医保中心整改报告

2024-11-11

医保中心整改报告（共9篇）

1.医保中心整改报告篇一

关于医保工作整改情况的报告

市医保中心：

根据市医保中心对2017上半年住院病历大检查的结果，以及约谈的内容。我院高度重视，参加约谈的法人及院领导在第一时间组织全员进行了深刻的反思和学习，进一步自查自纠，积极整改。现汇报如下：

1、对医院所有药品的进购有临床科室根据病情需要提出，通过药事委员会讨论后，按需购进。严格按医院药品管理制度执行。

2、病案的审核有科室、病案室把关，医务部抽查等相结合监督。

3、严格按首诊负责制，对门诊首诊病人的接诊，处方的开具均按照医疗规范化要求执行。

4、严格掌握住院指针，对住院患者核对医保卡和本人身份证，严禁冒名就诊及住院和严禁挂名住院，同时在院患者也不得以人为因素延长住院日及搭车开药。

5、医院认真落实了各项关于医保规章制度，无无故拒收和推诿病人，严格要求合理检查、合理用药、合理治疗，诊断与治疗相符，治疗与住院天数相对应，能用甲类药的不用乙类药，能用乙类药的不用自费药，出院带药严格按医保协议的规定执行，做到层层把关，落实三级医师查房制度。

6、医保专职人员定期或不定期到科室督察，对处方及病历中存在的问题与奖惩制度挂钩。出现诊断与治疗用药有出入的、辅助检查超出范围的，金额扣除由主管医师负责，实行责任到人。

7、经层层把关无医疗事故差错发生，因严格管理，并根据实际情况每月进行考核，扣罚到个人。

8、为了提高医疗服务质量，医院优化了就医流程，简化了就医环节，在门诊、西药房均设医保专人结算，医保患者报出院后，该窗口将医保患者的费用总清单、出院证，出院发票，等资料一并与当日下午下班前交财务科。

9、医院大厅设有导医进行导诊服务，墙上挂有医保患者就医流程、医保药品目录及收费标准。

10、病房自医保开通至今，每日发放一日清单，进行床头知情谈话，如“病人或家属知情谈话记录单”、“病人入院及术前检查项目知情同意书”、“诊疗项目意向书”等，让病人明白自己的疾病、诊断、检查、用药及收费等。主要存在的问题：

1、个别医生病历书粘贴出现错字现象，检查单粘贴不及时。

2、个别病人做完治疗后，未经医生同意，私自离院的现象，还有部分病人请假未按时返院，对这样的病人管理力度不够。

3、个别医生年资低，未完全掌握医保的收治原则，督促其严格按照医保的入院标准收治患者，把好第一关。

4、药品管理流程是我院的弱项，今后一定严格药品管理制度，执行医保规范，保证药品的进、销、存账目一致。

5、加强医师培训，病历质量的提高是关键，对于病历中出现的问题：病情诊断依据不清、未合理使用抗生素、营养性药物的使用、理疗项目与病情不符等。总结：

针对存在的问题我院已加大监管力度，相关部门反复督察，同时我们始终坚持以病人为中心，以质量为核心，以全心全意为病人服务为出发点，努力做到建章立制规范化，服务理念人性化，医疗质量标准化，纠正行风自觉化，积极为参保人提供优质、高效、价廉的医疗服务和温馨的就医环境。严格对照《武汉市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理办法》等文件要求自查，使我院符合医疗保险定点医疗机构的工作标准。争取下次检查有大幅度的提高。

以上是我们自查的结果，还存在有许多不足，希望各位领导提出意见和建议，我们将虚心接受检查和监督，虚心学习，不断改进，把医保工作做好。

武汉大学城医院

2017-10-17

2.医保整改报告篇二

1、我院成立有分管领导和相关人员组成的基本医疗保险管理小组，具体负责基本医疗保险日常管理工作。

2、各项基本医疗保险制度健全，相关医保管理资料按规范管理存档。

3、医保管理小组定期组织人员对参保人员各种医疗费用使用情况进行分析，如发现问题及时给予解决，不定期对医保管理情况进行抽查，如有违规行为及时纠正并立即改正。

4、医保管理小组人员积极配合县社保局对医疗服务价格和药品费用的监督、审核、及时提供需要查阅的医疗档案和相关资料。

二、医疗保险业务管理：

1、严格执行基本医疗保险用药管理规定，严格执行医保用药审批制度。

2、达到按基本医疗保险目录所要求的药品备药率。

3、检查门诊处方、出院病历、检查配药情况均按规定执行。

4、严格执行基本医疗保险诊疗项目管理规定。

5、严格执行基本医疗保险服务设施管理规定。

三、医疗保险信息管理：

1、我院信息管理系统能满足医保工作的日常需要，在日常系统维护方面也较完善，并能及时报告并积极排除医保信息系统故障，确保系统的正常运行。

2、对医保窗口工作人员操作技能熟练，医保政策学习积极。

3、医保数据安全完整。

四、医疗保险费用控制：

1、严格执行医疗收费标准和医疗保险限额规定。

2、严格掌握入、出院标准，未发现不符合住院条件的参保人员收住院或故意拖延出院、超范围检查等情况发生。

3、每月医保费用报表按时送审、费用结算及时。

五、医疗保险政策宣传：

1、定期积极组织医务人员学习医保政策，及时传达和贯彻有关医保规定。

2、采取各种形式宣传教育，如设置宣传栏，发放宣传资料等。

3.医保整改自查报告（精选）篇三

***医保中心：

关于我店*******期间发生的医保药品匹配错误情况，经过认真调查，现就相关情况及自查处理办法汇报如下

一、情况报告：自******东软公司医保系统升级后我店随后进行了新购医保药品匹配维护工作，由于相关医保技术人员系新进员工，医保相关政策、业务不熟悉，加上具体操作过程中粗心失误将本归类于“多种维生素类目”的产品归类到“维生素B2类”，将类目外医保产品错误匹配，造成了这次药品匹配错误事故。

二、处理办法：

1、通过自查已将错误匹配药品全部删除。

2、此次事故的直接责任人已被辞退，相关医保刷卡人员处以严重警告，并责令定期学习相关医保产品目录

3、建立医保药品备案汇报制度，所有新增医保药品需上报医保主管部门后方可进行药品匹配维护，设制由总经理、店长领导的专门小组，定期向医保主管部门汇报经营情况并学习最新医保政策法规。

4、全店所有人员加强医保政策法规的学习，坚决杜绝类似事件发生。

三、通过此次自查自改我店深刻认识到在医保经营中管理不足和监管滞后，现已设立专门小组，管理、监管我店的医保工作。坚决防止此类事件发生。由于此次药品匹配错误事故，主要系具体操作人员粗心失误所致，非主观故意，肯请医保中心予以我店改正机会。

4.卫生室医保整改报告篇四

卫生室医保工作检查整改报告

通过县社保局医保险中心领导同志对我院卫生室医保工作的核查和指导，我们认识到很多不足。针对在本次查检过程中出现的问题，院领导专门组织了问题讨论会和整改措施，提出了以下整改方案

一、存在具体问题的分析与整改

1、处方书写不规范，处方与实际用药不一致。检查发现后我院高度重视，立即召开会议研究部整改措施。强调要求按规范书写处方。不断提高书写质量。在今后工作中加大处罚力度，发现问题后立即责令改正并通报批评。

2、门诊登记不全和登记不规范。报销单据患者签字，有代签现象。二：改进措施

1、加强处方书写培训和管理，定期检查和考核督导，进一步提高处方书写规范质量。、建立健全检查督导制度，卫生院要定期和不定期明察暗访卫生室对居民医保报销落实情况。

3、建立健全奖惩制度，对整改不到位，认识态度不好的，暂缓领取医保款。对发现违规套取的暂停报销。

5.医保定点药店检查整改报告篇五

*****医保局领导：

您好！

我****店收到资阳市市医保局（2012）责改通[17]号通知后，高度重视，认真学习该文件，深刻领会文件精神，我店根据**市市医保局下发的《关于对定点零售药店进行考评检查》的精神，我药店结合通知，对照本药店的实际情况，进行了认真对照检查，发现***药店存在一些问题，如药品摆放错误，属于RX摆放在OTC药品陈列架上.对于发现的问题我们将要求药店加强医保相关政策学习；严格按照签订的服务协议为参保人员提供医疗服务，并要求药店上报整改报告。我店将严格遵守《资阳市基本医疗保险定点药店医疗服务协议》和《药品管理法》的各项规定，现将整改措施报告如下：

一、药品的分类管理方面：严格遵照国家处方药和非处方药分类管理的有关条例，处方药和非处方药分柜销售，已明确规定医生处方销售的药品，一律凭处方销售，同时设立非处方药品专柜，贴有明显的区域标识。保健品设专柜销售，不与药品混合经营，保健品专柜须将设立“本柜产品不使用医保卡结算”的警示标志。

二、刷卡方面：***药店今后将严格遵守《**市基本医疗保险定点药店医疗服务协议》各项规定，要求各个药店按照《基本医保药品目录》刷卡，购非药品类商品以后都不给予刷医保卡。并且凡人卡不符者，一律不刷医保卡。

三、人员培训方面：今后将加强店长、驻店药师、收银员、营业员等人员的药品知识培训，严格执行GSP认证各项要求，同时对药店所有人员加强医保相关政策学习培训。

我们保证在以后的经营工作中，今后将认真落实《****基本医疗保险定点药店医疗服务协议》和《药品管理法》各项规定，做好各项工作。

望领导视察指导！

*********药店

6.医保中心整改报告篇六

关于医保管理整改报告

医保局：

经贵局日常稽查，发现我院存在大抢救医嘱、病程无记录，术后镇痛麻醉记录单用药医嘱与清单不符等问题，现我院就存在的问题进行全院整改，整改情况报告如下：

一、下发全院通知，要求各科室严格执行医疗保险定点医院医疗服务协议的相关规定，完善病历，尤其用药要严格按照规定报销。

二、加强全院医生医疗保险政策方面的学习，使全院医务工作者熟知医保的报免政策，严格遵守首诊负责制，做好对新入院病人的宣教工作，包括：告知患者出入院的流程、注意事项、享受医疗保险的病人要及时压卡、住院期间严格遵守医院规定，不能擅自离开医院到其它地方住宿等事项。

三、严格病人住院、出院制度，特别是加强对病房的管理，保证一切按规定办理，不再出现违规行为。

四、对本次稽查发现问题的科室给予扣款处罚。

7.医保中心述职报告篇七

一、基本情况

20XX年，共收治医保患者29446人次，总费用为14303983.96元(其中门诊患者28704人次，费用4103726.93元，人均费用142.97元。住院患者742人次，人均住院日20日，总费用1057.03元，人均费用13746.98元)。药品总费用8160207.33元。占总费用的57.04%。自费金额(现金支付)1049412.76元，占总费用的7.33%。

二、完善了组织机构和管理制度

1、为了确保基本医疗参保人员在我院就诊的质量，医院根据实际情况，重新调整了基本医疗保险工作领导小组、医疗保险管理小组、并确定专职管理人员与医保中心保持畅通联系，共同做好定点医疗服务管理工作。

2、严格执行国家医疗服务收费项目标准价格，公开药品价格，合理收费，为参保者提供就医消费清单和收费票据。医疗费用结算材料真实、完整、准确，按月及时报送。

3、对医保患者，认真进行身份识别，不挂名，冒名医治用药，不挂床，不分解医治，对酗酒、交通肇事、工伤、自杀等拒绝其使用医疗保险卡，并及时与医保管理中心联系。确实做到因病施治、合理检查、合理用药。

4、认真贯彻落实医保办的指令和文件精神，不断完善制度建设，制定实施方案、奖惩制度和考核机制。

三、组织学习培训

为了确保每个工作人员熟悉医保相关政策、规定，院领导组织全院职工认真学习职工基本医疗保险有关政策和《医保服务协议》，积极参加有关医保工作会议，提供与医保有关的材料和数据。定期组织医保科和全院相关人员召开医保专题工作会议，及时传达上级会议精神，把各项政策措施落到实处。

特别是今年7月开始，全市医保刷卡联网，我们医保科、信息科医保处的精心指导下，加班加点共同努力，顺利开通联网工作。

四、做好宣传工作

为了确保每个工作人员及就诊患者能更好的了解医保知识，我院刊登了医保宣传栏，设置了医保投诉箱、投诉电话、咨询服务台及医保意见簿，认真处理参保患者的投诉，为参保者提供优质的服务。

五、存在的主要问题

因医院人员流动频繁，使新进的医护人员对医保限制用药政策熟悉程度不够，对贯彻医保政策意识还不完全到位，在医保操作的具体工作上，还存在着一些不足。

8.医保中心整改报告篇八

一年来，在人劳局党组的正确领导下，在上级业务部门的关心支持下，在医保中心其他职工的配合下，我们中心以高度的责任感和饱满的工作热情，认真学习，踏实工作，发挥自己的职能作用，与中心职工共同努力，各项工作成效显著，较好地履行了岗位职责。根据中共xx县委办公室关于印发〈〈xx县

乡镇领导班子和领导干部综合考核评价办法的通知〉〉按照县委的要求，现将本中心的党风廉政责任制职责和廉洁自律情况述职如下，不妥之处，请各位领导批评指正。

一、加强学习，不断提高自身的政治业务素质

一年来，我们中心一直重视政治理论学习和业务知识的学习。

（一）加强政治理论学习，认真学习党在新时期的各项路线、方针、政策，我们们充分利用业余时间系统的学习了党的十七大、十七届四中全会、省委x届x次全会和市委x届x次全会精神，使自己对党的各项方针政策有了深刻的理解和把握，开拓了思路，增强了科学发展规律的理性认识；

（二）加强业务知识的学习，认真学习法律法规，我们始终注重学习各类政策和法律法规，严格按照有关政策和法律法规的规定来指导自己的工作，努力做到依法行政，依法办事。

二、履行职责情况

坚持参加全局干部职工的政治业务学习，及时传达学习上级部门下发的各类文件、会议精神和领导讲话。组织中心职工参加各级组织的培训考试，并要求职工结合工作实际，认真学习相关法律法规、业务知识，明确目标任务，使中心工作人员的政治素养和业务能力得到进一步提高。明确中心干部职工工作职责、工作人员岗位职责、工作标准、工作要求、工作纪律、工作原则等各项规章制度，进一步增强了职工的纪律性，提高了依法行政水平。同时积极组织中心职工参加各种社会公益活动和文体娱乐活动，在单位中形成了一种积极向上、团结协作的工作氛围，达到了集聚力量、凝聚人心、激发工作热情之目的。

三、业务工作情况

（一）、扩面基本情况分析

我们县根据市医保中心的总体部署，积极、稳步推进扩面工作。截止2009年12月，我们县参加基本医疗保险的人数已达9424人，比上年的8,521人增加了903人，增幅达10.60%。2009年实际参保人员中，在职人员为7584人，退休人员为1840人，分别占参保人员总人数的80.48%、19.52%，在职与退休之比约为4:1。与2007年相比，退休人数增加356人，增幅达24.02%；在职人数增加547人，增幅达7.76%。

（二）、强化基本医疗保险基金征缴管理，全县实现“收支平衡、略有结余”的基金管理目标。

全面加强医疗保险基金的征缴工作管理，在实际工作中，得到了各部门的高度重视。2009年，共征收医疗保险费1552.20万元，其中：统筹基金744.36万元，个人帐户基金807.84万元。核销基本医疗保险住院报帐744人次，申报住院医疗费434.95万元，统筹基金支付276,54万元，统筹支付比例63.58%，个人自付36.42%；支付个人帐户83346人次,计575.96万元。历年累计结余2682.36万元,其中:统筹基金结余1916.02万元,个人帐户基金结余766.34万元。具有一定的抗风险能力。

（三）、统筹基金专项检查工作

2009年我们中心通过定期和不定期对全县18家定点医疗机构和6家定点药店总共70次601人次的检查。

1、检查方法、手段及效果

（1）、参保人员身份和就医行为检查

对正在住院的参保患者进行突击检查，防止挂床住院，冒名住院。对已经出院的参保患者通过调查、走访、核实所报相关报销票据是否真实、有效等。

（2）、定点医疗机构（定点药店）检查

根据对参保人员到定点医疗机构就诊保存的处方、病历、检查、化验和治疗单据记录与报医疗保险经办机构的是否一致。根据计算机监控与检查人员突击检查相结合，购药记录检查定点药店费用的真实性。

（四）、医疗保险ic卡换发工作

根据昭通市劳动和社会保障局《关于昭通市医疗保险软件升级的通知》（昭市劳社[2006]128号）文件精神，按照市医保中心的要求，决定将现在使用的以磁条卡管理运行为主的医保软件升级为以非接触式ic卡管理运行为主的医保管理软件。为使我们县的医疗保险软件能得到及时更换，我们中心结合解放思想大讨论活动，加班加点，全力以赴为全县参保人员更换医疗保险ic卡，截止2009年8月，已全部制作完成9424张并发放到各参保单位，并于8月28日启用，使以前医疗磁卡容易掉磁、易损坏、可复制等导致换卡频繁，使用不便的现象不在发生，更好的服务各参保人员，切实维护参保人员利益。

（五）、离休人员医疗保障

我们县共有离休干部53人，实际参加医保统筹的有53人，参统率100%。离休干部的医药费单据由老干局代收，统一送医保中心审核，2009年离休人员医疗费用支出102.24万元;二乙伤残军人27人，2009年二乙伤残军人的医疗费用支出22.07万元。

（六）、大病补充医疗保险

2009年

参加大病补充医疗保险的职工人数为9424人，收大病补充医疗保险费113.09万元，已上缴市医保中心113.09万元，已有40人获得53.24万元的赔付。

（七）、企业工伤生育保险

2009年参加企业工伤保险的职工人数为825人,比上年的228人增加了596人，增幅达261.40%,已收工伤保险费18.57万元；参加企业生育保险的职工人数为596人,比上年的44人增加了552人，增幅达1254.55%，已收生育保险费8.55万元（已全部上缴市医保中心），已有3人生育获得2.43万元的赔付。

（八）、行政事业单位工伤生育费

全县行政事业单位工伤根据鲁政发[2006]2号文件，行政事业单位女职工生育医药费严格按照鲁政发[2006]51号文件执行，已经报销27人4.56万元的生育医药费。