中国社会医疗保险制度

中国社会医疗保险制度（通用8篇）

1.中国社会医疗保险制度 篇一

中国新型农村社会养老保险制度研究

一、建立新型农村社会养老保险制度势在必行

(一)当前农村养老保障仍处于“制度真空”状态

我国农村社会养老保险制度始建于20世纪90年代初，1992年民政部制定下发了《县级农村社会养老保险基本方案》(以下简称《基本方案》)，农村社会养老保险工作在各地广泛开展。截至1999年底，参保人数约8 000万人。自1999年始，国务院开始对农村社会养老保险工作进行清理整顿，指出我国农村尚不具备普遍实行社会保险的条件，要求停止接受新业务，有条件的过渡为商业保险。至此，中国农村社会养老保险事业基本处于停滞状态。截至2006年底，全国有31个省、直辖市、自治区的1 905个县(市、区、旗)不随程度地开展了农村社会养老保险工作，积累保险基金354亿元，5 374万农民参保。据统计，近年来，我国农村社会保障覆盖率只有3%，城乡社会保障覆盖率比例为22：1，城乡人均社会保障费的比例为24：1，可以说，到目前为止，我国农村仍旧缺乏真正意义上的社会养老保险制度。导致传统农村社会养老保险制度失效的原因，主要有三个方面：

其一，农村养老保险基金难以实现保值增值致使传统制度缺乏可持续性。传统农村养老保险基金是以县为单位统一管理，基金保值增值方式主要是购买高利率财政债券和存人银行，不直接进行投资，致使参保农户实际收益率非常低，有的甚至为负收益率，严重打击了农户参保的信心。其二，政治责任和经济责任的缺失是导致制度失效的重要原因。政府在农村社会养老保险制度中的责任，包括政治责任与经济责任两方面。政治责任主要指出台专门性的法规、规章，组织引导农民参保以及采取合适的强制形式。而农村社会养老保险没有专门的法规或规章，各地实施办法基本上是在《基本方案》的基础上稍做修改后形成的，这些办法普遍缺乏法律效力，导致制度的建立、撤消，费用的筹集、运用以及养老金的发放很多时候按地方政府的意愿执行。政策法规滞后，不仅使制度缺乏保障，还给制度运行带来了一系列问题，如保险对象不明确、保险资金来源不稳定、管理混乱等。经济责任主要体现为给农民参保提供补贴性支持、对养老保险金提供保值补偿、为农村社保机构提供经费支持等。传统农村社会养老保险制度坚持“个人交纳为主，集体补助为辅，国家给予政策抚持”原则，其中“集体补助为辅’’难以落实，“国家给予政策扶持”集中体现在乡镇企业职工参保，集体补助部分可税前列支，而农民参保并没有得到直接财政支持。因此，我国绝大部分农民是在没有任何补贴的情况下参加传统农村社会养老保险的，制度已退化为农民的自愿储蓄制度，不具有社会性和保障性。

其三，待遇水平偏低与从基金中提取管理费使传统制度丧失吸引力。《基本方案》规定农民交纳保险费时，可根据自己的实际情况分2元、4元、6元、8元„„20元，共10个缴费档次。由于长期以来，我国农村经济发展水平普遍偏低，加上农民对制度缺乏信心，大都选择每月2元的最低档次保费。长此以往，将直接导致参保农户的基本生活难以保障，养老保障的目的难以实现。在基金管理方面，《基本方案》允许直接从基金中提取3%的管理费，来弥补业务经费的不足。在政府投人和资金扶助均十分缺乏的情况下，农民感觉不仅要“自己养自己”，还要“出钱养活庞大的农保机构与人员”，难以获得农民的认同与支持。

(二)土地保障功能与家庭保障功能持续弱化

随着市场经济体制改革的深入，工业化、城市化进程的加快，家庭和土地这两类传统保障方 1

式的功能持续弱化，由此放大了农村人口老龄化的社会风险。

其一，家庭保障功能弱化。我国工业化和城市化的发展引发了大规模的“乡——城”人口迁移，其结果是子女远离乡村成为城市工人，代际空间距离不断拉大，土地和家庭财产不再成为束缚子女养老的工具，传统家庭保障模式的基础正在逐渐动摇，养老保障功能正在快速走向衰弱。其二，土地保障功能弱化。土地保障功能弱化的原因是：一是20世纪90年代以来，受国内外经济环境变化的冲击，农产品价格持续下跌，单位农产品成本极高，农民从土地上获得的收入在其收入结构中所占比重持续下降，农民对土地的依赖减少;二是农村土地实行小规模经营，农产品收益率一直不高，土地集体所有制又限制了农民对土地财产变现的能力，农民土地负担沉重;其三是我国农村人多地少，城市化进程的加快使我国耕地消失的速度比农业人口消失的速度更快，大量土地被征用。

(三)“乡——城”人口迁移加速农村人口老龄化进程

自20世纪90年代以来，随着社会主义市场经济体制改革的不断深入，各种限制人口流动的政策和制度得以不断消除，人口迁移的自主性和流动性不断加强，特别是人口从农村向城镇地区的迁移，规模逐渐增大，基本进人一个持续稳定的发展过程。我国农村剩余劳动力向城市大规模转移已经成为不争的事实。据估计，1987年我国人口迁移规模超过3 000万，1994年超过4 000万，到2000年已经接近6 300万，迁移率接近5%。据预测，从2000年到2050年，我国农村向城镇迁移人口总规模累计将达到3.96亿人，年均迁移近800万人。其中，农村经济活动人口(15～59岁)向城镇迁移总数将达到3.35亿，年均迁移670万人。①

如此大规模的“乡——城”人口迁移，特别是农村青壮年劳动力向城镇迁移，在给城镇带来经济繁荣的同时，导致农村人口年龄结构失衡，老年抚养系数急剧增大，农村人口老龄化程度大大超过城市。测算结果还显示②，从2008年起，迁移后的农村60岁以上老年人口抚养比将从19.57%快速上升到2022年的30•28%、2031年的40.72%、2050年的44.59%，这也意味着在2008年将由5个经济活动人口赡养1位老年人，而到2050年将出现2个经济活动人口赡养1位老年人，届时农村人口老龄化程度将空前沉重。并且，同期迁移后的农村人口总抚养比也将快速上升，到2052年将达到75.95%。

国内外专家一般认为，中国改革开放以来享受了20多年的人口红利将在未来15年左右的时间内枯竭，人口红利的转折点将在“十一五”期间到来。随着“刘易斯转折点”的出现，劳动力由充裕转变为短缺，其所带来的一系列有利于经济发展和社会革新的外部条件也将逐渐消失，如果我们不抓住当前有利时机建立健全覆盖城乡居民的养老社会保障体系，一旦人口红利所创造的最佳改革时机消失，覆盖城乡居民的养老社会保障体系建设将举步维艰。

二、新型农村社会养老保险制度框架设想

(一)新型农村社会养老保险制度模式：最低养老金(零支柱)+农村养老保险个人账户

2007年，《劳动和社会保障部、民政部、审计署关于做好农村社会养老保险和被征地农民社会保障工作有关问题的通知》(劳社部发[2007]3l号)规定，“以农村有缴费能力的各类从业人员为主要对象，完善个人缴费、集体(或用人单位)补助、政府补贴的多元化筹资机制，建立以个人账户为主、保障水平适度、缴费力灵活、账户可随人转移的新型农村社会养老保险制度和参保补贴机制。有条件的地区也可建立以个人账户为主、统筹调剂为辅的养老保险制度。”由此表明，我国新型农村社会养老保险制度将是一个以个人账户主、统筹调剂为辅的模式。

建国以来，我国农民为国家工业化建设和经济社会发展作出了重要贡献，然而农业在为国家提供巨韧累而承受重负的同时，却失去了自身的发展条件，这对广大农民来说是不公平的，政府有责任对农民多每承受的重大损失做出补偿。从“乡——城”人口迁移的角度来说，农村劳动力向城镇迁移为城镇带来了“人口红利”，缓解了城镇基本养老保险制度的财务压力。因此，政府宜重新定位在农村社会保险中的责任，建立以财政补贴为主导的新型农村社会养老保险制度。在新型农村社会养老保险制度模式的设计中，笔者以为，我国新型农村社会养老保险制度应实行“最低养老金+个人账户”的模式，其中个人账户归集体农民缴费与集体补助;体现收入再分配和国家责任的贬补贴，则专门为每位参保农民建立一个标准统一、非缴费型的最低养老金。将农村社会养老保险财政补贴机制与农村最低生活保障制度结合，建立一个“零支柱”最低养老盆度，将是我国新型农村社会养老保险制度建设的一项重要创新，其目的在于：第一，对农村老年人而言，两项制度的保障水平和目标都是以为他们提供最基本的生活保障，消除老年贫困为目标的;第二，两项制度都属于非缴费型的制度，资金来源于政府的财政收入;第三，两项制度在农村可以按照相同的计发单位发放保障金，即以单人户作为基本的计算单位，两项制度整合后，政府财政补贴可以按照人头补贴，作为人均补贴进入到最低养老金账户中，这有利于提高制度的公平性，增强农民参保积极性。

预测显示，未来我国农村老年人口在1亿人左右，按照每位农村老人每月补助100元，每年的财政补贴总额为1200亿元，相当于2007年全国财政收入的2%。而与此同时，建立财政补贴型农村社会养老保险制度之后，还将从两个方面减少财政补贴规模：一是将通过减少农村最低生活保障对象和“五保”对象的方式减少财政补贴;二是可能通过将参保农民“退休年龄”延长到65岁或根据参保农民劳动能力状况实行弹性“退休年龄”和“土地换保障”的方式减少财政补贴。

(二)新型农村社会养老保险待遇水平：保基本+缴费确定型

结合“最低养老金+个人账户”的农村社会养老保险制度模式，新型农村社会养老保险的待遇水平也将采取“保基本+缴费确定型”模式。“保基本”的意义在于通过实施“最低养老金制度”，实现人人享有基本

生活保障、免除老年贫困的目的，使农村社会养老保险的保障标准与我国现阶段生产力水平和国家、社会经济承受能力相适应。因此，当前政府应整合各类支农惠农资金的使用方向，采取缴费补贴、基金帖息、待遇调整、老人直补等多种补贴方式，探索各级财政直接建立用于支持农村社会养老保险制度建设的专项资金，将其主要用于引导扶持和激励农民参保。与此同时，集体经济发达的地区，也应在农户缴费和政府补贴的基础上，根据实际情况给予适当补助，从而体现地区经济发展水平与基本生活水平间的差异。

“缴费确定型”是指农村社会养老保险个人账户制度应采取的给付方式，强调养老金待遇水平与缴水平直接关联。采取“缴费确定型”农村社会养老保险给付方式的目的在于：在强调农民缴费积累的个人产权的同时，增强农民参保的积极性，提高参保农民的养老保障待遇水平，满足不同收入群体的养老保障需求。农村社会养老保险个人账户制度一方面是为了鼓励农民自我保障责任，满足不同收入群体的养老保障需求;另一方面也是为了实现农村社会养老保险制度与城镇基本养老保险制度的衔接，为农村劳动力在城乡之间转移和迁移提供便利。

三、新型农村社会养老保险基金管理的模式创新

选择了基金积累制就必须有相应的投资手段，治理结构与管理模式是确保基金安全的基础保障，也是基金运营监管的前提和基础。实行以个人账户为主的基金积累制模式与基金投资是一对“孪生兄弟”。从城镇企业职工基本养老保险“统账结合”的制度模式改革的过程中看，建立“实账”运行的农村社会养老保险个人账户基金在未来也将面临通货膨胀和经济增长等风险，实现基金的保值增值是建立个人账户的应有之义对我国城镇基本养老保险个人账户养老基金进行投资运营，已成为理论界与实务界的共识。选择合理科学的基金治理结构与管理模式，对于农村社会养老保险个人账户基金的保值增值显得同样重要。

(一)推行委托投资型农村社会养老保险基金管理模式

根据国际主流趋势和我国农村社会养老保险个人账户基金的性质，农村社会养老保险个人账户基金应首选委托投资管理型基金管理方式

农村社会养老保险个人账户基金属于基本保障项目，但采取基金积累制筹资方式，各级财政不提供担保。因此，农村社会养老保险个人账户基金的治理结构应采取省级农保经办机构作为受托人和(或)账户管理人，将养老保险基金的投资管理权和托管权分别委托外部竞争性商业机构的管理模式;省级农保经办机构在不具备能力的前提下，可以将养老保险基金的账户管理权委托给商业机构。省级农保经办机构、基金管理服务机构在从事个人账户养老保险基金管理服务过程中必须接受社会保障基金监管机构和金融监管机构的监督检查。

(二)探索银行质押贷款型农村社会养老保险基金管理方式

农村社会养老保险个人账户基金委托商业银行进行质押贷款的方式是当前我国农村社会养老保险试点过程中部分地区探索的一项措施，就是由农村社会养老保险管理部门将农村社会养老保险基金委托给商业银行，再由商业银行按照委托要求将农村社会养老保险基金资产进行质押贷款。目前做得比较好的地区，有新疆呼图壁县和四川通江县，这两个县采取的方式都是：银行委托贷款的对象必须是农村社会养老保险的参保农户，质押物是农村社会养老保险证，只是出质的对象有所不同，新疆呼图壁县允许农户借证贷款，四川通江县要求必须本人持证件贷款。在当前我国政府财政支持与金融机构小额信贷相对有限的条件下，积极探索农村社会养老保险基金质押贷款的基金管理方式具有重要的现实意义。

还应看到，任何一家金融机构均不能完全满足农村金融服务需求，只有通过有效的组合，才可以实现金融服务效应的最大化。小额信贷能帮助农民生产致富，而小额保险则能保护农民努力积累起来的财富不受外来风险的吞蚀。从金融机构层面而言，小额信贷有了小额意外保险作为辅助，则可减少其信贷风险，既能增加金融机构向农户提供贷款的积极性，也可以缓解农民因意外造成的信贷困境。多种形式的农村小额人身保险作为一种农村普惠性的服务措施，对于有效解决农村养老保险基金保值增值问题，繁荣农村金融市场、促进农业生产都具有重要而独特的作用。

2.中国社会医疗保险制度 篇二

养老保险是社会保障体系的基本部分和主要环节, 是社会保险的主要内容。而社会养老保险制度是养老保险制度中由政府管理和提供的那一部分, 又被称作基础养老保险制度或公共养老保险制度, 具有强制性、互济性和普遍性的特点。中国目前社会养老保险体制构架按照人口类型可分为城镇企业养老保险、机关事业单位养老保险和农村养老保险三大部分。中国最初的社会养老保险制度即是城镇养老保险制度。国家机关事业单位人员的养老保险制度是从镇职工养老保险制度中分离出来的, 其后, 在制度变革过程中又经历了合并和分离的过程。

二、城镇养老保险制度的特点

城镇养老保险制度先后经历初步建立 (1950—1966) 、“文革”中的破坏以及“文革”后的恢复 (1966—1986) 、改革与完善 (1986年至今) 三个阶段。初步建立阶段的社会养老保险制度具有以下特点: (1) 有明确的法律依据; (2) 完全现收现付制的模式; (3) 企业缴费, 职工个人不缴费; (4) 企业间实行全国统筹的保险费率; (5) 政策制定、监督和执行分别由不同的部门承担。劳动部负责政策的制定和监督, 工会系统负责具体的保险经办, 二者相互监督相互制衡[1]。但该制度也存在明显问题: (1) 覆盖范围狭窄, 即仅限于城镇国有企业和集体企业的正式职工和机关事业单位职工。 (2) 按岗位划分参保条件。计划经济的特征使人们一旦进入特定岗位就享受到相应的保障。 (3) 保险体系层次单一, 所有责任都由政府承担。而且在现收现付制度模式下, 基本没有任何积累资金。

“文革”中, 中国的社会养老保险制度遭到了严重的破坏。“文革”结束后, 养老保险制度逐步恢复。此阶段的制度特点为: (1) 单位成为养老保险金筹集发放的主角, 企业完全承担了原来劳动部和工会的职责, 制度中的监督与制衡关系不复存在; (2) 依然实行现收现付制的模式[1]。存在的问题主要有: (1) 覆盖面狭窄。改革开放后, 中国出现了多种经济形式, 但基本养老保险制度仍主要集中于国营企业; (2) 企业完全负担社会养老保险, 且新老企业负担不均; (3) 基本养老金计发办法无法适应工资制度改革的要求。经济改革使多种经济成分得到发展, 企业工资制度也发生变化, 以标准工资为基础的养老金计发难以为继; (4) 基本养老金没有调整机制, 如没有考虑通货膨胀的因素等; (5) 退休条件以及待遇水平与工龄挂钩的做法欠科学[2]。

1995年, 在企业职工养老保险制度中首次引入个人缴费和缴费确定型制度, 打破了以往现收现付制模式下缴费责任主要由企业承担的局面, 强调个人在养老保险中的责任和义务。然而, 现实中还存在着一系列尚未解决的问题: (1) 统筹范围实际上仍以县市为主, 与“实现养老保险省级统筹”的目标相距甚远; (2) 各地养老金收缴、支付标准不一, 阻碍了劳动力跨地区的流动; (3) 企业仍然担负着养老金发放和管理退休职工的责任; (4) 1995年的改革导致前后两个实施方案并存, 在制度设计和管理上带来新的混乱。社会统筹与个人账户相结合造成资金运作上的账目、管理混合运行现象, 给统筹资金挪用个人账户提供了方便; (5) 覆盖面依然很小, 统筹层次依然很低。

随着改革的不断深入, 城镇基本养老保险的覆盖面进一步扩大, 制度本身也得到了完善和发展。但改革过程中依然存在很多问题: (1) 最突出的便是巨大的隐性债务。现收现付制向基金积累制过渡的过程中, 由于一部分人的过渡养老金全部或部分没有个人积累, 所有都要从社会统筹中支付, 但规定要求“企业缴费一般不超过企业工资总额的20%”, 但又要求“保证按时足额发放养老金”, 于是很多地区的缴费比例大大超过了有关规定; (2) 过高的费率负担使很多已参保的企业采取各种手段逃避拖延缴费; (3) 覆盖面虽扩大但一些非正规就业的社会弱势群体如农民工仍得不到保障; (4) 由于经济发展的地区不均衡, 仅以省为基础的养老保险制度难以解决各地区之间的劳动力流动问题。

三、机关事业单位养老保险制度的特点

国家机关事业单位人员的养老保险与城镇职工养老保险在制度变革过程中先后经历了分离→合并→分离的过程。1955年12月国务院颁发的《国家机关工作人员退休处理暂行办法》和《国家机关工作人员退职处理暂行办法》使得国家机关事业单位人员的养老保险从职工养老保险制度中分离出来;1958年3月, 国务院将国家机关事业单位和企业职工养老保险待遇合并;1978年6月, 国务院发布文件分别规定了干部和工人的离、退休制度, 从而将自1958年起干部和工人实行的统一退休退职办法重新分成两个不同的制度;1980年10月国务院颁布的《关于老干部离职休养的暂行规定》和1982年4月颁布的《关于老干部离职休养的几项规定》共同构建了老干部离休制度;1993年8月, 国务院颁布的《国家公务员暂行条例》对国家机关事业单位人员的退休养老制度做了较大修改和调整, 公务员不需要为养老缴纳任何费用。

机关、事业单位社会养老保险制度的基本特点是: (1) 养老保险金固定。一般以退休前最后一个月的工资为基数按一定比例计发; (2) 保障水平高。无论是名义替代率还是实际替代率都高于企业; (3) 个人不承担缴费义务完全由财政负担。该制度存在的主要问题为:由于没有统一的政策和法规相配套, 各地区根据自身的财政收入状况自行其是, 致使机关事业单位的养老保险待遇与企业职工的养老保险制度不相衔接, 而且事业单位彼此之间差距明显。

四、农村养老保险制度的特点

农村养老保险制度先后经历了初步探索与试点推广 (1982—1994) 、逐步发展 (1994—1997) 、衰退停滞 (1998—2008) 以及崭新发展 (2008年至今) 四个阶段。

自新中国成立至改革开放前, 中国并没有严格意义上的农村养老保险制度。1982年, 全国11个省市3 547个生产队实行养老金制度, 养老金由大队、生产队根据经济状况按比例分担, 从队办企业利润和公益金中支付[3];1987年3月, 民政部下发《关于探索建立农村基层社会保障制度的报告》[4];1991年, 国务院授权民政部在有条件的地区, 开展建立农村社会养老保险制度的试点工作。此阶段农村养老保险的主要特点是: (1) 在养老保险金的筹集渠道上, 集体经济承担了主要义务, 资金的多少受集体经济效益的影响, 来源不稳定, 个人不承担缴费义务; (2) 在养老金的计发上, 没有科学严格的计算; (3) 养老金的管理上, 以村镇企业或乡镇为单位, 缺乏监督和约束机制, 资金安全性差, 流失严重。

1994—1997年, 劳动和社会保障部先后提出整顿方案:继续在有条件的地区进行农村社会养老保险的探索。在此基础上, 针对进城农民工、城镇农转非人员和农村劳动者研究设计标准不同、可互相转变的养老保险办法。2008年10月, 党的十七届三中全会指出要建立新型农村社会养老保险制度;2009年9月国务院发布《关于开展新型农村社会养老保险试点的指导意见》, 规定2020年基本建立覆盖城乡居民社会保障体系的目标;在筹资模式上, 采用统账结合的制度模式;在基金管理上, 新农保基金要纳入社会保障基金财政专户, 实行收支两条线管理, 单独记账、核算。新农保制度模式的主要特点为: (1) 基金筹集以个人缴费为主、集体补助为辅、国家政策扶持, 突出自我保障为主的原则; (2) 实行储备积累, 建立个人账户, 个人领取养老金的多少取决于个人缴费的多少和积累时间的长短; (3) 农村务农、经商等各类从业人员实行统一的社会养老保险制度, 便于农村劳动力的流动; (4) 采取政府组织引导和农民自愿相结合的工作方法。该制度存在的主要问题是:参保比例较小, 保险水平偏低;政府没有补贴农村养老保险费;养老基金难以实现保值增值等等。

五、中国社会养老保险制度的主要缺陷及对策

中国社会养老保险制度的首要缺陷表现在条块分割的养老保险体制。目前的体制按照人口类型可分为城镇企业养老保险、机关事业单位养老保险、农村养老保险三大部分。这种条块分割的社会养老保险体制一方面造成社会成员间的不公平, 不利于社会的健康稳定发展, 另一方面又会阻碍要素的合理流动, 影响全社会的资源配置效率。中国社会养老保险制度的最终目标应该是建立城乡一体化的多层次统一模式, 最终实现城乡之间的公平和效率。

中国社会养老保险制度的另一个主要缺陷是社会保障立法晚, 法律单一, 法律体系不健全, 加上没有统一的养老金标准以及统一的管理部门和基金运作方式, 致使政策的实施带有行政性和随意性, 制度运行成本较高。《中华人民共和国社会保险法》自2011年7月1日起正式施行。但是, 有关基本养老保险部分, 城镇职工、无雇工的个体工商户、国有企业和事业单位职工、公务员的养老保险以及新型农村社会养老保险的待遇还是被明显区分开来。可喜的是, 法律规定, 省、自治区、直辖市人民政府根据实际情况, 可以将城镇居民社会养老保险和新型农村社会养老保险合并实施。可以预见, 随着法律制度和政策体系的不断完善, 中国的社会养老保险制度将会朝着公平与效率统一的方向迈进。

参考文献

[1]葛延风.中国机关事业单位养老金制度改革研究[M].北京.外文出版社, 2003:151-153.

[2]焦凯平.养老保险[M].北京:中国劳动社会保障出版社, 2004:40.

[3]安增龙.中国农村社会养老保险制度研究[D].西安:西北农林科技大学, 2004.

3.新时期社会医疗保险制度改革要点 篇三

党的十八届三中全会对新时期我国全面深化包括社会医疗保险制度改革在内的各方面改革作出了战略部署。在上述背景下，具体、有效地推进社会医疗保险制度改革，是全面贯彻和落实十八届三中全会精神的重要步骤，也是保障全体国民基本医疗费用支出安全的客观要求。新时期社会医疗保险制度改革，要在坚持“全覆盖”、“保基本”、“多层次”、“可持续”的原则下，正确处理以下四方面的关系。

基本医疗保险全面覆盖与补充医疗保险发展的关系

中国的基本医疗保险制度包括城镇职工基本医疗保险制度、城镇居民基本医疗保险制度和新型农村合作医疗制度。我国基本医疗保险制度自建立之初到现在，参保人数稳步增加，截至2012年末已经覆盖了96%的人口，基本医疗保险制度整体上实现了全面覆盖。

基本医疗保险整体上实现全面覆盖，并不意味着基本医疗保险能够保障国民的全部医疗费用支出安全，这是由基本医疗保险的定位决定的。国民就医的部分费用还没有被基本医疗保险所报销，部分人群的特殊医药服务需求的费用还不能被基本医疗保险所报销，部分人群因病致贫、返贫的情况依然存在。因此，国家应该在保持基本医疗保险制度全面覆盖的同时，倡导全社会大力发展补充医疗保险。我国的补充医疗保险发展历史较短，但是种类较丰富，目前主要包括公务员医疗补助、大额医疗费用补助、企业补充医疗保险、职工互助医疗保险和商业补充医疗保险这五种形式。在基本医疗保险全面覆盖的情况下，补充医疗保险的发展将有助于直接减轻参保人员的医药费用负担，间接地减轻基本医疗保险的压力，推动医药产业的发展和多层次医疗保险体系的形成。

基本医疗保险基金结余与基本医疗保险保障能力提升的关系

最近社会上对基本医疗保险基金结余较多关注度很高。其实，基本医疗保险基金结余较多主要是指城镇职工基本医疗保险基金结余较多，而城镇居民基本医疗保险基金和新型农村合作医疗保险基金，从全国范围来看基本实现了“收支平衡，略有结余”的基金管理目标。我们应该客观地看待城镇职工基本医疗保险的基金结余。首先，城镇职工基本医疗保险基金结余符合该制度的建制初衷。我国城镇职工基本医疗保险实施社会统筹和个人账户相结合的部分积累式财务制度，实现就医资金的纵向积累是最初建立城镇职工基本医疗保险制度的目标之一。因此，城镇职工基本医疗保险基金累计结余较多很正常。其次，城镇职工基本医疗保险基金累计结余较多主要是个人账户资金累计结余较多。个人账户基金大约占到了城镇职工基本医疗保险基金的一半，而个人账户恰恰具有积累的性质，当然就会导致大量的城镇职工基本医疗保险基金结余。

基本医疗保险基金结余较多，是否意味着城镇职工基本医疗保险的保障能力已经得到了充分发挥呢？不尽然。

第一，我国城镇职工基本医疗保险中个人账户资金没有实现有效的横向再分配，从而使诸如老年人等健康状况较差的人群个人账户资金不足，而健康状况较好的年轻人，其个人账户资金大量沉淀。这必然会影响城镇职工基本医疗保险制度整体上保基本目标的实现。

第二，尽管目前城镇职工基本医疗保险对基本医药费用的报销比率大约在80%，但是这一报销比率是对基本诊疗目录内费用的报销比例，有相当一部分质量可靠、疗效较好的创新药物还不在基本药品目录内。因此，城镇职工基本医疗保险要想进一步提升其保障能力，全面实现其保基本的目标，则需要进一步弱化个人账户。比如，允许参保人员个人账户基金在其家庭成员或者规定范围的家族成员之间实施一定程度的横向再分配，或者允许参保人员运用自己的个人账户基金购买补充医疗保险，或者直接取消城镇职工基本医疗保险中的个人账户，把用人单位和职工个人缴费的所有资金全部纳入社会统筹基金，实施更大范围内的基本医疗保险基金的横向再分配。再则，在把医药费用报销比率稳定在80%左右的同时，应该及时、准确地调整城镇职工基本医疗保险制度的用药目录。

人口流动与基本医疗保险制度有效协调的关系

中国正经历着快速的城市化过程。我国目前以常住人口数量计算的城市化率大概为54%，而以户籍人口数量计算的城市化率大概为36%。目前我国每年城市化率大约提高1%，所以我国估计到本世纪中叶时城市化率才能达到75%—80%的水平，完成正向城市化过程。因此，在未来的三四十年中，以人为核心的城镇化过程所引致的大规模的乡—城人口流动态势将会持续。同时，区域经济一体化也使城—城人口流动数量逐步增加。因此，目前我国人口流动总体上表现出流动频次多、规模大、新生代流动人口占比增加、以乡—城人口流动为主、城—城流动人口逐步增多等特点。这种人口流动态势对我国基本医疗保险制度的有效协调提出了客观要求。基本医疗保险制度协调应该始终秉持公平、普惠、可持续的理念，以保障流动人口基本医疗保险权益为根本目标；基本医疗保险制度协调应该实现资源的有效配置、信息的有效利用以及激励相容；基本医疗保险制度协调要以化解央地政府关系中地方政府的道德风险、走出地方政府间的博弈困境、打破地方政府和当地用人单位的利益合谋、实现用人单位和流动人口的公平博弈为具体抓手；基本医疗保险制度协调的实施需要中央政府、地方政府、用人单位以及流动人口在实现自身利益的前提下合作完成。

城乡居民基本医疗保险制度中的财政补助与城乡居民缴费的关系

这里所说的城乡居民基本医疗保险制度是指单独存在的城镇居民基本医疗保险制度和新型农村合作医疗制度，或者是指已经合并后的城镇居民基本医疗保险制度和新型农村合作医疗制度的综合体。城乡居民基本医疗保险虽然在制度层面规定了多主体缴费的筹资机制，但是从全国范围来看，实际可以成为持续筹资主体的不外乎各级政府和城乡居民参保者。目前，财政补助已经占到城乡居民基本医疗保险筹资总额的90%以上，居民缴费所占比例小于10%，这已经偏离了该制度建立之初政府和居民对基本医疗保险制度筹资的比例关系，城乡居民基本医疗保险制度已经近乎演化成为一种基本医疗福利制度，而非基本医疗保险制度。这种筹资状况对城乡居民基本医疗保险制度的可持续性提出了严峻挑战。为了处理好城乡居民基本医疗保险制度中的财政补助与城乡居民自身缴费的关系，城乡居民基本医疗保险筹资水平应该随着城乡经济发展水平进行动态调整，同时要确定不同筹资主体在城乡居民基本医疗保险筹资中的合理比例关系，逐步降低政府在城乡居民基本医疗保险筹资中所占的比例，提升城乡居民自身在城乡居民基本医疗保险筹资中所占的比例，实现各级政府对城乡居民基本医疗保险筹资责任的合理划分。

（作者单位：北京航空航天大学公共管理学院）

4.社会保险制度 篇四

一、窗口办理

1、身份证复印件2、户口本复印件(户主页和本人页)3、一寸白底照片3张4、单位社保联系卡5、单位公章6、到社保中心填写表格其他的就没有了，具体的可有单位行政人员给你办理的。

二、单位开通网上社保的话，相对方便点，人事可以直接增加去社保的时候，会要求填写相应的表格，(主要是确定从什么时候开始缴纳)带上新增人员的身份证、户口本原件、复印件;员工原社保账号(一般身份证号输入就会显示的);单位社保联系卡;单位公章每个地方可能会有差异，所以请再咨询当地12333为妥

办理社保所需材料

公司提交材料：

1、营业执照副本复印件

2、组织机构代码证复印件

3、法人身份证复印件

新参保人员需提交材料：

1、个人信息情况登记表

2、身份证复印件要正面，复印在a4纸中间

3、户口本复印件要首页及其本人页

4、一寸彩色照片2张

照片要求更改为：相关人员需提供由专业照相馆(部)拍摄或加洗的本人近期的一寸彩色、正面免冠(露耳、露脖子)、白色背景(深色系服装)，即符合二代居民身份证照片要求的照片。同时，照片背面要用铅笔书写本人姓名和身份证号。(个人信息登记表中，请务必选择5家社保医院)

社保调入人员需提交材料：

1、个人信息登记表

2、医疗蓝本原件

3、身份证复印件1份

4、户口本首页、本人页复印件各一份

5.社会养老保险制度 篇五

养老保险太单一?全面保障更需重疾保险!

基本制度

我国的基本养老保险制度就是通常所说的社会统筹与个人帐户相结合。该制度在养老保险基金的筹集上采用国家、企业和个人共同负担的形式，社会统筹部分由国家和企业共同筹集，个人帐户部分则由企业和个人按一定比例共同缴纳。基本养老保险是由国家强制实施的，其目的是保障离退休人员的基本生活需要。

6.中国社会医疗保险制度 篇六

一、两国概况

（一）南非南非面积为1221037平方公里，总人口为4,329万（2000年统计），全国人口密度36人/平方公里，主要分非洲人（黑人）占总人口的77.6%、白人占10.3%、有色人占8.7%和印度人（亚裔）占2.5%四大种族，系多种族、多民族国家，享有“彩虹国度”美称。城市人口占53.9%，仍趋上升。世界银行统计，1999年南非人均预期寿命57.1岁。

（二）埃及埃及政体是总统／议会制。首都开罗（cario），是埃及政治文化中心，著名的金字塔和狮身人面象位于开罗市西南郊。

二、两国社会保障及医疗保险制度

（一）南非

南非中央、省和市三级的管理模式，中央负责统一制定政策和总体规划，并对各地进行监督管理和考核社会福利金的发放是否符合中央的要求。省（全国共九个省）和市两级落实执行。中央设立社会福利部，主要目的：一是为正常人提供社会保障服务；二是为弱势、残疾的、低收入的、贫穷的人提供服务。社会福利部在9个省都设有办公室，配合地方开展社会保障工作。

除社会福利部外，南非其他政府部门也参与为其国民提供社会保障，一是卫生部，负责医疗保险和生育保险，以及改善一些黑人的居住、生活环境等；二是劳工部，负责失业救济，失业人员可以领到4-6个月的失业金；三是交通部，因交通事故受伤害后的理赔办法由交通部负责确定。黑人居住在黑人区，交通事故率高，交通部就有责任设立意外交通事故险。

新南非十年来正在进行调查研究如何将穷人纳入到社会福利制度中来。南非全国总财政收入1个兆，其中有460亿划归社会福利部，用于救助800万贫穷、残疾人员。因为用于救助的钱是有限的，所以在南非必须是最贫穷的人才能得到政府的帮助，月收入在800元以下的家庭都列入到救助对象，主要有：①无人供养的老年人；②没有工作的残障者；③无人供养的孤儿等。社会福利金发放的年龄范围是：老年人女士60岁以上，男士65岁以上；残疾人女士18—59岁，男士18—64岁。政府也将部分社会福利用于资助学生上学、救助病人、为低收入户建房、为参加二次大战的一些老兵提供帮助等，同时要求学校减免穷人费用，医院减免穷人医疗费用。南非分别在中央和省两级设立了评估监督小组，检查各地社会福利政策的落实情况，还有审计长，检查社会福利金发放情况。中央还设立人权委员会，每年对社会福利政策的制定和落实情况向国会提供报告，政府和总统是非常重视人权委员会的报告。同时还有非官方组织对社会福利制度进行监督。

南非实行完全开放的市场经济，同时由于长期的种族歧视，导致贫富悬殊很大。现在就业机会很少，失业人口很多，占总人数的一半。十年来，南非政府一是积极帮助就业，二是致力于摆脱贫穷。劳工部设立失业救济金，年收入不到13000兰特的就可以得到救济。

（二）埃及埃及的社会保障体系主要包括医疗保险、工伤保险和退休人员的养老保险。社会保险费企业主缴纳15%，雇工个人缴纳11%。其中企业缴费中的4%和雇工缴费中的1%，合计5%为医疗保险金，政府另外给予补贴。医疗保险金先交到劳动部社保局，提1%做工伤保险费后，另外4%由卫生部医疗保险局管理，主要用于医疗保险费用。工伤保险费用于运送和治疗伤残人员，最高期限补偿为半年，超过180天就拿伤残费。50—60岁之间退休的人员保险金非常少，约占5%。若60岁以后退休的即可得到退休前工资80%的退休金（已扣税，实际上是100%）。退休人员如愿维持原来医疗保险待遇，企业主不缴费，个人缴3%，还可继续享受医保。

埃及的无业人员可以向有关部门缴费参加医保，享受与就业人员同样的医疗待遇。同时，国家还为没有参加医保的无业人员提供免费的基本医疗保障，无业人员可到政府设立的由卫生部门管理的医院就医，医疗费在政府筹集的4%的医疗基金中列支。农村约三、四个村也设有一个医疗中心，农民在医疗中心看病是免费的。

埃及经济开放后，有些行业系统如石油、银行等收入大幅提高，老的社会保险制度不适应部分高收入群体的需求，商业保险应运而生。原来所有医院都是国家所有，后来出现了能够提供服务更好的医院。实行经济政策和私有制后，私营医院大幅增加，一些私营医院设备条件可以公立医院比较。在这种情况下，一些高收入人群就到这些高档的私人医院看病，因而其消费人群就越来越大，个人的医疗费负担也就非常大，因而保险公司介入到医疗保险，与国家保险公司竞争。

商业医疗保险的保障对象首先是集体，其次才是个人。雇主与保险公司签订协议参与集体医疗保险。参加比政府高的保险待遇后，出具证明，政府可减免4%的雇主费用，另外个人1%还要交社保局。商业保险可以提供更优质的条件和服务，提供遍布全国各地的医院，而政府提供的医院少。但交费时要多交10%的管理费用。国家有保监局和保险协会对保险行为进行监督。为减少浪费，商业保险公司建立了监督体系，组织由医院医护人员和保险公司参加的委员会，对病人否需要住院治疗，是否需要高额费用治疗等情况进行评估。

要指出的是，埃及妇女不参加工作，只能参加商业保险。但其工作的丈夫去世后，夫人可以继续按其丈夫的工资交3%保费，享受丈夫的医保待遇。

三、几点启示

（一）政府重视解决贫困人群的社会保障和基本医疗问题

南非政府每年从财政预算拿出一部分钱来专门用于贫困、残疾人口的社会救助，去年就拿出470亿元资助800万人，按全国人口4700万计算，人均1000元，按800文人计算，人均资助近6000元。南非、埃及政府还为全体公民提供公共卫生服务，所有公民都可以到公立医院享受免费诊疗服务。

我国政府对低收入人群和社会弱势群体也有一些帮助措施，比如“两个确保”、低保等，但总体扶持力度不大，特别是在医疗保障方面，应主动关注困难人群、弱势群体、农村居民以及一些医疗费用花费巨大、个人负担过重人群的状况，要加快研究和建立社会医疗救助制度，加大对医疗保险专项资金的投入力度。

（二）政府为公民提供免费的基本卫生医疗保障

南非为全体公民提供廉价免费的基本卫生医疗保障服务。埃及公立医院为没有参加医保的无业人员提供免费的基本医疗保障，无业人员可到政府设立的由卫生部门管理的医院就医，由政府从医疗保险基金中结算。

而我国目前公立医院和非公立医院同为营利性医院，公民在公立医院和非公立医院就医费用负担差别不大，没有体现出国家在基本的公共卫生服务方面的作用和公立医院的公益特性。

（三）国家提供基础的公共卫生服务，通过发展商业保险为公民提供水平更高的医疗保障方式

南非是个市场经济发达的国家，发展商业医疗保险。政府公立医院为全体国民提供收费低廉的医疗服务，政府本身没有建立医疗保险制度，主要是商业保险运作，由个人和雇主投保。埃及以国家法令的形式明确要求所有从业人员都要参加国家基本医疗保险制度，同时允许有条件的个人或公司参加商业医疗保险。参加商业医疗保险所交保费高于国家规定的参保水平线，可以不参与政府开办的医疗保险。既允许公司或个人在政府医疗保险和商业医疗保险之间选择。

而我国政府规定企业职工必须参加基本医疗保险，且国家管理的面太广，体现不出对各类人群医疗保障的层次性，容易造成医疗资源和医疗费用的浪费。国家应对老人、弱势人群提供保障，利用商业保险为高层次的人群提供保障，体现出保障的选择性。

（四）两国实行的是医药分开医疗卫生体制

南非和埃及的医疗机构均实行医药分开，医院诊断病人病情病进行相应的治疗，病人凭处方到药店开药，基本杜绝了医院以药养医、违规用药等现象。

而我国医疗卫生体制存在弊端，医药不分的垄断体制在一定程度影响了医疗保险制度的平稳运行，医疗卫生体制改革和药品生产流通体制改革也势在必行，争取使广大人民群众以较低廉的费用享受较优质的医疗服务。

中国社会保险学会医疗保险分会考察团

7.中国社会医疗保险制度 篇七

曹荣桂会长在讲话中指出, 《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》中指出:“建立健全医药卫生法律制度。完善卫生法律法规。加快推进基本医疗卫生立法, 明确政府、社会和居民在促进健康方面的权利和义务, 保障人人享有基本医疗卫生服务。建立健全卫生标准体系, 做好相关法律法规的衔接和协调。加快中医药立法工作。完善药品监管法律法规。逐步建立健全与基本医疗卫生制度相适应、比较完整的卫生法律制度。推进依法行政。严格、规范执法, 切实提高各级政府运用法律手段发展和管理医药卫生事业的能力。加强医药卫生普法工作, 努力创造有利于人民群众健康的法治环境。他说, 建国60年, 国家首次在医药卫生体制改革意见中提出加强卫生立法工作, 说明国家认识到我国卫生立法现状存在的不足, 表明国家对卫生工作的重视, 更体现了国家从基本制度上保障人民健康的决心。

曹会长说, 中国医院协会医疗法制专业委员会于2007年成立以来, 委员会密切配合政府、人大, 参与卫生立法及政策制定的前期调研, 针对社会上发生的热点、重点涉及的法律问题, 分别召开座谈会、开展了课题研究工作, 如“关于公立医院医疗欠费情况调查”的课题, 申请中澳项目《预防和有效处理医患纠纷的机制研究》课题等。开办多期法律知识培训班, 配合推动2009年医院管理年活动的开展, 强化各级医院法律意识, 提高医疗护理质量与安全管理, 培训人员800多人。出版《中国医院法治》杂志 (内部刊物) 共11期, 帮助广大医务人员和医疗机构管理者及时了解相关立法信息及对热点问题的看法, 宣传了法律知识。这些工作都是中国医院协会为推动我国医疗卫生事业法制建设所作的努力。

曹会长强调指出, 目前, 在社会基本医疗保障制度的实施中虽然取得了很大成绩, 但也出现一些问题, 医保经办机构和医院医保管理者在医保费用控制方面的责任和压力越来越大, 这也将会涉及诸多的法律问题。这些问题不解决好, 直接影响到新医改方案是否顺利实施。希望, 政策制订部门、医保经办机构、医院和关注医保管理事业的各方, 大家携起手来, 互相理解、互相支持、互相合作, 让党和政府的医保政策带来的成果, 惠及广大人民群众。为构建社会主义和谐社会做出贡献。

8.中国社会医疗保险制度 篇八

关键词：新农合；社区合作医疗；社会保险属性；学理分析

中图分类号：F323.89 文献标识码：A 文章编号：1009-9107（2016）04-0011-06

引 言

十八届五中全会通过了《中共中央关于制定国民经济和社会发展第十三个五年规划的建议》（以下简称《十三五规划建议》），《十三五规划建议》中首次提出了健康中国的建设理念，内涵之一便是要建立覆盖城乡的基本医疗卫生制度，并促进医疗资源向基层、农村流动。这体现出未来5年我国政府将更加注重农村医疗卫生服务提供的质与量，同时《十三五规划建议》还强调“十三五”期间要建立起更加公平、更可持续的社会保障制度，医疗保险方面要致力于推进城乡居民医保制度整合，可见作为保障我国7亿多农村居民基本医疗卫生服务获得权的主体制度安排——新农合制度将会在接下来的5年里发生重要的改革、调整和完善。

新型农村合作医疗制度从试点到推广已10年有余，作为我国基本医疗保险制度的三支柱之一，新农合为广大农村居民提供着以大病统筹为主的基本医疗保障，改变了自1978年旧农合瓦解以来农民医疗保障的真空状态，使看病难、看病贵的问题得到缓解，农村医疗卫生服务的公平性和可及性逐渐提高。诚然，我们在看到制度成效突显的同时，更要进一步关注新农合制度的公平性、可持续性以及在城乡一体化发展的大背景下如何与城镇居民基本医疗保险制度有效衔接和整合等问题。通过研究我们会发现有关新农合的诸多问题中尤以制度属性界定为起点及首要关键。模糊的制度属性界定将直接影响今后新农合制度的可持续发展并导致制度实践中的一系列问题和矛盾：是合作医疗，还是社会保险？是大病统筹还是门诊统筹？是自愿参保还是强制参保？如何防止重复参保？如何科学合理地定位“保基本”？如何实现城乡统筹范式下新农合的调整与完善等等。与以往的实证分析和规范分析不同，本文通过学理分析，深入挖掘新农合制度的社会保险属性，指出现行的某些“合作性”的制度设计已经不利于制度的可持续发展并提出新农合终向社会保险转变的发展建议。

一、合作医疗与社会保险制度概念辨析

社会保险和合作医疗是医疗保障的两种主要模式，此外还有以英国NHS为代表的国家保障模式、以美国管理式医疗为代表的商业保险模式以及以新加坡保健储蓄账户（Medisave Account）为代表的自我储蓄模式。从学理上看，合作医疗与社会医疗保险存在很大区别：

1.合作医疗是民间主导的社区公共品，而社会医疗保险是政府主导的社会公共品；前者强调社区互助共济，后者强调社会统筹。合作医疗通常以社区成员筹资为主，适当辅以政府补贴，形成医疗基金在社区成员的范围内进行互助共济以应对疾病风险，其管理机构和运营模式都具有居民自愿、合作、自治、自助、自主的特色[1]。而社会医疗保险讲求政府、雇主和雇员的三方筹资，以保险理论中的大数法则为基础形成医疗基金并在政府的主导下实现社会统筹，通常政府既是政策制定的主体，又是政策执行的主体。

2.关于统筹层次，典型的合作医疗是以社区为统筹层次，即合作医疗仅限社区内的居民参与和享受[2]。如我国计划经济时期的合作医疗以农村生产合作社为单位，由内部社员参加和受益，最大的合作社以乡为单位，通常是“村办村管”“村办乡管”“乡办乡管”等较低层次的统筹管理模式。而社会医疗保险在“大数法则”的指导下，通常统筹层次比较高。最低要以县（市）为单位进行统筹，理想状态是省级统筹和全国统筹。

3.从保障内容和保障水平上看，典型的合作医疗是一种社区医疗筹资计划，属于小额保险计划[3]，资金规模有限，一般重在保障初级医疗卫生服务。通常将公共卫生、预防保健与医疗保障捆绑在一起，旨在推进落后地区医疗卫生服务的公平性和可及性。社会医疗保险因为具有相对比较高的统筹层次，覆盖范围广，所以医保基金规模比较大，保障内容以大病统筹为主并逐渐向门诊统筹延伸。一般而言社会医疗保险的保障能力往往要高于合作医疗。

4.关于参与方式，合作医疗以自愿参加为主，而社会医疗保险通常以立法的形式强制参保，以防止逆向选择问题的出现。

综上，合作医疗是通常以社区为统筹范围、以社区居民为参保对象，自愿参加的医疗保障项目。具有资金规模小、覆盖人群有限、重点保障初级医疗卫生服务等特征，虽存在一些局限，但却是发展中国家以及落后地区，尤其是农村社区解决医疗保障问题的典范。从历史上看我国计划经济时期的农村合作医疗是典型的社区合作医疗模式，它是在农村合作社运动的基础上，依靠集体经济和个人筹资为农村居民提供基本医疗保障的一种社区医疗互助保障制度，其实质是一种低水平的农村集体福利事业[3]。与社会医疗保险不同，合作医疗更像是一种集体医疗保障制度。传统合作医疗的成功离不开特定与复杂的历史因素的促成，即集体经济的扶持、爱国卫生运动的推动以及以赤脚医生为主力军的农村初级医疗卫生服务递送体系将合作医疗这项事业推向了顶峰。

二、新农合试点中的合作医疗定位

2003年我国开始新农合制度的试点，在相关文件中明确了制度的性质是“农民医疗互助共济制度”。新型农村合作医疗作为对传统农村合作医疗的传承和重建，仍然延用合作医疗的名称，缴费标准低并适当辅以集体和政府补贴，结合自愿性原则吸引农民参保。这使得新农合制度诞生之初便具有了明显的传统合作医疗的烙印，虽然为了突出不同，加入了“新型”的字眼，但是制度设计及制度试点都有着十分明显的合作医疗定位，当然从历史唯物主义的角度看，任何制度变迁都有其路径依赖的规律，这在新农合试点最初也有一定的合理性和必然性。

1.新农合并未要求农民强制参保是出于特定的政策考量。我国自2000年开始试点减征或免征农业税的惠农政策，2003年在全国推广农业税费改革。2006年1月1日，国家正式通过立法全面取消农业税，终结了沿袭两千年之久的一项传统税收。结合全面为农民“减负”和“工业反哺农业”的发展方向，自愿参保原则更能防止农村居民产生集资摊派感。此时的新农合制度在筹资机制上选择自愿原则也是在宏观政策背景下所做出的权衡。此外，自愿原则还与农民的参合意愿相关。1998年全国卫生服务调查结果显示，愿意参加合作医疗者仅占51%，不愿意参加合作医疗的农民群众仍占相当比例[4]。1978年后，合作医疗制度走过了一个愈加艰难的历程。各地农村多次尝试恢复重建，几经起落，由于缺乏稳定的筹资来源，春办秋黄的现象频繁多见。为了打破信任危机的瓶颈，新农合在筹资机制设计上采取自愿原则并强调政府财政扶持是为了赢取更多农民的制度认同和制度信任。

2.继续延用“合作医疗”的名称，是源于20世纪60-70年代传统合作医疗取得的突出成绩，以及农民对合作医疗的普遍认同。但继续沿用合作医疗的名称是否就意味着要继续延续传统农村合作医疗的性质，这点并没有进行深刻的论证。相反国内学者从不同的角度纷纷对新农合和传统农合进行对比研究，提出了对新农合制度属性的思辨。“新时期农村健康保障制度的重塑不能简单地恢复当初的合作医疗。应该顺应已经变化的市场环境，构建与当前的市场经济改革大环境兼容的基本健康保障制度”[5]。“传统农村合作医疗的成功依赖强大的政治动员、人民公社基层组织和计划经济下低成本的医疗递送体系。目前中国重建合作医疗制度的努力正处在十字路口。国家有两种选择，一是继续在社区医疗筹资的框架中寻求制度的完善；二是逐步将合作医疗转型为国家福利，而社区只在服务递送方面扮演补充的角色”[3]。

可见，出于历史因素和制度惯性，新农合试点之初其制度设计难免是对传统合作医疗的复制和延续，但随着制度试点的推广和农村社会经济环境的发展变化以及农民医疗保障需求的变化，新农合制度也在与时俱进地不断调整和完善——制度中某些合作医疗的属性在渐渐褪去，而社会保险属性却在愈发的凸显。

三、新农合的社会保险属性分析

虽然沿用合作医疗的提法有一定的历史考量和合理性，但是新农合却具有明显的社会保险属性，与传统农村合作医疗相比，制度的性质已经发生了本质的转变。

（一）政府主导和财政扶持

政府主导突出体现在政府财政被定位为制度的主要筹资主体。新农合在2003年开始试点时首次明确强调中央和地方各级财政每年要安排一定专项资金予以支持。这是我国政府历史上第一次为解决农民的基本医疗保障问题而进行大规模的财政投入，2014年各级财政对新农合人均补助标准已经达到320元。此外政府主导还体现在新农合的经办和管理机构上。2003年《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》中明确指出各级卫生行政部门内部应设立专门的农村合作医疗管理机构，具体负责新农合定点医疗机构的筛选和监督、药品和卫生服务的监督管理、基本医疗服务的界定等工作。可见与传统农村合作医疗不同，新农合由中央和地方政府领导，由卫生部门主管，已经是一项政府主导的社会公共品，与社会保险的政府主导原则相契合。

（二）大病统筹与门诊统筹

为防止因病致贫，新农合初始重在大病保障，其统筹基金主要用于住院费用和门诊大病的报销。与传统合作医疗注重初级预防保健不同，新农合旨在增强农民抵御大病风险的能力。随着筹资水平的不断提高，针对大病统筹所带来的受益面窄和制度满意度低的问题，新农合又探索了家庭账户模式。根据多年试行情况，家庭账户存在基金的互济性差、补偿力度差以及基金沉淀等问题。为了提高新农合基金的使用效率，自2008年上半年开始探索大病统筹加门诊统筹的模式，扩大农民的受益面。所谓门诊统筹，即将参保人的门诊治疗费用纳入医保报销，由医保统筹基金和个人共同支付门诊费用。与家庭账户模式不同，门诊统筹改变了目前参合农民在门诊阶段由家庭账户基金支付或者由个人自费支付的做法，实现了门诊阶段的互助共济，进一步减轻就医压力。门诊统筹是对大病保障的发展和延伸。2012年，《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》明确提出新农合门诊统筹覆盖所有统筹地区支付比例提高到50%以上。可见新农合的保障定位已经不再是延续传统合作医疗的初级医疗卫生服务，而是逐渐向多元化和高水平的大病统筹和门诊统筹过渡。

（三）准强制性参保

关于参保方式，各地新农合的实施方案大都要求自愿参保。虽然是自愿原则，但为了提高覆盖率，新农合在推进过程中已经具有一定的准强制性或隐性强制[6]。首先，自愿参保不是以农民个人为单位，而是以家庭为单位进行团体筹资，家庭成员要么全部参保，要么全部不参保。当家庭成员的参保意愿被团体绑定之后，个人选择的空间已经被限制的很小了。其次，农民参保还受到了行政力量和社会动员的推动。为有效地推广新农合制度，实现制度积极稳步地上升，参合率经常与地方政绩相挂钩，因此各地政府大都采取了“硬性规定农民参加合作医疗的指标、向乡村干部包干摊派、强迫乡镇干部代缴等简单粗暴、强迫命令的做法”[1]，以行政手段保证稳中有升的参合率。另外还运用社会动员的方法加强宣传引导，通过召开村民大会和村干部上门收缴等行政干预方法吸引农民参加新农合。农民参保不全是基于自身对医疗保险项目的需求，广覆盖中不乏“被参保”的现象。

（四）统筹层次

医疗保险的统筹层次主要指统一征缴、统一管理和使用医保基金的属地范围的高低，一般可分为全国、省、市级、县级甚至乡级等5个统筹层次。根据2003年《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》，新农合采取以县（市）为单位进行统筹。条件不具备的地方，在起步阶段也可采取以乡（镇）为单位进行统筹，逐步向县（市）统筹过渡。目前，除安徽、广西、湖南等几个省的个别乡外，全国范围内的新农合基金基本上实行的是县级统筹模式[7]。随着新农合制度的成熟发展，尤其是国务院出台了《医药卫生体制五项重点改革2011年度主要工作安排》以后，各地根据实际情况开展了提高新农合统筹层次的探索和实践。根据疾病风险理论和大数法则，随着统筹层次的提高和统筹人数的增加，疾病发生的频率愈加稳定，疾病损失的幅度愈加稳定，从而更加有利于提高待遇水平和提高医保基金的安全性。新农合突破了传统合作医疗的农村社区统筹，以县级统筹作为起点，逐步向市级统筹过渡，并结合医保城乡统筹的努力，力求构建起更加公平和可持续的制度。

（五）充足供给

最后，从保障目的角度分析，我国传统农村合作医疗的实施目的是为了保证当时缺医少药的农村地区能有医疗服务的充足供给。保健站是生产合作社的一部分，赤脚医生和赤脚护士通过集体经济获得供养，为村民提供近乎免费的基本医疗服务。传统农村合作医疗属于典型的医疗卫生服务提供体系，而新农合属于医疗费用补偿机制，具有社会医疗保险的内涵。与社区合作医疗不同，社会医疗保险是为了弥补参保人因疾病风险所带来的收入损失，保障方式是货币补贴或收入扶持，即对所发生的医疗费用或由疾病造成的收入损失进行一定的补偿。可见，新农合已经实现了从医疗服务递送体系到医疗费用补偿机制的转变。

综上，我们可以判断，虽然《意见》将新农合定位为“农村居民医疗互助制度”，但是新农合已经具有某些社会保险的内涵。与传统农村合作医疗相比，已经更加具有社会保险的性质。尽管仍坚持着“自愿原则”“集体扶持”低水平的保障等等，但新农合已经可以被视作社会医疗保险的一种初级形式。随着农村经济的发展和农民可支配收入的增加，以及结合我国社会保障城乡统筹的大趋势，新农合的社会化程度会逐渐提高，并日渐发展成为一项覆盖7亿农民的成熟的社会医疗保险制度。

四、发展方向：“合作医疗”向“社会医疗保险”过渡

通过学理分析我们会发现新农合制度已经具有十分明显的社会保险属性，但目前这项制度在合作医疗和社会保险之间的模糊定位导致实践中的一系列问题和矛盾。例如新农合因循合作医疗自愿参保之原则，却在实践中出现逆向选择和部分农民参合意愿不高的现象，进而影响新农合筹资的可持续性和保障能力的提升。为应对这个问题，各地又在试点中探索出了以家庭为单位参保，以及村干部动员参保的办法，虽然在一定程度上保证了参合率，但细思这种准强制参保的做法已然偏离了合作医疗的自愿参保原则，即问题的解决是通过新农合向社会医疗保险制度迈进来实现的。又如，为了适应社会经济发展新阶段下农村居民医疗需求的变化，新农合摒弃了传统合作医疗“村级统筹”和只“保小病”的做法，逐渐提高到县市一级统筹，同时既有大病统筹又有家庭账户，并逐渐将家庭账户规范为门诊统筹。这些制度细节的调整使新农合制度逐渐与社会医疗保险制度靠拢，而且在表现形式上逐渐与城镇居民基本医疗保险趋同，诚然这其中有国家和政府大力推进城乡一体化背景下整合城乡基本医疗保险制度的政策感召，但更多的也是新农合出于制度理性所作出的现实选择。可见问题的源头是新农合制度属性界定不清，而解决之道往往是以社会保险的原则重新规范制度。

总之，新农合正处在一个摇摆期，是困于路径依赖和制度惯性延续合作医疗的固有传统和固有理念，还是彻底转变为社会保险制度，这将影响新农合今后的制度走向。笔者认为新农合应逐渐蜕变为社会医疗保险。计划经济时期的农村合作医疗能够取得举世的关注和巨大的成功，然而位移到现在的农村社会却不一定能再铸佳绩。纵观世界各国成熟的社会保障制度，或是将农村居民与普通国民一样纳入国民保险体系，或是为农村居民单独设立福利制度，无论何种做法均采用社会保险的模式。在接下来的“十三五”期间，我国仍将在医疗保障领域继续深化改革，重点之一即是扎实推进全民医保体系建设，届时整合城乡基本医保将会被推上日程，政府也在努力酝酿制订整合城乡居民基本医疗保险管理体制的改革方案和试点意见。在城乡统筹的大背景下，我们应抓住历史机遇，将新农合真正转变为农村居民基本社会医疗保险制度，总体上讲，要构建起一个政府主导、农村居民强制参保的制度，资金来源上以农民年收入为基数，按比例缴纳医疗保险费，同时政府给予必要的财政扶持；改变以户籍所在地参保的做法，换以居住地参保；重点保障基本医疗需求，实施大病统筹与门诊统筹相结合，逐步提高统筹层次；在制度设计上逐步与城镇居民基本医疗保险和城镇职工基本医疗保险相契合，以期在接下来的“十三五”期间顺利实现城乡基本医疗保险的衔接和整合。

具体而言，转变主要体现在以下几个方面：

1.强制参保。经过10余年的试点推广，广大农村居民对新农合的制度信任度和制度认同感逐渐上升，参保自觉性提高。强制参保的时机基本成熟。

2.明确权利义务相对等的原则，农民参保缴费的同时国家各级财政要给予适当的财政补贴。基本上世界各国都对农民参保给予财政支持。财政补贴体现对弱势群体的扶持，也顺应我国工业反哺农业、城市带动农村的发展战略。

3.完善新农合补偿机制，将大病统筹与门诊统筹相结合。为提高新农合基金的使用效率，拓宽制度的受益面，切实保障农民的基本医疗需求，在住院统筹之外还要积极落实门诊统筹。这也是进一步巩固新农合制度建设成果、增强新农合制度可持续的关键举措。

4.改变以户籍所在地参保的原则，实施按居住地或工作地参保的办法，旨在避免重复参保以及流动农民参保缴费易获得待遇难的情况，同时也是顺应“十三五”期间深化户籍制度改革和提高社会保障制度对流动人口的适应性之客观要求。

5.新农合向社会医疗保险转变也会对整合我国碎片化的医疗保险制度起到示范的作用。综观新农合今后的整体发展思路，短期看要尊重中国仍处于社会主义发展初级阶段以及城乡经济社会二元差别长期存在的客观现实，通过建立新农合筹资的稳定增长机制、提高统筹层次、共享发展成果、提高待遇水平等等举措不断缩小新农合与城镇居民基本医保和城镇职工基本医保的制度差别；长期看，随着我国城镇化水平的整体提高，逐渐合并城乡二元的医保制度为普惠性的国民基本医疗保险制度。

五、结 论

基于新农合制度属性的学理分析，结合我国医保制度建设的路径和步伐，不论是出于医疗保险制度自身发展的规律，还是新医改方向的影响，亦或是新城镇化趋势下城乡统筹发展的迫切性等等诸多因素，都要求新农合应逐渐从传统的农村合作医疗向真正意义上的社会医疗保险转变。当然，转变并不是完全摒弃新农合的制度优势，而是在此基础之上通过制度创新实现对制度的升华。此外，从方法论的角度来讲，对新农合的研究不应再困于合作医疗的旧有定式，而是应该放在社会医疗保险的视阈下以发展的眼光寻求解决之道。对现有问题的分析不仅要看到问题的表象更要看到制度的本质和发展规律。新农合本质上已经是一种社会医疗保险制度，具有社会保险的制度要素，只是在某些方面还体现出它还是社会保险的一种初级形式。随着农村经济的发展，城乡统筹的发展和新城镇化建设的推进，新农合的社会化程度、统筹层次和保障水平会越来越高，并逐渐实现城乡整合、国民一元的社会医疗保险制度。

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