保险法医疗费补偿原则

保险法医疗费补偿原则（精选10篇）

1.保险法医疗费补偿原则 篇一

某年9月23日，某保洁公司为包括张某在内的140名员工向某人寿保险公司投保了团体意外伤害保险、附加团体意外伤害医疗保险，保险期间一年。投保后不到两个月，11月6日，张某在路边工作时被金某驾车撞伤，后张某住院治疗，用去医疗费15225.50元。因肇事车辆在某农业保险公司投保了交强险及商业第三者责任险，某农业保险公司在保险限额内履行了赔偿义务。后张某又向某人寿保险公司提出赔偿请求。保险公司认为，张某已就医疗费获得充分赔偿，按照保险合同的约定，保险公司不应再赔偿其医疗费用。张某对保险公司的拒赔决定不服，遂诉至法庭。

2.保险法医疗费补偿原则 篇二

1 管理型医疗的定义及主要组织形式

1.1 管理型医疗的定义

管理型医疗是一个不断发展的概念, 目前还没有统一的定义。从本质上说, 管理型医疗是一种集医疗服务提供与财务管理为一体的成本控制方案。广义上, 管理型医疗通过控制和引导卫生服务利用, 从而降低医疗费用;狭义上, 它是指任何一种引导被保险人到一组同意遵循既定的诊疗规范、控制卫生服务利用和成本的服务提供者 (医院和医生) 处接受卫生服务的健康保险计划。总的来说, 管理型医疗是有目的地制定计划、指导方针和政策, 规范临床医生的医疗行为来达到一定的管理目标。管理型医疗将医疗保险、为参加者提供一系列综合的医疗服务与预期的、有限的预算为医疗服务付费结合起来。

1.2 管理型医疗的组织形式

管理型医疗主要有4种组织模式:健康维护组织 (Health Maintenance Organization, HMO) 、优先提供者组织 (Preferred Provider Organizations, PPO) 、专有提供者组织 (Exclusive Provider Organization, EPO) 、定点服务计划 (point-of-service, POS) 。

HMO是一组门类繁多的管理型医疗的健康保险。其中, 雇员型HMO拥有自己的数家医院和医生 (一般按工资付酬) , 每位参保者都会被指派一位全科医生作为守门人。独立开业协会型HMO则是与多家专科诊所签订合同, 医生是诊所的雇员, 一般按人头或打折的按服务项目付费或其他混合形式付费给诊所。网络型HMO是与多个不同类型的服务提供者 (如个体诊所、医院等) 签订合同以向其成员提供全方位医疗服务。PPO的服务网络较为广泛, 一般按服务项目付费。因此, PPO常被看作为保险费较低的补偿型健康保险方案。和PPO一样, POS向投保者提供两种保险覆盖, 如果投保者利用供方网络内的服务, 覆盖范围则较广, 个人自负比例较低;如果投保者利用供方网络外的服务, 则覆盖范围较窄, 个人自负比例较高。POS也为每位参保者指派1名全科医生, 所有医疗网络内的服务利用都需要该医生的批准。由于为参保者就医提供了更大的选择余地, 因而POS发展很快。

有大量实证表明, 建立医疗网络、改变支付方式、守门人机制等使得管理型医疗的健康保险方案降低了医疗费用。首先, 守门人提供了更多全科和预防服务, 避免了昂贵的住院服务, 减低了住院率。其次, 这也是逆向选择的结果, 即健康者趋向于参加管理型医疗的健康保险, 而体弱多病者会选择传统的按服务项目付费的补偿型健康保险方案。HMO减少住院服务利用主要是通过缩短住院日和降低住院率的方法, 从而增加了门诊服务利用[1]。服务质量方面, 大量研究也表明, 管理型医疗没有显著影响医疗服务质量。虽然在卫生服务质量的主观测量上 (满意度) , 大多数 (但不是所有) 消费者趋向于偏好传统的补偿型健康保险方案。

2 管理型医疗保险方案与补偿型健康保险方案的比较分析

2.1 支付方式

管理型医疗保险方案和补偿型健康保险方案的关键性不同点是支付方式。管理型医疗保险方案一般采用预付制, 按人头支付一个固定的费用, 而不论费用的高低。它不鼓励无谓的损失和过度利用, 如诱导需求。虽然补偿型健康保险方案也设定了起付线和共付保险等激励和约束措施, 但其采取的按服务项目付费属于典型的后付制, 每次提供服务时都收取费用以弥补成本, 依然会鼓励医疗服务的过度利用。

管理型医疗保险方案的低成本策略通常会招致以下可疑行为的讨论[2]: (1) 抛弃:拒绝不太健康的人参保, 因为他们可能会使用超过其保险费价值的服务。 (2) 撇奶油:寻找比较健康的人参保, 因为他们可能会使用低于其保险费价值的服务。 (3) 吝啬:在给定的保险期间只提供低于最有质量的服务。

由于管理型医疗组织 (即保险公司) 的支出与其参保者的平均健康水平密切相关, 因此, 抛弃 (比较不健康的人) 和撇奶油 (比较健康的人) 的情况是完全可能发生的。如果保险公司可以识别并避开那些低于标准健康水平的人参保, 它们就可以借此提高全体参保者的健康水平以降低成本。但公众从总体上可能没有发觉这种刻意的挑选行为。如保险公司可能说它们没有符合某种情况的设备和技术, 因此患者可能在其他地方获得更好服务。这与补偿型健康保险方案形成了鲜明的对比。理论上, 只要每一分钱的治疗费用都得到补偿, 以成本为补偿依据的医院原则上就不会抛弃任何人。

撇奶油是寻找轻型患者的行为。保险公司可能从撇奶油行为中获益, 因为如果所有的参保人的病情都足够轻的话, 他们需要的医疗服务就较少, 因此保费收入就可能高于患者的医疗费用支出。对于年轻、精力充沛和健康的人来说, 他们往往会认为自己的疾病不严重, 而不愿意去医院, 这也是保险公司非常希望得到的参保人。而补偿型健康保险方案中的卫生服务提供者也会撇奶油, 因为补偿可以弥补每一位患者的服务费用。

吝啬是指将医疗服务限制在一个不高的水平而使参保患者的福利下降。对于保险公司, 吝啬提供了降低成本、提高利润的机会。而在补偿型健康保险方案中, 由于是按服务项目付费方式, 卫生服务提供者们通常不会吝啬, 因为他们采用的每一种服务项目都会获得补偿。

事实上, 投保人通常会在补偿型健康保险方案和管理型医疗保险方案间选择。结果反映了以下倾向:健康状况不好的投保者更愿意选择前者, 即使他们通常要缴纳更高的保费。因为, 存在健康问题的人或者面临该问题的人希望获得更多的自由来选择医疗服务。有证据显示, 即使控制了这种倾向 (即参加管理型医疗方案的人比补偿型健康保险方案的人更为健康) 之后, 在管理型医疗保险方案中, 被保险人住院治疗的时间仍然更短, 外科手术以及专家咨询次数也更少。

2.2 医疗质量

研究表明[3], 和补偿型健康保险方案相比, 参与管理型医疗保险方案者的住院日一般会低1%~20%。同时, 管理型医疗保险方案显示出比补偿型健康保险方案略高的门诊就诊率。在昂贵且有较便宜的替代品的服务中, 管理型医疗保险方案的使用率平均要低22%, 这种情况包括分娩、心脏病、结肠癌和心血管疾病。与补偿型健康保险方案相比, 管理型医疗保险方案不仅提供了更为综合性的保险, 而且医疗费用也较少。

一项研究[3,4]显示, 与补偿型健康保险方案相比, 管理型医疗保险方案的参保者可以获得更多的预防性保健和检查。两者在诊疗结果上没有差别, 甚至管理型医疗保险方案要优于补偿型健康保险方案。虽然, 管理型医疗保险方案的参保者对医疗服务质量以及医患之间的互动关系的满意度比较低, 但对费用的满意度比较高。管理型医疗保险方案和医疗服务提供者消减住院及较昂贵的检查与治疗的使用数量, 通常只对补偿型健康保险方案下可提供的医疗服务质量产生微小的影响, 即没有证据表明管理型医疗保险方案提供的医疗服务质量较差。但此类争议和怀疑一直存在。管理型医疗保险方案对医疗费用的重视使它看起来像是阻碍了高成本高技术的诊疗过程和设施的使用。但迄今为止, 还没有研究发现可以支持这个假设。

2.3 合作医疗机构的选择

建立医疗服务网络是管理型医疗的组织特征。医院通过签订合同成为管理型医疗组织 (即保险公司) 的合作医疗机构。合作医疗机构的选择是建立医疗服务网络的第一步。通常管理型医疗组织 (即保险公司) 并不向医院要求大量的折扣。它们选择医院首要考虑的是医院的位置和医院提供的服务而非价格。在选择合作医疗机构构建医疗网络时, 管理型医疗保险方案会偏好非营利性医院或公立医院;在医院规模上, 更愿意与大中型医院签订合同。这种选择可能反映了参保者的需求, 更多的患者会偏好非营利性医院, 因为他们认为非营利性意味着较高的医疗服务质量, 在我国尤其如此。价格之所以没有作为选择的标准之一, 是基于管理型医疗将成本 (价格) 作为医疗质量的标准, 简单的说, 公众通常是将低成本 (低价格) 和低质量联系在一起的。相比之下, 补偿型健康保险方案通常对医疗服务提供者没有任何限制[5,6]。

3 结论

传统的补偿型健康保险方案采用的是按服务项目付费的事后理赔计划。费用控制通常采用需方风险分担方式, 如起付线、共付、封顶等以试图控制参保者的道德风险。由于相关医疗决策几乎完全由医生和患者进行, 且技术上很难确定合理的服务总量, 这在很大程度上增加了难以控制的道德风险, 而无法达到预期的控制效果。管理型医疗保险方案则是通过市场竞争和选择与供方实现风险分担, 改变支付方式、建立医疗服务网络等将疾病及由此产生的财务风险向供方转移, 并有特定的组织结构和管理手段达到了控制卫生服务利用、降低成本的目的, 并取得了几乎没有差别的医疗质量。但值得注意的是, 管理型医疗保险方案要求保险人和保险计划的提供者更多的了解和掌握评价医疗服务的技能, 即管理型医疗组织 (即保险公司) 直接参与医疗服务管理。虽然, 这使得被保险人选择医疗服务的灵活性通常有所下降。但是, 在监督和管理医疗服务提供过程中, 保险人可以拥有更多的主动权, 从而可以更好的控制成本, 提高利润。

参考文献

[1]Knopf A.Medicaid expansion means more managed care[J].Behav Healthc.2013, 2:28-29.

[2]舍曼.富兰德, 艾伦.C.古德曼, 迈伦.斯坦诺.卫生经济学 (第三版) [M].北京:中国人民大学出版社, 2004.8.

[3]Bundorf MK, Choudhry K, Baker L.Health plan performance measurement:does it affect quality of care for Medicare managed care enrollees?[J].Inquiry.2008, 2:168-183.

[4]Grace SC, Elliott MN, Giordano LA, Burroughs JN, Malinoff RL.Health-related quality of life and quality of care in specialized medicare-managed care plans[J].J Ambul Care Manage.20013, 1:72-84.

[5]Silow-Carroll S, Rodin D.Forging community partnerships to improve health care:the experience of four Medicaid managed care organizations.Issue Brief (Commonw Fund) [J].2013 Apr, 19:1-17.

3.保险法医疗费补偿原则 篇三

一、“无过失补偿”是工伤保险的特有原则

工伤保险实行一般经济补偿和“无过失补偿”相结合的原则。一般经济补偿原则是指收入损失补偿原则，职工遭受工伤事故的伤害之后，“补偿收入损失，保障基本生活”，这是所有社会保险项目共有的原则，养老保险、生育保险和失业保险等都是如此，工伤保险也不例外。

但是，工伤事故给职工造成的收入损失，无论在损失的构成、损失的程度、产生的影响以及损失的成因等方面，与其他社会保险项目所要补偿的收入损失都有明显的差别。所以，工伤保险又实行不同于其他社会保险项目实施原则。这就是“无过失补偿”原则，这一原则是指无论工伤事故的责任在企业领导、还是在受伤职工本人或其同事，均应按照法定的工伤保险待遇标准对伤残职工或工亡职工遗属给予经济补偿。这种补偿具有赔偿性质，也就是以价值补偿形式偿还伤残职工由人身损失引起的收入损失。因此，一些国家将与工伤保险相联系的法规称之为“职业伤害赔偿法”或“雇员赔偿法”。

二、实行“无过失补偿”原则的必然性

在社会主义条件下，虽然国家、企业与职工之间不存在资本主义那种对抗性阶级关系，但工伤保险的“无责任补偿”原则依然起作用。从根本上说，这是由社会化生产决定的。“无责任补偿”是社会化生产条件下工伤保险的共同规律，工伤保险实行“无责任补偿”原则，仍然有其必然性。

第一，实行“无责任补偿”是工伤事故的不可避免性决定的。

在生产过程中，职员遭受职业伤害的风险总是存在的，具有不可避免性。即便是在现代化大生产条件下，生产工艺已经发展的高速机械化和自动化阶段，仍然会有不安全因素，不测事故仍有可能发生。就职工总体而言，在生产中遭受或轻或重的意外事故伤害是难以避免的，甚至可以说，职工一进入生产过程就存在着被伤害的风险，而这种风险的出现又具有难以预测的突发性特点，非职工个人所能抗拒。在这种客观背景下，理应在发生工伤事故后不追究责任，立即无条件的对于受伤职工给予经济补偿，使其本人和家庭的基本生活及时得到保障。

第二，实行“无过失补偿”是慰死扶生保持社会稳定的需要决定的。

一旦发生意外伤害事故，不但使受伤者的身心突然遭受极大的痛苦和损失，有的甚至付出生命的代价，而且正常的收入来源立即断绝，给其家庭带来极大的生活困难和精神压力。往往会引起伤残职工及其家属乃至企业职工心理上的严重失衡。工伤保险实行“无过失补偿”相结合的原则，在一般收入损失补偿之外，还要给予特殊的补偿，这是告慰死者、安抚生者、维护社会稳定所需要的。

第三，实行“无过失补偿”是由惩罚事故企业的需要决定的。

“无过失补偿”具有赔偿性质，而“赔偿”作为一种手段可以强制企业关心职工的生产安全，加强劳动保护，有效地预防各类事故和职业病的发生，降低事故率，保证安全生产。

三、在我国工伤保险制度中的适用

1994年12月省政府颁行的《企业职工工伤保险试行办法》(以下称《试行办法》)规定：“工伤保险费由企业按职工工资总额的一定比例缴纳，职工个人不缴纳工伤保险费。”表明我国工伤保险亦实行“无过失补偿原则”。2003年4月国务院颁行的《工伤保险条例》(以下称 《条例》)总结以往的实践经验，借鉴国际上的成功做法，对工伤保险的各项制度作了全面的补充和规范。无过失补偿原则仍是贯穿《条例》的一项重要原则。

无过失补偿原则在《条例》中适用，主要从以下方面体现：

（一）用人单位承担缴纳工伤保险费的义务。《条例》第二条规定，中华人民共和国境内的各类企业、有雇工的个体工商户应当依照条例规定参加工伤保险，为本单位全部职工或者雇工缴纳工伤保险费。《条例》第十条规定：“用人单位应当按时缴纳工伤保险费，职工个人不缴纳工伤保险费。”这表明，对工伤职工职业风险的补偿是雇主的责任。

（二）明确用人单位的举证责任。针对《试行办法》执行中存在的问题，《条例》第十九条对工伤认定中的举证责任作出特别程序规定：“职工或其直系亲属认为是工伤，用人单位不认为是工伤的，由用人单位承担举证责任。”这一举证责任倒置的原则，是无过失补偿原则在工伤认定程序中的体现。

（三）工伤职工享有获得全面补偿的权利。《条例》第二条规定：“中华人民共和国境内的各类企业的职工和个体工商户的雇工，均有依照本条例的规定享受工伤保险待遇的权利。” 《条例》对工伤职工的补偿是全面的，并确立了3类补偿承担方式：一是由工伤保险基金支出的、分散风险性质的补偿。包括医疗康复待遇、伤残待遇和工亡待遇。二是由用人单位支付的补偿。包括：工伤职工在停工留薪期内的工资福利待遇及必要的生活护理费用；住院治疗工伤的伙食补助费、到统筹地区以外的就医的交通住宿费；职工被鉴定5-6级伤残的，其伤残津贴实际金额低于当地最低工资标准的，由用人单位补足差额。三是用人单位不履行法定义务时，责令用人单位支付补偿。《条例》第十七条第四款规定，用人单位未在规定的时限内提交工伤认定申请，在此期间发生的工伤待遇费用由该用人单位负担。第六十条规定，用人单位应当参加工伤保险而未参加的，职工发生工伤应“由该用人单位按照本条例规定的工伤保险待遇项目和标准支付费用。”

（四）用人单位情况发生变动时，工伤保险责任的界定。《条例》第四十一条规定：用人单位分立、合并、转让的，承继单位承担原用人单位的工伤保险责任；用人单位实行承包经营的，工伤保险责任由职工劳动关系所在单位承担；职工被借调期间，由原用人单位承担工伤保险责任；企业破产清算时优先拨付应由单位支付的工伤保险待遇费用。此项规定确保在各种情况下，工伤职工的权益不受损害。

（五）非法用工单位依法补偿。《条例》第六十三条还对非法用工单位的事故伤害和职业病损害的赔偿责任作出规定：其职工(或者童工)受到事故伤害或患职业病造成伤残、死亡的，由用工主体给予一次性赔偿，赔偿标准不得低于法定的工伤保险待遇。这表明，对非法用工单位的职业风险适用典型的雇主责任制，并由此赋予了此类单位的劳动者获得劳动伤害赔偿的权利。

4.保险法医疗费补偿原则 篇四

不同医疗保险补偿机制的系统动力学比较分析

从分析医疗服务市场及医疗保险市场特性出发,说明在不对称信息下必须采取监督措施.通过系统动力学理论分析比较监督患者的补需方方式和监督医院的补供方方式,分析表明,监督医院的.补供方方式能有效的抑制医疗服务的过度消费,保障医患保三方的利益,促进医疗服务市场的健康稳定发展.

作 者：肖增敏 申俊龙 XIAO Zeng-min SHEN Jun-long  作者单位：南京中医药大学经贸管理学院,江苏,南京,210046 刊 名：南京中医药大学学报（社会科学版） 英文刊名：JOURNAL OF NANJING UNIVERSITY OF TRADITIONAL CHINESE MEDICINE(SOCIAL SCIENCE EDITION) 年，卷(期)： 10(4) 分类号：F840 关键词：医疗保险补偿机制   系统动力学   医疗服务  

5.员工保险补偿协议 篇五

甲方：

乙方：

由于乙方原有的社会保险关系在其他单位代缴，根据我公司制定的员工社会保险制度规定，经双方协商达成以下协议：

1、乙方社会保险关系未转到甲方前，其保险费用由乙方自行负责缴纳，甲方不得干预；

2、乙方社会保险关系未转到甲方前，甲方根据公司制定的相关制度，按照其他员工保险正常缴纳比例给与乙方适当的补助；

3、乙方愿意将社会保险关系转入到甲方时，转入后按甲方相关规定的条款由甲方负责缴纳。

甲方：乙方：

6.一次性医疗补偿协议书 篇六

甲方：身份证号：

乙方：身份证号：

甲、乙双方在平等自愿、协商一致的基础上，就2013年11月3日甲方驾驶摩托车意外致伤乙方一事达成如下协议：

一、甲方致乙方腿部之损伤，经德广医院治疗，现已出院。甲方须承担截止2013年11月18日前的全部住院治疗费、医药费，合计为8732.00元（大写：捌仟柒佰叁拾贰元整）。

二、甲方在本协议签订之日，须一次性向乙方支付医疗费等17000.00元（大写：壹万柒仟元正）。

三、乙方自行承担2013年11月18日出院后的医疗费等一切费用。

四、乙方收到甲方的上述费用后，不得再追究甲方任何责任；不得以赔偿务工费、后续治疗发生其它并发症费用等，再次向甲方索要补偿；不得以任何理由纠缠甲方。

五、双方如有违约，违约方须向对方支付违约金5万元（大写：伍万元整）。

六、本协议自签订之日起生效。本协议一式两份，甲乙双方各执一份。

甲方（签字）：

乙方（签字）：

证明人（签字）：

7.新型农村合作医疗补偿实施方案 篇七

根据省卫生厅、财政厅《关于调整2013年全省新型农村合作医疗补偿政策的通知》(*卫农[2012]59号)要求，结合我区新农合运行实际，为科学合理使用新农合基金，特制定2013新农合补偿实施方案。

一、基本原则

(一)引导参合农民一般常见病首先在门诊

就诊；确需住院的，首选区内基层定点医疗机构住院。

(二)对必须到省市级大医院诊治的疑难重病，进一步提高其实际补偿比例，切实减轻大病患者经济负担，有效缓解参合农民看不起病和因病致贫(返贫)现象的发生。

(三)以收定支，收支平衡，略有节余；以住院补偿为主、兼顾门诊受益面；相对统一，分类指导，尽力保障，规范运行。

二、基金构成

新农合基金只能用于参合农民医药费用补偿。由统筹基金和风险基金两部分构成。

(一)统筹基金。统筹基金是用于补偿参合农民住院和门诊医药费用的基金，占基金总额的90%，分为住院统筹基金和门诊统筹基金两部分，其中住院统筹基金占80%、门诊统筹基金占20%。

(二)风险基金。风险基金是从总基金中提取的专项储备资金。风险基金原则上保持在当年筹资总额的10%。提取后，由省级财政部门统一管理，用于防范新农合基金超支风险。

三、基金筹集

1、筹资标准：农民以家庭为单位，2013个人缴费标准每人60元，中央、省和区级财政共补助280元。农村五保户、低保家庭、重点优抚对象和重度残疾人（一、二级)的参合金由区民政部门负责统筹解决。

2、参合对象：本区范围内农业户口农村居民，外出务工、经商、上学、失地农民以及无固定收入的城镇居民，长期居住在本区的外地农民等，均可以家庭为单位，在所在乡镇、村(居)参加新农合。农村中小学生和少年儿童必须跟随家长一起参加新农合。2013出生的新生儿，可随参合父母自动获取参合资格并享受新农合相关待遇。

3、时间要求：参合农户须在每年11月底前缴纳参合金。

四、基金管理

1、新型农村合作医疗基金实行专户储存、专款专用，由区新农合管理中心负责管理，任何单位和个人不得挤占或挪用。

2、区新型农村合作医疗基金在国有商业银行设立财政专户，由财政部门负责监管。区新型农村合作医疗管理办公室设立支出专户，按照规定及时审核、审批、支付新型农村合作医疗补偿金。

3、参合农民缴纳的参合金连同中央、省、区财政补助资金，全部进入新型农村合作医疗财政收入专户。

五、定点医疗机构分类

将省内新农合定点医疗机构分为五类，分类设置住院补偿比例以及起付线的计算系数。

Ⅰ类：乡镇卫生院及在乡镇(不含城关镇)执业的一级医院。

Ⅱ类：在区城执业的二级以下(含二级)医疗机构和市辖区的区直医疗机构。2012年次均住院医药费用水平已经超过全省区人民医院平均水平的Ⅰ类医院。

Ⅲ类：在省辖市执业的二级以下(含二级)医院和省属二级医院；被省卫生厅评定为三级医院的区级医院；2012年次均住院费用水平已经超过全省市属二级医院平均水平的Ⅱ类医院。

Ⅳ类：在省辖市城区执业的三级医院(含省市属三级医院、社会办三级医院；含三级综合和三级专科)；2012年次均住院医药费用水平已经超过全省市属三级医院平均水平的Ⅲ类医院。

Ⅴ类：被取消定点资格后重新获得定点资格未满一年的或被暂停定点资格后恢复定点资格未满9个月的医疗机构；因违规违纪而受未涉定点资格的处罚未满半年的定点医疗机构。Ⅴ类医疗机构不宜开展即时结报。其他无法对应前四类的医疗机构可参照或低于Ⅴ类执行。

省外新农合定点医院比照Ⅳ类确定补偿比例。

六、住院补偿

(一)一般住院补偿(不含意外伤害、住院分娩)

1、起付线和补偿比例。根据各定点医疗机构次均费用水平、可报费用占住院费用比例、国家基本药物及安徽省补充品种的费用占住院费用比例等指标计算结果，分别设置不同的起付线。

在省内五类协议定点医院住院的可补偿费用补偿比例为：

医疗机构

分类 Ⅰ类 Ⅱ类 Ⅲ类 Ⅳ类 Ⅴ类

乡镇卫生院 区级医院 市一、二级医院 三级医院、省外医院 被处罚 的医院

起付线 省定标准 省定标准 省定标准 省定标准 省定标准

补偿比例 85% 80% 70% 70% 55%

其中：①“国家基本药物”和 “安徽省补充药品”中的所有药品，以及“新农合药品目录”内的中药(含有批准文号的中药制剂)和符合新农合补偿范围的中医诊疗项目，增加10个百分点。②实行按病种付费病种的报销办法按照有关规定执行。③省外医院起付线为1000元，具体情况按省相关规定执行；区外乡镇卫生院起付线为400元

；Ⅴ类医院不足800元，按800元计算。④定点(协议)医疗机构包括：区外新农合协议定点医院、区外二级及以上医院、区外乡镇卫生院和区内协议定点医疗机构。⑤任何情况下，新农合基金支付的实际补偿比例不得超过85%。⑥乡镇卫生院的起付线由区合管中心测算确定，不足150元，按150元计算。

2、多次住院起付线计算。多次住院，分次计算

起付线，起付线以下费用个人自付。五保户、低保对象、重点优抚对象不设起付线。

3、非协议定点医院住院补偿。参合患者在非协议定点医疗机构住院，或不在协议定点医院及时结报的，按上表中补偿比例下调5个百分点。在非定点或被暂停、取消定点资格的医疗机构住院医药费用原则上不予补偿，特殊急诊等情况按可补偿费用减去起付线后的30%补偿，起付线最低为1000元，具体情况按省相关规定执行，不享受保底补偿和大病保险。

4、保底补偿。对一般疾病住院的不同额度住院医药费用实行分段保底补偿(即：住院医药总费用减去起付线后的费用)，各费用段的保底补偿比例如下(实行按病种付费的大病补偿比例按照按病种付费规定执行)：

费用段 5万元以下 5-10万元间 10万元以上

保底补偿比例 45% 50% 60%

对于年内多次住院者，可累计其住院医药费用，扣除每次住院的起付线金额后，对应上述分段比例，计算“保底补偿”金额。

5、住院补偿封顶线。参合患者当年累计各项住院补偿最高限额为20万元。

(二)农村五保户、低保户、重点优抚对象救助。按民政部门规定执行，并实行“一站式”服务。

(三)二次补偿。年底基金结余过多，按照省卫生厅《转发卫生部关于规范新型农村合作医疗二次补偿指导意见的通知》要求，视基金结余数量，对重大疾病住院患者再次提供适度补偿。

(四)住院分娩补偿。对符合计划生育政策的参合产妇在定点医疗机构住院分娩(含剖宫产)定额补助500元。分娩合并症、并发症，按保底补偿执行，但不再享受定额补偿。

(五)意外伤害住院补偿

1、责任认定。对有责任人的各种意外伤害(如：自杀、自残、刀枪伤、搏斗伤、在工厂或工地作业负伤、交通肇事导致的伤害等)，新农合基金不予补偿。因见义勇为或执行救灾救援等而负伤住院，申请补偿者提供区级或区以上政府相关部门出具的相关文件后，按疾病住院补偿政策执行；无责任人的五保户意外伤害，按疾病住院补偿政策执行。

2、申报材料。申请意外伤害住院补偿者须提供住院材料(医药费用发票、清单、诊断证明书和出院小结)原件和病历复印件(加盖诊治医院公章)；住院费用1万元以上的重大外伤，还须如实填写《新农合外伤住院申请补偿登记表》，经区合管中心进行调查核实，排除责任外伤后，予以补偿。意外伤害结报截止时间为发生意外伤害出院的参合内。

3、补偿标准。对无法判定有无责任的意外伤害，以及后续住院，后遗症、并发症住院，其住院医药费用按可补偿费用起付线以上40%比例补偿，封顶线2万元。

4、加强公示。区内定点医疗机构应将补偿者的姓名、年龄、性别、住址、参合证号、受伤时间、地点和详细原因、住院医药费用、补偿额等情况进行公示，接受群众监督。

七、门诊补偿

(一)慢性病门诊补偿

1、常见慢性病。常见慢性病门诊补偿不设起付线，按可补偿费用的50%补偿，封顶线为2000元，每年12月份在当地建制乡镇卫生院累计结报一次。常见慢性病包括以下病症：心脏病并发心功能不全、冠心病(心肌梗塞)、甲状腺功能亢进(减退)、慢性溃疡性结肠炎、脑出血及脑梗塞恢复期、慢性阻塞性肺气肿及肺心病、慢性活动性肝炎、肝硬化失代偿期、慢性肾炎、饮食控制无效的糖尿病、癫痫、肝豆状核变性、帕金森氏病、风湿(类风湿)性关节炎、重症肌无力、系统性红斑狼疮、活动性肺结核，其中活动性肺结核必须在区疾控中心就诊，方可结报，按结核病项目报销后个人自付费用70%比例予以报销。

2、特殊慢性病。特殊慢性病的门诊补偿，按同级医院住院补偿政策执行，每季度结报一次。特殊慢性病包括以下病症：再生障碍性贫血、白血病、血友病、精神分裂症、恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能不全透析治疗、器官移植抗排治疗、心脏换瓣膜术后、血管支架植入术后。

3、慢性病门诊补偿范围。常见慢性病和特殊慢性病(以下合称“慢特病”)的可补偿费用是指在定点医疗机构针对该病必须使用的(或专用的)药品、检查和治疗项目的费用。“慢特病”的鉴定和认定程序严格按照《安徽省新型农村合作医疗慢性病及特种疾病鉴定程序和管理办法》执行。

(二)普通门诊补偿。门诊补偿封顶线提高到参合农户内家庭成员数乘以50元，乡村新农合定点医疗机构“一般治疗费”列入门诊补偿封顶线内，其它按《**区新型农村合作医疗门诊统筹总额预算实施方案》(潜卫办〔2011〕159号)文件执行。

八、其他事项

(一)补偿范围：

1、用药目录。《国家基本药物目录》和《安徽省新型农村合作医疗基本用药目录》内的药品，均纳入新农合住院、门诊和慢性病补偿范围。《目录》外药品费用一律不予补偿。

2、诊疗项目和医疗服务范围。按安徽省卫生厅《关于印发<安徽省新型农村合作医疗基金不予支付和支付部分费用的诊疗项目等医疗服务设施范围>(试行)的通知》(*卫农〔2006〕128号文件)和《**区新型农村合作医疗基金不予支付和50%支付的诊疗项目、医疗服务设施范围》(潜合医字〔2007〕11号)文件执行。

3、住院前门诊检查费用。参合农民在定点医疗机构住院前3日内在本院的门诊检查费用以及住院期间到上级医院(原则上二甲以上)所做与病情相关的门诊检查费用，按照相关规定进入补偿范围。已得到门诊统筹补偿的，不得重复补偿。

(二)参加商业保险的参合农民住院费用补偿。自行购买商业医疗保险的一般疾病住院参合患者(不含意外伤害患者)，可凭住院发票等相关材料复印件和保险公司结报单据等材料申请补偿，补偿待遇与未购买商业医疗保险的参合患者同等对待。同时参加其他类型的国家基本医疗保险制度的参合患者在非即时结报的定点医疗机构住院，原则上凭医药费用发票原件申请补偿或其它医保补偿后的余额，按保底补偿执行。

(三)安装假肢和助听器补偿。参合残疾人的假肢和助听器补助比例为50%(不设起付线)，最高补助额每具大腿假肢为1500元，每具小腿假肢为700元，参加新型农村合作医疗7周岁以下听力障碍儿童配备助听器每只为3000元。参加新农合的10周岁以下苯丙酮尿症患儿定点治疗费用补偿比例为50%。

(四)定点医疗机构管理。按区卫生局《**区新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法(修订)》(潜卫人 〔2008〕179号)和考评办法执行。积极推行按病种付费、单病种定补和住院总额预算等支付方式改革试点,区内定点医疗机构必须实行即时垫付结报制度，积极在条件成熟的省市协议定点医院开展及时垫付结报制度。严禁分解住院、分解费用，对住院期间，门诊检查、药品费用或二次分解住院费用，按发生费用扣减医院垫付金。恶性肿瘤病人，不需申报慢性病：在区内医院放化疗，必须按照住院管理和结算；在区外定点医院放化疗，直接在区新农合管理中心窗口办理补偿手续。

(五)按病种付费管理。区合管中心按照省统一要求，针对我区试点情况，认真测算，可适当扩大试点医院范围、扩大试点病种范围，对病种的定额补助，实行动态调控。

(六)门诊、住院诊察费。按照省卫生厅、财政厅《区级公立医院门诊及住院诊察费新农合基金支付暂行办法》(*卫农[2012]61号)文件执行，参合农民在区外医院门诊诊查费不列入补偿范围。

(七)大病保险。对住院参合农民(不包括意外伤害、住院分娩、非新农合定点医疗机构住院)个人自付合格费用累计在2万元以上的，再分段进行补偿，补偿金按照住院补偿封顶线计算。

自付费用段 起付线 2万—10万元 10万元以上

补偿比例 2万 40% 60%

(八)结报材料、时间。住院补偿结算时须提供以下材料：电脑打印的发票、清单，出院小结(记录)。对大额住院费用病例或有疑点病例，须进行调查核实。参合农民个人结报，大额补偿金尽可能打卡发放。参合农民在参合内发生的住院费用结报补偿截止时间为下一的元月10日。

8.保险法医疗费补偿原则 篇八

四川推出“一站式服务”机制

新农合补偿与农村医疗救助同步结算

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本报讯（记者白国志通讯员胡平）日前，四川省卫生厅、民政厅确定，在今年年底前，建立新农合补偿与医疗救助在定点医疗机构同步结算“一站式服务”机制，以简化救助资金审批发放程序，增强医疗救助的可及性。

为实现两个制度的无缝衔接，该省卫生厅与民政厅共同确定了“整合资源、共享信息、同步结算、统一监管”的工作思路，开展了需求调查、评估和分析等一系列基础工作，并委托该省卫生厅信息中心在四川省新农合信息系统县级平台基础上，开发和搭建起农村医疗救助“一站式服务”子系统。这个系统通过在该省简阳市的试运行，建立起新农合补偿与农村医疗救助同步结算机制，实现了两个制度的无缝衔接。

近日，该省卫生厅会同民政厅在简阳市召开了两个制度“一站式服务”工作现场培训会，推广简阳市的做法。

9.保险法医疗费补偿原则 篇九

城镇职工基本医疗保险覆盖范围为鞍山行政区域范围内城镇所有用人单位;个体劳动者基本医疗保险覆盖范围为劳动年龄范围内具有劳动能力的、居住在鞍山城区内具有鞍山城镇户口并已参加基本养老保险的个体工商户及其从业人员、自由职业者、与用人单位解除劳动关系的失业人员。

居民医保参保范围包括中专、技校、职高、高中、初中、小学学生及入托幼儿;大专院校在校学生;非在校及非从业城镇居民;未参加职工医保的一、二级残疾的居民;无用人单位的低保居民或低保边缘户;没有参加其它医疗险的企业(含个体)退休人员等。

缴费标准不一样

职工基本医疗保险缴费标准为：用人单位以本单位在职职工工资额为基数，按7%的比例缴纳;职工个人以本人工资收入为基数，按2%的比例缴纳。个体劳动者基本医疗保险缴费标准为：按本市上年社会平均工资的6%缴纳。缴费标准为2052.36元。

居民医保缴费标准为：普通老年居民全年缴费(含超限额补充险)210元，普通未成年居民及各类在校学生全年缴费60元，普通成年居民全年缴费260元，一、二级残疾和低保边缘户成年居民全年缴费80元，一、二级残疾和低保边缘户未成年居民全年缴费30元，低保成年、未成年居民免费。

住院报销比例有区别

职工(含个体)基本医疗保险统筹基金起付标准是在统筹基金支付前按规定必须由个人担负的住院医疗费用额度，就是平常所说的门槛费。按医院等级三级、二级、一级医院标准划分定点医疗机构，起付标准分别确定为700元/人次、500元/人次、300元/人次。参保职工年度内第一次需全额支付起付标准;第二次住院按第一次的80%支付起付标准;第三次住院再按80%支付起付标准;第三次及以后按第三次标准执行。起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，职工个人也要负担一定比例。个人自负的费用比例按照三级、二级、一级医院，分别确定为20%、18%、15%;退休人员分别为15%、13%、10%。

居民医保：统筹基金起付标准按三级、二级、一级医疗机构等级，成年和老年居民分别为700元、400元、200元，未成年人分别为500元、300元、100元。参保居民在同一保险年度内第二次和第三次住院起付标准均在医疗机构相应起付标准基础上分别降低15%和30%，第三次及以后按第三次标准执行。参保居民住院超过起付标准部分的医疗费由居民医保统筹基金和个人共同承担。居民医保统筹基金支付比例按三、二、一级医疗机构分别为：成年和老年居民为70%、75%、80%;未成年人(包括在校学生和入园儿童)为75%、80%、85%。无账户人员享受门诊统筹待遇标准一致。

医保卡内金额不同

职工基本医疗保险按用人单位缴费进度实时划入，医保卡内会有一部分钱用于看病。45周岁以下(含45周岁)在职职工个人账户的划入比例为职工个人上月工资收入的2.5%(含个人缴费)。46周岁以上在职职工个人账户的划入比例为职工个人上月工资收入的3.3%(含个人缴费)。退休人员个人账户的划入比例为退休人员个人上月退休金的4.5%;本人退休金低于上年社会平均退休金的，按上年社会平均退休金计算。

个体基本医疗保险和居民医保参保人员没有个人账户划入，也就是说，医保卡内没有钱。

享受待遇不同

职工(含个体)基本医疗保险没有待遇等待期的规定。

居民医疗保险：每年1至9月期间办理参保的居民，设三个月待遇等待期。每年10月至12月期间办理新参保及续保的居民，享受待遇时间为次年1月1日至12月31日。

20职工(含个体)基本医疗保险超限额缴费标准为88元，超限额最高报销额度为50万元。算上基本医疗保险最高报销限额6万元，每年最高报销限额达56万元。

居民医保实行“大病保险”，不设封顶线，参保人员所花销的合规自负费用可按一定比例进行报销。

职工(含个体)基本医疗保险不报销生育费用，在职职工通过生育保险报销相关费用。居民医保可报销生育费用。

缴费年限有差别

参加医疗保险的个体劳动者符合国家规定办理退休，享受基本养老保险待遇的，并且缴纳医疗保险费用男满30年、女满25年的(含视同缴费年限)，从次年起不再缴纳基本医疗保险费，并享受相关待遇。同时对于按个体劳动者参保办法参保人员(包括并轨失业人员)年龄达到或超过退休条件(享受养老保险)，在享受个体医疗保险退休人员待遇前，其参加基本医疗保险实际连续缴费年限应不少于。不足年限的，在享受个体医疗保险退休人员待遇前，按我市上年度社会平均工资为基数一次性补足所差年限的基本医疗保险费。

居民医保无缴费年限的规定，实行按年缴费，按年享受待遇。

10.保险法医疗费补偿原则 篇十

肺结核免费辅助诊疗

一、指导思想

坚持以“以人为本”的理念为出发点，按照新农合“以大病统筹为主，兼顾特殊病种门诊”的原则，由新农合提供制度保障和资金支持，以县疾病预防控制中心为平台，为肺结核参合患者实施门诊免费辅助诊疗，引导肺结核患者及疑似患者早诊断、早治疗，提高肺结核患者的发现率、规范治疗率和治愈率，减轻结核病对群众健康的危害。

二、原则

按照“申报认定、规范操作、免费诊治、强化监督”的原则实施操作。

三、免费对象

1、痰结核菌检查阳性（涂片或培养）；

2、痰结核菌阴性，胸部X线检查为典型活动性结核病。

四、免费范围

享受国家免费抗结核药物治疗期间的辅助检查、药物费用。

五、申请免费治疗需提供的资料

1、本人身份证复印件；

2、农合卡复印件（正反两面）；

3、一寸近期免冠照片2张；

4、衡阳县新农合特殊病种门诊补偿申请表；

5、县疾控中心出具的肺结核免费辅助诊疗证明并加盖公章，近期检查报告单；

6、代办人应提供代办人身份证复印件。

六、补偿限额标准

按规定完成规范抗结核病治疗6至8个月后（无间断），辅助诊疗费用1000元以上（包括1000元）每人补助1000元；中断治疗者，按实际辅助诊疗费用补助。保持所有参合的肺结核病人在县疾控中心诊疗费用 “零负担”。

狂犬疫苗接种

一、补偿对象：因动物咬伤在县疾控中心接种狂犬疫苗的参合人员。

二、补偿范围：在县疾控中心接种狂犬疫苗、抗狂犬病免疫球蛋白、抗狂犬病毒血清所产生的费用。

三、补偿标准：单纯性狂犬疫苗接种或接种费用在1000元以内的每人补偿150元；同时具备接种狂犬疫苗、接种抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病毒血清且接种费用达1000元以上三个条件的，每人补偿500元。

四、补偿时需提供的资料

1、本人身份证和代办人员的身份证复印件（未成年人户籍复印件）；

2、农合卡复印件（正反两面）；

3、狂犬疫苗接种质量信誉卡；

4、门诊医药费收据；

5、疾病诊断证明书；

6、门诊处方；

7、狂犬病免疫执行单；

衡阳县新型农村合作医疗特殊门诊

狂犬疫苗接种补偿流程

接种狂犬疫苗的参合患者全程接种结束后，持合作医疗证及复印件、本人身份证及复印件（学生户口簿复印件）、接种疫苗的所有凭证到中心新型农村合作医疗兑付窗口进行兑付。

肺结核病就诊流程

享受肺结核免费药物治疗的参合患者持本人身份证、合作医疗证、一寸近期免冠照片2张到县疾病预防控制中心结核病防治门诊登记，再持新型农村合作医疗特殊病种门诊补偿申请表到中心新型农村合作医疗兑付窗口进行审核盖章 , 然后再到结核病防治门诊就诊。

衡阳县疾病预防控制中心