中医主治医师考试

中医主治医师考试（精选8篇）

1.中医主治医师考试 篇一

中医内科主治医师考试讲义脾胃病症

第三单元 脾胃病证

胃 痛

【要点一】胃痛的概念

胃痛，又称胃脘痛，是指以上腹胃脘部近心窝处疼痛为主症的病证。

【要点二】胃痛的病因病机 （一）病因

外邪犯胃、饮食伤胃、情志不畅和脾胃素虚。 （二）病机

基本病机――胃气阻滞，胃失和降，不通则痛。 病位――胃，与肝、脾的关系极为密切。 病理因素――气滞、寒凝、热郁、湿阻、血瘀。

病理变化比较复杂。1.胃痛日久不愈，脾胃受损，可由实证转为虚证。2.若因寒而痛者，寒邪伤阳，脾阳不足，可成脾胃虚寒证。3.若因热而痛，邪热伤阴，胃阴不足，则致阴虚胃痛。4.虚证胃痛又易受邪，如脾胃虚寒者易受寒邪。5.脾胃气虚又可饮食停滞，出现虚实夹杂证。

【要点三】胃痛的诊断与类证鉴别――诊断要点

1.上腹近心窝处胃脘部发生疼痛为特征，其疼痛有胀痛、刺痛、隐痛、剧痛等不同的性质。 2.常伴食欲不振，恶心呕吐，嘈杂泛酸，嗳气吞腐等上消化道症状。

3.发病特点：以中青年居多，多有反复发作病史。发病前多有明显的诱因，如天气变化、恼怒、劳累、暴饮暴食、饥饿、进食生冷干硬辛辣醇酒，或服用有损脾胃的药物等。

【要点三】胃痛的诊断与类证鉴别――类证鉴别

1.胃痛与真心痛 真心痛是心经病变所引起的心痛证，多见于老年人，为当胸而痛，其多刺痛，动辄加重，痛引肩背，常伴心悸气短、汗出肢冷，病情危急。而胃痛多表现为胀痛、刺痛、隐痛，有反复发作史，一般无放射痛，伴有嗳气、泛酸、嘈杂等脾胃证候。

2.胃痛与胁痛 胁痛是以胁部疼痛为主症，可伴发热恶寒，或目黄肤黄，或胸闷太息，极少伴嘈杂泛酸、嗳气吞腐。肝气犯胃的胃痛有时亦可攻痛连胁，但仍以胃脘部疼痛为主症。

3.胃痛与腹痛 腹痛是以胃脘部以下、耻骨毛际以上整个位置疼痛为主症。胃痛是以上腹胃脘部近心窝处疼痛为主症，两者仅就疼痛部位来说，是有区别的。但胃处腹中，与肠相连，因而胃痛可以影响及腹，而腹痛亦可牵连于胃，这就要从其疼痛的主要部位和如何起病来加以辨别。

【要点四】西医相关疾病的诊断与鉴别 1.急性胃炎

（1）症状：上腹部饱胀、疼痛、恶心、呕吐、食欲减退等症状。 （2）体征：上腹压痛、肠鸣音亢进等。

（3）实验室及其他检查：①幽门螺杆菌检查阳性。②粪便隐血试验阳性。③胃镜检查：发病后24～48小时内胃镜检查，可明确诊断不同类型的胃炎。 2.慢性胃炎

（1）症状：可以出现上腹痛、饱胀不适，以餐后明显；有时伴嗳气、反酸、恶心、呕吐，少数患者有

上消化道少量出血的表现。

（2）体征：慢性胃炎除了上腹可有轻压痛外，一般无明显的腹部体征。 （3）实验室及其他检查 3.消化性溃疡

（1）症状：周期性上腹部疼痛、反酸、嗳气、恶心、呕吐等消化道症状。

（2）体征：溃疡发作期上腹部可有局限性压痛，但并无特异性，对诊断帮助不大，若并发梗阻、穿孔、出血时则出现重要体征。 （3）实验室及其他检查 （二）鉴别

1.慢性胃炎与消化性溃疡 2.功能性消化不良与消化性溃疡

【要点五】胃痛的辨证论治――辨证要点 辨虚实寒热；辨在气在血

实――痛剧，固定不移，拒按，脉盛； 虚――痛势徐缓，痛处不定，喜按，脉虚。 寒――胃痛遇寒则痛甚，得温则痛减； 热――胃脘灼痛，喜冷恶热。

初病在气，久病在血。 在气――有气滞、气虚之分。

气滞――胀痛，或涉及两胁，或兼见嗳气频频，疼痛与情志因素显著相关； 气虚――脾胃气虚，胃脘隐痛或空腹痛显，兼见食少、便溏、乏力等。 在血――疼痛部位固定不移，痛如针刺，舌质紫暗或有瘀斑。

【要点五】胃痛的辨证论治――治疗原则 基本原则――理气和胃（通降）止痛

审证求因，从广义的角度去理解和运用“通”法，

如散寒、消食、疏肝、泄热、化瘀、清肝、除湿、祛暑、理气、养阴、益气、温阳等，总以开其郁滞、调其升降为目的，这样才能把握住“胃以通为补“的灵魂，灵活应用“通”法。 适当+辛香理气之品 1.寒邪客胃证

证候主症：胃痛暴作，恶寒喜暖，得温痛减，遇寒加重，口淡不渴，或喜热饮，舌淡苔薄白，脉弦紧。 证机概要：寒凝胃脘，阳气被遏，气机阻滞。 治法：温胃散寒，行气止痛。 代表方：香苏散合良附丸加减。

常用药：高良姜、香附、吴茱萸、乌药、陈皮、木香等。

加减：1.兼见恶寒、身热等风寒表证――加苏叶、藿香等以疏散风寒；2.兼见胸脘痞闷，胃纳呆滞，嗳气或呕吐等寒夹食滞――加枳实、神曲、鸡内金、制半夏、生姜等以消食导滞，降逆止呕；3.寒邪郁久化热，寒热错杂――用半夏泻心汤辛开苦降，寒热并调。 2.饮食伤胃证

证候主症：胃脘疼痛，胀满拒按，嗳腐吞酸，或呕吐不消化食物，其味腐臭，吐后痛减，不思饮食，大便不爽，得矢气及便后稍舒，舌苔厚腻，脉滑。 证机概要：饮食积滞，阻塞胃气。 治法：消食导滞，和胃止痛。 代表方：保和丸加减。

常用药：神曲、山楂、莱菔子、茯苓、半夏、陈皮、连翘等。

加减：1.脘腹胀甚――加枳实、砂仁、槟榔等以行气消滞；2.胃脘胀痛而便闭者，可合用小承气汤或改用枳实导滞丸（大黄 枳实 黄芩 黄连 神曲 白术 茯苓 泽泻）以通腑行气；3.胃痛急剧而拒按，伴见苔黄燥、便秘者，为食积化热成燥，则合用大承气汤以泄热解燥，通腑荡积。 3.肝气犯胃证

证候主症：胃脘胀痛，痛连两胁，遇烦恼则痛作或痛甚，嗳气、矢气则痛舒，胸闷嗳气，喜长叹息，大便不畅，舌苔多薄白，脉弦。

证机概要：肝气郁结，横逆犯胃，胃气阻滞。 治法：疏肝解郁，理气止痛。

代表方：柴胡疏肝散加减（四逆散+川芎、香附、陈皮）

常用药：柴胡、芍药、川芎、郁金、香附、陈皮、枳壳、佛手、甘草等。

加减：1.如胃痛较甚――加川楝子、延胡索以加强理气止痛；2.痛势急迫，嘈杂吐酸，口干口苦，舌红苔黄，脉弦或数，乃肝胃郁热之证――改用化肝煎（化肝煎丹栀，青陈贝芍泻）或丹栀逍遥散加左金丸以疏肝泄热和胃。此时理气药应选择香橼、佛手、绿萼梅等理气而不伤阴的解郁止痛药。 4.湿热中阻证

证候主症：胃脘疼痛，痛势急迫，脘闷灼热，口干口苦，口渴而不欲饮，纳呆恶心，小便色黄，大便不畅，舌红，苔黄腻，脉滑数。 证机概要：湿热蕴结，胃气痞阻。 治法：清化湿热，理气和胃。 代表方：清中汤加减。

香附 陈皮 黑山栀 金铃子 延胡索 炙甘草 黄连 《医学心悟》

常用药：黄连、栀子、半夏、茯苓、草豆蔻、陈皮、甘草等。

加减：1.湿偏重――加苍术、藿香燥湿醒脾；2.热偏重――加蒲公英、黄芩清胃泄热；3.气滞腹胀者――加厚朴、枳实以理气消胀；4.纳呆食少者――加神曲、谷芽、麦芽以消食导滞。 6.胃阴亏耗证

证候主症：胃脘隐隐灼痛，似饥而不欲食，口燥咽干，五心烦热，消瘦乏力，口渴思饮，大便干结，舌红少津，脉细数。

证机概要：胃阴亏耗，胃失濡养。 治法：养阴益胃，和中止痛。 代表方：一贯煎合芍药甘草汤加减。

常用药：沙参、麦冬、生地、枸杞子、当归、川楝子、芍药、甘草。

加减：1.胃脘灼痛、嘈杂泛酸――加珍珠层粉、牡蛎、海螵蛸或配用左金丸以制酸；2.胃脘胀痛较剧，兼有气滞――加厚朴花、玫瑰花、佛手等行气止痛；3.阴虚胃热――加石斛、知母、黄连养阴清胃。 5.瘀血停胃证

证候主症：胃脘疼痛，如针刺，似刀割，痛有定处，按之痛甚，痛时持久，食后加剧，入夜尤甚，或见吐血黑便，舌质紫黯或有瘀斑，脉涩。 证机概要：瘀停胃络，脉络壅滞。 治法：化瘀通络，理气和胃。 代表方：失笑散合丹参饮加减。

常用药：蒲黄、五灵脂、丹参、檀香、砂仁。

加减：1.胃痛甚――加延胡索、木香、郁金、枳壳以加强活血行气止痛之功；2.四肢不温，舌淡脉弱，气虚无以行血――加党参、黄芪等以益气活血；3.若口干咽燥，舌光无苔，脉细为阴虚无以濡养――加生地、麦冬以滋阴润燥。 7.脾胃虚寒证

证候主症：胃痛隐隐，绵绵不休，喜温喜按，空腹痛甚，得食则缓，劳累或受凉后发作或加重，泛吐清水，神疲纳呆，四肢倦怠，手足不温，大便溏薄，舌淡苔白，脉虚弱或迟缓。 证机概要：脾虚胃寒，失于温养。 治法：温中健脾，和胃止痛。

代表方：黄芪建中汤加减。（黄芪+小建中汤） 小建中汤――桂枝 芍药 生姜 甘草 大枣 饴糖

常用药：黄芪、桂枝、生姜、芍药、炙甘草、饴糖、大枣。

加减：1.泛吐清水较多―加干姜、制半夏、陈皮、茯苓以温胃化饮；2.泛酸―去饴糖，加黄连、吴茱萸、乌贼骨、煅瓦楞子等以制酸和胃；3.胃脘冷痛，里寒较甚，呕吐，肢冷―加理中丸以温中散寒；4. 兼形寒肢冷，腰膝酸软―附子理中汤温肾暖脾，和胃止痛；5.无泛吐清水，无手足不温――改用香砂六君子汤健脾益气，和胃止痛。亦可用李东垣的升阳益气法以健脾益气，方用补中益气汤加减，重用黄芪、党参。

【要点六】西医相关疾病的西医治疗 （一）急性胃炎

首先应立即祛除病因，停用非留体消炎药，给予流质或软食，严重呕吐者应禁食。 （二）慢性胃炎 1.一般措施 2.抗菌治疗 3.保护胃黏膜 4.对症处理 （三）消化性溃疡 1.一般治疗

适当休息，合理饮食，注意调节情绪。 2.根除幽门螺杆菌（Hp） 3.抑制胃酸分泌 4.保护胃黏膜

5.非留体类抗炎药相关溃疡的治疗 6.外科治疗

【要点七】胃痛的预防调护 了解

【A2型题】患者胃脘疼痛，如针刺、似刀割，痛有定处，按之痛甚，痛时持久，食后加剧，入夜尤甚，舌质紫黯或有瘀斑，脉涩。治方应首选 A.血府逐瘀汤 B.桃红四物汤 C.桃仁红花煎 D.芍药甘草汤 E.失笑散合丹参饮 痞 满

【要点一】痞满的概念

痞满是指以自觉心下痞塞，胸膈胀满，触之无形，按之柔软，压之无痛为主要症状的病证。按部位痞满可分为胸痞、心下痞等。心下痞即胃脘部。本节主要讨论以胃脘部出现上述症状的痞满，又可称胃痞。 『正确答案』E

【要点二】痞满的病因病机 （一）病因

感受外邪、内伤饮食、情志失调等。 （二）病机

病机关键――中焦气机不利，脾胃升降失职。 基本病位――胃，与肝、脾关系密切。

病理性质――虚实两端。实即实邪内阻（食积、痰湿、外邪、气滞等），虚为脾胃虚弱（气虚或阴虚）。 痞满常与中虚不运、升降无力有关，脾胃虚弱，易招致病邪内侵，形成虚实夹杂、寒热错杂之证。

【要点三】痞满的诊断与类证鉴别――诊断要点

1.以胃脘痞塞，满闷不舒为主症，并有按之柔软，压之不痛，望无胀形的特点。 2.发病缓慢，时轻时重，反复发作，病程漫长。 3.多由饮食、情志、起居、寒温等因素诱发。

【要点三】痞满的诊断与类证鉴别――类证鉴别 1.痞满与胃痛 两者病位同在胃脘部，且常相兼出现。

胃痛以疼痛为主，胃痞以满闷不适为患，可累及胸膈；胃痛病势多急，压之可痛。胃痞起病较缓，压无痛感。

2.痞满与鼓胀 两者均为自觉腹部胀满的病证。

鼓胀以腹部胀大如鼓、皮色苍黄、脉络暴露为主症。胃痞以自觉满闷不舒、外无胀形为特征。鼓胀发于大腹，胃痞则在胃脘。鼓胀按之腹皮绷急，胃痞却按之柔软。

3.痞满与胸痹 胸痹是胸中痞塞不通，而致胸膺内外疼痛之证，以胸闷、胸痛、短气为主症，偶兼脘腹不舒。而胃痞则以脘腹满闷不舒为主症，多兼饮食纳运无力之症，偶有胸膈不适，并无胸痛等表现。 4.痞满与结胸 两者病位皆在脘部，然结胸以心下至小腹硬满而痛，拒按为特征；痞满则在心下胃脘，以满而不痛，手可按压，触之无形为特点。

【要点四】痞满的辨证论治――辨证要点 首辨虚实；次辨寒热 1.首辨虚实

实痞――痞满能食，食后尤甚，饥时可缓，伴便秘，舌苔厚腻，脉实有力。 虚痞――饥饱均满，食少纳呆，大便清利，脉虚无力。 2.次辨寒热

寒――痞满绵绵，得热则减，口淡不渴，或渴不欲饮，舌淡苔白，脉沉迟或沉涩。 热――痞满势急，口渴喜冷，舌红苔黄，脉数。

【要点四】痞满的辨证论治――治疗原则 基本法则――调理脾胃升降、行气除痞消满。 实者泻之，虚者补之，虚实夹杂补消并用。 扶正――健脾益胃，补中益气，或养阴益胃。 祛邪――消食导滞、除湿化痰、理气解郁、清热祛湿。

【要点四】痞满的辨证论治――证治分类 1.饮食内停证 2.痰湿中阻证 3.湿热阻胃证 4.肝胃不和证 5.脾胃虚弱证 6.胃阴不足证 1.饮食内停证

证候主症：脘腹痞闷而胀，进食尤甚，拒按，嗳腐吞酸，恶食呕吐，或大便不调，矢气频作，味臭如败卵，舌苔厚腻，脉滑。

证机概要：饮食停滞，胃腑失和，气机壅塞。 治法：消食和胃，行气消痞。 代表方：保和丸加减。

常用药：山楂、神曲、莱菔子、制半夏、陈皮、茯苓、连翘等。

加减：（1）若食积较重者，可加鸡内金、谷芽、麦芽以消食；（2）脘腹胀满者，可加枳实、厚朴、槟榔等理气除满；（3）脾虚便溏者，加白术、扁豆等健脾助运，化湿和中，或用枳实消痞丸 （智识小痞 曲身拾杆绊住 令将谎破） 麦芽曲 人参 枳实 炙甘草 半夏曲 白术 茯苓 干姜 黄连 厚朴 消除痞满，健脾和胃。

2.痰湿中阻证

证候主症：脘腹痞塞不舒，胸膈满闷，头晕目眩，身重困倦，呕恶纳呆，口淡不渴，小便不利，舌苔白厚腻，脉沉滑。

证机概要：痰浊阻滞，脾失健运，气机不和。 治法：除湿化痰，理气和中。 代表方：二陈平胃汤加减。

常用药：制半夏、苍术、藿香、陈皮、厚朴、茯苓、甘草等。 加减：

（1）痰湿盛而胀满甚者，可加枳实、紫苏梗、桔梗等，或合用半夏厚朴汤加强化痰理气作用。 半瞎后婆，服下粕酥浆 茯苓、半夏、厚朴、苏叶、生姜

（2）痰湿郁久化热而口苦、舌苔黄者，改用黄连温胆汤。 3.湿热阻胃证

证候主症：脘腹痞闷，或嘈杂不舒，恶心呕吐，口干不欲饮，口苦，纳少，舌红苔黄腻，脉滑数。 证机概要：湿热内蕴，困阻脾胃，气机不利。 治法：清热化湿，和胃消痞。 代表方：泻心汤合连朴饮加减。

常用药：大黄、黄连、黄芩、厚朴、石菖蒲、制半夏、芦根、栀子、豆豉等。 加减：

（1）若恶心呕吐明显者，加竹茹、生姜、旋覆花以止呕；（2）纳呆不食者，加鸡内金、谷芽、麦芽以开胃导滞；（3）寒热错杂，用半夏泻心汤苦辛通降。 伴侠写信 亲人早降下草帘

黄芩 人参 大枣 干姜 半夏 炙甘草 黄连

4.肝胃不和证

证候主症：脘腹痞闷，胸胁胀满，心烦易怒，善太息，呕恶嗳气，或吐苦水，大便不爽，舌质淡红，苔薄白，脉弦。

证机概要：肝气犯胃，胃气郁滞。 治法：疏肝解郁，和胃消痞。 代表方：越鞠丸合枳术丸加减。

常用药：香附、川芎、苍术、神曲、栀子、枳实、白术、荷叶等。 加减：

（1）气郁明显，胀满较甚，改用五磨饮子加减以理气导滞消胀；（2）郁而化火，口苦而干者，可加黄连、黄芩泻火解郁；（3）嗳气甚者，加竹茹、沉香和胃降气。 实痞用药宜忌

治疗实痞，常用辛温燥湿之品，用量太过易伤胃阴；湿热蕴结或肝气郁久均易化火伤阴――用砂仁、厚朴、陈皮、法半夏等辛燥药治疗时，谨防用药太过，伤及胃阴。 5.脾胃虚弱证

证候主症：脘腹满闷，时轻时重，喜温喜按，纳呆便溏，神疲乏力，少气懒言，语声低微，舌质淡，苔薄白，脉细弱。

证机概要：脾胃虚弱，健运失职，升降失司。 治法：补气健脾，升清降浊。 代表方：补中益气汤加减。

常用药：黄芪、党参、白术、炙甘草、升麻、柴胡、当归、陈皮等。 加减：

1.四肢不温，阳虚明显者，加制附子、干姜温胃助阳，或合理中丸以温胃健脾；

2.舌苔厚腻，湿浊内蕴者，加制半夏、茯苓，或改用香砂六君子汤加减以健脾祛湿，理气除胀。 6.胃阴不足证

证候主症：脘腹痞闷，嘈杂，饥不欲食，恶心嗳气，口燥咽干，大便秘结，舌红少苔，脉细数。 证机概要：胃阴亏虚，胃失濡养，和降失司。 治法：养阴益胃，调中消痞。 代表方：益胃汤加减。

常用药：生地、麦冬、沙参、玉竹、冰糖、香橼等。 加减：

（1）若津伤较重者，可加石斛、花粉等以加强生津； （2）腹胀较著者，加枳壳、厚朴花理气消胀； （3）食滞者加谷芽、麦芽等消食导滞； （4）便秘者，加火麻仁、玄参润肠通便。

【要点五】预防调护

1.患者应节制饮食，勿暴饮暴食，同时饮食宜清淡，忌肥甘厚味、辛辣醇酒以及生冷之品。 2.注意精神调摄，保持乐观开朗，心情舒畅。 3.慎起居，适寒温，防六淫，注意腹部保暖。 4.适当参加体育锻炼，增强体质。 脾胃病证

呕 吐

【要点一】呕吐的概念

呕吐是指胃失和降，气逆于上；迫使胃中之物从口中吐出的一种病证。 一般以有物有声谓之呕，有物无声谓之吐，无物有声谓之干呕。 临床呕与吐常同时发生，故合称为呕吐。

【要点二】呕吐的病因病机 （一）病因

外邪犯胃、饮食不节、情志失调、病后体虚。 （二）病机

病机总为――胃失和降，胃气上逆。 病变脏腑――胃，还与肝、脾有密切的关系。 病理表现不外虚实两类。

实证――外邪、食滞、痰饮、肝气――邪气犯胃，以致胃气痞塞，升降失调，气逆作呕。 虚证――脾胃气阴亏虚，运化失常，不能和降。其中又有阳虚、阴虚之别。

一般初病多实，若呕吐日久，损伤脾胃，脾胃虚弱，可由实转虚。亦有脾胃素虚，复因饮食所伤，而出现虚实夹杂之证。

【要点三】呕吐的诊断与类证鉴别――诊断要点

1.呕吐食物、痰涎、水液等，或干呕无物。初起呕吐量多，吐出物多有酸腐气味。久病呕吐，时作时止，吐出物不多，酸臭气味不甚。常兼有胃痛、痞满、腹痛、呃逆、嗳气、恶心、纳呆、泛酸嘈杂等胃肠症状。

2.新病邪实，呕吐频频，常伴有恶寒、发热、脉实有力。久病正虚，呕吐无力，常伴精神萎靡、倦怠、面色萎黄、脉弱无力等症。

3.起病或急或缓，常先有恶心欲吐之感，常有饮食不节，过食生冷，恼怒气郁，或久病不愈等病史。或因使用化学药物、误食毒物而致。

【要点三】痞满的诊断与病证鉴别――类证鉴别 1.呕吐与反胃

同属胃部的病变。病机都是胃失和降，气逆于上，而且都有呕吐的临床表现。

反胃系脾胃虚寒，胃中无火，难以腐熟食入之谷物，朝食暮吐，暮食朝吐，吐出物多为未消化之宿食，呕吐量较多，吐后即感舒适。

呕吐有感受外邪、饮食不节、情志失调和胃虚失和的不同，往往吐无定时，或轻或重，吐出物为食物或痰涎清水，呕吐量或多或少。

反胃：胃或食管内容物返流到口腔，不伴有恶心，亦不费力。 若返流物有胆汁则有苦味。混有胃酸则有酸味，亦称返酸。

反胃 呕吐

2.呕吐与噎膈 两者皆有呕吐的症状。

呕吐之病，进食顺畅，吐无定时。噎膈之病，进食梗噎不顺或食不得入，或食入即吐，甚则因噎废食。 呕吐大多病情较轻，病程较短，预后尚好。而噎膈多因内伤所致，病情深重，病程较长，预后欠佳。 【要点四】呕吐的辨证论治――辨证要点 1.首辨可吐不可吐 2.次辨虚实 3.再辨呕吐物 降逆止呕为治疗呕吐的正治之法。

但人体在应激反应状态下会出现保护性的呕吐，使胃内有害物质排出体外，不需要运用止吐的方法。如胃有痰饮、食滞、毒物、痈脓等有害之物发生呕吐时，不可见呕止呕，当使邪有出路。甚至当呕吐不畅时，尚可用探吐之法，切不可降逆止呕，以免留邪。 2.次辨虚实

实证呕吐――起病较急，病程较短，发病因素明显，多为感受外邪、伤于饮食、情志失调等，呕吐量较多，吐出物多酸臭，形体壮实，脉多实而有力；

虚证呕吐――起病较缓，病程较长，或表现为时作时止，发病因素不甚明显，吐出物不多，无酸臭，常伴精神疲乏，倦怠乏力，脉弱无力等症。

3.再辨呕吐物

呕吐物酸腐量多，气味难闻―食积内腐； 呕吐苦水、黄水―胆热犯胃； 呕吐酸水、绿水―肝气犯胃； 呕吐浊痰涎沫―痰饮中阻； 呕吐清水―脾中虚寒； 泛吐少量黏沫―胃阴不足。

【要点四】呕吐的辨证论治――治疗原则 治疗原则―和胃降逆

实证―祛邪＋和胃降逆 用药应主辛通苦降 祛邪―解表、消食、化痰、解郁 虚证―扶正＋降逆止呕

呕吐有寒、热、虚、实之别，详审呕吐物的性状及气味，有助辨证。

扶正―健运脾胃、益气温通、滋养胃阴、柔润和降。

虚实夹杂―适当兼顾+和胃降逆

审其标本缓急主次而治。

呕吐患者一般饮食不馨，脾运不健，更是恶于药味，因此施药时应尽量选用芳香悦脾之品，以求药食尽入而不拒。

【要点四】呕吐的辨证论治――证治分类

1.外邪犯胃证

2.食滞内停证

3.痰饮内阻证

4.肝气犯胃证

5.脾胃气虚证

6.脾胃阳虚证

7.胃阴不足证

1.外邪犯胃证

证候主症：突然呕吐，胸脘满闷，发热恶寒，头身疼痛，舌苔白腻，脉濡缓。

证机概要：外邪犯胃，中焦气滞，浊气上逆。

治法：疏邪解表，化浊和中。

代表方：藿香正气散加减。

常用药：藿香、紫苏、白芷、大腹皮、厚朴、半夏、陈皮、白术、茯苓、生姜等。

加减：

（1）伴见脘痞嗳腐，饮食停滞者，可去白术，加鸡内金、神曲以消食导滞；

（2）如风寒偏重，症见寒热无汗，头痛身楚，加荆芥、防风、羌活祛风寒，解表邪；

（3）兼气机阻滞，脘闷腹胀者，可酌加木香、枳壳行气消胀。

2.食滞内停证

证候主症：呕吐酸腐，脘腹胀满，嗳气厌食，大便或溏或结，舌苔厚腻，脉滑实。

证机概要：食积内停，气机受阻，浊气上逆。

治法：消食化滞，和胃降逆。

代表方：保和丸加减。

常用药：山楂、神曲、莱菔子、陈皮、半夏、茯苓、连翘等。

加减：

肉食―山楂；米食―谷芽；面食―莱菔子，麦芽；食物中毒―烧盐方探吐。

3.痰饮内阻

证候主症：呕吐清水痰涎，脘闷不食，头眩心悸，舌苔白腻，脉滑。

证机概要：痰饮内停，中阳不振，胃气上逆。

治法：温中化饮，和胃降逆。

代表方：小半夏汤合苓桂术甘汤加减。

常用药：半夏、生姜、茯苓、白术、甘草、桂枝。

4.肝气犯胃

证候主症：呕吐吞酸，嗳气频繁，胸胁胀痛，舌淡红，苔薄，脉弦。

证机概要：肝气不疏，横逆犯胃，胃失和降。

治法：疏肝理气，和胃降逆。

代表方：四七汤加减。半瞎后婆，服下粕酥浆

茯苓、半夏、厚朴、苏叶、生姜

常用药：苏叶、厚朴、半夏、生姜、茯苓、大枣。

加减：

1.胸胁胀满疼痛较甚，加川楝子、郁金、香附、柴胡疏肝解郁。

2.呕吐酸水，心烦口渴，宜清肝和胃，辛开苦降，可酌加左金丸及山栀、黄芩等。

3.兼见胸胁刺痛，或呕吐不止，舌有瘀斑者，加桃仁、红花等活血化瘀。

5.脾胃气虚

证候主症：食欲不振，食入难化，恶心呕吐，胸脘痞闷，大便不畅，舌苔白滑，脉象虚弦。 证机概要：脾胃气虚，纳运无力，胃虚气逆。

治法：健脾益气，和胃降逆。

代表方：香砂六君子汤加减。

常用药：党参、茯苓、白术、甘草、半夏、陈皮、木香、砂仁。

6.脾胃阳虚

证候主症：饮食稍多即吐，时作时止，面色（白光）白，倦怠乏力，喜暖恶寒，四肢不温，口干而不欲饮，大便溏薄，舌质淡，脉濡弱。

证机概要：脾胃虚寒，失于温煦，运化失职。

治法：温中健脾，和胃降逆。

代表方：理中汤加减。

常用药：人参、白术、干姜、甘草。

久呕不止，呕吐之物完谷不化，汗出肢冷，腰膝酸软，舌质淡胖，脉沉细，可加制附子、肉桂等温补脾肾之阳。

7.胃阴不足

证候主症：呕吐反复发作，或时作干呕，似饥而不欲食，口燥咽干，舌红少津，脉细数。

证机概要：胃阴不足，胃失濡润，和降失司。

治法：滋养胃阴，降逆止呕。

代表方：麦门冬汤。（迈门动杆 下人遭惊动）

常用药：甘草、半夏、人参、大枣、粳米、麦冬。

【要点五】呕吐的预防调护

1.起居有常，生活有节，避免风寒暑湿秽浊之邪的入侵。

2.保持心情舒畅，避免精神刺激，对肝气犯胃者，尤当注意。

3.饮食调理。脾胃素虚，饮食不宜过多，勿食生冷瓜果等，禁服寒凉药物。

4.呕吐不止，应卧床休息，密切观察病情变化。尽量选择刺激性、气味小的药物，否则随服随吐，更伤胃气。服药方法，应少量频服为佳，以减少胃的负担。根据病人情况，以热饮为宜，并可加入少量生姜或姜汁，以免格拒难下，逆而复出。

【A2型题】患者，男性，40岁，午后突然出现呕吐，多为清水痰涎，脘闷不食，不思饮食，舌淡，苔白腻，脉滑。此时最佳的方剂是（ ）

A.理中汤

B.香砂六君子汤

C.温脾汤

D.小半夏汤合苓桂术甘汤

E.小半夏汤合茯苓汤

【B型题】

A.藿香正气散加荆芥、防风

B.藿香正气散加木香、枳壳

C.藿香正气散去白术，加鸡内金、神曲

D.新加香薷饮

E.黄连解毒汤

1.外邪犯胃之呕吐，若伴见脘痞嗳腐，饮食停滞者，治疗方宜（ ）

『正确答案』C

2.外邪犯胃之呕吐，若风寒偏重，寒热无汗，治疗方宜（ ）

『正确答案』A

3.外邪犯胃之呕吐，若兼气机阻滞，脘闷腹胀者，治疗方宜（ ）

噎 膈

【要点一】噎膈的概念

噎膈是指吞咽食物梗噎不顺，饮食难下，或纳而复出的疾患。

噎即噎塞，指吞咽之时哽噎不顺；膈为格拒，指饮食不下。

噎虽可单独出现，而又每为膈的前驱表现，故临床往往以噎膈并称。

【要点二】噎膈的病因病机

（一）病因

七情内伤、饮食不节、久病年老。

（二）病机

病位――食道，属胃所主，病变脏腑与肝、脾、肾有关。

基本病机――脾、胃、肝、肾功能失调，导致津枯血燥，气郁、痰阻、血瘀互结，而致食管干涩，食管、贲门狭窄。

病理因素――气、痰、瘀。

病理性质――本虚标实。

初期以标实为主，由痰气交阻于食道和胃，故吞咽之时梗噎不顺，格塞难下，继则瘀血内结，痰、气、瘀三者交互搏结，胃之通降阻塞，上下不通，因此饮食难下，食而复出。

久则气郁化火，或痰瘀生热，伤阴耗液，病由标实转为正虚为主，病情由轻转重。如阴津日益枯槁，胃腑失其濡养，或阴损及阳，脾胃阳气衰败，不能输化津液，痰气瘀结倍甚，多形成虚实夹杂之候。

【要点三】噎膈的诊断与类证鉴别――诊断依据 『正确答案』B 『正确答案』D

1.轻症患者主要为胸骨后不适，呈烧灼感或疼痛，食物通过有滞留感或轻度梗阻感，咽部干燥或有紧缩感。

2.重症患者见持续性、进行性吞咽困难，咽下梗阻，吐出黏液或白色泡沫黏痰，严重时伴有胸骨后或背部肩胛区持续性钝痛，进行性消瘦。

3.患者常有情志不畅、酒食不节、年老肾虚等病史。

【要点三】噎膈的诊断与类证鉴别

――现代医学范畴（拓展）

食管癌、贲门癌以及贲门痉挛、食管憩室、食管炎、弥漫性食管痉挛等疾病，出现吞咽困难等表现时，可参考本病辨证论治。

【要点三】噎膈的诊断与类证鉴别――类证鉴别

1.噎膈与反胃 两者皆有食入而吐的症状。噎膈多系阴虚有热，主要表现为吞咽困难，阻塞不下，旋食旋吐，或徐徐吐出；反胃多属阳虚有寒，主要表现为食尚能入，但经久复出，朝食暮吐，暮食朝吐。

2.噎膈与梅核气 两者均见咽中梗塞不舒的症状。噎膈系有形之物瘀阻于食道，吞咽困难。梅核气则系气逆痰阻于咽喉，为无形之气，咽中有梗塞不舒的感觉，但无吞咽困难及饮食不下的症状。

【要点四】噎膈的辨证论治――辨证要点

1.首辨虚实 2.次辨标本主次

实――因忧思恼怒，饮食所伤，寒温失宜，而致气滞血瘀，痰浊内阻者。新病多实，或实多虚少。吞咽困难，梗塞不顺，胸膈胀痛者多实。

虚――因热邪伤津，多郁多思，年老肾虚，而致津枯血燥、气虚阳微者。久病多虚，或虚中夹实。食道干涩，饮食难下，或食入即吐者多虚。

标实当辨气滞、痰阻、血瘀三者之不同。

气结为主――梗塞不舒，胸膈痞胀，嗳气则舒；

血瘀为主――胸膈疼痛或刺痛，痛处固定不移；

痰阻――泛吐痰涎，胸膈满闷。

本虚多责之于阴津枯槁为主，症见形体消瘦，皮肤干枯，舌红干裂少津。

发展至后期可见气虚阳微之证，见面色（白光）白，形寒气短，面浮足肿。

【要点四】呕吐的辨证论治――治疗原则

总的治疗原则――理气开郁、化痰消瘀、滋阴养血润燥。

初期――重在治标，治当开郁启膈，和胃降逆，宜理气、消瘀、化痰、降火为主；

后期――重在治本，宜滋阴润燥或补气温阳为法。

然噎膈为病，乃积渐而成，即使病处初期，阴津未必不损，故治疗亦当顾护津液，辛散香燥之药不可多用。后期津液枯槁，阴血亏损，法当滋阴补血，但滋腻之品亦不可过用，当时时顾护胃气。

【要点四】噎膈的辨证论治――证治分类

1.痰气交阻

2.瘀血内结

3.津亏热结

4.气虚阳微

1.痰气交阻

证候主症：吞咽梗阻，胸膈痞满，甚则疼痛，情志舒畅时稍可减轻，情志抑郁时则加重，嗳气呃逆，呕吐痰涎，口干咽燥，大便艰涩，舌质红，苔薄腻，脉弦滑。

证机概要：肝气郁结，痰气交阻，胃气上逆。

治法：开郁化痰，润燥降气。

代表方：启膈散加减。

常用药：郁金、砂仁壳、丹参、沙参、川贝母、茯苓、杵头糠、荷叶蒂。

2.瘀血内结

证候主症：饮食难下，或虽下而复吐出，甚或呕出物如赤豆汁，胸膈疼痛，固着不移，肌肤枯燥，形体消瘦，舌质紫暗，脉细涩。

证机概要：蓄瘀留着，阻滞食道，通降失司，肌肤失养。

治法：滋阴养血，破血行瘀。

代表方：通幽汤加减。

常用药：生地、熟地、当归、桃仁、红花、升麻、甘草。

加减：如服药即吐，难于下咽，可含化玉枢丹以开膈降逆，随后再服汤药。

山慈菇 红大戟 千金子霜 五倍子 麝香 雄黄

功效：化痰开窍，辟秽解毒，消肿止痛。适应证范围比较广泛，其病机为感受秽恶痰浊之邪，肠胃气机闭塞，升降失常，以致脘腹胀闷疼痛，吐泻兼作。

3.津亏热结

证候主症：食入格拒不下，入而复出，甚则水饮难进，心烦口干，胃脘灼热，大便干结如羊矢，形体消瘦，皮肤干枯，小便短赤，舌质光红，干裂少津，脉细数。

证机概要：气郁化火，阴津枯竭，虚火上逆，胃失润降。

治法：滋阴养血，润燥生津。

代表方：沙参麦冬汤加减。沙深埋洞，洞边纷沙淤草桑

麦冬 扁豆 天花粉 沙参 玉竹 生甘草 桑叶

常用药：沙参、麦冬、天花粉、玉竹、竹茹、芦根、甘草。

加减：烦渴咽燥，噎食不下，或食入即吐，吐物酸热者，改用竹叶石膏汤加大黄泻热存阴；若食道干涩，口干咽燥，可用五汁安中饮以生津养胃。

韭汁 牛乳 生姜汁 梨汁 藕汁

4.气虚阳微

证候主症：水饮不下，泛吐多量黏液白沫，面浮足肿，面色（白光）白，形寒气短，精神疲惫，腹胀，舌质淡，苔白，脉细弱。

证机概要：脾肾阳虚，中阳衰微，温煦失职，气不化津。

治法：温补脾肾。

代表方：补气运脾汤加减。

常用药：黄芪、党参、白术、砂仁、茯苓、甘草、陈皮、半夏、生姜、大枣等。

【要点五】预防调护

1.改变不良饮食习惯，戒烟酒，避免进烫食、吃饭太快、咀嚼不足以及喜食酸菜、泡菜等。避免食用发霉的食物，如霉花生、霉玉米。管好用水，防止污染，减少水中亚硝酸盐含量。加强营养，多食新鲜水果、蔬菜。

2.及时治疗食管慢性疾病，如食管炎、食管白斑、贲门失弛缓症、食管疤痕性狭窄、憩室和食管溃疡

等，防止癌变。

3.加强护理，嘱病人每餐进食后，可喝少量的温开水或淡盐水，以冲淡食管内积存的食物和黏液，预防食管黏膜损伤和水肿。

4.保持心情舒畅，适当锻炼身体，增强体质。

【A1型题】

噎膈的发病机制总属（ ）

A.气、痰、食交结

B.气、痰、毒交结

C.气、痰、水交结

D.气、痰、热交结

E.气、痰、瘀交结

【A2型题】

患者吞咽梗阻，胸膈痞闷，情志舒畅时可稍减轻，口干咽燥，舌偏红苔薄腻，脉弦滑。治疗应首选

A.通幽汤

B.涤痰汤

C.温胆汤

D.玉枢丹

E.启膈散

脾胃病证

呃 逆

【要点一】呃逆的概念

呃逆是指胃气上逆动膈，以气逆上冲，喉间呃呃连声，声短而频，难以自制为主要表现的病证。

【要点二】呃逆的病因病机

（一）病因

饮食不当、情志不遂、体虚病后。

（二）病机

病位―膈，关键脏腑在胃，还与肝、脾、肺、肾诸脏腑有关。

基本病机―胃失和降，膈间气机不利，胃气上逆动膈。

病理性质――有虚实之分。

实证―寒凝、火郁、气滞、痰阻，胃失和降；

虚证―脾肾阳虚，或胃阴耗损等正虚气逆。

亦有虚实夹杂并见者。

病机转化决定于病邪性质和正气强弱。 『正确答案』E 『正确答案』E

【要点三 】呃逆的诊断与病证鉴别――诊断依据

1.呃逆以气逆上冲，喉间呃呃连声，声短而频，不能自止为主症，其呃声或高或低，或疏或密，间歇时间不定。

2.常伴有胸膈痞闷、脘中不适、情绪不安等症状。

3.多有受凉、饮食、情志等诱发因素，起病多较急。

【要点三 】呃逆的诊断与类证鉴别――类证鉴别

1.呃逆与干呕 两者同属胃气上逆的表现，干呕属于有声无物的呕吐，乃胃气上逆，冲咽而出，发出呕吐之声。呃逆则气从膈间上逆，气冲喉间，呃呃连声，声短而频，不能自制。

2.呃逆与嗳气

两者均为胃气上逆，嗳气乃胃气阻郁，气逆于上，冲咽而出，发出沉缓的嗳气声，常伴酸腐气味，食后多发，与喉间气逆而发出的.呃呃之声不难区分。

【要点四】呃逆的辨证论治――辨证要点

1.首分虚、实、寒、热

实证――呃逆声高，气涌有力，连续发作；

虚证――呃逆时断时续，气怯声低乏力；

热证――呃声洪亮，冲逆而出，口臭烦渴；

寒证――呃声沉缓有力，得寒则甚，得热则减。

2.分清生理、病理。

一时气逆而发的暂时性呃逆，属于生理现象，无需治疗；若呃逆反复发作，兼次症明显，或出现在急慢性疾病过程中，则多属病理反应引起的呃逆，当辨证论治。

【要点四】呃逆的辨证论治――治疗原则

总由胃气上逆动膈而成。

基本治法――理气和胃、降逆止呃。

寒―祛寒 热―清热 虚―补虚 实―泻实

在辨证的基础上―和胃降逆止呃。

重危病证中出现的呃逆――大补元气，急救胃气。

【要点四】腹痛的辨证论治――证治分类

1.胃中寒冷

2.胃火上逆

3.气机郁滞

4.脾胃阳虚

5.胃阴不足

1.胃中寒冷

证候主症：呃声沉缓有力，胸膈及胃脘不舒，得热则减，遇寒更甚，进食减少，喜食热饮，口淡不渴，舌苔白润，脉迟缓。

证机概要：寒蓄中焦，气机不利，胃气上逆。

治法：温中散寒，降逆止呃。

代表方：丁香散加减。

常用药：丁香、柿蒂、高良姜、甘草。

加减：1.寒气较重，脘腹胀痛，加吴茱萸、肉桂、乌药散寒降逆。2.寒凝食滞，脘闷嗳腐，加莱菔子、制半夏、槟榔行气降逆导滞。3.寒凝气滞，脘腹痞满，加枳壳、厚朴、陈皮以行气消痞。4.气逆较甚，呃逆频作者，加刀豆子、旋覆花、代赭石以理气降逆。

2.胃火上逆

证候主症：呃声洪亮有力，冲逆而出，口臭烦渴，多喜冷饮，脘腹满闷，大便秘结，小便短赤，苔黄燥，脉滑数。

证机概要：热积胃肠，腑气不畅，胃火上冲。

治法：清胃泄热，降逆止呃。

代表方：竹叶石膏汤加减。

竹叶石高 竹动石静夏草深

竹叶 麦冬 生石膏 粳米 制半夏 炙甘草 人参

常用药：竹叶、生石膏、沙参、麦冬、半夏、粳米、甘草、竹茹、柿蒂。

加减：1.腑气不通，痞满便秘者，合用小承气汤通腑泄热，使腑气通，胃气降，呃自止。2.胸膈烦热，大便秘结，用凉膈散攻下泄热。两个小侄联合 敢擒大猪 朴硝 栀子 连翘 薄荷 炙甘草 黄芩 大黄 竹叶

3.气机郁滞

证候主症：呃逆连声，常因情志不畅而诱发或加重，胸胁满闷，脘腹胀满，嗳气纳减，肠鸣矢气，苔薄白，脉弦。

证机概要：肝气郁滞，横逆犯胃，胃气上逆。

治法：顺气解郁，和胃降逆。

代表方：五磨饮子加减。（沉槟实木乌）

常用药：木香、乌药、枳壳、沉香、槟榔、丁香、代赭石。

加减：1.肝郁明显，加川楝子、郁金疏肝解郁。2.心烦口苦，气郁化热者，加栀子、黄连泄肝和胃。

3.气逆痰阻，昏眩恶心者，可用旋覆代赭汤加陈皮、茯苓（悬符带者 将身遮下选干枣）生姜 人参 代赭石 半夏 旋复花 炙甘草 大枣），以顺气降逆，化痰和胃。4.气滞日久成瘀，瘀血内结，胸胁刺痛，久呃不止者，可用血府逐瘀汤加减以活血化瘀。

4.脾胃阳虚

证候主症：呃声低长无力，气不得续，泛吐清水，脘腹不舒，喜温喜按，面色（白光）白，手足不温，食少乏力，大便溏薄，舌质淡，苔薄白，脉细弱。

证机概要：中阳不足，胃失和降，虚气上逆。

治法：温补脾胃止呃。

代表方：理中丸加减。

常用药：人参、白术、甘草、干姜、吴茱萸、丁香、柿蒂。

加减：1.嗳腐吞酸，夹有食滞，加神曲、麦芽消食导滞。2.脘腹胀满，脾虚气滞，加法半夏、陈皮理气化浊。3.若呃声难续，气短乏力，中气大亏者，加黄芪、党参或改用补中益气汤。4.病久及肾，肾阳亏虚，形寒肢冷，腰膝酸软，呃声难续，为肾失摄纳，加肉桂、补骨脂、山萸肉、刀豆子补肾纳气。

5.胃阴不足

证候主症：呃声短促而不得续，口干咽燥，烦躁不安，不思饮食，或食后饱胀，大便干结，舌质红，苔少而干，脉细数。

证机概要：阴液不足，胃失濡养，气失和降。

治法：养胃生津，降逆止呃。

代表方：益胃汤合橘皮竹茹汤加减。

常用药：沙参、麦冬、玉竹、生地（+冰糖）、枇杷叶、柿蒂。

加减：1.咽喉不利，阴虚火旺，胃火上炎者，加石斛、芦根以养阴清热。2.神疲乏力，气阴两虚者，加党参或西洋参、山药以益气生津。

【A1型题】

呃逆与干呕、嗳气在病机上的共同点是（ ）

A.胃气上逆

B.寒气上逆

C.肝胃气逆

D.肺胃气逆

E.食积化热上冲

腹 痛

【要点一】腹痛的概念

腹痛是指胃脘以下、耻骨毛际以上部位发生疼痛为主症的病证。 『正确答案』A

【要点二】腹痛的病因病机

（一）病因

外感时邪、饮食不节、情志失调及素体阳虚等可导致本病。

（二）病机

基本病机――脏腑气机阻滞，气血运行不畅，经脉痹阻，“不通则痛”，或脏腑经脉失养，不荣而痛。 发病涉及脏腑与经脉较多――肝、胆、脾、肾、大小肠、膀胱、胞宫等脏腑，及足三阴、足少阳、手足阳明、冲、任、带等经脉。

病理因素――寒凝、火郁、食积、气滞、血瘀。

病理性质――寒、热、虚、实四端。

寒证―寒邪凝注或积滞于腹中脏腑经脉，气机阻滞而成。热证―六淫化热入里，湿热交阻，使气机不和，传导失职。实证―邪气郁滞，不通则痛。虚证―中脏虚寒，气血不能温养而痛。

四者往往相互错杂，或寒热交错，或虚实夹杂，或为虚寒，或为实热，亦可互为因果，互相转化。

1.寒痛缠绵发作，可以寒郁化热。2.热痛日久，治疗不当，可以转化为寒，成为寒热交错之证。3.素体脾虚不运，再因饮食不节，食滞中阻，可成虚中夹实之证。4.气滞影响血脉流通可导致血瘀，血瘀可影响气机通畅导致气滞。

【要点三】腹痛的诊断与病证鉴别――诊断依据

1.凡是以胃脘以下、耻骨毛际以上部位的疼痛为主要表现者，即为腹痛。其疼痛性质各异，但一般不剧烈，且按之柔软，压痛较轻，无肌紧张及反跳痛。若病因外感，突然剧痛，伴发症状明显者，属于急性腹痛；病因内伤，起病缓慢，痛势缠绵者，则为慢性腹痛。临床可据此进一步辨病。

2.注意与腹痛相关病因，脏腑经络相关的症状。如涉及肠腑，可伴有腹泻或便秘；寒凝肝脉痛在少腹，常牵引睾丸疼痛；膀胱湿热可见腹痛牵引前阴，小便淋沥，尿道灼痛；蛔虫作痛多伴嘈杂吐涎，时作时止；瘀血腹痛常有外伤或手术史；表里同病腹痛可见痛连腰背，伴恶寒发热，恶心呕吐。

3.根据性别、年龄、婚况，与饮食、情志、受凉等关系，起病经过，其他伴发症状，以资鉴别何脏何腑受病，明确病理性质。

【要点三】腹痛的诊断与类证鉴别――类证鉴别

1.腹痛与胃痛 胃处腹中，与肠相连，腹痛常伴有胃痛的症状，胃痛亦时有腹痛的表现，常需鉴别。胃痛部位在心下胃脘之处，常伴有恶心、嗳气等胃病见症，腹痛部位在胃脘以下，上述症状在腹痛中较少见。

2.腹痛与其他内科疾病中的腹痛症状 许多内科疾病常见腹痛的表现，此时的腹痛只是该病的症状。如痢疾之腹痛，伴有里急后重，下痢赤白脓血；积聚之腹痛，以腹中包块为特征等。而腹痛病证，当以腹部疼痛为主要表现。

3.内科腹痛与外科、妇科腹痛

内科腹痛常先发热后腹痛，疼痛一般不剧，痛无定处，压痛不显；外科腹痛多后发热，疼痛剧烈，痛有定处，压痛明显，见腹痛拒按，腹肌紧张等。妇科腹痛多在小腹，与经、带、胎、产有关，如痛经、先兆流产、宫外孕、输卵管破裂等，应及时进行妇科检查，以明确诊断。

【要点四】西医相关疾病的诊断与鉴别

（一）诊断

1.急性胰腺炎

（1）临床表现：起病十分突然，常在饱餐或饮酒后1～2小时起病，以腹痛、呕吐、腹胀、发热等为主要表现。腹痛：上腹痛是急性胰腺炎最常见的症状，多数患者感到腹部剧烈而持续的疼痛，上腹痛多数在进餐后加重，进食油腻食物也会加剧腹痛。呕吐：约2/3的急性胰腺炎患者有呕吐，呕吐次数多少不等。

（2）体征：腹部压痛，并有反跳痛，腹胀，肠鸣音消失。

（3）实验室和其他检查：外周血白细胞增高；血、尿淀粉酶测定均增高，血淀粉酶升高大于3倍正常值；B超可见胰腺肿大；CT检查见胰腺肿大、炎症改变。

2.慢性胰腺炎

3.结核性腹膜炎

（二）鉴别

1.急性胰腺炎与其他急腹症

2.慢性胰腺炎与结核性腹膜炎

【要点五】腹痛的辨证论治――辨证要点

1.辨腹痛性质

腹痛拘急，疼痛暴作，痛无间断，坚满急痛，遇冷痛剧，得热则减――寒痛。痛在脐腹，痛处有热感，时轻时重，或伴有便秘，得凉痛减――热痛。腹痛时轻时重，痛处不定，攻冲作痛，伴胸胁不舒，腹胀，嗳气或矢气则胀痛减轻――气滞痛。

少腹刺痛，痛无休止，痛处不移，痛处拒按，经常夜间加剧，伴面色晦暗――血瘀痛。 因饮食不慎，脘腹胀痛，嗳气频作，嗳后稍舒，痛甚欲便，便后痛减――伤食痛。 暴痛多实，伴腹胀，呕逆，拒按等；久痛多虚，痛势绵绵，喜揉喜按。 2.再辨腹痛部位

胁腹、两侧少腹痛多属肝经病证，为足厥阴、足少阳经脉所主。大腹疼痛多为脾胃病证，为足太阴、足阳明经脉所主。脐腹疼痛多为大小肠病证，为手阳明、手太阳经脉所主。脐以下小腹痛多属肾、膀胱、胞宫病证，为足少阴、足太阳经脉及冲、任、带脉所主。

【要点五】腹痛的辨证论治――治疗原则

以“通”字立法，应根据辨证的虚实寒热，在气在血，确立相应治法。在通法的基础上，结合审证求因，标本兼治。

实证――祛邪疏导，所谓“痛随利减”； 虚痛――温中补虚，益气养血，不可滥施攻下。 久痛入络，绵绵不愈――辛润活血通络。

【要点五】腹痛的辨证论治――证治分类 1.寒邪内阻 2.湿热壅滞 3.饮食积滞 4.肝郁气滞 5.瘀血内停 6.中虚脏寒 1.寒邪内阻

证候主症：腹痛拘急，遇寒痛甚，得温痛减，口淡不渴，形寒肢冷，小便清长，大便清稀，舌质淡，苔白腻，脉沉紧。

证机概要：寒邪凝滞，中阳被遏，脉络痹阻。 治法：散寒温里，理气止痛。 代表方：良附丸合正气天香散加减。

常用药：高良姜、干姜、紫苏、乌药、香附、陈皮。

加减：1.寒气上逆致腹中切痛雷鸣，胸胁逆满呕吐者，用附子粳米汤（制附子 半夏 甘草 大枣 粳米）温中降逆。2.腹中冷痛，身体疼痛，内外皆寒者，用乌头桂枝汤（乌头+桂枝汤）温里散寒。3.寒实积聚，腹痛拘急，大便不通者，用大黄附子汤（大黄、附子、细辛）温泻寒积。4.夏日感受寒湿，伴见恶心呕吐，胸闷，纳呆，身重，倦怠，舌苔白腻者，可酌加藿香、苍术、厚朴、蔻仁、半夏，以温中散寒，化湿运脾。还可辨证选用附子理中丸、乌梅丸等。 2.湿热壅滞

证候主症：腹痛拒按，烦渴引饮，大便秘结，或溏滞不爽，潮热汗出，小便短黄，舌质红，苔黄燥或黄腻，脉滑数。

证机概要：湿热内结，气机壅滞，腑气不通。 治法：泄热通腑，行气导滞。

常用药：大黄、芒硝、厚朴、枳实。

加减：1.燥热不甚，湿热偏重，大便不爽者，可去芒硝，加栀子、黄芩等。2.痛引两胁，可加郁金、柴胡。3.腹痛剧烈，寒热往来，恶心呕吐，大便秘结者，改用大柴胡汤 秦皇只要半壶枣酱（黄芩 大黄 枳实 芍药 半夏 柴胡 大枣 生姜）表里双解。 3.饮食积滞

证候主症：脘腹胀满疼痛，拒按，嗳腐吞酸，厌食呕恶，痛而欲泻，泻后痛减，或大便秘结，舌苔厚腻，脉滑实。

证机概要：食滞内停，运化失司，胃肠不和。 治法：消食导滞，理气止痛。

代表方：枳实导滞丸加减 三只神灵宰黄猪

常用药：大黄、黄芩、黄连、枳实、神曲、茯苓泽泻、白术。

加减：1.腹痛胀满者，加厚朴、木香行气止痛。2.兼大便自利，恶心呕吐者，去大黄，加陈皮、半夏、苍术理气燥湿，降逆止呕。3.如食滞不重，腹痛较轻者，用保和丸。 4.肝郁气滞

证候主症：腹痛胀闷，痛无定处，痛引少腹，或兼痛窜两胁，时作时止，得嗳气或矢气则舒，遇忧思恼怒则剧，舌淡红，苔薄白，脉弦。

证机概要：肝气郁结，气机不畅，疏泄失司。 治法：疏肝解郁，理气止痛。 代表方：柴胡疏肝散加减。

常用药：柴胡、枳壳、香附、陈皮、芍药、甘草、川芎。

加减：1.气滞较重,胸肋胀痛者,川楝子、郁金。2.痛引少腹、睾丸者，加橘核、荔枝核。3.腹痛肠鸣，气滞腹泻者，可用痛泻要方。4.少腹绞痛，阴囊寒疝者，可用天台乌药散 天台雾_ 把酒会情郎 相恋两悟（巴豆 酒 小茴香 青皮 槟榔 木香川楝子 良姜 乌药）。5.肝郁日久化热者，加丹皮、山栀子清肝泄热。 5.瘀血内停

证候主症：腹痛较剧，痛如针刺，痛处固定，经久不愈，舌质紫黯，脉细涩。 证机概要：瘀血内停，气机阻滞，脉络不通。 治法：活血化瘀，和络止痛。 代表方：少腹逐瘀汤

常用药：川芎、赤芍、当归、甘草、延胡索、蒲黄、五灵脂、肉桂、干姜、小茴香等。 少腹逐瘀汤 颜回要官熊赤子归浦江 延胡索 小茴香 没药 官桂 川芎 赤芍 五灵脂 当归 蒲黄 干姜

加减：1.腹部术后作痛，或跌仆损伤作痛，可加泽兰、没药、三七。2.瘀血日久发热，可加丹参、丹皮、王不留行。3.若兼有寒象，腹痛喜温，胁下积块，疼痛拒按，可用膈下逐瘀汤 五灵兄桃红母胡吃香草乌龟壳（五灵脂 川芎桃仁 红花 牡丹皮 元胡 赤芍 香附 甘草 乌药 当归 枳壳）。4.若下焦蓄血，大便色黑，可用桃核承气汤。 6.中虚脏寒

证候主症：腹痛绵绵，时作时止，喜温喜按，形寒肢冷，神疲乏力，气短懒言，胃纳不佳，面色无华，大便溏薄，舌质淡，苔薄白，脉沉细。

证机概要：中阳不振，气血不足，失于温养。 治法：温中补虚，缓急止痛。

常用药：桂枝、生姜、饴糖、大枣、芍药、炙甘草。

加减：1.若腹中大寒，呕吐肢冷，可用大建中汤 答见忠将以身教（干姜 饴糖 人参 蜀椒）温中散寒。2.腹痛下利，脉微肢冷，脾肾阳虚者，可用附子理中汤。3.大肠虚寒，积冷便秘者，可用温脾汤 文痞大干人将腐（大黄 甘草 人参 干姜 制附子）。4.若中气大虚，少气懒言，可用补中益气汤，还可辨证选用当归四逆汤、黄芪建中汤等。5.如胃气虚寒，脐中冷痛，连及少腹，宜加胡芦巴、川椒、荜澄茄温肾散寒止痛。6.血气虚弱，腹中拘急冷痛，困倦，短气，纳少，自汗者，酌加当归、黄芪调补气血。

要点六 西医相关疾病的西医治疗 （一）急性胰腺炎 1.一般治疗

监护，吸氧，禁食，输液补充热量、水分及维持电解质平衡。病情较重，呕吐频繁时，行胃肠减压，以减少胃液刺激胰腺，有利于胰腺的恢复。 2.药物治疗

解痉止痛药如阿托品、654-2等肌注；抑制胃酸药如雷尼替丁、法莫替丁等静脉点滴；抑制胰腺分泌药如生长抑素等静脉点滴；可选用适当品种的抗生素。 3.手术

急性出血坏死型胰腺炎时，应迅速进行手术治疗。 （二）慢性胰腺炎 1.一般治疗

戒酒和治愈胆结石、胆囊炎等。 2.抑酸剂或质子泵抑制剂

抑酸剂如雷尼替丁、法莫替丁，或质子泵抑制剂如奥美拉唑等。 3.胰酶

补充胰酶，如胰酶制剂（viokase，每片含脂肪酶16000单位、淀粉酶70000单位、蛋白酶70000单位），每次8片，每天3次，饭后口服。 4.生长抑素 5.止痛剂 6.降糖药 7.营养素 8.外科治疗

腹痛严重、阻塞性黄疸等可以采取手术治疗。 （三）结核性腹膜炎

【要点七】预防调护

加强精神调摄，平时要保持心情舒畅，避免忧思过度、暴怒惊恐。平素宜饮食有节，进食易消化、富有营养的饮食，忌暴饮暴食及食生冷、不洁之食物。虚寒者宜进热食；热证忌辛辣煎炸、肥甘厚腻之品；食积腹痛者宜暂禁食或少食。

医生 密切注意患者的面色、腹痛部位、性质、程度、时间、腹诊情况、二便及其伴随症状，并须观察腹痛与情绪、饮食寒温等因素的关系。如见患者腹痛剧烈、拒按、冷汗淋漓、四肢不温、呕吐不止等症状，须警惕出现厥脱证，须立即处理，以免贻误病情。

【A2型题】患者腹痛绵绵，时作时止，喜温喜按，形寒肢冷，大便溏薄，神疲气短，舌淡苔白，脉沉

细。治疗主方为（ ） A.补中益气汤 B.附子粳米汤 C.保和丸 D.小建中汤 E.四逆汤

【B型题】 A.柴胡疏肝散 B.逍遥散

C.良附丸合正气天香散 D.木香顺气散 E.小建中汤

1.肝郁气滞型腹痛，治疗首选（ ）

『正确答案』A

2.寒邪内阻型腹痛，治疗首选（ ）

『正确答案』C

3.中虚脏寒型腹痛，治疗首选（ ） 泄 泻

要点一 泄泻的概念

泄泻是以排便次数增多，粪质稀溏或完谷不化，甚至泻出如水样为主症的病证。古有将大便溏薄而势缓者称为泄，大便清稀如水而势急者称为泻，现临床一般统称泄泻。

要点二 泄泻的病因病机 （一）病因

感受外邪、饮食所伤、情志失调、病后体虚、禀赋不足。 （二）病机

病机特点――脾虚和湿盛，肠道功能失司。

外邪致泻以湿邪最为重要，其他诸多邪气需与湿邪兼夹，方易成泻；内因则以脾虚最为关键。 病位在肠，主病之脏属脾，同时与肝、肾密切相关。 病理因素――湿。 病理性质有虚实之分。

暴泻――实证，以湿盛为主。或湿盛伤脾，或食滞生湿，壅滞中焦，脾为湿困。

久泻――虚证，由脾虚不运而生湿，或他脏及脾，如肝木乘脾，或肾虚火不暖脾，水谷不化所致。 『正确答案』E

『正确答案』D

湿邪与脾虚相互影响，互为因果，湿盛可困遏脾运，脾虚又可生湿。 虚实之间相互转化夹杂。

要点三 泄泻的诊断与类证鉴别――诊断依据

1.大便粪质稀溏，或完谷不化，或粪如水样，大便次数增多，每日三五次以至十数次以上。 2.常兼有腹胀、腹痛、肠鸣、纳呆。

3.起病或急或缓。暴泻者多有暴饮暴食或误食不洁之物的病史。迁延日久，时发时止者，常由外邪、饮食或情志等因素诱发。

要点三 泄泻的诊断与类证鉴别――病证鉴别

1.相同点：多发于夏秋季节；排便次数增多粪质稀薄；外感时邪，内伤饮食引发，可以相互转化；病变部位均在肠间。

2.泄泻与霍乱 霍乱是一种上吐下泻并作的病证，发病特点是来势急骤，变化迅速，病情凶险，起病时先突然腹痛，继则吐泻交作，所吐之物均为未消化之食物，气味酸腐热臭，所泻之物多为黄色粪水，或吐下如米泔水，常伴恶寒、发热，部分病人在吐泻之后，津液耗伤，迅速消瘦，或发生转筋，腹中绞痛。若吐泻剧烈，可致面色苍白，目眶凹陷，汗出肢冷等津竭阳衰之危候。而泄泻以大便稀溏，次数增多为特征，一般预后良好。

要点四 西医相关疾病的诊断与鉴别 （一）诊断

肠易激综合征（腹泻型）

（1）症状：以腹部不适或腹痛、排便异常为主。腹部不适或腹痛以下腹部为多，也可游走，发作和持续时间不定，常在排气或排便后缓解。腹泻多在晨起或餐后出现。常有消化不良症状。常伴有不同程度的精神症状。

（2）体征：可有腹部压痛，直肠指检可发现肛门痉挛和痛感。

（3）实验室及其他检查：结肠镜或钡剂灌肠，血、尿、粪常规，粪便细菌培养，血生化，血沉，腹部B超等检查以排除器质性疾病。 （二）鉴别

主要应与肠道炎症、结直肠肿瘤相鉴别，观察有无发热、消l、脓血便，并进行血常规、粪培养、结肠镜等检查加以明确。还应与甲状腺功能亢进相鉴别，进行甲状腺功能（T3、T4、FT3、 FT4、TSH）、甲状腺B超等检查加以明确。

要点五 泄泻的辨证论治――辨证要点

1.辨暴泻与久泻 2.辨寒热 3.辨虚实 4.辨证候特征

暴泻――发病急、病程短，多以湿盛邪实为主，泄泻次数频多； 久泻――发病缓慢，病程较长，常以脾虚为主，泄泻呈间歇性发作。

要点五 泄泻的辨证论治――治疗原则 治疗大法――运脾化湿

急性泄泻――湿盛为主――重在化湿，佐以分利。

寒湿――温化寒湿，湿热――清化湿热。夹有表邪――佐以疏解； 夹有暑邪――佐以清暑；兼有伤食――佐以消导。 暴泻不可骤用补涩，以免关门留寇； 久泻――脾虚为主――当重健脾。

肝气乘脾――抑肝扶脾； 肾阳虚衰――温肾健脾。 中气下陷――升提； 久泄不止――固涩。 久泻不可分利太过，以防劫其阴液。

要点五 泄泻的辨证论治――证治分类 暴泻 久泻

1.寒湿内盛证 4.脾胃虚弱证 2.湿热伤中证 5.肾阳虚衰证 3.食滞肠胃证 6.肝气乘脾证

证候主症：泄泻清稀，甚则如水样，脘闷食少，腹痛肠鸣，或兼外感风寒，则恶寒，发热，头痛，肢体酸痛，舌苔白或白腻，脉濡缓。

证机概要：寒湿内盛，脾失健运，清浊不分。 治法：芳香化湿，解表散寒。 代表方：藿香正气散加减。

常用药：藿香、苍术、茯苓、半夏、陈皮、厚朴、大腹皮、紫苏、白芷、桔梗、木香等。

加减：1.若表寒重者，可加荆芥、防风疏风散寒；2.外感寒湿，饮食生冷，腹痛，泻下清稀，可用纯阳正气丸（藿香 肉桂 陈皮 半夏 公丁香 小茴香 紫苏 茯苓 制苍术 生白术 红灵丹）温中散寒，理气化湿。3.湿邪偏重，腹满肠鸣，小便不利，可改用胃苓汤健脾行气祛湿。 2.湿热伤中证

证候主症：泄泻腹痛，泻下急迫，或泻而不爽，粪色黄褐，气味臭秽，肛门灼热，烦热口渴，小便短黄，舌质红，苔黄腻，脉滑数或濡数。

证机概要：湿热壅滞，损伤脾胃，传化失常。 治法：清热燥湿，分利止泻。 代表方：葛根芩连汤加减。

常用药：葛根、黄芩、黄连、木香、甘草、车前草、茯苓等。 加减：

夹食滞――加神曲、山楂、麦芽消食导滞；

湿邪偏重――加藿香、厚朴、茯苓、猪苓、泽泻健脾祛湿。

夏暑之间，症见发热头重，烦渴自汗，小便短赤，脉濡数，――新加香薷饮合六一散表里同治，解暑清热，利湿止泻。 3.食滞肠胃证

证候主症：腹痛肠鸣，泻下粪便臭如败卵，泻后痛减，脘腹胀满，嗳腐酸臭，不思饮食，舌苔垢浊或厚腻，脉滑。

证机概要：宿食内停，阻滞肠胃，传化失司。

治法：消食导滞，和中止泻。 代表方：保和丸加减。

常用药：神曲、山楂、莱菔子、半夏、陈皮、茯苓、连翘、谷芽、麦芽等。 加减：

食积较重，脘腹胀满，可因势利导，根据“通因通用”的原则，用枳实导滞丸（大黄 枳实 黄芩 黄连 神曲 白术 茯苓 泽泻）；

食积化热可加黄连清热燥湿止泻； 兼脾虚可加白术、扁豆健脾祛湿。 4.脾胃虚弱证

证候主症：大便时溏时泻，迁延反复，食少，食后脘闷不舒，稍进油腻食物，则大便次数增加，面色萎黄，神疲倦怠，舌质淡，苔白，脉细弱。 证机概要：脾虚失运，清浊不分。 治法：健脾益气，化湿止泻。 代表方：参苓白术散加减。

常用药：人参、白术、茯苓、甘草、砂仁、陈皮、桔梗、扁豆、山药、莲子肉、薏苡仁等。 加减：

脾阳虚衰，阴寒内盛――理中丸以温中散寒；

久泻不止，中气下陷，或兼有脱肛――补中益气汤以益气健脾，升阳止泻。 5.肾阳虚衰证

证候主症：黎明前脐腹作痛，肠鸣即泻，完谷不化，腹部喜暖，泻后则安，形寒肢冷，腰膝酸软，舌淡苔白，脉沉细。

证机概要：命门火衰，脾失温煦。 治法：温肾健脾，固涩止泻。 代表方：四神丸加减。

常用药：补骨脂、肉豆蔻、吴茱萸、五味子、附子、炮姜等。 加减：

脐腹冷痛――加附子理中丸温中健脾；

年老体衰，久泻不止，脱肛――中气下陷――加黄芪、党参、白术、升麻益气升阳； 泻下滑脱不禁，或虚坐努责――真人养脏汤涩肠止泻； 真人养脏当鹤主，深草叩茔跪烧香

当归 诃子 白术 人参 炙甘草 肉豆蔻 罂粟壳 肉桂 白芍 木香

脾虚肾寒不著，反见心烦嘈杂，大便夹有黏冻，寒热错杂――乌梅丸；乌梅江心唱二黄，蜀娇贵妇身而贵

乌梅 干姜 细辛 黄连 黄柏 蜀椒 桂枝 附子 人参 当归 6.肝气乘脾证

证候主症：泄泻肠鸣，腹痛攻窜，矢气频作，伴有胸胁胀闷，嗳气食少，每因抑郁恼怒，或情绪紧张而发，舌淡红，脉弦。

证机概要：肝气不舒，横逆犯脾，脾失健运。 治法：抑肝扶脾。 代表方：痛泻要方加减。

常用药：白芍、白术、陈皮、防风等。

要点六 西医相关疾病的西医治疗 肠易激综合征 1.一般治疗

加强与患者沟通，也可给予心理疗法，调整生活方式，减少容易引起腹泻的食物摄入，如纤维素等。 2.药物治疗

①解痉剂：腹痛时选用，包括抗胆碱药、平滑肌抑制药、胃肠道选择性钙离子拮抗剂、外周阿片受体拮抗剂等；②止泻剂：洛哌丁胺、复方苯乙哌啶、八面体蒙脱石等；③动力感觉调节剂：5-HT3受体拮抗剂等；④抗精神病药物：抗抑郁剂；⑤益生菌：如整肠生、培裴康等。

要点七 预防调护

1.起居有常，注意调畅情志，保持乐观心志，慎防风寒湿邪侵袭。

2.饮食有节，宜清淡、富营养、易消化食物为主，可食用一些对消化吸收有帮助的食物，如山楂、山药、莲子、扁豆、芡实等。避免进食生冷不洁及忌食难消化或清肠润滑食物。

3.急性泄泻病人要给予流质或半流质饮食，忌食辛热炙埂⒎矢屎裎丁⒒缧扔湍迨澄铮荒承┒耘D獭⒚娼畹炔荒褪苷咭私食牛奶或面筋。若泄泻而耗伤胃气，可给予淡盐汤、饭汤、米粥以养胃气。若虚寒腹泻，可予淡姜汤饮用，以振奋脾阳，调和胃气。 【A2型题】

患者大便时溏时泄，稍进油腻之物，则大便次数增多，饮食减少，食后脘闷不舒，面色萎黄，肢倦乏力，舌淡苔白，脉细弱。治法为（ ） A.健脾益气 B.温肾健脾 C.固涩止泻 D.补中益气 E.益气升清 痢 疾

要点一 痢疾的概念

痢疾是以大便次数增多、腹痛、里急后重、痢下赤白黏冻为主症的病证。是夏秋季常见的肠道传染病。

要点二 痢疾的病因病机 （一）病因

外感时邪、饮食不节。感邪有三：一为疫毒之邪，二为湿热之邪，三为夏暑感寒伤湿。 （二）病机

主要病机―邪滞于肠，气血壅滞，肠道传化失司，脂络受伤，腐败化为脓血而为痢。 病位―肠，与脾胃密切相关，可涉及肾。 病理因素――湿热疫毒为主。

病性―寒热虚实。初期―实证。下痢日久―由实转虚，虚实夹杂，寒热并见。

疫毒内侵，毒盛于里，熏灼肠道，耗伤气血，下痢鲜紫脓血，壮热口渴―疫毒痢。疫毒上冲于胃，可使胃气逆而不降―噤口痢。外感湿热或湿热内生，壅滞腑气―下痢赤白、肛门灼热―湿热痢。寒湿阴邪，内困脾土，脾失健运，邪留肠中，气机阻滞―下痢白多赤少―寒湿痢。下痢日久，可由实转虚或虚实夹杂，『正确答案』A

寒热并见―久痢。

疫毒热盛伤津或湿热内郁不清，日久则伤阴、伤气，或素体阴虚感邪―下痢黏稠，虚坐努责，脐腹灼痛―阴虚痢；脾胃素虚而感寒湿患痢，或湿热痢过服寒凉药物―脾虚中寒，寒湿留滞肠中，日久累及肾阳，关门不固―下痢稀薄带有白冻，甚则滑脱不禁，腰酸腹冷―虚寒痢。如痢疾失治，迁延日久，或治疗不当，收涩太早，关门留寇―正虚邪恋―下痢时发时止，日久难愈―休息痢。

要点三 痢疾的诊断与病证鉴别――诊断依据

1.以腹痛，里急后重，大便次数增多，泻下赤白脓血便为主症。

2.暴痢起病突然，病程短，可伴恶寒、发热等；久痢起病缓慢，反复发作，迁延不愈；疫毒痢病情严重而病势凶险，起病急骤，在腹痛、腹泻尚未出现之时，即有高热神疲，四肢厥冷，面色青灰，呼吸浅表，神昏惊厥，而痢下、呕吐并不一定严重。

3.多有饮食不洁史。急性起病者多发生在夏秋之交，久痢则四季皆可发生。

要点三 痢疾的诊断与类证鉴别―类证鉴别 痢疾与泄泻

相同点：均多发于夏秋季节，病变部位在胃肠，病因亦有相同之处，外感时邪，内伤饮食引发症状都有腹痛、大便次数增多。

可以相互转化。有先泻后转痢者，病情加重；也有先痢后转泻者，病情减轻。

要点四 西医相关疾病的诊断与鉴别 （一）诊断 1.细菌性痢疾

（1）流行病学资料：夏秋季有进食不洁食物史或有与菌痢病人接触史。

（2）症状：有发热、腹痛、脓血便及里急后重。中毒型起病急骤，伴意识障碍及循环或呼吸衰竭，而胃肠道症状早期表现不明显。病程超过两个月者为慢性菌痢。

（3）体征：左下腹压痛及肠鸣音亢进。休克型有口唇发绀，四肢末梢发凉，血压下降甚至测不出，脉搏细数，意识障碍。脑型有昏迷，呼吸改变，瞳孔变化。

（4）实验室及其他检查：①血象：急性期白细胞总数及中性粒细胞增高，慢性期可有贫血。②粪常规：有大量白细胞或脓细胞及红细胞，如见巨噬细胞有助于诊断。③粪便培养：可检出痢疾杆菌。 2.溃疡性结肠炎

（1）症状：①消化系统表现：腹泻，脓血便，甚至大量血便，腹痛，腹胀，常有里急后重，严重病例有食欲减退、恶心、呕吐。②全身表现：中、重型患者活动期常有发热。重症或病情持续活动可出现衰弱、消瘦、贫血、低蛋白血症、水与电解质平衡紊乱等表现。③肠外表现：包括关节、皮肤、眼、口、肝、胆等。

（2）体征：轻、中型患者仅有左下腹轻压痛，有时可触及痉挛的降结肠或乙状结肠。重型和暴发型患

者常有明显压痛和鼓肠。若有腹肌紧张、反跳痛、肠鸣音减弱应注意中毒性巨结肠、肠穿孔等并发症。严重者可有消瘦、贫血、浮肿等体征。 （3）实验室及其他检查：

①血液检查：可有贫血。活动期白细胞计数可有增高、血沉加快、C-反应蛋白增高。严重者可有血清白蛋白下降。

②粪便检查：有黏液脓血。

③结肠镜检查：是本病诊断与鉴别诊断的最重要手段之一。 ④钡剂灌肠检查。 （二）鉴别 1.阿米巴痢疾

粪便或结肠镜取溃疡渗出物检查可找到溶组织阿米巴滋养体或包囊。 2.结肠癌

结肠镜与钡剂灌肠检查有价值，活检可确诊。 3.克罗恩病

结肠镜及病理活检、钡剂灌肠有助于鉴别。 4.肠易激综合征

粪便有黏液但无脓血，显微镜检查正常，结肠镜检查无器质性病变证据。 5.其他

如其他感染性肠炎、缺血性肠炎、放射性肠炎等。

要点五 痢疾的辨证论治――辨证要点 1.首辨久暴，察虚实主次； 2.次识寒热偏重； 3.再辨伤气、伤血。

1. 实 虚

2. 热 寒

3.下痢白多赤少，湿邪伤及气分；

赤多白少，或以血为主者，热邪伤及血分。

要点五 痢疾的辨证论治――证治分类

1.湿热痢

2.疫毒痢

3.寒湿痢

4.阴虚痢

5.虚寒痢

6.休息痢

1.湿热痢

证候主症：腹部疼痛，里急后重，痢下赤白脓血，黏稠如胶冻，腥臭，肛门灼热，小便短赤，舌苔黄腻，脉滑数。

证机概要：湿热蕴结，熏灼肠道，气血壅滞。

治法：清肠化湿，调气和血。

代表方：芍药汤加减。

常用药：黄芩、黄连、芍药、当归、甘草、木香、槟榔、大黄、肉桂、金银花等。

加减：1.痢下赤多白少，口渴喜冷饮，属热重于湿者，配白头翁、秦皮、黄柏清热解毒。2.若瘀热较重，痢下鲜红者，加地榆、丹皮、苦参凉血行瘀。3.若痢下白多赤少，舌苔白腻，属湿重于热者，可去当归，加茯苓、苍术、厚朴、陈皮等健脾燥湿。4.若兼饮食积滞，嗳腐吞酸，腹部胀满者，加莱菔子、神曲、山楂等消食化滞。5.若食积化热，痢下不爽，腹痛拒按者，可加用枳实导滞丸（大黄、黄芩、黄连、枳实、神曲、白术、茯苓、泽泻）行气导滞，泻热止痢，乃通因通用之法。

6.若痢疾初起，兼见表证，恶寒发热、头痛身重者，可用解表法，用荆防败毒散，解表举陷，逆流挽舟。7.如表邪未解，里热已盛，症见身热汗出，脉象急促者，则用葛根芩连汤表里双解。

2.疫毒痢

证候主症：起病急骤，痢下鲜紫脓血，腹痛剧烈，后重感特著，壮热口渴，头痛烦躁，恶心呕吐，甚者神昏惊厥，舌质红绛，舌苔黄燥，脉滑数或微欲绝。

证机概要：疫邪热毒，壅盛肠道，燔灼气血。

治法：清热解毒，凉血除积。

代表方：白头翁汤合芍药汤加减。

常用药：白头翁、黄连、黄柏、秦皮、芍药、甘草、木香、槟榔、金银花、地榆、牡丹皮等。

加减：若见热毒秽浊壅塞肠道，腹中满痛拒按，大便滞涩，臭秽难闻者，加大黄、枳实、芒硝通腑泄浊；神昏谵语，甚则痉厥，舌质红，苔黄糙，脉细数，属热毒深入营血，神昏高热者，用犀角地黄汤、紫雪丹以清营凉血开窍；若热极风动，痉厥抽搐者，加羚羊角、钩藤、石决明以息风镇痉。若暴痢致脱，症见面色苍白，汗出肢冷，唇舌紫黯，尿少，脉微欲绝者，应急服独参汤或参附汤，加用参麦注射液等以益气固脱。

3.寒湿痢

证候主症：痢下赤白黏冻，白多赤少，或为纯白冻，腹痛拘急，里急后重，口淡乏味，脘胀腹满，头身困重，舌质或淡，舌苔白腻，脉濡缓。

证机概要：寒湿客肠，气血凝滞，传导失司。

治法：温中燥湿，调气和血。

代表方：不换金正气散加减。

不换金正气散，陈苍朴草藿香半（平胃+藿香半）

常用药：藿香、苍术、半夏、厚朴、生姜、陈皮、大枣、甘草、木香、枳实等。

加减：若痢下白中兼赤者，加当归、芍药调营和血；脾虚纳呆者加白术、神曲健脾开胃；寒积内停，腹痛，痢下滞而不爽，加大黄、槟榔，配炮姜、肉桂，温通导滞。暑天感寒湿而痢者，可用藿香正气散加减，以祛暑散寒，化湿止痢。

4.阴虚痢

证候主症：痢下赤白，日久不愈，脓血黏稠，或下鲜血，脐下灼痛，虚坐努责，食少，心烦口干，至夜转剧，舌红绛少津，苔少或花剥，脉细数。

证机概要：阴虚湿热，肠络受损。

治法：养阴和营，清肠化湿。

代表方：黄连阿胶汤合驻车丸加减。

常用药：黄连、黄芩、阿胶、芍药、甘草、当归、干姜、生地榆等。

5.虚寒痢

证候主症：痢下赤白清稀，无腥臭，或为白冻，甚则滑脱不禁，肛门坠胀，便后更甚，腹部隐痛，缠绵不已，喜按喜温，形寒畏冷，四肢不温，食少神疲，腰膝酸软，舌淡苔薄白，脉沉细而弱。

证机概要：脾肾阳虚，寒湿内生，阻滞肠腑。

治法：温补脾肾，收涩固脱。

代表方：桃花汤合真人养脏汤。

常用药：人参、白术、干姜、肉桂、粳米、炙甘草、诃子、罂粟壳、肉豆蔻、赤石脂、当归、白芍、木香等。

加减：若积滞未尽，应少佐消导积滞之品，如枳壳、山楂、神曲等。若痢久脾虚气陷，导致少气脱肛，可加黄芪、柴胡、升麻、党参以补中益气，升清举陷。

6.休息痢

证候主症：下痢时发时止，迁延不愈，常因饮食不当、受凉、劳累而发，发时大便次数增多，夹有赤白黏冻，腹胀食少，倦怠嗜卧，舌质淡苔腻，脉濡软或虚数。

证机概要：病久正伤，邪恋肠腑，传导不利。

治法：温中清肠，调气化滞。

代表方：连理汤加减。（理中汤+黄连）

常用药：人参、白术、干姜、茯苓、甘草、黄连、枳实、木香、槟榔等。

加减：若脾阳虚极，用温脾汤加减；若久痢兼见肾阳虚衰，关门不固者，宜加四神丸以温肾暖脾，固肠止痢；如久痢脱肛，神疲乏力，少气懒言，属脾胃虚弱，中气下陷者，可用补中益气汤加减；若下痢时作，大便稀溏，心中烦热，饥不欲食，四肢不温，证属寒热错杂者，可用乌梅丸加减。

要点六 西医相关疾病的西医治疗

（一）细菌性痢疾

1.对症治疗

消化道隔离；补充液体，及时纠正电解质紊乱和酸中毒；高热者予以退热剂及物理降温；毒血症状明显者酌情应用肾上腺皮质激素；腹痛剧烈者可应用解痉剂。

2.病原治疗

根据当地流行菌株或大便培养药敏结果选择敏感的抗菌药物，常选用喹诺酮类如左氧氟沙星、氨基糖苷类、头孢类抗菌药物等。

3.循环衰竭处理

积极补充液体，扩充血容量，晶体液与胶体液并用。如血压仍不回升，则应用血管活性药物如多巴胺、阿拉明等。

4.呼吸衰竭处理

保持呼吸道通畅，吸氧，控制脑水肿，必要时应用呼吸兴奋剂。重症病人予以气管插管或气管切开应用人工呼吸机。

（二）溃疡性结肠炎

1.一般治疗

强调休息、饮食和营养。重症有继发感染，应积极抗菌治疗。

2.药物治疗

氨基水杨酸制剂，常用柳氮磺吡啶等；糖皮质激素；免疫抑制剂。

3.手术治疗

紧急手术指征：并发大出血、肠穿孔、重型患者特别是合并中毒性巨结肠经积极内科治疗无效且伴严重毒血症状者。

择期手术指征：并发结肠癌变；慢性持续型病例内科治疗效果不理想而严重影响生活质量，或虽然用糖皮质激素可控制病情但不良反应太大不能耐受者。

要点七 痢疾的预防调护

对于具有传染性的细菌性及阿米巴痢疾，应采取积极有效的预防措施，以控制痢疾的传播和流行，如搞好水、粪的管理，饮食管理，消灭苍蝇等。

在痢疾流行季节，可适当食用生蒜瓣，每次1～3瓣，每日2～3次；或将大蒜瓣放入菜食之中食用；亦可用马齿苋、绿豆适量，煎汤饮用，对防止感染亦有一定作用。痢疾患者，须适当禁食，待病情稳定后，仍以清淡饮食为宜，忌食油腻荤腥之品。

【A1型题】

疫毒痢的治法是（ ）

A.清热化湿，调气和血

B.养阴和营，清肠化湿

C.清热解毒，凉血除积

D.清热解毒，化湿和中

E.温中燥湿，调气和血

【A2型题】

某患者，下痢2天，现下痢赤白黏冻，腹痛，里急后重，肛门灼热，小便短赤，舌红苔黄腻，脉滑数。治宜选用（ ）

A.葛根芩连汤 B.白头翁汤

C.连理汤 D.芍药汤

E.以上都不是

『正确答案』D 『正确答案』C

脾胃病证

便 秘

要点一 便秘的概念

便秘是指粪便在肠内滞留过久，秘结不通，排便周期延长，或周期不长，但粪质干结，排出艰难，或粪质不硬，虽有便意，但便而不畅的病证。

要点二 便秘的病因病机

（一）病因

饮食不节、情志失调、年老体虚、感受外邪。

（二）病机

基本病机――大肠传导失常，气机不畅，糟粕内停。与肺、脾、胃、肝、肾等脏腑的功能失调有关。 病性――寒、热、虚、实四个方面。

燥热内结于肠胃―热秘；气机郁滞―实秘；阴寒积滞―冷秘或寒秘；气血阴阳亏虚―虚秘。 四者又以虚实为纲。热秘、气秘、冷秘属实，阴阳气血不足的便秘属虚。

寒、热、虚、实相互兼夹或相互转化。如热秘久延不愈，津液渐耗，可致阴津亏虚，肠失濡润，病情由实转虚。气机郁滞，久而化火，则气滞与热结并存。气血不足者，如受饮食所伤或情志刺激，则虚实相兼。

要点三 便秘的诊断与类证鉴别――诊断依据

1.排便间隔时间超过自己的习惯1天以上，或两次排便时间间隔3天以上。

2.大便粪质干结，排出艰难，或欲大便而艰涩不畅。

3.常伴腹胀、腹痛、口臭、纳差及神疲乏力、头眩心悸等症。

4.常有饮食不节、情志内伤、劳倦过度等病史。

要点三 便秘的诊断与类证鉴别――类证鉴别

便秘与肠结：两者皆为大便秘结不通。但肠结多为急病，因大肠通降受阻所致，表现为腹部疼痛拒按，大便完全不通，且无矢气和肠鸣音，严重者可吐出粪便。便秘多为慢性久病，因大肠传导失常所致，表现为腹部胀满，大便干结艰行，可有矢气和肠鸣音，或有恶心欲吐，食纳减少。

要点四 便秘的辨证论治――辨证要点

（一）便秘的辨证要点

便秘的辨证当分清虚实，实者包括热秘、气秘和冷秘，虚者当辨气虚、血虚、阴虚和阳虚的不同。

（二）便秘的治疗原则

便秘的治疗应以通下为主，但决不可单纯用泻下药，应针对不同的病因采取相应的治法。实秘为邪滞肠胃、壅塞不通所致，故以祛邪为主，给予泻热、温散、通导之法，使邪去便通；虚秘为肠失润养、推动无力而致，故以扶正为先，给予益气温阳、滋阴养血之法，使正盛便通。

1.实秘

（1）热秘（肠胃积热）

证候主症：大便干结，腹胀腹痛，口干口臭，面红心烦，或有身热，小便短赤，舌红，苔黄燥，脉滑数。

证机概要：肠腑燥热，津伤便结。

治法：泻热导滞，润肠通便。

代表方：麻子仁丸加减。

常用药：大黄、枳实、厚朴、麻子仁、杏仁、白蜜、芍药等。

加减：1.津液已伤，可加生地、玄参、麦冬以滋阴生津。2.肺热气逆，咳喘便秘者，可加瓜蒌仁、苏子、黄芩清肺降气以通便。3.兼郁怒伤肝，易怒目赤者，加服更衣丸（芦荟、朱砂）以清肝通便；4.燥热不甚，或药后大便不爽者，可用青麟丸以通腑缓下，以免再秘。5.热势较盛，痞满燥实坚者，可用大承气汤急下存阴。

（2）气秘

证候主症：大便干结，或不甚干结，欲便不得出，或便而不爽，肠鸣矢气，腹中胀痛，嗳气频作，纳食减少，胸胁痞满，舌苔薄腻，脉弦。

证机概要：肝脾气滞，腑气不通。

治法：顺气导滞。

代表方：六磨汤加减。

常用药：木香、乌药、沉香、大黄、槟榔、枳实等。

加减：若腹部胀痛甚，可加厚朴、柴胡、莱菔子以助理气；若便秘腹痛，舌红苔黄，气郁化火，可加黄芩、栀子、龙胆草清肝泻火；若气逆呕吐者，可加半夏、陈皮、代赭石；若七情郁结，忧郁寡言者，加白芍、柴胡、合欢皮疏肝解郁；若跌仆损伤，腹部术后，便秘不通，属气滞血瘀者，可加红花、赤芍、桃仁等药活血化瘀。

（3）冷秘

证候主症：大便艰涩，腹痛拘急，胀满拒按，胁下偏痛，手足不温，呃逆呕吐，舌苔白腻，脉弦紧。 证机概要：阴寒内盛，凝滞胃肠。

治法：温里散寒，通便止痛。

代表方：温脾汤合半硫丸加减

常用药：附子、大黄、党参、干姜、甘草、当归、肉苁蓉、乌药等。

加减：若便秘腹痛，可加枳实、厚朴、木香助泻下之力；若腹部冷痛，手足不温，加高良姜、小茴香增散寒之功。

2.虚秘

（4）气虚秘

证候主症：大便并不干硬，虽有便意，但排便困难，用力努挣则汗出短气，便后乏力，面白神疲，肢倦懒言，舌淡苔白，脉弱。

证机概要：脾肺气虚，传送无力。

治法：益气润肠。

代表方：黄芪汤加减。

常用药：黄芪、麻仁、白蜜、陈皮等。

加减：若乏力汗出者，可加白术、党参助补中益气；若排便困难，腹部坠胀者，可合用补中益气汤升提阳气；若气息低微，懒言少动者，可加用生脉散补肺益气；若肢倦腰酸者，可用大补元煎滋补肾气；若脘腹痞满，舌苔白腻者，可加白扁豆、生薏苡仁健脾祛湿；若脘胀纳少者，可加炒麦芽、砂仁以和胃消导。

（5）血虚秘

大便干结，面色无华，头晕目眩，心悸气短，健忘，口唇色淡，舌淡苔白，脉细。

治法：养血润燥。

代表方：润肠丸加减。

常用药：当归、生地、麻仁、桃仁、枳壳等。

加减：若面白，眩晕甚，加玄参、何首乌、枸杞子养血润肠；若手足心热，午后潮热者，可加知母、胡黄连等以清虚热；若阴血已复，便仍干燥，可用五仁丸润滑肠道。

（6）阴虚秘

证候主症：大便干结，如羊屎状，形体消瘦，头晕耳鸣，两颧红赤，心烦少眠，潮热盗汗，腰膝酸软，舌红少苔，脉细数。

证机概要：阴津不足，肠失濡润。

治法：滋阴通便。

代表方：增液汤加减。

常用药：玄参、麦冬、生地、当归、石斛、沙参。

加减：若口干面红，心烦盗汗者，可加芍药、玉竹助养阴之力；便秘干结如羊屎状，加火麻仁、柏子仁、瓜蒌仁增润肠之效；若胃阴不足，口干口渴者，可用益胃汤；若肾阴不足，腰膝酸软者，可用六味地黄丸；若阴亏燥结，热盛伤津者，可用增液承气汤增水行舟。

（7）阳虚秘

证候主症：大便干或不干，排出困难，小便清长，面色（白光）白，四肢不温，腹中冷痛，或腰膝酸冷，舌淡苔白，脉沉迟。

证机概要：阳气虚衰，阴寒凝结。

治法：温阳通便。

代表方：济川煎加减。

常用药：肉苁蓉、牛膝、附子、火麻仁、当归、升麻、泽泻、枳壳等。

加减：若寒凝气滞、腹痛较甚，加肉桂、木香温中行气止痛；胃气不和，恶心呕吐，可加半夏、砂仁和胃降逆。

要点五 预防调护

1.饮食调理，合理膳食，清淡为主，多吃含粗纤维的食物及香蕉、西瓜等水果，勿过食辛辣厚味或饮酒无度。

2.生活规律，起居有时，养成定时排便的良好习惯。

3.心情舒畅，加强身体锻炼，特别是腹肌的锻炼，有利于胃肠功能的改善。

4.可采用食饵疗法，如黑芝麻、胡桃肉、松子仁等分，研细，稍加白蜜冲服，对阴血不足之便秘，颇有功效。

5.外治法可采用灌肠法，如中药保留灌肠或清洁灌肠等。

【A2型题】

气虚秘若气虚下陷，肛门坠胀者，可用补中益气汤合以下何方（ ）

A.麻子仁丸 B.更衣丸

C.六磨汤 D.黄芪汤

E.大补元煎

『正确答案』D

2.中医主治医师考试 篇二

1 研究目的

主要通过文献研究、现场调研及专家座谈形式收集相关资料, 并对现行相关法律、法规资料进行梳理, 进行中医师执业范围立法研究, 探讨符合中医药自身发展规律及中医医师自身特点的执业范围, 以加强对中医医疗人员从业的规范化管理, 促进我国中医药事业的良性发展。

2 研究方法

主要采取文献研究法、调查研究法、比较研究法等作为基础研究方法。

2.1 文献研究法

通过对国内外有关师承教育的文献资料的查阅、搜集、梳理分析, 初步形成整体建构中医医师执业范围实施的理论框架, 为深入的研究奠定理论基础, 为整体建构中医师执业范围界定提供依据。

2.2 研究调查情况

2.2.1 调查对象。

调查对象为广东省内各级卫生管理部门中医药管理人员、医院的管理、临床人员, 分别对广州、深圳、佛山、汕头和潮州等地的中医院、综合医院、中西医结合医院、民间中医师 (师承及确有专长者) , 进行现场调查和专家座谈会咨询。

2.2.2 问卷调查。

本研究共形成3份针对管理人员、临床人员、师承及确有专长人员等不同人员的调查问卷, 了解相关人员对目前执业范围的意见及对执业范围立法的意见。共回收108份有效问卷。问卷中, 各地卫生局9份, 省级中医院22份, 市级中医院26份, 县级中医院19份, 个体从医者32份。

2.2.3 专家座谈会访谈。

分别在广州、汕头、潮州、深圳、佛山等市开展了六次座谈会, 包括当地 (市级、区级) 卫生局、省、市、区级中医院、个体诊所等。了解相关人员对目前执业范围的意见及对执业范围立法的意见。参会人员包括中医药专家、管理工作者、民间中医师等人员, 共61人次。

2.2.4 统计分析方法。

运用SPSS11.5 For Windows 、Excel2003软件对数据进行统计分析。

3 研究结果

3.1 中医师执业范围现状分析

3.1.1 国家逐步立法规范中医师执业范围管理。

建国后, 国家重视中医药事业发展, 对中医药进行一系列立法, 其中包括关系中医师执业范围的法规、条例, 如《中华人民共和国执业医师法》 (以下简称《执业医师法》) 、《中医药条例》、《关于修订中医类别医师执业范围的通知》等等。

3.1.2 目前中医师执业范围仍未明确界定。

目前, 与中医师执业范围相关的条例散见于各法规中, 如《执业医师法》将医师执业范围分为临床类及中医类, 中医类分中医、中西医结合、蒙医、藏医、维医、傣医等专业, 临床类分为内科、外科、妇科等等专业, 因此, 中医专业作为独立的执业范围与内科、外科、骨科等专业平行。又如《关于医师执业注册中执业范围的暂行规定》指出, 医师只能选择一个类别及其中一个相应的专业作为执业范围进行注册, 从事执业活动。根据以上条例, 中医师执业范围为中医专业, 如到内科、妇科、儿科等科执业即为超范围执业。但是, 目前各相关法规并未对中医师的执业活动进行明确的规定, 如能否运用现代医学诊疗知识、技术, 或者是运用到哪种程度则没有明文规定。

3.1.3 目前我国中医师执业范围管理各地情况不一。

由于法律不明确, 各地对中医师执业范围的管理办法不一, 如在中医院, 中医师执业范围相对较宽, 只要经过相应培训, 可从事影像学检查、外科、麻醉科等工作;但在综合医院, 中医师执业范围多数受到程度不等的限制, 中医师一般只能在中医科执业。本课题对中医师正在或曾经从事的现代医学诊疗项目进行了调研, 发现中医师运用现代医学诊疗技术的现象并不少见:中医师曾经或正在从事的现代医学诊疗项目, 有西医处方药、开具验单、西医诊断、手术治疗及器官移植, 其中, 前四大项目使用频率在60%以上。

3.2 存在问题分析

3.2.1

中医师执业范围的不明确导致卫生执法困难重重。《关于修订中医类别医师执业范围的通知》规定, 医师应在注册的执业范围内进行医学检查、疾病调查、医学处置以及出具相应的医学证明文件。但相关法律仍未明确中医师是否可从事现代医学诊疗活动, 具体是什么, 如中医师能否开具西药处方、开具检单;能否从事检验、影像学检查等工作;能否运用手术治疗手段等等。法律的不明确导致卫生执法中对非法行医、超范围执业认定困难。

3.2.2

中医师执业范围的不明确导致中医师在执业中产生困惑, 影响从业积极性。在我国, 中医临床类学生在校期间除系统地学习了中医理论和临床实践知识外, 还接受了现代医学从基础到临床的系统知识教育, 他们具有同时运用中医及现代医学手段处理临床问题的知识储备, 执业医师资格考试、临床考核中, 现代医学知识的掌握也作为一个相当重要的部分, 所以他们都习惯了运用两种思维模式诊疗疾病。但是执业范围界定的模糊使中医师在执业中缺乏法律依据和保护, 对可以从事的执业活动产生困惑, 即使熟练掌握了现代医学的诊疗技术, 运用起来也是如履薄冰, 执业时备受制约, 影响了从业积极性。

3.2.3

中医师执业范围的不明确导致管理部门无法可依, 管理难度大。中医师执业范围界定模糊不清, 医疗管理难以做到有法可依、依法管理, 这使各地卫生管理部门、中医院管理无可适从, 他们对中医师参与、运用现代医学技术的权限管理产生了疑惑, 各地中医师执业范围管理情况不一。

3.3 建议

通过立法或对现有法律、法规进行适当修改, 明确中医师执业范围, 规范中医师执业范围管理, 使其适合中医药自身规律、有利于中医药事业及人类卫生事业发展。

3.3.1

赋予中医师运用一切人类文明成果的权利, 为构建人类完美医学而努力。根据《宪法》中西医并重原则, 从有利于中医药发展, 有利于人类卫生事业发展出发, 根据科学合理的原则, 重新界定并明确中医师执业范围。中医师与临床西医师同是致力于人类健康事业的发展, 应有权利及义务运用一切人类文明成果, 为构建人类完美医学而努力[2]。基于中医师的教育背景和所具备的知识储备, 应鼓励中医师在运用传统医药理论知识从事疾病的诊疗工作的同时, 结合现代医学技术。本课题研究中发现, 大部分理论和实践研究对中医师执业范围态度较为一致, 认为中医毕业生完全具有同时运用中医及现代医学技术手段处理临床问题的知识结构及能力, 应允许其运用现代医学进行诊疗[3,4,5,6,7,8,9]。在问卷调查中, 认为“现代医疗项目哪些可以直接纳入中医执业范围”一题中, 开具验单 (89.47%) 、西医诊断 (85.52%) 、西医处方药 (84.21%) 以及影像检查 (78.95%) 。这四个项目都在75%以上。

3.3.2

明确中医师的执业范围, 确保中医师执业的合法权益得到应有保护。明确中医师执业范围, 鼓励中医师结合现代医学进行诊疗的同时, 建立相应的准入、考核制度, 对权限、运用范围进行限定。如取得中医师执业资格证者, 可使用第一类医疗技术进行诊断治疗 (即指安全性、有效性确切, 医疗机构通过常规管理在临床应用中能确保其安全性、有效性的技术) 。经住院医师培训合格后, 在符合相关规定的基础上, 鼓励中医师使用其所注册专科范围内第二类医疗技术 (即指安全性、有效性确切, 涉及一定伦理问题或者风险较高, 卫生行政部门应当加以控制管理的医疗技术。) 有涉及注册专科的第三类医疗技术 (即需要卫生行政部门加以严格控制管理的医疗技术:涉及重大伦理问题;高风险;安全性、有效性尚需经规范的临床试验研究进一步验证;需要使用稀缺资源;卫生部规定的其他需要特殊管理的医疗技术。) , 中医师则必须经过相应的培训、考核准入后, 才具备使用资格。

3.3.3

适当修改相关法律, 保证中医师依法执业, 管理部门监管有法可依。根据以上提法, 对相关法律、法规进行适当的修改。修改意见:《执业医师法》中, 中医师、中西医结合、民族医作为与临床、口腔、公共卫生等并列的类别, 中医类别、中西医类别以下再分为内科、外科、骨科等, 与临床医学相对应, 体现中西医并重原则。使中医师可以到各相应专业如内、外、妇、儿等科就业, 发挥所长, 避免超范围执业的控诉。

本文通过文献研究及实地调研等方式, 揭示中医师执业范围现状及存在问题, 认为目前中医师执业范围仍未完全明确, 导致中医师执业管理无法可依, 医师对执业产生困惑, 卫生执法困难重重。提出应通过立法或对现有法律、法规进行适当修改, 明确中医师执业范围, 赋予中医师运用一切人类文明成果的权利, 为构建人类完美医学, 以促进人类卫生事业的更好、更全面的发展。

参考文献

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3.中医主治医师考试 篇三

【关键词】中医执业医师；诊所；意愿

【中图分类号】R-1 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2016）08-0145-02

Abstract：The attitude of practitioners of Traditional Chinese Medicine（TCM） to run a private TCM clinic is an important factor which affect private TCM healthcare offered.This work aims at reflecting the TCM practitioners attitudes by using questionnaires.The research found that TCM practitioners are willing to run private TCM clinic.And the greatest obstacle to running a private TCM clinic is the admittance qualification from the government.And the majority of the surveys respondents are agreed to buying personal medical practice liability insurance and accepting continuing education.

Keywords：Traditional Chinese Medicine；TCM Practitioner；Private clinic；Attitude

个体中医诊所是最经济、最高效、又最符合非营利性要求的医疗机构类型，中医执业医师作为社会办医的重要力量，其对于开办诊所的意愿是社会办中医的重要影响因素。为了解中医执业医师开业的意愿，课题组联合“医学界”杂志，利用腾讯微信平台，向中医执业师进行了专题调查。

1对象和方法

通过咨询专家，采用自编调研问卷《中医执业医师个体开业意愿的调查问卷》，组织全国各地获得中医执业医师资格证的医生通过微信平台进行问卷调查，回答不完整的问卷系统会自动排除，共回收有效问卷1581份。

在1581位被调查的中医执业医师中，住院医师占42.50%，主治医师占36.12%，副主任中医师占15.69%，主任中医师占5.69%，符合了医生层级结构的正态分布，即初级职称的住院医师人数最多，中级职称的主治医师占比约三分之一，高级职称的医师最少，且其中正高级职称又远低于副高级职称医师，这组数据在一定程度上反映了本次微信平台调研的客观公正性。

获得中医执业医师资格年限上，3年以内的占27.26%，3～5年的占15.75%，5～10年的占22.77%，10年以上但尚未退休的占32.32%，已退休的占1.90%。因《执业医师法》是自1999年5月1日起才开始施行的，因此在没有设置15年以上这一类别选项。从构成比例上看，以获中医执业医师资格“10年以上但尚未退休”的人数最多，占32.32%，而这一部分也是最有医学和社会经验、最有可能会下海的医师人群，这组数据进一步反映了本次调研结果具有反映现实的意义。

2结果

2.1开办意愿与服务形式对开办中医诊所的意愿调查中，83%的受访者表示有独立或合伙开办中医诊所想法；还有82%受访者认为目前国内中医诊所过少，11%受访者认为数量适中，7%受访者认为数量已经过多。

在开办诊所困难的估计方面，45%的受访者认为，目前制约民办中医诊所发展的最大障碍是卫生主管部门设置的准入门槛过高，其次是医保政策对中医诊所支持力度不足，还有27%的受访者认为，主要制约因素是优质的中医人才受制于人事制度，流动性低。

对中医诊所只能开展纯中医服务的信心调查，73%的受访者表示，对传统中医诊疗很有信心还是会考虑开办中医诊所。他们能接受“中医诊所只能从事传统中医诊疗，不得使用西药，不得开展手术治疗”的有关规定。对不同职称的中医执业医师的纯中医服务信心进行卡方检验，结果显示不同职称的中医执业医师的纯中医服务信心的差异具有显著性意义（P<0.05），职称越高的中医执业医师的纯中医服务的信心越高，如表1所示。

2.2开办条件的意向对诊所开办地的选择意向，部分地区的卫生管理部门要求中医诊所的用地必须是商铺或办公用地，而民宅不能用于办诊所。而受访者认为，如能自由选择办诊所之场所，41%会选择使用成本低的民宅，41%会选择办公用地，仅有18%会选择使用商铺。

卫生主管部门要求中医诊所必须配备护理人员，70%的受访者认为这是不合理的；卫生主管部门要求中医诊所必须配备中药饮片区及中药师，66%的受访者觉得不合理，认为病人完全可以持中药处方在社会其它药店购药。

2.3责任保险与职业发展对于强制医师购买个人医疗执业责任保险，83%的受访者认为必须购买，此举能与国际接轨，能为解决医疗纠纷提供制度性的保障。17%则担心购买医疗执业责任险会增加经营成本，认为不应强制购买。

如果实行医师继续教育制度和资格证的考核和计扣分制度，76%的受访者表示赞同，认为可以通过学习，加强自律，24%的受访者则表示不同意，担心个人开业后工作压力大，没时间学习和参加考试。

2.4具体建议在开放性问答题中，回答中“需要政府”、“社会支持”两个词频出现得最多，词频达到259次，其次是“降低准入门槛，简化程序”、“加强监管，规范市场，保证医疗质量”、“医保支持”、“中西医公平对待”、“放开政策，简政放权”等。

3讨论

3.1中医执业医师对开办传统中医诊所的支持度高调查显示，中医执业医师对于开放社会办中医诊所的支持度很高，作为开办传统中医诊所的中坚力量，中医执业医师的支持能够使社会办中医得到有序良好的发展。而且大部分中医执业医师认为目前国家政策尚未落地，缺乏切实可行的政策支持。社会上的中医诊所过少，说明中医诊所的市场还有很大的发展空间，可积极推进。此外，对于开办只能使用传统疗法的中医诊所，七成的中医执业医师都还是对传统中医诊疗很有信心，认为即便只能使用传统中医药手段，仍有信心能解决患者的问题。中医执业医师的这一态度能够促进中医诊所与西医诊所分开管理，突出中医特色。

但是，部分的中医师还是希望中医诊所能够开展部分西医的诊疗项目，因为我国中医执业医师不管是在本科五年的学习过程中或执业资格的考取中，都需要经过西医理论和技能操作的考核，执业中医师具备开展西医诊疗活动基础。在这种现代医学教育的背景下，纯中医药的治疗方式被淡化。但是调查同时显示，职称越高的中医执业医师的纯中医服务的信心越高，说明纯中医药疗法在长期的诊疗实践中，其诊疗效果是被肯定的。

3.2中医执业医师开业的主要顾虑对社会开办中医诊所的障碍认知调查中，“准入障碍”是最受诟病的。在卫生条件和设备配置上国家对中医诊所和西医诊没有区别要求，中医是经验医学，西医是实验医学，在诊所这一点就体现出极大的差异，如果政府不能在经营项目和定价收费上能体现出中医和西医的差别的话，就可以考虑在准入时体现差别，让中医诊所更容易申办，因为中医诊所具备了设备简单，环境污染低，废物少的许多西医无法比拟的优势。

医保没有对中医传统诊疗科目进行覆盖，对社会开办中医诊所造成障碍，因为很大一部分的患者会偏向于选择到有医保覆盖的医疗机构进行就医，医保覆盖既是一种经济上的支持，也是一种对医疗机构诚信的一种认可。

中医人才流动障碍是社会办中医诊所的第三大障碍，优质的中医人才大多在公立医院任职，劳保、晋升、课题、职称等等事物已经将医生和医院捆绑在一起，医生无法自由流动，医生不愿放弃前途到民办机构来，民办医疗机构很难获得优质的中医人才，造成发展上的困局。

3.3关于经营场所的选择倾向租金是中医诊所经营成本的一个主要部分，特别是对于闹市中的商铺来说，为了节约成本，大部分受访者都偏向于选择租金较低的办公用地或民宅来开办中医诊所。因为普通的中医诊疗活动设备简单，办公用地具有租金相对低廉，还配备公用的卫生间，保洁成本低等优势。而民宅的租金成本是最低廉的，受欢迎程度与办公用地一致。

3.4护理人员、中药饮片区及中药师配备非必须中医与西医相比，具有简、便、易、廉的特征，而且中医的发展一直都是以中医师为主体，通过望闻问切诊断病情，采用中药等传统手段进行治疗。而护理人员主要是西医学发展的产物，传统中医学里并没有这一学科，中医护理学是20世纪50年代后，随着中医医院的成立，从中医医学中分化出来的学科[1]。对于提供基本医疗服务的中医诊所，特别是还限制使用西药和输液的机构，护理人员的作用并不大，提请有关部门在修订《医疗机构管理条例》时应区别对待。

中医药不分家，几千年来如此，中医诊所是否配备中药房，由开办者决定，但即便是配备中药房，也完全不需要强制配备执业中药师，而只需要配备一名药师即可。现今社会分工极细、市场极发达，处方的去向主办者是无法控制的，既然如此，就不需要将是否配备中药饮片区作为开办中医诊所的必备条件，也是另一种层面的对诊所准入门槛的降低。

3.5个人医疗执业责任保险需求大由于医疗的不确定性，在西方国家，医疗责任保险与医疗服务业是不可分割的。没有投医疗责任险的医生开业会冒风险。而在我国，因为一直以来医生都是体制内的人，发生了医疗事故或医疗纠纷通常都由医院出面处理，而不是医生个人，所以个人医疗执业责任保险并没有得到重视与发展。然而，从我国目前的医患关系和医疗环境出发，中医执业医师如果想开办个体中医诊所，失去了医院组织层面的保障，个人医疗执业责任保险的需求是很大的，本调查也显示中医执业医师对购买个人医疗执业责任保险的意愿是积极的。

3.6实行医师继续教育制度和资格证的考核计扣分制度支持度高全面开放社会资本办医，需要配套强化医师的专业技能及医保法律法规知识的持续学习和更新，改变既往“重准入，轻保质”的行政审批做法，可以学习香港、澳门的全科医师继续教育制度，借鉴驾驶员驾驶证的考核和计扣分制度。医师通过继续再教育提高自身的技能，对于中医师自身的发展和中医整体医疗质量的提高起到了重要作用。本次调查显示，绝大部分（76%）的中医执业医师接受执业后的继续教育模式，这种积极的态度对继续教育机制的建立和发展起到很好的支撑作用。

此外，由于中医教育的特殊性，师承教育形式曾经是培养中医药人才的主要模式，也是中医中药得以延续和发展的主要因素[2]。目前，受到法律、政策承认的教育模式主要学院教育模式，师承制缺少广泛的承认与开展，不少中医师希望能通过受官方承认的师承模式，获得医疗技术的提升与发展，事实上国家卫生部2007年2月1日已经开始实施《传统医学师承和确有专长人员医师资格考核考试办法》，这反映了目前临床医师和诊所对政策的不敏感，也反应了需要构建一个能够实现点对点的医政信息发布平台。

参考文献

[1]沈勤.影响中医护理技术临床应用与发展的因素及对策[J].中华护理杂志，2010，45（3）：265-267.

[2]温茂兴.中医师承教育与院校教育之比较[J].江苏中医药，2005，26（10）：60-62.

4.中医执业医师考试心得 篇四

1、书本看透，突出重点：纵观近几年中医执业医师出题点，可以清晰看出任何章节的细微不被重视的内容都很有可能出题，而且这种出题思路还有所上升的趋势，在必须把大纲要求的重点、掌握内容复习到位同时也尽量把了解的部分仔细阅读，如果由于您对部分内容重视程度不够失去了至关重要的几分习题，朋友分分小命根啊！您就可能失之交臂。

2、习题精练，融会贯通：要想顺利通过考试做大量习题是必不可少的，而且您购买的习题要比较有权威性、覆盖性、重点性，要把习题同书本内容结合起来看，这样可以加强记忆，融会贯通，举一反三，但是切记不要认为做了大量习题就丢弃书本不看拉，那就成了无源之木啦！医学教/育网搜集整理书本看透，但不要看的太深，历年出的考试题并不难，因为不是高考。

3、埋头苦读，增强信心：学习是很枯燥的事情，但是如果你想考过中医执业医师，如果投机取巧，耍小聪明，心浮气躁，是很难顺利通过的，除非你是天才，记得有句话说“天才是百分之九十九的汗水换来的”所以如果有位已经取得执业资格证书的朋友告诉你他是如何轻松的就考过去了，你可千万别信，那是他在你面前表白他自己如何聪明呢？如果你信已为真啦，还依然保持你平时的潇洒派头，亲临考场的时候你就知道什么滋味了！不信你就试试？

4、培养兴趣，突破难关：其实中医执业医师的考试相对来说大部分内容比较容易理解和复习，确实有部分内容不是很容易把握，很多考生都有类似的问题就是越不会的，越难看透彻的，越不好记忆的，就越来越失去兴趣和信心，就爱看自己比较会的科目，这样就失去了复习的方向，所以我再次强调，越不会的，越不爱看的知识点，就一定要突破难关，培养情趣，这样你才有最大的把握在考场上不失利！

5.中医执业助理医师考试战术 篇五

准备中医执业助理医师考试的时候，如何系统化、体系化医学知识，个人认为最好途径是――好好看教材，我们唯有用一颗谦虚、踏实的心，好好看教材，才能搭起医学的框架，在医学上，我们既有面与体的缺陷，也有点与线的不足，人卫版的教材，我看了差不多2遍。刚开始看的时候确实很费劲，后来看的越来越多后，接受的也越来越块。

2、做题的重要性怎么强调也不为过

执业医师考试平时做题很重要，没必要说了，再怎么强调不为过。对考试大在线考试中心里的真题要做到熟练，当你最后一遍看时候，基本能做对百分之八九十，估计基本一定能过了，

真题，我踏实地看了两遍。

3、累的时候就听点mp3吧

考试大网校有课程的MP3下载，下下来听就是了。听mp3至少有两点好处：一是重点突出，能让你把握住重点之处；二是能让你的知识点系统化。建议朋友们下载mp3，耐心地好好听完，你将受益匪浅。

总结一下，我的模式基本是：教材+做题+mp3，至于教材、做题、mp3选谁的，哪个出版社的，我认为真不重要，材料不在多，在于利用率。

6.执业中医师考试总结9 篇六

1气滞血瘀证——膈下逐瘀汤

膈下逐瘀桃牡丹，赤芍乌药玄胡甘； 川芎灵脂红花壳，香附开郁血亦安。2寒凝血瘀证——少腹逐瘀汤

少腹逐瘀小茴香；玄胡没药芎归姜； 官桂赤芍蒲黄脂，经黯腹痛快煎尝。3湿热瘀阻证——清热调血汤

方歌一清热调血芍香附，桃红归芎连莪术；清热化瘀调气血，生地丹皮并元胡。方歌二莪术胡索，桃红四物连丹香

4气血虚弱证——圣愈汤或黄芪建中汤

圣愈汤

东垣方中有圣愈，四物汤内加参芪； 气虚血弱均能补，经期量多总能医。黄芪建中汤

方歌一 黄芪建中汤即小建中汤加黄芪一两半，方歌二 小建中汤芍药多，桂枝甘草姜枣和； 更加饴糖补中气，虚劳腹痛服之瘥。黄芪建中补不足，表虚身痛效无过。

5肾气亏虚证——调肝汤

方歌一调肝汤中山药草，芍萸戟归阿胶找；冲任虚损经量少，补益肝肾功效好。方歌二青主调肝汤白芍，山萸草药巴戟胶。

第四十二节绝经前后诸证

1肾阴虚证——左归丸合二至丸

左归丸

左归丸内山药地，萸肉枸杞与牛膝； 菟丝龟鹿二胶合，壮水之主方第一。二至丸：女贞子、旱莲草

二至女贞与旱莲，桑椹熬膏和成圆，肝肾阴虚得培补，清除眩晕与失眠。2肾阳虚证——右归丸

右归丸中地附桂，山药茱萸菟丝归；杜仲鹿胶枸杞子，益火之源此方魁。3肾阴阳俱虚证——二仙汤合二至丸

二仙汤

二仙汤将瘾症医，仙茅巴戟仙灵脾；方中知柏当归合，调补冲任贵合机。二至丸：女贞子、旱莲草

二至女贞与旱莲，桑椹熬膏和成圆，肝肾阴虚得培补，清除眩晕与失眠。

第四十三节 带下病

带下过多

1脾虚证——完带汤

完带汤中二术陈，人参甘草车前仁；柴芍淮山黑芥穗，化湿止带此方神。2肾阳虚证——内补丸

方歌一鹿茸菟丝内补丸，芪桂苁蓉附紫菀；潼白蒺藜桑螵蛸，温肾培元止带专。

方歌二内补桑蛸菟苁蓉，潼白二蒺紫菀茸；桂附黄芪温肾阳，阳虚带下此方功。3阴虚夹湿证——知柏地黄丸(六味地黄丸＋知母、黄柏)

六味地黄益肝肾，山萸山药泽苓丹。

4湿热下注证——止带方

方歌一止带方中猪茯苓，栀柏车前赤茵承；泽膝清热又利湿，湿热带下最相应。方歌二止带泽泻猪茯苓，茵陈赤芍丹皮寻，车前黄柏牛膝栀，清热利湿止带灵。5热毒蕴结证——五味消毒饮

五味消毒疗诸疔，银花野菊蒲公英； 紫花地丁天癸子，煎加酒服效非轻。带下过少

1肝肾亏损证——左归丸

左归丸内山药地，萸肉枸杞与牛膝； 菟丝龟鹿二胶合，壮水之主方第一。2血枯瘀阻证——小营煎

小营四物去川芎，加杞炙草山药中，再加内金鸡血藤，血虚经闭亦见功。

第四十四节胎漏、胎动不安

1肾虚证——寿胎丸

方歌一衷中参西寿胎丸，续菟寄生阿胶全；

肾虚胎漏加艾炭；胎动不安加术参。胎萎不长宜养胎，加覆桑椹及党参。

方歌二寿胎丸中用菟丝，寄生续断阿胶施；妊娠中期小腹坠，固肾安胎此方资。方歌三阿续寄兔子（阿胶、续断、桑寄生、菟丝子）

2血热证——保阴煎

方歌一

保阴二地黄柏芩，白芍山药续甘并，地榆槐花亦止血，经多崩漏血海宁。若加枸杞桑椹子，胎萎不长见功勋。加煅牡蛎炒地榆，恶露不绝血热型。

方歌二保阴煎中两地芩，柏草山药续断行；经来量多并烦渴，清热凉血功效灵。3气血虚弱证——胎元饮

胎元八珍去苓芎，加入橘杜可固冲。胎萎不长气血弱，枸杞续断加其中。4血瘀证——桂枝茯苓丸合寿胎丸

桂枝茯苓丸

仲景桂枝茯苓丸，丹芍桃仁共五般，等分炼蜜和丸服，活血化瘀癥块蠲。

第四十五节产后发热

1感染邪毒证——五味消毒饮和失笑散或解毒活血汤清热解毒，凉血化瘀 五味消毒饮

五味消毒疗诸疔，银花野菊蒲公英； 紫花地丁天癸子，煎加酒服效非轻。失笑散

失笑灵脂共蒲黄，等分作散醋煎尝； 血瘀少腹时作痛，祛瘀止痛效非常。解毒活血汤

解毒活血连翘桃，红花归壳葛赤芍，柴胡甘草同生地，产后发热加银黄。2外感证——参苏饮养血祛风，疏解表邪

方歌一 益气解表参苏饮，枳桔葛前香二陈。

方歌二 参苏饮内用陈皮，枳壳前胡半夏齐； 干葛木香甘桔茯，气虚感寒最相宜。3血瘀证——生化汤活血化瘀，和营退热

生化汤是产后方，归芎桃草酒炮姜，消瘀活血功偏擅，止痛温经效益彰。4血虚证——补中益气汤补血益气，和营退热

7.中医主治医师考试 篇七

关键词：超声影像学,中医,专科医师培训

专科医师培训是指医学专业毕业生完成院校教育之后, 在经过认可的培训基地中, 以住院医师的身份接受以提高临床能力为主的系统、规范的培训。2003年卫生部提出建立我国专科医师培养和准入制度, 成立了“卫生部毕业后医学教育委员会”, 针对对象主要是西医专科医师, 并没有涉及对中医专科医师的培养与准入问题, 至2005年1月, 卫生部首次提出要研究我国中医类别专科医师培养和准入制度。建立中医专科医师培养和准入制度是满足社会对中医医师职业素质和能力要求的需要, 是中医医师培训和管理法制化与规范化的需要, 也是中医人才培养的需要[1]。

1 我院中医专科医师培训基地建设现况

我院是一所集医疗、教学、科研于一体的大型综合性中医医院, 也是全国首个中医专科医师培训基地。根据专科分类, 专科医师的培训分为3年的普通专科培训阶段和1~4年的亚专科培训阶段。现我院已有9个中医普通专科医师培训基地、17个中医亚专科医师培训基地。迄今为止, 面向全国招收了3批共100多名学员进入基地参加中医专科医师培训, 招生对象多为具有中医 (含中西医结合) 专业本科及以上学历且拟从事中医临床工作的毕业生。

2 构建超声科中医专科医师培训模式的必要性

中医专科医师培养模式不能完全参照西医模式, 而是要根据自身的特点构建。中医专业学生的特点包括:第一, 解剖学基础薄弱, 并且中医课程兼顾中、西医理论知识, 课程多、学时少。第二, 习惯于中医思维, 具有较强的整体辨证观念, 局部及微观思辨能力稍薄弱。第三, 重临床, 轻医辅。过去, 中医注重望、闻、问、切的检查手段, 对新的辅助技术了解不足。随着超声影像学的发展及其对临床的帮助, 超声影像诊断已成为临床医师诊断疾病必不可少的辅助手段。所以, 掌握一定的超声医学知识是成为一名优秀中医专科医师的必要条件。

3 超声影像学中医专科医师培训模式的构建

专科医师培训是一项复杂的工作, 而中医专科医师培训刚起步, 具体的培训标准尚未统一规范。现行的培训标准多是在国家或地方省市颁布的培训大纲的基础上, 根据各基地医院的实际情况制订的相应的培养计划。我科在医院总体培训框架下, 根据中医专业毕业生的实际情况, 结合超声影像学在临床工作中的应用特点, 初步建立了可行性、操作性较强的中医专科医师培训模式。培训模式主要从培训目标、培训内容、培训形式与实施过程、考核制度、奖罚体制等方面做出了规定, 对中医专科医师培训起着指导和约束作用。

3.1 培训目标

能简单阅读超声图像, 对超声检查范围、临床应用有所了解, 把超声知识灵活应用到临床疾病的诊断中。

3.2 培训内容

3.2.1 职业道德教育

带教医师在日常工作中, 以自身行为规范引导学员学习怎样和患者沟通、怎样检查患者、怎样耐心解答患者疑问, 形成良好的医患关系, 使学员切身体会到良好职业道德修养的重要性。

3.2.2 超声知识教育

学员为中医类专业毕业, 知识结构较为复杂, 既受传统的中医辨证思维影响, 又浅涉西医基础理论知识。由于在校学习期间超声影像学学时少、对其缺乏重视、只限于理论讲解并没有实践操作机会等原因, 大部分学员的超声知识较为贫乏, 对超声科相对陌生。因此, 制订难易适中的教学内容和计划十分必要。培训期间应完成的超声知识教育包括:能进行仪器操作、识别常见病超声影像、书写诊断报告, 了解超声最新进展技术, 如超声造影、介入超声等。

3.3 培训形式与实施过程

3.3.1 入科前培训

对每个月入科的中医专科医师进行统一的入科教育, 使他们了解超声科的制度、超声诊断仪器的使用和保养, 并介绍相关的超声入门书籍及网站, 利于其自主学习。

3.3.2 轮科期间管理

教学方法是提高培训质量的关键所在, 采用灵活多样的教学方法, 力求使讲授的知识生动形象, 达到最佳的培训效果[2]。

(1) 日常带教:轮科期间以一对一的带教模式为主, 即一名带教意识强且培训合格的青年医师带教一名轮科学员。详细向学员说明超声检查适应证、禁忌证、检查事项以及如何正确填写超声检查申请单等与临床工作密切相关的注意事项;负责学员日常基本的用超声易于诊断的常见病讲解, 使学员掌握常见病超声图的特点, 参与超声报告的书写, 将超声所见与疾病的临床表现相对应;及时向学员介绍超声学科的前沿知识、先进成果和发展动态, 培养学员对科研的敏感性, 增强其对辅助检查技术的重视;让学员进行实践操作, 保证知识讲授与实践指导相结合, 寓学于用。此外, 在带教过程中可适当穿插中医内容, 例如妊娠妇女多为气血充盛而调和, 故常见滑数脉, 超声筛查出妊娠妇女, 轮科学员可同时进行脉诊, 借助现代检查设备, 积累中医实践经验。

(2) 旁听疑难病例讨论:规定学员参加全科室疑难病例讨论的学术活动, 学习高年资医师的超声诊断思维。

(3) PBL教学:当月, 让学员组成讨论小组, 采用以问题为基础的教学法 (Problem Based Learning) , 即PBL教学法, 提供整合了相关病理基础、超声等影像学诊断资料及临床资料的典型病例, 让学员围绕临床问题进行思考、分析、推理, 调动学员学习的积极性与主动性, 培养其西医临床思维。

(4) 组员内部小讲课:每周在固定时间组织学员进行一次内部小讲课, 结合自己感兴趣的疾病, 通过收集详实资料在学员间以PPT的形式进行讲述。如某位学员对甲状腺功能亢进症感兴趣, 可利用医院内网提供的免费数据库查询系统, 搜索该病的发病机制、病理生理特点、临床分型、症状体征、实验室检查指标、超声典型表现、治疗方案及预后等内容, 制作成简单的PPT向其他学员讲述。并可登录科室的PACS系统调出典型甲状腺功能亢进的病例, 通过二维声像图及彩色多普勒表现, 强化学员对该疾病的客观认识。通过此活动可增强学员的搜索文献信息能力及表达能力, 为将来进行科研积累经验。

(5) 操作手法练习:周末或晚上空闲时间开放一间固定诊室, 让学员学习标准的超声操作手法, 安排一名带教医师负责在旁解说指导, 营造轻松浓厚的学习氛围, 提高学员学习超声知识的主动性。

3.3.3 出科后教育

医学教育没有终点, 要建立有效的交流学习平台, 让学员在出科后仍能继续学习超声医学知识。因此, 我们利用医院内网等网络平台建立了超声科教学论坛, 解答学员在实际工作中遇到的超声专业问题, 同时提供相关的课件及资源供学员学习, 从而促进超声科与临床科室的沟通。

3.4 考核制度

学员的考核成绩能直接反映培训的效果及其掌握超声知识的程度, 制订适合的考核制度是保证专科医师培训质量的一项至关重要的措施。目前, 我国中医专科医师培训尚缺乏权威的评估认证方案, 因此, 出科考核要把好质量评估的第一关。考核方法要根据专科特点灵活运用, 不局限于笔试, 考核内容重视超声知识在临床的实际应用。因此, 我们将出科考核分为三大部分, 包括笔试、实践技能考核及读图考核。其中笔试占50分, 实践技能考核占30分, 读图考核占20分。建立考核反馈机制, 把学员的不足之处及薄弱环节反馈给个人, 指导其日后的学习。建立“学评教”的教学评估制度, 并将其作为奖惩制度的评定标准之一。考核不及格者重新进行轮科学习。

3.5 奖罚体制

专科医师培训制度要求医学生毕业后进入培训基地进行“3+X”模式培训, 经培训合格后再就业。在培训期间, 培训学员是“社会人”身份, 由于现行的保障制度尚不完善, 培训学员的薪酬待遇普遍较低。因此, 可根据学员承担的医疗任务情况、考核成绩、轮科期间表现、考勤情况等综合评估后适当给予一定的经济补助。而对于难以自觉遵守轮科安排、表现较差、考核不及格、缺勤情况较严重的学员, 将其名单呈送至科教科, 重考甚至安排重新轮科等。

3.6 教学反馈

借鉴美国Noel—kvitz公司制订的“大学生满意度量表”中的评分模式, 制订本科室教学满意度调查表, 由每位学员出科时匿名评分。从专科医师角度用二维的方式, 对科室设置的培训形式及培训过程进行评价, 及时反馈意见, 不断调整培养方案, 促进培养制度的完善。

满意度调查表共设6项, 专科医师培训学员根据要求对每项的重要性和满意度打分, 分值为1~7分。每项有3种得分:重要性得分、满意度得分及绩差 (重要性得分减去满意度得分) 。重要性得分高, 说明培训学员认为该培训项目对学习超声知识很有帮助, 反之则为帮助小。满意度得分高, 说明培训学员对该培训项目的开展情况较为满意, 反之则为不太满意。但最重要的得分是绩差, 若绩差大, 说明培训学员对培训项目不满意或超声科的培训项目不能满足培训学员学习超声知识的需求;绩差小, 说明培训项目基本能满足培训学员在这方面的需求;绩差为负值时, 说明培训项目的开展效果已超越培训学员学习超声知识的期望。按照Noel—kvitz公司对绩差的有效性说明, 绩差≥1.5时为大, 绩差≤0.5为小[3]。

1~7分重要性得分选项依次为:一点也不重要、不很重要、有点不重要、一般、有点重要、重要、很重要;1~7分满意度得分选项依次为:一点也不满意、不很满意、有点不满意、一般、有点满意、满意、很满意。29名培训学员的各项分数见表1。

从表1我们可以看出, 入科教育、日常带教是学员认为较重要的培训项目, 而旁听疑难病例讨论、操作手法练习的重要性得分较低, 这可能与这两个项目的专业性较强且学员主观上认为跟自身专业关联不大、缺乏重视有关。从满意度调查可看出, 学员对组员内部小讲课、入科教育、日常带教这3项较满意, 反映出这3个培训项目在培训方式、内容上设置较合理, 能被学员接受, 并对学员掌握超声知识帮助较大。调查显示, 绩差最大的项目是PBL教学, 究其原因, 可能与PBL是一种新的教学方法, 尚未进行推广普及, 带教医师在选取临床病例、问题设置、引导学员进行临床思维、推理、分析等方面能力欠缺, 难以激发学员的讨论热情及求知兴趣有关;而绩差为负值的一项是组员内部小讲课, 其满意度达6.42, 即学员对此培训项目的效果非常满意, 很多学员表示通过收集资料进行整理, 再通过PPT形式向其他学员讲授的过程中, 不仅对知识点有了更深的认识, 而且提高了自己的表达能力及搜索文献资料的能力, 其整体效果超过了他们的期望。其余4项培训项目绩差均≤0.5, 表示培训项目的效果基本接近学员对该项目的期望值, 反映出培训项目的设置及实施过程较为合理。

4 体会

实践证明, 推行专科医师培训制度是医学科学发展和医学人才成长的必然要求, 也是促进卫生事业改革与发展, 提高医疗服务质量的重要途径[4]。构建有效的超声科中医专科医师培训模式, 将大大提高中医专科医师的培养质量和整体水平, 为中医专科医师培训制度的不断完善做出贡献。

参考文献

[1]吴华丽.建立中医专科医师培养与准入制度初探[J].中国民间疗法, 2006, 14 (11) :30-31.

[2]赵萍, 田媛媛, 马锐.临床专业学生超声诊断学带教体会[J].临床超声医学杂志, 2010, 12 (8) :575-576.

[3]韩玉志.美国大学生满意度调查方法评介[J].比较教育研究, 2006, 27 (6) :60-64.

8.96岁中医师的“四少”养生法 篇八

胡老认为,饮食起居的科学与否,会直接影响到人体的健康长寿。他主张养生者要做到“口中言少,心中事少,腹中食少,自然睡少”。所谓“口中言少”,即少说话。中医认为,开口神气散。一个人如果口若悬河,长时间地滔滔不绝,将会耗散身体中的精气神,以致伤神成疾。再则,少说话可专心于某一件事,免去许多是非。无是非者无烦恼,少烦恼即可少伤神。人与人之间,每天所说的话大都没有实际意义。而为人处事者,一言一行都要使人受益,所以应做到“口中言少”。

所谓“心中事少”,即不要思虑过度。这并不是说什么都不去想,而是不要未得患得,未失患失,胡思乱想。中医学认为,思伤神。故心中不可多事,以免伤神。

“腹中食少”是指饮食不能过量。宋代文学家苏东坡云:已饥方食,未饱先止。过量饮食会引起人的胃肠超负荷运转,使胃肠功能逐渐衰退,从而引发胃肠方面的疾患。有些人口中有异味,也是由于饮食无度所致。饮食无度,也是今天人们生病的一个主要原因。

“自然睡少”者,如果能做到前面“三少”,精气神就不会过多消耗,精力自然充沛,精神旺盛了,也就不会用更多的睡眠来补充体力。“依此四少,神仙诀窍”,有了以上四少,自然会拥有一个健康的身体,健康即是仙,故曰神仙诀窍。

胡老在《仙学与养生》一文中介绍了一个饮食养生的方法,即每星期选择一天不进五谷及肉类食品,只吃水果,以此清理肠胃。这个方法和前北京大学校长、百岁寿星马寅初的饮食养生法不谋而合,惟一不同的就是马老每星期选择两天,而胡老则选择一天。胡老还常教自己的学生及求医的患者:每天早晨起床前用手指肚干梳头几十次,等头部气血通畅以后再起床,这样可以避免脑供血不足而产生的头晕、晕倒等现象。经常做拔耳运动:用两手掌心捂住双耳,将掌心往里一按,随之猛地向外一拔。开始时做十次,以后每天加一次,直至五十次,早晚各做一回,这样可使耳朵受益。晚上睡觉前搓搓脚心,可以防治感冒等等。胡老认为,现代人生活节奏快,要专心去做某项运动确实有一定困难,但如果能在生活细节上加以注意,做一些简单有效的小运动,既方便又能防病治病,还是比较适合现代人的。

胡老还主张以静养生。现代医学证明,静功的修习不仅对一般的精神紧张症、焦虑症等疗效显著,而且也适用于一些慢性疾病。据有关资料表明,人在静功放松的状态下,可出现血压下降、呼吸频率及心率减慢、全身肌肉张力下降,并有四肢温暖、头脑清醒、心情愉快和全身舒适的感觉。一个人若是经常修习静功,对防治疾病、保持健康确实有着不可忽视的作用。

《养生之道》征稿启事

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