中医病历书写基本规范

中医病历书写基本规范（共6篇）

1.中医病历书写基本规范 篇一

中医病历书写基本规范培训考试试卷

姓名 科室 得分

一、名词解释（每题3分，共6分）

1、打印病历：

2、主诉：

二、填空题（每格2分，共70分）

1、病历书写应当（基本原则）、、、、、。

2、病历书写过程中出现错字时，应当用 划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用、、等方法掩盖或去除原来的字迹。

3、、书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。

4、病历书写一律使用 书写日期和时间，采用 小时制记录。

5、中医病历书写中涉及的诊断，包括 和。

6、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由 签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其 签字；患者因病无法签字时，应当由其 签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由 签署知情同意书，并及时记录。

7、《医疗投诉管理办法》规定，医患沟通中有关诊疗情况的重要内容应当、、地记入病历，并由患者或其家属签字确认。

8、《侵权责任法》第五十五条规定：医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施、、的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、等情况，并取得其书面同意。

9、门（急）病历内容包括 等。

10、门（急）诊病历记录分为 和。

11、门（急）诊病历书写时限应当 完成。

12、急诊病历书写就诊时间应当具体到。

13、病历书写应当使用 墨水。

三、是非题（是打“√”，错打“×”，每题2分，共4分）

1、患者要求查阅、复制病历资料，在部分病历内容由于未到规定时限而未完成记录的情况下，医疗机构可以拒绝提供。（）

2、病历虽然是患者的隐私，但为了医学科研的需要，有时也可局部公开患者的病历资料。（）

四、简答题（10分）

《侵权责任法》第五十八条规定，患者有损害，在哪些情况下推定医疗机构有过错？

五、结合本学科常见病写一份门诊初诊病历。（10分）中医病历书写基本规范培训考试试卷

姓名 科室 得分

一、名词解释（每题3分，共6分）

1、打印病历：

是指应用文字处理软件编辑生成并打印的病历（如Word文档、WPS文档等）。打印病历应当按照规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。

2、主诉：是指促使患者就诊的主要症状（或）体征及持续时间。

二、填空题（每格2分，共70分）

1、病历书写应当（基本原则）客观、真实、准确、及时、完整、规范。

2、病历书写过程中出现错字时，应当用 双线 划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用 刮、粘、涂 等方法掩盖或去除原来的字迹。

3、实习医务人员、试用期医务人员 书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。

4、病历书写一律使用 阿拉伯数字 书写日期和时间，采用 24 小时制记录。

5、中医病历书写中涉及的诊断，包括 中医诊断 和 西医诊断。

6、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由 患者本人 签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其

法定代理人 签字；患者因病无法签字时，应当由其 授权的人员 签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由 签署知情同意书，并及时记录。

7、《医疗投诉管理办法》规定，医患沟通中有关诊疗情况的重要内容应当 及时、完整、准确 地记入病历，并由患者或其家属签字确认。

8、《侵权责任法》第五十五条规定：医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施 手术、特殊检查、特殊治疗 的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案 等情况，并取得其书面同意。

9、门（急）病历内容包括 急诊病历首页（急诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。

10、门（急）诊病历记录分为初诊病历记录 和 复诊病历记录。

11、门（急）诊病历书写时限应当 由接诊医师左患者就诊时及时 完成。

12、急诊病历书写就诊时间应当具体到 分钟。

13、病历书写应当使用 蓝黑、碳素 墨水。

三、是非题（是打“√”，错打“×”，每题2分，共4分）

1、患者要求查阅、复制病历资料，在部分病历内容由于未到规定时限而未完成记录的情况下，医疗机构可以拒绝提供。（×）

2、病历虽然是患者的隐私，但为了医学科研的需要，有时也可局部公开患者的病历资料。（×）

四、简答题（10分）

《侵权责任法》第五十八条规定，患者有损害，在哪些情况下推定医疗机构有过错？

1.违反法律行政法规，规章以及其他有关诊疗规范的规定。2.隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料。3.伪造、篡改或者销毁病历资料。

五、结合本学科常见病写一份门诊初诊病历。（10分）

2.中医病历书写基本规范 篇二

1 提高病历质量重视度

1.1 重视思想教育

在临床治疗过程中,病历属于记录患者诊疗活动的一种历史档案,需要医务人员认真对待,提高医务人员的重视度,进行规范化培训,以提高病历质量。开展思想教育,提高住院医师的对于病历书写规范化的认识,以有效提高病历质量。

1.2 提高病历质量

现阶段,我国的医患关系极为紧张,因此需提高患者的病历质量,以对患者的诊疗过程进行真实的体现,展示患者诊治过程中,医师的思维,从中可体现医师的认真、负责的态度。电子病历在临床治疗中的应用,在一定程度上,放松了临床医师的思想,因此临床教学老师在培训过程中,需提高医师对于病历质量的重视度,以保证电子病历优势发挥的充分性。

1.3 电子病历规范化书写的重要性

现阶段,我国的医疗纠纷发生率较高,电子病历作为医疗、科研、教学、医院管理以及医疗纠纷处理中的重要资料[3],具备法律性。病历能够真实、全面的反映患者的病情,可用于医学教学,特别是疑难杂症、典型病历。阅读电子病历,能够从中吸取理论知识与实践相结合的经验,提高专业知识水平,拓展临床医师的事业,激发临床医师的兴趣。带教老师给予指导能够提高临床医师处理患者的独立性,增加临床医师的临床诊治经验。

2 提高医师的法制观念

2.1 保证工作态度的严谨性

在临床诊治过程中,电子病历的使用,在提高医院医疗质量与工作效率的同时,有利于医院数据信息的归纳与分析,为电子信息的录入提供方便。同时医院负责人可通过电子病历的分析来了解临床医师的治疗思维、责任心与工作态度,一旦电子病历中存在大范围的复制、粘贴情况或者是电子病历模板套用情况[4],均需引起医院负责人的重视,主要是因为这类病历缺乏准确性与真实性,容易导致临床医师懒惰,因此在电子病历书写规范化培训过程中,需培养医师工作态度的严谨性,提高临床医师的责任心,以避免医患纠纷的发生,缓解紧张的医患关系。

2.2 提高法制观念在日常工作中,需开展相关法律法规的培训,提高临床医师的法律意识,清楚地知道病历作假是需要负法律责任的,而病历不再是医疗的工作记录,而是在医疗纠纷处理过程中作为原始证据[5]使用,其重要性越来越明显。医院内部监督与管理过程中,不再只是重视病历的质量,而是将其作为约束广大患者与社会监督的一种具备法律效力的证据使用,以解决医疗纠纷,因此在电子病历书写过程中为满足法律需求,需严格按照规范化培训的要求进行书写,以提高病历的质量,因此强化临床医师的法制观念极为重要。

3 培养带教意识

3.1 临床带教的现状

现阶段,在临床带教中以临床医师为主要指导老师,不仅负责较为繁重的临床诊治工作,而且还需承担临床带教工作。电子病历实施以来,降低了带教老师的指导医师,尤其是在电子病历书写的过程中,未要求临床医师严格按照电子病历书写规范化要求进行。在临床实践中发现住院医师的工作量,明显增加,再加上复杂医患关系的影响,导致电子病历质量降低显著,过于模板化、形式化,且相似度较高,缺乏个性化。

3.2 实施有效带教措施

带教老师需认真负责的对住院医师每天的病历书写情况进行查阅,并对患者的病史、查体情况进行详细询问,并指导住院医师的查房,纠正不足,加深临床医师的隐性,及时督查临床医师的电子病历,严禁复制、粘贴现象的存在,对于电子病历中存在的标点错误、错别字等进行及时纠正,并对住院医师的修改情况进行反馈,在短时间内有效提高临床带教的效果。提高基础知识重视度,注意培养临床医师的理解力、逻辑思维例、观察力以及分析力等,提高临床医师电子病历的书写能力,从而有效提高电子病历的书写质量。在临床带教过程中,指导老师的一言一行会对住院医师产生影响,因此带教老师需对自己进行严格要求,并严格按照上级规定与要求完成电子病历的填写,且保证电子病历的书写质量,以体现指导老师的带教水平与临床诊治水平[6]。

3.3 岗前培训

规范化培训指的是住院医师需接受3-5年的专科或者是亚专科培训,以提高住院医师的临床能力。而住院医师在进入医院科室后,带教老师需实施岗前培训,尤其是电子病历书写规范化的培训,IE电子信息中心组织带教老师与临床医师开展专项训练,例如:病种特点、电子病历要素、操作规范、操作流程、电子病历书写等,嘱咐临床医师在病史采集后,并向上级医师询问查房意见后,方可进行电子病历的书写,以提高电子病历书写的正确性与准确性,保证个性化,避免过于形式化。在电力病历书写过程中,信息监管中心可通过现场指导或者是电话方式[7]指导临床医师书写电子病历,及时解答临床医师在电子病历书写过程中存在的疑问与难题,以防受到操作错误或者是操作不熟练等因素的影响,导致记录不及时。临床医师在岗前培训后,需进行考核,并在符合要求后,书写电子病历,并要求临床医师总结运行病历与终末病历,由上级医师进行评价,构建完善的电子病历规范化书写培训的长效机制。

4 电子病历规范化书写的培训与考核

在规范化培训中,临床医师需注意电子病历书写的规范化,并重点针对电子病历的书写进行培训与学习,带教老师需重点培养临床医师电子病历书写的能力。临床医师仅能够对电子病历进行书写与保存,并由带教老师阅读与修改,在带教老师签字确认后,电子病历才能生效[8]。

在临床诊治中,电子病历具备便捷性、准确性与科学性,有效缩短临床医师病历书写所需的时间,但是在临床实践中,普遍存在复制、粘贴模板的情况,造成病历不严谨现象的存在。电子病历的应用,导致病历内容相似度极高,缺乏个性化,造成医疗差错的存在,对病历的真实性与质量产生不良影响,影响电子病历规范化书写的培训效果。因此需在临床带教过程中,带教老师重视监管与指导临床医师电子病历的书写,提高临床医师的沟通交流能力,获取患者的理解于支持。临床医师需亲自进行患者病史的采集,并书写电子病历,带教老师则阅读临床医师书写的电子病历,指出电子病历中存在的问题与不足,及时进行纠正,以有效提高电子病历的质量。

在临床教学中,普遍存在电子病历与纸质病历并行的制度,因此临床医师在书写电子病历的同时,还需手写病历,以供监管部门进行阅读,查找不足。在带教老师的指导下,实习医师需采集独立的病史,并书写患者病历,由带教老师进行签字确认,交于上级部门进行审核与评估,以用于对临床医师的电子病历书写规范性评估。

综上所述,随着电子病历的推广使用,医院信息化水平显著提高,且在电子病历书写规范化培训后,住院医师能够严格按照规定要去书写电子病历,临床带教老师需提高自身的带教意识,重视病历书写质量,采取有效措施提高临床医师的工作责任心与认真的态度,严格监控病历质量,从而提高临床带教质量与电子病历书写质量。

摘要：规范化教学中,电子病历书写培训极为重要,主要是因为现阶段我国的医疗纠纷发生率极高,电子病历在医疗纠纷的处理中作为证据使用,且电子病历需避免形式化、模板化。

关键词：规范化教学,电子病历,书写培训

参考文献

[1]李卫阳,李萍,谢淑萍等.电子护理病历书写缺陷及质控对策[J].护理与康复,2009,8(4):330-331.

[2]张燕华,白艳玲.1020份护理电子病历书写缺陷分析与干预对策[J].中国病案,2012,13(2):22-24.

[3]孙耘玉,吴雪,陈宝安等.七年制临床医学专业学生电子病历书写能力培养方法的应用效果评价[J].中华医学教育杂志,2015,35(2):256-258.

[4]郁慧婷.手术护理电子记录单质量缺陷及改进对策[J].护理学杂志,2009,24(4):70-72.

[5]周庆.电子病历对实习生病史采集与病历书写能力影响的研究[J].中华医学教育探索杂志,2014,13(12):1214-1218.

[6]念华明.电子病案应用中存在的问题与改进措施[J].中国病案,2012,13(7):18-19,17.

[7]田甜,倪群芳.护理电子病历书写常见问题及对策[J].中国误诊学杂志,2012,12(5):1214-1215.

3.病历书写基本规范 篇三

(2010年版)国家卫生部医政司 编

卫生部关于印发《病历书写基本规范》的通知 病历书写基本规范

第一章 概论

第一节 病历和病案的概念及历史

第二节 病历的作用和意义

第三节 病历的分类及组成

第四节 病历书写的原则及基本要求

第五节 病历书写规范对既往病历书写要求的改进 第二章 门（急）诊病历书写要求与示例 第三章 住院病历书写要求

第四章 专科入院记录书写要求与示例 第五章 病程记录书写要求与示例 第六章 手术科室相关记录

第七章 其他记录书写要求与示例 第八章 病历首页的书写要求及格式 第九章 知情同意书写要求 第十章 医嘱

第十一章 护理文书

第十二章 辅助检查申请表和报告单 第十三章 医疗预防保健文书书写 第十四章 病历排列与整理

第十五章 医疗事故（纠纷）鉴定意见书的书写 第十六章 病历档案管理 第十七章 处方

第十八章 病历质量考证方法及标准

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1.3 医学微生物学和免疫学

1.4 病理生理学 临床基本技能训练与自测试题

2.1 病历书写规范 2.2 体格检查方法 2.3 临床技能操作训练 3 疾病诊断步骤和临床思维方法与自测试题 医学伦理学基本知识问答与自测试题 临床医学基本知识问答与自测试题 5.1 内科学 5.2 外科学 临床医技基本知识与自测试题 6.1 临床检验学 6.2 医学影像学 6.3 临床药学 6.4 临床病理学 6.5 临床核医学 6.6 临床营养学 6.7 医院感染学 临床诊疗器械检查与自测试题 7.1 心电图检查 7.2 肺功能检查 7.3 生物电检查

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1.3 生物化学与分子生物学

1.4 医学微生物学和免疫学 医学伦理学基本知识问答与自测试题 3 疾病诊断步骤和临床思维方法与自测试题 临床诊疗技术操作训练选编 4.1 注射术 4.2 穿刺术 4.3 插管技术

4.4 穿、脱隔离衣法 4.5 急救技术 临床检验医学基本知识问答与自测试题 5.1 概述

5.2 基本知识问答 5.3 基本技能训练 5.4 自测试题(附参考答案)医学影像学基本知识问答与自测试题 7 临床药剂学基本知识问答与自测试题 8 康复医学基本知识问答与自测试题核医学基本知识问答与自测试题 临床病理学基本知识问答与自测试题 11 血型和临床输血学基本知识问答与自测试题 临床诊疗器械检查与自测试题 临床营养学基本知识问答与自测试题 14 高压氧医学基本知识问答与自测试题 15 医院感染学基本知识问答与自测试题

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1.3 医学微生物学和免疫学 医学伦理学基本知识问答与自测试题 3 护理心理学基本知识问答与自测试题 4 基础护理学基本知识问答与自测试题 5 医疗与护理文件记录 预防与控制医院感染基本知识问答与自测试题 7 基本护理技能训练 7.1 铺床法

7.2 基础护理操作 7.3 无菌技术操作 7.4 穿、脱隔离衣法

7.5 体温、脉搏、呼吸、血压测量法及三测单绘制 7.6 给药法

7.7 药物过敏法试验法 7.8 冷、热疗法 7.9 导尿术 …… 围手术期、麻醉及疼痛护理基本知识问答与自测试题 9 放射治疗护理基本知识问答与自测试题 10 急症护理基本知识问答与自测试题 11 特殊护理基本知识问答与自测试题 12 营养护理基本知识问答与自测试题 疾病诊断步骤和临床思维方法与自测试题 14 专科护理学基本知识问答与自测试题 15 临床医技基本知识问答与自测试题

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国家基本药物处方集（化学药品和生物制品）

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论

一、合理使用药物的概述

二、关于开具处方的一些管理规定 第一章 抗微生物药 第二章 抗寄生虫病药 第三章 麻醉药

第四章 镇痛、解热、抗炎、抗风湿、抗痛风药 第五章 神经系统用药 第六章 治疗精神障碍药 第七章 心血管系统用药 第八章 呼吸系统用药

第九章 消化系统用药 第十章 泌尿系统用药 第十一章 血液系统用药 第十二章 激素及影响内分泌药 第十三章 抗变态反应药 第十四章 免疫系统用药 第十五章 维生素、矿物质类药 第十七章 解毒药 第十八章 生物制品 第十九章 诊断用药

第二十章 皮肤科用药 第二十一章 眼科用药 第二十二章 耳鼻喉科用药 第二十三章 妇产科用药 第二十四章 计划生育用药 附录一 《处方管理办法》 附录二 处方常用拉丁文缩写 附录四 儿童药物剂量计算 附录五 抗菌药物在特殊人群应用 附录六 药代动力学符号注释 附录七 相关名词英文缩写

第十六章 调节水、电解质及酸碱平衡药附录三

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第一章 急诊及危重症 第二章 感染性疾病 第三章 呼吸系统疾病 第四章 消化系统疾病 第五章 心血管系统疾病 第六章 血液系统疾病

第七章 内分泌和代谢性疾病 第八章

神经系统疾病 第九章

精神障碍

第十章 风湿免疫性疾病 第十一章 急性中毒

第十二章 皮肤科疾病

第十三章 泌尿系统与肾脏疾病 第十四章 骨科疾病

第十五章 妇产科疾病与计划生育 第十六章 耳鼻咽喉科疾病 第十七章 眼科疾病 第十八章 口腔疾病

附录一 肺结核的化学治疗摘自《中国结核病防治规划实施工作指南》

附录二 国家免费提供的抗病毒药物及一线治疗方案摘自《国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册》

附录三 抗疟药使用原则和用药方案摘自《抗疟药使用原则和用药方案》修订稿 本中心书籍先书后款，量大从优，望广大用书单位踊跃征订！联系人：邓涵

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4.病历书写基本规范试卷 篇四

科室：

姓名：

分数：

一、填空（每空1分，共30分）

1、病历书写应当________、________、________、________、________

_________。

2、病历书写过程中出现错字时，应当用_______________________,保留原记录清楚可辨，并_____________________________________。不得采用________、________、________等方法掩盖或去除原来的字迹。

3、病历书写一律使用阿拉伯数字书写________和________，采用________制记录。

4、门（急）诊初诊病历记录书写内容应当包括___________、__________、_______、____________、___________、___________、_________________和______________、____________及___________和 ____________等。

5、入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后__________内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后__________内完成；24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后__________内完成。

6、打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员______________。已完成录入打印并签名的病历不得______________。

二、选择题（每小题6分，共30分）

1、首次病程记录应当在患者入院几小时内完成（）A、4小时

B、6小时

C、8小时

D、10小时

2、日常病程记录是对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录，对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少记录几次（）A、2次

B、1次

C、3 次

D、4次

3、上级医师查房记录、主治医师首次查房记录应当于患者入院几小时内完成（）

A、24小时

B、12小时 C、48小时 D、36小时

4、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后几小时内完成（）A、24小时

B、48小时 C、36小时

D、12小时

5、手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后几小时内完成（）

A、48小时

B、24小时 C、12小时

D、36小时

三、问答题（每小题20分，共40分）

1、住院病历内容包括哪些？

5.院前急救病历书写基本规范 篇五

《院前急救病历书写基本规范》制订必须符合卫生部《病历书写基本规范》的要求。

院前急救病历是集病案实录，救治承载，告知签字，法律凭证，统计归类、特殊情况记载等于一身的实时记录。

字时，应当用双线画在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、除等方法掩盖或除去原来的字迹。

实施保护性医疗措施，不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录，患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或关系人签署同意书。

（三）中途联系患者或到达现场未见患者本人，退车者可不填写院前急救病历。

3、病历中记录的时间（五项）一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录，不使用Am、Pm记录方法。如2008年6月12日来电时间21:36或21时36分。

4、跨跃00：00之后要求在跨跃时间上标明年（未跨年份的可省略）月（未跨月份的可省略）日。如：出发时间（6月5日）23：56，到达现场时间6日00：03

5、病案书写时间填写“年、月、日”，医护签名时间填写“年、月、日、时、分”，患方知情告知签字时间填写“年、月、日、时、分”。

（三）其它一般和相关项目

1、患者姓名、性别、年龄、救治地点（住址）、联系人及电话要用文字和数字书写。不能提供患者姓名时，姓名处应书写“无名氏”，如为多个无名氏患者，应书写“无名氏1”、“无名氏2”；年龄不详时需做估计，如：老年、新生儿；联系人及电话若无，该项应填写“无”。

2、身份、民族、国籍、现场地点、呼救原因、送往地点、在相应的项目上用“√”选择。选择跟有“：”的“其它”要用文字进行书写。身份、民族、国籍若不详，要在其它后注明“不详”。

3、病情选填要求，依据采集的病史、查体的结果等选择“轻、中、重、救前死亡”。“不详”只适用拒绝救治无法获取病历资料的患者；“无特殊”只适用于正常或残障弃婴（无急症）、无病或

残障流浪人员。诊断如为“心搏呼吸停止”，现场救治成功，“病情”应选择“重”。

4、患方配合选填要求，昏迷、精神疾病、婴幼儿等无民事行为能力的患者且暂无亲属的可不作选填，并在告知栏内注明无亲属；“不合作”适用于病史采集和体格检查较为完整，拒绝院前治疗或应回院治疗的患者；“拒绝救治”适用于不配合或拒绝提供病史资料、拒绝体格检查的患者及亲属。

5、救治结果选填要求，其中“救后死亡”要选择“现场”、“途中”，并注明救后死亡时间。如“患方配合”选填“拒绝救治”的，且病情所处状态较为稳定暂可不救治的，应选择“稳定”或“无变化”；如“病情”为“救前死亡”，现场采取救治措施后病情无改变，“救治结果”应选择“无变化”；其余根据救治结果，选择“有效”。

6、病史提供人为现场病史主要提供者。-7 错误书写：陈旧心梗2年，昏迷10分钟。

3、主诉多个症状时，应按发生时间先后，次序列出。如头晕半天，加重伴恶心、呕吐半小时。

4、病史复杂时要进行归纳，要使用医学术语。

（二）现病史书写及要求

现病史是本次疾病从发病至救护车到达病人身边前对疾病的起始、演变、诊疗等全过程的记述，简明扼要，主要内容包括：

1、起病情况：患病时间、发病缓急、前驱症状、可能的病因或诱因。

2、主要症状的特点：主要症状的部位、性质、持续时间、程度。

3、病情的发展与演变：病情是持续或间歇、缓解或加重因素，进行性加重或是逐渐好转。

4、伴随症状：各种伴随症状出现的时间、特点及演变过程。

5、诊疗经过：何处、何时就诊，做过何种检查，何种治疗，药物应用及效果。

6、一般情况：与本次主诉有关的。

7、凡意外事件或可能涉及法律责任的伤害事故等应详细客观记录，不得主观臆测。

描述记录注意要点：先记录本病的阳性症状，后记录本病的阴性症状，避免阳性症状与阴性症状交叉描述。现病史只需记录

本次发病的情况。

与疾病诊断、鉴别诊断无关的症状不要在现病史中记录。

（三）既往史书写及要求

1、既往史必须用文字记录，如“再生障碍性贫血”等。

2、包括与本疾病诊断、鉴别诊断有关的手术、外伤史、输血史，传染病史等。

（四）药敏史必须用文字记录，如“青霉素、无、不详、未发现”等。

（五）体格检查书写及要求

1、体格检查项目无法实施或患方拒绝救治，体格检查相关项目也不允许空项，应在相应项目中注明“未查”、“拒绝检查”等，患者不配合的体格检查项目需在该项目中注明“不配合”。

2、选择“未查”项目，一定不是此次疾病诊断、鉴别诊断的重要项目。如各类外伤患者，体温可填写为“未查”。

3、心电图、血糖监测结果、未列出的其它检查项目与诊断、鉴别诊断有关的，应在“其它”处记录。

4、创伤评分只适用于各类外伤患者（特别是判断为中、重度伤患者，救前死亡患者除外）。用循环、呼吸、胸腹、运动、言语5个参数分别按轻重程度记为2分、1分和0分，5项分数相加，总分9－10分为轻度、8－7分为中、重度，≤6分为极重度。

5、辅助检查心电图和简易血糖仪，凡疑有心脏系统疾病或临

床判断死亡的患者必须做心电图检查。凡昏迷、特别是有糖尿病史昏迷的患者必须使用简易血糖仪进行血糖测量。检查结果写在“辅助检查”栏内。

7、救前死亡患者检查项目要求：检查血压、脉搏、呼吸、意识状态、双瞳孔对光反射等情况；心电图检查；其它根据疾病类型做相应的检查。

（六）初步诊断书写及要求

1、初步诊断的疾病名称要使用中文书写全称，不能缩写、使用符号或英文（无正式译名的疾病除外）书写。如慢性喘息型支气管炎写成慢喘支；糖尿病写成DM等。

2、初步诊断尽可能包括病因诊断、病理解剖诊断、病理生理诊断（如急性前壁心肌梗死、频发室性早搏、心功能3级）。

3、凡不能明确初步诊断的，可书写为“××（症状或体征）原因待查”；若考虑为某种疾病的可能，在疾病名称后加“？”表示。如头晕原因待查（高血压病？颈椎病？）。

4、疾病的诊断尽可能完整，几种疾病并存时按主要疾病、并发病、伴发病排列，诊断不明时按疾病的可能性大小排列。

5、原则上不允许在未除外器质性疾病的情况下，轻易诊断为功能性疾病。

6、首次初步诊断某种疾病时一定要慎重，除非有明确的诊断依据。

0

7、各类“救前死亡”的诊断书写要求：如为救前死亡，且死亡原因不详的，描述为：“救前死亡，死亡原因待查”。如救前死亡，但有明确病史，且能排除非正常死亡的，可按病史描述死亡诊断。“宣告死亡的时间”记录在诊断后，并加括号。

（七）救治措施书写要求

1、除药物应用外，院前对患者采取的救治措施，在相应项目的文字上用“√”选择，如：“止血、包扎”等。

2、药物应用（包括在其他医疗机构携带液体）：必须写明药物名称、剂量、使用途径。如：生理盐水250ml 静脉点滴（标明带液）

3、如救治措施不在上述范围内，应在“其它：”后用文字书写注明。

4、禁止将返院后救治措施记录在院前急救病历中。

（八）医护签名及日期时间书写要求

1、医护签名，要求本人签名，不能代签，签名要求签全名，不能只签姓，不签名。如：马大夫。

2、日期时间，指院前病历书写、签名完成的日期及时间。-11

2、如告知内容不在已有项目中，应在“其它：”后详细书写注明。

（二）责任人签字，非患者本人签字的，需注明签字人与患者的关系。责任人拒绝签字时，医师应在“责任人签字：”处用文字加以说明。

（三）告知人必须是此诊的出诊医师，签名要签全名。

（四）日期时间要求注明告知签字完成日期时间。

的特殊检查、治疗前，经治医生向患者告知特殊检查、治疗的相关情况，并由患者签署同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、治疗项目的名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医生签名等。特殊检查、治疗的含义依照《医疗机构管理条例实施细则》（1994年8月29日卫生部令-13 第二十三条 打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。

第五章 其他

6.辽宁省病历书写基本规范 篇六

病历不仅是患者疾病发生、发展、诊断、治疗的客观记录，也是医疗质量、医疗水平及管理水平的综合反映。在涉及医疗纠纷时，是举证和判定司法责任的重要依据。为规范我省医师的执业行为，提高病历书写质量，保护医患双方的合法权利，保障医疗安全，根据国务院《医疗事故处理条例》(国务院令第351号)及卫生部《病历书写基本规范(试行)》，结合我省的实际情况，辽宁省卫生厅组织了部分专家，编写了《辽宁省病历书写基本规范(试行)》，作为全省病历书写的统一标准，各级卫生行政部门及医疗机构要依据此标准，强化病历书写质

量的管理和监督，提高全省病历书写的水平。由于时间仓促，可能会出现疏漏和错误，恳请广大医务工作者和管理者发现问题及时提出，我们予以修改进一步完善。

目录

一、基本要求（第一条～第十条）

二、(门（急）诊病历书写要求及内容（第十一条～第十五条）

三、(住院病历书写要求及内容（第十六条～第三十二条）附件

一、住院病案首页填写说明 二、一般病历书写内容及格式

三、告知书。

四、手术护理记录单

五、病案质量评分标准

六、住院期间病历排列顺序

七、出院病案排列顺序

辽宁省病历书写基本规范（试行）

遵照卫生部《病历书写基本规范（试行）》，结合我省具体情况，制定辽宁省病历书写基本规范（试行）。

第一章基本要求

第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

第四条住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水（禁用圆珠笔），门（急）诊病历和需复写的资料可以使用

蓝或黑色油水的圆珠笔。

第五条病历书写应当使用中文和医学术语。可以使用通用的外文缩写和无正式中文译名的外文医学名词（以人民卫生出版社出版的《英汉医学词汇》为准）。医学术语和概念要准确。语句中的数字一律用阿拉伯数字表示。

第六条病历书写应当文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确、层次分明、重点突出。表达要明确、客观，不可含糊其辞或主观推断。书写过程中出现错字时，应当用原笔双横线划在错字上，改动医师盖章，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。各项记录必须有完整的记录时间，按“年、月、日、时”顺序书写，按24小时制书写。每页标明患者姓名、住院号及页码。计量单位一律采用中华人民共和国法定计量单位。长度：米、分米、厘米、毫米、微米；容量：升、毫升；重量：千克、克、毫克、微克；血压的单位一律使用毫米汞柱（mmHg）。

第七条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。均须用正楷签署全名，不得用草书或外文签名，更不能只签一个姓代替全名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况

认定后书写病历。

第八条上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任。对病历和各项记录的修改一律用红笔。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录须有主治医师以上的医师签字。第九条因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

第十条凡具备完全民事行为能力的患者入院时要填写“知情选择书。”（见附件三）由其自愿指定病情的被告知者和医疗活动同意书签署者。对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人或其委托代理人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知“知情选择书”中所确定的被告知者。第二章门（急）诊病历书写要求及内容

第十一条门（急）诊病历内容包括门诊病历首页（门诊手册封面）病历记录、化验单（检查报告）医学影像检查资料等。

第十二条门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。

第十三条门（急）诊病历分为初诊病历和复诊病历。不论初、复诊，在记录时间栏内，均要求记录“年、月、日”，急诊者要记录到分，时间以24小时制记录。初诊病历的内容应当包括：就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历的内容应当包括：就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断治疗处理意见和医师签名等。

第十四条门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。

第十五条抢救危重患者时，应当书写抢救记录。对收入急诊观察室的患者，应当建立急诊观察病历，书写留观期间的观察记录。内容包括体温单、入室记录、病程记录、辅助检查报告、护理记录、医嘱单。入室记录在6小时内完成，病程记录中要有上级医师意见和出室前病程记录，病程记录时间根据病情确定，每班至少记录一次。第三章住院病历书写要求及内容

第十六条住院病历内容包括住院病案首页（填写说明见附件一）、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检查报告）医学影象检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录（或死亡记录）病程记录（含抢救记录）疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。住院志、首次病程记录、阶段小结、转科记录、交接班记录、抢救记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录必须由住院医师以上的医生书写。

第十七条住院志是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。住院志的书写形式分为入院记录、一般病历、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。入院记录、一般病历、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。第十八条入院记录和一般病历的书写内容和要求。

一、入院记录的内容和要求。

入院记录由住院医师书写。内容包括：一般情况、病史（主诉、现病史、既往史、个人史和家族史）体格检查、辅助检查、初步诊断和医师签名。

（一）一般情况：内容包括姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻状况、出生地、入院时间、记录时间、病史陈述者。

（二）主诉：指促使患者就诊的主要症状（或体征）及其持续的时间。主诉多于一项者，按发生的先后次序列出，并记录每个症状的持续时间，要求文字精炼。

（三）现病史：指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写，要围绕主诉进

行描写。内容包括：发病情况，主要症状特点及其发展变化情况，伴随症状，发病后诊疗经过及结果，睡眠、饮食、大小便、精神、体力等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阴性资料等。与现病关系密切的病史，虽然年代久远亦应详细记述。与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后按主次顺序分段予以记录。

（四）既往史：指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。

（五）个人史（包括月经史、婚姻史和生育史）：要记录出生地、迁徙史、有无烟酒嗜好，必要时应记录特殊嗜好、饮食习惯、职业及工作环境、不洁性交史、冶游史、以及性格和精神创伤史等情况。婚姻史应记录结婚年龄、配偶情况，必要时记录婚姻关系是否和睦等。女性病人要记录月经史和生育史。月经史应记录初潮年龄、行经天数、月经周期、末次月经时间（或绝经年龄），记录方式为：初潮年龄=SX(行经期(天数)月经周期(天数)SX)末次月经时间（年、月、日）或绝经年龄还应酌情记录月经的量、色，有无血块、痛经、白带等情况。生育史应当记录妊娠、生育和流产次数(可按“孕n、产n、流产n”格式记录)及计划生育状况等。

（六）家族史：要记录父母、兄弟姐妹及子女等主要家庭成员的健康状况，若已死亡，应记录死亡年龄和原因。应记录家族中有无肝炎、结核、性病等传染性疾病。对于溃疡病、高血压病、糖尿病、癌肿、血液病、肾脏病、结缔组织病、免疫缺陷病和精神疾病等家族性疾病或有遗传倾向的疾病，需要问明两系三代亲属中有无类似疾病，必要时绘出家系图。既往史、个人史、家族史要按规范书写，不得用“无参考价值”、“无特殊记载”等省略语。

（七）体格检查：应当按照系统循序进行书写。

内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、黏膜，全身浅表淋巴结，头部及其五官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。

（八）专科检查：应当根据不同专科的需要记录专科的特殊情况，记录时必须全面详细。

（九）辅助检查指入院前所做的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应当写明检查日期，如系在其他医疗机构所作的检查，应当写明该医疗机构的名称。

（十）初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。患两种以上疾病，要每行写一种疾病，不可在一行内连续写多个病名。

（十一）书写入院记录的医师签名。

（十二）确定诊断、修订诊断和补充诊断：确定诊断即入院诊断，是指上级医师第一次查房时确定的诊断表述，确诊日期是指上级医师第一次查房的日期，确诊医师是指查房的上级医师。确定诊断必须与查房记录中的诊断一致。修订诊断是指对确定诊断所作的更正。补充诊断是指住院期间新发现的其他疾病诊断。修订诊断和补充诊断必须在相应的病程记录中找到依据。入院记录的格式如下： 入院记录 姓名性别年龄

民族婚姻出生地职业 入院时间 记录时间 病史陈述者 病史 主诉： 现病史： 既往史： 个人史： 家族史： 体格检查 专科检查： 辅助检查：

初步诊断：1、2、3、医师签名： 确定诊断： 确诊日期： 确诊医师： 修订诊断： 修订日期： 修订医师： 补充诊断： 补充日期： 补充医师： 二、一般病历书写内容及格式（见附件二）

第十九条再次或多次入院记录是指患者因再次或多次住入同一医疗机构时书写的 记录，其内容及要求基本同入院记录。格式如下： 第次入院记录

姓名性别年龄

民族婚姻出生地职业 入院时间 记录时间 病史陈述者

第一次入出院日期： 第一次入院诊断： 第×次入出院日期： 第×次出院诊断： 病史

主诉：同入院记录。 现病史：要求首先对以往历次住院的情况作综合摘要，然后书写上次出院后至本次入院前的情况。（下略）

第二十条24小时入出院记录，患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。

24小时入出院记录患者姓名性别年龄职业 入院日期 出院日期 主诉

入院时情况 入院诊断 诊疗经过 出院时情况 出院诊断

出院医嘱 医师签名

第二十一条24小时入院死亡记录，患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。

24小时入院死亡记录 患者姓名性别年龄职业 入院时间

死亡时间（具体到分） 主诉 入院情况 入院诊断

诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过） 死亡原因 死亡诊断 医师签名

第二十二条病程记录是指继住院志之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括：

1、患者的病情变化情况、病人自觉症状、心理活动、睡眠、饮食情况的变化，原有症状、体征的变化和新症状的出现，并发症的发生并分析其临床意义。

2、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。

3、诊断的探讨及诊断依据和修正诊断的探讨。记录法定传染病的疫情报告情况。第二十三条病程记录的内容及要求。

（一）首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院后8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点，诊断、诊断依据及鉴别诊断和诊疗计划。 病例特点：性别、年龄、职业等；病史（六个要素）；阳性体征和具有鉴别诊断意义的阴性体征；阳性辅助检查结果和具有鉴别诊断价值的阴性辅助检查结果。

诊断、诊断依据及必要的鉴别诊断：按主次顺序记录诊断及其依据，并与需要鉴别的疾病进行鉴别分析。

诊疗计划：原则和主要的具体处理措施。

（二）日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写。书写日常病程记录时，首先标明记录日期，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。新入院、手术后病人应连续记录3天。

（三）上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。

1、主治医师查房记录：

（1）首次查房：病危者入院后当天完成，病重者次日完成，一般病人首次查房不得超过48小时。内容包括：对病史和体征的必要更正或补充；对诊断、诊断依据的全面系统的陈述和必要的鉴别诊断；以及诊疗计划。

（2）日常查房：病情需要时随时查房，病危者每天至少1次，病重者3天内至少1次，病情稳

定者1周内至少1次。

2、主任医师查房记录：

诊断不清、治疗不顺的疑难危重病例，或有教学价值的病例，必须及时请科主任或具有副高级以上职称的医师查房。查房的时间间隔视具体情况而定，需要时随时查房，一般病例每两周至少要记录一次副高职以上医师的诊疗意见。

以上查房要求节假日、双休日不例外。提倡上级医师亲自记录自己的查房意见。若下级医师记录，上级医师应审阅、修改、签字。

上级医师查房印章的尺寸为6.5×0.8cm 样式为： 查房记录在“查房记录”前的空白处填写“×××科主任”、“×××主任医师”、“×××副主任医师”或、“×××主治医师”。

（四）病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。格式如下： 病例讨论记录 讨论日期：

主持人及参加人员的姓名和专业技术职务： 每人的讨论意见： 科室综合意见： 记录者签名：

（五）交（接）班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行

简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。格式如下： 交（接）班记录 姓名性别年龄 入院日期

交班（或接班）日期 主诉

入院时情况 入院诊断 诊疗经过 目前情况 目前诊断

交班注意事项（或接班诊疗计划） 医师签名

（六）转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外，但应有转出时的病程记录）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。格式如下： 转出（入）记录 姓名性别年龄 入院日期

转出（或转入）日期 主诉 入院情况 入院诊断 诊疗经过 目前情况 目前诊断

转科目的及注意事项（或转入诊疗计划） 医师签名

（七）阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。交（接）班记录、转出（入）记录可代替阶段小结。格式如下： 阶段小结 姓名性别年龄 入院日期 主诉 入院情况 入院诊断 诊疗经过

目前情况（延续住院的原因）

目前诊断 诊疗计划 医师签名

（八）抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。要有“抢救记录”的标题。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务等。记录抢救时间应当具体到分钟。

（九）会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，就填写会诊申请单。分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊后要由会诊医师将会诊意见直接记录在病程记录上。一般会诊24小时内完成。急会诊应在申请单左上角用红笔标明“急”字，要求三十分钟内到场。紧急会诊电话通知，会诊医师应立即到场。会诊申请单由经治医师书写，主治医师审签，院外会诊尚需经科主任或院医务科审签。会诊时，经治医师和相应的上级医师应陪同，并详细介绍病史。会诊医师要详细检查，共同商讨，明确提出会诊意见，若需转科或转院，应写明具体时间和联系人。会诊意见记录：应当有会诊意见，会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。请××科会诊 日期

姓名性别年龄

简要介绍本科病情及诊疗经过。

所出现的他科症状、体征、有关检查结果及初步意见。 请求××科会诊的目的。 申请会诊医师签名 会诊记录 日期

姓名性别年龄 会诊意见及诊断 处理意见 会诊医师签名

（十）术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。急诊手术来不及书写术前小结者，可在术后记录中写明术前情况、术前诊断和手术指征。格式如下： 术前小结 姓名性别年龄 术前诊断 诊断依据 手术指征

拟施手术名称和方式 拟施麻醉方式 注意事项 医师签名

（十一）术前讨论BF是指因患者病情较重较复杂或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟施手术方式

和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。甲类以上的手术，探查性手术或对年老体弱、合并其他重要疾病及有其他特殊情况者均需要讨论。讨论内容：手术指征、手术方案、术BFQ前准备情况、可能出现的问题及防范措施等。要记录参加讨论者的发言内容。急诊手术来不及书写术前讨论记录者，可在术后记录中写明术前情况、术前诊断和手术指征。格式如下：

术前讨论记录 姓名性别年龄 讨论日期

参加讨论者的姓名和专业技术职务 术前诊断 诊断依据 手术指征 手术方案 术前准备 术中可能发生的情况及防范措施 拟施手术名称 拟施麻醉方式 记录者的签名

（十二）麻醉医师术前查房记录术前第一天要求麻醉医师查看病人并写查房记录。 麻醉医师术前查房记录 日期

姓名性别年龄 目前诊断

简要病史及诊断依据

目前情况（术前应注意事项及异常辅助检查结果） 麻醉禁忌症及适应症 麻醉医师签名

（十三）麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录另页记录，麻醉期间用药及处理必须体现在医嘱单或专页记录单上。

（十四）手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当

在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录的内容如下：

1、一般项目：患者姓名、性别、年龄、住院号、床号、手术日期、术前诊断、术后诊断、手术名称、手术开始时间、终止时间、术者、助手、护士、麻醉方法、麻醉药物和剂量、施麻醉者、送检标本等。

2、手术方式与步骤(必要时可以绘模式图)：

(1)手术时患者的体位，皮肤消毒方法，消毒巾的铺盖，切口部位、方向、长度，手术入路，解剖层次，止血方式。

(2)探查经过，主要病变的部位、大小、与邻近脏器或组织的关系。肿瘤应记录有无转移、淋巴结肿大等情况。如与临床诊断不符合时，更应详细记录。

(3)离断、切除病变组织或脏器的名称及范围，修补、重建组织与脏器的名称，吻合口的大小，缝合方法，缝线的种类与规格，特殊补片或移植物的种类、来源与规格，引流材料的名称、数目和放置部位，吸引物的性质及数量，创口处理方式等。

3、切除肿块的大小、剖面情况，脓液、渗液的量，手术标本的去向，送做化验、培养、病理检查的标本的名称及肉眼所见情况。

4、患者的术中情况：如生命指标有无变化，出血量、输血量、输液量，特殊处理和抢救情况。

5、术中麻醉情况，麻醉效果是否满意。

6、敷料及器械的清点情况。

7、术中使用的特殊置换物、器材等，要将其名称、型号、产地、使用期限等说明贴在病历上备查。

手术记录（另页）

姓名性别年龄科别病房住院号 手术日期：年月日 术前诊断 术后诊断 手术名称

术者及助手姓名 麻醉方法 麻醉用药 麻醉师姓名

手术开始、终止时间

手术经过、术中出现情况及处理 医师签名

（十五）手术护理记录是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料的记录，应当在手术结束后即时完成。手术护理记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中护理情况、所用各种器械和敷料数量的清点核对，巡回护士和手术器械护士签名等。清点时如发现器械、敷料的数量与术前不符，护士应当及时要求手术医师共同查找，如手术医师拒绝，护士应在手术护理记录“备注”栏内注明，并由手术医师签名（见附件四）。

（十六）术后病程记录，在横行适中位置标明“术后记录”。第一次术后记录由手术者或第一助手，术后即时完成。 术后病程记录 日期 手术时间 麻醉方式 手术方式 手术简要经过 术中诊断 术后处理措施

术后应当特别注意观察的事项 医师签名

第二十四条手术知情同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署同意手术的医学文书。 手术同意书（另页） 姓名性别年龄住院号床号 术前诊断： 手术名称： 麻醉方法： 手术日期：

手术前估计（手术风险） 术中、术后可能出现并发症：

患者（或委托人）签名：年月日时分 医师签名：年月日时分

第二十五条特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署同意检查、治疗的医学文书。特殊检查（治疗）同意书（另页） 姓名：性别：年龄：住院号：床号： 诊断：

特殊检查（治疗）项目名称： 特殊检查治疗的目的： 并发症及风险： 患者（或委托人)签名：年月日时分医师签名：年月日时分

第二十六条出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。 出院记录（另页）

一般项目姓名性别年龄住院号 入院日期 出院日期

入院时情况（包括主诉、简要病史、主要体格检查、辅助检查）入院诊断 诊治经过 出院情况 出院诊断 出院医嘱 医师签名

注：转院、自动出院必须注明治疗结果（正常产也要写出院记录），医师签名等。门诊随访要求写明具体的内容和随诊的时间。

第二十七条死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。 死亡记录（另页）

一般项目姓名性别年龄住院号 入院时间 入院诊断 死亡时间 死亡诊断 死亡原因

入院时情况及诊疗经过 抢救经过 医师签名

第二十八条死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。参加者发言记录，重点记录诊断意见、死亡原因分析、抢救措施、经验总结、国内外对本病在诊治上的先进成果和方法等。主持人的总结意见。 死亡病历讨论记录（另页） 一般项目姓名性别年龄住院号 讨论日期

主持人及参加人员姓名专业技术职务 讨论意见

主持人综合意见 记录医师签名

第二十九条医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。为保证医嘱单的真实性和准确性，要求医嘱单必须由经治医师亲自填写。

医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。

医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。 医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。 医嘱的内容：包括医嘱的日期、时间、护理级别、隔离种类、饮食、体位、各种检查和治疗、药物的名称、剂量和用法、医师和护士的签名。

一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。 医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。

长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止

日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。

1、书写要求：

（1）药名用英文、拉丁、中文、不许用化学分子式。（2）可用全药名或规定的缩写药名，不可自编缩写药名。（3）液体药须写浓度，合剂可不写浓度。

（4）药名前应标明剂型，但一般常用药可以省略。

（5）液体以毫升（ml）表示，固体以克（g）或毫克(mg)、微克（μg）表示，以克为单位时，可省略克字不写，如1.0g即1.0。

（6）每项医嘱写两行，第一行为药品名和剂量，第二行为使用方法，要求写在后半部。（7）静脉给药并数种药联用时，先写溶药的溶液，后按主次顺序排写药名。用法另起一行，并标明滴数。

（8）每项医嘱之前，填写日期、时间、医嘱之后签名。同时开三次以上医嘱时，时间、签名可用“″”代替，不许空格不写。也不可用“↓”代替。最后一项医嘱同最前项医嘱一样，还要填写具体日期、时间及签名，不要一直用“″”代替，签全名，在格内横写。

（9）同时用数种药时，每种药均应分别写明用法，不许将数种药并列，最后只写一个用法。（10）凡需做试验的医嘱，应记录在临时医嘱单上，医生在试敏药物的后面划兰色。“（）”。试敏后由操作者等二人判定结果，用红色“+、-”号记录在“（）”中，二人分别用蓝黑墨水笔签全名。

（11）取消医嘱在医嘱单上的执行时间栏内以红色标志“取消”字样。

2、书写顺序：

各种医嘱，用药应按一定顺序排列。

（1）先一般后特殊：即护理级别、饮食、体位、吸氧等写在前面，各种药物排列在后。（2）先全身用药后局部用药。（3）先主药后次药。

（4）普通病房先定西药后写中药，中医病房或以中医为主的病种，可先写中药后写西药。（5）按静脉、肌肉（皮下）口服顺序先后排列。（6）先固定后备用医嘱（即sos、prn）。

3、整理医嘱：

（1）凡属更改过多或有效的医嘱分散在两页以上时，为了一目了然，防止差错，应整理医嘱。

（2）原则上应另开一页，亦可酌情在同一页整理。在原医嘱末项的下方，用红笔划一横线隔开，表示上面的医嘱作废。

（3）医嘱栏内的红线下以兰色墨水写“整理医嘱”四字，并写明整理日期、时间。整理后医嘱不以原医嘱时间为序，应按第2项书写顺序的规定书写。医嘱的起始时间仍写原医嘱时间，不写整理医嘱的时间，签名写整理人 的姓名，不写原医嘱人的姓名。

4、转科或手术时，应在最后一项医嘱下面用红笔划线表示以前医嘱一律作废；线下正中用篮笔标明“转科医嘱”、“术后医嘱”及日期。

5、医嘱必须经医师签名后方可生效。护士一般不执行口头医嘱，在抢救或手术过程中医师下达的口头医嘱，护士必须复诵一遍，双方确认无误后方可执行，并应及时补记。

6、执行门急诊医嘱时，护士应在相应医嘱项目的右下方记录时间及签全名。 第三十条辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名。化验报告单应按日期顺序呈叠瓦状粘贴整齐；要标记所有检查及化验单的报告单，项目名称正常者用兰黑墨水笔标记；异常者用红色墨水笔或圆珠笔。其他检查报告单应分门别类另纸粘贴。

第三十一条体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）日期、手术后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液体量、体重、住院周数等，因故外出未测体温者，在相应栏内用蓝黑墨水填写“离院”二字（具体填写方法执行省规范）。

第三十二条护理记录分为一般患者护理记录和危重患者护理记录。白班、夜班均用蓝黑墨水记录。书写护理记

录的人员必须为取得《中华人民共和国护士执业证书》的注册护士。见习护士、进修护士必须在本院护士指导下完成记录并分别签字。注册护士／见习护士。

一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等。

1、记录时间：一级护理根据病情需要随时记录，每天至少一次；二级护理每周至少记录二次；三级护理每周至少记录一次，病情变化随时记录。当日手术、次日手术、转入、新入患者要做记录，本班次内完成。

2、护理记录由责任护士完成，责任护士不在，病情发生变化时，由值班护士记录。 危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。危重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟(按照“省标”的特殊护理记录单记录)。书写危重患者护理记录单，不用记录一般患者护理记录。 一般患者护理记录（另页） 记录时间(月、日、时、分) 护理过程的客观记录 护士签名 附件：

一、住院病案首页填写说明 二、一般病历书写内容及格式

三、患者知情选择书

四、手术护理记录

五、病案质量评分标准

六、住院期间病历排列顺序

七、出院病案排列顺序 附件一

住院病案首页填写说明

一、住院病案首页填写说明（转载卫医发〔2001〕286号文）

（一）凡栏目中有“□”者，需要在“□”内填写适当数字。栏目中没有可填内容者，填 写“—”。如联系人没有电话，在电话处填写“—”。

（二）医疗付款方式分为：1社会基本医疗保险。2公费医疗。3大病统筹。4商业保险。5自费医疗6其他。应在“□”内填写相应阿拉伯数字。

（三）职业：须填写具体的工作类别，如：公务员、职员、教师、记者、煤矿工人、农民等，不能笼统填写工人、干部、退休等。不可把农民及小商贩者填为无职业者。

（四）身份证号：除无身份证号或因其他特殊情况而无法采集者外，住院病人入院时由住院处负责，如实填写身份证号。急诊抢救入院的病人由主管的住院医师负责填写。

（五）工作单位及地址：指就诊时病人的工作单位及地址。若无工作单位，填写“—”。

（六）户口地址：按户口所在地填写。

（七）转科科别：如果超过一次以上的转科，用“→”连接表示。

（八）实际住院天数：入院日与出院日只计算一天，例如：2001年6月12日入院，2001年6月15日出院，计住院天数为3天。

（九）门（急）诊诊断：指病人在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。

（十）入院时情况：

1、危：指病人生命体征不平稳，直接威胁病人的生命，需立即进行抢救的。

2、急：指急性发病、慢性病急性发作，急性中毒和意外损伤，须立刻对病人和伤者明确诊断和治疗的。

3、一般：指除危、急情况以外的其它情况。

（十一）入院诊断：指病人住院后由主治医师首次查房所确定的诊断。

（十二）入院后确诊日期：指明确诊断的具体日期。

（十三）出院诊断：指病人出院时主治医师所做的最后诊断。

1、主要诊断：指本次医疗过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病诊断。

产科的主要诊断是产科的主要并发症或伴随疾病。

2、其它诊断：除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其他诊断。

（十四）医院感染名称：指在医院内获得的感染疾病名称，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已存在的感染。当医院内感染成为主要治疗的疾病时，应将其列为主要诊断，同时在院内感染栏目中还要重复填写，但不必编码。医院感染的标准按《卫生部关于印发医院感染诊断标准（试行）的通知》（卫医发〔2001〕2号）执行。

（十五）病理诊断：指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断。（十六）损伤、中毒的外部原因：指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质，如：意外触电、房子着火、公路上汽车翻车、误服药物中毒。不可以笼统填写车祸、外伤等。

（十七）治愈：指疾病经治疗后，疾病症状消失，功能完全恢复。当疾病症状消失，但功能受到严重损害者，只计为好转，如：肝癌切除术，胃壁I型切除术。如果疾病症状消失，功能只受到轻微的损害，仍可以计为治愈，如：胃（息肉）病损切除术。（十八）好转：指疾病经治疗后，疾病症状减轻，功能有所恢复。（十九）未愈：指疾病经治疗后未见好转（无变化）或恶化。

（二十）死亡：指住院病人的死亡，包括未办理住院手续而实际上已收容入院的死亡者。（二十一）其他：包括入院后未进行治疗的自动出院、转院以及其他原因而离院的病人。（二十二）ICD-10：指国际疾病分类第十版。

（二十三）药物过敏：须在栏内用红色钢笔填写具体的过敏药物名称，不得空项或填错。（二十四）HbsAg：乙型肝炎表面抗原。（二十五）HCV-Ab：丙型肝炎病毒抗体。

（二十六）HIV-Ab：获得性人类免疫缺陷病毒抗体。（二十七）输血反应：指输血后一切不适的临床表现。（二十八）诊断符合情况：

1、符合：指主要诊断完全相符或基本符合（存在明显的相符或相似之处）。当所列主要诊断与相比较诊断的前三个之一相符时，计为符合。

2、不符合：指主要诊断与所比较的诊断的前三个不相符合。

3、不肯定：指疑诊或以症状、体征、检查发现代替诊断，因而无法做出判别的。

4、临床与病理：病理诊断与出院诊断符合与否的标准如下：

（1）出院主要诊断为肿瘤，无论病理诊断为良、恶性，均视为符合。

（2）出院主要诊断为炎症，无论病理诊断是特异性或非特异性感染，均视为符合。（3）病理诊断与临床前三诊断其中之一相符计为符合。

（4）指病理报告未作诊断结论，但其描述与出院诊断前三项诊断相关为不肯定。

（二十九）抢救：指对具有生命危险（生命体征不平稳）病人的抢救，每一次抢救都要有特别记录和病程记录（包括抢救起始时间和抢救经过），无记录者不按抢救计算。抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡，则前几次抢救计为抢救成功，最后一次为抢救失败。（三十）医师签名：

1、医师签名要能体现三级医师负责制。三级医师指住院医师、主治医师和具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师。在部分实行主治医师负责制的三级医院中，病案首页中“科主任”栏签名可由科主任指定的主管病房的主治医师或副主任医师以上人员代签。其他级别的医院必须由科主任亲自签名。

2、进修医师：对于没有进修医师的医院病案首页可以不印刷或不填写。

3、编码员：指负责病案编目的分类人员。

（三十一）手术、操作编码：指ICD-9-CM3的编码。

（三十二）手术、操作名称：指手术及非手术操作（包括：诊断及治疗性操作）名称。（三十三）麻醉方式：如全麻、局麻、硬膜外麻醉等。（三十四）切口愈合等级：如下：

切口分级 切口等级/愈合类别

解释

Ⅰ级切口

Ⅰ/甲 无菌切口/切口愈合良好

Ⅰ/乙 无菌切口/切口愈合欠佳

Ⅰ/丙 无菌切口/切口化脓

Ⅱ级切口 Ⅱ/甲 沾染切口/切口愈合良好

Ⅱ/乙 沾染切口/切口愈合欠佳

Ⅱ/丙 沾染切口/切口化脓

Ⅲ级切口 Ⅲ/甲 感染切口/切口愈合良好

Ⅲ/乙 感染切口/切口愈合欠佳 Ⅲ/丙 感染切口/切口化脓

（三十五）随诊：指需要随诊的病案，由医师根据情况指定出随诊时间。

（三十六）示教病例：指有教学意义的病案，需要做特殊的索引以便医师查找使用。（三十七）病案质量：按医院评审标准评定。

（三十八）首页上的签名制度：病人出院后，24小时内（最长不超过三天）主治医师要完成检查全病案内容后签名的工作；病人出院后72小时内(死亡病历一周内)，专业级主任要在检查病案内容（包括各项特殊检查资料的回报）后签名，标示病案已完成并上交到病案室归档，以后对病案内容任何人不得随意更改。附件二

一般病历（又称大病历）的书写内容及格式

由实习医师（新住院医师、进修医师，研究生需临床补课时）书写，要求于病人住院后24小时完成。 一般病历 姓名性别年龄

民族婚姻出生地职业 入院时间 记录时间

病史陈述者主诉： 现病史： 既往史：

1、既往史健康状况：

2、急性传染病、地方病、职业病史、预防接种史；

3、手术、外伤、中毒及输血史；

4、过敏史；

5、系统回顾

（1）呼吸系统：有无咳嗽、咳血、胸痛、发热、盗汗史。

（2）循环系统：有无心慌、气短、紫绀、心前区疼、下肢水肿及高血压史。

（3）消化系统：有无食欲不振、反酸、嗳气、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻及黑便史。

（4）泌尿生殖系统：有无尿急、尿频、尿痛、血尿、夜尿增多以及颜面浮肿史。（5）血液系统：有无苍白、乏力、皮下淤血及出血点、鼻衄、齿龈出血史。（6）内分泌及代谢：有无发育畸形，性功能改变，第二性征变化及性格的改变，有无闭经、泌乳、肥胖等改变；有无营养障碍、多饮、多食、视野障碍等史；有无皮肤色素沉着、毛发分布异常等。

（7）运动骨骼系统：有无红、肿、热、痛和活动障碍史。

（8）神经系统：有无头痛、头晕、眩晕、失眠、抽搐、精神障碍、肢体痉挛及瘫痪史。 个人史(月经及婚育史)： 家族史： 体格检查

一般情况：体温（T）脉搏（P）呼吸（R）血压（BP） 发育（正常、异常、欠佳），营养（良好、中等、欠佳、消瘦、肥胖），体位（自动、被动、强迫体位、辗转不安），步态，面部表情（安静、忧虑、烦躁、痛苦、急（慢）性病容或特殊面容）。神志（清醒、淡漠、模糊、嗜睡、谵妄、昏迷、其他精神意识状态及合作程度）。皮肤粘膜：颜色（正常、潮红、苍白、发绀、黄染、色素增加），温度、湿度、弹性，有无水肿、皮疹、瘀点、紫癜、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、肝掌、溃疡和瘢痕，毛发的生长及分布。淋巴结：全身或局部淋巴结有无肿大（部位、大小、数目、硬度、活动或粘连情况，局部皮 肤有无红肿、波动、压痛、瘘管、疤痕等）。头部及其器官：头颅：大小、形状、有无结节、肿块、压痛、瘢痕。头发（量、色泽、分布）。眼：眉毛（脱落、稀疏），睫毛（倒睫），眼睑（水肿、运动、下垂）眼球（凸出、凹陷、运动、斜视、震颤），结膜（充血、水肿、苍白、出血、滤泡），巩膜（黄染），角膜（云翳、白斑、软化、溃疡、瘢痕、反射、色素环），瞳孔（大小、形态、对称或不对称、对光及调节反应）。耳：有无畸形、分泌物、乳突压痛、听力。鼻：有无畸形、鼻翼扇动、分泌物、出血、通气情况，有无中隔偏曲或穿孔或鼻窦压痛等。口腔：气味，有无张口呼吸，唇（畸形、颜色、疱疹、皲裂、溃疡、色素沉着），牙（龋齿、缺齿、义齿、残根，注明位置右—+—左，四环素牙、氟斑牙），牙龈（色泽、肿胀、溃疡、溢脓、出血、铅线），舌（形态、舌质、舌苔、溃疡、乳头、运动、震颤、偏斜），颊粘膜（发疹、出血点、色素沉着），咽（色泽、分泌物、反射、悬雍垂位置），扁桃体（大小、血、分泌物、假膜），喉（发音清晰、嘶哑、喘鸣、失音）。

颈部：对称，强直，有无颈静脉怒张、肝颈静脉回流征、颈动脉异常搏动，气管位置，甲状腺（大小、硬度、压痛、结节、震颤、血管杂音）。胸部：胸廓（对称、畸形，有无局部隆起或塌陷、压痛），呼吸（频率、节律、深度），乳房（大小、乳头，有无红肿、压痛和肿块），有无静脉曲张等。 肺脏： 视诊：呼吸运动（两侧对比），呼吸类型，有无肋间隙增宽或变窄。触诊：语颤（两侧对比），有无胸膜摩擦感、捻发感等。叩诊：叩诊音（清音、过清音、浊音、实音、鼓音及其部位），肺下缘移动度。听诊：呼吸音（性质、强弱、异常呼吸音及其部位），有无干湿性罗音和胸膜摩擦音。语音传导（增强、减弱、消失）等。 心脏：

视诊：心前区隆起，心尖搏动位置、范围和强度。

触诊：心尖搏动的位置及强度，有无震颤（部位、期间）和摩擦感。

叩诊：心脏左右浊音界（可用左右第2～5肋间距正中线的距离（厘米）表示）。 右（厘米）肋间

左（厘米）

Ⅱ

Ⅲ

Ⅳ

Ⅴ

左锁骨中线距前正中线____厘米。

听诊：心率、节律、心音的强弱、P2和A2强度的比较，有无心音分裂、附加心音、杂音（部位、性质、收缩期或舒张期、强度（6级分法）传导方向以及与运动、体位和呼吸的关系），心包摩擦音等。 大动脉及血管：

挠动脉：脉搏频率，节律（规则、不规则、脉搏短绌），有无奇脉和交替脉等，搏动强度，动脉壁弹性，紧张度。周围血管特征：有无毛细血管搏动、枪击音、杜若兹Duroziez双重音、水冲脉和动脉异常搏动。 腹部：

视诊：形状（对称、平坦、膨隆、凹陷），呼吸运动、胃肠蠕动波，有无皮疹、疤痕、腹壁 静脉曲张（及其血流方向）疝和局部隆起（器官或包块）的部位、大小、轮廓。

触诊：腹壁肌肉紧张度，喜按或拒按，有无压痛、反跳痛、振水声、波动感、膀胱膨胀、肿块（部位、大小、形状、硬度、压痛、移动度、表面情况、搏动）。 肝脏：大小（右叶以右锁骨中线肋下缘、左叶以前正中线剑突下至肝下缘多少厘米表示之），硬度（I0柔软、II0中等硬，III0坚硬），表面与边缘的平滑度，有无结节、压痛和血管杂音等。

胆囊：大小、形态，有无压痛、墨非氏（Murphy）征。

脾脏：大小、硬度、表面与边缘的平滑度、移动度，有无压痛、摩擦感。巨脾以三线表示（见图）。

肾脏：大小、形状、硬度、移动度，有无压痛和沿输尿管路体表压痛点。 叩诊：肝上界在第几肋间、肝浊音界（缩小、消失），有无移动性浊音、高度鼓音、肝区叩击痛和肾区叩击痛等；腹部肿块的叩诊音。

听诊：肠鸣音（正常、增强、减弱、消失、金属音），有无振水音和血管杂音等。 外阴及肛门：阴毛分布，外生殖器发育，有无包茎，尿道分泌物，睾丸（位置、大小、硬度），有无压痛，附睾有无结节及肿痛，精索有无增粗、压痛、结节与静脉曲张，阴囊有无脱屑、皲裂及

肿胀，如肿胀，应用透照试验，以明确是否鞘膜积液。女性生殖器检查（参见妇科检查）必须有女护士在旁协助，或由女医生检查。肛门：有无外痔、肛裂、脱肛、肛瘘、湿疣等，必要时应行肛门直肠指诊或肛门镜检查。

脊柱：活动度，有无畸形（侧凸、前凸、后凸）压痛和叩击痛等。

四肢：关节活动度，末稍动脉搏动（足背、胫后、窝）有无畸形、杵状指（趾）静脉曲张、骨折及关节红肿、疼痛、积液、脱臼、强直、畸形、水肿、萎缩，有无肌张力变化或肢体瘫痪和氟骨病等。

神经反射：浅反射（角膜反射、腹壁反射、提睾反射）。深反射（肱二头肌、肱三头肌及膝腱、跟腱反射）。

病理反射：锥体束征（巴彬司基征Babinski、奥本海姆氏征Oppenheim戈登氏征Gordon、查多克氏征Chadd-ock、霍夫曼氏征Hoffmann）。脑膜刺激征（项强、克尼格氏征Kernig、布鲁金基氏征Brudzinski）。

运动、感觉及其他特殊检查，必要时细查。 专科检查

病历小结：是对病人临床资料的高度概括及总结。包括患者姓名、性别、年龄、主诉及最主要的症状、体征(包括有鉴别诊断意义的阴性体征)、辅助检查结果。

初步诊断

住院医师签名／实习医师签名 附件三 告知书

尊敬的患者及家属：

依照国务院令第351号的规定：“在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询；但是，应当避免对患者产生不利后果”卫生部《病历书写基本规范（试行）》第十条规定：“对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书，患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。”为切实履行患者的知情同意权和实施保护性医疗措施，敬请你们根据自己的实际情况，慎重考虑，选择确定作为患者病情、医疗措施、医疗风险等的被告知者，并签署各项医疗活动同意书。

在下列知情选择书中只能选择一种方式并签字注明。 医院 知情选择书

上述告知书内容本人已充分了解，经慎重考虑，我选择本人作为在该院医疗期间的病情、医疗措施、医疗风险等的被告者，并签署各项医疗活动同意书。 患者签名： 年 月 日

上述告知书内容本人已充分了解，为有利于本人的疾病诊治和康复，我选择以授权方式行使本人在医疗期间的知情同意权和选择权。 患者签名： 年 月 日

患者授权书经慎重考虑，我在此授权CD#12作为我在医院医疗期间的病情、医疗措施、医疗风险等的被告知者，全权处理本人在诊疗过程中的一切事务，并在需患者签名以示知情、同意的医疗文书上签字，代理本人行使知情同意权和选择权。一经授权人签字，本授权书即生效；被授权人之行为视同本人知悉与同意，经代理人签名同意后所实施的诊疗行为，若产生不良后果将由本人承担。 此致

医院授权人签名：年龄 性别

年月日

本人接受患者CD#12的授权，同意代理行使该患者在医院医疗期间的知情同意权和选择权，并签署各项医疗活动同意书。 被授权人签名：与患者关系： 身份证号：联系电话（方式）： 年月日

本授权书一式二份，医疗机构和被授权人各存一份。

备注：被授权人仅限于相关法规所规定的近亲属、代理人和关系人。

附件四

手术护理记录单

姓名

性别

年龄

科别

床号

住院号

术前诊断

手术名称

入室时间 年 月 日 时 分 手术间

麻醉方式

护 理 情

况 术前：皮肤情况________ 术中：体位______静脉输液：____ml静脉输血：_______ml 尿量：_____ml 术中冰冻：已送 未送 标本送病理：已送 未送 引流：有 无

术毕：皮肤情况____出手术室时间：_____术后送回：病房 ICU 特殊情况记录： _______

物品名称 术前清点 术前核对 术后核对 物品名称 术前清点 术前核对 术后核对 物品名称 术前清点 术前核对 术后核对

备注：

洗手护士签字：________________ 巡回护士签字：_____________________ 说明：

1、“器械敷料”一栏各医院、各科室根据本科室需求填写打印。

2、有选择项目的应在所选项目左上方以“√”号表示。

3、以阿拉伯数字表示手术器械(物品)数目。

附件五

病案质量评分标准

（一）项目

首页15-20

1、主治医师首页签名一般情况24小时以内完成。

2、准确填写首页各项，不能空项。

缺项、填写不全或错误 0.5/项

药物过敏栏空白或填写错误 1 未填写病理诊断 1

缺主治医师签字、代签、签错 5/处

出院诊断 确切、依据充分、主次排列有序 诊断缺乏依据 5/项

遗漏重要诊断 3/项

诊断表述不当 2/项

诊断顺序不当 1 入院记录20

1、要求入院24小时内由住院医师完成入院记录。

2、一般项目填写齐全。

3、主诉体现症状+（部位）+时间：能导出第一诊断。

4、现病史必须与主诉相关、相符：能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程：要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确。有鉴别诊断资料。

5、既往史、个人史、月经生育史、家族史齐全。

6、体格检查项目齐全：要求全面、系统地进行记录：有专科或重点检查。由实习医师代写缺住院医师签名 10 格式不合要求 1/项

一般项目缺项、内容错误或不完整 0.5/项

主诉缺时间 4

主诉未抓住重点，不能导出诊断 4 主诉过简，未反映出疾病主要进程 2 主诉冗长 1

主诉中以诊断名称代替症状和体征 3 现病史与主诉不吻合或结合不紧密 现病史遗漏重要病情 4/项

现病史中症状描述不恰当 1/处

现病史层次不清 2

现病史缺少必要的鉴别诊断 2

现病史缺少必要的“六要素” 1/项

项目

要求 问题 扣分

现病史没有反映出住院目的 1

再住院患者现病史无以往病情摘要 2 三史遗漏1项 2

三史重要情况遗漏、过简或记录不当 1/项

查体遗漏一般阳性体征 1/项 查体遗漏与诊断有关的阳性体征 5/项

查体遗漏有鉴别意义的阴性体征 5/项

查体遗漏系统 4/项

查体顺序不正确 1/处

体征描述不恰当 1/处

无专科检查记录或专科记录过简 2 病程记录20

1.1必须按照有关规定及时完成，要及时反映病情变化、分析判断、处理措施、效果观察，要记录更改重要医嘱的原因，辅助检查结果异常的处理措施。 1.2 记录时间

首病程记录应在入院8小时内完成。

日常病程记录，入院后3天连续记录。对病危患者，应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者至少2天记录一次。对病情稳定至少3天记录一次，对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次。缺病人姓名、住院号 1-2/页

录日期和时间漏记或记错 2/处

病程记录不及时 2/次

记录格式不正确 1/处

缺应有的记录 4/项

首程缺相应的鉴别诊断和分析 4 漏记、错记重要内容 4/项

漏记、错记一般内容 2/项

重要内容记录不具体、不清楚、不恰当 2/项

一般内容记录不具体、不清楚、不恰当 1/项

病程记录中未反映重要医嘱修改理由 1 缺乏对重要检查结果的分析处理意见 1 死亡当日无病程记录或抢救记录 5 缺医师签字 1

上级医师查房记录 2.1上级医师查房记录要求：⑴首次查房要求

48小时内完成；病危者当天。⑵日常有上级医师查房记录，病危病人每天、病重病人三天内、病情稳定病人七天内必须有上级医师查房记录。⑶对诊断不清、治疗不顺利的疑难危重病人必须有主任或副主任医师以上人员的查房记录。

2.2要记录诊治过程中向患者及家属交待病情及诊治情况及他们的意愿。

上级医师首次查房不及时 4 首次查房无查房医师签字 2 缺上级医师常规查房意见 2

疑难危重病例无副高以上医师查房 4 病案质量评分标准

（二）项目 要求 问题 扣分

手术科室相关记录10 3.1术前要有手术者、麻醉师查看病人的记录；术前一天必须有病程记录；甲类，探查性手术。有术前讨论；手术知情同意书要求患者或家属签名；手术同意书要有主治医师签名。

3.2手术记录要求由手术者在术后及时完成。术后当天的病程记录要及时完成。

3.3术后需连续记录三天病程记录，此三天内要求手术者或主治医师的查房记录。

有创操作、自动出院、放弃抢救无签字 5 甲类、探查性手术，手术缺术前讨论 4 缺术前手术者查看病人记录 1 缺麻醉记录单 4

缺术后连续三天病程记录 5

术前未提及，术后发生并发症 3

缺术后三天内上级医师查看病人的记录 2 手术预定书无主治医师签字 1 缺术前麻醉师查看病人的记录 1 项目 要求 问题 扣分

出院（死亡）记录10 项目包括：主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况，出院诊断、出院医嘱。未反映入院时、住院期间和出院时重要内容 2/处

所记内容无依据或与病历内容矛盾 2/处

死亡记录未记录死亡时间 1 无医师签字 2

其他不当：出院医嘱不清楚 1—2处

理化检查5 住院48小时以上有血尿常规化验结果。有相应理化检查。所有理化检查报告单应有标记。外院检查未注明检查的时间和医院 1/项

检查结果记录不当：无特殊标记 1—2/处

缺少相应理化检查或不应做相应检查 5/项

文字书写10

1、字迹清晰、无错别字自造字，不允许有任何涂改。

2、签名要能辨认。

3、体温表填写完整，点线整齐。

4、医嘱填写准确。

5、辅助检查报告，粘贴整齐。因文字不当致重要处意思无法理解 3/处

因文字不当致非重要处意思无法理解 2/处

文字不当影响阅读但尚可推测出意思 1/处

文字不符合规定但尚未影响阅读 0.5/处

摹仿他人或代替他人签字 5 无亲笔签字或签字不清 1—2

辅助检查报告粘贴整理不当 0.5—2 缺病人姓名、住院号或写错者 1—2 标准说明：

标准既可用于对病案质量的缺欠评价，也可用于对病案质量的分数评价。 每一书写项日内大小缺欠扣分采取累加的计分办法，最高不超过本书写项目的标准分值。 病程记录部分，标准分值为40分，在病程记录部分内的大小缺欠扣分累计最高可达40分。手术科室相关记录部分属于病程记录大项中的一项

复杂疑难病人病历、查房内容体现国内外新进展以及有教学意识的加3-5分。 分为100分，ZK(≥90分为甲级病案； 75～899分为乙级病案； ＜75分为丙级病案。ZK)

存在以下重大缺欠者实行单项否决制（病案质量属乙级或丙级病历）。 缺入院记录； 缺出院记录或死亡记录；死亡讨论。 缺手术记录；

患者死亡后缺死亡当日病程记录或临终抢救记录。 以上缺一项即定为丙级病历。

危重患者缺科主任或副主任以上医师查房记录； 缺护理记录、手术护理记录单；

缺手术、有创检查治疗知情同意书或缺患者（或近亲属）签字者； 首页空白（医师填写部分或病案科填写部分）。 以上缺一项即定为乙级病历。附件六

住院期间病历排列顺序

1、体温单(按日期倒排)

2、临时医嘱单(按日期倒排)

3、长期医嘱单(按日期倒排)

4、入院记录

5、一般病历

6、病程记录(包括各种记录，按时间顺序排列)

7、手术记录单

8、麻醉记录单

9、手术预定单

10、各种物理检查报告单

11、常规化验报告单

12、特殊检查报告单(病理活检等)

13、其它责任性文件(入院知情书等)

14、危重患者护理记录

15、一般患者护理记录

16、住院通知单

17、住院病历首页

18、门诊病历或急诊病历 附件七

出院病历排列顺序

1、住院病历首页

2、入院记录

3、一般病历

4、病程记录

5、出院记录（死亡记录及死亡讨论）

6、手术记录单

7、手术护理记录单

8、麻醉记录单

9、手术预定单

10、麻醉协议书

11、各种物理检查单

12、化验报告单

13、特殊检查报告单（病理、活检单）

14、其他责任性文件（入院知情书等）

15、危重患者护理记录

16、一般患者护理记录

17、长期医嘱

18、临时医嘱

19、体温单