不良事件的处理及报告

2024-09-08

不良事件的处理及报告（精选10篇）

1.不良事件的处理及报告篇一

医疗安全（不良）事件报告、处理流程

1、当发生不良事件后，当事人填写书面《医疗不良事件报告表》，记录事件发生的具体时间、地点、过程、采取的措施等内容，一般不良事件要求24～48h内报告，重大事件、情况紧急者应在处理的同时口头或电话上报告职能科，由其核实结果后再上报分管院领导。

2、职能科室接到报告后立即调查分析事件发生的原因、影响因素及管理等各个环节，制定对策及整改措施，督促相关科室限期整改，及时消除不良事件造成的影响，尽量将医疗纠纷消灭在萌芽状态。

3、涉及药物不良反应、院内感染、输血反应的实行双重填报。

4、以上处理结果（《医疗不良事件报告表》）最后统一报医疗不良事件整改领导小组办公室（医务科）。

2.不良事件的处理及报告篇二

患者安全问题在世界各国不同程度的存在,但在发展中国家尤为严重[1]。在一系列引发患者安全的问题中,不良事件的发生占举足轻重的地位。国内外很多学者发现,建立不良事件报告系统对提高不良事件报告率以及控制不良事件的发生具有重要意义[2]。《三级综合医院评审标准(2011年版)》提出,要“有主动报告医疗安全(不良事件)的制度与工作流程”,并对每百张床位年报告数量和员工知晓率做出了明确要求。我院以此为目标,着手搭建不良事件内部报告系统,运行效果显著。

2 我院不良事件内部报告系统的构建过程

2.1 系统构建原因分析

我院一直提倡以求缺心态发现问题。等级医院评审复审时发现我院不良事件全年上报率尚不足床位数的10%,针对这一问题分析原因如下:医院及科室均无专职人员负责科室不良事件处理;无本土化的不良事件上报制度;员工对不良事件上报意义认识不足。我院提出对策如下:首先,院级层面及科级层面均设定专职人员负责不良事件管理;其次,制定相关文件及流程进行大规模培训,提升员工上报意识,提出“鼓励上报、免责上报、奖励上报、可疑即报”的总体原则;再次,将不良事件上报率融入科室综合目标,借助等级医院复审时机规范并持续改进 ; 最后 , 大力搭建、完善不良事件内部报告系统,实现各环节的无缝对接。

2.2 理论框架搭建

在框架的整体构建中 , 结合中国医院协会《医疗不良事件资源报告系统》中报告项目,将不良事件的概念延伸到涵盖医疗、护理、行政、后勤、总务、保卫等各部门,全院各级人员均可直接通过OA系统将不良事件报告质量控制中心,由其审核后转发具体责任部门,见图1。

2.3 不良事件分级与流程制定

组织各相关部门负责人召开联席会议,梳理修订不良事件制度和流程,参照中国医院协会对于不良事件的分级方法,将不良事件分为4个等级 : Ⅰ级事件 ( 警告事件 ) , 指非预期的死亡,或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失;Ⅱ级事件(不良后果事件),指在疾病诊疗过程中因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害;Ⅲ级事件(未造成后果事件),指虽然发生了错误事实,但未给病人机体与功能造成任何损害,或有轻微后果而不需任何处理可完全康复;Ⅳ级事件(隐患事件),指由于及时发现并修正错误,未形成事实的不良事件。上报流程见图2。

2.4 不良事件上报系统搭建

2.4.1时限及人员范围。将发生的不良事件上报时限默认为48小时,以确保上报及后续处理的时效性;将上报人员范围备选增订为行政后勤人员、医生、护士、药师、技师、保安、合同制人员等人群,利于后期分层次分人群的数据统计。

2.4.2内部系统与外部系统的连接。按照国家要求 , 医院药品不良反应(ADR)和器械不良反应(MDR)需要直接上报“国家药品不良反应报告检测系统”和“国家医疗器械不良反应监测系统”,我院将国家设定的ADR和MDR上报表格原版嵌入了该内部报告系统,员工报告后由质控中心初步审核,转发医院药学部和器械科,经专业人员干预后直报国家。

2.4.3医护等不良反应上报项目设定。涉及医务、护理、院感、总务、后勤、保卫等各行政职能部门 , 上报类别增设为22大类,涵盖压疮、坠床、跌倒、导管意外、约束、药品使用、非药物治疗、物品或药品运送、护理记录、医嘱执行、方法技术、标本接受处理、报告单发放、输血、仪器设备使用、患者转运交接、营养饮食、职业暴露、知情同意、保卫工作等。为了进一步了解内部细节问题,每大类进一步增订,以“院内压疮”为例,该栏增设“损伤期、部位、高危因素、braden评分”等系项目,其中“损伤期”一栏中增设“Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期、不能分期、可疑深部组织损伤”等选项,“部位”一栏设定“骶尾椎骨、坐骨、股骨粗隆、跟骨、足踝、肩胛骨、枕骨、胯部、脊柱”等选项,“高危因素”一栏中增设“意识不清、瘫痪、低血压性休克、癌症晚期、长期卧床、营养不良、水肿、骨折、大小便失禁、低血红蛋白”等选项。以此类推,22大类中共累计设定150余条子项目,为后期院内不良事件分析打下良好分类基础。

2.4.4确定具体工作步骤。利用SWOT分析法进行态势分析,发现该项目优势在于领导重视、项目目标清楚、设计清晰合理、现有OA平台能够进行项目的搭建;劣势在于科室对新制度的学习时间难以完全保障、用网络上报代替原有纸质上报需要一定时间熟悉;机遇在于可借助等级医院复审工作进行制度及流程修订,并持续改进;未见明显威胁因素。因此,医院决定由质控中心牵头对该不良事件内部报告系统进行搭建,分成以下几个阶段推进:首先,各行政职能部门负责人组成系统项目工作组,每部门指定一名工作人员作为专职协调员;在此期间,各职能部门对现有不良事件上报情况进行统计调查,结合国内外文献及我院实际情况分头调研,由质控中心收集建议并提出制度及流程修订草稿,召开会议出台相关文件;信息科工作人员着手设计OA系统,针对上报流程进行单元模块设定,按照出台文件进行端口对接,分配上报人员权限及职能部门查阅权限,建立后台统计分析模块。然后,在质控员队伍中进行系统试运行并进行微调;系统正式上线后,由质控中心负责进行全院范围培训,采取集中学习、自主学习的方式熟悉上报制度和流程,并由科室质控员负责对本科人员进行宣讲,协助其完成由信息系统替代纸质上报的转变;最后,实时收集对该系统运行的建议及意见 , 随时进行微调,使临床一线工作人员使用更加简便,最终达到更好地为医院提供决策支持的目的。

2.5我院不良事件内部报告系统的运行效果

从2013年1月开始,我院质控中心对科室质控员、质控护士和职能部门质控员进行小范围培训,协助反馈两方面问题:一是系统各运行环节的衔接流畅度;二是检验现行上报流程的科学合理性。截至2013年8月,共收集各方面建议20余条,系统微调5次,目前整体流程运行良好,不良事件报告的主动性及数量明显提升。搭建系统前后上报例数情况见表1、表2。

由表1、表2可见,不良事件上报系统运行以来,上报例数有明显上升,达到《三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)》3.9.1.1中A级层面关于不良事件的上报要求。干预后不同类别的医务人员实际上报例数均有明显的提高,各个层面的医务人员应用不良事件上报系统的认识和能力均大幅增强。

3讨论

患者安全是一项全球性的难题[3],内部不良事件报告系统开通后,如何将激励约束机制引入体系内,并重视不良事件报告结果的分析,及时形成有效反馈,是下一步工作的重点。笔者结合自身体会探讨如下:

3.1广泛开展不良事件报告培训

要广泛开展不良事件报告培训,并利用半访谈式问卷对下一步工作提出修正,促进报告制度的合理性、报告流程的简易性,从而使整个不良事件报告体系得到进一步完善。

3.2要将激励约束机制引入体系中

在不良事件报告的奖惩措施中,报告他人不良事件和报告自我不良事件在奖惩上应有不同,前者应侧重于给予一定的物质奖励,而后者则应侧重于奖励与免责同时进行 , 只有如此,才能够形成长效运行机制。

注:干预前指2012年1月-2013年1月;干预后指2013年9月-2014年9月

3.3要阶段性对不良事件报告进行分析

对不良事件报告的分析包括3个方面:一是影响因素分析,即阻碍员工进行不良事件报告的因素,包括主观因素上的心理问题 ( 如害怕被报复 ) 、面子问题 ( 如害怕被同事知晓)等,客观因素上的环境问题(如巡检保安不能及时上网)、时间问题(如没有充足时间报告)等,从而及时修正不良事件的激励约束机制;二是上报情况的回顾性统计,管理部门应及时将每季度不良事件进行统计分析,将不良事件的发生情况从高到低排序,并筛选出相关影响因素;三是上报情况的前瞻性分析,根据系统提取的数据以及回顾性统计,制定出针对经常发生的不良事件的工作预案,对相关年资的人进行分层次分人群培训,同时资源共享,对医院其他人员提供借鉴。

良好的不良事件内部报告系统运行体系是医院管理者应当关注的问题,与之配套的相关制度、流程、培训、对接、实施与反馈都将作为重点环节而最终成为代表一所医院整体管理水平的焦点。我院将在激励约束机制的基础上继续以求缺的心态,在一轮轮PDCA循环中发现问题、解决问题,最大限度确保患者安全。

摘要：目的:通过医院不良事件内部报告系统的搭建与推广,最大限度保障患者安全,提高医院服务质量。方法:搭建了以OA系统为依托的不良事件上报平台,由质量控制中心统一管理,内容涵盖医疗、护理、行政、后勤、总务、保卫等各部门,通过制度修订、流程梳理、全员培训等措施进行推广运行。结果:不良事件上报系统运行以来,不同岗位的医务人员实际上报各类不良事件例数均有明显增加,应用不良事件上报系统的能力大幅增强。结论:良好的不良事件报告系统可以促进全院质量体系的改进,防止差错的再次发生,最大限度保障患者安全。

3.不良事件的处理及报告篇三

1、当发生不良事件后，当事人或科室通过信息平台填写《医疗（安全）不良事件报告表》（具体见附件），记录事件发生的具体时间、地点、过程、采取的措施等内容，一般不良事件要求24～48h内报告，每季度总结、评价、分析资料存档。

2、各职能部门确定负责人每天早8:00-9:00登陆信息平台认领核实处理相应不良事件，将整改信息反馈到科室。二甲办负责人每天9:00-10:00登陆信息平台查看各职能部门认领处理情况，如未认领电话督促相应职能部门进行处理。

3、重大事件、情况紧急者应在处理的同时口头或电话上报告职能部门，由其核实结果处理后再上报分管院领导及院领导。

4、职能科室接到报告后立即调查分析事件发生的原因、影响因素及管理等各个环节，制定对策及整改措施，督促相关科室限期整改，及时消除不良事件造成的影响，尽量将医疗纠纷消灭在萌芽状态。

5、涉及药物不良反应、院内感染、输血反应的实行双重填报。

6、以上处理结果（《医疗（安全）不良事件报告表》）每月汇总分析评价后上报至二甲办备案，二甲办每季度汇总、分析、提交医院质量与安全管理委员会

4.不良事件报告制度及激励机制篇四

1、各护理单元均建立护理安全（不良)事件登记本，由护士长或指定专人负责每月汇总上报护理部。

2、发生一般护理安全（不良)事件后，当事人或发现者应及时向护士长汇报发生经过、原因、结果，护士长及时进行核实调查处理。发生严重护理安全（不良)事件或医疗纠纷后，当事人应立即向科室负责人报告，科室负责人接到报告后应立即向医院主管部门报告，不得超过24小时。主管部门应立即组织调查核实，并向患者及家属通报解释。

3、发生严重护理安全（不良)事件后，应积极采取补救措施，将差错造成对病人的损害至最低限度。

4、发生严重护理安全（不良)事件或纠纷后，有关该病人的标本、化验结果、药品、血袋、器械、护理记录等应妥善保管，不得销毁和涂改。

5、发生医疗事故争议时按“医疗事故处理条例”规定进行。医患双方共同对医疗文件和实物进行封存。

6、严重护理安全（不良)事件或医疗事故发生者应在24小时内写出书面材料，科室积极组织分析议论，坚持“三不放过”原则（问题没有查清不放过；当事人不接受教训不放过；整改措施不落实不放过）。

7.院、科二级应根据护理安全（不良)事件的性质、情节、后果、本人认识态度，依据有关规定做出适当处理，对隐瞒不报，不认真检查者，应予严肃批评，加倍处罚。8.护理部和科室应定期组织护士长分析不安全因素，并提出防范措施，确保护理安全。杜绝“四不准”事故发生：不准打错青霉素；不准输错血，血制品；不准开错手术部位；不准运错尸体、抱错婴儿。

9、护理部应定期组织护理安全（不良）事件、事故管理专家小组分析差错发现的原因，护理部以不通报科室及姓名的方法向全院进行反馈，提出防范及整改措施并进行质量安全教育。

10、护理部将护理不良事件问责制与非惩罚性机制进行结合，鼓励积极上报。对积极上报且未引起严重后果者不予以处罚，发生缺陷后有意隐瞒不报者，护理部根据情节给予处理。

伽师县人民医院

2012年9月修订 2013年3月再次修订

护理不良事件主动报告激励机制

围绕“病人的生命高于一切”安全理念。坚持以病人为中心，以质量安全为本，以预防为主，建立前瞻性的病人安全护理质量管理体系，变事后批评为事前指引，建立针对系统而非个人，缺陷分享学习而不是批评惩罚的护理安全文化。通过激励机制，鼓励临床及全院各科室主动积极排查医疗隐患与差错，及时报告影响病人安全的事故隐患或潜在风险，定期分析原因，交流对应措施，使存在的问题得到及时解决，最大限度地避免医务人员因担心差错受到惩罚而瞒报、漏报，采取补救措施不当，致事件扩大、恶化转化成大的医疗纠纷的情况的发生。实施人性化管理，进行持续质量改进，提高护理质量确保病人安全，从而使护理管理向着高水平发展。

具体如下：

1、鼓励自愿报告，对主动及时上报不良事件的人员或科室给予表扬，并按照报告人的志愿给与报告人保密。

2、对主动上报不良事件的非责任护士奖励人民币50-100元。

3、对不良事件首先提出建设性意见的科室或个人奖励人民币50-100元。

4、不良事件发生后，不及时报告，虽未形成医疗纠纷，但被职能部门发现的，给予处罚人民币300-500元。

伽师县人民医院护理部

5.护理不良事件处理流程篇五

2、护士立即到患者床旁并通知医生，无异常、无受伤，扶起送至病床，医生给患者体检，安抚患者监测生命体征，判断病情，采取正确的疹疗护理措施，做好护理记录，加强巡视、观察病情变化、隔班重点交接、报告护士长，填写不良事件报告单、报送科护士长、科室组织讨论查找原因、提出防范措施管路滑脱处理流程1.导管滑脱

2、护士安抚病人给予临时措施

3、一类、二类导管脱落通知医生，采取相应处理措施

4、遵医嘱给相应疹疗处理

5、严密观察病情，做好护理

6、汇报护士长，各班重点交接

7、填写不良事件上报表

8、报送科护士长，科室组织讨论，查找原因，提出防范措施压疮的上报流程1.新入院患者

2、全面评估皮肤情况

3、无高危因素者护理记录单反应，病情变化随时评估，有高危因素，高危因素分子小于等于14分的，填写压疮上报表报科护士长，48小时内检查反馈指导

4、带入压疮，填写压疮上报表报科护士长，48小时内检查反馈指导。输血过程操作流程1.血或血制品自然复温、尽快应用

2、三查八对，血液内不得加药

3、输血前后及两袋血之间用生盐水冲洗

4、先慢后快，根据病情和年龄调整速度

5、严密观察，出现异常及时处理

6、复查受血者血液指标，评价效果输血反应的处理流程1.立即停止输血，更换输血器，保留静脉通路，更换生理

2、报告医生并遵医嘱给药

3、查明原因，明确疹断

6.不良事件的处理及报告篇六

1 流行病学调查

1.1 学校基本情况

阜新市盲聋职业学校是一所面向阜新市及周边地区招收适龄盲聋儿童进行九年义务教育及职业高中教育的特殊学校。现有教师58名, 在校学生120名, 年龄在6~21岁之间, 90%的学生来自农村并住校。学校食堂每天三餐, 一菜一饭, 伙食标准为5元/人/d, 中午教师和学生共同就餐。2010年9月22日中秋节, 学校改善伙食, 每餐加一个菜, 早餐为酱茄子、大米饭、咸菜, 每名学生发2块月饼;午餐为炸带鱼、花生米炒豆角、大米饭;晚餐为炒菜花和炸带鱼、大米饭。当天中午共有62名学生和5名教职工在学校食堂集体就餐, 食堂仍按原有就餐人数97人安排伙食, 结果除炸带鱼外当天中午饭菜无剩余。

1.2 患病学生分布情况

本次事件有8名学生患病, 均为聋哑学生, 其中女生5名 (62.5%) , 男生3名 (37.5%) , 年龄在11~18岁之间;班级分布为3年级2名, 5年级1名, 6年级3名, 9年级2名;宿舍分布为女1舍3名, 女2舍1名, 女5舍1名, 男1舍1名, 男3舍1名, 男4舍1名, 其中同班同舍2名。

1.3 患病学生进食情况

8名患病学生 (100%) 进食午餐:炸带鱼、花生米炒豆角、大米饭, 学生示意和教师解释为超出正常进食量;3名 (37.5%) 未进早餐, 5名 (62.5%) 未进晚餐, (副校长解释为未进早餐者等待中午的加菜, 未进晚餐者由于中午的饮食过量) 。8名患病学生均食用月饼, 有3名早餐时食用, 其他人食用月饼时间不确定, 大约在午餐或以后。5名学生又吃了水果、面包、干脆面等零食。

1.4 患者临床表现及治疗情况

8名患病学生均有恶心、呕吐症状, 呕吐在2~6次之间, 多为3~4次。只有1名男生示意有腹泻但并不能确定 (该生曾经被矿总院诊断为癔症) , 6名学生有腹痛, 老师解释为轻微腹痛, 从患者表情分析有2名腹痛稍重。首例某患者, 女, 11岁, 体弱, 患感冒, 但不发烧, 9月23日凌晨1时发病, 恶心, 呕吐4次, 伴上腹阵痛。潜伏期13~20h。医院诊断为急性胃肠炎, 用丁胺卡钠2支+生理盐水500ml静脉滴注痊愈。9月23日12点前8名患病学生全部出院。

2 现场调查、采样及实验室检验情况

学校食堂为学校统一管理, 有管理员1名为学校教工, 工人2名均为聋哑人, 学校食堂有卫生许可证, 2名工人有从业人员健康体检合格证, 学校食堂卫生状况良好。到现场只见到9月22日午餐食品干炸带鱼、9月21日在某食品厂购进的什锦月饼和十多天前购进的生花生米半袋 (未见异常) , 其他剩余食品均未得到。采月饼、干炸带鱼, 菜板、菜刀、及洗鱼大盆的涂抹样品共5份, 对5份样品做副溶血性弧菌和金黄色葡萄球菌检验, 检验结果均为阴性。其中月饼做卫生指标菌检验, 符合《糕点、面包卫生标准》GB7099-2003。

3 讨论

由于本次事件的当事人为聋哑 (个别有智障) 的特殊人群, 因此给个案调查带来困难, 大部份信息来自于患病学生手语表述, 教师翻译, 对于一些医学术语的理解和表达都不够准确。综合调查资料认为该起事件是一起由于学生暴饮暴食引起的消化不良反应事件。

原因分析如下:

(1) 根据食物中毒诊断标准及技术处理总则中食物中毒的定义及营养与食品卫生学对食物中毒概念的解释, 认为健康人经口摄入正常数量的可食状态食品后所发生的疾病属于食物中毒, 而一次食入大量脂肪或暴饮暴食引起疾病不能认为是食物中毒。9月22日62名学生和5名教职工食用了平时97人份的伙食, 已超出正常食量;8名患病学生3名 (37.5%) 未进早餐, 5名 (62.5%) 未进晚餐, 显然患病学生当日午餐摄入了过量的食物。据校方介绍, 学校日常伙食标准较低, 很少吃鱼肉, 以往过年过节也出现过类似的消化不良现象。

(2) 根据细菌性食物中毒的特点, 潜伏期在13~20h的食物中毒应以腹泻为主, 但本次事件7名学生 (87.5%) 以呕吐为主, 只有1名诊断为智障的学生表示有腹泻症状。更说明本次事件是由于患病学生因进食过量, 加之校内施工, 学生取消户外活动, 食物在胃内大量滞留引起腹胀、腹痛、恶心呕吐等消化不良症状。

(3) 潜伏期在13~20h以上的食物中毒除呕吐、腹泻外还应有全身中毒等表现, 病程至少2~4d, 而本次事件的病程只有7~10h, 9月23日11点患病学生已痊愈。滞留的食物排空后, 患病学生的临床症状全部消失, 患生自愈。因此, 不符合食物中毒的特有表现。

(4) 本次事件进食食品的可能污染指标与临床表现也没有明显的相关性, 并且实验室检验资料不支持诊断为食物中毒。因此, 可以排除食物中毒。

综合以上因素, 认为本次事件为一起由于学生暴饮暴食引起的消化不良反应。

摘要：2010年9月23日, 阜新市疾控中心接到卫生监督所的电话通报, 该市盲聋职业学校有8名学生因呕吐、腹痛、腹泻正在医院门诊治疗, 疑似食物中毒。疾控中心立即组织相关技术人员赶赴现场进行流行病学调查和现场采样检验, 最后确定为是一起由于学生暴饮暴食引起的消化不良反应事件。

关键词：餐后不良反应,事件,调查

参考文献

[1]GB14938-94.中华人民共和国国家标准[S].食物中毒诊断标准及技术处理总则.

7.实验室意外事件处理及报告制度篇七

明确微生物实验室人员在发生实验室意外事件时的处理方法，避免在发生实验室意外事件时工作出现混乱，确保危险状态顺利消除。

2、范围

适用于进入中心微生物实验室所有工作人员。

3、职责

3.1中心生物安全领导小组负责制度执行情况的监督。3.2检验室负责人负责实施。

3.3进入中心检验室微生物实验室的所有人员必须以本制度规范自己的工作。4.要求

4.1感染性或潜在感染性材料的意外接种（皮肤损伤）

实验过程中，如发生损伤暴露事故，受伤人员应立刻脱去防护服，并立即用流动水冲洗双手及暴露部位，尽可能挤出受伤处的血液，伤口用碘伏或75%乙醇消毒，厌氧菌实验用3%过氧化氢冲洗，并适当扩创然后及时送医，同时报告实验室主任。实验室主任视情况要求感染人员停止工作，作出医疗评价。必要时进行医学观察和预防性治疗及必要的预防接种。处理完毕，应详细记录事故经过、损伤部位、程度以及处理过程。

4.2感染性或潜在感染性材料的意外侵害

实验过程中不慎污染感染性或潜在感染性材料，应立刻脱去防护服，送就近医疗机构进行处理，特殊安全级别的微生物需要进行必要的医学观察和治疗。

4.3 感染性或潜在感染性材料气溶胶的释放

4.3.1实验过程中如不慎在生物安全柜中发生污染，少量感染物溢出，产生有限气溶胶，如琼脂板掉下但没破碎，吸管或接种环上滴落传染性材料等，应立即喷洒适当的消毒剂，并以浸透消毒液的纱布覆盖污染区域，30分钟后将纱布放入消毒袋，随即用新的浸透消毒液的纱布搽试污染区域。并对污染的器材进行消毒处理。

4.3.2如在生物安全柜中发生大的污染（滴洒大量培养物、离心管破裂等），可能产生大量气溶胶时，应停止工作，用消毒液喷洒污染区域，并以浸透消毒液的纱布覆盖污染区域，打开生物安全柜的紫外灯。1小时后将纱布放入消毒袋，随即用新的浸透消毒液的纱布搽试污染区域。并对污染的器材进行消毒处理。如工作人员的皮肤沾上了污染物，须用适当消毒剂清洗消毒，如污染了衣物，应立即更换，并放入灭菌袋中高压消毒或选择适当的消毒剂进行消毒处理。

4.3.3在生物安全柜外发生小的污染，产生有限气溶胶，如落下一些固体培养基，立即用消毒液浸湿的纱布覆盖污染区，1小时后，按前述步骤清除污染，所有污染的材料放入生物安全废弃物灭菌袋高压消毒。

4.3.4如在安全柜外发生大的污染，产生大量气溶胶，应立即停止实验，用消毒液喷洒污染区域，并以浸透消毒液的纱布覆盖污染区域，打开紫外灯。关上实验室的门，贴上明显标志后离开实验室。报告实验室主任，严禁人员入内。24小时后，由专职消毒人员或在专职消毒人员的指导下实施消毒和清除污染，所有进入实验室人员应采取适当的个体防护措施。

4.4 感染性或潜在感染性材料溢出

4.4.1 感染性和潜在感染性材料溅到实验服上，应尽快脱去防护服，摘掉手套，洗手并更换防护服和手套，必要时尽快喷淋。将污染的防护服和手套做为实验废弃物处理。

4.4.2 感染性和潜在感染性材料溅到眼睛里或眼睛周围等部位，立即摘掉手套，用洗眼器清洗或流动水冲洗眼部，并视情况进行医学观察和预防性治疗及必要的预防接种。处理完毕，应详细记录事故经过。4.4.3 当手套破损，感染性和潜在感染性材料污染手部皮肤时，立即摘掉手套，用适宜的消毒液浸泡，流动水冲洗，更换新手套。4.4.4 实验室记录表格或手写的资料感染性或潜在感染性材料污染，应立即摘抄这些资料内容，将原件作为实验废弃物处理。4.5 离心管破裂

使用离心机时，装有感染性或潜在感染性材料的离心管破裂或可疑破裂，应关闭动力并保持离心机盖子关闭30分钟。如离心机停止运行后发生破裂，应立即关闭机盖，保持30分钟。清理时，一次性手套外面再带一双厚胶皮手套，用镊子或垫着棉花的镊子夹取碎片，所有破裂的试管、碎离心桶和套管应放入利器盒，按废弃物处理规定进行处理。未破碎的有盖的管子用含氯消毒液对污染的容器表面消毒。离心机内表面污染可用有效氯浓度为0.5%的含氯消毒剂（5g/l）或75% 酒精擦拭两遍后再用清水进行擦拭，干燥后使用。4.6仪器设备故障

4.6.1实验过程中，如发现生物安全柜或其他防护设备的技术指标偏离正常范围，不符合实验要求，应立即停止实验。报告实验室主任，通报有关部门修理，并做好详细记录。

4.6.2如发生停电，应自动启用备用电源。否则，应立即停止实验，按操作规程离开实验室。离开实验室时应关好实验室门。电力恢复后，至少等30分钟才能再次进入实验室工作。

4.6.3如发生仪器故障，应及时报告科主任，并报有关部门维修。仪器运出前应彻底消毒。

修理冰箱、培养箱时，应取出所有物品，放入备用设备中，用消毒剂彻底消毒内表面及外表面。

若维修人员必须进入实验区，则应按要求穿戴防护用品。维修工作结束后，所用工具在带出实验室前应严格消毒。实验室人员必须帮助和监控维修过程。

4.6.4出现以上异常情况而影响到实验结果，应停止实验。待一切恢复正常后重新测试，原测试步骤作废。4.7紧急救助

4.7.1实验室应配备急救箱，在工作中出现意外事件并造成损伤时，先进行自救，根据需要到就近医疗机构进行救护。

4.7.2吸入感染性材料时，立即到定点医院就诊，就诊时应由专人专车陪同前往，做好医疗记录。4.7.3相关科室应协助完成人员隔离、救治、污染实验室及环境消毒等工作。4.8记录

对意外事件的记录应包括当事人姓名、性别、年龄，所在科室，发生的时间、地点、原因、过程及处理方法，并要求相关人员签字。4.9其他

4.9.1菌（毒）种必须放置在带锁的超底温冰柜或液氮罐内保存，双人双锁管理。如发现毒种丢失或锁损，应立即报告，迅速查明原因，及时追回。

8.不良事件报告制度篇八

一、建立医疗不良事件报告制度的目的：

1、通过报告不良事件，可有效避免缺陷

2、医疗不良事件报告制度的建立，是医院进行医疗责任保险的前提

3、医疗不良事件的全面报告有利于医疗管理部门对医院内医疗纠纷、事故和隐患有宏观的认识，便于分析原因及处理的合理性，从而制定行之有效的控制措施。

二、建立医疗不良事件报告制度的原则：

建立不良事件报告制度坚持行业性、自愿性、保密性、非处罚性和公开性的特性。

1、行业性：是仅限于医院内与患者安全有关的部门，如临床、医技、护理、服务、后勤保障等相关部门。

2、自愿性：医院各科室、部门和个人有自愿参与（或退出）的权利，提供信息报告是报告人（部门）的自愿行为，保证信息的可靠性。

3、保密性：该制度对报告人以及报告中涉及的其他人和部门的信息完全保密，报告人可通过网络、信件等多种形式具名或匿名报告医务科，医务科闫宏图专职受理并严格保密。

4、非处罚性：本制度不具有处罚权，报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据，也不作为对所涉及人员和部门处罚的依据，不涉及人员的晋升、评比、奖罚。

5、公开性：医疗安全信息在院内医疗相关部门公开和公示。通过申请向自愿参加的科室开放，分享医疗安全信息及其分析结果，用于医院和科室的质量持续改进。公开的内容仅限于事例的本身信息，不需经认定和鉴定，不涉及报告人和被报告人的个人信息。

三、医疗不良事件报告制度性质报告性质分为强制报告和自愿报告两类。

（一）强制报告范围：

1、严重医疗差错，致病人残疾或死亡；

2、事件可能会被公开；

3、可能会受到处罚。

（二）自愿报告范围：

1、各种各样可能引发医疗纠纷的医疗事件；

2、事件将被保密；

3、有助于发现医疗安全隐患；

4、有助于预防严重医疗差错的发生。

四、报告程序、形式及时限

当发生不良事件后，当事人填写书面《医疗不良事件报告表》，记录事件发生的具体时间、地点、过程、采取的措施等内容，一般不良事件要求24～48h内报告，重大事件、情况紧急者应在处理的同时口头报告医务科闫宏图；护理事件上报护理部杨茹；后勤事件上报总务科杨春雷；安全事件上报保卫科周传明；设备事件上报设备科王占元；医务科、质控办接到报告后立即调查分析事件发生的原因、影响因素及管理等各个环节并制定改进措施。针对科室报告的不良事件，接报人立即组织相关人员分析，制定对策，及时消除不良事件造成的影响，尽量将医疗纠纷消灭在萌芽状态，公布分析处理结果，并跟踪处理及改进意见的落实情况，落实情况列入每个月科室优质高效考核和年终的科主任考评内容。

五、医疗不良事件报告的内容：

根据医疗不良事件所属类别不同，我院划分为16类，内容涵盖医疗、护理、医技、行政后勤四大部门。

(1)病人辨识事件：诊疗中的病人或身体部位错误（不包括手术病人或部位错误）。

(2)医疗处置事件：包括：误诊、漏诊、误治、治疗不及时、报告错误；标本丢失、检验、检查结果误判；治疗、检查或手术后异物留置体内及神经受损等并发症。

(3)手术事件：麻醉、手术中的不良事件。如手术患者、部位和术式选择错误、术中死亡、术中及术后出现并发症。

(4)医疗器械事件：内固定断裂、松动、设备故障导致的不良事件。如呼吸机使用相关不良事件。

(5)药物事件：医嘱、处方、调剂、给药、药物不良反应等相关的不良事件，包括：错用药、多用药、漏用药、输液反应，病人在院内自行注射管制毒麻药品。

(6)烧烫伤事件：治疗或手术后发生烧烫伤。

(7)伤害及意外事件：言语冲突、身体攻击、跌倒、坠床、自残、自杀、失踪、猝死等事件。

(8)院内感染相关事件：可疑特殊感染事件。

(9)医患沟通：包括医患沟通不良、医患语言冲突、医患行为冲突、病人或家属对工作人员不满等。

(10)输血事件：医嘱开立、备血、传送及输血反应等不良事件。(11)公共设施事件：管路事件、管路滑脱、自拔事件、天灾、有害物质外泄等相关事件

(12)非预期事件：非预期重返ICU或延长住院。(13)治安事件：偷窃、骚扰、侵犯、暴力事件。(14)针扎事件：包括针刺、锐器刺伤等。

(15)病人约束事件：不适当约束或执行合理约束导致的不良事件。

(16)其它事件：非上列之异常事件。

六、分析、反馈、制定整改措施。

医务科、护理部在接到报告后应及时对上报事件进行分析、反馈，若事件情节严重立即上报分管院领导（孟宪文石弘陈先领常春雨吕冰副院长），制定相应措施进行整改，督促科室、护理单元落实。

七、奖励机制

每年由医疗质量管理委员会对不良事件报告中的突出个人和集体提出奖励建议并报请院办公会通过。

a)定期对收集到的不良报告进行分析，公示有关的好建议和金点子，给予表扬。

b)对提供不良报告较多的科室给予奖励。

c)对个人报告者保密的前提下给予奖励，并给予不具名的公开表彰，在评优晋升时给予优先和加分。

d)定期对及时整改和持续改进的科室和个人给予奖励。

八、医疗不良报告制度的组织机构

七台河市人民医院医疗不良事件整改小组

组

长：张建明

副组长：孟宪文、石弘、陈先领、常春雨、吕冰、成员：闫宏图、杨茹、王占元、杨春雷、周传明

报告系统网络

科室、个人（医、护、医技、后勤设备人员）

质

量

管院领导 — 理

委

员

会

职能科室

科个人(医、护、医技、后勤设备人员)

9.不良事件的处理及报告篇九

医疗器械不良事件是获准上市的、合格的医疗器械在正常使用情况下发生的, 导致或可能导致人体伤害的任何与医疗器械预期使用效果无关的有害事件。

所使用的医疗器械符合以下特征: (1) 器械有产品注册证书; (2) 从有医疗器械经营资质的企业购入; (3) 安装验收和年检合格[2]。

1 医院医疗器械不良事件的报告数量

1.1 资料来源

本研究收集了某编制床位为1500张的省属三级甲等医院2013-2015年由医护人员主动报告的医疗器械不良事件和全部医疗安全 (不良) 事件。医疗安全 (不良) 事件包括诊疗安全 (不良) 事件、护理安全 (不良) 事件、医疗器械不良事件、药品不良反应事件、输血不良反应事件、后勤设备设施不良事件和医护人员安全事件7个类别。

1.2 结果

2013年发生医疗器械不良事件6例, 医疗安全 (不良) 事件172例, 医疗器械不良事件在医疗安全 (不良) 事件的占比为3.49%;2014年发生医疗器械不良事件13例, 医疗安全 (不良) 事件194例, 医疗器械不良事件在医疗安全 (不良) 事件的占比为6.70%;2015年医疗器械不良事件16例, 医疗安全 (不良) 事件353例, 医疗器械不良事件在医疗安全 (不良) 事件的占比为4.53%;2013-2015年共发生医疗器械不良事件35例, 医疗安全 (不良) 事件719例, 医疗器械不良事件在医疗安全 (不良) 事件的占比为4.87%。

医疗器械不良事件和全部医疗安全 (不良) 事件的报告数量均表现为逐年上升趋势, 但医疗器械不良事件在全部医疗安全 (不良) 事件中的占比表现为明显波动, 未呈现明显的上升趋势。

1.3 分析

国家卫生计生委医政管理局与国家卫生计生委医院管理研究所联合发布的《医疗安全 (不良) 事件数据年度报告》 (2015年) 表明, 设备设施事件占全部医疗安全 (不良) 事件的比例为11.98%。与全国情况相比, 该医疗机构的医疗器械不良事件报告数量明显偏少, 占全部医疗安全 (不良) 事件的比例明显偏低, 与其他一些医疗机构相比也明显偏低[3]。根据国家卫生计生委发布的《三级甲等医院评审标准》, 该医疗机构2015年医疗安全 (不良) 事件的报告数量已经达到最高的A级标准, 但医疗器械不良事件报告数量占全部医疗安全 (不良) 事件的比例仍然明显偏低。

2 医疗器械不良事件报告数量偏少的原因

2.1 调查对象

全院52个临床科室 (病区) , 每个科室 (病区) 随机调查在班的2名医师和2名护士;全院12个医技科室, 每个科室随机调查在班的4名技师或设备操作人员, 共256名医护技工作人员, 不区分性别、年龄、工作年限和职称, 但担任行政职务的主任和护士长不列入调查范围, 调查表不署名。

2.2 调查方法

给256名每人发一份调查问卷, 问题为“根据你了解的情况, 你认为我院医疗器械不良事件的报告数量少的原因为”, 下面列出9个选项和“其他”一栏。要求被调查者在9个选项中选择5个以内, 超过5个的问卷视为无效。“其他”项要求写出具体原因。

2.3 调查结果

发出256发调查问卷, 收回有效问卷237份。 (1) 选择率最高的选项是“难以判断设备器械故障是否属于不良事件”, 选择人数超过200名, 是典型的与医疗器械不良事件相关的特殊因素, 其他医疗安全 (不良) 事件不涉及此项。 (2) 选择率较高的选项依次是“担心导致医疗纠纷”“担心受医院处罚, 影响考核等次”“因需要整改, 复杂费时而未报告”“不了解报告制度的确切内涵和意义”“作为旁观者, 不愿报告别人造成的事件”, 选择人数为100~200名。所有医疗安全 (不良) 事件均涉及这些因素。 (3) 选择率较少的选项依次是“自己使用不当造成, 不愿报告”“自己申购的器械出问题, 不愿别人知道”“与销售企业或生产企业工作人员熟悉, 不愿报告”, 选择人数在100名以下。这些均为医疗器械不良事件涉及的特殊因素。 (4) “其他”项有31名填写, 内容均为建议对报告人有奖励措施。见表1。

3 讨论

3.1 加强医疗安全 (不良) 事件报告制度的宣传和相关培训

医疗安全 (不良) 事件报告制度的目的是学习错误, 增强对错误的识别能力, 通过持续改进, 提升医疗服务质量和维护患者安全的能力。国家卫生计生委制定的“等级医院评审标准”, 将医疗安全 (不良) 事件报告制度定为核心条款, 并且规定了医疗机构每年最少的报告件数 (根据编制床位数) 。通过不同方式和途径, 加强医疗安全 (不良) 事件报告制度的宣传和相关培训, 提高医护人员知晓率, 可有效减少漏报和瞒报情况, 提高不良事件的报告率[4,5]。

3.2 改进医疗器械不良事件管理制度

(1) 改变管理流程:医疗质量管理强调持续改进, 在实际工作中医院要求职能部门 (一般为设备科、耗材供应科) , 对所有医疗安全 (不良) 事件个案进行分析评价和整改, 要求当事科室书面报告整改过程和成效。但这个行为过程使报告人首先要通过科室主任或护士长才能上报, 相关人员会担心自己和科室的考核和评优受到影响, 同时担心事件的信息外泄引起医疗纠纷。医院的管理制度应体现不良事件的基本特征, 尊重报告人主动 (自愿) 、匿名和免责的权利, 管理重点应放在统计学分析和规律性探寻方面, 为改善管理方法和流程提供依据, 而不是逐一对每个事件进行讨论整改[6,7,8]。 (2) 改变奖励方法:事实上医院对每个报告事件有30元的奖励, 但由于只发到报告科室, 没有直接发给报告者本人, 没有起到应有的激励作用, 应改为直接发给报告者本人。

3.3 进行医疗器械不良事件的专项培训

医疗器械不良事件出现质量问题、使用不当和运行故障这3种情况。医疗器械包括设备和耗材, 质量问题大部分发生在耗材上, 使用不当问题在耗材和设备上都会发生, 故障通常只发生在设备上。质量问题和使用不当容易鉴别, 但何种设备故障才属于不良事件, 区分相对比较困难, 需要进行专项培训。不良事件应具备以下两个要素之一:一是对患者的诊疗 (或安全) 产生或可能产生影响, 二是对医护人员的安全产生或可能产生影响。符合这两个要素之一的设备运行故障就应该纳入不良事件管理, 否则视为一般性故障[9,10]。

3.4 医疗器械管理制度与不良事件报告

目前医疗机构的设备和耗材的采购, 通常由使用科室提出, 因此一些医疗器械不良事件才涉及的特殊因素, 是由医疗机构的管理制度带来的, 事实上是无法根除的, 但通过宣传学习和专项培训, 改进不良事件的管理方法, 仍然能取得较好的改进效果[11]。

总之, 安全是医疗工作的基本原则, 也是医疗质量管理的核心目标, 不良事件的调查和预防是防范医疗风险、维护患者安全的重要措施。确切减少不良事件的漏报和瞒报, 使报告资料体现医院的实际运行情况, 充分暴露医院的管理瑕疵, 是不良事件管理的基础工作。目前医院的医疗器械不良事件的报告率还比较低, 仍然是质量管理的重点环节, 还有极大的提升空间。

摘要：通过调查某省属三级甲等医院2013-2015年的医疗器械不良事件报告数量, 发现医疗器械不良事件报告数量明显偏少, 在全部医疗安全 (不良) 事件中的占比明显偏低, 对其原因进行调查分析, 提出改进措施, 供医疗机构的医疗器械不良事件和医疗质量管理人员参考。

关键词：医疗器械,不良事件,报告,原因探讨

参考文献

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[9]李长英, 林代琼.医疗器械不良事件的原因分析及对策[J].四川医学, 2011, 32 (10) :1665-1666.

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10.不良事件的处理及报告篇十

为应对学校的突发事故，及时、有序、高效地作出相应处理，最大努力减少学校的损失和负面影响，维护社会的稳定，特制定本报告制度。

一、“突发事故”主要指危及师生健康和生命安全的突发性意外事件。如：

1、传染性、季节性或暴发性疾病，特别是“非典型肺炎”、病毒性肝炎、流行性感冒、感染性腹泻等。

2、群体性师生食物中毒事故。

3、来自校内外的袭击、伤害性事故。

4、组织师生外出活动时的意外交通事故。

5、集体活动中或课间大量学生的相互挤压事故。

6、校内发生的意外性伤害事故。

7、校内的火灾事故。

8、建筑和设备的安全事故。

9、教职工、学生家长中可能激化的矛盾。

10、其它自然或人为的突发恶性事件。

二、坚持“早预防、早发现、早报告、早救治”原则。

1、早预防。即要求学校全体师生牢固树立安全第一的意识，始终保持高度的警惕性，精心组织、周密部署学校的各项教育教学活动及后勤服务工作，坚持以法办事，规范操作，及时排查和消除学校的各种隐患。

2、早发现。即落实责任，严格执行学校的各项检查制度，关注学校每位师生的健康状况和情绪倾向，发现苗头性问题及时采取相应措施。

3、早报告。即要求严格执行“日报告”和“零报告”制度，及时向上级有关部门报告通报信息；一旦发现突发性事件，在第一时间向上级有关部门汇报，必要时向公安和医疗、防疫等部门发出求助信息。

4、早救治早隔离。即要求执行谁发现谁首先受理的制度，发现事故，立即招呼就近人员，控制局面，最大努力阻止事态的进一步发展；发现伤情或病情，立即组织人员送医院救治；发现疑似传染性疾病的，对密切接触病人的人群和班级，根据具体情况采取疏散、隔离、检查和观察等防治措施，并及时对相关场所进行消毒处理。三、一旦学校出现突发恶性事件，立即启动以下各职能人员，全力投入事故的处理工作。

突发事件领导小组：

1、组长：廖忠保职能：

（1）尽速到达现场，了解和掌握事故情况，控制局面，阻止事态发展，并研究事故处理的具体策略。（2）在第一时间向教育局报告情况。

（3）组织力量并全程指挥其他各职能人员投入工作。（4）密切配合公安、医疗、防疫等机构对事故进行处理。（5）认真执行上级教育行政部门和政府部门的有关指示。（6）负责事故的调查、分析和处理，查找原因和责任。

2、副组长：陶金旭职能：

（1）组织护送受伤或发病者去医院救治。

（2）配合医院的救治工作并追踪了解伤情或病情动态。（3）接应赶到医院的家长，做好家长的安抚工作，防止出现情绪过激情况。

（4）随时与组长保持联系。

3、控制人员：年级组长、班主任及学校保卫人员职能：

（1）控制现场，维护秩序，防止发生混乱局面。（2）排查其他发病或受伤人员，组织力量送医院；（3）接待家长，做好解释说明及思想工作；（4）组织班主任管好各自的学生。

（5）尽早向知情者、见证人调查事故起因，掌握好事故的第一手资料。

4、后勤保障人员：张家上、学校总务处办公人员和医务人员职能：（1）做好医疗救治、现场控制等工作的联络和后勤支援。（2）配合医疗、防疫等机构进行消毒、取样分析等工作。（3）做好上级来人和家长的接待，必要时为上级工作组现场办公做好后勤服务工作。