开办个体诊所的申请表

开办个体诊所的申请表（共1篇）

1.开办个体诊所的申请表 篇一

申请设置个体诊所提交的材料

1.设置医疗机构申请书；

2.医疗机构名称预先核准申请表；

3.医疗机构分类申请书；

4.负责人的资格证明材料，填写负责人基本情况表，并附身份证、职称证、医师资格证书、医师执业证书等证件原件及复印件，非在职证明（退休证、退伍证、失业证、辞职证明、未返聘证明等）、近五年内是否发生医疗事故情况证明（原注册医疗机构所在地县级及以上卫生行政部出具）、6个月内的健康体检证明、户口所在地或长期居住地公安机关出具的守法证明等；

5.近3个月的资信证明，包括投资总额证明及流动资金银行存款证明等；

6.筹建医疗机构场所的房屋产权证明，租用医疗用房提供房屋产权证明和房屋租赁意向书（合同）（如医疗机构用房为住宅性质，须另行提交社区居民委员会或业主委员会就有利害关系的业主同意设置医疗机构的书面证明或情况说明）；

7.设置医疗机构可行性研究报告、科室布局平面图；

8.执业医护人员资格证明材料，填写医护人员基本情况表，并附身份证、职称证、医师资格证书、医师执业证书、护士执业证书原件及复印件，非在职证明（退休证、退伍证、失业证、辞职证明、未返聘证明等）等；

9.所在地卫生行政部门初审意见；

10.市级卫生行政部门需要提交的其他材料。