内镜室规章制度

内镜室规章制度（9篇）

1.内镜室规章制度 篇一

内镜室消毒制度

一．严格按照（（内镜清洗技术规范2004年版）的要求执行。二．室内保持清洁整齐。

三．桌面地面每日工作结束后，用含氯泡腾片消毒液擦拭。四．操作间，洗消间每日用空气消毒机进行空气消毒1小时。

五．每月进行空气，物表，内镜及使用过程中的消毒剂等生物学监测。六．检查时所用物品一人一用一消毒。

七．吸引瓶，水封瓶及连接管，毛巾等每日诊疗工作结束后，用含氯泡腾片浸泡消毒30分钟。八．清洗槽，酶洗槽，冲洗槽每日诊疗工作结束，经充分刷洗后，用含氯泡腾片消毒液擦拭。九．消毒槽在更换消毒剂时必须彻底刷洗。

十．内镜储存柜(每隔一周)用含氯泡腾片消毒液擦拭消毒。

内镜清洗消毒流程

为规范我院内镜清洗消毒工作，跟据卫生部《医院消毒技术规范》和《内镜清洗消毒技术操作规范》，制订以下程序：

一、清洗

1、使用后立即用湿纱布擦去外表面污物，并反复送气送水至少10秒钟；

2、将内镜放入清洗槽内，在流动水下彻底冲洗，用纱布反复擦洗镜身，同时将操作部清洗干净；

3、取下活检入口阀门，吸引器按钮，送气送水按钮，用清洁毛刷彻底活检孔道和导管软管吸引器管道，刷洗时必须两端见刷头，并洗净刷头上的污物；

4、安装全管道灌流器，管道插塞，防水帽，按清洗时间1分钟，用纱布擦干内镜表面，用气枪吹干管腔；

5、将内镜放入酶洗槽内，灌洗2分钟；酶洗液浸泡后的内镜用清水灌洗干净；

二、消毒

1，将清洗擦干后的内镜置于盛有2%戊二醛消毒液的消毒槽内，并全部浸没于消毒液中，浸泡消毒不少于10分钟，结核杆菌及其他分枝杆菌等特殊感染患者使用过的内镜浸泡消毒时间不少于45分钟；

2，需达到灭菌的内镜用2%戊二醛浸泡10小时；

三、保存

当日不在使用的内镜，经充分清洗后用2%戊二醛消毒液浸泡30分钟，清水洗净干燥后，储存于洁镜柜内。次日使用前再次用2%戊二醛消毒20分钟，冲洗，干燥后，方可用于病人治疗。

四、登记

每次使用消毒内镜均要进行祥细登记，登记内容包括：病人姓名、使用内镜的编号、清洗时间、消毒时间以及操作人员姓名。

2.内镜室规章制度 篇二

1 材料与方法

通过对10家开展内镜诊疗工作的基层医院开展院内感染管理内镜室检查, 对基层医院内镜室在医院感染中存在的问题, 反馈到各基层医院, 并提出防治对策。

2 存在在问题

2.1 规章制度不健全, 科室设置不合理

科室《内镜感染管理制度》、《内镜清洗消毒管理制度》、《内镜清洗消毒流程》等制度不全, 甚至有2家医院内镜室没有任何相关内镜室感染管理的规章制度。建筑设计不符合《内镜诊疗技术操作规范》, 10家基层医院内镜诊疗室、操作室和清洗室只有1家医院是分开的, 但清洗消毒室不能有效通风。内镜数和接诊患者数不相适应, 10家医院内镜数全部是1根, 高压水枪、干燥设备、各种刷子、计时器等基本设施不到位。

2.2 内镜的清洗不彻底, 消毒液浓度不符合要求

主要表现为清洗时未用酶, 不用专用刷子或用非流动水清洗[1]。清洗槽只有4家是四槽的, 其他医院还是三槽清洗, 有2家使用酶清洗的医院清洗时未做到每条内镜一更换酶洗液, 一槽酶洗液连续使用, 甚至使用至内镜操作结束, 清洗步骤和方法不到位, 易造成交叉感染。内镜在清洗后未充分干燥而放进消毒液中, 使消毒液稀释降低浓度, 而达不到消毒效果。对使用消毒的消毒液只有5家医院有化学监测, 但都没有生物监测。灭菌后的内镜和附件保存不符合要求, 甚至有2家医院消毒后的内镜直接挂在墙上。

2.3 防护意识不到位

10家医院内镜室工作人员在操作过程中, 只是做一般的防护, 穿工作服、戴工作帽, 在清洗过程中, 没有穿防水围裙, 甚至有不戴口罩、帽子的, 询问内镜室工作人员, 是否知道清洗时要穿防水围裙, 部分医务人员回答知道, 但医院没有配备, 有2家医院内镜室工作人员回答不知道, 缺乏这方面的防护意识。

2.4 人员结构老龄化, 调查结果

10家医院内镜室医护人员的平均年龄52.3岁, 对医院感染知识认识不足, 对自已从事专业职业危险因素清楚者占47.1%, 对标准预防的认识认知率清楚者占25.2%, 对六步洗手法, 职业暴露后的处理清楚者占35%。基层医院内镜室人员、尤其是护理人员大都是临床上的老护士, 接近退休年龄, 在临床上不能上三班制, 护理部安排到非临床科室, 这些老同志由于年龄的关系, 她们缺乏学习新知识的主动性, 有的医院安排她们外出学习, 她们甚至放弃学习的机会, 统计资料:三年内, 外出参加内镜专业知识培训人员占16.3%。

3 对策

3.1 健全医院感染组织, 建立医院感染管理规章制度

医院领导应高度重视医院感染工作, 按照《医院感染管理规范》《医院消毒技术规范》《内镜清洗消毒技术操作规范》的要求, 结合本医院的实际情况, 建立健全医院感染管理相关规章制度, 明确医院感染管理组织在医院感染管理中的职责, 使工作人员在工作中有章可循, 有法可依。

3.2 增加设备的设入, 合理调整人员结构

医院领导应该充分认识到医院感染管理工作直接关系到医院的生存和发展, 应该常抓不懈, 要加大资金投入, 改善内镜室环境和工作条件, 使其设计布局合理, 分室按照《内镜清洗技术规范》, 对内镜诊疗与清洗室重新设置, 做到各自独立分开, 通风良好, 并提供必要的防护用品。人员结构安排要合理, 护理部在安排内镜室护理人员时, 应考虑内镜室不是养老的科室, 护理人员要具备相关内镜专业知识和内镜清洗消毒专业技术, 人员要有梯队的结构。

3.2 加强培训, 提高个人防护意识

由于内镜是一种侵入性操作, 在诊疗过程中可能导致粘膜组织损伤, 我国又是病毒性肝炎的高发区, 内镜的消毒是否彻底可靠, 是防止交叉感染的关健。加强内镜室人员的培训, 可以院内培训和外出培训的形式, 外出参观学习和参加外出培训班的学习, 学习医院内镜室的管理和内镜清洗消毒的有关知识, 提高内镜室医护人员的专业知识和管理能力, 充分认识内镜清洗工作的重要性, 使他们在工作中进一步强化职业道德, 正确掌握内镜的清洗消毒和灭菌技术, 严格执行内镜操作规程, 使内镜的消毒灭菌达到有效性和安全性。

3.4 认真做好内镜的消毒清洗

内镜的清洗是阻断感染途径的关键, 内镜清洗槽应改为四槽或五槽。内镜的清洗非常重要, 应细致、认真流水冲洗, 为防止覆盖于内镜的血液及分泌物干燥、凝结, 使消毒剂难以发挥作用, 内镜使用后应立即给予充分的冲洗, 保证酶液浸泡时间2 min[2], 这样才能将器械表面和腔道内的血快和粘液清除掉, 真正达到清洁, 防止交叉感染。

3.5 做好医院感染监测

医院感染管理科人员每月对内镜室使用的内镜、活检钳、医务人员洗手情况等进行采样监测1次, 每季度对用于空气消毒的紫外线灯使用情况和照射强度监测1次。内镜室护士要做好消毒内镜戊二醛浓度的化学监测, 以保证消毒液的浓度, 确保内镜的消毒效果。

摘要：目的了解基层医院内镜室在医院感染管理中存在的问题。方法通过对10家基层医院各内镜室采取现场检查的方法。结果对医院感染认识不足, 医院内镜室存在制度不健全、工作人员知识缺乏、清洗不彻底、清洗消毒与诊疗操作未分室进行、设备配备不全等。结论建立医院感染监控有效机制, 加强基层医院内镜室医务人员的培训, 加强消毒隔离措施, 提高防护意识, 防止交叉感染的发生。

关键词：内镜室,医院感染,对策

参考文献

[1]李六亿.内镜医院感染现状.存在问题与管理对策中华医院感染学杂志, 2005, 15 (04) :424.

3.内镜室清洗消毒灭菌制度 篇三

1、内镜室内要合理分区：应分为清洁区、检查区、清洗消毒区等；不同部位内镜诊疗应分室进行，不同部位内镜的清洗与消毒设备应分开并分室进行。

2、使用合格消毒液与消毒器械，并应按规范使用、检测与登记。

3、严格遵守内镜及附件的清洗消毒与灭菌原则。对穿破粘膜的内镜附件如活检钳等须灭菌；对进入人体消化道的胃肠镜要高水平消毒。

4、严格按内镜及附件的清洗消毒步骤、方法及要点进行。如当天工作前对要使用的内镜再次消毒；每检诊一位病人要按规范（擦拭、水洗、酶洗、清洗、消毒、冲洗、干燥）程序清洗消毒。当日不再继续使用的内镜行终末消毒。内镜附件如活检钳等在按规范清洗、干燥的基础上行灭菌处理。

5、规范清洗、消毒及使用内镜诊疗相关用品：治疗单、检查床单、枕套、口圈、弯盘、活检钳、内镜注水瓶及用水、注射器及注射用水、清洗纱布、吸引瓶与吸引管、清洗槽、酶洗槽、冲洗槽、内镜贮存柜。

4.内镜室医院感染培训制度 篇四

一、每制定科室医院感染管理培训计划，要求全科工作人员必须按科室统一培训要求参加有关感染知识培训。

二、科室定期进行医院感染知识的培训，根据科室感染监测情况和特点，提出针对性的措施，降低本科的医院感染的发病率。

三、培训内容为医院感染专业知识，内镜清洗消毒专业知识、医院感染相关法律法规规章制度等培训方式：采取科室统一培训、学习、个人自学及外出参观学习等相结合的方式。

四、定期对科室医护人员掌握医院感染知识的情况进行检查考试，及时发现问题，诊断薄弱环节有针对性的培训。

5.内镜室工作人员职业防护制度 篇五

一、保证工作环境的采光，通风良好和洁净。清洗消毒室必须有通风换气设施。

二、夜歌实施预防措施，认真执行消毒隔离个性规章制度。

三、上班时须衣帽整洁，进行诊疗操作时须戴口罩，手套。手套一人一用一更换，脱去手套后应真正洗手。接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物及粘膜，非完整性皮肤和污染物品前均应戴手套；脱去手套后应认真洗手。

四、进行各项操作有可能发生血液、体液等喷溅时，须带防护镜，穿防渗透工作服。

五、清洗消毒内镜时，应当穿戴必要的防护用品，包括工作服，防渗透围裙、口罩、帽子、手套等。

六、使用后一次性活检钳，注射器针头等锐器应放入专用利器盒内，3/4满时关闭开口；一次性使用医疗卫生用品应及时弃置于黄色塑料袋内，3/4满时扎紧袋口；专人回收、无害处理。

七、工作中手部皮肤被血液、体液污染时，应立即用肥皂液和流动水清洗被污染局部。污染眼部等黏膜后，应用生理盐水反复对黏膜进行冲洗。有伤口是，应轻柔挤压伤处，尽量挤出伤口的血液，再用肥皂液和流动水冲洗伤口，0.5%碘伏或者用75%酒精局部消毒、包扎伤口，同时上报主管部门进行登记，专家评估，根据暴露程度进行相应的处理和跟踪观察。

6.内镜室护士职责 篇六

1.在科主任领导下进行工作。

2.认真执行岗位责任制，不无故离岗。

3.严格按操作规程进行操作，准确及时的配合医生完成各项工作，及时送检组织标本。

4.与患者沟通，认真做好检查前、中、后的告知工作，检查中随时观察病人生命体征，保证检查顺利进行。

5.认真做好消毒隔离工作，各种检查镜每日使用前后按规范浸泡、清洗；紫外线空气消毒及时；室内物品表面及地面每日两次用消毒液擦拭；水池清洁消毒彻底；医疗垃圾按规范分类，操作后严格终未消毒。

感染科护士职责

1.在护士长的领导下进行工作。

2.熟练掌握感染性疾病护理知识，技能和传染病防治的法律法规。

3.熟练掌握常用消毒液的配制，使用方法和注意事项，并监督消毒隔离措施，落实到位。

4.遵守医院各项规章制度，认真执行各项护理制度和技术操作规程，正确执行医嘱，准确及时的完成各项护理工作，严格执行查对及交接班制度，防止差错事故的发生。

5.负责感染性疾病患者的登记工作，对就诊患者进行卫生宣教，指导经呼吸道传播的患者戴口罩，并引导患者到指定地点候诊。

6.做好基础护理和心理护理工作，经常巡视病房，密切观察病人病情变化，发现异常及时报告，及时救治。

7.按《医疗废物管理条例》做好医疗废物管理工作。

8.协助医师进行各种治疗工作，负责采集各种检验标本。

9.在护士长的领导下，参加护理教学和科研，做好病房管理，物资药品请领保管等工作。

预防保健科护士职责

1.在科长领导下开展各项工作。

2.认真履行岗位职责，遵守各项管理制度。

3.做好传染病疫情报告，及监测管理工作。

4.严格按操作规程进行免疫、接种工作，保证预防接种安全。

5.认真做好消毒隔离工作，操作后严格终未消毒。

6.严格执行查对制度，做好各种登记。

7.参加各类业务培训，提高专业技术水平。

院感科护士职责

1.在科主任的领导下，协助医师完成全院各科室医院感染病例的查询、收集、整理、汇总及登记。

2.参与各科室、部门有关消毒灭菌、隔离制度、职责、措施的制定，并督促具体落实情况。

3.每年2次对本院消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证件进行审核并备案。

4.做好全院有关空气、物体表面、消毒药械、医务人员手、灭菌后物品等采样工作。

5.发现有医院感染暴发流行时，参与流行病学的调查工作并协助相关控制方案的实施。

6.及时掌握和推广各种新的消毒、灭菌方法和监测方法。

7.发现异常情况及时报告科主任。

8.了解医院感染防治知识的进展，积极参加科研工作。

五官科门诊护士职责

1.提前进诊室，准备开诊工作。

2.负责诊室内药品、器械、食品等摆放整齐。

3.熟练掌握本科常用器械、药物的方法。

4.热情接待患者，多巡视、勤观察，积极主动配合治疗。

5.认真执行技术操作常规，及时递送调好的材料和药品。

6.严格遵守消毒隔离制度，做好口腔科物品器械的打包高压消毒。

7.维持就诊秩序。

7.内镜室护理应急预案完稿 篇七

目录

1.上消化道大出血应急预案 2.误吸应急预案

3.坠床/摔伤应急预 4.麻醉意外应急预案

5.麻醉药物（丙泊酚)外渗应急预案 6封存患者病历应急预案

1.上消化道大出血应急预案

（一）适用范围：

适用于屈氏韧带以上的消化道，包括食道、胃、十二指肠和胰、胆道病变引起的出血，以及食管、胃底朴脉曲张和胃空肠吻合术后空肠病变所致的出血。

(二)目的:

维持有效循环血量、尽快止血，防止或减轻并发症

（三）抢救步骤:

1．立即通知医生，建立静脉通道补充血容量尽量使用静脉留置针或进用大号针头，必要时建立两条及两条以上静脉通路。

2．保持呼吸道通畅，及时清理呼吸道分泌物。呕血时头偏向一侧，避免误吸。必要时给予氧气吸入或建立人工气道。

3.遵医嘱静脉给予各种止血药、新鲜血或706代血浆。静脉应用垂体后叶素或生长抑素，遵医嘱严格控制滴速，防止速度过快而引起心悸、头晕、胸闷、呕吐等不良反应。

4.如患者继续出血、出血量>1000ml，心率>120次/分钟，血压<80/50mmHg，且神志恍惚、四肢厥冷，说明患者出现失血性休克，应加快补液速度，立即合血，加压输血等。

5.备好各种抢救用品，如静脉曲张套扎环、三腔二囊管、负压吸引器等。如为肝硬化食道、胃底静脉曲张破裂出血，应配合医生应用静脉曲张套扎环或三腔管压迫止血，同时准备冰盐水协助洗胃。

6.遵医嘱进行冰盐水洗胃、生理盐水维持在4℃、一次灌注250ml 然后吸出，反复多次，直至吸出液清澈为止；对于采用冰盐水洗胃仍出血不止者，可胃内灌注去甲肾上腺素(100ml冰盐水内加8mg去甲肾上腺素), 30分钟后抽出，每小时1次，逐渐减少频度，直到出血停止。

7.严密观察生命体征及病情变化。大出血期间每15~30分钟测量生命体征一次，病情稳定后遵医嘱测量生命体征变化，必要时进行心电血压监护。

8.注意观察患者呕吐物及大便的性质、量、颜色，同时准确记录出入量。密切观察患者神志、面色、口唇、甲床颇色及肠鸣音情况，警惕再次出血。

9.患者应绝对卧床休息，取平卧位并将下肤略抬高，以保证脑部供血。保持室内安静。注意为患者保暖，避免受凉。

10.患者大出血期问，应严格禁食，出血停止后，可遵医嘱给予温冷流食，逐渐过度到高糖、低蛋白、无刺激的少渣食物，注意保持口腔卫生，做好口腔护理。

11..做好患者的心理护理，大出血时陪伴患者，使其有安全感，听取并解答患者及家属的疑问，以减轻其恐惧和焦虑心情。

12.实时做好抢救记录，重点交接班。

2.误吸应急预案

（一）适用范围: 适用于胃镜检查中发生误吸的患者-

（二）目的：

尽快吸出呼吸道异物，恢复正常呼吸。

(三)抢救步骤：

1．当发现患者发生误吸时，护士应立即报告医生，停止胃镜检查。

2.立即进行负压吸引，快速吸出鼻及呼吸道内异物.3.根据患者具体情况进行紧急处理当患者神志清楚时，护士可一手抱住患者上腹部、另一手叩拍背部;当息者处于昏迷状态时，可使患者处于仰卧位，头偏向一侧，医护人员按压腹部，同时用负压吸引器进行吸引;也可让患者处于俯位，叩拍背部，注意观察患者面色，呼吸，神志等情况

4.迅速建立静脉通道，备好抢救仪器和物品.5.监测生命体征和血氧饱和度变化。如患者出现严重发绀、意识障碍及血氧饱和度、呼吸频率和深度异常，立即采用简易呼吸器维持呼吸，同时急请麻醉科插管吸引或气借镜吸引。患者出现神志不清、呼吸心跳停止时，立即进行胸外心脏按压、气管插管、机械通气、心电监护等心肺脑复苏抢救措施，遵医嘱给予抢救用药.6.严密观察患者生命体征、血氧饱和度、神志、瞳孔及呼吸频率与节律变化，及时报告医生采取对症处理.7．患者病情好转、神志清楚、生命体征逐渐平稳后，及时清洁患者口腔，整理床单位，安慰患者家属，做好心理护理。

8.实时做好监护及抢教记录，待患者病情完全平稳后，向患者详细了解发生误吸的原因，制定有效的预防措施，尽可能的防止以后再发生类似情况。

（一）适用范围

适用于所有行无痛内镜检查的患者发生坠床/摔伤时的应急处理。(二)目的：

降低无痛内镜检查患者发生坠床/摔伤的不良后果。

(三)枪救步骤：

1.当者突然坠床、摔倒时，护士立即到患者身边检查患者摔伤情况，并通知医生判断患者的神志、、受伤部位、伤情程度。全身状况等，初步判断摔伤原因。

2.对于摔伤头部，出现意识障碍等危及生命的情况时，评估患者后，应将患者轻抬至病床，严密观察病情变化，注意瞳孔，神志，生命体征等变化情况，通知医生，训速采取相应的急救措施。

3.对疑有骨折或肌肉、韧带损伤的患者根据摔伤部位和伤情采取相应的搬运方法，将患者抬至病床，请医生对患者进行检查，必要时遵医嘱行X线检查及其他治疗。

4.受伤程度较轻者，可嘱卧床休息。安慰患者，并测量生命体征，根据病情

3.坠床/摔伤应急预案 做进一步的检查和治疗。

5.对于皮肤出现癖斑者进行局部冷敷，皮肤擦伤渗血者用清洗伤口、消毒后，以无菌敷料包扎，出血较多或者有伤口者先用无菌敷料压迫止血，再由医生酌情进行伤口清创缝合。创面较大，伤口较深者遵医嘱注射破伤风抗毒素。

6.加强巡视，严密观察病情变化实时做好监护记录，认真交班。

7.了解坠床、摔倒的经过，分析原因，向患者做宣教指导，提高患者的 自我防落意识，改进护理措施和设施设备，避免类似事情再次发生。

4.麻醉意外应急预案

一、局麻毒药性反应

（1）停止应用局麻药，立即报告医师和主任

（2）面罩吸氧,必要时气管插管控制呼吸，以保证氧供。

(3)用苯二氮卓类等药物如安定、咪唑安定等，或硫喷妥钠及肌肉松弛药以控制惊厥。

（4）应用升压药、抗心律失常药等支持循环功能

（5）如呼吸、心跳停止，则按心、肺、脑复苏处理。

二、与全身麻醉有关的意外并发症

麻醉期间要集中精神、坚守岗位，密切观察病情，随时记录病人的各项生命体征变化，有意外征兆立即处理。术中出现麻醉意外应立即停止操作，成立抢救小组，由麻醉师、手术医师、护士协同配合抢救，同时通知主任、护士长指导抢救。

1.与气管插管操作有关的各种损伤

1）有些损伤不需处理如口唇损伤、粘膜损伤出血，如出血不上则可局部压迫止血，必要时用含肾上腺素的棉球或小纱布压迫。

2）如操作中牙齿脱落，应立即取出、应防止滑入气管或食道。

3）如声带损伤和声门水肿，可用糖皮质激素，雾化吸入等。

2.呼吸暂停

1）立即经面罩人工呼吸，有上呼吸道梗阻者可置入口咽通气道。

2）如无效，可插入喉罩，施行人工呼吸。

3）必要时可在肌松药辅助下插入气管导管人工呼吸。

3.上呼吸道梗阻

1）托起下颌，头偏向一侧，适用于舌下坠而引起上呼吸道梗阻

2）置口咽或鼻咽同气道

3）如插喉罩无效，必要时气管内插管、人工呼吸。

4)如因喉痉挛引起上呼吸道梗阻，或反流物引起。应正即用肌肉松弛药，气管插管，人工呼吸。

4.误吸综合征综合

1)立即将患者头偏向一侧，充分吸出口咽部胃液和食物残渣

2)气管插管后立即行气管内吸引。

3）遵医嘱应用大剂量糖皮质激素。

4)遵医嘱应用大剂量抗生素。

5）呼吸支持

5.心跳停止

1）对出现意外呼吸减弱或停止者立即行辅助呼吸系统必要时行气管插管，呼吸机控制呼吸·保障供氧，防止缺氧造成脑死亡等意外，按心肺复苏进行处理。

2）对出现血压降低、心跳停止等循环系统意外时，立即行心胸按压术，应用血管活性药物，保证重要脏器供血、供氧维持血流动力学的稳定，按心肺脑复苏进行处理。

三、以上术中以外的发生所有情况和急救处理过程，均应专人如实记录，并整理好麻醉记录单，抢救记录经过等病历文书后归档保存。

5.麻醉药物（丙泊酚)外渗应急预案

（一）适用范围

适用于在无痛苦内镜检查时出现的局部麻醉（丙泊酚）外渗产生的不良反应。

（二)目的：

在发生麻醉药物(丙泊酚)出现外渗时最大程度的降低反应程度及不良后果

（三)抢救步骤:

麻醉药物(丙泊酚)外渗的应急预案：

1.立即停止麻醉药物的输注，可保留针头接注射器，回抽漏于皮下的药物，然后拔除针头。

2.仔细评估患者药物外渗的部位、面积、外渗药物的量，皮肤的颜色、温度、疼痛性质等，详细记录在监护记录中。

3.发生麻醉药物外渗后要及时通知麻醉医生及护士长。

4.外渗24小时内可用热水袋局部湿热敷，期间应加强观察，防止烫伤。

5.也可用50%硫酸镁湿敷、具有消炎消肿、镇痛、收敛的作用。

6.密切观察局部变化，做好患者心理护理。

6.封存患者病历应急预案:

（一）适用范围:

出现纠纷和医疗事故争议，患者本人及其代理人要求封存病历。

(二)目的:

保证医疗又书的完整性。

(三)步骤：

1.患者及家属要求封存病历

2.病房要保管好病历，以免丢失。

3.向科室负责人及医务部报告

4.及时准确将患者病情变化治疗、护理情况进行记录。

5.备齐所有有关患者的病历资料。

6.医务部与患者或近亲属共同在场的情况下封存患者的主观病历(主观病历为:死亡病历讨论记录、疑难病历讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等)。

7.封存的病历由医务部保管，晚间及节假日由院总值班保管，次日或节 假日后移交医务部。

8.内镜室的医院感染管理 篇八

一、内镜室基本设施的要求

1、内镜的清洗消毒应当与内镜的诊疗工作分室进行

2、不同部位内镜的诊疗工作应分室进行；如胃镜、肠镜的诊疗工作不能分室进行的，也可分时间段进行。

3、不同部位内镜的清洗消毒工作的设备应当分开。

4、灭菌内镜的诊疗应当在达到手术标准的区域内进行，并按手术区域要求进行管理。

5、工作人员清洗消毒内镜时，应当穿戴必要的防护用品，包括工作服、防滲漏围裙、口罩、帽子、手套等。

6、内镜及附件如活检钳等的数量，应与接诊病人数相适应，以保证做到一患一灭菌

7、基本清洗消毒设备：专用流动水清洗消毒槽4－5槽（水洗槽、酶洗槽、清洗槽、消毒槽加盖、冲洗槽）、负压吸引器、超声清洗器、高压水枪、干燥设备、计时器、通风设施等

内镜室的基本管理要求

1、负责内镜清洗的工作人应严格按照卫生部2017年颁发的《内镜清洗、消毒技术操作规范》要求，认真好内镜的清洗、消毒、储存及管理工作，保证医疗质量和医疗安全

2、从事内镜诊疗和内镜清洗消毒工作人员必须接受相关的医院感染管理知识培训，熟悉掌握内镜的清洗消毒技术操作规范。

3、工作人员在诊疗清洗消毒过程中，要增强防护意识，戴好防护用品，严格技照标准预防原则进行各项操作

4、建立各类内镜清洗消毒登记本，登记内容齐全：并按要求定期做好消毒灭菌效果监测，消毒液浓度监测，并做好各项监测记录。

5、院感科负责对全院内镜的清洗消毒质量及储存方法进行监督管理。

6、每日工作结束后，必须按《内镜规范》要求对内镜清洗消毒的设备，物品和环境进行彻底清洗消毒，待备用。

内镜及附件的清洗、消毒或灭菌的原则

1、凡进入人体无菌组织、器官或者经外科切口进入人体无菌腔室的内镜及附件，如腹腔镜、关节镜、脑室镜、膀胱镜、宫腔镜等必须灭菌

2、凡穿破粘膜的内镜附件如活检钳、高频电刀等必须灭菌。

3、凡进入人体消化道、呼吸道等与粘膜接触的内镜如喉镜、气管镜、冒肠镜等应按照《消毒技术规范》的要求进行高水平消毒。

4、内镜及附件用后应立即清洗、消毒或者灭菌，清洗消毒、灭菌时间应当使用计时器控制。

5、禁止使用非流动水对内镜进行清洗。

内镜及附件的清洗、消毒或灭菌流程表

水洗

软式内镜的清洗消毒方法与步骤

一、软式内镜的清洗步强、方法及要点包括

1、使用后立即用清洗液去除附着于内镜的污染物。再用流动水彻底清洗，除去血液、粘液等残留物资，并擦干。

2、将擦干后的内镜置于多酶洗液中浸泡刷洗，时间按使用说明

3、彻底清洗内镜各部件，管腔应当用高压水枪彻底冲洗，可拆卸部分必领拆开清洗、并用超声清洗器清洗5－10分钟

4、器械的轴节部、弯曲部及管腔内用软毛刷彻底刷洗，刷洗时注意避免划伤镜面

软式内镜的消毒或者灭菌方法及要点包括

1、适用于压力蒸汽灭菌的内镜或者内镜部件应当采用压力蒸汽灭菌，注意按内镜说明书，要求选释温度和时间

2、环氧乙烷灭菌方法适用于各种内镜及附件的灭菌，3不能采用压力苏汽灭的内镜及附件可使用2%碱性戊二醇浸泡10小时灭菌，4，达到消毒要求的硬式内如镜、阴道镜等，可用消毒20分钟的方法

5、用消毒液进行消毒、灭菌时，有轴节的器械应当充分打开轴节，带管腔的器械腔内应充分注入消毒液。

6、采用其它消毒剂、消毒器械必须符合《消毒管理办法》的规定。具体操作方法严格按使用说明。

7、采用化学消毒剂浸泡消毒的硬式内镜，消毒后应当用流动水冲洗干净，再用无菌纱布擦干。干燥保存。

8、灭菌后的内镜及附件应当按照无菌物品储存要求进行储存。

内镜消毒灭菌效果的监测

一、消毒剂浓度必须每日定时监测并做好记录，保证消毒效果

二、消毒后的内镜应当每月进行生物学监测并做好监测记录；灭菌后的内镜应当每月进行生物学监测并做好监测记录。消毒后的内镜合格标准为：细菌总数＆1ｔ；20ｃｆｕ／件，不能检出致病菌；灭菌后内镜合格标准为：无菌检测合格。

三、采样方法：检测采样部位为内镜的腔面。用无菌注射器抽取10ml含相应中和剂的缓冲液，从待检内镜活检口注入，用15ml无菌试管从活检收集，及时送检，2小时内检测。

四、使用酸性氧化电位水全自动消毒机时必须在氧化还原电位（ｏｒｐ）≥1100ｍｖ，酸性水ｐｈ值≤2．7及酸性氧化电位水中含有2560ｍｇ／1有效氯的条件下进行操作。

内镜室护士工作职责

内镜室护士工作职费

一、负责指导和监督内镜室工作人员严格执行标准预防的原则，正确防护，有效预防医务人员职业暴露的发生

二、熟悉掌握内镜清洗、消毒、储存的工作程序及要求，熟练掌握内镜清洗消设备的操作规程、程序、性能及注意事项，确保内镜安全使用。

三、工作中正确掌猩内镜持镜和悬挂法，对内镜和附件要轻拿轻放，避免意外损害

四、负责使用、维护、管理好清洗、消毒的各种设施及设备，定期检查保养，设备出现故障要及时检修

五、做好各类内镜的清洗、消毒登记工作，登记内容包括：就诊病人姓名、使用内镜的编号、清洗时间、消毒时间以及操作人员姓名等事项。

六、按《内镜规范》要求每月对消毒后的内镜进行生物学监测：每月对灭菌后的内镜进行生物学监测；消毒剂的浓度必须每日定时监测并做好各项监测记录，保证消毒效果

七、每日工作结束后，必须对吸引瓶、吸引管、清洗槽、醇洗槽、冲洗槽内镜清洗消毒的设备按《内镜规范》要求，底清洗消毒，待备用，每日对室内环境进行彻底清洁和消毒，地面和物品用500ｍｇ／1含氯消毒剂进行拖擦。

内镜室管理制度

内镜室是内镜检查操作的场所，为使内镜检查顺利进行减少并发症，避免差错事故，保证患者安全，特定如下制度

一、内镜检查必须保持环境安静整洁，室内严禁吸烟及高声谈笑

二、检查前须核对检查申请单，注意有无检查禁忌症，对待病人态度应和语亲切，关心体贴，做好术前的宣传解释工作，尽量消除患者的恐惧心理

三、工作人员在进行检查操作时,必须严肃、认真、细心,以高度负责的工作态度对待每一位病人,检查过程中必须思想高度集中,即要认真检查脏器的病变,又要注意患者的反应,注意保护性医疗制度

四、检查完毕,应当向患者嘱咐术后注意事项,根据患者的病情及检查结果,指导患者与有关临床科室进一步作相应的治疗和处理。

五、内镜检查时除个别危重病人或行动不便的病人,需家属陪护外,其他情况非本室人员一律不得进入内镜操作室。

六、做好日常登记预约工作,内镜检查的预约时间,应由内镜室护理人员负责。若病员因故需要更改检查日期(如提前或推迟)者,须事先通知内镜室护理人员,以便作相应调整

七、所有内镜检查申请单必须交费后方能登记预约,不得赊欠

八、负责登记预约的护理人员,在患者或家属预约时,必须作好内镜检查的各项术前准备的交待解释工作,以保证内镜检查的顺利进行

九、逐日登记检查人次,各种内镜的使用次数,按时上报各种统计报表。

十、每次内镜检查结東后,必须整理好各种器械、物品,并作好内镜室的卫生工作,使内镜室始终保持整齐、清洁。

十ー、各种检查记录应保管员好,建立档案,经过批准和登记手续后才能借出。

内镜室制度

内镜室仪器保养制度

内镜是一类精密、贵重的光学和电子仪器,使用过程中必须严格遵守操作规程,切实执行其保养维护制度,具体到严、查、细、净、冲、存

1、严:即严格的管理制度。建立仪器的操作规程,建立仪器的使用维修登记档案.并由专人负责:禁止不熟悉仪器性能者使用仪器

2、查:即术前要对电路各部分及仪器各部件认真细致检查,看电路、导线接触是否良好,电压是否合乎要求,仪器各部件性能是否正常,内镜是否有渗漏现象。使用中要严格按仪器操作规程使用;使用后要依次关掉各电源开关,最后要加盖仪器防护盖（防水、防尘）。

3、细:即细致。在进行安装、操作、洗涤内镜时须轻拿、轻放、轻取、轻操作:洗涤内镜时要稳当,切勿让内镜碰撞与过度扭曲,以免损坏内镜。

4、净:即洁净。内镜及其附件要严格按2017版清洗消毒规范要求清洗消毒或灭菌储存

5、冲:即冲洗。内镜及附件在“净”的基础上,为了防止气水堵塞,要尽可能多冲洗送气、送水管道。对做完胃潴留、肠道清洁不良、消化道出血、活检患者、内镜检诊时间较长者勿必彻底进行冲洗。对做完一般病人按规范时间进行冲洗，6、存:即保存。内镜使用后要规范保存。要求当天使用后,内镜均要在彻底清洁、消毒、干燥、保养(测漏、头端无水酒精擦拭、镜身无水酒精擦拭、按扭上油等)后储存于专用镜柜(悬挂、稳妥),并定时开启紫外线消毒。

内镜室工作制度

1、接诊病人要做到首诊负责制,要密切结合临床,注意患者的轻、重、缓、急;对急重症患者优先诊疗,确保“急诊绿色通道”。需预约时间的检查应详细交待术前注意事项

2、认真履行岗位责任制和各类人员职责,做到既有明确的分工,又能充分的协调与配合

3、严格执行各项操作规程、规章(如内镜的操作规程、内镜清洗消毒规程、内镜质控措施、内镜消毒监测及保养护等):接诊病人时,要查问病史,体查,审查申请单是否符合规范,掌握禁忌症;内镜诊疗时应认真负责。操作力求轻巧、细致、全面,严防并发症

4、术后按规范清洗消毒内镜；按规范及时填发报告，对做粘膜活检病理者，术前应亲自过问病理检结果，以便修正最初的诊断，必要时可进行复查，或作其它检查，直至明确诊断为止。

9.内镜室院感工作计划 篇九

20内镜室院感工作计划篇一：

一、科室经济效益

预计业务收入年均增长12%，具体措施：1、随着医院对门诊工作的重视，相关临床科室的门诊量会增加，筛选出的内镜检查患者会相对增多;2、出于对本科室工作的认可，复诊患者会逐渐增多;3、拓展内镜下治疗项目;4、争取新设备引进、新技术的开展。

二、科室硬件设施

(一)科室现有工作场所和常用的设备：现有工作面积约50㎡，其中清洗消毒间约8㎡，使用面积明显偏小。奥林巴斯电子胃镜(20年引进)、电子肠镜(20年引进)，已使用近5年，将到机械故障多发期;奥林巴斯电子胃镜1条(已签合同，未到位);潘太克斯电子胃镜、肠镜，年7月引进。电刀，使用5年，尚正常使用。

(二)五年计划工作场所和常用的设备：工作面积增加至200-300㎡，清洗消毒间约40-50㎡，条件具备时可以将电子胃镜、肠镜、支气管镜，甚至电子膀胱镜合并成为一个内窥镜室以便于镜子的保养和管理。更换先进的电子内镜主机3-4台，每台配备电子胃镜3条、电子肠镜2条，并购置电子支气管镜、电子膀胱镜，分时段开展内镜诊治工作，以满足院感管理以及业务增长的需要。购置氩气电刀和ESD技术(内镜下黏膜下层剥离术)配套设备治疗早癌。针对金华市超声内镜的空白，可以对超声内镜的引进进行可行性分析。

三、人才梯队建设

(一)五年计划人才梯队建设具体目标：保证科室的可持续发展，建立合理的人才梯队。

(二)现有科室人员梯队

1、医师：科室现有医师2人，其中30-40岁的2人，主治医师1人，医师1人，正式职工1人，临时工1人。

2、护士：科室现有护士2人，40-50岁的2人;主管护士2人。

3、近五年期间，科室共计外出进修0人次。

(三)五年计划人才建设

通过招聘、培训、进修等措施，调整科室人才梯队结构。

1、科室要增加医生人数，完善医生队伍结构，完成梯队建设。最好能在五年后形成5-6名内镜专科医生队伍。

2、在科室医生、设备增加的情况下，逐步将护士人数增加至6-7名。

3、增加选送医师外出进修的次数。

四、科室学术水平

(一)学术水平现状

1、科室研究方向：(1)县域内独家开展了消化道息肉的内镜下治疗;2.、染色内镜检查;3、上消化道异物的内镜下诊治。

2、规范化研究：科室现已制定的诊疗规范有(1)胃镜检查操作规范;(2)肠镜检查操作规范;(3)上消化道异物内镜下诊治操作规范;(4)消化道息肉内镜下切除诊疗规范。

3、新技术项目的开展：“染色内镜的临床应用”被列为县级课题，“钛夹在消化内镜诊治中的应用”被列为院级新技术。

(二)五年计划

科室开展了多项内镜下治疗项目，使我们具备了业务上的领先优势。加强内涵建设，积极引进开展高、精、尖技术项目，针对疾病谱的变化和发病率做出调整，发掘新的业务增长点，是今后五年的发展要务。

1、研究方向的调整和完善：(1)保持现有领先优势的研究方向并加以完善;

(2)消化道肿瘤的早期发现与治疗，针对高危人群开展普查，应用ESD技术(内镜下黏膜下层剥离术)治疗早癌，提高科室诊治水平;(3)超声内镜的引进与诊治应用;(4)HP研究仍有的潜力，开展有关HP易感人群传播方式以及与胃癌发病原因、发病率之间关系的研究。

2、规范化研究：诊疗规范的优化(1)消化道息肉内镜下切除的优化，包括适应症的扩大，结扎圈、钛夹等治疗附件的应用，降低出血、穿孔发生率等;(2)ESD技术：适应症、禁忌症、并发症的处理等;(3)消化道梗阻的内镜下支架置入术;(4)食管静脉曲张内镜下止血术;(5)镜下氩离子凝固术(APC)。

3、新技术项目的开展：计划引进开展新技术项目(1)ESD技术，能对早期消化道肿瘤进行经济有效的治疗，但技术难度大，穿孔率高，但具有良好的发展前景，需要设备支持和微创外科的配合;(2)超声内镜技术，这是我院现需要转诊的项目，这个项目的开展可大大提高我院的诊治水平，但受病源和检查费用的限制，直接的成本回收时间较长，但可增加住院率和间接收入，此项目的开展需要设备的支持和人员培训。

4、学术会议：为扩大科室的学术影响，拟承办1次市级消化内科、消化内镜的学术年会。

五、科室质量管理水平

(一)科室落实项核心制度的具体措施：(1)定期进行疑难病例讨论;(2)落实术前告知制度;(3)落实会诊制度，对特殊病例及时请专科会诊;(4)落实术前讨论制度;(5)落实新技术、新项目申报制度。

(二)目前科室质量管理上存在的问题：科室现无专职内镜清洗消毒人员，由于内镜洗消工作的特殊性，洗消人员的素质直接影响着内镜的清洗消毒、设备的维护保养等，为节省医院及科室支出，可以招聘临时护工进行该项工作。

(三)加强科室质量管理的具体措施：(1)完善医疗质量、医疗安全管理工作;(2)重视报告单的书写质量，提供临床需要的诊断依据;(3)加强科室人员的业务学习，提高业务水平;(4)认真落实核心制度。

六、科室发展潜力

通过分析，科室现处于上升期，目前科室发展面临的主要问题是：(1)由于电子内镜的普及，人民群众自我保健意识的逐步提高，求诊患者不断增多;(2)科室现有人员不能满足临床需求，致使部分求诊患者需预约且等候时间较长;(3)受设备的限制，有些诊疗项目不能开展。

在今后的科室工作中，要协调与各临床科室的关系，完善服务流程，多为临床提供诊断支持;积极开展内镜下治疗，吸引其他医院不能完成的治疗病人;加强内涵建设，以准确的诊断、轻柔的操作、热情的服务吸引病人;积极创造条件开展新项目，争取新设备的引进，提高竞争力。

20内镜室院感工作计划篇二：

年即将过去，新的一年即将到来。新的一年，意味着新的起点、新的机遇、新的挑战。为了更好的完成本工作任务，在这辞旧迎新之际，特制定本计划：

一、总体目标：

争取全年各项护理质量检查全部达标，消毒灭菌合格率达到100%，各项感染检测指标符合要求，全年无护理缺陷、护理投诉、护理差错发生。

二、具体措施：

1、加强护理技能学习：

俗话说，打铁还需自身硬。要想保质保量地完成工作任务，就必须掌握相应的业务技能。因此，本将把护理技能学习放在首位。在督促自学的同时，严格执行定期学习制度，保证每月至少两次的集中学习，并做好学习笔记。

2、加强职业素质教育：

医德医风是医院精神文明建设的重要内容，是医院护理人员应具备的重要职业素质。它的好坏，关系到医院的根本宗旨和社会形象。因此，本要重点抓好护理工作规范化，以提供人性化服务为理念，深挖护理服务内涵，进一步提高护理服务水平。在具体工作中，要做到“五声”、“五心”、“五主动”，“五声”即：患者来时有问候、患者不适有安慰声、操作不成功有道歉声、患者提问有解释声、患者走时有祝福声。“五心”即：对待患者诚心、接到患者热心、听取意见虚心、解释工作耐心、护理服务细心。“五主动”，即：主动介绍、主动宣传、主动沟通、主动解答疑问、主动进行健康教育。要加强护士礼仪培训，提高护理人员形象。做到讲究仪表端庄、用语文明、加强队伍整体建设，打造敬业、协作、高效的工作团队，提高护理业务水平。

3、严格按照护理标准与流程开展工作：

在熟练掌握工作中所需要的各项技能的基础上，在日常工作中要严格按照各项制度的要求开展工作，各项流程要规范。还要及时督促检查各项规章制度和护理常规执行情况，发现问题及时纠正，严防差错事故发生，并认真组织讨论，吸取经验教训，制订防范措施。

企业交通安全工作计划篇三

为全面贯彻落实国家和盛市、县有关交通安全生产的指示精神，切实加强我局年交通安全生产管理工作，确保我县交通安全生产形势稳定，结合我局具体情况，制定年交通安全生产工作计划。

年交通安全生产工作指导思想：坚持以科学发展观为指导，贯彻执行“安全第一，预防为主,综合治理”的方针，牢固树立“以人为本”，“安全发展”理念，强化安全责任落实，不断推进交通安全“三项行动”和“三项建设”，继续开展“安全基层基础提升年”活动，构建交通安全管理长效机制，促进全县交通事业又好又快发展。

年交通安全生产工作目标：各项指标严格控制在市政府、市交通局和县政府下达的指标以内。杜绝特大交通事故，遏制较大交通事故，减少一般交通事故，确保人民群众生命财产安全;确保行业和谐稳定。

为实现上述工作目标，今年重点抓好以下几项工作：

一、强化交通行业安全监管责任，督促企业主体责任落实

(一)加强对交通安全生产工作的组织领导。交通安全事关人命和财产安全;事关交通事业的发展;事关社会的和谐稳定。局属各单位和驻沅交通系统各单位，要认真贯彻执行交通安全工作的方针、政策和法律、法规，认真贯彻执行上级对交通安全生产的一系列指示精神，切实加强对安全生产的组织领导，落实安全管理机构和管理人员，保障安全经费，实行领导“一岗双责”制。明确和落实各单位行政主要领导安全生产第一责任人和分管领导安全生产主要责任人的职责，实行党政工齐抓共管，综合治理的工作格局，全力做好我县交通安全工作。

(二)切实抓好交通运输安全生产。局属各行业安全监管机构要切实履行交通安全生产综合监管职责，加强对所属交通企事业单位和下级交通行业单位的指导协调和监督检查，按照“谁主管，谁负责”的原则，依法对所监管行业、领域和生产经营单位全面实施监督管理。

运管所要严格履行“三关一监督”职责，加强源头监控，严把交通运输经营者市场准入关，营运车辆技术状况关，营运驾驶员从业资格关。要强化农村客运安全监管，认真贯彻落实《怀化市发展农村客运加强农村道路交通安全管理暂行办法》，促进我县农村客运规范安全。

农村公路管理站要抓好所辖公路安全隐患治理，加强危桥险路监控和改造，深入开展以排查治理公路危险路段，完善标志标线为主要内容的“安保工程”行动，积极争取资金，加大对纳入整改的安全隐患和排查发现的危桥险段的改造力度，提高公路安全保障能力。

交通建设质量安全监管站要继续开展“平安工地”建设活动，严格执行交通建设市场安全准入制度，严厉打击无证开工，无证施工和无证上岗行为，严肃处理各种违章行为。

海事处要加强“四客一危”船舶和库区水上的安全监管，强化重点港口、码头的源头安全管理。要严格船舶进出港签证制度;严格“三品”检查;严肃查处船舶违章超载、顶蓬坐人等行为;严肃查处船舶无证经营和无证造船厂点。要加大船员培训和船舶审验发证工作。要建立水上交通运输动态安全监管系统(GPS)建设，实行视频监控。航道部门要及时清除库区水上的碍航物，整治航道内的滥采乱挖行为，确保航道畅通。

库区水上安全所要进一步推行“县管乡包村落实”管理模式，重点要抓好以下几项工作：一要严格乡镇船舶、渡口的安全管理考核制度，受县政府委托与库区乡镇签订安全管理责任书，并开展不定期检查，督促责任落实;二要强化联乡责任制，帮助指导库区乡镇开展船舶、渡口的安全管理;三要在去年渡口渡船清理整顿的基础上，审批渡口设置，规范渡运行为;四要严格履行“县管”职责，巩固“乡包”工作，重点抓好“村落实”工作。进一步完善内务管理，建立健全安全教育、培训制度、现场检查制度、隐患整改制度、应急救援机制等。五要督促库区乡镇坚持赶集、汛期、节假日、学生渡运等重点时期的领导带班渡口码头现场值守制度，切实维护辖区渡运安全。六要积极争取资金加快乡镇渡船更新改造和码头硬化、候船亭建设，渡口码头标牌更新等安全基础设施建设。力争全面完成全年18艘危旧渡船的更新改造任务，开展渡口改造工作。七要开展库区乡镇船管员、村安全专干的业务培训。全年至少开展一次集中培训，着力提高船管员业务素质。八要开展库区水上交通安全手机信息提示工作，提示范围包括乡镇主要领导、分管领导、安全员直至渡工。九要督促乡镇加强非运输船舶的日常安全检查制度，实行档案、台账化管理，严禁其从事客货营运。十要积极开展库区水上安全管理调查研究工作，及时总结推介“县管乡包村落实”工作中的先进经验，不断提升管理水平，夯实基层基础工作，建立和完善库区水上安全管理长效机制。

认真督促企业切实落实安全主体责任。交通运输企业都要建立覆盖全员过程的安全生产岗位责任制，切实加强营运车船安全管理，督促从业人员严守

20内镜室院感工作计划篇四：

在护理部和控感科的领导下，本着“一切为病人”的服务宗旨，以不断完善、持续改进的工作态度，进一步深化、细化医院感染管理和传染病管理工作，有效预防和控制医院感染的发生，根据卫生部版《血液净化标准化操作规程》和陕西省医疗机构血液净化中心检查验收标准要求，结合我院血透室医院感染管理和传染病管理工作存在的重点和难点，特制订20年工作计划如下：

一、加强组织管理，完善医院感染和传染病管理制度

目的：加强医院感染管理委员会及传染病管理领导小组的协调能力，及时解决有关医院感染管理和传染病管理方面的问题，考核医院感染重点部门、重点环节、重点流程落实情况及对感染存在危险因素采取的干预措施落实情况。在发生医院感染暴发、出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时，明确各有关部门在预防和控制医院感染工作中的责任，商讨其他有关医院感染管理的重要事宜。

参加人员：

1、医院感染管理委员会成员及传染病管理领导小组成员。

2、相关科室主任、护士长。

3、控感科专职人员。

具体要求：

1、每季度分别召开一次医院感染管理委员会及传染病管理领导小组专题会议。解决医院感染管理、传染病管理方面存在问题，针对存在问题，提出控制和预防措施。

2、根据医院感染管理及传染病管理最新要求，及时修订医院感染管理及传染病管理各项制度。

3、发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时，及时召开会议，商讨有关事宜，防止暴发流行。

二、加强医院感染知识培训，提高医务人员预防感染的意识

目的：为了使我院各级各类医务人员能够及时了解医院感染管理新知识、新理念，落实医院感染管理各项规章制度和预防控制措施，探讨我院医院感染管理工作存在问题和解决方法，提高医护人员法律意识，降低医院感染率，共同营造医院感染“零宽容”。

参加人员：

各级各类医护人员，包括新进院人员、进修、实习医师、护士及医技、后勤人员等。

主要内容：

1、《医院感染管理办法》、《消毒技术规范》、《医疗废物管理条例》、《医疗废物管理办法》、《医院感染诊断标准》、《医务人员手卫生规范》、《消毒隔离技术》、《医院感染监测规范》等有关法律、法规及要求。

2、医院感染突发事件应急管理相关知识培训。

具体要求：

1、全体医护人员培训2次，对培训内容至少进行1次考核。

2、新进院人员、进修、实习医师、护士岗前培训1次，考试合格后方可上岗。

3、临床科室监控医师、监控护士每季度培训或召开专题会议1次。

4、相关医技科室医护人员培训1次。

5、全院护工培训1次，必要时对培训内容进行考核。

6、后勤人员包括医疗废物收集运送、保管人员，洗衣房工作人员等进行相关医院感染管理知识培训一次。

7、医院感染突发事件和新发传染病应急管理知识即时培训。

8、各临床、医技科室，每月在科内进行一次医院感染知识培训，参加人员签名、培训记录登记齐全。

三、加强医院感染监测，深化、细化医院感染管理工作

目的：根据《消毒技术规范》、《医院感染管理办法》、《医院感染监测规范》、《医务人员手卫生规范》等具体要求，做好日常监测工作，做到日查、月总、季报，力争把各项指标控制在标准以内。深入开展住院病人前瞻性和目标性医院感染病例监测工作，做好每年全院住院患者的现患率调查。深化、细化医院感染质量控制标准，落实重点科室、重点部位医院感染预防控制措施，预防和控制医院感染暴发。

参加人员：控感科专职人员、临床科室主任、护士长、监控医师、监控护士及微生物实验室人员。

主要内容：

1、医院感染病例监测，包括：住院患者医院感染发病率、抗生素使用率、手术切口感染率、多重耐药菌医院感染管理及ICU医院感染监测;对呼吸机相关性肺炎、留置导尿相关泌尿系感染、深静脉置管相关血流感染患者进行目标性监测;医院感染现患率调查;

2、重点部门(ICU、血透室、内镜室、手术室、供应室、口腔科、产科、感染性疾病科等)医院感染质量控制。

3、无菌物品使用管理，包括无菌物品、消毒液、消毒器械、压力蒸汽灭菌效果监测。

4、加强对院内流动性医疗器械的监测, 包括支气管镜、喉镜等等。

5、环境卫生学监测，包括工作人员手、空气、物表、紫外线灯管等的监测。

6、医疗废物管理，包括医疗废物的分类、收集、运送、储存及登记。

7、医院感染暴发监测，并于规定时限报告卫生行政部门。

8、医务人员职业防护、手卫生及消毒隔离技术。

具体要求：

1、做好每日医院感染病例监测，继续开展手术部位感染监测和ICU的目标性监测;对多耐药菌感染患者实施隔离治疗;对使用呼吸机、留置导尿管、深静脉置管患者进行医院感染有关评估。监测的重点科室是：ICU、神经外科、神经内科和泌尿外科：至少开展一次医院感染现患率调查。

2、每月对重点部门、每季度对一般科室，进行一次医院感染质量控制考核，每半年对使用中的紫外线灯管进行一次监测。存在问题及时反馈、及时改进。各科室每月按医院感染管理质量控制标准进行一次自查工作，要求质控资料保存完整。

3、重点部门每月、一般科室每季度进行环境卫生学监测及消毒灭菌效果监测。控感科每月中旬对重点部门及部分临床科室进行抽样监测。供应室压力蒸汽灭菌效果生物监测，每周监测一次，植入物每次监测。

4、对全院各科所有流动器械进行排查，科室应按照医院感染管理要求做好器械的清洗、消毒、灭菌、转运及管理工作。

5、动态监测医院感染，对聚集性医院感染病例进行主动干预，预防控制医院感染暴发流行。要求各科室及时上报医院感染病例，并正确填写医院感染病例报告登记本。

6、监测做到日查、月总，监测结果每季度以简报形式向全院反馈。

7、监测中发现医院感染管理中存在的安全隐患，及时向医院感染管理委员会汇报。

四、结合实际，制定我院医院感染预防控制标准操作规程(SOP)

目的：根据医院感染管理法律、法规及规范具体要求，将医院感染管理存在重点和难点进行细化、量化和优化，便于医务人员操作掌握，更好地预防控制医院感染暴发，保证医疗质量和安全。

负责人：控感科主任

主要内容：

1、重点部位医院感染预防与控制

2、重点部门医院感染预防与控制

3、医院感染预防与控制基本方法

4、职业防护与生物安全

5、临床微生物标本采集与运送

6、抗菌药物临床应用管理

7、耐药菌监测、预防与控制

8、医院环境清洁、消毒与监测

9、医院感染病例监测等

具体要求：

1、年6月前，控感科负责制定医院感染预防与控制标准操作规程(SOP)并发放相关科室。

2、科室组织医务人员认真学习并遵照执行。

五、加强传染病管理，杜绝漏报、迟报现象。

目的：根据《中华人民共和国传染病防治法》、《传染病信息报告管理规范》等具体要求，做好传染病管理各项工作，持续保持我院传染病报告率100%、及时率100%。

负责人：疫情专干、首诊医师

主要内容：

1、法定传染病登记、收卡和网络直报。

2、霍乱、禽流感、结核病、艾滋病、AFP病例监测及发热门诊、肠道门诊传染病管理。

3、疫情自查、分析、汇总及电子文档等资料管理。

4、完成死亡病例报告卡的网络直报。

5、传染病管理知识专题培训。包括：常见传染病及多发传染病报告管理、突发公共卫生事件应急管理和新发传染病报告管理等。

6、完成上级领导下达的指令性任务。

具体要求：

1、疫情专干每日对门诊日志及临床科室出院登记本进行自查，及时收取传染病报告卡，完成网络直报。确保我院传染病无漏报现象。

2、做好霍乱、禽流感、结核病、艾滋病、AFP病例监测及发热门诊、肠道门诊等各项管理工作。

3、每月将传染病报告卡编号并装订成册后保存;定期做好疫情分析，及时向传染病管理领导小组和相关临床科室反馈。

4、传染病管理知识培训进行六次以上。培训人员包括：全体临床医师、进修、实习医师。对新上岗医师要求考试合格后方可上岗。突发传染病即时培训。

5、要求首诊医师及时填写传染病报告卡及死亡比例报告卡，完善传染病报告登记本。