全身体格检查汇报60

全身体格检查汇报60

1.全身体格检查汇报60 篇一

全身体格检查基本项目

1.一般检查及生命体征

1.1准备

（1）器械准备

（2）自我介绍（说明职务、姓名，并进行简短交谈以融洽医患关系）

（3）当受检者在场时洗手

1.2一般状态检查：视诊

（1）发育、营养、面容表情和意识等一般状态

1.3生命征检查：触诊

（1）T:测量体温（腋温，10分钟）

（2）P:触诊桡动脉至少30秒，且需用双手同时触诊双侧桡动脉，检查其对称性

（3）R:计数呼吸频率至少30秒

（4）BP:测右上肢血压二次

2.头颈部

检查体位：请受检者坐位，充分暴露头颈部

2.1视诊

（1）头部外形、毛发分布、异常运动；眼眉及眼睑、睑球结膜、眼球运动；外耳；外鼻；检查口唇、牙齿、上腭、舌质和舌苔；

（2）检查面神经运动功能（皱眉、闭目、露齿、鼓腮、吹口哨、耸鼻）

（3）暴露颈部，检查颈部外形和皮肤、颈静脉充盈和颈动脉搏动情况；检查颈椎屈曲及左右活动情况

2.2触诊

（1）检查瞳孔直接、间接对光反射、聚合反射；双眼近视力

（2）检查双耳听力（摩擦手指，或用手表音）、触诊双侧外耳及耳后区

（3）触诊外鼻、分别检查左右鼻道通气状态

（4）借助压舌板检查颊粘膜、牙齿、牙龈、口底；借助压舌板检查口咽部及扁桃体；检查舌下神经（伸舌）

（5）触诊颞颌关节及其运动

（6）检查上颌窦、额窦、筛窦，注意肿胀、压痛、叩痛等

（7）检查三叉神经运动支（触双侧嚼肌，或以手对抗张口动作）；检查三叉神经感觉支（上、中、下三支）

（8）检查副神经（耸肩及对抗头部运动）

（9）触诊颈部淋巴结：耳前、耳后、枕后、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上

（10）触诊甲状软骨及甲状腺峡部、侧叶；气管位置；左右颈总动脉搏动

2.3听诊

（1）甲状腺、血管杂音

（2）支气管呼吸音

3.前侧胸部

检查体位：坐位或平卧位，充分暴露前侧胸部

3.1视诊

（1）观察胸部外形、对称性、皮肤和呼吸运动等

（2）观察心尖、心前区搏动，切线方向观察

3.2触诊

（1）触诊左、右乳房（四个象限及乳头）

（2）触诊腋窝淋巴结：右手触诊左侧、左手触诊右侧

（3）触诊胸壁弹性、有无压痛

（4）检查双侧呼吸动度（上、中、下，双侧对比）

（5）检查有无胸膜摩擦感

（6）检查双侧触觉语颤（上、中、下，双侧对比）

（7）触诊心尖搏动（两步法）；触诊心前区

3.3叩诊

（1）叩诊双侧肺尖

（2）叩诊双侧前胸和侧胸，注意叩诊音变化（自上而下，由外向内，双侧对比）

（3）叩诊心脏相对浊音界：由左至右，由下至上，由外至内

3.4听诊

（1）听诊双侧肺尖

（2）听诊双侧前胸和侧胸，注意呼吸音变化（自上而下，由外向内，双侧对比）

（3）听诊语音共振（上、中、下，双侧对比）

（4）听诊各瓣膜区：听诊顺序：二尖瓣区、肺动脉瓣区、主动脉瓣区、主动脉瓣第二听诊区、三尖瓣区；听诊内容：频率、节律、心音、杂音、摩擦音；听诊先用膜式胸件，酌情用钟式胸件补充

4.背部

检查体位：请受检者坐位，双上肢交叉，充分暴露背部

4.1视诊

（1）观察脊柱、胸廓外形及呼吸运动

4.2触诊

（1）检查胸廓活动度及其对称性

（2）检查双侧触觉语颤

（3）检查有无胸膜摩擦感

（4）触诊脊柱有无畸形、压痛

4.3叩诊

（1）叩诊双侧后胸部叩诊音

（2）叩诊双侧肺下界

（3）叩诊双侧肺下界移动度（肩胛线）

（4）叩诊脊椎、双侧肋脊角叩击痛、检查双侧肋脊点和肋腰点压痛：直接叩诊法

4.4听诊

（1）听诊后胸部呼吸音（上、中、下，双侧对比）

（2）听诊后胸部胸膜摩擦音（上、中、下，双侧对比）

（3）听诊后胸部双侧语音共振（上、中、下，双侧对比）

5.腹部

检查体位：请受检者平卧位，屈膝、放松腹肌、双上肢置于躯干两侧，平静呼吸，正确充分暴露腹部

5.1视诊

（1）观察腹部外形、对称性、皮肤、脐及腹式呼吸等

5.2触诊

（1）触诊全腹：先浅触诊后深触诊；自左下腹开始、逆时针触诊至脐部结束；同时检查腹部触觉（或痛觉）及腹壁反射

（2）触诊肝脏及胆囊区：在右锁骨中线上单手、双手触诊；检查肝颈静脉回流征；检查胆囊点有无压痛、反跳痛（莫菲征）

（3）触诊脾脏：双手法触诊脾脏；如未能触及脾脏，嘱受检者右侧卧位，再触诊脾脏

（4）触诊肾脏：双手法触诊，检查双侧

5.3叩诊

（1）叩诊全腹

（2）叩诊肝上界、肝下界、检查肝脏有无叩击痛

（3）叩诊移动性浊音（经脐平面先左后右）

5.4听诊

（1）听诊肠鸣音至少1分钟

（2）听诊腹部有无血管杂音

6.上肢

检查体位：正确充分暴露上肢

6.1视诊

（1）观察上肢外形、皮肤、关节、指甲等

6.2触诊

（1）检查指间关节、掌指关节、腕关节、肘关节、肩关节运动

（2）检查上肢远端肌力、屈肘、伸肘肌力

（3）触诊双肘鹰嘴和肱骨髁状突、触诊滑车上淋巴结

（4）检查上肢触觉（或痛觉）

（5）检查二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨膜反射、Hoffmann征、7.下肢

检查体位：正确充分暴露下肢

7.1视诊

（1）观察双下肢皮肤、外形等

7.2触诊

（1）触诊腹股沟淋巴结横组、纵组；股动脉搏动；腹股沟区肿块、疝等

（2）触诊膝关节和浮髌试验；触诊有无凹陷性水肿；触诊踝关节及跟腱；触诊双足背动脉搏动

（3）检查髋关节屈曲、内旋、外旋运动、膝关节屈曲运动、踝关节背屈、跖屈、内翻、外翻活动；脚趾屈趾、伸趾运动

（4）检查双下肢近端肌力（屈髋、屈膝）；检查双足背屈、跖屈肌力

（5）检查下肢触觉（或痛觉）

（6）检查膝腱反射、髌阵挛、跟腱反射、踝阵挛

（7）检查Babinski征、Chaddock征、Gordon征、Oppenheim征

（8）检查Kernig征、Brudzinski征、Lasegue征

8.肛门直肠（仅必要时检查）

检查体位：嘱受检者左侧卧位，右腿屈曲

8.1视诊

（1）观察肛门、肛周、会阴区

8.2触诊

（1）戴上手套，食指涂以润滑剂行直肠指检，注意观察指套是否有分泌物

9.外生殖器检查（仅必要时检查）

检查体位：解释检查必要性，消除顾虑，保护隐私；确认膀胱已排空，受检者仰卧位

9.1男性视诊

（1）视诊阴毛、阴茎、冠状沟、龟头、包皮

（2）视诊尿道外口

（3）视诊阴囊，必要时作提睾反射

9.2男性触诊

（1）触诊双侧睾丸、附睾、精索

9.3女性视诊

（1）视诊阴毛、阴阜、大小阴唇、阴蒂

（2）视诊尿道口及阴道口

9.4女性触诊

（1）触诊阴埠、大小阴唇

（2）触诊尿道旁腺、巴氏腺

10.步态、共济运动、腰椎运动检查

检查体位：请受检者站立

10.1视诊

（1）观察步态

（2）指鼻试验（睁眼、闭眼）

（3）检查双手快速轮替动作

（4）检查Romberg征（闭目难立征）

（5）检查腰椎运动：屈腰、伸腰、侧弯、旋转运动