科室质量与安全管理小组

科室质量与安全管理小组（共11篇）

1.科室质量与安全管理小组 篇一

医院质量管理就是以质量管理组织体系为依托, 通过质量策划、质量控制、质量保证和质量改进等活动发挥其管理职能[1]。目前质量管理组织体系主要分为三级, 即领导层、监管层和业务层。临床科室作为质量管理组织体系中的基础层级, 在医院质量提升中起着关键性的作用。

1 医院评审标准对科室质量与安全管理的要求

2011年我国原卫生部发布了《三级综合医院评审标准实施细则 (2011年版) 》[2], 对医院、科室的质量与安全管理工作提出了明确的要求:要建立医院、科室的质量管理责任体系, 院长为医院质量管理第一责任人, 负责制定医院质量与患者安全管理方案, 定期专题研究医院质量和安全管理工作;科主任全面负责科室质量管理工作, 履行科室质量管理第一责任人的管理职责。美国医疗机构评审联合委员会国际部 (Joint……Commission……International, JCI) 评审标准中要求首席执行官 (院长) 负责医院的运营以及监督所适用法律、法规的合规性;医院领导共同履行医院的使命, 制定实现使命所需的各项任务及其相关政策, 并要求科室/服务部门管理者即科室主任必须具有一定资历、教育背景和管理经验, 还要根据医院患者安全目标选择, 制定和实施切合科室实际的质量安全监控指标, 参与医院内的优先级质量改进活动, 以提升科室的医疗服务品质等[3]。

2 科室质量与安全管理的现状与问题

近年来, 各医疗机构根据卫生行政主管部门的要求, 建立了质量管理的组织架构, 科室成立了由科主任、护士长、科室其他人员组成的科室质量管理小组, 建立并逐步完善医院、行政职能科室、临床科室的三级质量管理体系, 管理理念也与时俱进不断更新, 但系统的医院质量检查尚未全面定期开展;质量指标数据信息采集不够完整;科室质量与安全管理尚缺乏明确的标准, 科主任层面上其质量管理意识淡薄, 往往将科室质量管理工作单纯地认为是一种管理任务, 未能充分发挥每个科室的内部常态化的质量管理基础性作用, 无法做到与实际工作的有机结合, 质量管理给科室临床工作带来的成效甚微。

3 我院临床科室质量安全管理运作模式建立

我院于2010开始强化科室在医院质量改进工作中的作用, 通过医院质量安全管理组织架构的建立, 各种医院质量与安全相关委员会的建立, 质量管理专职部门的设立及岗位职责的进一步明确, 以及医院与科室质量管理重点工作的明确, 给临床科室主任搭建了良好的质量管理平台, 并建立了科室质量管理符合度考核标准以引导临床科主任按照医院的年度质量安全总体要求和目标并根据科室的具体情况开展质量管理工作[4]。

3.1 建立医院质量管理组织架构并制定相应活动计划

我院为强化医院质量与安全管理工作设立了医院质量与安全委员会等10余个相关质量安全的管理委员会, 同时每个科室均建立了科室质量管理小组, 开展医院质量与安全工作。院长作为质量与安全管理委员会的第一责任人, 负责制定医院质量与患者安全管理方案, 并定期专题研究医院质量和安全管理工作。医院其他质量相关委员会包括:医疗器械安全使用管理委员会、护理管理委员会、医院感染管理委员会、实施安全管理委员会、医疗质量管理委员会、科研管理委员会、医学教育管理委员会、健康管理委员会、风险管理委员会等。质量管理办公室等职能科室作为医院质量与安全管理委员会的常设机构, 负责协调跨部门的质量与安全管理工作, 助力于医院消除质量管理的真空地带, 并促进院内各科室实现医院的总体目标。科室主任作为科室质量管理的第一责任人, 全面负责科室的质量管理工作, 并围绕医院质量与患者安全目标开展工作。

医院质量与安全管理委员会每年年初均要根据医院的发展目标、三级综合医院评审标准及JCI标准制定本年度的患者安全目标, 以及制定质量与患者安全计划, 开展质量与安全活动。同时还要根据医院的患者安全目标, 科室制定科室的质量与安全计划, 包括规范性文件的修订、质量与安全培训、质量与安全检查、质量监控指标的管理及质量改进项目的开展;每季度听取各质量相关委员会汇总的问题, 并对其进行分析, 提出改进措施, 以及督促落实。

医院为保障全院各科室质量与安全管理小组工作顺利地推进, 提升科室质量管理水平, 各科室还制定了科室质量与安全小组工作制度, 明确科主任为第一责任人, 建立质量管理联络员机制, 明确联络员的工作职责。同时还明确质量管理7方面的工作内容: (1) 明确质量与安全管理小组成员构成及其职责, 并规定其小组成员至少每季度开展一次相关质量与安全管理的活动并记录。 (2) 每年根据医院质量与安全管理计划, 修订科室质量管理与患者安全年度计划。 (3) 不断修订和完善科室质量、安全管理的各项内容, …包括制度流程、诊疗规范、临床实践指南、临床路径等。 (4) 定期开展科室质量与安全管理培训, 同时也督促科内成员参加医院组织的各种培训。 (5) 每季度至少开展1次质量与安全检查, 对发现的质量缺陷、存在的问题和安全隐患进行充分讨论, 提出针对性的改进措施并组织落实。 (6) 根据医院及科室发展目标建立科室质量监控指标, 定期收集各项数据, 并对指标趋势进行分析, 及时采取有效措施以持续改进。 (7) 运用PDCA、品管圈等质量改进工具完成质量改进项目, 要求每年至少1项。

3.2 分级、分部门建章立制以完善制度建设

为规范化管理医院制度建设, 首先制定了医院管理制度, 明确医院的制度管理层级, 包括H (hospital) 字头的院级制度和D (department) 字头的部门性制度, 同时统一制度书写格式、文件编号、版本号、审批签发及作废流程, 并统一管理制度制作流程及其表单。科室制度要在医院制度的前提下制定本部门的相关制度及其流程, 并要按照医院的要求统一审签、发布, 确保科室所张贴的相关内容无已作废的制度和未经审批的制度。在制度管理方面, 只有科室做到定期审查才能保障全院各科室都使用的是最新版的规章制度, 使得整个医院的规章制度、程序和计划均能得到贯彻并符合各项评审、检查的要求。我院共整理、发布了899个全院性制度、1…077个部门性制度。在这诸多的制度中, 要确立核心制度的考核方法, 以便于员工熟知制度、掌握制度从而遵循制度。

3.3 开展质量与安全管理培训以提升员工素质

我院对员工进行质量与安全培训, 培训分两级进行, 即根据医院培训管理办法, 每位学员每年要根据自己的层级完成10~30学分的专业性课程和10学分的综合性课程培训, 其中综合性课程包括战略与文化、职业道德建设、基本人文素养、急救防灾、医院感染防控、质量管理、医疗保险等。根据医院制定的培训计划和要求, 开展岗前培训、继续教育培训、心肺复苏培训等, 明确各人员的岗位职责及其药物治疗、技术操作和手术权限等, 并对员工进行试用期评价, 每3年进行1次资格再认定及相应的资质认定。根据2013年培训情况统计, 我院医疗质量与安全培训完成率>95%。此外, 科室根据医院各阶段制定的目标, 围绕“制度流程、临床路径指南及操作规范”、“监控指标分析、质量检查”等的改进措施以及专项培训、医院反馈的科室不良事件等开展科室培训, 并督促科室人员每年至少参加1次质量与安全管理的相关培训。员工只有熟知医院、科室所制定的各项规范及其要求并严格执行才能保障临床服务工作顺利开展。

3.4 借力质量安全检查以改善薄弱环节

医院开展科室自查、质量安全管理专题检查和医院综合检查, 检查的结果除了在现场进行反馈外, 对共性问题在院周会上要予以反馈, 并提出改进建议。我院还建立了不良事件与近似错误管理平台, 通过不良事件与近似错误管理平台, 对在日常检查和医疗纠纷中发现的问题, 并结合根据事件的性质通过不良事件反馈系统或者以工作联系单的形式反馈给各科室负责人, 同时要求各科室及时查收并进行讨论及处理, 并且要在5个工作日内给予回复。科室要针对医院反馈的问题和质量监控中发现的问题, 以及在制度培训及其落实过程中发现的问题加强管理, 每季度至少要进行1次质量检查, 以不断弥补管理中的缺陷和改善薄弱环节。

3.5 质量指标监控管理

我院为加强质量指标监控建立了院科两级指标管理体系和指标数据查询平台, 并统一对质量指标进行管理。医院每年根据当年医院质量安全目标, 均要设立相应的医院重点监控质量安全管理指标, 如患者身份辨识操作正确率、高危药品用药差错发生率、手卫生依从性、住院患者II、III级伤害的跌倒/坠床发生率、不良事件5个工作日处理率、消防火情发生率、医院关键基础数据准确率、患者参与医疗安全满意度、临床路径实施入径率、临床危急值处理记录完整率、手术部位标记正确执行率等。

科室根据医院当年质量安全目标、科室自身发展的需求及存在的实际问题建立质量监控指标, 科室在初步确定科室的监控指标后要将其提交给医院质量管理办公室和医院质量监控指标工作小组审核通过, 指标一经确定, 则要按照医院的要求制定指标监控计划表, 同时还要科学、规范地收集指标验证指标。例如, 神经内科将“缩短急性缺血性脑卒中溶栓患者的Door-to-Needle… (溶栓) 时间”作为监控指标提交医院质量与安全管理委员会审核通过并将其作为年度重点监控指标之一, 再通过基础数据调研及借鉴国内外标杆, 将目标值设定为<80…min, 同时向院方递交了指标收集计划。为达到这一目标, 我院还协调了急诊室、放射科及后勤服务中心等部门以衔接好每一个环节, 开通了院内绿色通道, 同时还加强了对急诊护士和神经内科溶栓医师的专业培训。此外, 还采取了协调好后勤电梯、预留溶栓床等一系列措施, …经过3个月的实践, 急性缺血性脑卒中溶栓患者在我院治疗的Door-to-Needle…时间由104…min…缩短至76…min, 远短于国内平均值 (116min) , 从而为急性缺血性脑卒中患者的救治争取了宝贵的时间, 医院也因此获得了“溶栓先锋奖”。经过科室的流程标准化及对监控指标持续监控改进, 2014年9月我院急性缺血性脑卒中溶栓患者治疗的Door-to-Needle…时间已经缩短至57min, 达到了国际相关指南标准的规定要求 (60min) 。

3.6 建立质量改进项目奖以促进质量改进与保证患者安全

倡导全员参与和全面实施质量管理技术, 离不开医院的质量与安全文化背景的支持。我院自2011年作为浙江省首家设立质量奖的医疗机构, 每年均收集了医院各科室开展的质量改进项目, 并将其中优秀的项目在全院范围内分享, 同时作为科室目标考核的一部分来鞭策科室不断发现问题、分析问题和解决问题。我院自2006年起先后应用品管圈 (Quality…Control…Circle, …QCC) 、戴明环 (Plan-DoCheck-Action, …PDCA) 等质量改进工具开展了全面质量管理并取得了一定成就, …2012年、2013年我院分别完成质量改进项目500余项, 在医疗服务能力、患者安全、护理质量、医院管理、医疗质量等方面都有了不同程度的提升。

参考文献

[1]戴晓娜, 王建安, 赵小英, 等.医院质量与安全管理组织体系的模式构建[J].中国医院.2012, 16 (4) :50-51.

[2]卫生部.三级综合医院评审标准实施细则 (2011年版) [S].2011-12-23.

[3]Joint Commission Accreditation of Healthcare Organizations.Joint commission international accreditation standards for hospital[M].Illinois USA:Department of Publications of Joint Commission Resources, Oakbrook Terrace, 2013:163-164.

2.科室质量与安全管理小组 篇二

在护理安全质量小组建立后，急诊科在护理质量检查中连续三年获院内前三甲。结论 在急诊内科建立护理安全质量小组，能有效减少护理不良事件的发生，提升护理质量，提高患者对护理的满意度，护理安全质量小组在急诊内科中有很大的作用。

【关键词】急诊内科；护理安全质量小组；满意度

【中图分类号】R4 【文献标识码】A 【文章编号】1671-8801（2015）05-0011-01

衡量护理服务的重要质量指标为护理安全，也是护理管理所关注的热点[1]。急诊科是医院中重症患者最集中，病种最多，抢救和管理任务最重的科室，是所有患者入院治疗的必经之路[2]。为了加强急诊内科的有效护理工作，我科在2012年1月建立了护理安全质量小组，通过护理安全质量小组，急诊内科的护理质量明显的到提升，具体报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

护理安全质量小组由护士长带领的全科室护理人员，共13名，合理分成四个小组。护士长为总组长，另在四个小组中选出一名护士为小组长。

1.2方法

1.2.1小组分工

根据护理部的检查内容，如护理制度、各项工作的流程、护士的工作质量、文件书写、风险预案、危重患者的护理质量、健康宣教、培训与带教、消毒隔离、患者满意度等。四小组明确分工，每周检查1次。

1.2.2培训

在小组成立后，组长组织所有成员进行学习培训，掌握检查内容，各小组制定具体的检查方案，制定符合急诊内科特点的工作流程、急诊急救培训计划、健康宣教、风险预案等，并组织学习。要重点学习各种危重患者的急救和转运流程，急救药品的准备，以及急救设备的使用，要求各个成员掌握。并培养护理人员的观察和反应能力、交流以及配合能力，培训可以以情景演练、或者讲座的形式開展，各成员要定期考核并通过，各成员在学习中应该互相督促。

1.2.3检查方法

各项内容在由小组成员检查后，由另一小组成员进行检查，交叉进行，护士长抽查，将发现的各个问题以及对应的被检查护士的名单公布在公布栏里，对应护士及时改正。定期开会，讨论检查中出现的问题，以及出现问题的原因和解决方案。

1.3评价指标

统计从2009年到2014年每年的护理不良事件发生率、患者对护理的满意度，患者投诉情况以及护理质量检查合格率及排名，并比较护理安全质量小组建立前后的各项指标。

1.4统计学方法

采用SPSS16.0软件对数据进行分析处理，计数资料用%表示，组间比较用卡方检验，P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

急诊内科在建立护理安全质量小组之前，护理不良事件发生率为3.50%，患者对护理的满意度为88.13%，患者在三年内投诉了7次，护理质量合格率为85.27%；在建立护理安全质量小组后，护理不良事件发生率为0.17%，患者对护理的满意度为98.17%，在三年内患者投诉过1次，护理质量检查合格率为98.23%。在建立护理安全质量小组后，护理不良事件发生率明显降低，患者投诉次数明显减少，患者对护理的满意度和护理质量检查合格率明显升高，各项差异均明显，具有统计学意义（P<0.05）。

3 讨论

急诊内科是一个比较特殊的窗口，其风险比较高[3]。可能在护理的各个环节都存在一定的风险，如果对护理不够重视，会危及患者的生命，也会导致护理质量的下降[4]。建立护理安全质量小组，人人参与，规范工作制度和流程，制定风险预案，对成员进行培训，考核等提高护理人员的反应能力等一系列措施，提高护理人员对患者的责任感和安全意识，有效降低急诊内科的风险，提升护理质量。自从护理安全质量小组建立以后，各个成员的综合素质均有提高，理论知识、急救操作水平、安全意识以及工作的责任心等均得到加强。

从本次研究结果可以发现，在护理安全质量小组处理之前，护理不良事件发生情况和患者投诉情况均比较多，患者对护理的满意度以及合格率均较低，在护理安全质量小组处理之后，这些情况明显有改善和提高，护理不良事件降到了0.1%，患者对护理的满意度和护理检查合格率也有很大的提升，而且在检查排名中急诊内科连续三年获得前三甲。

在急诊内科建立护理安全质量小组，能有效降低护理不良事件的发生率，提升护理质量，提高患者对护理的满意度，对患者的健康和生命有很大的保障，护理安全质量小组在急诊内科中发挥着重要的作用。

参考文献：

[1]李丽.急诊内科建立护理安全质量小组的效果[J].临床医药文献电子杂志，2014，（14）：2872-2874.

[2]邢翠萍，张爱莲，朱冬梅等.安全质量小组在急诊科护理安全管理中的作用[J].临床护理杂志，2011，10（1）：74-75.

[3]钟蕊忆，梁凤，曾柳芳等.品管圈在急诊护理质量和安全管理中的应用[J].护理实践与研究，2014，11（1）：77-78.

3.科室质量与安全管理小组工作职责 篇三

一、在医院医院各质量与安全管理委员会和各职能部门的指导下，全面负责本科室质量与安全管理工作，科主任是质量与安全管理第一负责人。

二、建立健全本科室规章制度、操作规程，制定切实可行的科室质量与安全管理目标和计划。

三、按照质量标准定期进行全面质量检查，结合质量检查情况，针对发现问题，查找原因，积极整改，并跟踪检查。

四、检查本科室质量与安全管理工作的薄弱环节、不安全因素以及诊疗常规、操作规范、规章制度、各级人员岗位职责的落实情况。

五、积极开展质量与安全教育和培训，强化质量安全意识，严格要求和考核，把好新上岗人员临床“准入”关。

六、对本科室质量与安全指标进行资料收集和评价达标情况，分析不达标原因，制定整改措施限期整改，并运用质量管理方法与工具进行持续质量改进。

七、对发生的医疗安全（不良）事件进行讨论、分析原因、制定整改措施并提出处理意见。

八、定期向医院质量与安全管理委员会和相应职能部门汇报质量与安全管理工作情况，以及对加强质量与安全管理控制工作的意见和建议。

XX科

4.科室质量与安全管理小组 篇四

目 录

第一部分：科室质量与安全管理小组成员组成 第二部分：科室医疗质量与安全管理小组职责 第三部分：科室医疗质量与安全管理制度

第四部分：科室疾病诊疗指南和临床操作规范 第五部分：科室质量与安全管理小组工作计划 第六部分：科室质量与安全管理小组专题活动记录 第七部分：科室围手术期预防感染

第一部分：科室质量与安全管理小组成员组成 •

1、病案质量管理组：组长：周朝阳

成员：朱芸、习丽、汪世花 •

2、医院感染管理组：组长：周朝阳

成员：董中明、杨国彪、尹桂花、李宝玲 •

3、临床路径管理组：组长：周朝阳

成员：汪世花、董中明、赵国祥 •

4、药品（检查）管理组：组长：周朝阳 •

成员：习丽、朱芸 •

5、三基三严培训考核管理组：组长：周朝阳 •

成员：谭玮玮、朱芸 •

6、医疗安全(不良事件)管理组：组长：李起伟 •

成员：周朝阳、习丽

第二部分：科室医疗质量与安全管理小组职责

1、科室医疗质量与安全管理小组负责对科室的医疗质量全面管理。

2、科室医疗质量与安全管理小组至少每季度召开会议一次，遇特殊情况随时召开，讨论总结本科室的医疗运行情况，对医疗差错、投诉纠纷、质控办公室所发《医疗质量改进意见书》、重点患者进行分析和讨论，发现缺陷，针对所发现的制度和流程上存在的问题，提出改进措施，并在下一次会议中对改进措施的效果进行评价，以做到医疗质量的持续改进。

3、严格做好临床、护理质控工作。认真听取患者对医疗、护理方面的意见及建议。对临床医疗、护理服务过程中不足的地方及时改进。

第三部分：科室医疗质量与安全管理制度

（一）医疗制度、医疗技术

1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。2．加强医疗质量关键环节的管理。

3．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。4．加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。

（二）病历书写

1.《病历书写规范》的再学习和再领会，《住院病历质量检查评分表》讲解和学习；

2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性； 3.体检的全面性和准确性；

4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性；

5.日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）； 6.治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人72小时内知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费＜特殊＞药品和器械知情同意谈话记录等）；

7.治疗的合理性（特别是抗精神病药及抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方〈包括精神、麻醉处方〉的合格率等）；

8.归档病历是否及时上交，项目是否完整；

（三）护理及医院感染管理

1．各班职责落实情况；

2．基础护理符合率及并发症发生率； 3．专科护理到位情况；

4．病房管理情况：是否安静、整洁、舒适、安全； 5．护理文书书写的规范性； 6．急救药品、器械的管理；

7．医院感染突发事件应急处理能力； 8．医院感染散发病历报告落实情况； 9．清洁、消毒、灭菌执行情况； 10．手卫生与自身防护落实； 11．抗菌药物合理使用；

12．一次性无菌物品是否按规范使用； 13．多重耐药菌的预防与控制； 14．医疗废物的管理；

15．加强医院感染预防与控制的各项工作。

第四部分：科室疾病诊疗指南和临床操作规范

第五部分：科室质量与安全管理小组工作计划

一、加强学习，提高认识，认真履行职责，提高质量与安全意识。

全科医护人员要加强学习，深刻领会《医疗事故处理条例》精神，熟悉与医疗行业有关的法律、法规，增强法律意识、安全意识和自我保护意识。自觉认真履行岗位职责，要经常性地进行质量管理教育，提高全员质量管理意识，牢固树立“质量与安全第一”的观点。

二、强化风险管理，提高风险意识，做到警钟长鸣。

要逐步强化科室的风险管理，成立医疗护理质量风险基金。通过风险管理，强化医务人员的医疗安全意识，有效调动医护人员的积极性和责任心，促进科室采取有效措施加强管理，防范和处理医疗纠纷、差错及事故。要经常组织典型案例进行讨论，做到警钟长鸣，在保障病人安全的同时加强自我保护。

三、完善科室医疗质量与安全体系建设，发挥科室的监督作用。

完善医疗、护理质量管理委员会，科室质量管理小组两级体系的建设，加强对医疗、护理、药事、输血、院感的质控工作。定期组织检查，及时将检查情况反馈，同时检查结果与岗位工资、奖金发放挂钩，持续改进医疗质量。充分发挥科室质量体系的监督作用，及时发现问题，提出整改措施，保障安全措施与医院发展相适应和配套。组织要定期召开医疗质量管理会议，将安全生产纳入会议主要议程

四、坚持以病人为中心，认真落实执行各项医疗规章制度。

临床工作要坚持以病人为中心，做到对精神病人骂不还口，打不还手，为病人提供温馨、细致、耐心的服务。同时要认真落实执行各项医疗核心制度，如：首诊、首问医生负责制、三级查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、死亡病例讨论制度、病案书写基本规范与管理制度、技术准入制度、查对制度、分级护理制度、医嘱制度、交接班制度、医患沟通制度等，通过落实制度，始终把医疗质量、医疗安全放在医院管理的核心。

五、加强“三基三严”训练，不断提高医护技术质量。

加强医务人员的业务训练，重点是“三基三严”训练，即基本知识、基本理论、基本技能；严肃的态度、严格的要求、严密的方法；加强临床能力的培训，不断提高医护技术质量。

六、重视医疗文件的内在质量与安全。

医疗文件是医护人员临床思维的凭证是诊疗过程中的原始记录，有很强的书证作用；在医疗纠纷中，是进行技术鉴定、司法鉴定、判明是非、分清责任的依据。同时医学模式的改变，对医疗文件的书写内容提出了新的要求，加强医疗文书的内在质量管理，避免医疗纠纷的发生。

七、正确对待家属同意治疗意见的签字。

《知情同意书》的签订实际上是双向性的，一方面是使患者理解临床医学的风险，另一方面医生要针对这些风险，做好充分的防范措施和一旦发生意外的应急补救措施。家属签订同意书是理解可能发生的危险，但决不是容忍医护人员因失误所发生的意外，医护人员必须保持头脑清醒，正确对待家属对治疗操作同意的签字，在治疗中要精益求精，尽可能避免发生意外。临床医生在选择治疗方式、方法、药物、护理措施的同时，要对家属讲清利弊，充分征求意见，尊重患者或家属对治疗方法的选择权。

八、严格科室技术准入，加强医疗质量考核。

医护办要加强对临床科室开展的新技术、新项目进行严格的可行性研究、审核及风险评估，严把医疗技术准入关。同时，要加强对各临床科室进行每月或季度的质量考核，发现事故苗头及时进行堵截，以确保患者在医院能得到安全有效的医疗服务。

第六部分：科室质量与安全管理小组专题活动记录

月份科室质量与安全管理小组专题活动记录

地点： 主持者： 参加人员（签名）：

记录者： 本次活动内容：

发现的问题：

改进目标和措施：

效果评价（主要对上月活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：

5.科室医疗质量管理小组职责 篇五

1.按PDCA要求制定本科室医疗质量控制方案和计划，并组织实施； 2.对科室中存在的医疗缺陷和安全隐患，提出整改措施；

3.督促全科医护人员严格按照“病历书写规范”书写病历，并监控本科运行和归档病历，将检查结果记录在质控本中；

4.对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，包括具体的诊疗示范操作、三级查房、疑难危重病例讨论和死亡病例讨论、交接班、手术审批、组织科室业务学习

5.定期对本科医疗质量方面的重大问题及院质控小组检查存在的问题进行分析、查找原因进行整改；

附：

临床科室医疗质量管理制度

1、科主任为科室医疗质量管理第一责任人，科副主任、护士长根据分工协助科主任科室管理。成立科室医疗质量管理小组，在科主任领导下主动开展科室医疗质量管理，每月活动至少一次，记录完整。

2、严格执行医院各项核心制度，严格三级查房制度、首诊负责制、疑难病例讨论制度（手术科室应加强术前讨论制度、围手术期管理制度、手术安全核对制度）、交接班制度、会诊制度、知情同意制度、医院感染管理制度。

3、严格执行医疗技术准入管理制度，依法行医。严格执行手术（或有创操作）管理制度，建立科室技术档案。本科医务人员严格按授权范围开展手术或有创操作。

4、严格执行病历书写制度，控制科室病历质量，使科室病历质量达到甲级率＞90%，无丙级病历。

5、定期组织医务人员业务学习，提高全科医务人员业务素质。

6、定期组织科内医务人员学习医疗安全管理制度、医疗事故、医疗纠纷防范处理预案，严格执行医疗不良事件报告制度，做好主动报告，提高全科医务人员医疗安全防范意识。

7、规范执行抗生素使用相关管理制度，合理用药，杜绝医药领域商业贿赂，完成医院下达的药品比例。手术科室应规范一类切口抗生素使用。

8、完成医院下达的各项工作任务和业务指标，服从医院临时性工作安排的指令性工作。

9、完成医院下达的以下各项质量控制指标：

入院出诊断符合率≥95% 急危重病症抢救成功率≥80%（以上抽查上一统计报表）

临床诊断与病理诊断符合率≥60% 药品比例（医院规定指标）≤25% 抗生素占药比≤25% 归档病历书写质量：甲级率≥90%，不出现丙级病历。

院内感染发生率≤10% 平均住院费用增长率零

科质控小组活动记录

月日

一、参加人员：

二、主持人：

三、上月质量评估反馈：（包括存在问题）

6.影像科室建设与管理 篇六

建立PACS系统, 实现数字化成像、存储和传输, 使得各种影像技术手段能够扬长避短、优势互补、资源共享, 从而实现综合化的诊断。提升医院整体经济技术实力、提高医疗质量和服务质量的基本条件和重要前提是建设医学技术装备, 医学技术装备更是教学、科研和医疗的物质基础。

数字化图像技术、计算机技术、医学影像技术和网络通讯技术相结合的产物即是医学影像存储与通讯系统, 即PACS- (Picture archiving and communication system) 。PACS通过网络通讯设备和计算机对医学影像资料进行采集、存储、处理、传输和管理。它使得影像设备变成PACS网上的一个节点, 不再是独立的一台设备, 能够快速实现医院内数据的无缝连接和资源共享, 解除了科室间数据的共享屏障 (表1) 。

而诊断的综合化是影像学科发展的一个方向, 即在诊断台上比较多种诊断设备的图像, 发挥各种设备的综合优势, 进而可以用工作站将不同检查设备的图像进行“图像融合”, 大幅度提高诊断准确率。随着诊断综合化的实现, 在影像学科内部管理模式上, 必将改变目前以诊断设备为主的“分工”分组, 转向以人体器官/系统为主的专业分组, 充分发挥影像技术人员和装备的系统性、整体性优势, 进一步提高技术-经济效益。

通过调整与改革医院医学影像科室的管理与服务模式, 实现病人影像图形与基本信息一体化, 可以有效地缩短手术待诊时间、平均住院时间、提高住院病人的3d确诊率, 为临床医生提供了优良、快捷的医学影像信息服务, 同时也降低了病人的诊疗花费, 能够实现努力争取最佳治疗效果、力争实现以病人为中心、提高医疗质量服务质量的目标。医学影像中心的组建, 通过PACS网络改造和优化了医院诊疗工作的作业流程, 不仅简化了医学影像流通的环节, 还提高了工作效率。PACS系统中的人卡登记服务, 同名、同姓的病人可以自动搜索出来, 而且能够保证其有唯一的影像图片及影像号。

然而以先进的技术包装陈旧的医学影像科室管理模式是行不通的。影像科管理是一个系统工程, 以建立标准为依据、以质量为核心、以检查为约束、以激励为手段、以制度作保证的管理模式和方法。加强人才管理, 提高技术人员素质, 根据不同的专业和发展特点, 采取到上级医院进修学习措施, 加快培养高知识水准、了解临床特点、精通专业技术新一代医技人才。对在岗技术人员进行科室阅片与业务交流, 注重技术人员科研作风的培养, 在技术人员系统中引入优胜劣汰的竞争机制, 加强对技师队伍的管理, 以保证和适应现代化设备发展的需求。

对综合性医院来说, 组建医学影像中心的物质基础是临床医学信息网络建设和医学影像装备建设的基础, 应该坚持“注重实效、掌握标准、总体规划、分布实施”的方针, 在建立PACS、RIS、CIS建设的基础上, 准备充分的人才、装备、技术条件、网络和管理经验来组建医学影像中心。

影像技术装备体系和影像学科室体系的良性互动、相得益彰, 人才培养、学习水平和科研实力的大幅度的提升。增强医院医学影像 (输出) 的学科实力将会带动全院学科建设的发展, 并且能使医院的医、教、研能力从整体上提高。

摘要：当今医院影像科室的管理模式变革决定于医学影像技术的迅猛发展, 医院必须完善影像科室的建设与管理, 以适应现代化的进程需求, 本文对此进行详细了论述。

关键词：影像科室,建设与管理

参考文献

[1]王骏, 陈君坤.计算机放射摄影和影像存档与通讯系统[J].中华放射学杂志, 1999, 12:857.

[2]朱嘉英, 宋赞.医学影像学科建立中文网络放射学信息系统的研究[J].中华放射线杂志, 2002, 1:21.

7.科室质量与安全指标 篇七

一、综合目标

1、严格按照上级有关要求，规范医疗行为，以树名医、创名科、建名院为主线，圆满完成签定的目标管理相关任务。科室内要有计划、有措施、有监督、有落实。

2、科室必须在医院领导下开展工作，严格按照国家法律、法规及医院各项规章制度开展诊疗活动，持证上岗，依法执业。

3、科室应服从医院管理，无条件接受医院管理部门在医疗技术、医疗质量、服务质量等方面的监督和管理。

4、医院实行统一收费，统一采购医疗设备、药品及耗材。科室不得私自收费、私自购进药品及耗材等。一经发现有违反者，医院将对科室及个人进行严肃处理，触犯法律者，将移交司法机关处理。

5、科室应积极参与医院组织的活动，随时参加危急重疑难病人的会诊及抢救等。在国家、政府及医院有重大活动及突发事件时，科室应配合医院积极参与并圆满完成任务。同时，科室有义务参加社会公益活动，维护医院整体形象。

6、政治、业务学习每周至少 1 次，要有 80%以上人数参加。

7、加强医院平安建设，确保医疗安全。

8、无利用工作之便与病人及家属交换条件(吃、拿、卡、要、收取红包)现象发生。

9、积极开展优质服务，尊重患者的知情权和选择权，构建和谐的医患关系，切实做到无病人投诉。

10、加强社会综合治理工作，无治安案件、刑事案件发生(赌博、酗酒、闹事、打架斗殴、参加邪教组织等)，无物品被盗和火灾发生。无上访事件发生。

11、科室保持整洁，垃圾、污物按规定放置，工作环境干净整齐，卫生检查成绩优异。

12、完成医院下达的指令性、临时性工作任务(下乡、义诊、普查、劳动等)。

13、认真开展社会主义精神文明建设和党风廉政建设，加强职工的思想教育活动，有学习内容，有记录。

14、遵守计划生育条例。计划生育率 100%，晚育率 100%，节育有效率 100%。

15、无出具伪证事件发生(医疗诊断证明、报销、单据、处方等)。

16、加强行业作风建设，纠风工作要常抓不懈，无收受红包、回扣、现金、吃请等现象。

17、加强医院医风建设和医院文化建设，出院患者对医疗服务回访满意度在95%以上。

二、责任目标

（一）医疗质量目标：

1、根据医院总体目标要求，制定出本科工作计划措施，年住院人数达标。

2、各类医疗文件正规书写合格率≥95%，甲级病历≥90%。

3、入出院诊断符合率≥95%，治愈率≥90%。

4、择期手术前平均住院日≤3天，平均住院日≤12天。

5、危重病人抢救成功率≥80%，入院病人三日确诊率≥95%，病床使用率85%，床位周转率为 25 次∕年。

6、处方合格率≥95%，麻醉处方合格率 100%，手术、麻醉、输血、特殊检查、特别治疗等患者告知率为 100%。

7、药品收入占业务收入比例≤35%，抗菌药物占药品收入比例≤ 30%基本药物使用比例≥65%。

8、年内医疗事故数为零，输血安全事故数为零，医疗感染爆发事件为零。

9、实行临床路径管理，完成医政科下达的工作任务。

10、有死亡必须有死亡病例讨论，查记录。死亡上报率100%。

11、三级医师查房率100%，病区医师查房每天不少于 2 次。

12、交接班记录完整，六大本记录达标，医嘱单书写规范。

13、医生谈话率达100%，病人或家属签字，危重病人要求一天一谈话。

14、发现传染病必须及时上报。

（二）业务及科研质量目标：

1、在省级以上杂志发表论文全年不少于3篇。

2、医务人员“三基三严”理论考试合格率100%。

（三）护理质量目标：

1、护士实行首问负责制。

2、基础护理质量合格率≥95%。

3、护理技术操作合格率≥90%。

4、护理文件书写合格率≥95%。

5、急救物品、器械完好率100%。

6、常规消毒合格率达100%，院内感染控制达标。

7、健康教育覆盖率达100%，病人入出院回访满意率95%以上。

8.科室质量与安全管理工作计划 篇八

一、加强学习，提高认识，认真履行职责，提高质量与安全意识。

全科医护人员要加强学习，深刻领会《医疗事故处理条例》精神，熟悉与医疗行业有关的法律、法规，增强法律意识、安全意识和自我保护意识。自觉认真履行岗位职责，要经常性地进行质量管理教育，提高全员质量管理意识，牢固树立“质量与安全第一”的观点。

二、强化风险管理，提高风险意识。

要逐步强化科室的风险管理，通过风险管理，强化医务人员的医疗安全意识，有效调动医护人员的积极性和责任心，促进科室采取有效措施加强管理，防范和处理医疗纠纷、差错及事故。要经常组织典型案例进行讨论，在保障病人安全的同时加强自我保护。

三、完善科室医疗质量与安全体系建设，发挥科室质量与安全管理的监督作用。

完善科室质量与安全管理小组体系的建设，加强对医疗、护理、药事、输血、院感的质控工作。定期组织检查，及时将检查情况反馈，做到有效持续改进医疗质量。充分发挥科室质量体系的监督作用，及时发现问题，提出整改措施，保障安全措施与科室发展相适应和配套。组织要定期召开科室医疗质量安全管理会议，将质量与安全纳入会议主要议程。

四、坚持以病人为中心，认真落实执行各项医疗规章制度。

临床工作要坚持以病人为中心，做到对病人骂不还口，打不还手，为病人提供温馨、细致、耐心的服务。同时要认真落实执行各项医疗核心制度，如：首诊负责制、三级查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、死亡病例讨论制度、病案书写基本规范与管理制度、技术准入制度、查对制度、分级护理制度、医嘱制度、交接班制度、医患沟通制度等，通过落实制度，始终把医疗质量、医疗安全放在科室管理的核心。

五、加强“三基三严”训练，不断提高医护技术质量。

加强医护人员的业务训练，重点是“三基三严”训练，即基本知识、基本理论、基本技能；严肃的态度、严格的要求、严密的方法；加强临床能力的培训，不断提高医护技术质量。

六、重视医疗文件的内在质量与安全。

医疗文件是医护人员临床思维的凭证是诊疗过程中的原始记录，有很强的书证作用；在医疗纠纷中，是进行技术鉴定、司法鉴定、判明是非、分清责任的依据。同时医学模式的改变，对医疗文件的书写内容提出了新的要求，加强医疗文书的内在质量管理，避免医疗纠纷的发生。

七、正确对待家属同意治疗意见的签字。

《知情同意书》的签订实际上是双向性的，一方面是使患者理解临床医学的风险，另一方面医生要针对这些风险，做好充分的防范措施和一旦发生意外的应急补救措施。家属签订同意书是理解可能发生的危险，但决不是容忍医护人员因失误所发生的意外，医护人员必须保持头脑清醒，正确对待家属对治疗操作同意的签字，在治疗中要精益求精，尽可能避免发生意外。临床医生在选择治疗方式、方法、药物、护理措施的同时，要对家属讲清利弊，充分征求意见，尊重患者或家属对治疗方法的选择权，保密患者隐私权。

八、严格科室技术准入，加强医疗质量考核。

科室应加强对开展的新技术、新项目进行严格的可行性研究、审核及风险评估，严把医疗技术准入关。同时，要加强对科室进行每月或季度的质量考核，发现事故苗头及时进行堵截，以确保患者在医院能得到安全有效的医疗服务。

九、进一步加强科室医疗质量控制与管理措施

医疗质量管理是科室管理的核心，为使医疗质量管理落实到位，不断持续改进。通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医疗技术水平，管理水平，不断发展。

1、加强科室医疗质量管理控制。

（1）管理制度：在医院医疗质量与安全管理委员会的指导下，对本科室医疗质量进行经常性检查。重点是质量上的薄弱环节、不安全因素以及诊疗操作常规、医院规章制度、各级人员岗位职责的落实情况。根据检查情况提出奖惩意见。督促、落实医院医疗质量管理委员会对本科提出的医疗质量存在问题的整改意见。每季度至少一次对科室医疗质量进行分析探讨科内医疗质量状况、存在问题以及改进措施，做好会议记录。（2）实施措施：组织学习医院各项规章制度、相关法律、法规、岗位职责、诊疗护理操作常规等，使医护人员能够熟知熟记，严格执行；根据科室具体情况，对容易发生医疗问题或纠纷的诊疗操作、技术项目等制定有针对性的防范、处理措施和应急预案，形成书面文字，经常性地组织学习；对医疗、护理工作进行随时监控，不定期抽查，发现问题及时处理并加以改进。

2、环节质量实时检查控制管理办法。环节质量实时检查控制是医疗质量管理控制的重点，是预防医疗缺陷、减少医疗纠纷、全面提高医疗质量的重要手段。医疗质量实时控制方法如下；

（一）控制方式

（1）、现场控制：通过住院病人的动态诊疗信息发现医疗偏差。（2）、前馈控制：通过住院病人的有关检查信息，在医师做出主要治疗前（如手术等）发现医疗偏差，及时纠正。

（3）、反馈控制：通过各项诊疗活动结果的分析，总结经验教训，不断提高诊疗水平。

（二）检查手段

（1）、病历检查:每月组织质控小组，对全科运行病历书写情况进行督导、检查，发现问题及时整改，并上报质管部。（2）、逻辑功能检查。通过逻辑功能检查评价病案质量等。如手术病人应有术前讨论、手术记录、切口愈合等级、手术费等；疑难病例、死亡病例应有讨论记录等。

3、实施全程医疗质量管理与持续改进

（1）、严格执行技术操作规范、常规和标准，加强基础医疗质量、环节医疗质量和终末医疗质量管理；认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度；切实落实和督查首诊负责制、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等医疗制度，在全程医疗质量管理中及时发现医疗质量和医疗安全隐患并进行动态监控。

（2）、通过检查、反馈、评价、整改等措施，持续改进医疗质量。切实加强医疗技术规范管理。

9.科室质量与安全管理小组 篇九

1 一般资料

我院是一所三级甲等综合性医院, 眼科医院有床位126张, 每年门诊量近10万人次, 收治住院病人5千余人次, 手术量达到1万余台。共有护理人员52名, 1名总护士长, 3名病区护士长, 分别负责3个眼科病区、2个手术室和2个门诊的护理工作。

2 方法

2.1 学习QC管理知识, 了解其方法和意义

组织全科护士学习QC管理的相关知识, 了解QC管理的特点, 从而提高全科护士的质量意识和主动参与质量管理的积极性。

2.2 组建QCI小组, 完成实施QCI管理的构架

围绕医院每月考核的8项护理质量指标, 将全科52名护士分为8个QCI小组, 即基础护理小组、护理技术操作小组、护理文书小组、急救药品和物品管理小组、病区管理小组、消毒隔离小组、服务满意度调查小组、护士言行举止小组。由各位护士长担任组长, 分别负责2个QCI小组的工作, 下设1名护士任副组长。要求各小组成员必须熟悉和掌握本组质量指标的工作标准和考核内容, 了解其他小组的质量标准。

2.3 明确各QCI小组的工作目标和任务

各小组的主要任务是应用PDCA循环进行护理质量问题自查→分析原因→提出改进措施→对实施效果进行评估。其他任务如下:①认真研究本组质量指标的操作常规和现行标准, 提出新的改进工作建议;②围绕本组的质量指标, 开展改进工作和提高质量的活动;③保证本组负责的质量指标在医院检查中达标;④各小组每月必须提出至少1项改进工作的建议。

2.4 建立QCI小组履行职责的方式

各小组成员均有主动发现问题、解决问题及提出改进工作建议的责任。2周召开1次小组例会, 各成员报告问题并提出建议;发现的问题如果非常紧急, 立即向科里提出并在全科推广改进, 常规问题则在每月进行的“QCI工作汇报及讲评”会议上提出。在每月的汇报会上, 各组汇报的内容包括本月工作完成情况、上月问题改进情况、本月发现的问题和改进建议及下月的工作计划, 汇报后就问题进行讨论, 最后由总护士长进行点评。

2.5 QCI小组工作的检查和评估

主要有3种方式评估各小组的工作效率和质量:第1种是医院护理部每季度的质量检查;第2种是由眼科护士长组成的“护理质量管理委员会”, 对现存问题和改进工作建议的落实情况进行监督和效果评估;第3种由全科护士在年终投票, 评选本年度“优秀QCI小组”和改进临床工作效果好的“金点子”, 由科室给予奖励。

2.6 制作《QCI工作简报》, 便于新制度和改进工作建议的查阅和执行

由于每月的QCI工作汇报及讲评会的内容丰富, 涉及面广, 解决问题的建议和措施较多, 为便于护士随时查阅和执行, 由病区管理小组负责总结每月各QCI小组提出的建议和落实情况, 制成《QCI工作简报》, 存放于各护理部门。

3 结果

3.1 持续改进管理模式提高了护理质量

自实行QCI小组管理以来, 眼科各项护理质量指标的合格率均有显著提高, 见表1。临床护理质量综合得分在全院67个护理单元中名列前茅。

2年来, 各QCI小组共提出“改进临床护理工作建议”86条, 落实效果好的66条, 全面提升了护理质量。护理文书曾是眼科的弱项, 实行QCI小组管理后, 文书组根据眼科特点, 对护士在书写护理交班报告、护理记录过程中出现的问题进行了分析和讨论, 制订出规范的模板和详细的要求, 对全科护士书写护理文书起到了很好的指导作用。眼科护理文书质量逐步提高, 在2008年医院护理病历展评中, 眼科护理病历成为全院从上百份病历中评出的10份优秀病例之一。全院护理文书合格率排名中, 眼科A区为第1名, B区为第7名。眼科病区被评为医院的“三无病区”, 获得奖金2万元。

3.2 提高了全科护士主动改进工作的能力和意识

QCI小组管理要求各成员轮流当副组长, 分担组长工作, 同时需汇报自己在小组中发挥的作用, 以督促每位护士主动为小组工作的改进出谋划策, 促使其养成在临床工作中主动思考、主动发现问题和解决问题的习惯, 挖掘了护士的主动性和积极性, 从原来的“要我做”变成了“我要做”“我愿意做”“我要做好”。

3.3 全体护士参与, 拓展了护士长的管理思路, 增强了对护士能力的了解

QCI小组质量管理要求各成员充分发挥主动性, 积极参与科室质量管理, 为护理质量控制出谋划策。从各成员工作任务的完成质量和对小组工作的参与度, 能够发现其工作态度和管理能力。护士长从护士提出的“改进临床护理工作建议”中得到了一些管理思路的启示, 并制定和完善了相关制度和规范, 如QCI简报制作、天使之星评选条件、优秀QCI小组评选标准、眼科专科护理技术操作规范等。

3.4 提高了护士的交流能力和演讲能力

每月的QCI小组工作汇报要求以幻灯的形式, 各小组成员轮流上台进行汇报, 这种方式为护士提供了上台演讲的机会, 提高了护士的语言组织能力和表达能力。通过2年的锻炼, 我科护士在全国性学术会议交流中充满自信, 大胆发言。在2007年重庆市眼科护理教学擂台赛及2008年的护士节演讲比赛中, 我科护士均获得第1名。

4 讨论

护理质量管理是护理管理的核心[2], 2年来, 利用QCI小组管理的方法建立了“全体护士参与, 主动控制, 持续改进”的质量管理模式, 持续提高了护理质量, 提升了护士自我管理和参与科室管理的能力, 使护理质量进入了持续改进的良性循环。但仍然存在一些问题需要继续思考和解决, 例如, 目前我国的护理质量标准不太完善, 部分指标欠科学[3], 导致虽然各项护理指标在检查中均达标, 但和临床病人的实际需求仍有差距。因此, 如何利用QCI的管理方法在大量繁杂的临床护理制度和质量标准中筛选出更加符合临床护理工作的实践要求以及满足病人实际需要的临床护理质量标准是亟待解决的问题。我们将遵循“持续改进”的宗旨, 不断完善QCI小组质量管理方法, 使其在临床护理质量控制中发挥更大的作用。

摘要：[目的]持续提高和改进护理质量。[方法]根据护理质量指标建立QCI管理小组, 明确工作目标和任务, 全体护士参与质量管理。[结果]提升了护士参与质量管理的主动性和积极性, 提高和改进了临床护理质量。[结论]QCI小组质量管理模式能持续提高护理质量。

关键词：QCI小组,护理质量,持续改进

参考文献

[1]马尔科姆.沃纳.管理思想全书[M].北京:人民邮电出版社, 2009:602.

[2]翁庐英.我国临床护理质量评价现状与思考[J].护理管理杂志, 2008, 8 (5) :30-31.

10.手术科室质量与安全培训记录 篇十

培训时间：

培训地点： 主讲人： 培训对象：

培训主题：用“质量追踪法”进行医疗质量管理 培训内容：

在医疗行为的全过程中，医疗风险无处不在。医务人员、患者、医院管理人员、患者家属、涉及医疗行为的各类人员都可能成为医疗风险的责任人或受害者。为了避免医疗风险的发生，提高医疗质量，减少医疗纠纷，改善医院管理，特制订我院医疗风险管理规定。

一、指导原则

医务人员是医疗风险防范的重要责任人，要对可能发生的风险具有预见性，注意发现医疗流程管理中的漏洞和缺陷，关注高风险环节，力求控制。对于不可控风险，要权衡利弊，降低风险。难以避免的风险，一定要向患者交代清楚，征得患者同意后方可实施。

二、医疗风险管理制度

1、院长是全院医疗风险管理工作的第一责任者，主管院长承担主管业务的风险管理责任，各科室主任承担所属科室的医疗风险管理责任。

2、医院各科室员工均有权，也有义务提出全院、科室和岗位工作中的各种医疗风险隐患，规避、控制、上报风险，提出改进措施，保证医疗工作的安全和质量。

3、医院医疗质量与安全管理委员会、科级质量与安全管理小组负责医疗风险管理工作，通过院科两级管理，定期对医疗风险现状调查、选题、设立目标、原因分析、制定对策、组织实施、效果检查和持续改进措施八大步骤开展日常风险管理工作。

4、院科两级各质量与安全管理组织认真开展医疗风险管理专项整治活动，每月结合实际工作，对风险因素从发生概率及导致后果的严重性方面进行讨论、分析，并记录在案。

5、科级质量与安全管理小组每月进行现有的操作规章、流程指南的学习，避免可预测的医疗风险。

6、科级质量与安全管理小组每月一次或一旦发现新的医疗风险因素，即时召开专题会，查找、研讨、分析并寻找有效解决方法。各科可自行解决者自行解决，若需医院协调，则上报至门诊办公室（门诊科室）或医务科（病房科室）。在每月活动中，查找出的风险、隐患，科内首先提出处理意见，并在科内或病区内尽可能广泛地征求员工的意见，选择最优方案落实，并将所采取的措施通报科内。

7、院长每半年对医疗质量与安全管理委员会活动记录进行检查，医疗质量与安全管理委员会每季度对科级质量与安全小组活动记录进行检查，并以询问方式了解科室员工对所记录的已施行的改进措施的知晓情况。检查各种管理措施的落实情况，对其有效性、实际性及便捷性进行评估。对于不完善的措施进一步进行分析、整改，直至完善。协助科内进行医疗风险管理工作，及时将有关情况上报医院，对科内提出问题或意见24小时内给予答复。

8、医疗质量与安全管理委员会每半年对检查结果进行汇总、整理、分析，上报分管院长，年终将全年情况进行汇总、分析，提出下一年度的医疗风险管理重点并制定年度工作方案。

三、医疗风险预警标准（以下情况应当预警）

1、危重病人抢救及高风险手术病人。

2、急、重、危病人应做特殊检查和处理的，转诊病人具有一定风险的。

3、麻醉、输血、输液、药物使用异常反应的。

4、界于多学科之间、又一时难以确诊的重症患者，在执行首诊负责制后，存在一定风险的。

5、对于自知或他人的提示下，有违反规章或操作规程，可能发生医疗风险的。

6、对诊疗效果不满意，可能引起医疗争议的院内感染以及对操作较复杂，有可能发生严重并发症或并发症发生率较高以及治疗效果难以准确判断的。

7、对相关检查不健全，各项指征与相关检查不一致、报告单不准确、可能带来不良后果的。

8、对新技术、新开展的诊疗项目以及临床实验性治疗，在做好技术保障的前提下，仍可能存在医疗风险的。

9、对一次性用品、血液、血液制品、药品材料、仪器设备使用前和使用中发现存在隐患的。

10、因玩忽职守、无故拖延急诊、会诊及抢救或因操作失当（粗暴），不负责任，擅自做主，可能造成风险的。

11、对患方认为服务态度不好，使用刺激性语言或不恰当解释病情等引发激烈争议的。

四、医疗风险识别方法

（一）医疗风险分类

1、管理风险

①诊疗衔接管理制度不完善。如病人术中并发症无应对措施或相应专家会诊，职能不清；专家停诊未通知门诊挂号室对外公示等。②执行新政策法规不熟悉，门诊医生不够熟悉地方相关法规政策，如医保、公费医疗报销范围，开药天数。③开展新技术（项目）风险。

2、诊疗风险

诊疗风险表现在如下几个方面: ①错误诊断②延误诊断③遗漏诊断④颠倒主次诊断⑤以症状体征代替诊断或不写诊断。

3、检查治疗风险

①选择的治疗方案或药物种类、剂量、用法失误。（致治疗失败或肝、肾、造血功能损害、心律失常、胃肠道反应等）

②手术，各种穿刺损伤及并发症。（出血、感染、气胸，心包填塞等）③输液反应。（热原反应、配伍禁忌、液体污染、滴速过快、药物反应）④过敏反应。（过敏性休克、喉头水肿等）

⑤滥施辅助检查。（不必要、昂贵、重复的仪器检查不能报销或引发不满，孕妇行X线检查等）

4、医护人员自身风险 ①超常门诊量。

②三级检诊少。门诊普遍存在三级检诊不落实，业务工作缺乏上级医生把关。

③助理医师或未经授权医师承担高风险手术治疗或放射、心电图、超声检查操作及出报告。

④知识更新。门诊医护人员一人一个椅位工作点，不能及时参加院内业务学习、医学继续教育不落实，知识老化。

⑤人身安全保障。有的病人、家属、陪护及酗酒者掏刀子、摔椅子、砸砖头。

（二）规避风险的措施

1、增强风险意识，立足防范为主

①岗位培训及安全教育。所有医务人员无论职务高低、年龄大小均需进行带教并经考核合格后上岗。

②落实医患沟通制度。强调“四种情况四说清”，即特殊病人、特殊病情、特殊检查、特殊治疗情况下特别要交代清楚病情、病程、药物治疗影响及预后。

③会诊及转科诊治制度。凡三次门诊不能确诊者转门诊办公室联系会诊，凡住院患者有疑问需转科、转院治疗需向医务科上报。④医疗文件书写规定。要求内容详实，字迹清楚、书写及时、保 存证据。凡手术、特殊治疗均需签署知情同意书，外带药品输液均需签字留底封存。

2、监控环节质量，侧重风险点

①风险监控组织完整。由各科主任、护士长、医生、护士组成质量与安全管理小组。

②坚持风险点跟班。诊疗重点在疾病的诊断、治疗、手术、输液、过敏试验及预防接种。

③及时处理纠纷。对病人不满及投诉，迅速作出反应，及时协调处理，常可免除诉讼并收到事半功倍的效果。④ 急救药品齐备，人员设备在位，状态良好

（三）环节质量监控。抽查病历，注意应用医院管理部门考评结果和调查数据以弥补监控人力不足。

五、医疗风险预警程序

对于可能发生的一般医疗风险，由科内医疗风险管理人员、科主任预先收集信息，对可能发生的较高医疗风险，科内医疗风险管理人员、科主任通过书面或电话报门诊办公室（门诊科室）或医务科（病房科室）备案，必要时报主管院长。

对因医疗风险可能发生的医疗纠纷，相关科室及时报门诊办公室（门诊科室）或医务科（病房科室）。

六、医疗风险预警响应

对于可能发生的风险，科内质量与安全管理小组必须给予足够重视，适时做出适当的评估。必要时，由医务科组织医疗质量与安全管理委员会分析，确定可能发生风险的程度，并适时发生预警信号。

七、医疗风险预警处理

11.医技科室质量管理与持续改进 篇十一

谢 风

医技科室的编设及特点

检验科，病理科，影像科，输血科 内镜中心、中心实验室、康复科(理疗科)

1、技术专业化和相对独立性。

2、为临床诊疗提供客观依据，也指导临床工作。

3、技术发展既高度综合又高度分化，新兴边缘科学的不断出现。

4、服务方式从辅助检查职能转向治疗职能。

5、投入成本高，收益大。

医技科室质量管理

1、逐步建立切实可行的单项质量考核指标。如单项质量控制情况（室内质控、室间质评）、诊断符合率、病理报告合格率等。

2、诊断要准确。

3、报告单书写必须规范，应确切、全面、客观描述所发现病变的位置、大小、形态、性质和特征，对临床诊断有帮助的阴性征象也应记载，各种检查按报告时限及快速报告。

4、制订各项技术操作规程并落实执行。

一、临床检验质量管理与持续 改进（35分）检 查 依 据

《医疗机构临床实验室管理办法》 卫医发2006第73号2006.6.1日施行 《病原微生物实验室生物安全管理条例》 国务院令 第424号2004.11.12.施行 《实验室生物安全通用要求》 GB 19489-2008代替GB19489-2004 《医疗废物管理条例》 国务院令 第 380 号 2003.6.4.《医疗机构医疗废物管理办法》 卫医发第36号2003.10.15.施行。《消毒管理办法》

卫医发2002第27号

《临床检验操作规程编写要求》（中华人民共和国卫生行业标准WS/T227-2002）ISO15189 检查项目

1.依法开展临床检验管理 2.实验室文件管理体系 3.检验科设置及相关要求

人员资质、组织结构、试剂与设备管理 4.临床实验室生物安全的管理 5.检验报告的管理 6.检验与临床的沟通 7.检验全过程的管理 实验前、中、后的质量控制 室内质控、室间质评

这一条实质是要对临床检验项目和技术实行准入管理，主要从源头上解决检验项目混乱、检验技术和方法不经论证随意进入临床应用的局面。在本办法公布实施前已经开设的检验项目要补办登记手续，对实施后新设立的项目则要先行登记，核定后方可开展工作。

此条款更进一步规定了实验室在设立检验项目和选择检验方法时要遵循的原则，不能随意设立检验项目，也不能任意选择检验方法，其目的是要确保给临床提供的信息是临床工作所必需的，是有临床意义的，同时也是为了保护患者的利益，避免不必要的检查。那么什么是国家规定的检验项目和检验方法呢？从目前来看就是卫生部下达的可以收费的检验项目，卫生部医政司出版的《全国临床检验操作规程》上所列的检验方法。

如何满足临床需求？

项目 报告时间 检验结果 解释咨询

目前在一些医院的临床科室中设立的小实验室普遍存在 着一些问题，主要是：

1.从事检验的人员大多不是专业检验人员；

2.绝大多数此类实验室没有参加临床检验的室间质量评价，也没有开展室内质控工作； 3.一个检验项目在同一医院内有多个实验室出具报告；

4.在购置检验设备上往往是低水平的重复购置，造成了医疗资源的浪费。这些存在的问题严重影响了检验结果的准确性和可比 性，也给疾病的正确诊断带来了困难，极易造成医疗纠纷。

检查依据《办法》 “ 第6条医疗机构临床实验室提供的临床检验服务应当满足临床工作的需要；第9条 医疗机构临床实验室应当集中设置，统一管理，资源共享；第14条医疗机构临床实验室应当按照卫生部规定的临床检验项目和临床检验方法开展临床检验工作。第21条非临床实验室不得向临床出具临床检验报告，不得收取相应检验费用。”

为什么要建立和健全各项规章制度？

是确保检验质量的需要，是实验室保持其管理体系有效运行的重要基础工作，也是实验室为达到其所要求的管理要求、评价管理体系的有效性、进行管理体系持续改进所必不可少的依据。因此各种规章制度的建立和健全过程的本身也是对实验室管理体系的改进和改善的过程。

实验室在建立和健全各项规章制度时应考虑以下几个方面：

1.实验室的规章制度应有系统性。规章制度应能反映实验室管理的系统特征，应对实验室在提供临床检验服务过程中的所有影响因素作出规定。同时各规章制度之间，应做到层次清楚、连接紧密、结构合理。因此在制定规章制度时要从实验室管理的整体出发，在统一规划、统一步骤下进行。

2.实验室规章制度应具有适宜性和可操作性。实验室规章制度的制定应充分考虑实验室的规模、特点和发展方向；应充分考虑实验室所服务对象的特点及范围；应充分考虑所开展的检验项目的具体性质以及本实验室以往管理的经验等因素。同时还应充分考虑本实验室人员的素质、技能和培训程度。

3.实验室规章制度的法规性。由于实验室的规章制度是实验室从事临床检验服务、规范实验室工作人员的行为，保证实验室管理规范化的准则，是带有强制性的、必须执行的文件，因而制定规章制度必须遵循国家及各级政府的法规、法律、规章和条例，也必须遵循各级卫生行政部门所下达的行政规定。4.实验室规章制度的完整性。

5.规章制度的格式。规章制度的格式应由实验室根据自己的实际情况来确定，但应包括：该规章制度的执行者和监督者；对规章制度执行情况的检查及修改的时间间隔；有关奖惩的规定。

实验室的规章制度确保其完整性至少应包括以下几个方面：

（1）有关人员管理方面的规章制度。其中应包括各级各类人员的岗位职责、专业技术人员的继续教育以及定期考核制度；

（2）有关实验室的环境、设施、安全及卫生管理方面的制度；（3）有关样品的采集、运输、接收、存放及保管方面的制度；

（4）有关仪器、设备的采购、验收、管理、使用、维护、校准及修理的制度；（5）有关检验方法的选择、修改和验证制度；

（6）有关检验试剂、检验用品的采购、验收、保管、领用及消耗的制度；（7）检验结果质量保证方面的制度；

（8）应对实验室的记录作出规定，其中应包括什么样的活动需要记录，由谁记录，记录的修改、保存及期限；

（9）有关检验结果管理的规定。其中包括结果的发放方式，报告的格式和内容，以及有关保护患者隐私的规定；

（10）对违反规章制度行为的预防及纠正措施，以及有关奖惩的规定；（11）对服务对象投诉的处理规定。

《临床检验操作规程编写要求》规定，每个检验项目应具备该标准“操作规程的内容要求”中“3.1”的“3.14”的内容，其编写格式、编写、审批、存档、使用等均按上述标准相关规定执行。操作规程应参照厂家说明书来编写，如有更改应说明原因。

操作规程必须与实际情况相符，中文书写，操作卡及产品说明书不能简单代替操作规程。并有定期对操作规程进行修改的程序规定。

本专业（工作室）工作人员必须对操作规程十分熟悉，作为必备的基本功，是否严格按照操作规程进行检验工作应是考核内容之一。

关于仪器操作的操作规程，其内容应该有 1.仪器名称及型号； 2.生产厂家； 3.检测范围； 4.检测原理； 5.参数设置； 6.开、关机程序； 7.校准程序； 8.常规操作程序； 9.使用、保养、维护程序； 10.仪器的基本技术性能；

11.运行环境； 12.常见故障及处理； 13.其他事项。

检查依据《办法》 “ 第11条 医疗机构临床实验室应当建立健全并严格执行各项规章制度，严格遵守相关技术规范和标准，保证临床检验质量；第15条 医疗机构临床实验室应当有分析前质量保证措施，制定患者准备、标本采集、标本储存、标本运送、标本接收等标准操作规程，并由医疗机构组织实施；第22条 医疗机构应当加强临床实验室质量控制和管理。医疗机构临床实验室应当制定并严格执行临床检验项目标准操作规程和检验仪器的标准操作、维护规程。

查阅记录：上岗培训考核记录（新入科、轮岗人员）

检查检验科组织结构图：检验科内各级管理层清晰、职责明确

检查员工个人档案，包括：

个人基本信息、家庭基本情况、学历学位证书、技术职称证书、培训记录、发表文章、课题和成果

实验室应当具备与开展临床检验项目适应的专业技术人员、场所、设施、设备。

必要的人力、设备和环境条件是实现实验室工作目标和管理的人力资源和物质基础，没有上述资源，任何工作目标和管理都会成为空中楼阁而无法实施。

各专业组可有兼职质控员，实验室应成立质控小组。质量负责人负责质量管理活动的全面监督检查工作。如检测系统的完整性、稳定性的检查，室内质控、室间质控的执行情况，“失控”及“不合格”项目原因分析及处理，定期分析和总结科内质量情况，提出持续改进意见等。

培训途径有：学习班、进修、实验室内轮转等。学习内容主要是所从事检验工作方法学原理、仪器使用、维护、具体操作、质量控制、临床意义。由医院（或医院委托本科室）进行考核，合格后，由医院批准上岗。

实验室还必须具有与开展的检验项目相适应的设备。

这里的设备是一个大的概念，它包括开展此项目的相适应的仪器、器材、试剂、供应品、校准品及其他必须的设备。

这里的相适应是指其在质量标准、技术指标以及其数量上都应符合所开展项目的要求。场所指的就是实验室场所条件和其环境条件。由于环境条件对检验结果有重大影响，因而实验室管理者必须对环境条件予以足够的重视，使之符合所开展的检验项目对环境条件的要求。

检验设备的校准对保证检验结果的准确、可靠十分重要，因此对检验结果有影响的各类检验设备必须有校准计划，特别是大型检验仪器。根据不同仪器及工作情况不同，应规定：

1.校准日期间隙。如日校准、月校准、季校准、年中校准、年校准及特殊情况下的校准（如出现故障维修后，检测结果失控时等情况）；

2.规定校准方（本实验室校准、厂方校准、计量、检定单位校准等）；

3.如本实验室校准，要规定所使用的校准品（应使用同一检测系统的校准品）、校准方法； 4.验收标准等。不论何方标准，必须有完整的校准记录（含标准后的各种数据）。

检查依据《办法》 “ 第10条 医疗机构应当保证临床实验室具备与其临床检验工作相适应的专业技术人员、场所、设施、设备等条件。第12条 医疗机构临床实验室专业技术人员应当具有相应的专业学历，并取得相应专业技术职务任职资格。二级以上医疗机构临床实验室负责人应当经过省级以上卫生行政部门组织的相关培训。第19条 诊断性临床检验报告应当由执业医师出具。”明确提出：实验室应设置检验医师岗位，提供诊断性报告的人员应当是注册的执业医师。这是我国临床检验实验室的薄弱环节，也是造成实验室与临床脱节的主要原因之一。

检查依据《办法》 “ 第23条 医疗机构临床实验室使用的仪器、试剂和耗材应当符合国家有关规定。第24条医疗机构临床实验室应当保证检测系统的完整性和有效性，对需要校准的检验仪器、检验项目和对临床检验结果有影响的辅助设备定期进行校准。

实验室所使用的仪器、试剂、耗材选用的基本原则是应选用与该检验方法相应的高质量的仪器和试剂。基本要求是：

1.凡是从国外进口的仪器，必须有国家注册文件；国内生产的仪器必须有生产许可证及批准文件。大型分析仪器不得使用未经注册或批准的仪器；

2.耗材应符合国家相应规定（国家标准或行业标准），暂无标准者，应使用符合检验质量要求的产品。

3.试剂种类繁多，凡是需经国家监督管理部门批准的试剂，必须使用经批准、检定合格的试剂；凡规定“批批检”的试剂必须使用经“批批检”合格的试剂；凡暂未规定必须批准的试剂，厂方应出示质量文件，其内容至少应包括：（1）准确性（含校准口的溯源程序及不确定度）；（2）精密度（瓶间、批间）；（3）可检测范围；（4）特异性；（5）抗干扰能力；（6）稳定性等。定性及半定量试剂应有“临界值”（或灵敏度）及其CV值的说明。

4.实验室应保证检测系统的完整性及专一性，在无确切可靠的证据时，反对不同检测系统中各组成（仪器、试剂、校准品、质控品等）的混用。

实验室场所条件包括：实验室在医疗卫生机构中所处的位置，实验室的面积和布局、通风、温度、湿度、电源、生物安全、电磁干扰、辐射、灰尘、噪声和震动等。对有相互影响的检验项目要进行有效的隔离，并采取有效措施以防止交叉污染。同时对影响检测质量的区域的进入和使用，对有可能造成生物危害的区域的进入都应加以有效的控制。并且明确控制的对象和范围。

由于环境条件并不是仅仅依靠实验室自己的努力能够解决的，而是需要医疗卫生机构领导及管理部门的支持和保障。

检查依据《办法》 “ 第17条临床检验报告内容应当包括：1.实验室名称、患者姓名、性别、年龄、住院病历或者门诊病历号。2.检验项目、检验结果和单位、参考范围、异常结果提示。3.操作者姓名、审核者姓名、标本接收时间、报告时间。4.其他需要报告的内容。第18条临床检验报告应当使用中文或者国际通用的、规范的缩写。保存期限按照有关规定执行。”

建立“危急值”报告制度。

危急值报告项目可根据医院实际情况而定，至少应包括有血钙、血钾、血糖、血气、白细胞计数、血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间等危及生命的检验指标； 报告重点对象是急诊科、ICU、手术室等部门的急危重症患者；

临床科室口头或电话接获危急值报告者须完整、准确地记录检验结果和报告者的姓名与电话，确认无误。

检查依据《办法》“第22条医疗机构应当加强临床实验室质量控制和管理。医疗机构临床实验室应当制定并严格执行临床检验项目标准操作规程和检验仪器的标准操作、维护规程。第32条医疗机构临床实验室应当建立质量管理记录，包括标本接收、标本储存、标本处理、仪器和试剂及耗材使用情况、校准、室内质控、室间质评、检验结果、报告发放等内容。质量管理记录保存期限至少为2年。”

检查依据《办法》

第25条 医疗机构临床实验室应当对开展的临床检验项目进行室内质量控制，绘制质量控制图。出现质量失控现象时，应当及时查找原因，采取纠正措施，并详细记录。

第26条 医疗机构临床实验室室内质量控制主要包括质控品的选择，质控品的数量，质控频度，质控方法，失控的判断规则，失控时原因分析及处理措施，质控数据管理要求等。

第27条 医疗机构临床实验室定量测定项目的室内质量控制标准按照《临床实验室定量测定室内质量控制指南》（GB / 20032302-T-361）执行。

检查依据《办法》“第28条 医疗机构临床实验室应当参加经卫生部认定的室间质量评价机构组织的临床检验室间质量评价。第29条医疗机构临床实验室参加室间质量评价应当按照常规临床检验方法与临床检验标本同时进行，不得另选检测系统，保证检验结果的真实性。医疗机构临床实验室对于室间质量评价不合格的项目，应当及时查找原因，采取纠正措施。医疗机构应当对床旁临床检验项目与临床实验室相同临床检验项目常规临床检验方法进行比对。第30条医疗机构临床实验室应当将尚未开展室间质量评价的临床检验项目与其他临床实验室的同类项目进行比对，或者用其他方法验证其结果的可靠性。临床检验项目比对有困难时，医疗机构临床实验室应当对方法学进行评价，包括准确性、精密度、特异性、线性范围、稳定性、抗干扰性、参考范围等，并有质量保证措施。第31条医疗机构临床实验室室间质量评价标准按照《临床实验室室间质量评价要求》（GB/ 20032301-T-361）执行。

”

检查依据《办法》“第15条 医疗机构临床实验室应当有分析前质量保证措施，制定患者准备、标本采集、标本储存、标本运送、标本接收等标准操作规程，并由医疗机构组织实施。第16条医疗机构临床实验室应当建立临床检验报告发放制度，保证临床检验报告的准确、及时和信息完整，保护患者隐私。第25条 医疗机构临床实验室应当对开展的临床检验项目进行室内质量控制，绘制质量控制图。出现质量失控现象时，应当及时查找原因，采取纠正措施，并详细记录。”

二、病理质量管理与持续改进（25分）检 查 依 据

《病理科建设与管理指南（试行）》卫办医政发〔2009〕31号

《执业医师法》中华人民共和国第九届全国人民代表大会常务委员会颁布，自１９９９年５月１日起施行。

国务院令 第424号2004.11.12.施行 《实验室生物安全通用要求》 GB 19489-2008代替GB19489-2004 《医疗废物管理条例》 国务院令 第 380 号 2003.6.4.《医疗机构医疗废物管理办法》 卫医发第36号2003.10.15.施行。《消毒管理办法》

卫医发2002第27号

检 查 依 据

中华人民共和国献血法

1998年10月1日施行 医疗机构临床用血管理办法（试行）

卫医发1999第6号 临床输血技术规范

卫医发〔2000〕184号

医学实验室质量和能力认可准则在输血医学领域的指南 ISO15189:2008 血站质量管理规范

吉林省医疗机构输血科（血库）基本标准（试行）检查项目

1.依法开展输血管理 2.输血科设置及相关要求 3.严格掌握输血适应症，合理用血 4.输血质量监控

5.输血前、后的质量管理 6.输血风险的告知

《医疗机构临床用血管理办法（试行）》

医疗机构临床用血，由县以上人民政府卫生行政部门指定的血站供给。医疗机构开展的患者自身储血、自体输血除外。

第十九条 医疗机构因应急用血需要临时采集血液的，必须符合以下情况：

（一）边远地区的医疗机构和所在地无血站（或中心血库）；

（二）危及病人生命，急需输血，而其他医疗措施所不能替代；

（三）具备交叉配血及快速诊断方法检验乙型肝炎病毒表面抗原、丙型肝炎病毒抗体、艾滋病病毒抗体的条件。医疗机构应当在临时采集血液后十日内将情况报告当地县级以上人民政府卫生行政主管部门。

4、输血质量监控

内容：

输血不良反应管理规程 方法：

查阅文件、病历

现场问询（输血科、病区医护人员）标准结果：

有管理规程

输血反应者病例记录、处理符合要求 人员回答准确

6、输血目的和风险的告知

四、医学影像质量管理 检 查 依 据

《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》 《放射诊疗管理规定》 《执业医师法》 《放射诊疗许可证》 《大型医用设备配置许可证》

1、依法服务且满足诊疗要求

2、医学影像诊断报告的管理

3、落实全面质量管理与改进制度