2009年病历书写存在的问题及改进措施

2009年病历书写存在的问题及改进措施（精选6篇）

1.2009年病历书写存在的问题及改进措施 篇一

病历书写常见问题及改进措施

各临床科室：

近期医疗质控办对我院病历书写情况进行了总结，目前我院病历书写质量比以前有较大提高，格式已能达到要求，但个别人由于责任心差、技术素质低等，仍在其病历上留有不足，现将今年一季度病历书写中存在的问题总结如下，请有关人员在以后的病历书写工作中加以改进。

1.病历书写基本要求方面：病历文书字迹潦草、难认，个别医师签字难辨，医学术语使用不当，病历中仍存在刀刮涂改现象。病历中必须有上级医师签字的地方未签字，如死亡记录、病例讨论记录、实习医师书写的病程记录，各种知情同意书中的谈话医师签字，手术记录的主刀签字，上级医师查房记录等。查运行病历时发现病历书写不及时。

2.首页：项目有空白不填现象，如身份证、联系电话多数空白，联系人关系填写错误，地址不能详细到村，门诊诊断与住院证不符，确诊日期与病程不符，出院诊断填写不全，损伤、中毒的外部因素填写不详细，院内感染不填写，输血病人首页不体现或填写错误。

3.出院记录；诊疗经过内容简单，如：“完善入院检查，明确诊断，予手术治疗”，出院诊断有漏填现象，出院医嘱内容太简单，未写明出院带药药名、用量、用法、疗程、总量及用药过程中需注意事项，对需要复诊的病人不写随诊期限等。

4.入院记录：病史过于简单，逻辑性不强，起病及诊治时间顺序不连贯，不能详细描述发病后诊疗经过及结果，有的不描述与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料，既往史、个人史、婚育史、家族史书写不全。体格检查只注意阳性体征的描述，重要的阴性体征忽略不描述较多见，个别病例检查不全面、不仔细，漏查项目仍存在，该查的病理征不查，专科检查书写内容太简单。辅助检查不全，院外的辅助检查不标明时间和单位，该查的不查。诊断方面主次不分，顺序颠倒，有的诊断不全、不规范，诊断简写现象存在。

5.首程：辨病辩证依据及西医诊断依据不够充分，个别的诊断依据甚至不能导致第一诊断，鉴别诊断内容不确切，依据不充分，有的无鉴别诊断或写“无需鉴别”，诊疗计划不全面，达不到诊疗规范要求，主要的诊疗措施未述及，如清创缝合等。使用中药未写明煎服法。

6.病程记录：不能及时全面的记录病情变化，如体温达39度，病程无记录，各种重要检查项目及病理报告结果未记录，也无分析记录。医嘱的修改或新下医嘱未记录，或只记录未阐述理由。各种检查或治疗手段未阐述执行的理由，有的已执行但未记录过程或处理结果，个别会诊病程中不记录会诊意见，无结论或处理执行情况，个别会诊单中请会诊部分空白。三级查房不及时，流于形式，上级医师不重视查房记录质量，不看记录内容即不负责任签名，使用中药无用药要点讲解记录，中药方有改变时未及时撰写处方，使用中药特色疗法记录不具体，使用中成药不进行辩证，个别病例理法方药不一致，术前讨论及各种讨论内容不全面，过于简单，个别病例讨论无主持人签名，部分科室无术前讨论，应该讨论的疑难危重病例不讨论。各种协议书和申请单书写过于简单，记录不全，个别病例有滥用抗生素现象，出院小结中不描述拆线和刀口愈合情况。实习、进修及无执业医师资格的试用期医师写的病程记录无上级医师签名。告知义务记录不全：病人私自离院，医务人员不知。

7.医嘱：有的医嘱内容不全，病重病人不下病重医嘱，有的没有病理医嘱，医嘱修改不及时，如禁食医嘱未及时停止，手术、换药等临时医嘱无执行者签名。

8.各种检验检查单：常规检查项目不全，必要的检查不做，不按时间顺序黏贴，个别科室不黏贴，夹在病历中极易丢失。有的有医嘱无相应的检查报告单。

9.门诊病历：个别门诊病历是由实习人员书写但带教医师不签；有的内容过于简单，书写不规范。

针对以上检查中发现的问题，各临床科室要引起高度重视，科主任要严格要求，质控医师和质控护士要严格把关，各级医务人员要加强责任心，积极学习业务，提高技术素质，严格执行国家有关诊疗规范和技术操作规程，严格按照《山东省中医病历书写基本规范》的要求书写病历，全面提高我院医疗水平。医院今后将加大检查力度，对不规范情况按照《临沂市中医医院病历质量管理制度》对相应科室每月进行医疗质控扣分，对责任人进行相应的处罚。希望各临床科室认真整改，使我院医疗水平进一步提高。

医疗质控办公室

2013年1月7日

2.病历书写质控管理持续改进措施 篇二

（一）病历书写的意义 反映患者病情及诊治情况，反映医院医疗质量、学术水平及管理水平，是医疗质量 的文字表达，也是新一轮医院评价的要求

（二）病历书写的作用 是临床实践的原始记录 是临床科室及医技科室诊治疾病的基础资料，为科研提供极 其宝贵的原始素材，为临床教学提供不可缺少的生动的教学材料，为医院管理提供医疗 工作信息。是医保付费的凭据，是医疗纠纷不可替代的原始证据。

1、病历书写面对的挑战： 目前法律法规要求更趋严格、规范，患方强烈的维权意 识和社会舆论的影响，片面追求经济效益，忽视基础医疗质量，病历书写质量的下滑影 响医疗质量。

2、病案质控工作要有新的认识高度： 高质量的病历来源于高标准、严要求。书写 完整而规范的病历，是培养临床医师思维能力的基本方法，是提高临床医师业务水平的 重要途径。医院要把病历书写质量的优劣作为考核临床医师实际工作能力的客观检验标 准之一。

（三）病历书写质控的现状

1、目前过分强调：（1）付费的凭证（2）自我保护的工具（3）法庭上的证据

2、造成后果：（1）重视形式，忽视内涵（2）重视签字，忽视沟通（3）重视计 费，忽视记录（4）重视终末，忽视运行 从而造成核心制度落实流于形式

3、病历质量有不同的认识：（1）病人眼中的病历质量（2）医生眼中的病历质量（3）医保眼中的病历质量（4）律师眼中的病历质量（5）质量管理者眼中的病历质量

4、目前病历质控工作中存在的问题：（1）评价标准不统一，格式不规范（2）医院、科室领导重视不够（3）病历质控人员不足、素质不

一、水平不齐，对病历书写规范理解 有偏差（4）培训教育方法单一（5）医务人员对病历书写要求掌握不够（6）病历监控流 程不规范（7）配套政策不落实，造成检查效果不理想

（四）病历质控目标的转变：由单一型向多元化转变

1、保证医疗质量，保证核心制度的落实，保障医疗流程顺畅，体现医患双方权益

2、保证医疗行为可追溯性—医疗、教学、科研、预防

3、提供医疗评价数据--质量评价、服务评价

（五）病历书写质控理念的转变

1、终末质控向环节质控转变

3.2009年病历书写存在的问题及改进措施 篇三

持续整改措施

2013年截止12月份，住院病历归档统计962份，抽查250份，甲级率91.96%，医院病历管理小组在12月10日对病历书写质量情况进行了检查，现将检查结果通报如下： 存在问题: 病历质量较上半年有所提高，但仍存在不少问题，具体情况如下：

1、应标识页码部分空项多；

2、字迹潦草现象普遍，签名不易辨认；

3、主诉不规范，不精练；

4、皮试结果阳性未在体温单上标示；

5、个别医嘱无上级医师签名或替代签名现象。

6、医患沟通不到位。医患沟通情况在病历中记录过分简单，只停留在交待诊断、治疗上，对疾病的恢复情况、注意事项、后遗症、并发症、医疗风险沟通不到位，不能做到及时、完整、系统、准确地记入病历，并由患者或其家属签字确认。整改措施：

1、要继续组织学习有关法律法规和规范，加强医患沟通告知。各科室要进一步组织医护人员认真学习《侵权责任法》、《病历书写基本规范》等法律法规。进一步强化法律意识，要使广大医护人员熟练掌握有关法律法规的内容和要求，严格执行各种规定。要保持病历的严肃性，保证病历的时效性，注重病历的证据性。

2、经治医师要认真负责地写好每份病历，把好病历质量的自我控制 关。

3、认真落实三级医师负责制，上级医师要定期查阅下级医师的病历，及时修改审签。

4、各科质控组织在科主任领导下，要认真对每份病历（包括运行病历和归档病历）进行检查和质量评定，对缺陷病历及时整改，确保无乙、丙级病历出现。

4.2009年病历书写存在的问题及改进措施 篇四

我院职能部门于2013年6月10日对门急诊记录、急诊留观病历进行了监督检查，现将检查结果通报如下： 由于我院条件有限，所以门急诊病人均不多，一般情况下，稍微严重点的患者医师都建议住院治疗。

我院门急诊病人，门诊医师均有记录，但仍存在漏项问题。急诊留观病历未得到医生们的重视，在门诊科室遇到的留观病人，医生无写留观病历的意识，导致上半年无一例急诊留观病历。改进措施：

1、加强培训。强化对留观病历管理和法制的学习，使门急诊医务人员对留观病历的重要性形成重视。

5.学校教学存在的问题及改进措施 篇五

一、低年级写字教学现状不乐观。

我们都知道搞好写字教学，对学生的学习和今后的工作都有重要作用。可是，我们看似很简单、很基础的写字教学上存在不少障碍，特别是对汉字按笔顺笔画写字的规范上让我们很头疼。许多孩子在大量识字的基础上，写出来的字不是东倒西歪，就是缺臂少腿。很多时候让我们不知所措，更让我闹心纠结的是，上学期接到“汉字新笔顺”出台的通知后，这又给我们的写字教学带来不小的压力。我们估计，学生写错笔顺，数错笔划的现象会居高不下。通过教学反馈，我们总结有如下几个原因影响写字教学：

1．笔画编排或难点集中，或相互抵触。

在28个笔画中，确实有些笔画难度较大，如“横斜钩”和“竖折折钩”均是学生较难书写的笔画，教材却将两者强化在一起，学生心有余而力不足。也有一些课文，安排“我会写”的字居然相互抵触，容易造成书写顺序的错误。

2．教师忽视了对写字基本笔顺的识记。

在掌握汉字基本笔画的基础上，教师在写字教学中更容易忽视的就是对笔顺规则的养成教育。现在新的汉字笔顺出台后，教师更改起来得需要一段时间，况且受到定势的影响，教学起来难度可想而知。

3．孩子的学前教育参差不齐。

低年级绝大多数学生处于笔顺的模糊阶段。有的家长、不专业的幼儿园老师为了尽早让孩子学到更多的知识，认识更多的汉字，让孩

子早早开始书写，可一旦错习惯了，再改就相当的困难。

那么，如何在平时的语文教学中扎实这一内容呢？学校做出如下要求：

1．分解课时，给笔画训练以充足的时间。

在教学中，特别是低年级孩子，由于他们的好动性和写字力量的因素，绝不能单以完成教学任务为重点，而忽视了笔画书写的重要性。在教学中要求教师注意把握笔画，归类难点，训练到位，必要时可以分解课时，分散难点，各个击破。

2．熟记笔顺，书写正确汉字。

规范笔顺的书写，要求教师让学生时时刻刻都能与正确的笔顺形影不离，切断一切让学生可以偷懒的机会。可是做到这点实在不容易，因为家长必须和孩子一起学习，这样才能改正家长根深蒂固的书写错误。

二、学生整体阅读量不达标、习作水平不高。

这是全校学生共存的一个问题。我们调查过，三年学生一年阅读课外读物量达到3本的不足9%，可想而知其他学生了。阅读量不达标，对中高年级影响较大，最明显的表现就是：学期末测试卷中关于“课外阅读”方面的题目上，得分率少之又少，甚至为0。此外，阅读不好，也直接影响习作。作文平淡、干涩、视野窄，都跟阅读量有直接的关系。我们老师经常向家长推荐学生必看书籍，但反馈回来，经常让我们瞠目结舌。家长这样，我们学校、老师不能视而不见：

1.定期组织学生到图书室借阅书籍。

2.利用午休时间，给学生播放名著等视频，力争日积月累，但还是杯水车薪。

三、英语基础差、成绩低。

基础差、成绩低的原因：

城乡家长认识有偏差。城区家长为了提高孩子的英语成绩，会给孩子报各种培训班，因此，这些孩子在英语学习上走在前列，学起来轻松、有兴趣。而农村的孩子家长，重视程度程度不够，带孩子外出学习交通又不是很便利，这样不能及时给孩子创设良好的业余学习机会；再加上学生从小受周围特定环境与家庭教育的影响，本身对英语的认识就不够，综合以上因素，英语成绩相当的不理想。

家庭教育我们束手无策，但在学校，我们还是得想办法、想措施逐步扭转这个局面。具体做法如下：

1．每班开设英语角。英语角的内容都是教材上的重点词语、短语、句子。一周一更换内容。每周利用10分钟的时间来测试。开设近2年的时间，效果还是比较好的。

2．布置假期作业。上学期期末，学校对小学部3——6年布置了书面作业，然后开学测试验收。目前，我们印好卷纸，准备在本周进行验收。

四、学生的学习目的令人担忧。

有为数不少的中学生学习无目标。当学习一旦出现分化，就选择放任自由，再加上家长的听之任之，不能对孩子进行理性地指导，这无形地给我们学校教育带来了很大的阻碍。这些孩子包括家长都有一

6.终末病历质量分析及改进措施 篇六

为了科学地评价我院病案的质量和水平，抽查我院2005.1-2007年9月期间全院11个临床科室的出院病历1305份，根据全区通用的《病历书写规范》及《住院病历质量评审标准》，按照我院的“住院病历质量评分表”进行评定，总分大于等于90份为甲级，大于等于75分小于90分为乙级，小于75分为丙级。着重在三级查房制度的执行情况，病程记录的及时性，知情同意书及“三合理”执行情况方面审查。甲级病历率95.1%，乙级病历70份，丙级病历8份。

一：存在的主要缺陷：

1.首页，眉栏填写不全，有空缺900例，占84%；

2.既往史，月经史，婚育史，家族史，输血史有缺项或书写不全100例，占9%； 3.首次病程记录缺鉴别诊断96例，占9%； 4.体格检查漏项或记录不全40例，占3%； 5.缺补充诊断38例，占3%；

6.知情同意书方面：缺有创检查（治疗），输血，手术，麻醉同意书或不完善或缺患方及医师签字35例占3%；

7.三级查房不完善21例，占1%；

8.病程记录中记录上级医师对病情的分析及诊疗意见过于简单20例，占1%； 9.缺抢救记录，阶段小结，会诊记录，交接班记录或不完善等16例，占0.9%； 10.缺实验室检查评估16例，占0.9%； 11.不合理用药14例，占0.7%；

12.运用术语不规范，不准确（如病程记录中常常出现继观，诊断使用“冠心病”“慢支炎”“化扁”“高血压”等9例，占0.5%）。二：对病历质量存在问题进行分析

2.1对病历的重要性缺乏认识，自我保护的法律意识薄弱，病历既是对患者的诊断，治疗，预后分析及判断，也是处理医疗纠纷的重要依据。缺陷病历反映住院医师对病历书写的重要性缺乏足够的认识，还存在着重视临床治疗，轻病历书写的倾向，未认识到病历作为法律依据的重要作用。如个别医生在病程记录中，往往只记录患者症状，抄写检查结果，而对诊断，鉴别诊断，辅助检查报告及临床病情不进行综合分析判断，对检查结果不进行评估，既看不出辅助检查对诊断的帮助，又反映不出对治疗结果的评价，使辅助检查没有发挥应有的作用；另外，部分医生在病历首页，眉栏等填写或多或少存在缺陷，显然是工作粗犷所致；

2.2相关记录不够全面。从对死亡病历讨论，三级查房，抢救记录，会诊记录，交接班激励及阶段小结6想记录抽查情况看，均存在缺失或内容缺陷。

2.3责任心不强。个别医务人员责任性不够强，表现在询问病史不够详细，或遗漏主要病史，查体不认真；在对患者诊治过程中，观察病情不够仔细等情况。在抽查的死亡病历中，有部分只下病重医嘱，表明病情轻重程度判断不够和观察病情不够仔细。2.4医生知识面和经验不足。个别医生知识面过于专科化，对判断本系统以外的疾病的症状，体征，经验不足，有时不能及时，正确的予以诊断和治疗。

2.5住院医师缺乏基础训练，由于种种原因，医师对《病历书写规范》内容未完全掌握，加之临床工作经验不足和工作量较大，书写病历可能存在急躁情绪，在一定程度上影响病历书写质量。

2.6个别科室二级质控网未完全发挥质控职能，在病历形成的环节质控中未做到层层把关。三：改进措施

3.1要求各临床科室主任组织工作人员认真学习《病历书写规范》《住院病历质量评分标准》，重视病历书写质量，严格按照要求书写病历。