科室医疗质量与安全

科室医疗质量与安全（精选6篇）

1.科室医疗质量与安全 篇一

科室医疗质量与安全管理制度

1.重点抓好医疗核心制度的落实。

首诊负责制、医师三级负责制、死亡病例讨论制度、会诊工作制度、疑难病例讨论制度、危重患者的抢救制度、危重病情报告访视制度、查对制度、值班与交班制度、新技术准入管理制度、医患沟通制度、无抽搐电休克治疗安全核查制度、病历书写管理制度、MECT术前访视、准入和登记、预约制度。

2．加强医疗质量关键环节的管理。

3．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。

4．加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。

二、1.《病历书写规范》的再学习和再领会，《住院病历质

2.病历书写中的及时性和完整性，3.体检的全面性和准确性。

4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性。5.日常病程记录的及时性和完整性。包括上级医生的医疗指示、疑难危重病人的讨论记录、危重抢救病人的抢救记录、重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等。

6.治疗知情同意记录的规范性：包括住院病人72小时内知情同意谈话记录、特殊检查、治疗的知情同意谈话记录、7.治疗的合理性：特别是抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方〈包括精

8.归档病历是否及时上交，三、1．2．3．

4．病房管理情况：是否安静、整洁、舒适、安全。5．护理文书书写的规范性。6．急救药品、器械的管理。

7．医院感染突发事件应急处理能力。8．医院感染散发病历报告落实情况。9．清洁、消毒、灭菌执行情况。10．手卫生与自身防护落实。11．抗菌药物合理使用。

12．一次性无菌物品是否按规范使用。13．多重耐药菌的预防与控制。14．医疗废物的管理。

15．加强医院感染预防与控制的各项工作。

2.科室医疗质量与安全 篇二

综合分析来看, 如何确保手术顺利进行, 提高手术安全系数, 最大限度的保证医疗安全, 防范医疗纠纷, 这已成为医疗管理工作中的重点和难点。医疗质控工作应配合医疗纠纷防范工作, 将工作重点适当转移, 即在日常质控工作的基础上, 加大对手术科室医疗质量的管理力度, 以减少医疗纠纷的数量和激烈程度。

具体管理措施如下:

1手术室设专人进行专项检查

医务科设专人于每日清晨在手术室检查第一批待手术的病历, 检查内容:病历文书、主刀医师到位情况、麻醉准备情况、手术顺利与否、术前讨论、术中会诊、知情同意书的签署、术前化验、手术室接送患者等。检查结果及时向科室及个人反馈, 并将该项列入医疗质量月考核项目中, 与绩效工资挂钩。

2手术同意书的改进

传统的《手术同意书》已不适应当前形势的需要, 应当将其名称及内容均加以改进。

2.1名称上使用《手术知情决定书》或者《手术志愿书》更为妥当。

2.2内容上由风险告知和决定权行使两部分组成。

2.3风险告知部分要告知做手术的风险, 也要告知不做手术的风险。

2.4决定权行使部分要有决定手术授权委托的部分, 也要有拒绝手术声明的部分。

2.5增加“术中特殊情况与处理的告知”一栏。

2.6注意签字人的问题:签字人书写:“我做以上声明”字样后签字。

3主动做好医患沟通、建立和谐医患关系

3.1医务科人员经常深入病区, 接触患者, 力争对重点患者的及时了解;患者住院期间, 如在危重手术前找到患者及家属了解情况、参与术前谈话, 对已形成医疗欠费患者, 了解他们的困难和原因, 将信息反映给有关部门进行协调, 力图帮助患者缓解压力, 对医院产生信赖, 积极与医院合作。

3.2医护人员加强沟通技巧, 建立和谐医患关系。为患者克服困难、消除顾虑和隔阂, 实现理解和信任, 满足健康要求提供条件。充分尊重患者的权利, 尤其尊重知情权与决定权。手术、检查、治疗前, 如实告知患者及家属相关情况, 如目的、注意事项、不良反应, 使患者、家属了解医疗情况, 对手术、检查、治疗做出选择, 避免因侵犯患者权益引发的医疗纠纷。

4高度重视术前讨论与术前谈话工作

4.1凡要求术前讨论的病例 (甲类手术、疑难手术、危重手术、手术难度大、新开展手术、非计划内二次手术、合并严重并发症手术) , 务必填写术前讨论报告单提交医务科, 并按照有关规定进行术前讨论。甲类手术与部分乙类手术需进行术前讨论的病例, 医务科将组织相关专家讨论, 条件允许方可考虑手术。每次讨论医务科均派人参加, 评价讨论质量, 并做相应记录。同时要提示科室相应注意事项及可能存在的隐患, 提出如何消除隐患的措施。

4.2参与术前谈话

医务科作为医师、患者之外的第三方, 见证术前谈话, 评价医师沟通是否到位。必要时询问患者是否有疑问与担心, 并协同医师作相应处理。对重大及新开展手术必要时进行谈话经过的录像摄制, 医务科备案。

5加强手术前监管流程, 提高手术安全系数

5.1各科室晨会交接班完毕, 由科室主治医师汇报当日手术病例, 由副主任以上职称的医师 (或治疗组组长) 负责检查病历质量, 合格后在术前小结及手术知情决定书上签字方能手术。无副主任以上职称的医师 (或治疗组组长) 签字, 医务科有权停止手术。

5.2次日手术由科主任统一安排, 并在手术通知单上签字, 科主任出差或因公离院, 由科主任指定临时主持科室工作的负责人签字, 手术通知单 (一式两份) 于每日上午10点前必须送交手术室护理站和麻醉科, 逾期或无科主任 (科室负责人) 签字者手术室有权拒收 (急症手术除外) 。无手术通知单者不安排手术 (急症手术除外) 。已提交手术通知单但因特殊原因不做手术者应提前 (手术当日8点以前) 通知麻醉科及手术室。

5.3麻醉科排在当日第一台手术的科室必须在9点以前开始手术, 违反规定者麻醉科有权调整手术次序, 由此引发的不良后果由科室自行承担。

5.4手术开始后, 手术医师除非身体状况异常或有其他术中急会诊, 不得以其他任何理由随意下台休息, 更不能离开手术室。麻醉科阻止无效者, 上报医务科统一处理。

5.5严格术中会诊制度。凡与术前诊断不符合, 或有术中并发症、手术误伤及操作困难、合并他科情况令术者技术上难以完成者, 不可勉强施行, 必须及时申请术中会诊, 会诊人员包括本科室上级医师, 必要时请其他有关科室专家, 直至院外专家会诊。

5.6手术结束后, 直接回病房的患者必须由手术科室医师、手术室护士同时护送回病房。全麻、硬膜外麻醉患者返回病房麻醉医师必须同时陪同。

5.7择期手术必须待辅助检查单 (已取病理的包括病理单) 返回确定无异常后方能通知手术。要杜绝先通知手术、发现辅助检查单异常又停手术之类现象发生。

5.8特殊患者需要麻醉科会诊的, 需提前1天将会诊单送麻醉科。经麻醉科会诊确认能够手术者, 再提交手术通知单。要杜绝会诊单及手术通知单同时提交麻醉科现象发生。

5.9手术前须做的项目

5.9.1急诊手术前须做血常规 (包括凝血系列) 、肝肾功能 (包括乙型肝炎表面抗原) 。有相关症状者需查心电图、胸片检查。

5.9.2择期手术前须做血常规 (包括凝血系列) 、尿常规、肝肾功能、电解质、血糖、心电图、胸片、乙型肝炎抗原、丙型肝炎抗原、艾滋病抗体、梅毒抗体等检查。

5.9.3择期手术患者>60岁伴慢支或怀疑肺功能不全者应作血气分析检查和肺功能检查。

5.9.4择期手术前有原因不明的心律失常或患者年龄>60岁伴有高血压、心脏病者应作超声心动图或心内科会诊。高血压病患者需规范治疗并血压平稳3～5d后手术。

5.9.5严格执行临麻醉前的禁食禁饮

成人择期手术患者应在麻醉前12h内禁食, 6h内禁饮。小儿应禁食固体食物并禁奶8h。建议对<36个月的小儿禁奶和固体食物6h, 禁饮2h。如因故禁食过长应适当进行静脉输液。对于急症患者, 如果手术时间不过分紧迫, 麻醉前应做比较充分的准备工作。对严重创伤患者、急腹症患者和产妇, 虽距末餐进食已超过8h, 由于其胃排空延迟, 亦应视作“饱胃”患者对待。

5.10医务科质控人员会同麻醉科质控人员每日下午到手术科室检查次日手术的病历书写、术前诊断、知情同意书签署、术前谈话、术前检查等情况。具体检查标准按威海市立医院下发的《围手术期管理规定》执行。有以下几类情况, 科室不得通知手术, 已通知者将作暂缓处理:

5.10.1上级医师不检诊, 未提出诊治意见。

5.10.2需做术前讨论的病例, 在术前未作相应讨论。

5.10.3未与患者、家属或单位负责人谈话, 患者或家属未签字。

5.10.4病历书写不及时、不完善。 (手术前需提出拟诊诊断)

5.10.5术前准备不充分

5.10.5.1术前常规准备不足, 包括常规化验检查不齐、未备血等。

5.10.5.2术前存在高血压、收缩压>180mmHg或舒张压>100mmHg, 而术前未作任何对应处理者。

5.10.5.3 Hb<70g/L (冠状动脉粥样硬化性心脏病患者<100g/L) 而术前未作任何对症处理者。

5.10.5.4术前存在明显心律失常而未作任何对症处理者。

5.10.5.5存在炎症感染而术前未作任何对症处理或虽经处理但未有效控制感染者。经期患者应暂缓手术。

5.10.5.6术前存在血电解质 (尤其血钾) 紊乱而未作任何对症处理, 或虽作对症处理仍未纠正需查明原因者。

5.10.5.7甲状腺功能亢进者未得到纠正者。

5.10.5.8血糖>10mmol/L (180mg/dL) 而术前未作任何对症处理者。

5.11如发现不符合规定的病例, 医务科将发出暂缓手术的书面通知 (一式三联, 其中所在科室一联、医务科一联、麻醉科一联) , 麻醉科见此通知后即在该手术通知书上盖上“暂缓手术医务科”字样, 麻醉医师、手术室护士见此字样可遵照执行。违规手术当日不可恢复, 特殊情况必须经医务科报请分管院长同意签字后方能恢复进行。

5.12凡因上述原因造成停止或暂缓手术的, 由主管医师和科主任负责向患者解释, 由此可能引发的不良后果由科室自行承担。

上述方法目的是为了层层把关, 保障手术安全, 防止盲目手术。医疗管理部门将起到“校正器”的作用, 利用针对医疗隐患的“警示措施”来减少“处罚措施”。即现代医院管理中提到的“关口前移”观点。但是各个病区执行起来有较大差异, 这就需要质控人员在工作中边摸索边改进, 不断发现问题, 变通方法, 以最佳工作效果来确保手术科室医疗质量, 严防医疗纠纷的发生。

摘要：医疗质量管理工作与医疗纠纷防范工作在医院管理中是紧密相连、牢不可分的两项工作。医疗质控工作应配合医疗纠纷防范工作, 将工作重点适当转移, 即在日常质控工作的基础上, 加大对手术科室医疗质量的管理力度, 以减少医疗纠纷的数量和激烈程度, 提高手术安全系数, 最大限度的保证医疗安全, 防范医疗纠纷。

关键词：医疗质量,医疗纠纷,管理措施

参考文献

[1]袁忠烈.浅谈医患关系紧张的原因及对策[J].中国卫生事业管理, 2006, 22 (8) :469-470.

[2]应可满.医疗质量内涵建设的几点认识与做法[J].中国医院管理, 2000, 20 (10) :44.

3.科室医疗质量与安全 篇三

盐都区第二人民医院

科室医疗质量与安全管理小组工作制度

为进一步提高科室管理能力，保障医疗质量与安全，根据《江苏省二级综合医院评审标准实施细则》等文件要求，特制定本制度。

一、科室医疗质量与安全管理小组人员组成

各科室应成立由科主任任组长，科副主任、护士长任副组长，各医疗诊疗组组长及其他相关人员为成员的医疗质量与安全管理小组。科主任负责科室医疗质量与安全活动本的记录等工作。所有小组均应向医务科备案。

二、医疗质量与安全管理小组工作职责

（一）建立本科室医疗质量与安全管理方案，包括：建立质量与安全管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等，加强医疗质量关键环节、重要岗位的管理。

（二）建立健全和落实本科室各项规章制度、人员岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。

（三）做好本科室人员、技术、设备的权限与资格管理，确保依法执业。如执业医师、执业护士证书、麻醉药品、精神药品、输血及抗菌药物处方权、手术分级管理、大型医疗设备上岗证等。

（四）加强基础、环节质量和终末质量管理，用诊疗常规指导对患者诊疗工作，要应用临床路径与单病种质量管理规范临床诊疗行为。

（五）对科室医疗质量与安全管理方案、医疗工作制度的落实等进行自查、分析、评估、整改，同时依据医疗质量与安全管理部门督查结果进行持续改进。

（六）加强对运行病历质量、终末病历质量的自查与管理。

（七）加强科室医疗质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识，严格执行医疗技术操作规范和常规。

（八）组织本科室医务人员进行“三基三严”的培训和考核，必须人人达标。

（九）分析、评估科室医疗质量安全事件，发现缺陷并进行改进。

（十）对本科室人员开展的技术权限（包括：手术、介入、麻醉、腔镜诊疗等高风险技术）进行初审，并报医务科予以授权，对科内人员技术开展情况进行监管。

（十一）学习应用质量管理工具对科室医疗质量与安全进行定期评价，持续改进医疗服务质量。

（十二）定期向医院医疗质量与安全管理主管职能部门汇报科室医疗质量与安全工作。

（十三）执行行业管理与行政管理的新要求。

三、工作要求

1．各科室医疗质量与安全管理小组组长应主动领导本组成员开展工作，在每年2月前完成当年本科室医疗质量与安全管理方案的制定。

2.管理小组每月至少1次对本科室医疗质量与安全管理方案、制度的落实指标进行自查、分析、整改、持续改进。

3.管理小组开展活动后，科主任应及时记录并签名确认。4.各科室应在每月3日前将上月医疗质量与安全管理小组记录整理完成。

四、考核

医务科每月对科室上月医疗质量与安全管理小组活动情况及记录进行考核。具体考核办法见医院《考核与奖惩》有关规定。

盐都区第二人民医院

二〇一五年一月二十八日

科室医疗质量与安全管理持续改进记录本填写要求

1、科室成立以科主任为组长的质量与安全管理小组。

2、本医疗质量与安全管理持续改进记录本由科主任负责填写。

3、每年度科室要制订医疗质量安全持续改进计划及医疗质量安全控制指标。

4、科室根据医院的医疗质量安全控制重点内容制订每月医疗质量安全控制重点内容。

5、科室医疗质量与安全管理小组每月至少检查一次，并做好工作记录，会议讨论，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。

6、每年底对本年度科室医疗质量安全控制情况进行总结。

科室医疗质量与安全管理小组工作职责

1、全面负责本科室医疗质量与安全管理。

2、负责制定科室医疗质量与安全管理适用的各项规章制度、岗位职责、和相关技术规范、操作规程、诊疗规范，并组织科内定期进行质量和安全管理的教育培训。

3、负责制定科室年度医疗质量安全持续改进计划及医疗质量安全控制指标，根据医院的医疗质量安全控制重点内容制订每月医疗质量安全控制重点内容。

4、根据工作计划组织具体落实措施，对科室的医疗质量进行检查和考核。制定科室奖惩、考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范。

4.科室医疗质量与安全 篇四

麻醉科手术室质量与安全 管理小组工作制度 为进一步提高科室管理能力，保障医疗质量与安全，特制定本制度。

一、科室医疗质量与安全管理小组人员组成，由科主任任组长，护士长任副组长，各医疗诊疗组组长及其他相关人员为成员的医疗质量与安全管理小组。管理小组设一名专职质控员，负责科室医疗质量与安全活动本的记录等工作。小组应向医务科备案。

二、医疗质量与安全管理小组工作职责

（一）建立本科室医疗质量与安全管理方案，包括：建立质量与安全管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等，加强医疗质量关键环节、重要岗位的管理。

（二）建立健全和落实本科室各项规章制度、人员岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。

（三）做好本科室人员、技术、设备的权限与资格管理，确保依法执业。如执业医师护士证、麻醉药品、精神药品、输血及抗菌药物处方权、大型医疗设备上岗证等

（四）加强基础、环节质量和终末质量管理，用诊疗常规指导对患者诊疗工作，要应用临床路径与单病种质量管理规范临床诊疗行为。

（五）对科室医疗质量与安全管理方案、医疗工作制度的落实等进行自查、分析、评估、整改，同时依据医疗质量与安全管理部门督查结果进行持续改进。

（六）加强对运行病历质量、终末病历质量的自查与管理。

（七）加强科室医疗质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识，严格执行医疗技术操作规范和常规。

（八）组织本科室医务人员进行“三基三严”的培训和考核，必须人人达标。

（九）分析、评估科室医疗质量安全事件，发现缺陷并进行改进。

（十）对本科室人员开展的技术权限（包括：手术、介入、麻醉、腔镜诊疗等高风险技术）进行初审，并报医务科予以授权，对科内人员技术开展情况进行监管。

（十一）学习应用质量管理工具对科室医疗质量与安全进行定期评价，持续改进医疗服务质量。

（十二）定期向医院医疗质量与安全管理主管职能部门汇报科室医疗质量与安全工作。

（十三）执行行业管理与行政管理的新要求。

三、工作要求 1．各科室医疗质量与安全管理小组组长应主动领导本组成员开展工作，在每年2月前完成当年本科室医疗质量与安全管理方案的制定。2.管理小组每月至少1次对本科室医疗质量与安全管理方案、制度的落实指标进行自查、分析、整改、持续改进。3.管理小组开展活动后，质控员应及时记录，并由组长签名确认。4.各科室应在每月15日前将上月医疗质量与安全管理小组记录整理完成。

四、考核 医务科每月对科室上月医疗质量与安全管理小组活动情况及记录进行考核。具体考核办法见医院《考核与奖惩》有关规定。医疗质量、安全管理持续改进记录本填写要求

1、科室成立以科主任为组长的质量与安全管理小组，并设有专职质控员。

2、本医疗质量、安全管理持续改进记录本由科主任负责，质控员负责填写。

3、每科室要制订医疗质量安全持续改进计划及医疗质量安全控制指标。

4、科室根据医院的医疗质量安全控制重点内容制订每月医疗质量安全控制重点内容。

5、科室医疗质量与安全管理小组每月至少检查一次，并做好工作记录，会议讨论，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。

6、每年底对本科室医疗质量安全控制情况进行总结。

科室质量与安全管理小组工作职责

1、全面负责本科室医疗质量和安全管理。

2、负责制定科室医疗质量与安全管理适用的各项规章制度、岗位职责、和相关技术规范、操作规程、诊疗规范，并组织科内定期进行质量和安全管理的教育培训。

3、负责制定科室医疗质量安全持续改进计划及医疗质量安全控制指标，根据医院的医疗质量安全控制重点内容制订每月医疗质量安全控制重点内容。

4、根据工作计划组织具体落实措施，对科室的医疗质量进行检查和考核。制定科室奖惩、考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范。

5、根据科室医疗运行情况，定期自查、评估、分析、整改，体现医疗质量的持续改进、6、科室主任是科室质量与安全管理的第一责任人。

科室医疗质量和安全管理小组成员及职责分工

科室医疗质量与安全管理小组成员： 组长： 杨家军 成员：金璇 质控员：綦宝玉

具体职责分工： 主任：为科室的医疗质量、安全管理第一责任人，能够运用质量管理方法与工具进行科室质量持续改进，每月召开工作会议，确定质控计划和会议议题，分析科室质量、安全管理方面存在的问题，提出改进措施。质控员：负责对科室质量与安全各项资料和指标进行收集和整理，对科室的医疗质量进行检查和考核。护士长：负责对护理质量进行检查和考核。

医疗质量与安全持续改进工作方案 医疗质量与安全是医院和科室管理的核心。为切实加强内涵建设，提高科室法制化、规范化、科学化管理的服务水平，确保医疗质量与医疗安全，我科在去年医疗质量与安全监控的基础上制定2016医疗质量与安全持续改进工作方案，制定标准如下： 检查标准1：实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并进行入院时、入院后第二天及出院时评估，患者病情变化随时进行病情评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。考核方法及改进措施：全面推行《患者病情评估及告知制度》，由接诊医师在病例书写中体现。普通患者诊疗方案由主治医师以上人员确定，疑难危重患者方案需经副高以上人员确定。诊疗方案随病情变化和评估结果及时调整，检查治疗计划及方案调整、分析在病历须中有记录。检查标准2：加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规范要求，提高医疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经济。考核方法及改进措施：明确各级医师病历书写职责，严格遵守病历书写规定，病历体现诊断及时、检查合理、治疗恰当，知

情同意书完备。由科主任负责对本科室落实、执行十四项核心制度情况进行检查监督，科室设兼职质控员，明晰责任分工。科主任组织质检员及相关人员，及时检查、评价、监督、保障运行病历质量及医疗质量，发现问题及时整改、处理。检查标准3：落实三级医师负责制，加强护理管理。考核方法及改进措施：严格执行《三级医师负责制度》，在临床科室的整个医疗活动中，必须履行科主任领导下的三级负责制，逐级负责，逐级请示。各科室在相关制度制订中要明确规定各级医师查房要求，尽量确定各级医师查房时间，由质控、医务科门不定期参加各科室、各级医师查房，并对终末病历及环节病历进行检查、评价。检查标准4：规范治疗，合理用药，严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南。考核方法及改进措施：按照《抗菌药物临床应用指导原则》及江阴市人民医院医院制订的《抗菌药物分级管理实施细则》，规范科室抗菌药物的应用，根据药学部及医院感染办公室制定相应的方案及整改通知，做到有落实及改进的措施及记录。检查标准5：有危重病人抢救流程，规范三级医师报告和职责，提高抢救成功率；严格并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报和漏报。考核方法及改进措施：各专业制定本专业的危重病人抢救流程，加强急危重病人抢救理论、技能及操作规程的的培训，急危

重症抢救成功率须≥80%。规范三级医师报告制度和相应职责，规范不良事件报告制度和信息反馈制度。并形成重大、复杂事件科级、院级分级响应机制。检查标准6：按手术诊疗管理有创诊疗操作。考核方法及改进措施：我科所开展所以有创诊疗操作（如胸穿、腰穿、骨穿、腹穿、深静脉留置等），要在设施、消毒、制度、流程等方面管理上符合手术管理水平，完善并建立定期自查、考核、评价机制。建立健全医疗技术、有创诊疗操作和人员资质的资格准入、分级管理、监督评价和档案管理制度。检查标准7：开展重点病种质量监控管理。考核方法及改进措施措施：实行一定时段内所有病例质量考核。结合临床诊疗实际，应用相应临床诊疗路径、指南等规范医疗工作。要求质量控制病种诊断与鉴别诊断明确，治疗方案恰当，检查处理适宜，用药合理安全，急重症处理及时、有效。

每月医疗质量和安全工作计划和重点

一月份：病历书写规范的学习及病历质量科室自查 二月份：电子交接班制度的落实情况检查 三月份：住院超过30天患者的管理和评价 四月份：三级查房制度落实 五月份：危急值报告制度执行 六月份：死亡病例讨论和疑难病例讨论 七月份：知情同意制度的落实 八月份：抗菌药物的合理使用、合理用药 九月份：患者病情评估相关医疗文书检查 十月份：药品、输血不良反应报告 十一月份：医疗技术、手术分级管理与审批、医师技术评价 十二月份：合理、安全用血，医师合理用血情况进行评价

科室医疗质量与安全管理小组工作记录

一、科室自查情况总结

二、专项质控评价

（一）科室病历书写质量评价

（二）合理用药评价

（三）科室合理用血评价（采血、取血、输血流程执行情况；输血适应症、合理用血评价；输血病历质量检查）

（四）核心制度执行情况

（五）住院超过30天患者管理与评价

（六）医疗不良事件及纠纷

（七）非计划二次手术分析

（八）科室诊疗组诊疗质量分析（三个月）

（九）科室医疗技术管理（二、三类医疗技术、科室新技术等技术评价和人员技能评价、审核等（三个月）

（十）手术科室手术质量评价（三个月）

（十一）“三基”培训和掌握情况（三个月）

（十二）科室质量与安全指标变化趋势分析（三个月）

三、主管部门检查反馈整改措施及效果评价

5.科室医疗质量与安全 篇五

一、依定，依法执业,按排班表值班，无脱该项不得分，未经同意调班发现一次法行医5 岗，打游戏、看视频、淘宝等与工扣1分。5分 作学习无关的事不做。调班需经科主任、护士长同意。首诊负责制度：落实“首诊医师负①未执行“首诊医师负责制”,首诊医

责制”，首诊医师不得以任何理由推师拒绝诊治患者或出现推诿患者现诿或拒绝诊治患者，在未确定接受象，每发现1人次扣0.5分。2 科室前，首诊医师要对患者全面负②对疑难、危重病例或病情涉及多科责。的患者，首诊医师未按有关规定诊治或进行会诊，每发现1人次扣0.5。严格三级医师查房制度。查看每周三级医师查房次数，不足1 次扣0.2分 业务学习制度、疑难危重病例讨论 业务学习、疑难危重病例讨论每月至 4 制度。少一次，并有记录。缺一项扣2分。危重患者抢救制度：危重患者抢救 抢救过程有缺陷，缺相关科室会诊1应由主治医以上人员主持，认真贯 2 例扣0.5分、缺病危通知、无病程记彻多学科综合治疗的抢救制度，有录1例各扣0.5分。病危通知，病程有抢救记录。死亡病例讨论制度：应在患者死亡

一周内由科主任或副主任医师（至

死亡病例未讨论1例扣1分。少主治医师资质）人员主持讨论，并记录于病历中。会诊制度：普通会诊医师为主治医师

以上职称，会诊时间为24小时；急不符合一项扣0.5分。

二、核

会诊时间为10分钟，会诊记录符合 心制度要求。30分 交接班制度：交班除常规项目外应 包括：危重患者，病情变化患者，2 有危急值者，不良事件，科外患者、交班记录过简单扣0.5分。特殊治疗（输血、有创操作）、急救及生命支持医疗设备完好率。术前讨论制度（大、中型手术）。大、中型手术无术前讨论1例扣0.5 2 分。临床输血管理制度。查当月全部输血病历，按《临床输血 2 质量评价表》考核，不合格一人扣1分。病历书写规范与管理制度：甲级病按医院《病历书写基本规范》，查运行、6 历合格率≥90%，病历书写合格率≥出院病历，每下降1%扣0.2分，出现95%。丙级病历直接扣6分。手术分级管理、重大手术报告、审查阅住院病历，了解制度的执行情况：

批制度。①手术医师、麻醉医师资质管理制度 2 和手术审查、批准制度、分级管理制度。②重大手术报告、审批制度。缺①②中一项扣0.5分。查对制度 查看手术安全核查表，未核查1例扣 2 1分

门诊处方合格率达100%，门诊病历抽查当月医师门诊20张处方，每下降

书写合格率达95%。1%扣0.2分，随机抽查观查室和门诊

病人病历10份，合格率每降低1%扣0.2分。2 法定传染病报告率100%。发现一例未报扣1分。有患者病情评估，病程记录应反映发现缺陷1例次扣0.5分。查出院病 患者病情变化及治疗方案调整的全历首页，每下降1%扣0.2分。6 过程。病历首页诊断填写完整，主要诊断填写正确率100%。各项护理质量指标完成率达98%。每下降1%扣0.5分，扣完为止。6 加强围手术期质量控制，重点是术 抽查10份病历，重点考核本科前5 前讨论、手术适应症、风险评估、位住院病种，检查手术记录是否规范，术前查对、操作规范、术后观察及术后记录是否正确反映病人术后的情并发症的预防与处理，医患沟通制况。术前准备：诊断、手术适应症是度的落实。术前：诊断、手术适应否明确、术式选择是否合理、有无与

三、医症明确，术式选择合理(替代方案)，患者签署手术、麻醉同意书, 输血同疗质量 患者准备充分，与患者沟通并签署6 意书。检查手术中管理及术后处置、30分 手术和麻醉同意书、输血同意书等。手术查对、术中管理、术后处置是否手术前查对无误；术中：手术操作合理规范，记录是否及时准确。规范，意外处理措施果断、合理，考核要点：1项达不到要求扣1 术式改变等及时告知家属或委托分至扣完为止。人；术后：观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。手术医师术前查看病人，术前亲自缺一项，扣1分

查看病人，交待手术风险并签字、术后亲自书写手术记录（或由第一3 助手书写的手术记录，术者应签名）、术后及时查看病人。急救设备、药品（呼吸机、除颤仪缺一项扣0.5分 等）是否有专人维护记录、专人负3 责，是否处于待用状态。科室医疗质量控制小组每月活动一查质量控制小组活动记录，缺记录不 2 次，并有书面记录。得分 认真执行“危急值”报告制度。未登记一次扣0.5分，登记不全扣0.5 2 分，医师未处理和记录扣0.5分。认真落实不良事件报告制度（包括漏报1次扣0.5分。输血不良反应、药品不良反应、院2 内感染）。手术安全核查与手术风险评估执行 未行手术安全核查与手术风险评估1 2 率100% 例，扣0.5分 手术部位标识 无手术部位标识发现一例扣 0.5分 2 加强医患沟通，落实知情同意制度： 缺1项扣1分，记录不完善扣0.5分，在医疗过程中，常规告知：如患者扣完为止。如出现空白记录而让患方

四、医入院须知、患者入院时医患沟通记签字或手术病人无手术同意书及手术疗安全 录单、患者知情同意授权委托书、同意书未签字的情况，直接扣5分。15分 患者住院期间医患沟通记录单、出院病情沟通记录、医保自费项目清单、病危通知单等；特殊告知：手 5 术、麻醉、输血以及特殊检查、特殊治疗（如化疗或输血）、使用血液制品、贵重药品、大金额检查、耗材等时等，应当向家属交代清楚，履行告知义务，得到理解并签署书面的知情同意书并在病程记录中有反映。

熟悉《侵权责任法》、《医疗事故处发生1例主要责任以上医疗损害事件 理条例》内容要求及相关卫生法律该项不得分（医学会鉴定或医院医疗 2 法规，认真落实防范医疗纠纷及事损害委员会认定）（医学会鉴定或医院故发生的相关制度和措施。医疗损害委员会评定），次要责任扣3分，轻微责任扣2分。门诊患者抗菌素使用率。抗菌超过规定指标1%，扣0.5分，扣完为

≦30%

药物使用率65%，抗菌药物使用强止。≤度 ≤40DDD住院药品比例≤45%，超过规定指标1%，扣1分。2 严格无菌操作规程，医疗垃圾分类发现瞒报，一例次扣1分，发现一次 5 正确，手卫生达标，医院感染率≤现场无菌操作不合格或医疗垃圾分类3%，1类切口感染率≤1%，无瞒报 错误，扣0.5分。扣完为止。抗菌药物治疗住院患者微生物样本查10份使用抗菌素病历，每下降1% 送检率≥10%。扣0.2分。Ⅰ类切口（手术时间≤2小时）手术，预防性抗菌药使用比例超过1%，扣

五、合 2 预防性抗菌药使用比例≤30%。0.5分，扣完为止。用药规范治疗，合理用药及血液与血液抽查10份住院病历，按《抗菌药物临

15分 制品，严格执行《抗菌药物临床应床应用指导原则》、《安全血液与血液用指导原则》及其他药物治疗指导制品》和《处方管理办法》检查临床原则、指南。用药,尤其抗菌药是否按“非限制使特殊药品管理符合要求。用”、“限制使用”和“特殊使用”分 2 级管理规定。是否符合因病施治、合理用药、合理治疗。有无开展用药不良反应监测。临床用药，尤其抗菌药未实行分级管理规定扣1分，发现不合理用药1项扣1分至扣完为止。未开展用药不良反应监测扣1分。科主任认真履行外出登记报告制外出未报告，一次扣1分；期间发生 2 度。重大事故的不得分。

六、其电话抽查10例，每一例未随访扣0.5 它5分 建立随访制度，管床医生应对所有病

6.科室医疗质量与安全 篇六

1 资料与方法

1.1 资料来源

资料来源于2008年5月至2009年4月某三级甲等医院的医疗统计报表。

1.2 方法与步骤

评价各住院科室医疗质量着重考虑:出院人次、治疗有效率、病床使用率、病床周转次数、平均病床工作日、出院者平均住院日、入院诊断符合率7项指标, 采用秩和比法 (RSR) [1]进行评价。

1.2.1 将各评价指标按数据大小编秩序, 计算各住院科室的秩和比RSR=ΣR/ (m×n) , 其中m为指标数 (7) , n为科别数 (18) 。见表1。

注:1.除出院者平均住院日为低优指标外, 其余指标均为高优指标;2.括号中数据为秩序

1.2.2 确定RSR分布, 以y为自变量, RSR为因变量, 计算回归方程RSR=A+By, 见表2。

*按 (1-1/4n) 校正

本例R=18, r=0.9475 (RSR与y具有高度的线性关系) 。根据表2中的RSR和y值运用最小二乘法求出回归参数, a=-0.1158, b=0.1248。由此,

1.2.3 合理进行分档, 见表3。

1.2.4 进行Bartlet检验和方差分析 方差一次性检验:χ2=4.869, χ${}_{0.05(2)}^2$=5.991, P>0.05, 方差一致。方差分析:F=20.61, F0.05 (2.15) =3.68, P<0.05, 各档间差异有统计学意义。

2 结果与讨论

由表3可以看出, 按最佳分档原则, 分在上档的是耳鼻喉科、口腔科、小儿科, 分在中档的分别是外3科、内5科、中医科、外2科、外1科、眼科、内4科、内1科、产科、妇科, 分在下档的是外4科、内6科、内3科、内2科、外5科。

从平均结果看, 医院18个科室医疗质量较好的小儿科、耳鼻喉科、口腔科的平均病床工作日长, 床位利用率高。在病种方面, 小儿科主要是上呼吸道病和消化系病, 这些病发生在幼儿身上基本上都是治愈, 而耳鼻喉科属于专业病区, 它的病种比较单一, 因此治疗有效率也高。故这3个科室的综合评价为全院之首。而医疗质量较差的外4科是属于神经颅脑外科, 因危重病人多, 住院时间长, 病死率也高, 从而影响了治疗效果, 同时外4科收住院病人不够紧凑, 出现空床多也是影响医疗质量的主要因素。内6科是高干病区, 住院的病人所患疾病大多为老年性疾病;内3科是神经内科, 高血压和脑血管病多;内2科是消化科, 上消化道出血的病人多;外5科是肿瘤科;这5个科室的病人的体质相对较差, 抵抗力也低, 使住院时间相对较长, 治疗有效率低, 而且它们的病床利用不够充分, 病床周转慢, 因此, 相比之下医疗质量较低。而医疗质量处在中等水平的科室有10个之多, 它们的各项指标都没有太突出, 都处在中等水平。

由此可以看出该院某年住院科室的医疗质量总体处在中等水平, 但还有潜力可挖, 特别是分在中档的“三甲”重点科室外1科、外3科、内4科和分在下档外4科、内3科、内2科、外5科, 如果能够找出差距, 发现不足, 发挥本科室的优势, 相信提高医院的医疗质量水平是很有可能的, 只有这样才能更充分地发挥“三级甲等”医院的总体水平, 为社会提供更多的社会效益和经济效益。同时在我们今后的工作中, 要主动适应医疗市场变化, 合理配置卫生资源, 以方便低价的社区医疗保健服务占领医疗市场, 使有限的卫生投入创造出最大的综合效益。

秩和比法是属于非参数统计方法, 利用它进行医院各住院科室医疗质量的评价, 弥补了单项指标评价之不足, 避免了主观性和片面性, 该方法统计处理可靠, 计算方法简便, 囊括性强, 又有一定的灵活性, 评价结果既可以按类别分等级, 又可排位次, 是评价医疗质量的一种好方法[2]。

摘要：目的:了解某医院各科室住院病人医疗质量情况。方法:利用秩和比法对2008年5月至2009年4月18个住院科室的医疗质量进行综合评价。结果:各住院科室的医疗质量差异存在统计学意义。结论:秩和比法是评价医院医疗质量的一种好方法。

关键词：秩和比法,综合评价,医疗质量

参考文献

[1]田凤调.秩和比法及其应用[M].北京:中国统计出版社.1993:1-5.