科室病案管理制度

科室病案管理制度（共11篇）

1.科室病案管理制度 篇一

摘要：目的 评价本院病案信息管理与病案信息利用现状与水平，发现问题、分析问题，并提出解决对策。方法 调取100份病案重新进行质量测评，对比前后测评结果;选取医护人员50人，行关于病案质控认知测评;回顾性分析～病案利用方向。结果 原评价均分(92.3±2.3)分高于重新测评(89.4±3.1)分，原评价甲等率92.00%高于重新测评78.00%，乙等率8.00%低于重新测评22.00%，原评价共失分770分，重新测评共失分1060分，原评价书写问题失分比重57.82%高于重新测评41.84%，原评价书写问题失分比重53.64%低于重新测评59.62%，差异有统计学意义(P<0.05)，重新测评后，书写问题缺失失分增幅最高达53.03%、其次为项目内容失分33.33%;护士关于病案质控认知测评，内容维度评分(34.2±4.0)分、总分(83.4±2.5)分高于医师(29.9±3.1)分、(75.5±2.1)分，差异具有统计学意义(P<0.05);～，科研、医疗、公检法、医保、保险医疗，利用率年增长分别为-6.92%、0.31%、-15.67%、8.62%、5.00%。结论 本院病案质控管理水平有待提高，医师对于病案质控认知不足，本院病案信息资源利用水平有待提高，科研、医疗利用率低;医院应注重科学管理，落实病案收集、整理、保管等各个关键环节质控工作，培养医护病案质控意识与自我质控能力，在增加病案基数的基础上，全面、有针对性、及时、有效的利用病案信息资源，扩展利用渠道，注重关键信息的收集，以提升病案信息管理效用。

2.科室病案管理制度 篇二

一、电子病案应用现状问题分析

(一) 电子病案的真实可靠性难以得到保障

电子病案是具有法律效力的文书, 很多涉及到医疗方面的纠纷都需要病案作为证据, 然而电子病案由于通过计算机完成, 因此病案存储信息具有虚拟性、活动性的特点, 对于其真实性法律认定方面缺乏明确的规定。其次, 由于电子病案在应用过程中很容易被修改或者是删除, 因此难以保障电子病案处于原始记录状态, 这也是制约电子病案应用发展的关键问题。

(二) 电子信息录入不规范、不准确

电子病案信息录入不规范、不准确是电子病案应用过程中存在的最为突出的问题, 也是制约电子病案管理水平提高的关键影响因素。由于电子病案不像传统的纸质病案需要医师共同完成填写, 电子病案部分数据都是在不同的终端计算机上产生, 中间环节较多, 任何一个流程工作站的录入信息错误, 都会影响电子病案信息的采集质量。由于部分环节填写不规范、不认真、漏填、错填现象严重, 造成了病案资料完整性与准确性较低, , 直接影响了病案的正常使用。

(三) 部分医务工作人员对于电子病案管理认识不足

医院的电子病案管理并不是由单一的部门进行管理, 需要各个环节医务工作人员的共同配合。但是由于部分医务工作人员对于电子病案管理缺乏正确的认识, 责任心不强, 因此病案乱填乱写的现象较为严重。而且由于中间缺少完善的核对审查环节, 造成了电子病案填写质量不高。

二、强化医院电子病案管理措施研究

(一) 积极推进电子病案应用, 呼吁电子病案管理法律法规的出台

由于电子病案在提高病历质量、提高诊疗管理效率以及减轻病案管理任务等方面具有非常突出的优势, 因此医务工作人员应该积极的推进电子病案的实施应用。针对电子病案举证法律确定的问题, 首先应该积极的呼吁上级行业主管部门出台相应的法律与政策, 明确电子病案的整体管理流程以及电子签名的证据权力, 确保电子病案的法律效力。其次, 医院管理部门应该做好电子病案与纸质病案的协调管理, 将电子病案及时打印签字盖章, 做好双套保存, 为病案的应用做好相应的准备。

(二) 完善制度建设, 确保电子病案信息数据的准确安全

首先应该针对医院电子病案的管理制度, 重点明确电子病案的责任管理制度, 通过明确挂号、住院、护士、医师、收费、病案、网络中心等各个环节的填写、审签以及检查等管理制度, 确保医院电子病案能够实现全过程的控制管理。其次, 完善医院电子病案的保密管理制度, 通过建立完善的电子病案签收、归档、查阅、复制以及更改等管理制度, 避免出现泄密或者是攥改等问题。第三, 应该进一步的强化医院计算机网络信息系统的安全设置, 避免由于数据库出现安全问题造成电子病案出现遗失与破坏。

(三) 提高医院医务工作人员对于电子病案质量的重视程度

医院管理部门应该针对电子病案管理对医务工作人员进行全面系统的教育培训, 让医院内部的全体医务工作人员认识到电子病案管理的重要性, 同时重点让其明确规范、标准、统一的电子病案数据录入所需要注意的各项事项。通过增强医院医务工作人员的责任心, 避免出现录入失真的问题, 进而提高信息数据的录入质量。

三、结语

医院电子病案管理是一项系统复杂的内容, 需要医院内部各个职能科室的配合协作, 因此为了提高医院电子病案管理水平, 医院相关管理部门应该充分认识到电子病案管理对于提高医院管理效率的作用, 并结合新医改要求以及医院的实际情况建立完善管理制度, 制定相应的推进措施, 确保电子病案管理工作的规范化开展实施。

参考文献

[1]岂艾芜.浅谈医院档案管理中存在的问题与对策[J].中国医学创新, 2010, 7 (2) :150-151.

[2]何小菁, 李洪兵, 胡杰等.电子病历管理模式下病案科组织结构设计思考[J].中国医院管理, 2010, 30 (1) :60-62.

3.病案的管理研究 篇三

【关键词】病案；病案管理；管理系统

【中图分类号】R19 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）05-0861-02

医疗机构在提高医疗技术水平的同时，必须要加强对机构内部的配套管理，病案管理是其中极为重要的环节，对医院管理有四个方面的重大意义。

1 医院面临越来越严峻的竞争压力，而病案管理为医院竞争提供必要的信息来源和技术支撑。对医院管理来说，必须重视病案管理，积极展开病案信息利用以提高其业务水平，拓展市场，增加竞争力。

2 为医疗纠纷的正确快速解决提供依据。病案作为法律依据，在维护医患权益方面有着重要的作用，可以确保公正判断。

3对于病案中及其丰富的医疗信息，如果能够在保证医患双方的利益的同时得到最大程度的共享，将大大促进医疗机构和医疗事业的发展。

4 病案管理从管理机制和模式上进行改革和突破，以适应时代的要求，充分挖掘病案的潜质，为社会医疗卫生事业服务。

病案的种类和特点

病案包括门（急）诊病案和住院病案两种，我院主要保管住院病案。住院病案是患者在住院诊治的过程中形成的，因信息量大，资料完整，是医院病案的主体。病案的形式包括文字、图表、图像、录音等，载体包括纸张、缩微胶片、磁盘、光盘等介质或设备。随着病案管理和科技发展的加快，病案的形式和载体也必然会越来越丰富。

病案属于档案并具备档案的特点：1.是国家档案宝贵财富的一个重要组成部分。2.是各种医疗活动真实的、历史的记录，也反映了患者的发病过程、诊断经过和治疗效果，是反映各类疾病发生和发展的第一手原始资料。3.是按一定要求集中起来保管的医疗记录材料，具有内在联系，客观、全面地反映实际情况的整体。4.是确定、鉴别病案与病人之间的医疗关系以及医师对病人的诊断是否具有充分的依据，是否能保证给病人以最优良的质量并能取得良好的治疗效果的第一手资料。5.具有使用价值。反映了该院目前医疗科学的现状，也为医疗、教学、科研积累了丰富的资料，为医院管理提供服务。

病案管理工作与方法

住院病案的整理是一项极细致的工作，病案管理人员要负责对病案书写质量做鉴别分析，督促医务人员提供完整的病案，在整理分析病案时，都必须检查各项记录是否完整，根据法规要求每一册出院病案所涉及科别的项目必须填写完整；每一种疾病的常规检查和必要的特殊检查一定要齐全；所有外科手术中切除的组织必须有病理报告；每项记录必须注明日期并有医师签字。这样才能保证病案记录的完整性，既为病人的继续医疗提供有效的医疗资料，也能保护病人、医务人员及医院的法律权益。对出院病案的整理在质和量上高要求，病案管理者要求具备一定的基础医学和临床医学知识，对正确的病案记录有详细的了解，能够根据病案记录分析病案内容的完整性，并按要求整理出合格的病案。一份住院病案应包括五个部分：1.病案首页：病人的资料；2.医疗部分：医师对疾病诊断治疗的记录；3.检验记录：各种检查化验的记录和报告单；4.护理记录：护理人员对病人的观察、处置、护理的各项记录；5.各种证明文件：如手术报告、证明书等。病案的整理工作包括对病案内的各种材料按规定顺序进行排列。

病案的保存

病案的保存在病案管理工作中是一个全球性的问题。通常认为，只要医疗、法律、科研和教学需要，病案就应该保存，但由于病案无止境地发展，与储存空间形成了一对矛盾。1982年我国卫生部颁发的《全国医院工作条例》中规定：“住院病案原则上应永久保存”。1994年，卫生部发出的第35号令关于《医疗机构管理条理实施细则》中对病案的保存再次做出了明确的规定：“医疗机构的门诊病案保存不得少于15年，住院病案的保存不得少于30年”。作为病案管理部门从积累资料的观点出发，病案保存的时间当然是越久越好。如北京协和医院保存着自 1914年以来近一个世纪的病案。这些病案有些仍在提供医学教研使用，同时对研究近一个世纪以来医学发展及我国的社会、政治历史情况都具有一定的价值。使用缩微化、电子化、网络化的先进管理手段能使病案在更大程度上得到保存，但是目前我国大部分医疗机构还无法大规模使用这些手段。所有病案其实都不一定具有同等保存的价值。要求是对标志着医院发展史上有重大突破或进展；有较高科研教学价值的或罕见、疑难病例，典型病命名以及重要人物或著名历史人物的病案要重点地保管，应根据医院的实际情况进行妥善处理。

病案的保存方法

1.运用先进技术作为传统病案保存手段的延伸。要想尽可能多和久的保存病案，甚至无限期保存所有病案，必须借助于现代化的管理手段，利用缩微胶片或数字化光盘来存储病案信息。否则，再多的库房也无法承载时刻增长的病案。现阶段要做到病案保存的完全数字化是不现实的，数字化技术可作为传统纸质病案的辅助管理手段，从保存成本和保存效果等多方面来考虑使用。

2.对病案进行鉴定和销毁。这一方法要求病案管理人员要及时做好活动病案与非活动病案的转换工作，按要求做到活动性病案架上的病案均为活动性病案。并将保存期满的非活动病案通过医院领导及病案委员会决定对其处理。可以对病案中的内容在明确无保存价值后做选择性的部分销毁，如只保存病人的身份证明资料和摘要等；或保存到光盘后销毁其原件。病人最基本的资料应尽可能长时间地保存，甚至永久保存。在没有条件进行数字化保存病案的医疗机构，这种方法仍需要一定的存放空间，但可减少病案封皮，将10到20份省略后的病案集中放在一个病案封皮内，并做好标记。

总之我国传统的病案管理事业不管是从管理理论还是管理实践发展得比较成熟。但是目前正面临着新的挑战，.电子病案是病案在信息时代发展的必然趋势，目前仍处于起步阶段。我们应该确定电子病案的法律地位，认可其法律意义和证据价值；其次是要從管理和技术上保证其法律意义和证据价值不被破坏，保持其原始性、真实性和完整性；然后，进行分阶段的发展，从病案的电子化，到数字化，到网络化，从单纯的病案信息的输入、查找和统计，到形成一个病人完整的、包括各种形式资料的健康记录，到可以为一个完整的医疗程序提供智能化服务，这两条路线最终将导向真正意义上的电子病案的形成，这有利于病案管理进一步为医院管理服务，提高医疗水平、简化医疗手续、提高办事效率。

参考文献：

[1] 宁传英.关注电子病案的发展〔J〕中国病案，2007，8（2）.

[2] 阳红，任福祥.浅谈电子病历与现代病案管理〔J〕.西南军医，2006，（8）.

4.病案管理制度 篇四

1、建立健全病历管理组织体系,设立院科二级病历管理组织,院方由医务科组织检查、考核,各科设病历质控医生和质控护士,负责病历质量管理工作。

2、院、科二级组织全体医护人员应认真学习卫生部和四川省卫生厅《病历书写规范》,各级各类医务人员严格按《病历书写规范》要求书写病历。

3、科室病历质控医生、护士、医疗组长、护士长、科主任严格按《病历书写规范》要求检查每份病历后再签字。应及时发现、记录存在问题,并及时整改。

4、加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。

(1)、病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后(产后)记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容,应由本院主管医师书写或审查签名。手术记录应由术者或第一助手书写,如第一助手为进修医师,须由本院医师审查签名。

(2)、平诊患者入院后,主管医师应在8小时内查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。急诊患者应在5分钟内查看并处理患者,住院病历和首次病程记录原则上应在2小时内完成,因抢救患者未能及时完成的,有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。

(3)、新入院患者,48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录,一般患者每周应有2次主任医师(或副主任医师)查房记录,并加以注明。

(4)、重危患者的病程记录每天至少1次,病情发生变化时,随时记录,记录时间应具体到分钟。对病重患者,至少2天记录一次病程记录。对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录;对病情稳定的慢性病患者,至少5天记录一次病程记录。

(5)、各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴,严禁丢失。外院的医疗文件,如作为诊断和治疗依据,应将相关内容记入病程纪录,同时将治疗文件附于本院病历中。外院的影像资料或病理资料,如需作为诊断或治疗依据时,应请本院相关科室医师会诊,写出书面会诊意见,存于本院住院病历中。

(6)、出院病历一般应在3天内归档,特殊病历(如死亡病历、典型教学病历)归档时间不超过1周,并及时报病案室登记备案。

5、医院每季度对各科的现病历、每季对各科的存档病案,组织有关人员进行检查评分。医务科每季对全院的病历进行质量分析,并及时将存在的问题反馈到科室。科室必须制订整改措施,并加以落实。

5.病案管理制度 篇五

二、严格遵守防火、防盗安全制度,严禁用火,严禁在科室内吸烟。

三、病案库房应备有灭火器材,每位工作人员都应掌握一般消防器材的使用方法,并经常维护保养。

四、电器设备和供电线路经常检查,破损设备和电线须及时维修和更换。

五、做好防尘、防虫、防光、防辐射、灭鼠等工作。

六、保持工作间的清洁,不得将可燃、易燃物品与病案资料混存。

6.病案库房管理制度 篇六

2.库房温湿度适宜，库房管理人员每天记录库房温度、湿度数值（温度保持在14-24℃之间；湿度保持在45-65%之间）。温度较高时采取降温措施；湿度较高时注意通风，并使用除湿机排湿。

3.库房管理员每日检查库房门窗防盗网、防盗锁具、防盗报警设施、监控设备的使用情况，发现故障或隐患及时通知保卫科维修、更换。

4.库房管理员定期检查消防器材、应急灯的使用情况，发现故障或隐患及时通知保卫科维修、更换。

5.保障病案库房内（地面、病案柜、病案等）的清洁卫生。库房管理员每月定期与总务科联系清洁事宜，并负责卫生打扫工作的监督与验收。

6.每季度定期库房管理员与总务科联系消毒人员，放置防四害工具，实施有效的化学/物理消毒措施，以防病虫害滋生。

7.库房管理员定期抽查病案，检查病案保存情况，发现问题及时修缮病案并向科主任上报情况。

8.定期检查库房内部、周边环境是否干净整洁，保证库房地面、出入通道无杂物堆放、积水等。发现问题及时与总务科联系处理。

9.病案库房每次使用后，最后离开的人员负责档案库内设备电源、门窗关闭检查，并将全部照明关闭；每次阴雨天气或国家法定假，下班前病案管理员员需检查档案库内整体情况。

10.病案日常安全卫生检查情况，均登记于《病案仓库安全卫生检查登记簿》。

11.库房管理员定期检查库房防盗、防潮、防高温、消毒、消防、温湿度计等设备是否齐全、使用状况，根据需要及时补充调整。

12.病区病案库房钥匙由相应病区的库房管理员负责保管。

13.库房发生突发事件，库房管理员应立即向上级领导报告情况，并指挥科室工作人员进行应急抢险工作。

14.每季度由病案科主任负责组织，库房管理员共同巡视检查病案库房安全卫生情况。库房管理员将巡查内容、发现的安全风险、安全问题等情况登记于《病案库房巡视检查表》，并书写库房安全卫生持续改进报告。

15.库房管理员负责管理《病案仓库安全卫生检查登记簿》、巡查报告、安全改进报告的整理与归档。

16.番禺院区库房管理员：

17.奖惩措施：

⑴ 未执行上述管理制度的，先对当事人进行口头教育；三次以上的，由当事人在科室内部进行待岗培训一天，学习病案库房安全卫生管理制度，并扣除相应绩效奖金。⑵ 由于安全卫生管理不力导致病案损毁，导致医院重大事故的，通报院内处理并从重处罚。

7.病案管理人员的素质 篇七

1扎实的理论知识

病案管理是一门涉及多学科的边缘科学, 病案管理人员在熟练掌握病案管理、疾病分类、手术操作分类、计算机等本专业知识的基础上, 还必须掌握一定的临床、基础医学、管理学等相关学科知识。如病案库房温湿度、防火防尘的措施, 疾病分类编码的准确率, 病案信息的统计筛查等, 无一不需要丰富的理论知识作为工作的准则。

2丰富的实践经验

病案室是一个实践操作性很强的部门, 除了繁琐的日常工作, 突发的状况也经常发生。如:突击检查需调取大量病案, 对前来复印的患者在“主客观病历”的认知上存在差异时做好解释工作、医师病历书写中存在不符合病历书写规范时做好沟通、病案库房搬迁合理规划时间、病案借阅后归档失误造成归档病案“失踪”等等, 这都要靠平时积累的实践经验及理论知识来正确的处理。

3执着的创新精神

病案室的工作是单调、枯燥、乏味的, 病案管理人员在日常工作中需不断自我调节, 来保持自我对工作的热情和激情;不断钻研, 不断尝试, 摸索更为合理的工作流程及提高工作效率的方法。如病案管理人员通过HIS系统把电子住院病历转换到病案信息资源库中, 病案管理人员就不需要重新录入, 从而大大节省了人力物力, 这个细小环节的改进就是一种创新。21世纪是一个信息化的新世纪, 病案管理将逐步实现无纸化病案。实现无纸化可以将病案人员从繁琐的手工劳动中解脱出来, 将更多的精力投入到更深层次的对病案的深加工中, 提炼出有用的信息服务于院领导, 服务于临床。这对于提高自身工作效率及科室价值是有益的, 因此, 身为病案管理人员有责任也有义务推进医院无纸化病案的探索进程。

4高度的责任意识

病案是病人在医院就医过程中的医疗文书, 它可以为患者提供报销凭证、工伤鉴定、继续治疗等社会需求与医院有关的资料。它涵盖了法律赋予患者和医务人员的权利和义务, 保护医患双方。因此病案管理人员必须严格按照《医疗事故处理条例》和《医疗机构病历管理规定》的要求, 做好病案管理中的收取、保管、查阅、复印等各项工作, 保证病案资料的完整性及其在法律上的真实有效性, 从而保护医患双方的权利和义务。

5持续的工作热情

病案室的工作是一个完整的流程, 由到期应归档病案分科回收——整理排序——对病案进行基础质控并书写反馈意见——装订——疾病分类——上架归档。这个工作流程的各个部分既环环相扣, 不容马虎, 又单调枯燥容易乏味, 所以病案管理人员在工作中要不断摸索, 勇于创新, 用科学、完善的工作流程来保持自己高涨的工作积极性和工作热情。

8.我院病案管理的改革与创新 篇八

以前我院出院病历滞留在病区时间要长达1.5—2个月，无法归档，对病案后续的使用和管理带来了较多矛盾，也影响到了病案统计的日常工作安排。针对这一现象，医院领导高度重视。2009年6月起陆续出台几个专项文件和规定，对规范管理病案起到了很大的推动作用。通过二年多来的努力实践，我科依据相关文件和规定，从建立制度建设着手，改造病案管理工作流程，改变传统的工作模式，抓效率和质量并重，使病案管理上了一个新台阶。

1、采用病人住院信息核对表提高病人信息的正确性。

病人在办理入院手续时，住院部收费员接待询问和填写病人住院信息核对表为第一责任人，核对无误后病人或家属、收费员双方确认签字，信息核对表随入院许可证交给病区接待人员。进入病区后如发现信息有误，由护理组长来补充（如身份证号码）和纠错。病案室每月对归档病历的首页信息和病人住院信息核对表再作专项对照检查，结果反馈医务部，奖惩由医务部去落实到财务科和相关病区。

2、出院病人一般信息修改申请的使用，体现管理人性化。

由于病人的年龄、文化层次等因数，病人的基本信息还不能达到100%正确。病人出院后，在使用病历的过程中发现基本信息有错误了，病人或代理人带有效证件到病案室提出申请，填写出院病人一般信息修改申请所要求的内容一式二，并复印上病人或代理人带有效证件，加盖病历复制专用章，一份随病历存档，一份给病人作信息更改依据。

上述两项措施实施以来，病人的基本信息管理从核实、检查、修改各环节顺畅。病人的基本信息错误率，已下降至1%以下，为提高病人信息的准确率，把好了第一关。

3、出台 医院病历归档制度文件，规范病历归档时间。

3.1 医院病历归档制度彻底改变工作模式。

以往病案室等着病区把病历送来归档，改为由病案管理员隔日下病房收集出院病历。文件规定病人出院后5个工作日（双休、法定节假日顺延）未完成归档的，对责任单位（诊疗或护理组）按每本病历10元/天扣罚并上网公布。

3.2推出电子版

出院病历交接单，提高雙方交接的速度和正确率。交接单对话框上，经移交者和接收者确认，并同步显示了交接时间和双方签名。病区和病案室对病历去向及进度都一目了然。

3.3执行医院病历归档制度过程中的措施完善。

由于病区工作繁忙和一些老习惯所致，在医院病历归档制度的执行过程中发现归档病历存在一些问题：（1）医生手工签名没及时完成；（2）病历文书欠完整性；（3）出院时辅助检查单和未出结果的化验单无人整理归档。

针对新流程中派生的问题，分管副院长及时召集，医务部、病案室、病区协调，明确三方职责增强监管措施：（1）病案质控员检查每份病历的医生手工签名，发现由漏签的通知到本人后，在5个工作日（双休、法定节假日顺延）内来病案室补签，超时的按每本病历10元/天扣罚并上网公布；（2）医疗秘书依据病历完整性检查表做好出院病历的整理工作，归档后查到病历文书欠完整的，医疗秘书和科主任双重处罚；（3）出院时辅助检查单和未出报告的化验单的后续整理由病案管理员来完成。医院病历归档制度执行两年来，由于职责明确、扣罚分明，这项改革受到了医生、护士、病案管理员的欢迎。使病案室工作的日均化、制度化起到了决定性的作用。

4、充分利用各种资源，整合流程提高效率。

我院出院人数2011年将超4万人次。病案室4.5人员编制，工作要求高量又大。如何通过整合工作流程，来提高工作效率，是我们必做的研究。除前面提到病历交接由手工登记改为电子版交接，一个人就既快又正确地完成了全院24个病区的病历收集任务。

4.1利用His系统，改变传统的检验报告单的传递流程。以往检验科送报告单到病区，医疗秘书对号粘贴，由于粘贴不整齐，病案管理员每份要修剪平整等一系列耗时又不增效的工作。通过His系统，住院病人出院时一次性打印所有检验报告单后归入病历，节约了时间提高了工作质量。

4.2电子病历上开发新点子，放大病案首页右上角的病案号，取消了传统手工转抄病案号到台头上的程序，即节约了时间又彻底杜绝了手工转抄病案号难免出错的问题。

4.3改进传统工具提高了工作效率。2009年我们成功的研制了一套以气压为动力同时自动操作两架订书机装置，不仅提高病历装订的速度，还解决了病案管理员，由于反复装订操作而引起的慢性腕、肩关节和肌肉的损伤的职业病。

4.4改进病案台头把病案号和色码标识相结合，是病案管理上的又一创新。病案病案号和色码标识统一使用，为整个病案库房，展现了一个最为直观的视角，把纷乱复杂的病案号精准到了“色点”上，做到着色归位、对色存取、巡色查错。使病历存取快速、精确、高效。

9.科室病案管理制度 篇九

中国期刊群2009-12-16 15:55:12 作者:彭经理 来源: 文字大

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浅谈电子病案在病案管理中存在问题及对策

353000南平市 福建省南平市第一医院病案室 王文英

[摘要] 电子病案的实施提高了工作效率、提高医疗质量、避免在病案借阅中丢失、达到病案信息资源共享,对电子病案管理中存在问题进行分析,并通过提高认识、增强法律意识、完善制度来提高病案管理水平,从而实现新一代的医院管理模式.[关键词] 电子病案 问题 病案管理

随着信息科学的飞速发展,医院信息管理系统也随之很快的发展起来,医疗保健,体制对医院信息需求的不断深化,现有医院信息系统已难以满足更高层次的应用需求,以事务处理为核心的医院信息管理系统构架已不能适应以病人为中心的应用模式,为适应医疗保险体制对病人信息的需求,让医院信息系统为医教、研、提供更全面、有效的服务,我院使用了电子病历,使医疗信息系统从最初的单纯经济管理模式转化到全方位的医疗管理模式.电子病案（Electronic medical record EMR）（以下简称ＥＭＲ）是记录有关患者健康和医护状况的终身电子信息的载体,它由医务人员记录、客观、完整、连续地反映了患者的病情变化及诊疗过程,是临床进行科学诊断治疗的基础资料,并不是目前的纸质病历向电子媒体的移植,它采用信息技术,将文本图象和声音结合起来.因而含有病史记录、当前的药物治疗、化验单检查、Ｘ线图像、Ｂ超图像等各种媒体形式的健康信息,除信息共享,更充分、使用更方便外,它还具有多媒体、网络通信、决策、支持等优于纸质病历的功能.我院自试行ＥＭＲ以来,经过不断实践,完善现在的电子病历系统不仅具备书写病历,下达医嘱等基本功能,同时也可通过网络查询到各种药品及各项治疗的详细费用,方便医生根据患者的实际情况,选择治疗方案,避免给患者增加不必要的负担,减少医疗纠纷,通过网络还可以随时随地（网内）查阅任何住院患者的病历及治疗情况,对长期患者可以系统详细地了解其多次住院情况,另外.电子病历系统还提供了一些常规治疗及处理＂套餐＂，在方便医生下达医嘱的同时,还能起到规范医疗操作的目的,充分体会到ＥＭＲ带来的快速方便和时效.1电子病历的优点：

1.1提高工作效率：电子病历的应用为医生、护士的正常工作提供了有力的支持,它通过方便的编辑工具,病历模版,可以极大地提高病历书写效率,将医生从繁重的医疗文件书写中解放出来,把时间交给了病人,真正做到以人为本,以病人为中心；计算机自动处理医嘱也相应减少了护士的转抄工作.1.2提高医疗工作质量；书写病历时.一些典型的症状、检查、和治疗等可通过复制减少转抄的繁锁；如果出现笔误,修改后重新打印即可；运用套餐医嘱可以一次性下达几条甚至几十条医嘱,减少了差错；同类疾病的病历查阅,可以帮医生选择最佳医疗方案,计算机处理医嘱减少了转抄带来的差错.1.3方便快捷 可以方便医生随时调出即往住院的资料,动态了解病人的病情变

化,改变以前到病案室借阅病历的繁锁工作,减少了因工作忙时常未及时归还病历或丢失现象.1.4提高了病案质量管理；电子病历的应用,可以使管理者随时全面地了解全院各科室患者的病案,充分发挥其检查、指导和监督功能.2电子病历应用中存在的问题：

2.1医务人员对电子病历认识不清,绝大部分医务人员只是把电子病历作为一种简单的文字处理方式,建份样本病历后反复复制、修改,以减少手工书写病历的重复劳动,节约时间.这样部分医生忽视了病历质量,使得病历看起来几乎一模一样,甚至出现张冠李戴的现象,在病历中没有表达自已对该疾病的认识及诊治思想,这显然有违设计电子病历的初衷.2.2电子病历的安全性、隐私性和保密性：由于电子病案可以在任何连网的电脑上被查阅,如未采取严格措施可能会给病案信息安全带来人为或技术上的隐患；如恶意防问、有关人员泄密、计算机病毒破坏、网络系统瘫痪或其它意外引起的数据丢失等.2.3电子病历没有充分发挥作用：作为现代信息发展的产物,电子病历的优点并不仅在于病历的书写及医嘱处理上,电子病历如同其它信息时代的产品一样,都是为达到＂信息的全人类共享＂这一目的而设计的基本组件,通过网络技术实现远程会诊等信息服务将是今后发展方向,它不仅有利于病人共享医疗资源,也有利于提高医务人员的医疗水平.3电子病历的管理措施

3.1更新知识尽快适应病案现代化管理的要求,ＥＭＲ比纸质病案有着无法比拟的优势,它不仅有着更深刻的病案质量内涵,同时对病案管理者的素质和知识结构提出了更高和更深的要求,由于目前从事病案管理人员的知识水平参差不齐,与现代化病案管理的要求不相适应,部分人员的观念仍徘徊于为干而干,不会解决工作中的实际问题,工作中不知如何开动脑筋,以满足临床科研和医院管理的要求,结合现状,我们首先引导大家在工作中学习,在学习中思考,参加全国举办的疾病分类知识（ＩＣＤ-１０）、手术分类等学习班的学习,请临床医生讲最新医学技术,采取多种方式鼓励大家自学成才,或创造条件参加各类学习班,使大家感受到学习是一种责任,是大势所趋,要适应ＥＭＲ的管理要求,就必须全方位地积累多方面的经验和技能,要重新定义自已在信息时代的位置,即要懂得国际分类法知识,又要懂得外语,即要懂得计算机,又要有一定的医学知识,使自已成为高素质的复合型人才.3.2认真学习，《条例》增强法律意识 我院组织各科室认真学习《医疗事故处理条例》人人参与,结合实际情况,写出学习总结,制定预防医疗事故的措施,医教科组织检查验收,请熟悉医疗官司的律师进行法律知识培训和法律援助,使医务人员在思想上对《医疗事故处理条例》的实施有充分的准备,从压力中找动力,在加强职业道德修养的同时,认识到医疗卫生人员是高强度脑力劳动和高风险的职业,只有充分尊守和保护自已的创造性劳动,最大限度地发挥聪明才智和潜力,才能有效地促进医学水平的提高,是最大限度地保护患者利益的基础和前提.３.３完善管理制度：由于ＥＭＲ载体的多样化（目前是计算机打印病案以纸张形式保存）和形成过程的无原件的特征,即信息和载体相分离,为此我院明确规定：

3.3.1落实责任制：明确各级医务人员职责,主治医生对病案形成过程实施全方位监控,要求每份病历都要符合《中华人民共和国执业医师法》《档案法》《福

建省病历书写规范》和《医护常规》的要求,当出现纠纷时,使每纷病案都能实事求是地作为公正处理、纠纷的重要法律依据。

3.3.2及时准确整理 电子病案在形成过程中需及时准确地进行整理,各级医生应各尽其责、层层把关、严格要求,住院医生每天要对病案内容进行准确的收集、输入、排序、整理、存储,主治医生应及时修改、补充,以确保病案准确完整病案质量检查，专家组将电子病案环节控制和事后控制相结合.病案入库后如需再修改,必须经过严格的批准手续,应对何人何时修改的病案内容全部记录在案,这对于维护病案的及时性、完整性、准确性、法律的严肃性,防范医疗事故纠纷是非常重要的.3.3.3严格归档制度 建立严格的归档制度,归档的病案应完整、真实可靠.除特殊情况,归档的电子病案应是最终稿本；电子病案与相关的纸质病案内容应一致.但对某些疑难杂症短期内不能定性的检查应作出特规定.3.3.4严格保管存档 对归档电子病案应采取严格保护措施,原版电子病案与复制版本电子病案要分开保管,复制版电子病案使之置于只读状态,并有专人负责.电子病案应设专用保存柜,保存在特定温度、湿度、防水、防火、无污染和无放射性的环境下,并定期进行安全检查,发现载体或信息损坏时,应及时采取补救措施.3.3.5严格使用管理 加强对电子病案的管理,电子病案档后.原版电子病案任何人无权外借,如需要须经医教和同意后以复制的形式部分提供使用,对需用院内在网的电子病案,应建立严格的授权使用制度,无关人员不得使用病案,电子病案应专人负责,所有借阅之人必须登记备案,以确保病案信息资源的安全,以维护医患双方的合法权益,避免引起法律纠纷.参考文献

[１]中华人民共和国国务院.《医疗事故处理条例》[Ｍ]北京：中国法制出版社.2002.4

[２]中华人民共和国国务院.《中华人民共和国执业医师法》[Ｍ]北京：中国法律出版社.1998.6

[３]刘爱民 无纸病案 中华医院管理 1996.12（2）：119

[３]《福建省医历书写规范》《福建省医疗护理常规》

[４]岳树强 沈敏 电子病历 中国康复理论与实践2003.9.5.320

南平市第一医院病案室王文英

２００９.８.２０

浅谈电子病案在病案管理中存在问题及对策

【摘要】电子病案的实施提高了工作效率、提高医疗质量、避免在病案借阅中丢失、达到病案信息资源共享,对电子病案管理中存在问题进行分析,并通过提高认识、增强法律意识、完善制度来提高病案管理水平,从而实现新一代的医院管理模式。

【关键词】电子病案;问题;病案管理

随着信息科学的飞速发展,医院信息管理系统也随之很快的发展起来,医疗保健,体制对医院信息需求的不断深化,现有医院信息系统已难以满足更高层次的应用需求,以事务处理为核心的医院信息管理系统构架已不能适应以病人为中心的应用模式,为适应医疗保险体制对病人信息的需求,让医院信息系统为医教、研、提供更全面、有效的服务,我院使用了电子病历,使医疗信息系统从最初的单纯经济管理模式转化到全方位的医疗管理模式。

10.护理病案控制制度缺陷管理 篇十

体温单常存在的问题：

1、体温单中的病人科别、年龄、床号未按要求书写的；用笔颜色错误，楣兰缺项、漏项

2、体温单40C线上要求的手术、分娩转科、死亡等未标记，即：病人住院期间各项活动描述不正确（病人住院活动记录在42线下红线顶格注明）；

3、体温单每项每一日日期栏表述不正确的；

4、未正确记录手术日数等；

5、体温、脉搏连线不正确的、遗漏记录T P R BP 大便次数 药物过敏名称；

6、请假、外出、拒测病人没有记录或记录不正确的（请假记录于35线下，假条存放于病历中）；

7、体温、脉搏绘制不标准的；

8、高热病人38.5C以上，未按要求进行三测（每天6次），高热处理降温后体温单未标记或特护单无降温后的体温记录；

9、尿、便一栏书写错误的或与实际不符的；

10、体温单的液体出入量记录与医嘱、护理记录单不符的；

11、入院当日及其后缺血压、体重记录的；

12、药物过敏，体温单底栏及入院评估单无记录；

13、有涂改、刀割、粘贴、涂黑的；

（二）医嘱单常存在的问题：

1、医嘱单有涂改、刀割、粘贴、涂黑的；

2、医嘱单楣栏缺项、错项的；

3、医嘱单未正确签署执行、核对日期、时间和姓名的；

4、医嘱转抄字迹不清晰、护士签名不清晰、不工整的；

5、医嘱单护士未签全名或字迹不清晰、不工整的；

6、医嘱单药物过敏试验无签名，无阴阳性标识、或标识错误的；

7、执行医嘱过程中，执行与核对不及时或签字不及时的；

8、医嘱的执行时间与医生下达时间不符的；

9、试敏阳性（如：破伤风阳性）无脱敏肌注医嘱或执行不签字的；

10、医嘱单的排序混乱的；

11、临时医嘱无执行时间及执行人签名；

12、临时医嘱未按要求执行的；

13、输液卡签名不及时、药名、姓名不签全名。

14、输液执行卡无配药、核对者签名；

（三）护理记录单常存在的问题：

1、无执照护士及实习生书写的各项记录及治疗执行签名后，带教老师未签名或学生代老师签名；

2、电脑打印护理记录单后，护士未能及时手写签字的；

3、抗菌素皮试无结果或无两人签名、初始静点时，护士未按规定看护15—30分钟的；

4、入院首次护理记录未按要求记录（性别、年龄、入院病因、入院时间、护理体查、主要的治疗、饮食要求、护理要点、所实施的护理措施、健康宣教、下班需重点观察的内容）；

5、各项护理操作（插胃管、导尿、上呼吸机、灌肠、卧气垫床等无记录）；

6、未总“日间小结”或“24小时总结”；

7、新病人特护单未按要求记录（首次24小时连续记录）；

8、病危病人、截瘫病人或因病情需绝对卧床病人，每班未记录皮肤及卧位；医嘱开卧床休息或绝对卧床休息的，必须要记录皮肤及卧位；

9、重要的、特殊的治疗、用药，无记录；无执行或用药后效果反馈记录的。（止血、强心、止痛等）；

10、院外压疮除详细记录外，处理后无转归记录（每天、每班均记录）；

11、病重患者无病情记录的；

12、专科病人无专科情况记录。（泌尿外科的尿液量、性质）记录患者专科疾病特点及阳性体征；

13、在院患者无健康宣教与专科疾病指导及无评估、无记录或有记录无患者签字的；

14、各种引流记录描述缺项的；

15、护理记录单诊断与实际不符的；

16、病人尿、便未有化验单又缺乏特殊记录的；

17、住院病案首页无责任护士签名的；

18、护理记录无连续性、无效果的；

19、护理记录单的排序混乱或不排的；

20、护理记录中生命体征缺项或记录有错别字的；

21、执行护理操作前无沟通告知或有沟通但无沟通告知记录的；

22、患者存在安全隐患，护士未行告知且无记录及告知单的；23、24、护理记录单中缺少日期、时间记录的；

25、有病情变化没有及时的客观记录；

26、护理措施及效果与实际不符的；

27、频次未按要求记录的；

28、护理记录单无排序或排序混乱的；

29、手术病人当日及3日内均无病情观察记录； 30、有护理措施但无效果描述的；

31、有特殊检查、治疗、用药及护理但无患者知情同意书的；或有知情同意书我，但患者不明确的；

32、病人请假、外出、拒绝检查及治疗无护理记录（原因及具体时间）未保

留相应证据的；

33、缺少急症护理记录的（指在院的二、三级病人突然出现病情变化的）；

34、手术记录（按手术记录书写要求）：填写内容有缺项、错项的 ；清点过程无二人核对的；无签名或未签全名的；有涂改、刀割、粘贴、涂黑的；用笔颜色错误的；手术病人未有沟通记录、34、危重患者记录：未按要求记录生命体征的；出入量记录不准确、或计算有误的，有病情变化没有客观记录的；病情记录、护理措施及效果与实际不符的；未体现专科特点 ；未使用医学术语、用词不当的，特殊检查用药，治疗护理等无患者知情同意书或不规范的；未记录各种引流液的性质、量及管道通畅的；未签全名或字迹潦草的 二|护理病案二级缺陷：

对护理病历中存在以下重大缺陷之一者，一律扣

1、执行医嘱时，非抢救患者，未见书面医嘱，即执行口头医嘱（临时、长期）的；

2、提示医嘱未有或未签字的；

3、当班未完成 首次护理记录；

4、新病人未完成入院宣教及无家属签名；

5、对错误医嘱仍执行或核对签名；

6、在病历中模仿他人或代替他人签名的；

7、护理记录与病情严重不符；

8、急诊记录不及时、缺乏规范、统一性的；

9、门诊护理病案缺乏规范性管理的；

10、输全血或成份输血无两人核对及签名（交叉配血、血型）的；无输血情况记录的；或缺少输血相应条形码等材料按规定粘贴或保存的。

11、手术室无送标本记录；无术前、术中、术后清点记录的；

12、手术室内输血，有关输血材料未能及时返病历储存的；无输血记录及登记的；

13、手术室缺少手术抢救护理记录；

14、手术室与各临床科室行病人交接但未有交接记录及签字的（不得出现代签）；

15、院外压疮入院评估单及特护单第一次未详细记录；

16、打印的护理文件不及时、不清晰，及未能及时签字的，属于责任心不强；缺乏安全意识；

17、病情变化危及生命，未告病危等未及时记录；

18、抢救病人后未在6小时内补记护理记录；

19、病危病人未按要求每班记录病情；时间记录未具体到小时分钟的；或有危重医嘱无记录的； 20、患者死亡前经过抢救但缺死亡前抢救记录；

21、缺死亡记录或出院记录；

22、病历记录原则性错误；

23、缺整页病历记录造成病历不完整；

24、值班期间，不认真管理，缺乏责任心造成病案或病案任何一项丢失的、无故转借的；

11.科室病案管理制度 篇十一

【关键词】医院；病案管理；医保管理；实际意义

文章编号：1004-7484（2013）-11-6913-02

随着医保覆盖面的不断扩大，医保管理成为医院管理的一项重要工作，其质量的好坏直接关系到医院的发展，因而必须采取有效的医保管理措施提高医院的管理水平，其中病案管理就是一种有效的管理方法，能够为使用人员提供有效的信息服务[1]。为了探讨医院病案管理在医保管理中的实际意义，本文选取2012年1月至12月我院医保管理中的50例患者作为研究对象进行分析，结果报告如下：1资料与方法

1.1一般资料资料来源于2012年1月至12月我院医保管理中的50例患者，男性26例，女性24例，年龄在35-80岁之间，平均年龄为（62.1±2.8）岁。

1.2方法50例患者均参加医保，进行病案管理，观察医保费用管理出错率。

1.2.1加强病案质量管理对患者的医保病案进行“双审”管理，患者在出院前病案要经过病房初审，然后交给医保科继续复审，并且要对患者的诊断、用药、医嘱记录、自费药品、手术记录、收费和服务情况进行重点监管，对于在审核过程中存在的各种问题及时纠正，并规范医疗行为。

1.2.2加强对医保工作的监管在对医保科进行管理时要结合医院的临床实际情况，每个月份对医保工作中存在的各种问题进行梳理，对于存在问题的科室进行反馈，并且要求科室进行整改。此外，要对医保患者的住院费用进行管理，按时对病人的花费进行统计分析，并且对费用增加异常的科室进行通知预警，以控制不合理费用的增加，使各科室能夠为患者提供廉价优质的治疗方案[2]。2结果

采取医院病案管理后病案内容缺失、医疗文书书写不规范、过度使用不必要的检查等问题明显减少，共发生2起，发生率为4.0%。3讨论

在市场经济下，人们对医疗服务质量的要求越来越高，但是医院还存在诸多问题严重制约着医院服务质量的提高，这就需要建立科学有效的医院管理体系，要以患者为中心，以服务质量为核心。而以前我国的医疗补偿主要来自于财政，近些年来，实行医保之后，医院的补偿渠道主要是医疗保险资金，因而医保科就成为医保管理部门和医院之间的纽带。

医保是为公民服务的，能够有效规范就医行为，减少冒名就医、挂名就医、小病大养等现象的发生率，提高医保基金的使用率[3]。但是医院并非专业管理机构，因而必须加强自身的管理，其中病案管理在医保管理中具有重要作用。病案是指临床医护人员对每个住院患者对疾病进行诊断治疗的全过程，是整个医疗过程的真实记录，也是临床实践的第一手资料。在实施医保后，患者的医疗支付费用就由医疗保险机构来承担，因而病案就成为医保方进行拨款的依据。病案管理不仅包括病案机械性管理，还包括病案的质量管理。相关研究表明，病案管理对医院管理具有重要作用，它能够提高医疗人员的诊治水平，为医疗纠纷提供相关证据支持，促进医院管理水平的提高，还能够促进医疗保险的实施，其中病案管理在医保中的作用越来越重要。对病案进行综合分析，还能够了解医院的收费情况，能够研究新设备、新药的使用对增加医疗成本的影响，能够促进医保工作的顺利进行，维护医院和患者的合法权益。

医保管理工作的开展对医疗保险从福利型向社会型转变起到了巨大作用：①它能够合理使用和配置卫生资源，对巩固医疗保险网络和规范管理注入了更多的活力；②它能够增强医疗保障抗风险的能力，使每个人都能够享受到健康的权利，从而提高卫生保健的水平；③它能够拓展医疗保障的范围，使医疗保障实现社会化；④它对社会的进步起着重要作用，能够缩小城乡差别，为改革创造良好的社会环境，从而推进改革的发展。

病案管理在医保管理中的实际意义如下：①病案管理能够促进医院各项医疗保险的实施，随着医保制度的不断发展，医保管理部门要定期去医院进行检查，其中病案就是主要的检查内容，因而病案管理关系到患者和医院的利益，准确、标准化的病案则能够发挥至关重要的作用；②病案管理在医疗纠纷发生时提供重要的依据，随着人们维权意识的增强，医院面临的医疗纠纷也越来越多，而病案能够对患者的整个治疗过程进行全面的记录，从而在发生医疗纠纷后能够提供重要的证据；③病案管理能够提高医院管理水平，医保工作涉及到财务、护理、医务、临床、药剂、设备等各个职能部门，病案管理能够将各个职能部门联系在一起，形成一个各司其职又相互促进的运行机制，从而促进医院管理水平的提高[4]。

综上所述，医保管理工作是一项系统化的工程，需要社会、政府、医院各方面的配合，医院要加强管理工作，尤其是病案管理，加强病案管理能够促进医保工作的顺利进行，能够提高医院的管理水平，能够促进医院各项医保措施的实施，在医院发生医疗纠纷时能够提供可靠依据。因而医院要以病案质量管理为重点，制定一套病案管理的方法和措施，从而提高医院管理的水平，为医院的长期发展打下良好的基础。参考文献

[1]贺月柠.浅谈定点医院医保管理中医保患之间的矛盾及对策[J].疾病监测与控制杂志，2013（1）：63-64.

[2]傅全威，赵昕，周枫，等.医疗与医保质量同步提高的实现路径——沈阳军区总医院医保管理实践[J].中国医疗保险，2012（6）：53-55.

[3]刘俊英.医院病案管理在医保管理中的实际意义[J].内蒙古科技与经济，2012（24）：20.