指手印代之。加强病室医疗设备的管理，指定成或记录错误。有时还由于护理人员配备不够，护士擅自离院、专人负责并定期检查、维修各种医疗仪器，确保其完好性。

特殊治疗和护理等不能及时记录。增强法律意识组织护士学习《护士条例》及相关的法律,护士缺乏上进心有的护士常常面对患儿的疾病痛苦、死法规，让其知法、懂法、守法，正确维护患儿和自身的合法权利。

家长的眼泪、责骂，时间长了会使人思维狭窄，心情压抑。易2．5加强医护患沟通在护理工作中注重细节，合理延长护患交流时间、次数。缩短彼此间的距离，增进感情。加强病房巡视，及时反馈患儿有效信息．准确执行医嘱．详细告知不良反应和应对措施。对患儿进行治疗和护理前．含蓄给予预警信号，让家属做好心理准备，以便厂作的顺利实施和得到家属的密切配合。

做好工休座谈．及时了解、分析冢属的意见和建议。不断改进工作方法、流程等，以便更好地满足病人的需要和提高护理服务质量。

关心护士跃院应多应用激励机制对护士给予一定的倾斜政策，如合理提高护理工作人员待遇，增加工作积极性；适当增加护十参观学习和交流的机会，改善护士的工作量和劳动强度，加强对护士工作的宣传，让社会更多地了解和认同护士的工作，提高护十的社会地位，重视护士的劳动价值；对家庭有困难或身体、情绪不佳者给予适当照顾．鼓励他们合理宣泄自己的烦恼，减轻思想负担，减缓儿科护理人员的工作压力，激发工作信心和激情，有效防治差错事故的发生。

综上所述。儿科护理差错事故的发生与多方面因素相关，通过不断总结找出问题及采取相应防范措施后，取得了明显的效果，我院2008年较2007年同期护理差错事故发生率下降了一半，提高了护理质量，构建了和谐的医护患关系，营造了良好的工作环境，增加了护理人员的工作积极性。

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参考文献：

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[4]张春梅，吴育萍。郭建青．儿科病房护理纠纷的原因分析及防范措施[J]．护理研究，2006．20(10B)：2637．

5.护理差错事故的分类及判定标准篇五

护理缺陷是指在护理活动下，因违反医疗卫生法律、规章和护理规范等造成护理技术服务管理等方面的失误。护理缺陷与护理差错事故判定标准不尽相同，护理缺陷包含内容比较广，包括事故、差错及未构成差错的缺点。

一、护理事故及判定标准

护理事故的定义、分析均按卫生部颁布的《医疗事故处理条例及分级标准》执行。在护理活动中，有下列护理行为之一者即为事故。

1、护理人员工作失职，如交接班不认真，观察病情不严密，不

按时巡视病房等，未能及时发现病情变化而丧失抢救时机，造成患者死亡及严重的人身损害者。

2、护理人员严重违反操作规程，如不认真执行医嘱及查对制度，输错血、打错针、发错药；护理不周发生严重烫伤、Ⅲ度褥

疮；对昏迷、躁动患者或小儿未采取安全措施致使患者坠床、结扎止血带未及时解除造成组织坏死、肢体残疾等；构成上

述事件，造成患者严重不良后果或人身损害者。

3、手术室器械护士或巡回护士，清点纱布、器械有误以致使纱

布或器械等异物滞留在患者体内或软组织内。

4、护理人员在对急、危、重患者的抢救过程中，抢救药品及物

品准备有误，延误抢救时机造成患者死亡或严重人身损害者。

5、发放未消毒或过期的手术包等物品，造成严重感染者。

6、局部注射造成组织坏死，体表面积成人大于2%，儿童大于

5%者。

二、护理差错的分类及判定标准

《医疗事故处理条例及分级标准》中取消了医疗差错的概念并划归为四级医疗事故，但在护理工作中事故仅为极少数，护理差错仍为常见。因此，抓好护理差错的防范，才能有效的防止护理事故的发生。根据差错程度可分为严重差错和一般差错两大类。

1、严重差错指在护理活动中，由于护理人员自身原因或者技

术原因给患者造成严重不良后果，但尚未构成护理事故者。

凡具有下列行为之一应视为严重差错。

（1）护理人员未认真执行医嘱及查对制度，错用、漏用“毒、麻、限、剧”药及特殊治疗用药（如抗肿瘤药物、特殊心血管药

物、抢救用药、麻醉药、胰岛素等）或上述药物发生投药、给药浓度、给药剂量、给药时间、给药途径等错误，给患者

造成严重不良后果或重大影响者。

（2）护理人员违反操作规程。如使用过敏性药物时，错用或未按

规定做过敏试验或原有药物过敏史者给予投药；错抱婴儿但

及时发现，采集胸水、腹水、血液、体液等标本时，由于采

错标本、贴错标签、错加抗凝血药需重新采集或损坏、遗失

活检组织送检标本等，造成严重不良后果或重大影响者。

（3）因护理不当，如造成Ⅱ度压疮，浅Ⅱ度以下烫伤或婴儿臀部

糜烂，手术时体位不当造成患者皮肤压伤及功能障碍者，卧

床患者因护理不当发生坠床等，造成严重不良后果或重大影

响者。

（4）在输液过程中，因护理不周所致刺激性或浓度较大的药品漏

于皮下，引起局部坏死者，体表面积成人小于2%，儿童小

于5%者。

（5）因工作失职，误发放未灭菌或灭菌不合格物品造成重大影响

者。

（6）护士缺乏慎独意识，涂改病历，弄虚作假造成重大影响者。

（7）将新生儿腕带挂错，或母乳喂养时错抱新生儿，虽经发现并

予纠正，但造成重大影响者。

2、一般差错指在护理活动中，由于护理人员自身原因或技术

原因发生差错，但未给患者造成不良影响或轻度影响者。例

如具有下列护理行为之一者应视为一般差错。

（1）由于交接班不清，使一般治疗中断或者遗漏者。

（2）未认真执行查对制度，进行一般性药物治疗时打错针、发错

药、做错治疗，对患者未造成不良影响者。

（3）临床护理（包括基础、重症、专科护理等）未达到标准要求，单位造成不良后果者。

（4）各种护理记录不符合有关规定要求，项目填写不齐全，但未

造成不良影响者。

（5）标本留置不及时，但未影响诊断者。

（6）各种引流管不畅未及时发现，处理或护理不当致引流管脱落

而需重新插管，但无不良后果者。

（7）因管理不善致使抢救药品、物品未达完好状态，未造成不良

后果者。

（8）因护理不周发生婴儿臀部轻度糜烂者。

三、护理缺点

在护理活动中，虽然有某一环节的错误，但被发现后得到及时纠正，且未给患者造成任何不良影响者。例如未认真执行查对制度，发错维生素类药物、营养类药物等未造成不良影响者；未认真落实护理安全制度，护士给患儿执行治疗后未立即放置床档，及时发现未造成不良影响等。

护理差错事故的管理对患者安全至关重要，因此护理管理者必须将积极预防和正确处理护理差错事故的工作列入管理工作的议事日程中，以减少差错及杜绝事故的发生。

1、各科室建立护理差错、事故登记本，由护士长及时登记发生差

错或事故的日期、责任者、事件经过、原因分析、差错性质、后果防范措施、处理意见等。

2、在工作中，如果发生一般差错，当事人或知情人应及时向护士

长报告，并由护士长在护理差错事故登记本上做好登记，每月上报护理部。

3、在医疗护理活动中，一旦发生或发现护理事故及可能引起医疗

事故或纠纷的医疗过失行为时，当事人或知情人应立即向科主任、护士长报告，护士长向护理部主任报告；护理部要即刻逐

级上报发生事故的经过、原因、后果等并协同医院进行事故调查。如果发生严重差错应逐级上报。

4、对发生事故及严重差错的科室应采取有效的补救措施，以减少

或消除由于事故差错造成的不良影响，并按规定详细填写差错事故登记表，上报护理部。

5、发生严重差错或事故的各种有关记录，检验报告及有关药品、物品等均应按《医疗事故处理条例及分级标准》有关规定妥善保管，不得擅自涂改、销毁，以备鉴定。

6、差错、事故发生后，护理部或科室要根据其性质组织护理人员

进行讨论，分析出现差错事故的原因，提高认识，吸取教训并制订整改措施。根据差错事故的情节及对患者的影响程度，确定差错、事故性质，提出处理意见。

7、各级管理人员必须严格执行护理差错、事故检测报告制度，一

旦发生事故与纠纷，应及时报告、及时检查、及时采取可能减轻不良后果和不良影响的应急措施，不得隐瞒、掩盖和拖延。

8、护理部及科室要在月统计的基础上组织有关人员召开差错、事

6.发药差错分类、原因及措施篇六

1 临床资料

选取2014年6月-2015年12月我院门诊药房处方2 000张进行回顾性分析,其中差错处方126张。

2 结果

2 000张处方中,差错处方126张占6.30%。其中,医师处方错误64张,占50.79%;药剂师配发药错误49张,占3 8. 8 9%;计算机录入错误8张,占6.35%;患者方面5张,占3. 9 7%。见表1。

3 讨论

3.1 原因分析药房药品出现差错原因较多,与医师、药师、患者等均有一定相关性,客观因素方面与医院制度、工作流程、工作时间与环境、药品包装、质量等也有一定关系[3]。

3.1.1 临床医师处方差错:

对于规格、剂型书写错误或模糊的差错处方,如硫酸镁粉与注射用5%硫酸镁溶液;阿托伐他汀片10mg与20mg;奥美拉唑肠溶片与奥美拉唑肠溶胶囊,用量不同易出现不良反应。某些药物名称相似,医师书写时未注意,如盐酸左氧氟沙星与乳酸左氧氟沙星;10%氯化钾注射液与10%氯化钠注射液等[4]。医师处方书写不规范,字迹潦草,药房工作人员易看错字拿错药,或因看不清字迹未及时与医师核对而出错。

3.1.2 药师配发药差错:

药师审核处方不严格,对药品基本知识了解不清楚,易出现差错。另外,患者量较大,药师工作超负荷,外加环境嘈杂,配发药品时导致出现错误。遇到药品名称相似时,如奥美拉唑肠溶片错发成埃索美拉唑肠溶片;药品数量未看清,多发或少发,导致发药错误;药品种类多,规格也可有2种或2种以上的情况,易出现发药错误;药品剂型,如硝苯地平控释片、缓释片、常释片,发药时较易混淆拿错;药品包装相似,颜色相似较易出错,如缬沙坦胶囊(代文)错发为贝那普利片(洛汀新)。药师对药品的适应证、不良反应、配伍禁忌掌握不全面,药学专业知识与技能要求不高,因此对医师开据处方的用药合理性未作出准确的判断和审核[5]。

3.1.3 患者因素:

患者较多时,环境嘈杂,口音不同或姓名相同、相似,患者或家属取药时易听错而取错药品,或未取走所有开据的药品等。

3.2 防范措施

3.2.1 加强对药房工作人员专业技能培训:

药房工作人员应具备良好的专业知识,对药品及各项规章制度熟练掌握,在平时工作中不会出现常识性错误,同时也可对医师开据的错误处方及时更正,避免患者用错药[6]。对药房工作人员进行定期培训、考核,以便熟练掌握更多的知识和新药的性能。

3.2.2 建立健全药房规章制度:

建立可执行性规章制度和完善的规范服务条例,加强药品审核制度与流程。药房工作人员要严格遵照卫生部颁发的操作规程,做到“四查”、“十对”。并进行定期抽检。

3.2.3 药品规范摆放:

药品归类摆放尤为重要,对相似、易混淆的药品应加强标注,合理摆放,并定期进行药品的盘点和整顿,对模糊不清楚的标签及时更换,最大限度地减少差错。及时补给,交接班时对药品的遗漏应及时登记[7]。

3.2.4 改善药房整体环境:

干净、整洁的药房环境既能避免药品乱摆、乱放而出现拿错药品情况,又能使药房工作人员的心情愉悦。对药品的存放应严格按照各类的存放条件、要求进行管理,如湿度、温度、光照、冷藏等有特殊要求的药品应严格管理,避免出现药品变质。

综上所述,药品安全直接关系到患者的生命安全,药房工作人员应严格按规章制度进行药品管理与发放,加强责任心,提高自身对专业知识与技能的掌握,避免药品差错,提高优质药房服务。