压疮质量检查持续改进

压疮质量检查持续改进（共9篇）

1.压疮质量检查持续改进 篇一

临床护理常规落实检查质量持续改进记录

为了更好的适应医院发展需要，保障临床患者安全，提高患者满意度，我院在原有《疾病护理常规》的基础上，增加修订了《危重患者护理常规》及各《专科疾病护理常规》，经护理部考核及调查发现，补充后的护理常规更能满足临床护理工作的需要，能够更好地保障患者的安全，提高患者的满意度。在护理部组织的专科及危重病护理考核中答题率有提高，护理部每月组织的护理查房中护士对患者病情了解及相对应的护理问题及护理措施掌握较之前有明显的提高。但在临床护理工作中还是存在不足之处，就临床医生及护士长反映的问题，做以下分析：

一、存在问题

1、临床护理人员对患者病情观察不及时，不到位。

2、危重患者护理部分护士掌握不全，实施护理措施不熟练。

3、临床工作中护理人员对疾病发生机制及演变过程了解片面。

4、健康指导不全面，流于形式。

二、原因分析

1、临床上刚毕业的护士多，理论知识掌握不足，缺乏实践经验。

2、对危重患者不够重视，操作的相关流程及注意事项掌握不全。

3、护理工作中护士责任心不强，健康教育知识了解不全。

三、整改措施

1、加强护理人员理论知识及操作培训，护理部每月组织业务学习一次，加强健康教育的执行力度，要求科室护士长加强早会及床边交接班提问，每月组织操作演练及考核。每次考核的结果与个人的绩效相联系。

2、临床工作遇到危重患者、特殊治疗、特殊护理时护理部组织随机组织专科护理查房，就实际问题组织培训及讨论，更鲜明的增加护理人员的了解面及对危重患者的护理知识。

3、加强临床护理人员的工作责任心，培训过程中讲解相关经验教训，熏陶临床护理人员的思想，拉响危重患者护理的警报器。

护理部2014.03.01

2.压疮质量检查持续改进 篇二

1 门诊各治疗室器械消毒管理中存在的问题

我院为杭州市近郊的一所综合性三级乙类医院。2005年以前, 门诊各科室的器械消毒管理比较放松, 大部分器械采用化学浸泡消毒, 也有部分科室应用小型压力锅由科室护士兼职进行消毒灭菌, 甚至五官科还采用蒸锅煮沸消毒的方法。医院供应室基本不接受门诊各室器械的消毒和供应。因此就产生以下一系列的问题: (1) 根据医院感染管理科每月监测结果显示, 器械细菌监测合格率低于87%。 (2) 消毒液残留, 对病人皮肤伤口黏膜造成一定刺激和损害。 (3) 工序复杂的消毒工作, 使临床护士工作量大大增加, 影响了正常的治疗工作。另外, 由于护士不具备供应室专科知识, 消毒技术不规范, 对消毒效果缺乏相应的监测。 (4) 器械频繁使用, 浸泡时间短, 冲洗不彻底, 达不到消毒灭菌的效果, 使院内感染发生率增加。 (5) 消毒液对工作人员、周围环境的危害及影响科室成本支出等。

2 原因分析

2.1 非专职人员从事消毒灭菌工作

消毒工作基本是由科室护士兼职的, 他们缺乏相关的专业知识, 多无医院供应室消毒员上岗证, 对自行消毒的器械没有经过严密的灭菌效果检测。另外, 由于护士承担了大量的器械消毒工作, 使正常的护理工作不能按时按质完成, 影响了临床护理质量。2.2消毒过程简单化器械在消毒前必须要经过严格的消毒-清洗-再消毒的程序, 而清洗是非常关键的一步。因为器械附着的有机物如不能被彻底清洗干净, 会使细菌在器械表面或腔内形成一层生物膜, 阻止灭菌剂的穿透, 导致灭菌失败。如换药室用的刮匙, 口腔科医生用的手机、牙钻等应先用毛刷反复擦洗, 彻底冲洗, 才能有效清除血迹等污垢。由于临床科室用自来水加一般清洁精进行清洗, 而不会使用高成本高效率的多酶清洗剂, 也有科室把这部分工作交由工友来完成, 使得清洗过程简单化, 清洗质量不能保证, 影响消毒效果。

2.3 消毒液残留问题

门诊大部分科室如眼科、五官科、换药室及门诊手术室等常用的手术器械基本采用化学浸泡灭菌法。浸泡的消毒液采用施康消毒液、2%的碱性戊二醛和金属器械消毒液等, 实验室证实, 器械上的戊二醛残余液对术后96小时切口承受的拉力有降低作用, 即使低浓度的戊二醛仍能造成组织损害[2]。因此, 在使用前必须反复用0.9%氯化钠注射液冲洗, 但由于门诊工作量大、病人流动性强, 加之科室实行成本核算, 使得科室所备器械数量有限, 冲洗液反复使用, 结果使器械未进行彻底冲洗, 导致消毒液有机成分在器械上的残留, 容易对病人造成损害。2.4浸泡消毒液水样稀释一般情况下, 各种检查器械在使用后应用自来水彻底冲洗、擦干再浸泡, 但由于门诊部分医生、护士在临床操作时不规范, 把污染的器械匆匆一洗不擦干就直接在消毒方盘中浸泡, 频繁的使用使浸泡时间不保证, 浸泡液有效浓度不足, 达不到灭菌的效果。2.5消毒液对工作人员、环境的影响施康、戊二醛等是高效消毒液, 对皮肤、眼睛都有很强的刺激性, 频繁地使用消毒液对人体、环境等会造成一定损害, 特别是戊二醛对呼吸道有吸入性毒性, 对皮肤有很强的刺激性。换药室护士长时间、频繁地接触, 常引起咳嗽、咽喉痛等呼吸道症状。

3 制定并采取相应的改进措施

针对门诊器械消毒管理存在的问题和原因分析, 我们根据三级乙等医院的相关标准, 从2005年下半年起对这些问题进行持续质量改进, 制定措施、组织实施, 并及时进行评价, 逐步解决存在的问题。

3.1 多方协调, 统计归类, 中心供应

(1) 设计表格, 根据当前门诊各治疗室所使用的消毒器械分别按名称、类别、科室备用数、日用量、用途及消毒方法进行调查统计, 然后把各科的调查结果进行归纳整合, 按专科和普通器械、常用和临时应用器械分类, 并根据消毒方法、消毒有效期、消毒周期等预算出每个科室的器械由医院中心供应所需的开支。 (2) 在护理部支持下积极与多方协调, 取得了供应室的配合, 并与各科主任及相关负责人沟通, 阐述此项工作开展的必要性;联系设备科, 根据统计结果及时购置器械设备。 (3) 在供应室的大力支持下, 根据每个科室上报的物品基数, 由供应室统一领取、入账、分类、消毒管理, 并能做到下收下送, 随到随消毒。

3.2 合理归类, 统筹安排, 选择适当的消毒方法

3.2.1 门诊常用的检查器械大部分是耐高温、高湿的器

械, 我们首选压力蒸汽灭菌法, 特殊器械采用化学浸泡消毒方法, 一律取消煮沸消毒法。科室人员对使用过的污染器械只做初步的清洗、消毒后统一送供应室进行高压蒸汽灭菌。

3.2.2 对常用的泡镊筒、持物镊采用干燥灭菌法, 由于持

物镊是各个治疗室必备的无菌器械, 使用频率高, 接触污染面多, 而且在使用过程中容易造成对组织黏膜的刺激。对此我们取消浸泡法, 泡镊筒、持物钳采用高压灭菌, 使用过程中干燥保存, 贴好标签, 注明时间, 每4小时更换一次。3.2.3对一些不常用的特殊器械, 如换药室的刮匙、DSA室的各类导管等可采用有效期为1个月的高压灭菌法, 对一些精细锐利器械或不适合高压消毒的器械采用环氧乙烷灭菌法, 其有效期为一年。

3.2.4 对一些不耐高温的反光喉镜、后鼻孔镜、内窥镜

等特殊要求的器械可采用2%碱性戊二醛浸泡强化消毒法, 每天晚下班前由专人负责浸泡, 第二天早上取出器械并用0.9%氯化钠注射液反复冲洗, 在消毒液浓度测试确保无残液的情况下放置在无菌方盘内备用。由于浸泡时间在12小时以上, 可完全杀灭细菌芽孢和肝炎病毒。浸泡时要求器械应完全浸没于消毒液中, 消毒液及容器每周更换二次, 每天测消毒液浓度并有记录。

3.3 遵守制度, 规范操作, 培养无菌观念

各种操作前洗手 (或擦手) 、戴口罩, 无菌物品专柜放置, 打开后24小时有效, 准确使用无菌持物镊, 无菌器械一旦从无菌容器中取出就不可再放回, 疑有污染或已被污染的器械严禁再用, 严格执行一人一用一擦手制度, 严禁器械的重复应用。特别是内镜室的内镜消毒应按多酶剂清洗的常规步骤进行, 不可擅自减少流程, 简化程序, 影响消毒灭菌效果。

4 结果评价

4.1 提高消毒灭菌质量

我们收集了2005年8月至2006年12月间门诊各科室常用器械细菌监测结果报告单, 细菌监测合格率为98%, 灭菌质量较改进前有明显提高, 期间无一例因器械消毒原因而发生的院内感染病例。改进方法后在屡次护理查房中未发现消毒液残留、消毒液水样稀释及二次污染等问题, 提高了临床护理质量。在2006年三级医院复审检查中受到院内感染专家的一致肯定, 认为在门诊各治疗科室取消浸泡法消毒, 所有检查器械由各科室自行消毒改为统一由供应室中心供应的方法, 在基层医院做得相当规范, 在同级医院中是走在前列的, 值得推广的。4.2节约科室成本, 提高护士工作质量在医院供应室统一管理下, 门诊常用器械如清创包, 换药弯盘、镊子、止血钳及泡镊筒、持物镊等可与病房、手术室统用, 眼科与耳鼻喉科器械比较精密, 种类较多, 不仅可以与专科病房共用, 而且两个科室间也可合用部分器械, 真正做到资源共享, 提高使用率, 节约成本。临床科室中, 由于消毒灭菌工作的程序化, 临床医生取用方便, 不受器械数量有限、消毒时间长短的控制, 随时可去供应室更换。这样既减少了消毒液带来的环境污染及对人的损伤, 也降低了科室成本, 更重要的是减少了临床护士这方面的工作, 使其有更多的时间为患者提供护理服务, 保证了临床护理质量的提高。

4.3 改进过程中存在的新问题

C Q I理论在门诊常用器械消毒管理中的应用和实施以来, 取得了一定的成效, 但在实施的过程中也发现了一些问题, 如拆线剪刀等锐利器械因反复高压消毒易变钝, 影响使用寿命, 泡镊筒干燥保存在夜间口腔科、眼科及耳鼻喉科只有医生值班的情况下往往做不到4小时更换一次。另外一些手术刀片遇高压蒸汽容易生锈变钝, 影响临床使用。根据持续质量改进原则, 我们把这些问题带入下一循环, 继续进行改进, 如对手术刀片根据各科用量不同, 采取小包装环氧乙烷消毒, 以解决刀片的生锈问题。

5 结论

通过不断的持续质量改进可以提高服务质量和工作效率, 减低成本, 提高组织竞争力。一年多的实践证明, 遵循质量持续改进原则有助于实现护理质量的有效管理。

参考文献

[1]谢长勇, 郭琪, 施朋, 等.医疗服务持续质量提高[J].解放军医院管理杂志, 1996, 6 (1) :76.

3.持续质量改进，巩固二甲评定成果 篇三

【中图分类号】R197 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）05-0135-01

“十一五”时期是卫生事业发展不平凡的5年，也是护理事业发展取得显著成效的时期，在全面提升临床护理服务能力，加快专科护理骨干培养的同时，如何提高护理学科管理水平，强化持续护理质量改进，进一步提升护士素质，巩固二甲评定成果已是护理部管理人员应充分思考的问题。要取得良好效果应从以下几方面着手：

1、教育护士充分认识护理事业发展面临的有利形势和目前护理工作中存在的一些不容忽视的问题，进一步加强护理队伍建设，提高护士临床服务能力，拓展护理服务领域，完善护理服务体系，以适应卫生事业的发展和基层人民群众的健康服务需求。在二甲评定成果的基础上进一步巩固成果，改进不足，完善体制，丰富实践，再接再厉巩固二甲评定成果。

2、加强护理队伍建设：进一步加强护理队伍建设，健全规范完善护理体制，加强科学管理，提高服务能力，突出重点整体推进。以护理发展来适应医学模式或医学技术的转换，重点放在护士整体调配及素质培养上，以三基培训、技能训练和专科培训为基础，进一步推进学科发展。具体方法：对本院各层次护理人员进行梳理，除学历以外，重点放在实际工作能力考察，并针对不同情况进行分批分期培训。采取送出去，请进来，对应性考核，并作好预期计划，定时间、定人员、定标准、定结果等管理方案，以达到培训效果有效。

3、规范管理机制：加强护理工作的规范化管理，进一步稳定护士队伍，推动护理管理机制，并不断改革创新树立护士当家作主思想，调动护士积极性，灌注护士遵纪守法的法制理念，培养推进护士职业生涯的发展。规范操作流程，全面推行责任制整体护理服务模式，落实护士职责，深化以病人为中心理念，做好全程服务。

4、坚持改善护理服务：坚持以改善护理服务为宗旨，以提高丰富护理内容为内涵，拓展护理领域为重点，作好开展四个一样、七声服务和八做到及慎独修养提高。四个一样是：对农村和城市患者一个样，节假日与平时工作一个样，白班与晚夜班工作一个样。七声服务是：患者来时有迎声，患者问话时有答声，答话时有笑声，病人走时有送声，进行治疗时有称呼声，治疗合作完毕有谢声，操作失误时有道歉声。八做到是：接待时热情，治疗护理时主动，疼能时安抚，困难时帮扶，烦恼时分忧，快乐时分享，困惑时开导，对患者不嫌弃不放弃。慎独修养：独处工作时谨慎小心，不管有人无人严格要求自己。

5、认真贯彻落实护理工作，确保工作实效：通过二甲评定为进一步提高医院服务理念和医院发展奠定了良好基础，护理工作必须与医院诊疗及各系统工作密切配合，充分认识护理工作对医院及自身发展的重要性，认真贯彻落实各项政策及护理指标的完成，确保工作实效。不断改进监督机制，加强监管力度，作好全年各项考评工作，重点抓好实效工作的落实，要求护士不讲虚话、不讲假话、不做表面工作，认认真真、实实在在做好每一项工作。

6、建立专科护士培训制度：在完善医院各部门设岗的同时应作好重点专科护士的培养培训工作，争取每年均派出1—2名护士外出培养，并通过学习后回院自主培训，尽量为她们创造专科岗位的考核机会，争取取得专科培训资格合格证。对非专科护士应采取轮训、考核等提高方法，完善在职教育与提高。

7、强化医院护理管理人员培训提高：护士长是护理管理工作中的主要力量，应完善對护理管理人员的岗位培训，无论是理论管理水平及操作技能均应处处领先走在护士前头。要求严格培训不断，理论结合实际及务实创新是培养与训练的前提。通过培训提高创建一支能管理，完善管理，管理好的护理管理队伍，方能带领全院护士不断进取。

4.压疮质量检查持续改进 篇四

4.17.1 医学影像（超声检查）部门布置、布局、设施合理服务项目满足临床诊疗需要，提供24小时急诊影像服务。.4.17.1.1 医学影像（超声检查）科通过医疗结构执业诊疗科目许可登记，符合（超声检查）取得《大型设备使用上岗证》。提供诊疗服务满足临床需要。

【c】

4.17.1.1.1.医学影像（超声检查）科通过医疗结构执业诊疗科目许可登记，符号合（超声检查）取得《大型设备使用上岗证》。

4.17.1.1..2提供医学影像（超声检查）服务项目与医学功能任务一致。能满足临床需要。

4.17.1.1.3超声检查提供24小时x7天的急诊（包括床边急诊）检查服务。

【B】符合“C”并

4.17.1.1.1有明确的服务项目。时限规定并公示。普通项目当日完成检查并出具报告。

4.17.1.1.2超声检查提供24小时x7天的急诊检查服务。【A】符合“B”并

4.17.1.1.1各类检查统一编码，一人一个唯一编码管理。4.17.1.1.2 医院设有PACS系统。运行良好。图像清晰。3年以上离线存储功能（缺）。4.17.1.1.3 医生工作站调阅，三年在线查询。4.17.1.2

根据医院规模和任务配备医疗技术人员，人员梯队结构合理。【C】

4.17.1.2.1医师、技术人员和护士配备符合相关规定，满足工作需要。各级各类人员具备相应资质和执业资格。4.17.1.2.1 【B】符号“C”并

根据医院功能任务与设备的种类设若干专业组，人员梯队结构合理。【A】符号 ”B”。

科主任为副主任医师以上人员 4.17.1.3

科室有必要的紧急意外抢救用的药品器材，相关人员经过培训，具备紧急意外抢救的能力。有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程。4.17.1.3 【C】

科室有紧急意外抢救预案，有必要的紧急意外抢救用的药品器材。

【B】符号“C”并

4.17.1.3.1科室人员熟悉紧急意外抢救预案流程，相关人员经过培训，具备紧急意外抢救的能力。

4.17.1.3.2有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程。【A】符号“B”并

4.17.1.3.1科室指定专人负责应急管理，有演练，急救用药品器材具有可及性和质量保证。

4.17.1.3.2患者发生紧急意外事件时能够迅速开展紧急抢救，并对抢救过程有记录和讨论。

4.17.2.建立规章制度，落实岗位职责，执行技术操作规范，提供规范服务保护患者隐私。实行质量控制，定期进行图像质量评价。

4.17.2.1建立健全各项规章制度和技术操作规范，落实岗位职责，开展质量控制。【C】

4.17.2.1.1 建立各项规章制度和技术操作规范。4.17.2.1.2 有各级各类人员岗位职责。4.17.2.1.3有质量控制指标。【B】符合“C”并

员工知晓各项规章制度和本人岗位职责，掌握岗位相关的技术操作规范，并能够认真遵守和执行。【A】符合“B”，并

根据国家相关要求和工作需要，及时对各项工作制度，岗位职责和技术操作规范进行完善和修订。4.17.2.2定期校正超声诊疗设备及其相关设备的技术指标和安全，防护性能，并符合有关标准与要求。【C】

定期对超声设备及相关设备进行校正和维护，技术指标和安全，防护性能符合有关标准和要求 【B】符合“C”，并

4.17.2.2.1 有专职人员负责对设备进行定期校正和维护，并有记录。

4.17.2.2.2 每件设备的定期校正和维护均落实到人。【A】符合“B”,并

设备运行完好率在95％以上。

4.17.2.3采用多种形式，开展图像质量评价活动。【C】

采用多种形式，开展图像质量评价活动。【B】符合“C”，并

4.17.2.3.1 有图像质量评价小组，定期对图像质量进行评价。4.17.2.3.2 将图像质量评价的结果纳入对部门服务质量与相关人员技术能力评价的内容。【A】符合“B”,并

有评价结果分析与持续改进措施，提高影像图像质量。4.17.3 及时提供规范的医学超声诊断报告，严格审核制度，有疑难病例分析与读片制度。4.17.3.1医学超声诊断报告及时、规范，有审核制度与流程。【C】

4.17.3.1.1 科室有诊断报告书写规范，审核制度与流程。4.17.3.1.2 超声报告由具备资质的医学超声诊断专业医师出具。

4.17.3.1.3 有提供超声报告时限要求。

4.17.3.1.4 每份报告书有精确的报告时间，普通报告精确到“时”，急诊报告精确到“分”。

4.17.3.1.5 诊断报告按照流程经过审核，有审核医师签名。【B】符合“C”，并

科室每月对诊断报告质量进行检查，总结分析，落实改进措施。【A】符合“B”,并

职能部门有监督检查，追踪评价，评价结果纳入对科室服务质量与诊断医师技术能力评价内容。

4.17.3.2 有重点病例随访与反馈制度，有疑难病例分析与读片会。【C】

4.17.3.2.1 有重点病例随访与反馈相关制度。

4.17.3.2.2 有专人负责并定期召开疑难病例分析与读片会。4.17.3.2.3 有临床医师参加的疑难病例分析与读片会由科主任主持并记录。【B】符合“C”，并 有重点病例随访与反馈、疑难病例分析读片会的完整资料。【A】符合“B”,并

4.17.3.2.1 通过重点病例随访分析评价，改进诊断工作，提高诊断质量。

4.17.3.2.2 疑难病例分析与读片会参加人员覆盖科室80％人员。

4.17.4 有医学超声设备定期检测制度、环境保护、受检者防护及工作人员职业健康防护等相关制度，遵照实施并记录。4.17.4.1 有医学超声设备定期检测、放射安全管理等相关制度，医学超声科通过环境评估。【C】

4.17.4.1.1 有超声安全管理相关制度与落实措施。

4.17.4.1.2 有医学影像设备、场所定期检测制度与落实措施。4.17.4.1.3 有超声废物处理的相关规定并按规定执行。4.17.4.1.4 在影像检查室门口设置电离辐射警告标志。4.17.4.1.5 医学超声科通过环境评估。【B】符合“C”，并

4.17.4.1.1有定期放射设备、场所检测报告并对超过标准的设备或场所及时处理的完整资料。

4.17.4.1.2 有放射废物处理登记和监管记录。4.17.4.1.3 有医学影像科通过环境评估的环评报告。4.17.4.1.4 有专人负责安全管理工作。4.17.4.1.5 有落实相关制度的具体措施。【A】符合“B”,并

有专人负责安全管理工作，至少每季度有一次常规安全检查，并根据检查结果，持续改进安全管理。4.17.4.2有受检者和工作人员防护措施。【C】

4.17.4.2.1有完整的放射防护器材与个人防护用品，保障医疗防护需要。

4.17.4.2.2 有受检者的防护措施，对受检者敏感器官和组织进行屏蔽防护。

4.17.4.2.3 影像科人员按照规定佩戴个人放射剂量计。4.17.4.2.4 影像科人员按照规定每年进行健康体检。【B】符合“C”，并

4.17.4.2.1影像检查前医务人员主动告知辐射对健康的影响，指导受检者进行防护。

4.17.4.2.2 有对新员工进行放射防护器材及个人防护用品使用方法培训。

4.17.4.2.3 有专人负责对放射剂量计进行收集、发放和监测结果反馈、登记工作。

4.17.4.2.4 有员工放射剂量监测数据分析和针对超标原因的改进措施。

【A】符合“B”,并 4.17.4.2.1 有员工定期进行放射安全防护培训证书和资料。4.17.4.2.2 有完整的放射人员放射防护档案与健康档案。4.17.4.2.3 无放射安全（不良）事件。

4.17.4.3制定放射安全事件应急预案并组织演练。【C】

4.17.4.3.1 有放射安全事件应急预案。

4.17.4.3.2 有辐射损伤的具体处置流程和规范。

4.17.4.3.3 各相关科室和人员熟悉应急预案，相关流程以及本部门、本科室和本人职责。【B】符合“C”，并

对于放射安全事件应急预案进行综合演练。【A】符合“B”,并

有演练或安全事件的总结分析，有整改措施并组织落实。4.17.5 科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理小组，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，按规定开展质量控制，并有记录。

4.17.5.1 有科室质量与安全管理小组，能够用质量管理工具，开展质量与安全管理，持续改进科室医疗质量。【C】

4.17.5.1.1 有科主任、护士长及具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理小组。4.17.5.1.2 有科室质量管理员，负责本科室的质量与安全管理具体工作。

4.17.5.1.3 有质量与安全管理工作方案、教育、培训计划、质量与安全指标。

4.17.5.1.4 有质量控制相关的规章制度、岗位职责、技术规范、操作常规。

4.17.5.1.5 有医疗安全（不良）事件报告。

4.17.5.1.6 有医疗差错事故的防范措施与报告、检查、处置规范和流程。【B】符合“C”，并

4.17.5.1.1 开展质量与安全管理，落实相关措施。

4.17.5.1.2 大型X线设备检查阳性率≥50%,CT检查阳性率≥60%.4.17.5.1.3 有医学影像诊断与手术后符合率统计与分析,符合率≥90%。

【A】符合“B”,并

4.17.5.1.1 科室质量与安全管理小组能运用质量管理工具开展质量与安全管理，体现持续改进。

5.压疮质量检查持续改进 篇五

根据国家中医院管理局《中医医院“以病人为中心，发挥中医药特色优势提高中医临床疗效“为主题的持续改进活动方案》（国中医药医政发„2013‟5号）、《国家中医药管理局办公室关于做好三级中医医院持续改进检查评估工作的通知》（国中医药办医政函„2014‟25号）和《国家中医药管理局办公室关于做好二级中医医院持续改进检查评估工作的通知》（国中医药办医政函„2015‟15号）要求，经研究决定在全省开展中医医院持续改进检查评估工作。为保证有关工作的顺利开展，特制定《安徽省中医医院持续改进检查评估工作方案》。

一、检查评估目的

推进公立中医医院改革，巩固中医医院管理年活动和中医医院评审工作成果，进一步加强内涵建设，突出中医药特色，发挥中医药优势，提高中医临床疗效，提高整体服务和管理水平，为人民群众提供更加优质的中医药服务。

二、检查评估范围

完成医院等级评审的所有中医医院。

三、检查评估标准

国家中医药管理局制定的《三级中医医院、中医专科医院持续改进省级检查评估实施细则》、《三级中西医结合医院持续改进省级 1

检查评估实施细则》、《二级中医医院、中医专科医院持续改进省级检查评估实施细则》、《二级中西医结合医院持续改进省级检查评估实施细则》（附件1）。

四、检查评估时间

2015年4月底前完成省直和三级中医医院（含中西医结合医院，下同）检查评估；2015年9月底前完成二级中医医院检查评估。

五、检查评估专家

成立检查评估专家组，专家组原则上由5人组成，组长1人，管理、临床、药学、护理各1人，根据需要可确定1名秘书。二级中医医院专家组成员由各市卫生局负责从安徽省二级中医医院评审专家库中抽取（专家库名单见附件2），组长由省中医药管理局委派，原则上由市卫生计生委分管中医药工作的领导或参加过三级中医医院评审的领导担任。省直和三级中医医院检查评估专家组由省中医药管理局负责组织。

六、检查评估程序

1、自查自纠

各中医医院要按照《二级中医医院“以病人为中心，发挥中医药特色优势提高中医临床疗效”为主题的持续改进活动方案实施细则》要求，对照等级评审整改建议开展自查自纠，认真查找存在问题并提出整改措施，将自查自纠情况形成书面报告（纸质及电子版），二级中医医院由各市卫生计生行政部门于2015年6月底前统一上报中医药服务管理处，三级中医院自查自纠工作去年已发文部署。

2、检查评估方法

专家组采取听取汇报、查阅资料、实地查看、现场考核和访谈等方式，对医院周期评审后至今的中医诊疗水平、中医药特色、医院综合管理、持续改进情况等等进行全面、系统评估，并做出客观、科学、公正的评价，并形成书面报告。各市卫生计生行政部门于2015年9月底前将本市二级中医医院检查评估报告（含各二级中医医院检查评估得分情况）报送中医药服务管理处，三级医院评估报告直接报送，相关检查评估资料原件至少保存至下一周期医院评审工作结束。本次检查评估分数按照35%比例计入下一周期中医医院评审得分。

3、抽查

省中医药管理局将组成专家组适时对各市二级中医医院持续改进检查评估工作进行抽查，如果抽查结果与医院自查自纠结果或各市卫生计生行政部门检查评估结果严重不符，则视为该医院检查评估工作无效，省中医药管理局将予以通报，并责成其重新按规定组织评估。

六、工作要求

1、各市卫生计生行政部门及各三级中医医院要高度重视中医医院持续改进检查评估工作，加强组织领导，按照《安徽省中医医院持续改进检查评估工作方案》要求，做好迎评工作。各中医医院要以本次检查评估为契机，进一步加强管理、突出特色、改善服务、提高疗效，达到以查促建、以查促改。

2、各被评单位要按照党中央、国务院关于改进工作作风、密切联系群众的有关规定，严格执行国家中医药管理局和省卫生计生委关于改进工作作风、密切联系群众的要求，从简做好检查评估接待等相关工作，严禁铺张浪费、走过场、搞形式主义。

3、各被评单位要按照中医医院持续改进活动重点工作要求，实事求是地提供相关材料，不得弄虚作假。

4、检查评估不得接受超标准食宿安排，不接受礼金、礼品，不安排游览、娱乐活动，不组织任何形式的迎送仪式。

5、对检查评估过程中发现的违纪违规行为将通报批评，并按相关规定严肃有关单位和责任人。

联系人：王荷 电话：0551-62998535 邮箱：whmm617@163.com 附件：1.三级中医医院持续改进活动检查评估计划表

2.安徽省二级中医医院评审专家库

3.三级中医医院持续改进检查评估工作专家手册

6.质量持续改进[推荐] 篇六

住院患者标本采集、留取和送检，及时得到检验数据，是临床治疗提供依据的一个重要环节。标本采集、留取、送检要求准确，及时。以往对标本采集留取等方面质控往往过于轻视，常常强调多次的问题重复出现，达不到持续质量改进的效果。2015年3季度我科护理人员，在护士长的带领下，在小组会上，采用PDCA循环对本病区的标本采集、留取、送检进行了质控，采取了改进措施，收到了较好的效果。

一、计划阶段（P）（1）存在现状：

★血标本：1.抽取顺序错误，不能正确摇匀标本。

2.血标本抽取的量不足或过多。

3.血标本放置时间过长，华南送检不及时。

4.特殊标本如“血气分析”，抽取了静脉血，影响了化验结果，重新穿刺增加了病人的痛苦。

★尿粪标本：1.护理人员健康宣教不到位，患者对留取尿粪要求不明确，导致留取量偏少，或尿标本盖子未塞。

2.患者文化程度受限，年龄偏大，导致尿粪标本采集颠倒。

3.迁床的尿粪标本，有更改不到位现象。

4.24小时尿蛋白定性标本，存在交接漏洞，导致标本遗失。5.送检环节上，标本放置乱，送检过程中打翻。6.个别患者拒绝留取标本。★痰标本： 1.患者标本留取后未及时送检。

2.痰标本在空气中暴露时间过长，导致重新留取。3.送检地点搞错。（2）原因分析： a.护士解释不清。

b.护士自身不能认识正确留取标本的的重要性，c.护理人员人力配置不足，加床现象存在，护理人员疲于治

疗，忽略了细节。

d.护士的专业技能，穿刺技术存在差异。

e.交接不到位，休息期间，工作不连续，特殊标本未予重视，未建立交接本。

f.华南送检工人，责任心有待加强。

二、组织实施（D）

1.护理人员加强工作责任心，提高与患者的沟通能力，取的配合。2.加强培训，操作培训考核。严格带教实习同学。

3.特殊标本，建立特殊交接班本，及时与化验室联系，取得送检信息。4.及时召集质控成员，针对存在问题进行原因分析，并对如何提高质量进行讨论

尤其对多次不能改进的问题重点关注，人人有责。

5.专项小组质控成员，每周，不定期进行质控。

6.新标准再学习，使每位护理人员树立全员参与的质量意识。

三、检查阶段（C）

1.护士长和责任组长加强随机质控，发现问题，及时在病区质控检查单上登记，与当事人交流，并可在病区小组群告知，提醒大家注意。

2.病区每月QC活动针对问题加大力度和深度。3.评价措施落实效果，发现改进之处予以肯定和表扬。

四、总结阶段（A）

7.护理质量持续改进实施体会 篇七

1 规范院科两级护理质量控制体系是持续护理质量改进的基石

以分管院长为主体、护理部为支架的护理质量控制体系是护理质量控制的活动主线, 在该体系框架下分别开展工作, 定期 (每两周) 由护理部组织相关人员进行本阶段质量考核及评析 (现场) , 就存在的问题进行归因分析, 提出改进措施, 出具质控简报到各科, 由科室护士长及质控人员组织学习讨论, 相互学习借鉴;由护理部专门负责质控人员定期检查回访、促改, 在不断改进中推动各项护理工作高质高效运行, 确保护理服务效果及患者的满意度。

2 完善护理质控委员会的工作制度、职责及质量标准是持续护理质量改进的宝典

各级质控委员会制度明确、职责分明、标准清晰 (根据临床需要及科室具体情况随时修定) , 工作人员严格按制度及标准完成自身的各项职能职责。科级质控采取随查-日检-周总结评析-月考核的工作机制, 做到巡查及时、指导及时、发现处理问题及时。在执行护士分层培训时必须将各项规章制度、法律法规、护理操作流程、医院感染、护理质量控制标准等作为培训的必备内容, 并常态化。新进人员及时补课, 让所有工作人员心中装有制度、原则及标准, 使其行为有规则、行动有指南, 明白自身行为的规范性及准确性。

3 培养全体护理人员安全意识是持续护理质量改进的基本理念

质量及安全是护理工作的核心, 安全确保质量, 质量提升安全。但是, 两种意识的培育非朝夕及阶段之举, 它是一项长期艰巨的工程, 是护理管理者的核心工作。护士长的“五查房”、护理部的定期查房、不定期巡房必须贯穿于护理工作的全领域及全过程。

3.1 抓人员培训, 建优质团队

人员培训有计划、有方案, 对不同层次、不同素质工作人员均进行个性化培训措施, 除专业学习培训外, 注重医疗法律法规、医院感染、职业素养、职业礼仪等相关知识及意识, 对所学内容采取不同方式进行温固及考核, 如查房提问、交接提问等, 提升护理人员综合素质。

3.2 抓目标管理, 量化每一环节

护士长管理严格执行月计划、周安排、日重点, 根据临床具体修定各项质量标准进行制度化、标准化管理。护理质控组织各成员根据各科护士长的计划进行及时监督、检查指导, 院科两级信息互通。年初签定护理目标管理责任书, 根据内容及项目定期或不定期检查考核, 年中及年终均有全系统的护理质量、护理目标分析及研讨会, 旨在相互交流学习, 共同提升发展。加强环节质量, 注重特殊人群 (高危护士及高危患者) 、特殊时段 (节假日、中班、夜班、交接班) 、特定场所、急救物品、设施设备及特殊科室的护理质量、人事物的管理, 基本做到流程设置无缝隙、关键节点不漏人、重点人群有人管、物资设备工作状、应急处理反应快、事中事后显关爱, 既确保了安全, 又提升了护理人员的服务能力及服务水平, 同时增加了患者对护理服务的满意度。

3.3 抓制度管理, 提升各级护理管理人员执行力

综合运用各种方法进行护理不良事件管理, 以“问题”为源头实施护理质量及安全管理是基层医院最直接而且最有效地管理办法。在护理不良事件管理中, 坚持提前预防、主动发现、具实上报、认真分析、积极整改、及时复检、防漏补缺、持续改进的原则。所有不良事件不构成纠纷或事故, 且责任人主动报告或改进及时, 都不追究其责任, 仅作为情况分析, 相互学习借鉴的, 用别人的错误或教训来修正自己, 起到良好的效果。

3.4 抓文化建设, 构建积极、和谐、团结、人性的工作环境及病员休养环境

文化是团队的活力, 只有优良的团队才能创造良好的业绩, 才能为服务对象提供优质高效的服务。文化氛围浓厚团队才有凝聚力和向心力, 才能培养工作人员良好的工作作风及职业操守。在常态化的学习培训、常规化的礼仪服务工作进程中, 充分优化护理人员的工作环境, 护理管理者随时深入临床, 了解掌握护士所思所想, 主动帮助解决工作及生活中的各种困难;建立各种团体组织, 丰富护士的业余文化生活;岗位上高标准严格要求, 以制度、标准、规程为标尺, 公平对待每个岗位、每个人及每件事。潜移默化中护士便成了懂规矩、讲原则、爱岗位、敬职业的服务者, 真正用爱心及责任心为患者提供优质的护理服务。3.5加强部门协调, 联动优化服务流程定期的质量分析会是加强部门沟通协调的绝佳机会, 不同声音主导的不同问题都可以在会议中得到满意解决, 同时, 以协商方法定下的各种规则及流程执行起来更是得心应手。因此, 良好的交流沟通是部门合作的基础, 做质量就需要强调人人参与, 部门协调, 在执行已有的规则流程基础上根据实际随时修定优化, 以确保环节及终末质量。

4“质量控制记录”, 院科两级信息互动是持续质量改进的实施轨迹

“护理质量控制手册”是我院进行护理质量持续改进的规范化记录依据, 通过“日检周评月考”的活动模式在本手册上完善反映护理质控轨迹, 记录表格式, 内容包括:问题、责任人、归因分析、周评析情况、改进措施、责任人及管理者签字、护理部复检及督改情况记录及签字, 与之对应的“质控信息表”由科室将本月质控情况总结填表上报护理部, 护理部根据各科信息总结分析找出共性问题全院共享, 并对各科改进情况随时监督检查指导。

5 分层培训, 提升服务能力是持续质量改进的根本保证

护理质量优劣很大程度上由服务能力决定, 患者认可的好护士一定是“理论+技能+爱心”的总合体, 护理技能是护士的专业技术, 而理论则是指导技能的依据及准则, 分层次个性化才是培训护士的最好方法。

5.1 教学培训

我院实行院科两级技能、理论教学小组分别执行教学计划并考核的培训方式, 培训内容及项目按计划根据具体情况随时调整 (时间、场地、人员掌握情况等) , 所培训内容采取短长期考核回顾, 反复强化记忆, 开放式科内“业务学习记录本”与“护士读书笔记”相结合。各组分别由动手能力强、理论扎实及责任心强的护理骨干组成, 院级培训骨干, 统一流程标准, 骨干培训所属团队, 院科两级定期考核。

5.2 查房培训

充分利用晨会交接班机会, 利用患者资源, 以提问或基本操作模式夯实护理人员三基能力, 将理论技能与患者密切结合, 使记忆更深更久。让责任护士或管床护士现场指导或健康宣教, 既促进学习, 又能对新护士起到带教作用。危重症查房、死亡病例讨论及每月一次的专病业务查房均是提升护士专业能力的途径。

5.3 信息培训

利用小黑板及医院网络传播新业务、新技术, 了解护理动态及护理信息。“护士学习园地”每月一期可以让护士学到较为综合、连续及实用的护理相关知识及技能。

5.4 个性培训

各科根据护士的不同情况进行针对性的培训, 反复训练改进, 不定时考核指导, 提升其综合处置能力。高水平的护士才能提供高质量的护理服务, 培训是提升护士服务能力的唯一途径, 近几年, 我院采用多种方式, 通过实施“护士分层管理”模式, 极大地提高了护士学习的积极性和主动性, 提升了护士服务能力, 切实为患者提供优质、高效、满意的服务。

6 护理管理部门的监督指导与考评是持续质量改进的原动力

组织、计划、实施、监督、指导、考核、评价、改进是护理管理部门的工作方法及工作方针。只有严格执行各项核心制度、落实护理计划、完善实施过程、健全考评体系, 才能规范护理人员的行为及思想, 建立优秀护理团队, 形成团队合力, 彰显护理文化。让“质量意识、安全意识”根植于心、脑、手, 意识左右态度, 态度指导行为, 行为决定结果。所以, 护理管理部门的监督指导及考评才是做好护理质量管理的原动力。

参考文献

[1]郑惠芳, 殷惠琴, 董卫红.持续质量改进项目258项的分析及体会[J].护理与健康, 2010 (10) :893-895.

[2]张丽华, 赖玉莲.护理质量持续改进项目存在的缺陷与对策[J].当代医学, 2011 (24) :112-113.

8.压疮质量检查持续改进 篇八

研制教学设计评价标准

2003年9月，各学科教研员开始制定“学科课堂教学设计方案”，“方案”代替“教案”。两者的本质区别在于：教案，重在教师的教；方案，重在学生的学。教学方案的设计特别强调“学生活动的设计”，力求在教师教学方式和学生的学习方式上有所突破。

中小学课堂教学设计评价标准分设计思想、教学分析、目标设置、教学过程等评价要素，并对各要素进行了详细描述（共分12条细则），同时赋予分值。根据评价标准，我们可以对一篇教学设计从多个角度进行剖析，并形成综合评价。评价标准在使用过程中得到了教改专家的好评，得到了学校教师的拥护，并成为了我区课堂教学的重要文件。

进行教学设计专项培训

为了贯彻落实“学科教学设计标准”，强化教师教学设计的意识，提升教师教学设计的能力，在各种培训中，我们对编写教学设计的指导思想与理论依据、教学背景分析、教学目标的设置与达成途径、教学过程设计、学习效果评价等环节，都作了深入细致的要求，广大教师的教学设计水平有了新的飞跃。

教学设计的培训，我们重点关注教学目标的设置与实施。教学目标是一个教学设计的核心灵魂，所有的教学活动都是围绕着教学目标来展开的。我们秉承新课程的理念，要求教学设计要设置三维目标，要以学生为教学目标的行为主体，应尽可能采用便于理解、便于操作和评估的行为动词来刻画，教学目标要突显导教、导学、导测量的功能。这些观念，已深深地融入到教师的思想之中，并在教学设计中得到了充分的体现。

开展教学设计与实践大赛

为巩固培训成果，进一步提升中小学教师的教学设计与实践能力，自2003年至今，石景山区已连续开展了6届以促进学生自主学习为主题的系列教学设计与课堂实践大赛，通过不同侧重点的历次大赛，我们持续关注了青年教师、骨干教师的课堂教学，通过对教学设计的深入研究，重点在教学目标的设置上进行了深入系统的研究。纵观历次大赛，不难看出教师对新课程的理念是高度认同的，课程意识和学生发展的观念也很明确，课程改革的积极性很高，同时对课堂教学的实效性抓得越来越细致具体，越来越关注学生的自主学习，越来越关注学生的可持续发展，越来越重视课堂主渠道的作用。

几年来，参赛人数达到3千多人次。教学竞赛活动促进了广大教师深入研究课程标准和教学教法，提高了教师聚焦课堂、关注质量的意识，教学竞赛的经验成果逐步内化为教师的常态教学行为。竞赛为教师搭建了展示教学成果的舞台，也将我区课堂教学改革不断引向深入。

9.护理质量持续改进方案 篇九

一、根据医院的总体规划，结合本部门的特点及工作重点制定工作计划、月计划和周工作计划。

二、根据工作计划制定具体考核方法。

三、根据工作计划及考核办法检查指导临床护理工作，重点检查实施及落实情况。

四、由护理部及护士长共同完成临床科室护理工作质量检查。

五、将检查结果及时汇总、反馈给相关科室人员。

六、针对检查中发现的问题及时制定整改措施，并将此措施告知全体护理人员。

七、护理工作质量检查结果作为科室进一步质量改进的参考，并作为护士长管理考核重点。

八、护士长对临床开展的新技术、新业务、新项目做好相关人员培训并登记记录，制定相应护理常规，报护理部审批、备案。

护理风险防范措施

一、对全体护理人员进行质量意识、护理缺陷安全教育，树立爱岗敬业精神，对工作具有强烈的事业心和责任感。

二、树立“以人为本，满意服务”的服务理念，用真心、真情为患者服务。

三、认真执行各项规章制度和操作规程，不断更新专业知识，熟练掌握高新仪器的使用，努力提高专业技术水平。

四、进行各项护理操作均需要履行告知程序，对新技术。新业务、自费项目、创伤性操作等需要履行签字手续。

五、工作时间严格遵守劳动纪律，坚守岗位，不随意脱岗。

六、维护全局，搞好医护配合，加强护患沟通。

七、按护理级别要求巡视患者，认真观察患者病情变化，按要求规范书写护理记录及一般患者护理记录。抢救病人结束后6小时内据实补记。

八、进行各项技术操作时，要严格按操作规程，必须严格执行“三查七对”制度。

九、进行无菌技术操作时，严格执行无菌技术操作规范。

十、注意药物配伍禁忌，密切观察药物不良反应。

十一、病房各类药品放置有序，加强安全管理，确保患者用药安全。

十二、如出现护理差错或护理投诉按规定及时上报科室领导及护理部，不得隐瞒，并保存好病历。

十三、护理用具、抢救仪器要定期检查，保证处于备用状态，护理人员要熟悉放置位置，熟练掌握各种仪器的使用方法。

十四、按规定认真交接班，危重患者、新患者、年老体弱、手术、特殊检查及突然发生病情变化等患者要床头交接班。

十五、按有关规定使用一次性医疗物品，并定期检查，防止过期、包装破损、潮湿、污染等现象发生。

十六、按规定处理医用垃圾，防止再次污染交叉感染，给患者带来伤害。

十七、住院期间要保证患者安全，防止各种意外发生。

十八、对专科开展的新项目及新技术应及时制定护理常规，以使护理人员 能够遵照执行。

各项护理操作前告知制度

一、遵医嘱落实各项护理操作前，向患者讲解该项操作的目的、必要性。

二、操作前患者了解该项操作项目程序及由此带来的不适，取得患者的配合。

三、严格遵照各项操作规程，操作中注意语言、行为文明规范。

四、将操作程序详细告知患者，避免不必要的误会。

五、操作中不得训斥、命令患者，做好耐心、细心、诚心的对待患者，护士应熟练掌握各项操作技能，尽可能减轻由操作带来的不适及痛苦。

六、无论何种原因导致操作失败时，应礼貌性道歉，取得患者谅解。

重要护理操作告知制度

一、对高难度、风险性有创操作，实施前必须提前告知。

二、操作前向患者告知该项操作的目的、必要性和操作方法以及由此带来的不适或意外，取得患者配合。

三、必要时由患者家属签字。

四、操作中关键环节仍要随时解释，尽量减轻患者痛苦。

五、无论何种原因导致操作失败时，应礼貌性道歉，取得患者谅解。

手术部位确认标识制度与规范

一、术前一日，责任护士遵医嘱对手术患者进行查对（包括床号、姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位）。

二、经查对确认无误后，对手术区域进行皮肤准备，并以无菌巾包裹，绷带固定。

三、在患者手腕上带上腕带，标明床号、姓名、手术名称、双侧手术部位注明左右。

四、夜班护士认真检查手术患者的术前准备情况，核对患者腕带标识是否与医嘱相符。

五、患者到手术室琴，值班护士再次核对手术患者床号、姓名、手术名称、手术部位，再次 检查皮肤准备情况。

六、手术病人确认程序：1.接病人时，当班护士和手术室人员共同核对床号、姓名、性别、年龄、疾病诊断、手术名称，确认无误后双方签字，将患者送到手术室。

2、由手术室巡回护士核对签字。

3、麻醉师与病人沟通确认后并签字。

4、手术医生手术前再次核对病人的姓名、性别、年龄、手术部位（尤其是左右侧），确认无误后签字。

使用监护仪管理办法

一、所有护理人员均应具备识别主要报警信息的基本知识与技能。

二、报警系统供应商每年检修校正一次，每3个月设备科工程师进行检修一次。

三、监护仪报警音量根据科室具体情况设置，使护理人员能够听到但又不影响其他病人。

四、报警音出现5秒内护理人员必须进行处理，先按“静音”键，使其静音，通知医师进行处理。如果病情需要重新调整报警界限，根据情况做相应处理。

五、交接班时，要查看上一班的主要报警信息，并注意观察该项体征变化情况。

六、检查指端挤压情况，每4小时将指端Sao2传感器更换到对侧。

标本采集核对制度

一、护士应掌握各种标本的正确留取方法。

二、采集标本严格遵医嘱执行。

三、标本采集前认真执行查对制度，医嘱和检验单逐项核对无误后，方可执行。

四、标本采集时，要携带检验单再次核对确认病人（必要时病人参与确认)。

五、输血、配血抽取标本时，必须两人核对后抽取并签名。

皮肤压伤登记报告制度

一、发现患者出现皮肤压伤，无论是院内发生还是院外带来的，均要及时登记上报。

二、24小时内通知护理部，由质控人员到科室核查，当日护士交班报告要有记录。

三、填写皮肤压伤观察表

1、在“压伤来源中注明发生科室。

2、在“转归”中填写出院、转科、或死亡情况，如果转科要填写科室名称；在“预后”栏中，认真填写皮肤状况。

3、根据皮肤压伤危险性评分表现及分期，按要求填写。

四、积极采取处理措施，密切观察皮肤变化并及时准确记录。

五、患者转科时，将观察表随病历一起交至所转科室继续填写。

六、患者出院或死亡后，将此表及时上交护理部。

皮肤压伤评估标准

一、褥疮分期

Ⅰ期：受压处皮肤发红。

Ⅱ期：受压的皮肤变成紫红色，并有水泡形成，发红范围扩大。Ⅲ期：表皮水泡破裂，真皮层外露。

Ⅳ期：伤口产生溃疡，并深及皮下组织、肌肉、骨骼及其他组织，坏死组织成黑色。

二、院内不可避免皮肤压伤

严重低蛋白症、全身高度水肿、癌症晚期恶病质等患者，入院时未发生褥疮，但有发生褥疮的危险，护士长要及时上报护理部及质控组确认。通过采取优先预防措施未发生皮肤压力伤，根据护理时间给予加分。

三、院内皮肤压伤

入院后病人出现皮肤问题未及时向质控组报告，未采取积极有效的护理措施，被指控组发现，视情节给予减分。

护理投诉管理制度

一、凡在护理工作中因服务态度、服务质量及自身原因或技术因素而发生的护理缺陷，引起患者或家属不满，并以书面或口头方式反映到护理部或其他部门的意见，均为护理投诉。

二、护理部认真倾听投诉者意见，耐心做好安抚工作并做好记录。

三、护理部设有《护理投诉登记本》，记录投诉事件的原因分析和处理经过、整改措施等。

四、护理部接到投诉后，及时反馈给护士长，督促有关科室认真核对事情经过，分析事发原因，总结经验，接受教训，并提出整改措施。

五、根据事件情节严重程度，给予当事人相应的处理。

1、给予当事人做书面检查，在科内备案。

2、当事人认真做书面检查，取得谅解。

3、向患者及家属赔礼道歉，取得谅解。

4、根据情节严重程度给予相应的经济处罚。

六、因护士违反操作规程给患者造成损失或痛苦，按《医疗事故处理条例》规定处理。

七、护理部定期总结分析护理投诉并在护士长例会上公布，将有无投诉作为评选优秀科室的重要依据。

危重病人报告制度

一、各科室对危重病人进行抢救治疗，护士长应及时向护理部报告，以便护理部掌握情况并协助各方面工作，使病人得到最佳的护理。

二、需要报告的危重病人包括：

1、需要特殊护理的病人。

2、住院期间病情突然发生变化需抢救的病人。

3、病人因病情危重急诊入院需进行抢救的病人。

三、报告程序及时间：

1、病房有危重病人时，当日由责任护士或主班护士报告护士长。

2、护士长接到报告后，当日查看病人并填写“危重病人上报等级表”然后立即报告护理部。

3、护理部接到报告当日由专职人员到病房查看病人，检查记录指导协调护理工作。

危重病人护理质量管理制度

一、对于特殊护理或一级护理的病人，护理工作要责任到人。

二、及时、清晰、准确地做好每位危重病人的护理记录并有责任护士签名。

三、随时床旁巡视，观察患者病情。发现病情变化应及时通知医生并给予相应处理。

四、危重、躁动患者的病床应用床档防护。

五、严格执行查对制度和抢救工作，采取积极有效的防范措施，防止差错事故的发生。

六、保持患者全身清洁无异味，无血、痰、便、胶布痕迹，保证患者卧位舒适。

七、保证患者床单位整洁，及时为患者更换被服。

八、掌握患者的病情和治疗护理方案，包括患者的姓名、年龄、诊断、手术时间、手术名称、治疗用药、饮食、护理要点、重要的化验值、心理状况等。

九、保证各种管道通畅并妥善固定，避免坠床、外伤、烫伤等情况发生，严格执行病人意外登记、上报、记录制度。

十、采取相应的措施，保证患者的医疗护理安全，避免坠床、外伤、烫伤等情况发生，严格执行病人登记、上报、记录制度。

十一、熟悉掌握急救仪器的使用并了解其使用目的及报警的排除，仪器报警时能及时判断处理。

十二、患者发生紧急情况时，护士应沉着、熟练的应用紧急状况下的应急预案。

十三、做各种操作前后要注意洗手，患者使用的仪器及物品要专人专用，采取有效的消毒隔离措施，预防医源性感染。

纠纷病历管理制度

一、当出现纠纷和医疗争议，患者及家属要求封存病历时，病房要保管好病历，以免丢失。

二、完善护理记录，要求护理记录完整、准确、及时；护理记录内容全面与医疗记录一致，如患者死亡时间、病情变化时间、疾病诊断等。

三、检查体温单、医嘱单记录是否完善，包括医生的口头遗嘱是否及时记录。

四、可复印病历资料：门（急）诊病历和住院病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检查报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病历报告、护理记录、出院记录。

五、备齐所有有关患者的病历资料。

六、迅速与科领导、医务科（晚间及节假日与院总值班）联系。

七、病历封存后，由医务科指定专人保管。

输血查对制度

一、检查采血日期，血液中有无凝血块或溶血及血袋有无破裂。

二、查对输血单与血袋标签上供血者的姓名、血型及血量是否相符合，交叉配血报告，有无凝血。

三、输血前需两人核对患者床号、姓名、住院号、血袋号、血型及交叉实验结果、血制品种类和剂量，无误后方可输入。输血时需注意观察，保证安全。

四、输血后再次查对以上内容。

五、血袋保留24小时，以备必要时送检。

难免褥疮登记汇报制度

难免褥疮定义：以强迫体位，如：重要脏器功能衰竭（肝功能衰竭、心力衰竭、昏迷等）、瘫痪、高位截瘫、骨盆骨折、生命体征不稳定等病情需要严格限制翻身基本条件，并存高龄（大于等于70岁）、白蛋白小于30g/L、极度消瘦、高度水肿、大小便失禁等五项中的一项或几项可申报难免褥疮。

一、凡发生难免褥疮，无论是院内还是院外带来的，均要登记并上报护理部。

二、24小时内通知护理部，由质控人员到科室核查。

三、填写难免褥疮观察表，在“转归”栏中，要填写出院、转科或死亡情况，如果转科要填写科名。在“预后栏”中，要填写清楚皮肤情况。

四、积极采取措施，密切观察皮肤变化，并及时、准确记录。

五、当患者转科时，请将观察表转交所转科室继续填写。

六、当患者出院或死亡后，将此表及时交回护理部备案。

七、如隐瞒不报，一经发现与科室月质控成绩挂钩，按院内发生褥疮处理。

八、护士长应于褥疮发生后实地查看病人，检查责任护士褥疮监控措施是否落实，护理记录记载是否客观，监控措施是否得当，并给予相关指导。

保护性医疗制度和保护患者隐私制度

患者具有隐私权，隐私权必须得到保护。保护患者隐私是临床理论学尊重原则、有利原则和不伤害原则的体现和要求。由于，医护人员在疾病诊疗活动中所处的地位特殊，会主动或被动地了解患者的病史、症状、体征、及个人的习惯、嗜好等隐私秘密。因此，医护人员在职业活动中，有关心、爱护、尊重患者的医务和保护患者隐私的医务。

一、医护人员在实实施诊疗过程中凡是涉及到患者的言语，可能对患者造成伤害，必须要执行保护性医疗，以免在患者面前谈论，以及在无关人员面前提及，造成不必要的伤害。

二、医护人员在查房时，可能对患者造成伤害的病情分析必须在病室外进行。

三、患者的隐私在诊疗过程中仅向医务人员公开，是不愿让他人知道的个人私有领域，医护人员有义务为其保守秘密，维护患者的各种利益，严格执行保护性医疗制度，不得以任何方式泄露患者隐私。

四、医护人员在为异性患者进行诊疗、护理过程中，必须有两人以上人员在场，并注意加强对患者的保护。