中国医疗保障制度汇报

中国医疗保障制度汇报（8篇）

1.中国医疗保障制度汇报 篇一

随着中国市场经济体制的逐步建立,与之相配套社会保障制度的建设也在加速进行.作为社会保障制度中受众最广、变革最大的医疗保障制度的改革和建设,息息相关的影响和改变着中国人民的生活和权益,成为最受瞩目的国家政策,老百姓最为关注的话题.一、我国医疗保障制度的历史和现状

建国以来我国一直实行企业职工的劳保医疗制度及党政机关事业单位的公费医疗制度，50年代末到70年代中期又在农村发展了农村合作医疗制度。这些都对在计划经济条件下保障职工健康，促进生产力的发展起了积极的作用。但是在向市场经济转轨中却暴露出了很多的缺陷。主要体现为（1）由于企业规模不同、效益不同、职工队伍年龄结构和健康状况不同，医疗费用的负担很不均衡；（2）是这种制度导致的医疗费用不合理支出越来越多，企业和国家的负担越来越重，最终使国家、企业和职工都受到损害。

数据显示，从1978年至1988年，我国职工人数上涨30，而同期的医疗费用却上涨414；人均医疗费用上涨310；1988年以来我国医疗费用每年以20的速度递增，大大超过同期国民收入的增长速度。但是1992年以来医疗费总额的增长明显钝化。自1991年至1994年职工的总医疗费增长分别为17、18、23、21。与工资总额同期增长率13、19、25、35相比，人均医疗费的增长1992年以后也低于人均工资的增长，1994年甚至低于消费价格指数25的涨幅。北京、上海等一般被认为医疗费增长较快的地区，实际上医疗费增长也都低于工资增长，甚至天津、辽宁等国有企业集中的地区医疗费增长不足10。

这种相对钝化现象有多方面的原因，医疗事业总体投入不足、尝试性改革抑制过渡消费、国企经营状况的恶化导致的无力负担、医疗消费的改革的敏感性相对较低。种种原因说明了一点事实——我国城镇职工的医疗消费水平没有随着经济发展得到相应的提高。这种国民福利水平与经济发展不相适应的状况，长此以往不利于经济的长期稳定发展。现实中，由于人口老龄化、科技进步、疾病谱的变化以及人们医疗需求提高等原因造成医疗费用的上升,所有这些都冲击并推动着原有的医疗保障制度的变革。

二、医疗保障制度改革的内容

国家进行多种形式的医疗保障改革尝试自1994年开始，在九江和镇江试点进行以个人账户与社会统筹为基础的社会医疗保险制度。1996年在全国57个城市扩大试点。1998年《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（简称《决定》）发布以来，1999年、2000年，国务院以及国家有关部门又陆续出台了系列文件，进一步完善了医疗保险政策体系，已初步形成以《决定》为主体，以10多个密切相关配套政策为支撑的政策体系，这标志我国基本医疗保险的制度和政策框架已初步形成。这一政策体系为全国医疗保险制度改革提供了统一的政策依据。

改革的目标是自1998年起用3-5年的时间，以建立和完善城镇职工基本医疗保险制度为核心，在扩大覆盖范围、提高社会化服务水平、完善基础管理的基础上，建立多层次的城镇医疗保险体系，根据人口和经济特征，通过多种形式解决医疗风险，满足不同人群的多层次的医疗保障需求。

首先，全国城市职工医疗保险制度改革的主要任务是：建立适应社会主义市场经济体制，根据财政、企业和个人的承受能力，保障职工基本医疗需求的城镇职工基本医疗保险制度。本着“基本水平、广泛覆盖、双方负担、统账结合”的基本原则，实现三个转变，即由福利型转变为保险型，由包揽型转变为分担型，由自保型转变为互济型。

其次，以自愿的原则，发展补充医疗保险。补充医疗保险是相对于基本医疗保险而言的，包括企业补充医疗保险、商业医疗保险、社会互助医疗保险和社区医疗保险等多种形式，是基本医疗保险的有力补充，也是多层次医疗保障体系的重要组成部分。

建立基本医疗保险和补充医疗保险相结合的办法是由我国的国情、国力决定的，我国是发展中国家，人口多、底子薄、财政困难、企业效率不高，所以为了使医疗保险既能发挥保障生活和安定社会的作用，又能适应不同经济条件下的具体需要，宜实行多种保障模式。

三、医疗保障制度改革的必要性和深层次影响

医疗保险的性质是国家和社会为社会成员提供的用于患病、受伤、年老的治疗费用、服务和帮助的一种社会保险制度，是由国家立法强制实行的非盈利性的社会事业。它作为社会经济正常运行的稳定器，无论对于体制的顺利转轨，还是作为市场经济体制的一个组成部分，都发挥着无可替代的作用。

建立城镇职工医疗保险体系是完善我国社会保障体系的重要内容，而建立社会保障体系又是建立我国社会主义市场经济的战略性举措之一，是我国第十个五年计划的基本目标之一。因此，对于医疗保障制度改革这项涉及方方面面关系和亿万职工利益的复杂的社会系统工程，必须尽力做好。

据劳动和社会保障部统计，到１９９９年，我国城镇职工养老保险的覆盖率为８１％，失业保险为７２％，而基本医疗保险不到１０％。以基本医疗保险为例，从１９９８年全国医疗保险改革方案出台至去年上半年，职工基本医疗参保人数仅有１３９６万人，而此时全国的失业人口就达１１２０万人，其中９５％以上的职工都不能得到基本医疗保险。同时，我国城市贫困人口总数也达到１１７６万人。如果这部分人群的就医难问题得不到很好解决或缺乏正确的处理和引导，容易引发社会不满情绪的滋长和蔓延。所有这些要求各地的医疗保障制度改革，必须分散决策、因地制宜，也要求采取合理的方式、方法。

四、改革中存在的难点及主要操作策略

当前我国的医改存在三个方面的主要问题，外部问题是人口老龄化给统筹基金带来的支付压力和部分企业仍在进行产业结构调整；内部问题是医保社会化服务水平较低，管理人员的业务水平有待提高，基础管理比较落后；配套改革方面的问题是医疗机构改革、药品生产流通体制改革和其他改革尚未到位。在具体操作层面可以主要总结为五个方面：医疗机构改革难到位；资金筹措渠道难统一；社会统筹难操作；账户管理难分开；筹资比例难确定。

因为医疗保险制度的改革涉及到许多群体利益关系的调整，宜采取渐进式的改革方式，负担不能过重，标准不能过高、推进速度不能过急，充分考虑发达地区与欠发达地区之间负担能力和医疗需求的差异，区别制定标准，改革的范围也要逐步拓宽。鉴于我国现在医疗的主要矛盾是生产力水平不高，大众购买不起，所以必须参考国民经济状况，保持医疗投入的适度增长。我国现在的医疗消费水平还很低，全国医疗费占GDP比重只有3左右(1990年)，不仅与发达国家平均的9.2难以比拟，在发展中国家也不算高，如印度为6，亚洲平均为4.5。改革实践中有效地控制医疗费中不合理的因素，可以降低医疗成本，提高医改效率。目前已采取了一些有效的措施，如行政干预、加强保险机构的监督作用等。今后还可以参考美国的作法(或设想)，加强对医患双方的制约机制。

2.中国医疗保障制度汇报 篇二

2003年1月, 国务院转发了卫生部等部门《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》, 对新型农村合作制度做出了具体规定和试点安排。2003年下半年, 开始在部分农村地区试行新型农村合作医疗制度。然而, 在试点工作中出现了如基金筹集不足、农民需求与政府供给双向不足等问题。因此, 中国的农村医疗保障制度亟须改革, 它的完善及发展对于稳定社会、保证公平有着不可磨灭的作用。

一、中国农村合作医疗保障制度中的问题

(一) 医疗保障的城乡二元化问题

中国城乡实行两种不同的医疗制度, 城镇居民享受有保障的公费医疗制度, 而农民只能选择自费和尚不健全的合作医疗。且政府在对医疗卫生事业的财政支持方面严重偏向城市, 全国医药价格和医疗价格是按城市标准制定的, 这就相当于农民以远远低于城镇居民的收入来支付高额的医疗费用。

(二) 医疗保障制度与产权制度脱节

中国实行的城镇医疗保障模式具有明晰规范的产权关系, 而在农村医疗保障体系中, 个人账户有待广泛地建立, 明确医疗资金的所有权。在家庭承包改革和股份合作时期, 随着市场机制的引入, 并未相应地改革旧有的合作医疗制度致使其趋于解体, 这主要归因于产权制度的紊乱, 如产权私有化等。

(三) 农村医疗保险需求不足

在农村地区, 医疗保险需求不足表现为农民参加合作医疗的积极性不高。而在现阶段中国实行的新型合作医疗制度中, 政府并未强制性地要求农民参合, 因而在农民对合作医疗信心不足的前提下产生的农民“非理性”行为导致医疗保险的有效需求不足。

(四) 政府角色不明, 职能缺位

20世纪80年代到新世纪初, 中国的农村医疗保障之所以由盛到衰, 甚至于引发农民医疗保障危机, 很大程度上归因于政府在医疗保障特别是农村医疗保障中的角色不明, 职责不清, 调控不力。这种缺失不仅表现在财政支持的不足上, 更加表现在医疗保障制度的不完善和缺乏规范、健全的管理制度上。

(五) 基金筹集水平低、弹性大

中国传统农村医疗保障制度的衰退的一个重要原因就在于缺乏稳定可靠的有效筹资机制。合作医疗推行的是自愿参加的原则, 没有明确的合法筹资渠道, 又无法引入市场化的筹资方式, 在政府财政支持力度不够的情况下难以使医疗保障机构发挥最大的效用。相比较而言, 现行的新型农村合作医疗制度在筹资方面有所规范, 但依然面临着基金筹资额低、保障水平低、抗风险能力不足的问题。

二、完善中国农村合作医疗保障制度的对策研究

(一) 完善政府规制体系的措施

1. 制定政府规制标准, 严格界定政府在农村医疗保障中的法律职能。

目前中国尚没有制定专门用于规制现有农村合作医疗的法律, 而现行的相关行政规章不能有效地规制各种违规行为。构建政府规制体系的首要工作是加强相关立法, 完善规制标准。政府应该完全负责建设公共医疗卫生服务体系, 开展保护农村人群健康的预防保健、健康教育等。无论新型合作医疗, 社会医疗保险, 还是医疗救助, 政府在制度安排、组织引导、资金投入、规范监管等方面都负有重要职责。

2. 明确规制机构, 规范规制手段。

中国城乡之间的医疗制度存在差异性短期内无法改变。因此, 新型农村合作医疗制度政府规制和城镇职工医疗保险政府规制的差别较大, 规制的重点不同。既要有城乡统一的医疗保障政府规制内容, 也要有城乡不同的医疗保障政府规制内容。目前, 国家统一的新型农村合作医疗制度政府规制绝大多数由卫生部等部委制定, 由卫生部或国务院转发的形式下发, 规制机构与被规制部门的关系有待进一步地明确。

(二) 完善新型合作医疗制度的资金筹集机制

合作医疗资金能否及时筹集并可持续到位, 是办好农村合作医疗的首要条件。政府方面, 应尽快确立农村医疗卫生费用支出在政府财政预算中的“法定”地位, 用法的形式保障国家财政对农村医疗保障资金的有效供给, 加大中央和省级财政对农村基层的转移支付力度。建议以小范围的县、市为单位进行统筹管理, 财政支出可以直接算到地方政府, 以保证资金的及时有效。

在农村, 在“自愿参加”的原则下, 农民倾向于不缴费, 完全取决于政府供款带来的效用, 不能保证合作医疗资金的完全供给。因此, 应以大多数农民的利益为主, 适当地强制小部分农民入保, 政府可以根据经济发展水平和群众负担能力, 考虑采用法律手段以“费改税”形式强制农民入保的方法筹集合作医疗资金。

(三) 完善不同经济发展地区的农村合作医疗保障制度

1. 完善发达地区农村合作医疗保障制度的对策。

在东部沿海农村及大中小城市的市郊, 大多数家庭可以靠自己的能力购买所需要的初级卫生保健服务或较小数额的医疗费用, 所以应积极稳妥地扩大试点, 同时根据农民的负担和要求等情况, 适当提高筹资额, 并将缴费和受益挂钩, 缴费越多受益越多。制度建设应以缩小城乡差别为目标, 逐步向城镇医疗模式过渡, 建立社会医疗保险为主体、商业医疗保险为补充的医疗保障制度体系, 满足农村居民多样化、多元化的医疗保障需求。而对于少数仍没有交费能力的农村贫困家庭, 政府应给予直接的费用补偿, 或资助其参加基本的医疗保险制度, 以实现互助共济和风险分担。

2. 完善较发达地区农村合作医疗保障制度的对策。

中等收入地区的农村医疗保障制度的选择, 应当以大病统筹为主, 重点解决农民因大病出现的“因病致贫、因病返贫”问题。在资金筹集方面应由政府财政、集体、个人三方面共同承担。政府对无力交费参加医疗保健制度的贫困农民家庭给予基本的医疗救助, 同时鼓励高收入者参加商业医疗保险。当然, 还应不同程度地引进市场机制, 发挥激励功能, 结合产权制度改革, 撤并重复设置的农村卫生机构, 重新调整布局, 改善质量。

3. 完善欠发达地区农村合作医疗保障制度的对策。

在经济欠发达地区, 首先, 应建立医疗救助制度, 资助贫困农民参加新型合作医疗, 缓解因病致贫和因病返贫现象;其次, 适当加大投资力度, 搞好基础卫生设施的建设工作, 健全预防保健制度, 重点建立和完善村级基本医疗卫生服务体系, 增强新型合作医疗制度的吸引力;在卫生扶贫的同时, 还应加大经济扶贫力度, 提高当地农民经济上的“造血”技能, 为新型合作医疗的普及奠定经济基础。

(四) 农村医疗保障的供给与需求应当同时推进

农村医疗保障制度实现供给平衡和持续运转的要素应当包括医疗卫生机构、卫生人力和患者支付能力三个方面。前两者共同构成医疗服务的“供给”方, 最后一项是医疗服务的“需求”方。中国现阶段的农村医疗保障供求现状, 不能完全地归结于是供大于求还是供小于求, 但大体上来说, 中国目前农村医疗保障供求关系是供求双重短缺与不足。因此, 政府政策的着力点应当放在医疗保障中的“供求均衡”和“配套联动”上。一方面加强农村基层卫生服务平台的建设, 另一方面通过财政支持和转移支付, 提高农民的有效支付能力。坚持供给与需求并重, 不能为了强化供给而弱化需求, 也不能只提高需求而忽视供给。

(五) 引入商业保险

从中国目前的经济发展状况来看, 政府没有足够的财力实行类似英国的社会保险模式。中国也没有建立起类似美国的完善的商业保险, 仅凭保险的方式无法全面保障农民的健康。所以, 将社会保险与商业保险相结合符合中国的国情。

厦门模式即为这种模式的典型代表。它首次将商业保险运用到新型农村合作医疗中并被国内70多个城市所仿效。而后来中国人寿和新华人寿等商业保险公司参与新型合作医疗制度的做法则更直接地展现了这种模式的优越性:社会保险管理部门利用商业保险公司的人力、物力、技术和市场资源为社会提供更多的医疗保障;商业保险公司利用社会保险所蕴涵的政府信用开展医疗保险业务, 并带动其他业务的发展。这种商业化的运作值得在全国范围内开展。

结论

完善中国农村现存医疗制度, 在政府管制方面, 应尽快出台新型农村合作医疗制度的基本规制, 明确政府在社会保障中的职能;在基金筹集机制方面, 政府应加强转移支付, 并在财政预算中提高农村医疗所占的比例。另外, 将商业保险与社会保险相结合是对新型农村合作医疗制度的创新之举。

摘要：农村合作医疗是中国农村医疗保障制度的主体, 在保障农民健康、维持社会稳定方面发挥了重要的作用。现阶段, 中国农村合作医疗存在各种问题, 如政府职能缺位、基金筹集水平低等。完善中国农村合作医疗保障制度, 可以通过建立政府规制体系、确立农村医疗卫生费用支出在政府财政预算中的“法定”地位并适当地通过强制性要求提高合作医疗的覆盖率、在不同地区根据经济发展状况推行不同的合作模式等方式。

关键词：医疗保障制度,农村合作医疗,中国

参考文献

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3.浅议农村医疗保障制度 篇三

关键词：社会保障；农村医疗；保障制度；现状；政策与措施.

近年来，“三农”问题一直是人民、社会乃至整个国家关注的焦点之一。对于农民来说，“看病难”的问题成了他们主要担忧的问题。它的存在极大地影响了农村各地区安定和谐的氛围，成为了引发各类社会问题的“导火线”。农村医疗保障制度在这样的背景下应运而生，而不断完善医疗保障制度也是更好的解决“看病难”问题的必要手段。完善的医疗保障制度是农村经济发展和社会进步的基本保证，也是国家现代文明进步的重要标志。

更好的完善医疗保障制度的前提，是了解我国目前农村医疗保障制度存在的问题与缺陷。只有充分了解它“缺”在哪里，我们才能有针对性的提出完善措施，以推动该制度不断向前发展。那么，目前我国的农村医疗保障制度究竟存在哪些缺陷和问题呢？.一、.农村医疗保障立法滞后；二、农村医疗保障法律监督与实施机制薄弱；三、农村医疗保障资金缺乏；四、农村医疗保障认识上的偏差；五、农村医疗保障受到城乡二元结构的制约。

针对上述发现的我国农村医疗保障制度存在的缺陷问题，特在此提出以下几点建议与措施：

1.加快关于农村医疗保障的立法工作，完善相关专门性法律的规定。目前，我国尚未出台一部综合性的《社会保障法》，与此相关的其他专门性法规的立法也比较落后。立法机关应当积极完善相关法律，综合多方面因素制定《社会保障法》，做到有法可依，才能够真正解决“看病难”的问题，才能够完善医疗保险制度。此外，针对医疗保障问题的特殊性问题制定专门的法律法规，增强其强制性与适用性。通过法律、政策与行政手段来共同规范农村医疗保障制度的推行，更好的为广大农民带来实实在在的利益。

2.完善農村医疗保障法律监督与实施机制，努力做到透明化、法制化。加大对于医疗保障基金筹措和运作的监督，防止出现资金管理混乱，个别地方违规投资和违法使用资金的现象发生，制定惩治措施，严厉打击各种突出的挪用、挤占、截留、或浪费医疗保险基金的行为。

3.加大对农村医疗保障资金的投入。政府应当将恢复与重建农村合作医疗制度的决心化为实际行动，加大国家财政对于农村医疗保障制度的资金投入，使该制度有足够的财力去实施推行。

4.加大关于农村医疗保障的宣传力度。建立专门的农村医疗保障信息普及站点，通过发放宣传册等途径使农民跟多的了解到该制度，提高他们自我保健意识和健康风险意识，对国家的政策建立十足的信心。

4.中国医疗保障制度汇报 篇四

2010年3月21日晚，美国众议院以微小的差距通过了医改法案，同月23日，美国总统奥巴马签署使之成为法律。历时14个月的新医改进程终于暂时落下帷幕。民主党方面评估，这次医改的推行将会影响到每个人的生活，目前美国有5400万人没有医保，医改方案将涵盖其中3200万人，从而使医改覆盖面从85%提升到95%，接近全民医保。

一、美国医疗保障体制改革历史及动因

自上个世纪30年代以来，历届美国总统就针对美国医疗保障体制进行改革，但均以失败告终，而诱发其对其进行改革，改变医疗保障体制现状有以下原因：

1、没有覆盖全部人群的基本医疗保险

如前所述，美国尚有约4568万人没有任何医疗保障，占总人口15.3%，而到了2008年更是升至4600万，占总人口16%，比2000年的14%整整升高了2个百分点。19岁到64岁的成年人（2007年占总人口9%）保险不足的比例从2003年的9%增长到2007年14%。进入21世纪以来，基本医疗保险的覆盖面正一步步地缩减，其中中低收入者是未获保人群的主体。而拥有医保的人群中，绝大多数是由其雇主购买。这意味着在美国仍然有相当一部分人需要自己负担昂贵的医疗费用，在患病时寄希望于医疗救助或以大大高出平均成本的价位购买应急医疗保险。而与之相较，如德国，90%的人口通过国家提供医疗保险，其余的也大多有通过企业或个人购买医疗保险。在英国也有90%的人口享受国家提供的免费医疗。

2、医疗支出高昂且不断增加

自上个世纪80年代以来美国医疗费用支出一直以平均11.6%的速度递增，高出同期平均消费价格指数2.9%左右。究其原因，除了医疗技术的进步，还与美国的医疗付费体系有一定的关系。美国大部分医疗付费体系为项目付费制（fee-for-service），医院服务也存在着过度医疗情况，患者无法得到成本—效益比较高的服务。一次由美国医学会发起的调查表明，大约有40%的医生承认，他们所开出的不恰当可能导致医疗费上升50%左右。且据统计，有10%的外科手术从全身症状看是不必要。而医疗保障体制的分散性、混合性和复杂性也在一定程度上造成管理费用的增加。

3、卫生产出与投入不成正比

在如此高昂的卫生投入下，美国人获得医疗卫生服务的总体水平却是低的，实际的健康水平和医疗服务质量水平还低于许多发达国家。据联合国发布的《2005年人类发展报告》显示，美国的婴儿死亡率和人均预期寿命分别只列全球第34名和29名。2006年，美国人口预期寿命为78.1岁，在30个OECD国家中排名倒数第七（仅高于墨西哥、波兰等几个经济相对不发达国家），低于OECD平均值1岁。在1960年至2006年间，人口预期寿命仅增长了8.2年，远低于日本的15年和加拿大的9.4年。

4、参保人经济可及性差

即使拥有医疗保险的人群也存在着严重的“看病贵”问题，这主要表现为保费不断上涨和医疗费用攀升。2000年到2007年7年间，商业保险费用年增长率一直保持在10.3%的水平，而参保人员平均工资增长率仅为3.1%，平均保费一般

占个人工资的14%左右，占一个家庭收入的17%左右。[4]虽然参保人的工资增长了，但商业保险费增长的幅度大于工资增长的幅度，这将很大程度加大参保人家庭的经济负担。

5、医疗服务的不公平性

由于美国医保体系是由私人商业保险占据主导地位，使得那些患有慢性病、遗传性疾病或其他疑难杂症等适龄患者容易被拒保。

美国的卫生资源除了城乡差异，还存在着严重的阶层差异。15%的私人医院的医疗设备、条件和医疗技术高于35%的公立医院，这些医院主要是为有钱人提供较好的医疗卫生服务，公立医院则只是给军人、残疾人、低收入者提供相对低廉和服务质量相对较低的医疗卫生服务。

二、美国医疗保障体制的进程

自上个世纪30年代开始，美国历届总统都为医疗保障体制的改革而前仆后继，但均以失败告终，直到2010年3月21日，新的医改法案获得通过，美国将继续经历新一轮的医改。

1、美国历年医改情况

20世纪30年代中期以后，为了应对民众日益面临的疾病风险，借鉴19世纪末期英国医疗保障制度模式，美国政府逐步建立起以医疗保险为主的社会医疗保障制度，其法律依据是1935年8月14日罗斯福总统签署的《社会保障法》。可是，当时的公共卫生只覆盖城市居民。[7]

1945年，杜鲁门总统主张应当建立全国医疗健康保障体制，提出使每个人享有基本的医疗保障的主张。而后，数届美国总统都信誓旦旦要实现全民医保，但都以失败告终。直到1965年，林顿•约翰逊总统终于成功确立了旨在帮助贫困人群和残疾人士的美国公共医疗补助机制及为65岁以上老年人群服务的政府医疗保险制度。至此之后，只有1985年《联邦雇员退休收入保障法案》算是小小的成功。1994年，时任总统的比尔•克林顿支持、提倡的全民医保方案没有获得国会通过。之后，布什总统也屡次在国情咨文中强调改革的必要。[9]

2、奥巴马新医改

美国医改立法过程实际上是不同党派和利益集团角力的过程，这也是历次医改的关口，而这次奥巴马新医改也无法避免这个博弈过程。

2009年2月26日，奥巴马向国会提交了首份预算案，进行医改是其中重要内容之一。3月5日，奥巴马在白宫举行医疗改革高层会议，要求国会在年内全面启动医改计划。6月17日，美国参众两院开始正式分别讨论医改方案。10月中旬，参议院筹资委员会通过了基本符合奥巴马原则的医改议案。10月29日，众议院率先通过众议院版医疗改革法案。2009年12月21日，美国参议院通过了关键的“预投票”。时隔3天，参议院正式表决通过了参议院版医改法案，医改取得突破性进展。

按照程序，接下来参众两院应就捏合两院法案进行磋商，形成统一版本后分别表决。由于两党对于医改在关键问题上分歧严重，医改进程陷入僵局，且在1月19日，马萨诸塞州国会参议员特别选举中，参议院民主党人失去绝对多数地位，更使医改案通过前景蒙上阴影。

直至2010年2月22日，矛盾双方仍然对峙，奥巴马亲自出马，推出首份详细的白宫版医改方案并于25日召开两党医改峰会，为方案最终成行重磅出击。白宫版方案基于参议院法案，采纳了共和党人的部分主张。峰会围绕控制医疗成本、改革医疗保险市场、削减政府预算赤字、扩大医保覆盖面展开磋商，但仍未获共和党人让步。

针对共和党人利用“阻碍议事程序”来拖延医改法案通过的战略，奥巴马并没有气馁也没有拖沓，不断游说议员和公开演讲，奥巴马在3月初再一次推出修改版医改方案，并呼吁尽快安排表决，同时，开始启用“预算协调案”。这是医改成功立法的关键，也是奥巴马的权宜之计。3月18日，美国国会预算局公布最终版本医改案预算评估结果，为众议院周末就法案投票创造了条件。3月18日，众议院民主党领袖公布最终版本医改法案，定于21日投票。

在3月21日的投票中，以220票赞成，211票反对，最终版本的医改法案在众议院涉险通过，3月23日，奥巴马签署这一法案后，标志着使3200万没有医疗保险的美国人获保，使全美医保覆盖率从85%升至95%左右的新医改即将拉开帷幕。

三、简析奥巴马新医改

在2008年美国大选中，建立一个覆盖全民的医疗保障体系是奥巴马最重要的竞选承诺之一，旨在“降低医疗成本，确保所有的人都享有可以获得的，负担得起的医疗保障”。他的描述其新医改的文件《奥巴马——拜登计划》包括以下三个主张：降低成本；为所有人提供支付得起并能够享有的医疗保障；促进和加强预防保健性的公共医疗。

医改内容主要包括以下几点：

1、扩大医保覆盖率

这是改革的核心问题。为达到让目前3200万没有医疗保险的美国人获保，提升医保覆盖率至95%左右的承诺，新医改提出两方面举措：一是通过政府提供财政补贴和费用为尚未得到医疗保险的个人和小型企业提供公共医疗保险，未按规定购买医疗保险的个人和雇主必须缴纳罚款税。二是强化政府对商业保险的监管。

2、改变筹资渠道

政府将向中产阶级提供税收减免以鼓励参保，而对收入在20万美元以上的纳税人和25万美元以上的已婚夫妇，增加0.9%税率，增加3.8%高收入人群非收入税，对医疗仪器销售征收2.3%的消费税，征收高额保单税等。

3、改善服务质量和可及性

主要包括提供更多预防性服务和规范医疗服务两方面。要求符合规定的保险公司提供一定量的预防性服务项目；建立国家预防、健康促进和公共卫生署；补贴社区服务中心110亿美元，提高服务可及性；增加老年人医疗主顾项目的预防心服务的报销比例至100%等。在规范医疗服务方面，强化医疗服务成本效益监控；推广标准化的电子医疗信息系统来提高效率；规范意识行为，降低不必要医疗服务等。

四、美国医疗保障体系改革对中国的启示

医疗服务供方的“市场化”是我国卫生改革的主要成果之一，但我们的国民却没有像美国人一样享受到一流的医技水平和服务质量，甚至在这个问题上出现了令人很难接受的倒退。一个竞争的市场的确可以刺激和鼓励新的技术和设备的不断出现，从而提高医疗诊治水平，但前提是必须建立行之有效的、公平的市场规则。为什么美国医疗市场没有象中国一样将经过政府有关部门审批后医疗服务

内容或药品在实际经营中偷梁换柱?为什么美国的医药市场能够做到真正的分离，而不会出现医生介绍病人去其建议的药店购药而拿回扣的现象?笔者认为原因有三：一是美国社会崇尚诚信，“说谎”被视为非常恶劣的行为，而我国目标却不具备这样的人文条件，当然也就没有相应的诚信评价制度；二是一旦违规行为被发现，违规者将被重罚，且违规者有可能无法再从事这一行业，而我国在这方面的处罚力度以及监管体系的完整性却相去甚远；三是提供医疗服务和生产药品在美国可以获得相对较高的收入，使得投资者愿意投入人力和资金而不愿轻易放弃。因此，在不具备上述条件的情况下，必定出现种种不规范行为，造成诸多方面问题。

五、小结

5.基本医疗保障制度 篇五

基本医疗保障是社会保障的组成部分。医疗保障制度的建立与发展，对保障人民群众基本医疗需求，提高人民群众健康水平，促进经济社会发展，维护社会和谐稳定，实现全面小康的目标，有着重大意义。党中央、国务院对此十分重视，自十四届三中全会以来陆续做出若干重大决策，加强组织推动，积极稳妥地推进了各项医疗保障制度建设，取得了明显进展。

简介

（图）基本医疗保障制度

1993年，党的十四届三中全会确定在城镇建立社会统筹与个人账户相结合的职工医疗保险制度。

国务院从1994年起，在江苏镇江、江西九江进行城镇职工医疗保险制度改革试点；后来扩大到20多个省区的近40个城市。

1998年国务院发布《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，在全国范围全面进行职工医疗保障制度改革。

2002年10月，《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》提出各级政府要积极引导农民建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度，到2010年在全国农村基本建立起这一制度。

从2003年开始，国务院按照“财政支持、农民自愿、政府组织”的原则组织进行试点。2006年，党的十六届六中全会《关于构建社会主义和谐社会若干重大问题的决定》提出要“建立以大病统筹为主的城镇居民医疗保险”。

2007年7月，国务院印发《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》，并召开全国城镇居民基本医疗保险试点工作会议，决定启动城镇居民基本医疗保险试点，将城镇非从业居民纳入医疗保险范围，建立以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险制度。在推进基本医疗保险制度改革的同时，积极探索建立城乡医疗救助制度，完善补充医疗保险制度，推动商业健康保险发展。总体来看，医疗保障制度改革成效显著。

成绩

总体来看，医疗保障制度改革成效显著。主要体现在以下方面：

一、医疗保障体系框架基本形成

经过十多年的改革和探索，中国特色的多层次医疗保障体系框架已基本形成，分为三个层次：一是基本医疗保险体系，是主体层次，包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗，分别从制度上覆盖城镇就业人口、城镇非就业人口和农村居民。2007年底，城镇职工基本医疗保险参保人数18020万人，城镇居民基本医疗保险参保人数4291万人。二是城乡医疗救助体系，是最低层次，由政府财政提供资金，主要是为无力承担进入基本医疗保障体系的个人/家庭缴费责任以及进入后无力承担共付费用的城乡贫困人口提供帮助。2007年底，农村医疗救助制度已经所有涉农的县（市、区），90%的县（市、区）都建立了城市医疗救助制度，2007年城乡医疗救助1171万人次，救助资金支出了46.1亿元。三是补充医疗保障体系，包括补充医疗保险、商业健康保险等，主要解决参保人员基本医疗保障之外多层次的医疗需求。

二、医疗保障制度初步显现

医疗保障制度的建立和发展，从根本上解决了过去公费劳保医疗单位管理医疗费用，职工医疗待遇“苦乐不均”，部分职工医疗费用长期无法报销的问题。为适应人口流动和就业方式的转变，完善政策，将农民工、灵活就业人员等纳入了医疗保险体系。加大财政对个人缴费参保补助力度，帮助城镇非就业居民和农村居民参加医疗保险，解决了他们的基本医疗保障问题，促进了社会公平。在完善制度的同时，医疗保险管理服务不断加强，形成以“三个目录，两个定点，一个结算办法”为核心的管理体系，初步形成了对定点医药服务机构的监管和调控机制。从改革的实践看，广大参保人员的基本医疗需求得到保障，医疗费用过快增长的势头得到了一定遏制，参保人员的疾病费用负担减轻，基本医疗保险的制度效应明显。

三、医疗保障责任逐步清晰，公共财政作用不断加强

随着中国社会主义市场经济不断完善，医疗保障体系中政府、单位（雇主）、个人（家庭）等的责任逐步清晰，公共财政对医疗保障的投入不断加大。主要体现在：一是解决国有关闭破产企业退休人员医疗保障等历史遗留问题。一些省市陆续出台政策，通过加大政府投入、企业尽责等办法，解决了相当部分困难企业、关闭破产国有企业职工和退休人员的医疗保障问题。2007年11月，国务院从2007年财政增收中拿出80亿元专门用于解决关闭破产国有企业退休人员医疗保障问题。目前，国务院有关部门正在研究通过多渠道筹资，加大财政投入等办法，尽快解决关闭破产国有企业退休人员医疗保障等历史遗留问题。二是对农民和城镇未就业居民参保缴费给予补助。政府对参加城镇居民基本医疗保险和参加新型农村合作医疗的城乡居民，给予每人每年不低于80元的补助，其中中央财政对中西部地区按人均40元给予补助，对东部地区适当补助。部分省份对不同财力状况的市（县）给予不同标准补助。这既有利于调动城乡居民参保积极性，也有利于建立稳定、可持续的基本保障制度。三是提供医疗保险管理费用，医疗保险管理费用不从基金中提取，由财政承担医疗保险基金全部用于支付参保人员医疗费用，减轻了基金支付压力。四是政府对医药卫生的投入，特别是社区卫生服务的投入不断增加，方便了参保患者，降低了医疗服务成本。

四、医疗保险促进了医药卫生体制改革

医疗保险覆盖面不断扩大，筹资和保障水平逐步提高，为医疗机构的发展提供了稳定的资金来源。医疗保险经办机构通过优化内部管理流程，不断缩短与医疗机构结算周期，对参保人员在医疗机构发生的合理费用及时足额支付，改变了公费劳保医疗长期拖欠医疗机构医疗费问题，促进了医疗机构的健康发展。医疗保险通过建立定点管理制度，利用协议对医疗机构的医疗服务行为进行监督，规范了医疗服务行为，提高了服务质量，控制了医疗费用不合理上涨，促进了医药卫生体制改革。

目标原则

（一）目标任务。坚持以人为本，着眼于促进社会公平，完善基本医疗保障体系，对未纳入城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的非从业城镇居民的基本医疗保险进行制度安排，基本实现全覆盖。

（二）基本原则。属地管理原则，筹资水平、保障标准要与经济发展水平和各方承受能力相适应；大病统筹原则，城镇居民按规定参保缴费，重点保障城镇居民大病医疗需求；权利与义务相对应原则，资金筹集以个人和家庭缴费为主，实行医疗费用分担；统筹安排原则，逐步做好各类医疗保障制度之间基本政策、筹资和待遇水平及管理措施的衔接。

政策框架（图）基本医疗保障制度

一、城镇职工基本医疗保险

1998年国务院发布《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，在全国范围全面进行职工医疗保障制度改革。

（一）覆盖范围

城镇所有用人单位，包括企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都要参加城镇职工基本医疗保险。随着原劳动保障部对于灵活就业人员、农民工、非公有制经济组织参保政策的明确，城镇职工基本医疗保险实际上覆盖了城镇全体从业人员。

（二）筹资标准

医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位缴费率控制在职工工资总额的6%左右，在职职工缴费率为本人工资的2%。退休人员个人不缴费。具体缴费比例由各统筹地区根据实际情况确定。

（三）统筹层次

原则上以地级以上行政区为统筹单位，也可以县（市）为统筹单位，京津沪原则上在全市范围内实行统筹。

（四）待遇支付

城镇职工基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成。个人账户主要支付门诊费用、住院费用中个人自负部分以及在定点药店购药费用。统筹基金用于支付符合规定的住院医疗和部分门诊大病医疗费用。起付标准为当地职工年平均工资的10%，最高支付限额(封顶线)一般为当地职工年平均工资的4倍左右。

（五）补充医疗保障政策

目前主要有公务员医疗补助、大额医疗费用补助和企业补充医疗保险制度。公务员医疗补助：公务员在参加城镇职工基本医疗保险的基础上实行医疗补助。补助经费主要用于支付封顶线以上、个人自付和超过一定数额的门诊医疗费用。

大额医疗费用补助：为解决封顶线以上的医疗费用，各地普遍采取了职工大额医疗费用补助的办法，补助资金由单位和/或职工定额缴纳，一般为60～100元/每年，资金由社会保险经办机构管理。补助资金对职工超出封顶线以上的医疗费用按一定比例支付。

企业补充医疗保险：国家鼓励效益好的企业为职工建立企业补充医疗保险，企业补充医疗保险费在工资总额4%以内的部分税前列支。

二、城镇居民基本医疗保险

为解决学生、儿童等城镇非从业居民的医疗保障问题，2007年7月，国务院印发《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》，明确在79个城市开展试点，后来又增补江苏镇江、河北邯郸、河南平顶山以及吉林全省试点，试点城市达到88个。7月中旬国务院召开全国试点工作会议进行部署，温家宝总理出席会议并作了重要讲话。2008年2月26日，吴仪副总理主持召开国务院城镇居民基本医疗保险扩大试点电视电话会议。2008年，试点城市扩大到229个城市。主要政策有以下几个方面。

（一）覆盖范围

城镇中不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生、少年儿童和其他非从业城镇居民，都可自愿参加城镇居民医疗保险。

（二）筹资标准

由各地根据低水平起步的原则和本地经济发展水平，并考虑居民家庭和财政负担的能力合理确定。筹资标准：成年人一般在150～300元/年之间，未成年人一般在50～100元/年之间。

（三）政府补助

为了引导和帮助广大城镇居民缴费参保，城镇居民基本医疗保险实行了政府补助的政策。政府对所有参保居民给予不少于人均80元/年的补助，对城镇特殊困难群体的参保缴费再给予不少于人均60元/年的补助。中央财政对中西部地区补助一半，对东部地区，参照新型农村合作医疗补助办法给予适当补助。

（四）管理制度

城镇居民基本医疗保障原则上与城镇职工基本医疗保险的规定一致，由劳动保障部门所属的医疗保险经办机构统一管理。在支付政策上与职工医保的区别：一是居民医保只建立统筹基金，不建立个人账户，基金主要用于支付住院医疗和部分门诊大病费用。有条件的地方，也可以探索门诊普遍疾病医疗费用统筹的保障办法。二是基金支付比例原则上低于职工医保而高于新农合，一般为50%左右。

国家决定2010年在全国范围内全面建立城镇居民基本医疗保险制度。届时，将基本实现全民医保的目标，中国的城乡居民无论地域、身份、经济状况有何不同，都可以享受到最基本的医疗保障。

三、新型农村合作医疗制度

2002年10月，《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》中提出各级政府要积极引导农民建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度。新型农村合作医疗是以政府资助为主、针对农村居民的一项基本医疗保险制度。所有农村居民都可以家庭为单位自愿参加新型农村合作医疗。政府对所有参合农民给予适当补助，其中中央财政对中西部除市区以外参加新型农村合作医疗农民每年每人补助40元，地方财政的资助额不低于40元。中央财政对东部省份也按中西部地区一定比例给予补助。新型农村合作医疗一般采取以县（市）为单位进行统筹，主要补助参合农民的住院医疗费用。各县（市）确定支付范围、支付标准和额度。新农合一般由卫生行政部门所属的“农合办”管理资金的筹集和支付。

截至2008年4月30日，全国建立新型农村合作医疗制度的县(市、区)数达到2729个，已经覆盖全部有农业人口的县(市、区)，参加新农合人口8.15亿，参合率为91.54％，如期实现了今年《政府工作报告》提出的“在全国农村全面推行新农合制度”的目标。2008年上半年，全国参合农民累计受益2.35亿人次，其中住院补偿2039.92万人次，门诊补偿1.94亿人次，体验补偿1355.84万人次，其他（住院分娩、慢性病门诊、特殊疾病治疗等）390.2万人次，参合农民的总体受益面从2007年的14.73%提高到18.13%，参合农民实际住院补偿比从2007年的31%提高到35.4%，筹资标准提高的实际效果正在逐步显现。

四、城乡医疗救助制度

2003年，民政部、卫生部、财政部联合制定了《关于实施农村医疗救助的意见》，对实施农村医疗救助做出了全面部署。2005年3月，国务院办公厅转发了民政部、卫生部、劳动保障部、财政部《关于建立城市医疗救助制度试点工作意见》，提出从2005年开始，在各省进行试点。这项制度主要采取财政资助、社会捐助、政府管理办法。一是资助低保人群参加新农合和城镇居民医疗保险。二是对部分高额医疗费用负担重的困难人群给予现金补助。2007年，全国城乡共救助1000万人次，支出36亿元。

医疗服务 医疗服务管理制度不断完善目前，全国所有统筹地区，都建立了医疗保险行政管理和业务经办机构。全国定点医疗机构5万家，定点零售药店3.5万家。大多数地方实现了住院医疗费用由社会保险经办机构与定点医疗机构直接结算。医疗服务管理政策主要是“三个目录，两个定点，一个结算办法”。

（一）服务项目管理

人力资源社会保障部会同其他有关部门制定相关标准和办法，研究确定基本医疗保险可以支付的医疗服务项目范围。主要包括基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准，简称“三个目录”。参保人员在“三个目录”规定范围内发生的医疗费用，由基本医疗保险基金按规定支付。诊疗项目目录采用“排除法”，列不予支付和部分支付的项目。药品目录采用“准入法”，使用药品通用名称，分为甲、乙两类，甲类药品由国家统一制定，使用医疗保险基金按规定予以支付；乙类药品由国家制定，地方可以在15%幅度内调整，个人需要先自付一定比例。执行《医疗工伤保险药品目录》（2004年版）共有西药品种1027个，其中甲类315个，乙类712个；中成药823个，其中甲类135个，乙类688个。

（二）就医管理

城镇职工基本医疗保险实行定点医疗机构和定点药店管理。劳动保障行政部门确定定点资格，由社会保险经办机构同定点机构签订协议，明确各自的责任、权利和义务。职工在定点医疗机构就医发生的费用，可以按基本医疗保险规定支付。职工可以选择若干包括社区、基层医疗机构在内的定点医疗机构就医、购药，也可以持处方在若干定点药店购药。

（三）结算管理

统筹基金支付的费用一般由社会保险经办机构与医疗服务机构直接结算，具体结算办法由各统筹地区确定。目前各地实行按服务项目付费、按服务单元付费、按人头付费、总额预付制、按病种付费等多种结算方式。

远景目标

6.中国医疗保障制度汇报 篇六

汇 报

市政府纠风办：

按照市政府纠风办《关于全市医保工作调研的通知》，现将有关情况汇报如下：

一、主要职责、业务及开展情况

焦作市社会医疗保险中心成立于2000年，现为副县级单位，内设七科一室，现编数 人，实有在编人员 人，承担全市城镇职工基本医疗保险、职工工伤保险、职工生育保险和城镇居民基本医疗保险的业务经办工作和市直离休干部医疗费统筹管理等工作，管理使用城镇职工基本医疗保险、生育保险、工伤保险、城镇居民基本医疗保险基金。

我们根据职责范围，先后开展了城镇职工基本医疗保险、职工生育保险、职工工伤保险、城镇居民基本医疗保险、公务员补充医疗保险、市直单位离休人员医疗费统筹管理等业务经办工作。初步在全市建立起了覆盖全体职工的医疗保险制度、工伤保险制度、生育保险制度和覆盖全体城镇非从业居民的基本医疗保险制度。截止到2014年8月底，市直城镇职工参加基本医疗保险、工伤保险、生育保险的职工人数分别为23.6万人、万人、32.2万人，参加城镇居民基本医疗保险27.62万人，以 上各项保险的参保率均达95%以上；市直单位离休干部835人（其中离休干部776人，二等乙级及以上革命伤残军人59人）全部纳入了医疗费统筹管理。2011年1-12月市直共征收基本医疗、工伤、生育保险费共计 亿元，按规定支付相应保险待遇 亿元。其中，在上级各有关部门的领导和指引下，经过积极努力，我市医疗、工伤、生育保险工作和离休干部医疗费统筹管理工作多次受到上级的肯定和表彰。市医保中心2007年被评为全国劳动和社会保障系统优质服务窗口，全市医保工作连年被评为全省医疗保险工作优秀经办单位和全省工伤保险工作优秀经办单位，2007、2008、2009、2011年被市纠风办评为“焦作市政风行风建设先进单位”，2010、2011年被评为行风效能热线优秀上线单位。

二、2010、2011医疗保障资金安排使用情况

（一）城镇职工基本医疗保险情况

2010年，全市职工医保基金收入57345万元，其中按规定划入统筹基金33999万元，划入个人账户23346万元；基本医疗保险基金支出42338万元，其中统筹基金支出22902万元，个人账户支出19436万元；全市医保基金累计结余56245万元，其中统筹基金累计结余31216万元，个人账户累计结余25029万元。2011年，全市职工医保基金收入62049万元，其中按规定划入统筹基金35216万元，划入个人账户26833万元；基本医疗保险基金支出56474万元，其中统筹基金支出32138万元，个人账户支出24336万元；全市医保基金累计结余61820万元，其中统筹基金累计结余34294万元，个人账户累计结余27526万元。

城镇职工医保基金收入主要来源项目：一是全市参保单位及在职职工按规定缴纳的基本医疗保险费；二是各级级财政对我市解决国有集体关闭破产企业退休人员医保问题的补助、奖励资金；三是医保基金的银行利息收入；四是职工转移等其他收入。2010年，全市医保参保单位4022家，参保职工40.7万人（其中在职职工29.35万人），征缴医保费49573万元；各级财政对我市解决关闭破产企业退休人员问题的补助，奖励资金6823万元；银行利息收入918万元，职工转移等其他收入31万元。2011年，全市医保参保单位4470家，参保职工44.09万人（其中在职职工32.63万人），征缴医保费62049万元；各级财政对我市解决关闭破产企业退休人员问题的补助，奖励资金2939万元；银行利息收入877万元，职工转移等其他收入69万元。

按照《焦作市城镇职工基本医疗保险暂行办法》（焦政[2000]24号）规定，职工医保基金由统筹基金和个人账户构成。职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人账户。参保单位 缴纳的医疗保险费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人账户。个人账户划入的比例为：45周岁以下的在职职工以个人缴费基数的1.1%划入（加上个人缴纳的2%为3.1%）；45周岁以上（含45周岁）的在职职工以个人缴费基数的1.5%划入（加上个人缴纳的2%为3.5%）；退休人员按本单位上在职职工平均缴费工资的3.7%划入。

个人医保账户金额主要用于门诊医疗和定点零售药店购药，也可用于住院医疗的个人自付部分。个人医保账户本金和储蓄利息归个人所有，用于医疗支出，可以结转和继承，但不得提取现金和挪作他用；无继承人的划入职工医保统筹基金。

职工医保统筹基金由参保单位缴纳的基本医疗保险费扣除划入个人账户部分后构成，主要用于支付参保职工在定点医疗机构住院医疗费和部分门诊慢性病医疗费。2010年，全市医保统筹基金为5.1万人支付住院医疗费20964万元，为1.43万人支付重症慢性病门诊医疗费2223.77万元。2011年，全市医保统筹基金为6.64万人支付住院医疗费26936.49万元，为1.82万人支付重症慢性病门诊医疗费3178.01万元。

（二）城镇居民基本医疗保险

我市是国家城镇居民基本医疗保险（以下简称居民医保）第二批试点单位，2008年7月开始实施《焦作市城镇居民基本医疗保险试行办法》（市政府2008年8号令）。2009年，居民医保基金收入6099万元，支出3007万元，累计结余5208万元。2010年，居民医保基金收入7727万元，支出4542万元，累计结余8393万元。

按照我市居民医保试行办法和市政府办公室焦政办[2008]83号文件，2010、2011居民医保的筹资标准为：城镇各类全日制在校学生和其他18周岁以下城镇居民筹资标准为每人每年105元，其中个人缴纳20元，财政补助85元；18周岁及以上城镇居民筹资数额为每人每年225元，其中个人缴纳140元，财政补助85元；低收入家庭60周岁以上老年人，个人缴纳60元，财政补助165元。享受低保人员和重度残疾人员，其医疗保险费按以上标准由财政全额负担。居民医保基金收入主要是参保人员个人缴费和各级财政补助，其次还有银行利息收入。2010年居民医保个人缴费1416.6万元，各级财政补助6266.6万元，银行利息收入43.7万元。2011年居民医保个人缴费1614万元，各级财政补助9390万元，银行利息收入73万元。

居民医保基金支出项目，一是为参保人员报销符合规定的住院医疗费；二是为参保人员报销符合规定的重症慢性病门诊医疗费；三是支付参保人员门诊统筹费用。2010年，全市居民医保基金为2.04万参保人员报销住院医疗费4302.6万元，为181名重症慢性病患者报销门诊医疗费73.64万元，为29.7万人次参保人员支付门诊医疗费（或药费）1283.79万元。2011年，全市居民医保基金为2.38万参保人员报销住院医疗费 6095.45万元，为243名重症慢性病患者报销门诊医疗费122.85万元，为24.46万人次参保人员支付门诊医疗费（或药费）1216.28万元。

（三）职工工伤保险

2010年全市职工工伤保险基金收入3635.4万元，基金支出2266.6万元，累计结余6058万元。2011年全市工伤保险基金收入、支出和累计结余分别为8135万元、7404万元和6788万元。

按照国务院《工伤保险条例》和国家劳动保障部、财政部、卫生部、安全生产监督管理局《关于工伤保险费率问题的通知》（劳社部发[2003]29号），工伤保险基金由用人单位缴纳的工伤保险费、工伤保险基金的利息和依法纳入工伤保险基金的其他资金构成。国家规定风险较小行业、中等风险行业、风险较大行业工伤保险基准费率分别为用人单位工资总额的0.5%、1%和2%。用人单位缴纳工伤保险费的数额为本单位职工工资总额乘以单位缴费费率之积。2010年参保单位2583家，参保人数25.10万人，征缴工伤保险费3577万元，工伤保险基金利息收入58.39万元。2011年参保单位2750家，参保人数28万人，征缴工伤保险费4072万元，工伤保险基金利息收入84.07万元。

按照国务院《工伤保险条例》的规定，工伤保险基金的支出项目主要有：工伤职工工伤医疗费、劳动能力鉴定费、一次性伤残补助金、辅助器具费、1-4级工伤职工伤残津贴及护理费、一次性工亡补助金、丧葬补助金和供养亲属抚恤金等。2010年，全市工伤保险基金为1441名工伤（含工亡）职工支付工伤保险待遇2266.6万元，其中工伤医疗费1424.8万元，一次性伤残补助金186.9万元，一次性工亡补助金352.8万元，丧葬补助金38.6万元，辅助器具费7.83万元，劳动能力鉴定费14.5万元，工伤职工伤残津贴、护理费等（含工亡职工的供养亲属抚恤金）长期待遇241.2万元。2011年，全市工伤保险基金为1916名工伤（含工亡）职工支付工伤保险待遇4066.7万元，其中工伤医疗费1863.9万元，一次性伤残补助金360.7万元，一次性工亡补助金1303.5万元，丧葬补助金61万元，辅助器具费12.7万元，劳动能力鉴定费20万元，工伤职工伤残津贴、护理费等（含工亡职工的供养亲属抚恤金）长期待遇430.8万元。

（四）职工生育保险

2010年全市职工生育基金收入、支出和累计结余分别为2098万元、903.6万元和5101.4万元。2011年全市职工生育保险基金收入、支出、累计结余分别为2727万元、1265万元和6676万元。

按照《河南省职工生育保险办法》（省政府令2008年115号）、《焦作市企业职工生育保险暂行办法》（焦政[1998]25号）、《焦作市市直机关事业单位职工生育保险暂行办法》（焦政[2002]40号），生育保险基金按工资总额的1%征缴，机关事业单位按上工资总额的0.5%征收。我市生育保险基金由企业、事业和国家机关缴纳的生育保险费和生育保险费的利息构成。2010年，全市参加生育保险的的单位有2912家，参保职工24.2万人，全市生育保险基金为1514名职工支付生育保险待遇904万元，其中生育津贴为660万元，生育医疗费243.6万元。2011年，全市参加生育保险的的单位有3092家，参保职工25.05万人，全市生育保险基金为2488名职工支付生育保险待遇1422.59万元，其中生育津贴为1062.6万元，生育医疗费359.99万元。

（五）强化基金管理，确保基金安全

为确保基金安全，干部安全，全市医疗保险经办机构严格执行国家统一的基金财务和内控制度，职工医疗保险、职工工伤保险、职工生育保险和城镇居民医疗保险等按照社会保险险种分别建账，分账核算，专款专用，同时实行收支两条线制度。按照加强廉政建设和风险防控机制建设的要求，我们建立了严格的内控制度，并认真执行。市医保中心在全面梳理权责流程的基础上，针对每一个具体工作岗位所承担的工作事项及每一事项包含的环节中的风险点，制定防范风险的应对措施，努力形成责任到人、相互制约的内控机制。

经办机构征收的各项保险费用全部按规定及时转入社保基金财政专户，所有基金支出的项目由经办机构工作人员依据政策规定对定点医疗机构（或其他相关单位）开出的票据及相关资料初审、科室负责人复审，主管主任、主任批准后方可支付。同时财政部门还要对每月各项基金支出情况进行审核，然后批准将这部分资金从财政专户转入经办机构支出户。我们经办的各项保险基金的每一笔支出都可以追索到相应的责任人。近年来，在各项财务大检查、审计中均未出现违纪现象。

三、2012医疗保障工作的安排

今年我市医疗保险工作的思路是:继续深入贯彻落实科学发展观，按照全市医改工作会议的总体部署，以实施《焦作市建设中原经济区经济转型示范市总体方案》为契机，以实现市级统筹为重点，以推进精细化管理为支撑，加强医疗、工伤、生育保险扩面征缴和基金管理，逐步提高参保人员待遇水平，全力做好重大改革政策实施的经办工作，大力推行标准化和专业化建设，不断提高服务质量，确保全面完成目标任务。具体要做好以下几项工作：

（一）确保完成各项扩面任务。进一步扩大城镇人员基本医疗保险覆盖面，基本实现全民医保，确保省下达我市目标任务的顺利完成，即全市城镇职工、城镇居民基本医疗保险参保人数达到93.7万人以上。确保全市工伤保险参保总人数达到29.9万人以上，其中农民工7.3万人。确保全市生育保险参保总人数达到26.4万人以上。

(二)加强医疗、工伤、生育保险费征缴，确保完成省下达的征缴任务。2012年城镇基本医疗保险费、工伤保险费、生育保险费征缴金额要分别达到6.1亿元、4000万元和2890万元以 上。进一步开展医疗保险、工伤保险、生育保险稽核工作，改进和完善保险费征缴方式，加大征缴力度。

（三）进一步推进医疗保险和生育保险的市级统筹工作。按照《焦作市城镇基本医疗保险和生育保险市级统筹实施办法》（焦政办[2011]100号）要求，在全市范围内统一职工医保、居民医保政策标准，建立基金共济、分级管理、预算调剂、运行一体的市级统筹模式，实现管理制度、服务标准、信息系统的统一，参保人员在全市范围内的两定单位”就医购药实现“一卡通”和及时结算。积极推进市级统筹工作，及时研究解决实际统筹过程中存在的问题，进一步完善细化制度措施，确保市级统筹工作的平稳运行。

（四）进一步改进完善对定点医疗机构的总额预付办法，加强监管，控制医疗费用过快增长。一是进一步细化考核指标和考核方法，提高“两定单位”主动管理的积极性，降低住院率、控制医疗费用过快增长。二是建立信息公开披露制度。

（五）继续做好我市城镇居民医疗保险试点工作。一是进一步完善我市城镇居民医保的各项政策，努力提高医保居民医保服务水平；二是着力做好居民医保门诊统筹试点工作，及时发现问题，解决问题。

（六）进一步加强医保中心内控制度建设。建立健全医疗工伤、生育保险风险管理和风险预警机制，加强对经办机构重 点岗位、重点业务环节的监督和检查，认真落实社会保险信息披露制度。

（七）进一步加强对“两定单位”的监督管理。一是推行定点医疗机构分级管理，建立健全定点医疗机构信用等级管理机制；二是依据《社会保险法》和医保政策规定，进一步完善定点医疗机构服务协议，规范医疗行为；三是进一步加强对定点医疗机构的监督检查，严肃查处违规现象。

（八）继续开展政风行风和精神文明建设工作，努力建设人民群众满意的医保经办机构。

四、医疗保险工作取得的成绩及存在的问题

（一）取得的成绩

1、对定点医疗机构医疗费用实行以总额预算为主要内容的结算办法。根据国家医改要求，我们结合近三年医疗费用水平、增长幅度和基本医疗保险统筹基金承受能力等实际情况，制定出台了《关于调整城镇基本医疗保险费用有关结算办法的通知》（焦人社[2011]205号）文件，从2011年7月1日起施行。通过付费方式改革，促进了定点医疗机构自我管理的积极性和主动性，有效遏制了医疗费用的过快增长，进一步缓解了参保人员“看病难、看病贵”的问题。实行新办法后，2011年第三季度与第二季度相比，市直职工医保人均住院费用由6830元降为5729元，降幅16%；人均统筹费用由3882元降为3328元，降幅14%；人均住院天数由24.6天降为18.2天，缩短6.4天。

2、城镇居民医保试点工作成效明显。作为国家第二批城镇居民基本医疗保险试点城市，我市探索出了依托社区卫生服中心，开展居民医保工作的新道路，形成了“参保缴费在社区，就医结算在社区”的管理服务模式。2010年，我市又在全省率先开展了居民门诊统筹试点工作。2011年，全市城镇居民基本医疗保险门诊统筹工作全面展开，有效减轻了参保居民的门诊费用负担。我市的居民医保工作走在了全省乃至全国的前列，被称作“焦作模式”，多次得到上级领导的肯定和推广。居民医保工作的有效开展，使我市初步实现了“全民医保”的目标，为解决城镇非从业居民的医疗保障问题，扩大参保受益面，缓解参保群众“看病难、看病贵”作出了积极的贡献。

3.按照“新医改”要求，进一步提高了基本医疗保险待遇水平。我们按照“新医改”的要求，进一步提高了基本医疗保险待遇水平。一是提高了城镇居民基本医疗保险待遇水平，降低了参保居民的医疗费用负担。从2011年1月1日起，连续两次大幅度提高参保居民的基本医疗保险待遇，参保居民在一级定点医疗机构（含社区卫生服务中心）住院报销的起付标准，由原来的300元降低为200元，参保居民一个内的累计最高支付限额提高到了6万元。加上大额医疗费补充保险一个结算的最高支付限额为12万元。超过了全市城镇居民人均收入的6倍以上。参保居民在一级、二级、三级定点医疗机构住院发生符合规定的医疗费用，医保统筹基金支付比例由原来的 75%、65%、60%，提高到了85%、75%、65%。二是调整了城镇职工基本医疗保险基金起付标准。从2011年7月起，参保职工在一级定点医疗机构住院起付标准由原来的600元调整为200元，参保职工在二级定点医疗机构住院起付标准由原来的650元调整为600元，参保职工在三级定点医疗机构住院起付标准由原来的750元调整为800元。通过提高基本医疗保险待遇水平，进一步减轻了参保群众的医药费负担。一个结算内，基本医疗保险和大额补充保险最高支付限额为24万元，超过全市在岗职工上年平均工资的6倍以上。

4、积极推进基本医疗保险和生育保险市级统筹工作。我们根据市政府出台的《焦作市城镇基本医疗保险和生育保险市级统筹实施办法》（焦政办[2011]100号)，统一了基本医疗保险和生育保险的各项政策规定，从10月1日起实施，有关工作正在积极推进之中。特别是对用人单位医疗保险费征缴比例从6%提高到了7%，取消了征收退休人员超比例调剂金的规定，解决了欠费单位退休人员无法正常享受住院医保待遇和失业职工在领取失业金期间参加基本医疗保险的问题。

5、工伤保险工作进一步完善。从2002年1月起我市开始实施工伤保险统筹工作，2010年12月实行了全市统筹，分级管理。2011年我市全面完成了“老工伤”人员的接收工作，并确保了“老工伤”人员待遇的按时足额发放。截止到2011年12月底，4013名“老工伤”人员已经全部登记并录入信息库，应由工伤 基金支付的待遇，都及时足额拨付到位。全市“老工伤”人员享受工伤保险待遇249人，基金支付 280.72万元，其中享受工伤医疗人数194人，基金支付213.68万元。我们通过实施“平安计划”，以农民工参保扩面为重点，积极推动高风险企业和商贸、餐饮、住宿、文体娱乐等企业和有雇工的个体工商户参加工伤保险，进一步扩大了工伤保险的覆盖面，有效化解了用人单位的用工风险。截止到2011年12月底，全市高风险企业参保207家，参保48220人，其中农民工28814人。同时，我市还在全省较早探索开展了工伤康复工作，为最大限度的恢复和提高工伤职工的身体功能和生活自理能力，促进伤残职工全面回归社会和重返工作岗位起到了积极作用。

（二）存在的问题

1、城镇居民基本医疗保险试点工作面临一定困难。城镇居民基本医疗保险的扩面难度较大。由于新农合坚持要求在城镇学校就读的农村学生必须随全家参加新农合，同时又将城镇农转非人员纳入了参保范围，今年又大幅度提高了参保待遇，对城镇居民医保扩面工作影响较大。

2、由于医改尚不到位，“两定单位”逐利违规现象较为普遍，管理难度很大。一是定点医疗机构为追求盈利，过度医疗和放宽住院标准、挂床住院等现象非常普遍，导致医疗费用持续上涨，基金支出和个人负担增长较快，这是造成参保群众“看 病贵”的主要原因。二是定点零售药店违规刷卡销售日化用品、食品等现象屡禁不绝。

3、信息系统建设滞后，严重影响医保市级统筹工作的进一步开展。由于上级要求使用全省统一的“金保”软件，而现有的“金保”软件功能不全，已严重影响医保经办工作，特别是市级统筹工作。一是金保工程软件功能缺失，统计报表等功能不能使用，不仅严重影响医保办事效率，同时给基金安全造成隐患。二是各县（市）区信息系统不统一，是制约市级统筹工作的进一步开展和实施“一卡通”的主要问题。

4、经办任务重，人员编制少，制约医保事业的进一步发展。随着居民医保工作和工伤保险、基本医疗保险和生育保险市级统筹的开展，市医保中心经办工作的业务量急剧增长，任务越来越繁重，现有的人员编制远远不能满足工作的需要。

五、政风行风建设的基本情况和打算

我们按照市纠风办的安排部署，扎实开展政风行风建设，通过宗旨教育、创新机制、完善制度、规范管理，努力为人民群众办实事、办好事，不断提高医保服务水平和服务质量，政风行风工作取得明显成效。

（一）基本情况。一是加强组织领导，落实责任。我们将政风行风建设纳入重要日程，成立政风行风建设领导小组，制定工作计划，进行动员部署，设立意见箱，定期召开会议研究情况，加强督导，并实行责任制，在各科室设立政风行风建设 联络员，做到了政风行风建设与业务工作统一部署，同步检查，把政风行风建设工作作为否决性指标纳入科室和工作人员工作考核的重要内容，保证了政风行风建设措施落到实处。二是高度重视行风热线工作，切实解决群众反映的各类问题。我们始终把行风热线作为医保部门与广大人民群众的“连心桥”、“服务岗”、“监督台”。每次直播前，都在调研的基础上认真准备，做好上线预案。直播时，领导带队亲自到直播间解答群众提出的问题。对一般性的当日解决，较复杂的一周内办结并及时反馈，对不符合政策的问题，耐心解释求得群众的理解，做到了件件有答复，事事有回音，办结率达100%。对群众反映较多的问题及时进行深入剖析和研究，进一步改进了鉴定方法，优化了服务流程，提高了服务效率。针对群众反映较多的重症慢性鉴定问题我们通过调研，调整了鉴定方法，2010年以后只对新申请享受重症慢性病待遇的人员进行鉴定，以前已经通过重症慢性病鉴定的患者，今后不再进行鉴定，最大限度地方便了参保人员中的重症慢性病患者。针对医保中心搬到人社大厦后医保卡挂失不方便的问题，我们将医保卡挂失延伸到7家定点药店，方便了群众挂失，对此参保人员非常满意。三是努力为参保人员办实事办好事。我们按照“端正政风行风，优化发展环境”的总体要求，坚持为人民群众办实事、办好事，努力解决群众最关心、最直接、最现实的利益问题。2010年以来，通过开展城镇居民医疗保险门诊费用统筹试点、把城镇居民的 生育医疗费和手足口病的医疗费用及时纳入城镇居民基本医疗保险基金的支付范围等工作，进一步提高了基本医疗保险待遇水平；基本解决关闭破产企业和困难企业退休职工的医疗保险问题；全面接收企业、事业单位的“老工伤”人员；进一步简化零星报销程序，缩短报销等待时间，方便外转住院病人。通过这些惠民工作，进一步提高了医疗保障水平，得到了群众的一致好评。四是进一步加强窗口建设，努力提高服务质量。我们把“增强窗口意识，提高经办能力”作为政风行风建设的主攻方向，坚持把窗口建设作为工作重点来抓。以思想素质的提高促进窗口服务意识的提高。通过持续地学习和教育活动，不断提高工作人员的政治素质和业务素质，做到了接待热心，解答耐心，助人贴心。把文明窗口建设同“行风评议”相结合，以行风评议工作推动文明窗口创建。在具体工作中认真落实“首问负责制”、“限时办结制”、“一站式”服务等一系列人性化服务活动，优化经办业务流程，建立健全投诉受理机制，主动接受社会公众的监督。在工作中，对群众提出的问题做到急事急办、特事特办，不推诿、不扯皮。制定了规范严明的办事程序。先后制定了《焦作市社会医疗保险中心科室岗位工作流程》等10余项工作制度，重新修订并印发《市医保中心服务承诺》，做到了照章办事、文明办公、热情服务，进一步提高了工作效率和服务质量。(二)下步打算。继续努力，保持政风行风建设先进单位的荣誉称号；努力将市纠风办确定的我单位重点评议科室工伤与生育保险管理科、基本医疗管理科建设成为 “群众满意的科室”。一是要结合正在开展的“为民服务创先争优活动”、文明单位创建活动和“两转两提”工作，进一步改进工作方法、提高服务意识，优化服务质量。二是进一步加强政治学习和思想教育，提高干部职工的思想政治素质，强化服务理念，积极推动各项业务工作的开展。三是加强对定点医疗机构的监管，确保参保人员合法权益。特别是对定点医疗机构实行医疗费用“总额预付”以后，有可能出现医疗机构推诿参保住院病人、医疗服务质量下降等问题，积极采取措施，最大限度预防此类问题发生，并做好有关投诉的处理工作。四是认真做好政策咨询和投诉处理工作，定期开展“文明服务进社区”活动，进一步加强与群众的联系沟通，努力为人民群众提供满意的服务。五是进一步完善措施，加强督导，注重落实，建立长效机制，大力推进政风行风建设，打造“学习、创新、服务、和谐、廉洁”的专业化医保队伍。

我们经过积极努力，医疗保险经办工作取得了一定成绩。但是也存在一些困难和问题。一是随着形势的不断发展，市医保中心承担的工作任务越来越重，工伤保险2010年底实现了市级统筹，今年城镇职工医疗保险、生育保险、城镇居民医疗保险均要全面实现市级统筹，工作头绪多，现有工作在编人员根 本无法完成，抽调临时帮助工作的人员较多，业务水平参差不齐，导致服务质量有时不够稳定。二是“两定单位”违规现象时有发生，查处难度很大。三是宣传工作需要进一步加强。随着《社会保险法》的实施和医药卫生体制改革的不断深化，医疗保险各项政策规定也在不断调整，因此需要及时向人民群众进行解释和说明，宣传工作非常重要。

今年是“十二五”的第二年，是建设中原经济区经济转型示范市的开局之年，我们决心在市委市政府的领导下，按照省委书记卢展工提出的“关键在做、关键在实、关键在效”的要求，努力工作，开拓创新，把我市医疗保险工作推上新台阶，为保障全市人民的健康做出应有的贡献！

7.中国医疗保障制度汇报 篇七

一、日本国民皆保险体系的

影响因素及中日比较

日本稳居世界第二经济大国的地位长达半个多世纪, 其福利制度也伴随经济发展日臻完善, 形成了独特的亚洲型福利模式。在不足百年的时间里, 建立了覆盖全体国民、服务内容广泛多样、平等公平、总体成本相对较低的全民医疗保险制度。

日本作为世界上第四个实现全民医保的发达国家, 其构建国民皆保险体系时的经济、社会、政治乃至历史文化等诸多条件与今日的中国极其相似, 这增加了对中国全民医保构建的借鉴价值 (见表) 。

1. 经济因素及中日比较

日本经济从1955年开始持续高速增长了20年, 20年中GNP的年增长率达10%以上, 经济规模扩大到原来的4.4倍。经济的高速增长增加了国库和个人的收入, 为全民医保的构建和进一步充实、完善提供了充裕的物质基础。1955年以后医疗保障制度加速发展的动力主要来自于经济的高速增长。

自日本社会保障制度审议会在1950年提出“关于社会保障制度的报告”, 到厚生省提出“全国普及国民健康保险4年规划”, 再到1961年4月“国民皆保险”的最终实现。这一时期是日本全民医保构建的最关键时期, 而此时的日本经济背景与当代中国颇有几分相似。如表所示, 城市化水平显著提高, 国民消费结构发生重大变化, 产业结构加快转型, 经济持续高速发展。而且, 当前中国的一些经济指标显著好于日本1950年开始构建全民医保之时的情况, 甚至要好于日本国民皆保险体系构建完成的1960年。中国构建全民医保制度的经济条件已经具备。

2. 政治因素及中日比较

医疗保障制度作为社会制度, 必然受制于政党政治及其政纲、政策。一个政府是否重视医疗保障, 怎样实施医疗保障, 对于一个国家医疗保障的构建有着重要的影响。

战后执政时间51年、保持议会最大党地位54年的日本自民党, 十分重视日本医疗保障的建立和完善。执政党采取积极措施推动医疗保障事业的发展, 是日本成为全民医保国家的最重要原因之一。而且, 自民党的一党长期执政也为医疗保障政策的持续推进和稳定运行提供了可能。

注:1949~1971年日元对美元汇率为360:1数据来源:根据日本统计年鉴、中国统计年鉴数据计算

中国共产党作为执政党, 目前正努力解决全体国民“看病难、看病贵”问题, 把加快推进医改作为当前医疗卫生事业的主要目标, 为全民医保的加快构建提供了政治保证。

3. 历史文化传统、国民价值观念因素及中日比较

深受儒家思想文化熏陶的日本在构建国民皆保险体系中不可避免地植入了“家”及家庭保障等传统文化的元素。在1977年日本经济企划厅编写的《寻求综合社会政策——通向福利社会的理论》一书中就曾指出“我们必须在发挥家庭、共同体等中间集团功能的同时, 摸索个人主义和集体主义的最佳组合”。直至今日, 日本医疗保障各保险制度中保费或税的征收依然是以家庭为单位, 一些保险给付项目也是以家庭为单位给付。

“家”文化的影响还体现在日本的国家主义上。日本医疗保障制度正是在国家主义盛行的背景下形成的, 国家在医疗保障制度运行的过程中拥有绝对的权威, 并充当医疗保障的第一保险人, 国民自负部分很低, 国民以及民间都十分依赖国家, 这种传统一直被沿袭下来直至今天。

此外, 欧美国家民主思想和战后美国占领当局“无差别和平等原则”等思想也深刻的影响着日本医疗保障制度的构建和发展方向, 这些思想对促进日本医疗保障向公平、正义、共享的方向发展起到了重要的推动作用。

伴随经济增长带来的日本国民价值观念的变化, 也深刻影响着医疗保障制度的发展。自1960年代以来, 日本国民收入大幅提高, 消费支出也大幅提高, 生活质量得到显著改善。国民不再满足于此前医疗保障单一的疾病救治功能, 进而要求更高层次的健康保健、护理服务、精神慰藉等。日本政府也不得不跟进国民的需求, 扩展医疗保障给付范围, 如于2000年开始实施护理保险制度。

作为儒家思想发源地的中国, 伴随改革开放30年和建国60年以来经济、社会、文化的高速发展, 国民在生活水平显著提高的同时, 也开始追求更高层次的社会服务和精神慰藉。公平、正义、共享的价值观更是深入人心, 全民医保制度在中国加速构建的人文因素已经日臻成熟。

二、日本国民皆保险体系的特征

1. 起步虽晚, 起点较高, 保障层次广泛

相对于欧美国家, 日本医疗保障制度起步要晚的多, 也正因为如此, 站在巨人肩膀上的日本医疗保障制度的起点较高。1950年10月《关于社会保障制度的报告》中所描绘的社会保障蓝图就包括了社会保险、国家公助、社会福利、公共卫生及医疗4个部分, , 其不仅包括了收入保障, 还包括了医疗和社会福利等社会服务。

2. 政府在经济发展机遇期的理性选择

1955~1973年日本经济高速增长, 从根本上夯实了战后日本的经济基础。日本政府审时度势, 充分利用这一难得的历史机遇, 大力发展社会事业, 尤以国民皆保险、国民皆年金体系的构建为最大成就。这一时期日本医疗保障制度向多层次、多领域、综合性方向发展, 在实现国民皆保险的同时, 不断提高医疗保障质量, 实行70岁以上老人免费医疗制度, 儿童补贴制度化, 提高被保险者抚养者医疗保险给付比例等。

3. 立法先行, 权由法定

现行医疗保障相关的法律、法规, 绝大部分是在战后经济恢复和高速增长期制定的, 也是伴随国民皆保险体系的实现和发展而不断修订和调整的。这些法律法规对于日本在较短时间内构建国民皆保险体系发挥了巨大的推动和保障作用。除立法外, 日本还依据相应法律建立了医疗保障制度的监督管理机构和经办机构, 如厚生劳动省和医疗保险制度审议会等。被保险人、保险人、医药机构等医疗保障各主体的权利、义务均由相应法律规定, 权由法定为医疗保障制度的顺利实施和管理提供了严密的法律依据和权利保证。

4. 顺势而动, 不断进行调整和改革

自从国民皆保险体系实现的那一刻起, 就在不断调整、改革之中。医疗保障相关法律几乎在每个国会会期都会被修改、调整, 这正是日本不断完善适应本国国情的医疗保障制度的真实体现。至于老人免费医疗制度的实施、废止到护理保险制度的创设, 再到高龄者医疗制度的实施, 更是日本政府不断适应经济、社会、文化等条件的新发展而对国民皆保险体系的不断完善之举。

5. 充分发挥家庭保障的作用

受家族主义的儒家思想影响, 日本在医疗保障制度构建过程中, 积极倡导家庭保障, 家庭保障在国民皆保险体系中一直发挥着不可低估的作用。1979年, 日本自民党所撰写的《日本型福利社会》一书中, 就强调要充分发挥企业和家庭的作用, 鼓励人们自助、自立, 减轻国家负担。

6. 公助、互助、自助, 东西方文化交融的产物

通过国家公助为雇员、农民、灵活就业者提供国库、保险负担的社会医疗保险;通过社区、企业互助为社区居民、企业员工提供医疗保健、护理 (设施) 和生活照顾服务;通过家庭个人自助实现国民的健康管理和健康生活。公助、互助、自助的国民皆保险体系是在东西方文化不断冲撞、交融的过程中实现的。

7. 社会力量的广泛参与

日本医疗保障的发展, 经历了以民间为主、政府在一定程度上介入的阶段, 随后又过渡到政府大包大揽并直接经营医疗福利服务的福利国家模式, 目前采取的则是中央、地方分权, 民间参与的政策。社会力量在国民皆保险体系中的活动范围和作用越来越重要。

非政府组织通过对正式或非正式的社区资源进行协调和整合, 为那些生活不能自理的个人以及家庭提供包括医疗保健、护理乃至健康文化生活在内的社会性福利服务, 使他们在家里和社区就能获得自己需要的医疗保健服务, 从而为社区居民提供一个自立、自主的生活环境。

三、日本国民皆保险体系对中国的借鉴意义

1. 建立覆盖全民的医疗保障制度是社会发展的必然之举

日本自1961年实现的国民皆保险制度为其半世纪以来社会、政治的稳定创造了必要条件, 更为经济高速发展提供了坚实的社会基础。此外, 医疗保险只有全覆盖才能实现“大数法则”, 从根本上解决基金的赤字问题。

2. 立法先行是全民医保制度构建的基础

日本“国民皆保险”是在充分论证的基础上先行出台相应的法律, 随后再依据法律构建制度。经过国家最高立法机关充分辩论与论证后颁布的医疗保障法律充分考虑了各种因素, 并充分反映了国民中各群体的利益诉求, 再加上国家立法的强制性, 决定了制度法案一经颁布, 就可以在全国迅速实施。

3. 多种制度安排实现无缝隙覆盖

日本国民皆保险制度由两大体系七个类别的医疗保险制度构成, 各制度虽然板块分割, 却又互相补充, 最终形成了无缝隙覆盖全体国民的医疗保障网络。全民医保并不代表仅仅依靠一种制度安排覆盖全体国民, 这是不现实也是不可能的。

4. 中央和地方政府责任分担

在日本除了中央政府直接管理的“政府掌管健康保险”和“国家公务员统筹保险”以外, 其他各医疗保险制度, 特别是覆盖范围最广的国民健康保险, 均是由中央政府和地方政府分级承担医疗保障的财权和事权。中央和地方政府的责任分担有效调动了地方政府的积极性, 降低了中央财政的压力, 并在国民中有效树立了地方政府的威信, 强化了国民对地方和中央政府的信任。

5. 注重发挥专家学者等咨询机构的作用

在战后国民健康保险的重建中, 政府充分发挥了由专家学者所组成的社会保障制度审议会及医疗保障委员会的决策咨询作用。经过专家学者充分调查研究论证后, 政府在此基础上所做出的决策才更具合理性和科学性, 在法律的制定、论证和推行的过程中才会更贴合实际, 得以顺利实施。

6. 全民医保的最终实现需要相关制度的配合、协调, 甚至一时的倒退和牺牲

在推进过程中, 为了鼓励国民加入国民健康保险, 日本政府通过修改法律缩小了健康保险与国民健康保险的待遇差距, 实际上是将健康保险的待遇降低、将国民健康保险的待遇提高以平衡两种制度之间的差距。虽然医疗保险制度具有刚性发展的特征, 但是在反复论证、科学决策的情况下, 又以法律修改的形式推动制度的改革, 尽管还是会遇到阻力, 却为制度一时的“倒退”提供了可能, 为福利的进一步提升打下了坚实的基础。

7. 注重发挥社区保健所等基层医疗机构的作用

如果说全民医保制度能否成功迅速构建在于立法和中央政府的意愿, 那么全民医保的可持续发展则有赖于制度设计的合理性与发展理念。日本的全民医保从构建之初就强调以基本医疗保健为主, 大力发展可以提供基本医疗卫生保健服务的社区保健所, 不但有效保障了医疗保险基金的安全, 杜绝了医疗卫生资源的浪费, 还为国家积累了更多的资金以便为全体国民逐步提供更多和更高水平的医疗卫生服务, 并最终实现医疗保障制度自身的可持续发展。

8. 避免主体多元、多头管理引致的弊端

日本在国民皆保险的构建中, 由于没有同时理顺健康保险制度, 而将全民医保的希望全部寄托在国民健康保险上, 毕其功于一役。结果在国民皆保险实现的同时, 也形成了主体多元、多头管理、条块分割的格局, 医疗保障体系庞大, 管理及调整工作复杂, 分别施行的各种医疗保险给付, 造成了被保险人之间的不平等。显然不能期望一种制度安排就实现全民医保, 各制度的协同推进才能保证全民医保的良性运行。

9. 避免各年龄段群体经济负担失衡及制度畸轻畸重

日本国民皆保险体系中, 常常有偏重老年群体, 偏重福利等倾向, 导致了体系内部结构发展的失衡, 带来了老中青代际负担和收益不平衡的社会问题。如何公平地解决不同年龄段群体之间的代际负担问题, 有效合理地搭配医疗、福利、救助等制度之间的比例, 也是在构建全民医保的过程中不得不思考的问题。

1 0. 适当选择老人医疗保障政策

伴随少子老龄化大潮的到来, 老年人在基本的经济生活得到保障之后, 随之而来的需求是获得具有专业水准的医疗、护理照顾服务。老年群体最需要的医疗福利服务是由具备医疗、护理等专业技能的社区医师、家庭护理员等所提供的上门服务。医疗服务的需求也从一般的诊治转向专业化程度更高的家庭医疗、护理等服务。在各国医疗保障发展的过程中, 最大、最难的问题都是老人医疗保障政策的制定, 这一政策也始终左右着医疗保障制度的发展方向。日本在1970年代过早地推行了老人免费医疗制度, 其结果以失败告终, 而且对此后医疗保障制度的发展带来了极大的制约和影响。2008年开始实施的高龄者医疗制度也正是对前期不当的老年医疗保障政策的再调整。正确把握老人医疗保障需求, 科学、合理地选择老人医疗保障政策是决定医疗保障制度持续发展能否取得成功的关键。

1 1. 广泛推广健康保健、养生文化

为此, 日本还单独颁布了《健康促进法》。防患于未然, 才是治本之术。培养国民积极向上、健康的养生生活文化, 必然会全面提升国民整体素养, 减轻医险基金的给付压力。

1 2. 博采众长, 为我所用

8.农村医疗保障制度的调研与思考 篇八

【摘要】 从监管补偿运营三方矛盾进行深入分析及探讨,提出多种制度相结合、商业银行参与等新颖模式,对于新农合制度的可持续发展和在深度及广度地推行都有一定的现实意义。

【关键词】 新农合;农村医疗保障;保险监管;制度对接

一、调研基本情况分析

晓南村隶属于安徽省合肥市大圩乡,位于合肥市东南郊。截至2009年,晓南村占地1.9平方公里,可耕地面积达1750亩,全村人口达到了1728人,人均年收入达到了5320元,略高于全国农民人均4761元的收入。

晓南村卫生所1993年开设,占地60平米,卫生所中中专以上文凭仅有一人,且无执业医师资格。具有药品种类165种,西药占据151种。2008年晓南村卫生所总计收入4100元,其中主要以药品收入为主,得到政府补助1200元,药品支出2800元。全村患高血压、糖尿病、冠心病者37人。

二、调研分析

1.案例分析

(1)慢性病病人——需要关爱的特殊群体。在这次农村医疗卫生保障调研中,走访了一个慢性病病人的家庭。该家庭男户主在外打工,维持着家庭基本生活和这个病人每月近千块的药费,因为住院太贵现在只能在家靠药物维持。通过走访这家慢性病的农户家庭深切地感受到,农村医疗保障制度还存在很多不足:

首先,政府办事效率低下,缺少为农民服务的思想。

其次,政府的宣传力度低下,没有积极宣传国家推出的相应政策,更没有把相关对农民的好处落到实处。

再次,村里诊所的服务质量差,药价高,特别对于这些慢性病患者缺少相应的保障措施,没有建立慢性病诊疗档案以及定期体检。

(2)医保制度——落到实处才是关键。在这次调研中,还碰到了一个疾病缠身的农妇,当时正是夏天最热的时候,农妇长袖长裤在家里,关节处还塞了很多棉花。这位农妇说到她多种疾病缠身,还有风湿性关节炎,丈夫在外打工但身体也不好,每个月都要回来歇息很多天,共同维持着艰难的生活。在采访中令我们吃惊的是:在这种疾病缠身经济条件又差的家庭,老两口都没最低生活保障。

在深入的采访后发现了原因:因为老两口没文化,不知道申请最低生活保障的方法,且跟村里的领导又不熟,村里的政府领导对此又不管不问,没有足够申请材料和证明就是批不下来,这位农妇没有医保也是因为她不是本地人,户口在外地,她也向村里多次反应过此事,最后都不了了之。在不断的出台新的利国利民的政策时,应该关注一下如何把这些好处真正落到实处,不光要不断改善我们的医疗保障制度,更要抓紧我们的政府工作,要让政府做到真真切切的为人民服务。

2.调研数据分析

(1)家庭社会经济状况。晓南村是个较小的村,农户居住相对集中,家庭社会经济及卫生状况较为相近。在调研的10户家庭中,有2户家的亲朋好友中有村干部,8家没有。家中的成年男子一般在外打工,家中承包的土地为4～6亩不等,饮水的形式采取井水的形式,离乡卫生所比较近,大概0.2公里左右。晓南村的经济条件较为落后,村民居住相对集中,离村卫生所近,步行15分钟即可到。

(2)健康与新农合状况。调查的10户农户中有8户没参加了新农合,参加的人全部是自愿参加。由于晓南村刚刚上马新农合,调研的农户中尚未有获得新农合报销,村民们对新农合报销范围内的药品和诊疗项目的满意度较高。

(3)村卫生室的评价。村民们对村卫生室的评价普遍较差,普遍认为村卫生室的服务不能满足他们的需求。村民们对村卫生院诊治一般常见病的评价较差的占到了70%,对村卫生院的服务态度的评价较差的占到了50%,有20%认为很差。在统计中10个农户均是不经常去村卫生院,更倾向于市里的医院,选择去市里医院看病的原因主要有:价格低,质量好,服务态度好。村里卫生院的医疗水平差和服务态度差是导致这种现象的原因。

(4)个人健康状况和农户资金供求调查。在采访的10户农户中,有两户的身体状况比较严重,已经影响到从事日常工作,其他均是有些不适,总体健康状况不容乐观,发现大部分农户考虑到费用问题,小病基本上都不去医院。

3.调查中发现的问题

新农合在中国开展多年,在我们调研的小南村过程中统计大部门村民离乡村卫生所仅为1公里内,步行不足15分钟,却惊奇的发现居民都不去乡村卫生所,去私人诊所看病。分析主要存在以下原因:

(1)药价虚高。各级医疗机构已经成为新农合基金的超级吸纳器,其能量远远大于筹资力度和农民的可支配收入的增长速度。村新农合定点医院的药价往往比药房贵出许多。乡县医疗院是新农合的主要收益者,农民只是名义上的受益者。

(2)村卫生院服务态度差。整个村卫生院的医务人员中专以上学历的仅一人。学历低,医务人员的素质不高是导致村卫生院服务态度差的最根本原因。

(3)医疗设施不完备。村医务所没有足够的住院床位,一些基本的医疗设施如生物显微镜,担架等村医务室并没有配备。

(4)村政府工作效率低下,村领导工作不负责,上级监管不力。政府对国家政策的宣传不到位,工作不负责,没有使新农合落到实处,再加上上级监管不严,没有成立专门的新农合管理机构,县级以下卫生院缺少从事管理工作的人员,乡镇一级没有建立起严格的财政保障,这影响到了新农合的可持续运行。工作效率低下还表现在报销手续繁琐方式落后,需要等待的时间长。

(5)新农合制度本身有缺陷。新农合的对象是全体农民,由于参合费用、起付线、报销比例以及封顶线等限制,特别是逆向选择的影响使得新农合关注覆盖面而不能倾斜支持困难的农民群体。在的这次调研中就出现了这样的案例,农户家参加了新农合,且享有最低生活保障,依然无法满足正常的生活,想仅仅靠新农合来解决农民所有的医疗问题是不可能,也是不现实的,需要多种制度的结合。

三、思考与建议

1.多种医疗模式并行

新型农村合作医疗制度遵循的是大数法则,我们以参与人数为分母,住院人数为分子来分析,当参与人数多时,住院率就会下降,参合率高,新农合的救助能力也就增加,当参与人数少时则住院率反而上升了,备用的资金也将缺乏,这就使得新农合的性质更适合于普遍化的全体农民,造成新农合对于困难农民的支持度不够。

多种医疗模式的并行发展可以说是一种必然的趋势,新型农村合作医疗制度应该和农村医疗救助制度等相结合。农村医疗救助制度主要的受众群体是比较困难的农民,但是因其覆盖面的缺陷导致管理和运行成本过高,如果能够将类似的多种医疗救助制度结合,取长补短,不仅解决了农村人的“看病难、看病贵”,也能为政府节省一笔不菲的财政支出。

2.加强管理部门思想建设 完善管理监督体制

在调研中我们不止一次的得到村民对于乡村医疗干部不信任的信息,甚至有村民对于其不作为、违规操作等的指责。在当今,新型农村合作医疗制度尚且处于起步阶段,必然有很多监管手段、体制、力度方面的缺陷。

(1)治标先治本,我们首先应该加强的是领导干部的思想转变工作。(2)要提高他们的业务水平。(3)要完善监管制度,防止工作人员利用职责之便为自己、亲人谋利。建立医患管三方制约机制,做到“管账的不管钱,管钱的不用钱,用钱的不见钱”。

3.解决村医疗机构基本硬件

村卫生所仅仅提供了一些妇女医疗设备,这间接使得大部分村民只能转投一些无资质的私人诊所,这就造成了很多的潜在隐患。政府应为这些乡村在财政支出中预留一定的资金来改善当地卫生所的医疗硬件条件,使得农村医疗从类似新农合的“补偿机制”转化为“预防机制”。

4.取缔非法诊所 提高新农合普及率

无资质的私人诊所的存在引起了潜在的医疗风险,同时也是新农合普及道路的一道障碍。非法私人诊所大多没有合格的资质,也没有合规的医疗器械,在医疗水平和操作规范都存在很大的隐患,给当地的治安和卫生状况带来极大的不安定因素。且农民可能因为其低廉的价格而拒绝前往正规医疗机构救治,从而不参与新型农村合作医疗制度,不利于新农合的普及、发展。职管部门应对其投入相当的重视,对于不符合要求、无资质的非法诊所予以取缔,追究相应的罪责。

5.利益导向转化为服务导向

农村的医疗机构人员普遍工资比较低,而且服务意识不强,这主要与受教育程度和培训机制不利有关。晓南村卫生所中受过中专及以上教育程度的仅一人,且无执业医师资格。农村卫生所应将医护人员从个人利益导向向服务导向方向引导。

(1)可以从城市中派一些资深的医疗人员到农村中去,在农村中培养自己的年轻医护人员,带动他们思想转变,提升服务意识和相关的医疗水平。(2)政府也可以采用大学生下乡等措施,鼓励有志于服务贫苦偏远地区的大学生到基层去锻炼。

6.价格明示

在调研过程中,村民集中反映的一个问题是在乡镇卫生所看病感觉比城里医院看病贵,对于自己所用的药物价格并不明确,并未真正给参与新农合的群众带来福利和优惠。政府应将新农合的药物纳入价格管理范围内,为农村医疗机构的药物定价提出一定的指导价格,使就医的群众做到心中有数,减轻农民医药费用负担。

7.避免过度医疗

在农村医疗过程中,有些人可能仅仅是患了一些感冒伤风,乡镇医疗所却可能给予吊盐水,多次注射药物等医疗,这对于一些城市中的人来说可能合理,对于收入普遍偏低、追求实用治疗的农民来说却是过度医疗,更有甚者夸大病情、不合理检查、处方高价药以达到个人的利益最大化,这对于农民来说显然不能接受。应该采取上级医疗机构的直接监管和村民监督的结合方式。

8.简化报销手续

报销费用的及时下发是直接关乎农民生计的。农民本身自身积蓄就不多,如果患了大病、重病那么必将掏尽其毕生的积蓄,一旦报销费用不能及时领取到,那么将影响他们的生活和劳作问题,断了他们的“再生产”能力对此相应医疗机构可以改善如下几点:(1)提升专员业务能力,熟练掌握报销手续;(2)运用信息技术手段,使各联系机构联网;(3)对于经济困难的患者村卫生机构应该予以垫付。

9.商业保险参与新农合