压疮评估护理记录单

压疮评估护理记录单（共9篇）

1.压疮评估护理记录单 篇一

CSICU护理记录单模板

手术后转入患者：患者术毕返

ICU，呼吸机辅助呼吸，遵医嘱给予重症监护、禁食水，抗生素等药物应用。左/右挠动脉/肘动脉/股动脉测压管通畅，左/右手背/前臂套管针通畅，各穿刺处皮肤均无红肿外渗。胸腔引流管通畅，引流液呈血性。留置尿管通畅，尿液清晰（浑浊）呈淡黄色/深黄色/酱油色/ /肉眼血尿，四肢采取保护性约束措施，保暖。查血气生化。

手术后： 调呼吸机。给予0.5%碘伏消毒尿道口。

扣背，鼓励咳嗽

患者夜间

断睡眠约6小时，晨起诉无不适，协助洗漱，进早餐。

拔气管插管：遵医嘱给予充分吸痰后拔除气管插管，持续氧气吸入、雾化吸入。转出患者：遵医嘱拔除左/右挠动脉/肘动脉/股动脉测压管、左/右手背/前臂套管针，局部无异常，拔除尿管。患者于 1月1日在全麻下行 术，现术后第2天，神志清、精神差，食欲(正常、差、好)，大小便正常，现遵医嘱转往心外科。

新入患者：患者以

为诊断，于1月1日16时急诊/平诊入院，步入/轮椅推入/平车推入ICU病房/由家属抱入ICU病房。神志清、精神差，食欲正常，大小便均正常。由院外带入

套管针通畅，穿刺处皮肤无红肿外渗。遵医嘱给予重症监护，饮食，抗菌、化痰、血管活性药物及保护胃黏膜等药物应用。

出院患者：患者于

日入院，入院后完善相关检查，于

日在全麻下行、术，术毕返ICU，医嘱给予重症监护抗菌、化痰、血管活性药物及保护胃黏膜等药物应用。现患者术后第 天，神志清，精神差，遵医嘱于今日出院，于

时离开监护室。

自动放弃出院: 患者于1月1日入院，入院后完善相关检查，于1月2日在全麻下行 术，术毕返ICU，医嘱给予重症监护抗菌、化痰、血管活性药物及保护胃黏膜等药物应用。现患者术后第10天，神志昏迷/模糊/清，告病危，医生告知家属病情危重，家属要求出院/转院治疗，遵医嘱给予出院，于16 时离开监护室。

死亡小结：患者于

1月1日入院，入院后完善相关检查，于1月2日在全麻下行

术，术毕返ICU，医嘱给予重症监护抗菌、化痰、血管活性药物及保护胃黏膜等药物应用。于1月7日时患者出现心脏骤停，立即给予心肺复苏/胸外心脏电除颤，反复静推肾上腺素、利多卡因、阿托品等各种抢救药物，心跳、血压仍未恢复，心电图成一直线，于23时医嘱宣布临床死亡。尸体料理后送太平间。

呕吐: 患者呕吐一次，呈为内容物/墨绿色胃液/咖啡色胃液，给予头偏向一侧。

动静脉穿刺置管：医嘱在局麻下行“中心静脉/动脉穿刺置管术”，过程顺利，局部

无异常，以无菌敷料覆盖，左/右挠动脉/肘动脉/股动脉测压管通畅。

IABP：医嘱在局麻下行“经皮主动脉内球囊反驳置管术”，过程顺利，局部无异常，导管固定良好，以无菌敷料覆盖，查置管肢体及末梢皮肤温度、颜色正常，足背动脉波动良好，持续主动脉内球囊反搏，反搏比例1:1，反搏压搏动在104 mmHg左右，嘱其右下肢制动，勤做“勾足”动作，预防下肢血栓形成。给患者翻身时避免拖拽置管，防止置管脱落、扭曲及受压。

气管插管：医嘱在全麻下行“气管插管术”，过程顺利。

胸腔穿刺 ：医嘱在局麻下行“胸腔闭式引流术”，过程顺利，留置右/左侧胸腔闭式引流

通畅，引流出暗红色胸液约100ml。嘱患者翻身时避免拖拽引流管，防

引流管脱落、扭曲及受压。医嘱在局麻下行“胸腔穿刺术”，过程顺利，胸腔穿刺管通畅，引流/抽出淡黄 暗红色/淡红色血性胸水约800ml，给予局部包扎，患者未诉不适。

留置尿管：留置导尿管通畅，引流出尿液转为淡黄色，质清。

患者下腹部膨隆（或几小时内未见尿液流出），尿管内可见大量絮状物，遵医嘱给予更换尿管。

皮肤状况：骶尾部或双髋部或头枕部或左右足外踝或双膝内外侧或背部脊柱两侧、全身散在片状紫色瘀斑、压疮记录时，可疑压疮、Ⅰ期、Ⅱ期记录长×宽，Ⅲ期、Ⅳ期、无法界定期需记录深度。

患者骶尾部有一5cm×3cmⅣ期压疮，深度约3cm，疮面有黄色或黄白色附着物形成，渗液呈粉红色水样或黄脓或褐色或黄绿色脓样，疮口周围皮肤浸软或糜烂或水肿或坚实呈苍白或呈紫红色或粉红色。

患者骶尾部有一5cm×3cm无法界定期压疮，疮面有黑色焦痂附着，疮口周围皮肤坚实呈紫红色，医嘱请烧伤科给予局部清创换药。悬空局部，防止继续受压。

烦躁：患者烦躁，遵医嘱给予0.9%氯化钠注射液20ml加力月西20mg以2ml／h经微 泵泵入。患者呈镇静状。

各种微量泵

多巴胺100mg加5%葡萄糖/生理盐水至50ml.iv泵入

多巴酚丁胺100mg加5%葡萄糖/生理盐水至50ml.iv泵入 硝酸甘油100mg加5%葡萄糖/生理盐水至50ml.iv泵入 葡萄糖酸钙50ml iv泵入

米力农100mg加5%葡萄糖/生理盐水至50ml.iv泵入 硝普钠100mg加5%葡萄糖至50ml.iv泵入

胰岛素50u加5%葡萄糖/生理盐水至50ml.iv泵入 可达龙600mg加5%葡萄糖/生理盐水至50ml.iv泵入 乌拉地尔100mg加5%葡萄糖/生理盐水至50ml.iv泵入

艾司洛尔100mg加5%葡萄糖/生理盐水至50ml.iv泵入 肾上腺素10mg加5%葡萄糖/生理盐水至50ml.iv泵入 去甲肾上腺素10mg加5%葡萄糖/生理盐水至50ml.iv泵入 异丙肾上腺素10mg加5%葡萄糖/生理盐水至50ml.iv泵入 肝素钠针100mg加5%葡萄糖/生理盐水至50ml.iv泵入 利多卡因500mg iv泵入

芬太尼0.2mg+咪达唑仑20mg加5%葡萄糖/生理盐水至50ml.iv泵入

各种手术名称

PDA结扎术 VSD修补术 ASD修补术

MVR/MVP术/+TVP术 BVR/BVP术 CABG术 双向Glenn术

心内膜垫缺损修补术 右室流出道疏通术 主动脉狭窄矫治术 右室双出口矫治术 F4根治术

体-肺动脉转流术 B-T术

肺动脉束窄术

Banding+房间隔造口术 主动脉窦瘤破裂修补术 Ebstein畸形矫治术 Switch术 Senning术 Rastelli术

2.压疮评估护理记录单 篇二

下面将在临床上如何进行压疮的评估以及处理与预防措施探讨如下。

1 危险因素的评估

1.1 目的

①准确地鉴别有压疮危险的患者凭着自己的经验去处理;②有危险的患者采取相应的预防措施;③比临床判断更可信任;④有效地分配资源 (以高危险患者为目标) , 资源给最需要的患者用。

1.2 评估应从以下几个方面进行

①感觉的认知; ②皮肤的湿润;③身体的活动力;④营养的吸收;⑤摩擦力及剪力;⑥改变及控制身体姿势的能力。

2 预防措施

2.1 首先减少或消除对组织的压力

翻身及平卧、侧卧位时每2 h变换一次, 俯卧位每6～8 h变换体位一次, 给患者变换姿势时一定要有效地更新分配重力让患者减低负荷, 也可给患者用泡沫或海绵, 海绵垫必须超过2.5 cm以上, 否则没有作用。

2.2 避免摩擦力及剪力

给患者更换姿势时一定要注意移动的技巧, 不要硬拉。

2.3

避免物理因素刺激

2.4 营养补充

要给患者加强营养, 提供热量。

2.5 处理好大小便失禁的患者

保护好皮肤, 用温水或清洁的水清洗, 干燥时用润肤霜, 潮湿时用皮肤保护霜。

2.6

鼓励患者多翻身, 侧卧时身体和床呈30度角, 足跟用保护垫。

2.7 要对患者进行健康教育

一定要让患者明白自我保护 (如:皮肤的检查、移动的技巧, 护士及家属一起对压疮进行评估) , 帮助他们懂得压疮与皮肤护理的关系, 把最基本的护理知识教给家属, 告诉他们移动的技巧, 不要硬拉, 让患者家属变被动为主动, 进行操作时避免给皮肤造成额外的压力, 对于高危人群, 可在受压部位贴保护膜, 但边不要卷曲。

3 压疮伤口的处理

3.1 水疱

直径大于5 mm, 用酒精消毒, 针头刺破, 用透明敷料或薄的水胶体敷料贴上去, 7 d揭下来或自行脱落。

3.2

水疱直径小于5 mm, 酒精消毒, 不用刺破, 直接贴上透明敷料或薄的水胶体敷料, 7 d后自行脱落。

3.3

真皮层破损的伤口, 水疱皮已经掀起, 用0.9%的生理盐水冲洗伤口, 去除残留在伤口上的表皮层, 贴上水胶体的敷料, 敷料要大于伤口1～2 cm, 7 d更换一次敷料。

3.4

感染性伤口, 一定要做细菌培养, 用消毒液进行清洗一次, 渗液多时1～2 d换一次, 并系统地应用抗生素。

3.5

黑色硬痂皮伤口, 清楚坏死组织, 然后用水凝胶敷料, 有效清除坏死组织, 并系统的应有抗生素。

3.6

3.压疮的护理评估 篇三

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.06.354 文章编号：1004-7484（2013）-06-3152-01

压疮多发生在长期卧床而生活不能自理者，人们常将其称之为褥疮或者床疮。它不仅指来自于床的压力，还包括任何局部受到长时间的压力所致的皮肤、皮下组织，甚至肌肉发生的变化。压疮如果不注意防治，不但会影响疾病的治疗效果，还将延长患者的住院时间以及增加医疗费用，一旦恶化可危及生命。所以在临床护理工作中，应有针对性地对患者提供个性化的护理方案。为住院患者做全面、合理、科學的护理评估对压疮的预防和治疗尤为重要。

1 全身性评估

1.1 内容 包括潜在性疾病（糖尿病、贫血、自身免疫性疾病、恶性疾病等）；血液循环系统功能；营养状况（饮食习惯及饮食结构）；肥胖；感觉性或者运动性障碍性疾病；心理状态；年龄；全身用药情况；认知功能；经济能力（作为选用材料的参考）等。

1.2 目的 全身性评估的目的既要治疗原发病，又要确定患者的关注。

2 局部性评估

2.1 内容 创面的类型以及其所处的愈合阶段；创面的大小、深度以及组织丢失量的估计；创面局部临床表现如湿润或者干燥脱水、坏死组织量与肉芽组织的生长情况、渗出物的特点与多少、局部温度、异物（环境异物，如灰尘；敷料纤维或手术缝线）；局部感染体征；创面的解剖部位；影响压疮愈合的主要因素（压力、剪切力、摩擦力或潮湿）等。

2.2 目的 局部性评估是对创面护理的整体思考，准确、细致、全面的创面评估在正确护理中至关重要。

3 压疮危险因素的评估

早期识别压疮发生的危险因素是预防患者压疮的关键。压疮的发生率已成为评价护理质量的一项重要敏感性指标。只要护士对患者存在的压疮危险因素做出恰当的科学的评估，并有针对性地进行护理干预，就可以提高护理质量。

3.1 压疮的高危人群 近年来，国内外学者对压疮的高危人群已进行了较详尽的研究。根据英国皮肤及伤口护理中心和美国国家压疮顾问委员会提供的资料，结合我国的临床护理实际情况，我们对具有压疮危险因素的高危人群进行拟定如下[1]：意识不清，大小便失禁，缺乏自理能力，感觉、运动能力减弱或消失；危急重症、严重的慢性或终末期疾病；营养失调严重、中度以上贫血，身体极度瘦弱；严重脱水，严重水肿；疼痛及其他原因所致固定而产生制动：如骨折后上支架、石膏、夹板等；心血管疾病如心衰、糖尿病及其他疾病所致的周围血管疾病；腰以下手术，手术时间大于2h；组织创伤、烧伤、烫伤等；长期使用镇静剂、类固醇、毒性药物导致机体抵抗力及活动能力下降；入院时已有压疮、陈旧性压疮史（1年内），年龄≥65岁。

3.2 压疮危险因素的量表评估 应用压疮危险因素评估量表可预防和筛查易于发生压疮的患者[2]。

3.2.1 Braden量表的应用 Braden评估量表包含6个危险因素，即感觉、潮湿、活动、移动、营养、摩擦和剪切力。每个因素分为4个等级分（1-4分），仅摩擦和剪力分为3个等级分（1-3分），1分为高危险，3或4分为低危险。评分值越少，压疮发生的危险性越高。6项累计总分<12分，预示有压疮发生高度危险；总分12-14分为中度危险；15-17分为轻度危险；≥18分认为无压疮发生危险。此评分方法目前已在世界上多数医疗机构中应用。Braden评估量表的内容和项目与压疮的形成因素相符，尤其适用于老年及内外科的患者。

3.2.2 Norton量表的应用 Norton评估表量包括5个危险因素：身体一般状况、精神状况、活动能力、运动能力和大小便失禁，每项1-4分。分值在15-19分可能发生压疮；≤14分有发生压疮的高危险；<12分属高危组。Norton量表在临床应用也很广，评估项目较少，易于护理人员掌握，但不够全面，其信度和效度较Braden评估量表低。主要适用于老年患者。

3.2.3 Waterlow量表及其他 Waterlow压疮量表包括移动力、失禁、营养状态、年龄、身高、体重、胃口、神经感觉以及药物。若总分>10分，说明有压疮发生的危险性；>15分有高危险性；>20分有极高危险性。此种方法特异度很低，敏感度却很高。其他压疮评估量表还有华西医科大学评估表（WCUMS评估表）、Andersen量表、Medley量表等，在临床工作中应用较少。

通过多年分析患者的资料，结合自己的临床经验，我们认为Braden评估量表是较理想的压疮危险因素评估量表，应用Braden量表可以早期系统客观地判断病人是否存在发生压疮的可能，并进一步实施有针对性的预防措施，使医疗护理资源得以合理分配和利用。

压疮是临床护理工作中的重大难题之一，对压疮易患因素或创面进行正确的评估，是采取行之有效的防护措施、制定护理计划必不可少的。护理人员也要做好健康宣教工作，增强责任心，取得病人及家属的支持与配合。将防治压疮工作制度化、程序化，提高护理质量。

参考文献

[1] Marten B.NICE Clinical Guidelines：Pressure ulcer risk assessment and prevention areview[J].UK：Wood wide wounds，2001：996-997.

4.护理记录单书写范例 篇四

一、转入护理记录

1、样例1：

1-11 13:15

于十二时由急诊科转入，平车推入病房，诊断为右踝开放性骨折（骨折）于 右手输液中，林格组500ml 60gtt/min，余200 ml，自诉车祸致右踝部疼痛出血三小时，观神志清，精神差，痛苦貌，舌淡，苔薄白，脉玄细，查体温36.8脉搏98次/分呼吸23次/分血压96/56mmHg 入院后积极术前各项准备，向患者及家属交待术前术后注意事项，并给予术前麻醉药物应用，于十二时三十分送入手术室，入科宣教已做，安慰不要紧张，患者及家属表示 了解。

2、样例 2：

1-11 14：00 病人于14：00由内四科转入我科，担架抬入病房，由内四科带入留臵尿管、留臵胃管、套管针，患者神志恍惚、颜面浮肿，双球结膜水肿，测血糖11.1mmol/L，T37.7 ℃ p92次/分 R20次/分 Bp140/80mmhg

二、转出护理记录

内容包括患者转出时的一般情况（生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征），病人主诉不适症状（头迷、头痛、恶心），患者正在进行治疗的护理措施（心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗），将转入的科室名称。

1、样例 1

9-20 14:10

T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。言语流利，四肢肌力Ⅴ 级，周身皮肤完好。心电监护示：心率86次/分，律不齐，房颤。自诉：“心慌、胸闷。”长嘱输液已结束，于3L/min吸氧中。遵医嘱转往心内科，携带氧气袋，护送前往。

2、样例 2

1-11 13:30 T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，遵医嘱转至内分泌，患者昏睡，留臵尿管通畅，留臵胃管通畅，患者日内排尿370ml。滴流已结束。

三、输血护理记录

记录输血前体温，时间，阳性体征，血型，量，核对护士，滴数，有无异常反应，输血完时间应予记录。

1、样例：

患者血常规回报：RBC 2.5

Hb 85，医嘱给予输“o”型红细胞200ml，输血前测体温36.8℃，由护士XX与XX核对无误后于三时二十分输入，15滴/分，30分钟后患者自诉无不适，调滴数为50滴/分，于五时输血完毕，患者无特殊不适。

5.护理记录单书写要求与内容 篇五

一、要求

1、新入、各种穿刺术、发热、输血、压疮、介入术前和术后、化学治疗均要书写电子护理记录

2、电解质紊乱的患者，口服补钾、补钙时需要写电子护理记录，按照PIO格式书写；

3、因科室肿瘤晚期患者较多，5天未解大便者通知医生给于灌肠；灌肠和导尿在体温单记录，不需要写电子护理记录；

4、疼痛患者需要建立疼痛评估单，不需要写电子护理记录；

5、肿瘤晚期患者进行中成药补液的不需要写电子护理记录；

6、突发事件的发生及处理经过如患者的失踪、坠床、自杀、拒绝治疗或检查等意外情况，应书写电子护理记录，必要时患者或家属签字。

7、药物过敏试验阳性者告知患者或家属，并书写电子护理记录。

二、住院过程记录中特殊情况的书写说明

1、每日均要进行的护理观察项目

首次护理记录正常，以后无变化则不需描述；首次记录有异常情况，则需记录，直至正常或稳定，随时变化随时记录。如：对静脉留置针穿刺部位的观察，正常，则不需记录，异常，如：皮肤红肿、静脉炎、敷料有渗出，则必须记录。

2、时间性的护理操作

如病情稳定，可每班在交班前总结性书写护理的频次、效果。如：需2小时翻身，不必每2小时记一次，交班前记录日间协助患者每2小时更换体位，按摩受压部位，观察患者皮肤完整，无红肿。引流管：日间每2小时挤压引流管一次，日间共引出血性液体100ml。

3、手术前记录

应重点记录患者拟行手术的名称、病情和心理状态，术前护理准备，病人的准备，主要健康教育内容。术前如有特殊准备、特殊用药和特殊病情变化（如发热、月经来潮）等，应予以记录。术前健康教育包括：训练病人床上排尿、深呼吸、有效排痰。

患者新出现的情况：新出现的症状、心理感受：尽量用原话。如病人担心明天的手术，病人诉切口疼痛。手术前记录样例

患者经应用抗生素药物后，下腹坠胀疼痛症状消失，各项检查已完善，医嘱定于明日上午8时在硬腰联合麻醉下行阑尾切除术，向患者及家属进行术前健康教育，交代术前、术后注意事项，并给予术前各项准备，效果好。

患者昨晚睡眠约六小时，晨起精神好，自诉：有些紧张。安慰患者，消除不良心理，给予麻醉前药物应用，于上午7时40分送入手术室。

4、手术患者护理记录的内容

内容包括几点回病房；用的什么麻醉方式，做的什么手术；回病房后的情况：是否清醒、生命体征、切口敷料有无渗出，引流条、量、色，输液情况有几组、什么药、余量；清醒时间、疼痛情况、使用镇痛药情况、剂量、效果；

手术护理记录样例

12.12 13:30

患者于上午11：00在硬外麻醉下行人工股骨头置换术，13：00返回病房，带回一组液体5%GS余量300ml 40gtt/min静滴。麻醉清醒，取去枕平卧位，头偏向一侧，一级护理，禁饮食，吸氧3L/min，心电监护6小时，测体温36度，脉搏96次/分，呼 吸21次/分，血压120/853mmHg，切口敷料固定良好，无渗出，引流管有血性液体流出。尿管在位通畅，尿液清亮。患肢丁字鞋制动，预防卧床综合 症，告知患者家属术后注意事项，患者及家属表示了解。

5、输血护理记录

记录输血前体温，时间，阳性体征，血型，量，核对护士，滴数，有无异常反应，输血完时间应予记录。样例：

患者血常规回报：RBC：。Hb:..医嘱给予输“o”型红细胞200ml，输血前测体温36.8℃，由护士王莉与朱新核对无误后于三时二十分输入，15滴/分，30分钟后患者自诉无不适，调滴数为50滴/分，于五时输血完毕，患者无特殊不适。

三、需要明确的问题

1、病情的观察和记录

护士每天都要反复进行同一项护理操作，要对患者病情进行监测和观察，那么常规观察和护理项目应该如何记录呢？如果首次记录中，患者病情稳定，无不适症状，而且在以后的观察中，病情也比较平稳，那么记录的间隔时间可以适当延长，可以不记录观察的内容，但要记录按时进行了观察与护理。如果首次记录中，患者有某些异常情况，后边的记录应随着病情变化随时记录。例如，什么时间病人出现皮肤红肿、静脉炎、敷料有渗出等，采取了什么样的相应措施，效果如何，这些都是必须记录的。护士在对病人病情进行观察时，要观察的内容包括：第一，患者和家属的主诉和患者的不适感觉；第二，观察到或检查到的患者病情的变化；第三，各种疾病的初期症状和合并症；第四，各器官、各系统功能障碍表现的症状。

2、连续的护理记录

护理记录应记录患者病情的动态变化，例如患者入院时存在的症状，如心悸、心前区疼痛等，在住院期间缓解了或者加重了都应该做记录。体温升高给予物理降温以后要记录体温的变化情况。有引流管的患者，要描述引流量、颜色、性质及异常的气味。

3、护理措施记录

（1）护士独立操作的：给予的卧位、皮肤护理、口腔护理、会阴护理等

（2）执行医嘱的：根据医嘱所执行的护理、治疗措施（3）合作的措施：气管切开、心肺复苏、换药等

（4）护理措施：指已实施的护理措施。从病情观察，健康教育，护理治疗措施3个方面考虑。

（5）帮助患者机能恢复的措施：如促进肠蠕动帮助病人翻身3次，床边坐起4次，每次15分钟，教会病人做深呼吸。（6）效果记录

效果是指患者接受治疗或护理后的反应结果，主要针对患者的健康问题采取措施后的效果观察，记录应是客观评价，忌用主观判断语言描述治疗、护理效果。应用患者的自我感觉的变化、生命体征的数据、观察到的症状、体征的实际状态。（7）健康教育记录

对常规的宣教，可以不记录具体内容，只写宣教的项目；对有不安全因素的患者进行的教育指导应记录；对特殊检查、手术、特殊治疗、护理措施、用药记录 “进行告知”；特殊宣教项目需记录宣教对象及患者或家属对所宣教的项目掌握情况；特殊告知项目需让患者或家属复述、演示，了解患者和家属已掌握的情况并记录，如不能掌握要及时与相关人员反映并记录；（8）请假的记录

病人请假外出的目的、批准人、返回病房的时间及当时的病情，患者擅自离院，特别是未在病房住宿和拒绝接受检查、治疗、护理等情况应记录，并注明报告医生的时间。例如：护理记录为“病人非要外出，已劝告病人外边天冷，但病人坚持，已嘱病人外出要多穿衣服”。此记录会误认为护士已同意病人外出。这种记录不严谨，说明护士的法律意识淡薄。应记录为“病人要求外出，值班护士不同意，于XX时查房发现病人离开病房，于XX时返回。

（9）医嘱的记录

长期医嘱中写有护理级别、护理常规以及注意观察的情况，医生不可能把所有的常规内容都写在医嘱上，但护理记录单上应记录护理常规中的重要内容。如

1、医生开出的级别护理：一级护理，要求每15—30分钟巡视患者一次，应建立巡视卡及时记录巡回情况、巡回时间并签名。

2、气管切开的患者：医嘱开出按气管切开术后护理常规，而我们就要为患者每30分钟或2小时吸痰一次，按时气管内滴药，每日做口腔护理两次，防止呼吸道感染及口腔并发症的发生等内容如实记录下来。

3、医生开出观察疼痛的情况、阴道出血情况以及注意伤口渗血情况等等必须记录观察结果。

4、特殊用药应记录药物的名称、时间、剂量、用法和注意事项。如应用硝酸甘油、硝普钠、甘露醇和化疗药物时，应详细记录用药情况。

5、特殊检查前的准备、注意事项应详细记录。

6、患者有症状时医生未给予处理意见，嘱 “观察”，“观察”同样也是医嘱，护士要记录医生的全名、医嘱观察的内容。也就是说，护士在每天书写护理记录单时要查看医嘱及上一班护理记录单，以便于继续观察病情和及时处理。

（10）突发事件的发生及处理经过

如患者的失踪、坠床、自杀、拒绝治疗或检查等意外情况，应详细记录，必要时患者或家属签字。

（11）异常的辅助检查阳性结果及药物过敏试验阳性者告知患者或家属，并记录。

部分参考内容如下：

腹腔穿刺

患者今日由主管医生行腹腔穿刺置管引流术，过程顺利，患者暂无不适主诉，已向患者宣教其注意事项，1 引流液首次量不超过2000毫升，2 引流袋不可提高于穿刺点，以防逆行感染。3 每日晨更换引流袋，4 保持腹腔穿刺引流管的固定通畅，避免因牵拉管腔造成脱出，如不慎拔出，立即按压通知医务人员。患者表示理解并愿意配合。发热

患者于12:00测体温38.2，遵医嘱给予冰袋物理降温，效果差，于12:45遵医嘱给予柴胡注射液2毫升肌注，同时给予冰袋物理降温，嘱患者多饮水，避免受凉，保持衣物干燥，于13:30测体温37.6，请下班继续观察体温变化。骨髓穿刺术

患者今日由主管医生行骨髓穿刺术，过程顺利，患者暂无不适主诉，穿刺处敷料干燥，固定，无渗血，嘱患者穿刺后平卧30分钟，三天内不能淋浴，以免局部感染。患者表示理解并愿意配合。介入术后

患者今日于12；00由介入室安返病房，术区敷料包扎完好，无渗血，渗液，测体温36.4℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压110/70mmhg,足背动脉搏动良好，遵医嘱给予穿刺点砂袋加压6小时并嘱患者术肢制动24小时，交待患者术后进清淡，易消化饮食：如米稀饭，菜粥等。现患者未诉恶心，无呕吐。请各班注意观察患者体温变化及胃肠道反应。新入

患者于16；00步入病区，首测体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压120/70mmhg,主诉：淋巴瘤。医嘱：二级护理，普食，完善相关检查，给予入院宣教：1，介绍病区环境。2，介绍主管医生，责任护士，护士长，科主任。3，明日空腹抽血化验。患者表示理解。患者精神及一般情况好。多西他赛

患者今日查血常规提示：白细胞：2.3×109L PLT：151×109/L。今日遵医嘱行多西他赛60毫克方案化疗，化疗前用药已执行，详见医嘱单，并给予心电监测，氧气装置备用，测血压，110/70mmhg,化疗药物输注过程顺利，暂无不适主诉，血压维持在100--120/60--85mmhg之间，今日补液给予保肝，营养，保护胃粘膜，止吐治疗，已向患者及家属宣教化疗药物的名称，毒副反应及注意事项。1 化疗药物可引起可逆性脱发。2 骨髓抑制。3 心脏毒性。4 肾毒性。5 胃肠道反应：恶心，呕吐，便秘腹泻等。已嘱患者多饮水，多食高营养易消化的清淡饮食，禁食辛辣刺激性，过冷，过硬饮食，勤漱口，保持口腔清洁，少食多餐，现输液顺利，未完，患者暂无恶心呕吐等不适主诉。顺铂+替加氟

患者今日查血常规提示：白细胞：2.3×109L PLT：151×109/L。今日遵医嘱行顺铂1g d1天+替加氟1g d1-4天方案化疗，化疗前用药已执行，详见医嘱单，16；30输注完毕，今日补液

给予保肝，营养，保护胃粘膜，止吐治疗，输液顺利未完，套管针穿刺部位局部无红肿，疼痛等不适，现患者无恶心，呕吐等不适主诉，已向患者及家属宣教化疗药物的名称，毒副反应及注意事项：1 药液外渗引起局部坏死，输液时避免过度活动输液肢体。2 骨髓抑制。3 神经毒性：感觉迟钝或异常，遇冷加重。给药后7-10天后戴手套，裸手不可接触金属物品或凉水肾毒性。5 可逆性急性咽喉感觉障碍，不得饮用或进食冰凉饮食，避免症状加重出现误吸和呛咳。6 胃肠道反应：恶心，呕吐，便秘腹泻等。已嘱患者多饮水，多食高营养易消化的清淡饮食，禁食辛辣刺激性，过冷，过硬饮食，勤漱口，保持口腔清洁，少食多餐，现输液顺利，未完，患者暂无恶心呕吐等不适主诉。长春瑞宾

患者今日查血常规提示：白细胞：2.3×109L PLT：151×109/L。今日遵医嘱行长春瑞宾化疗，化疗前用药已执行，详见医嘱单，16；30输注完毕，今日补液给予保肝，营养，保护胃粘膜，止吐治疗，输液顺利未完，套管针穿刺部位局部无红肿，疼痛等不适，现患者无恶心，呕吐等不适主诉，已向患者及家属宣教化疗药物的名称，毒副反应及注意事项：1 药液外渗引起局部坏死，输液时避免过度活动输液肢体。2 骨髓抑制。3 心脏毒性。4 肾毒性。瑞白

患者今日查血常规提示：白细胞：2.3×109/L，血小板：151×109/L，今日遵医嘱给予重组人粒细胞集落刺激因子（瑞白）皮下注射，详见医嘱单。并给予病房消毒，向患者宣教白细胞低时注意事项 1 减少外出及探视。2 多食高营养饮食。3 注意保暖，避免感冒。患者表示理解。

锁骨下静脉置管术

患者今日于11:00行锁骨下静脉置管术，过程顺利，锁穿管固定通畅，穿刺点无红肿及渗血渗液，向患者宣教锁穿置管的注意事项：1 每周按时行锁穿换药。2 锁穿处若有红肿及时与护士联系，防止牵拉锁穿管。3 锁穿处不能沾水，不能淋浴。4 术肢不能剧烈运动。5 不能随意调节输液滴速。患者表示理解。锁穿拔管

患者今日于11:00行拔出锁穿下置管，过程顺利，已给予沙袋加压半小时，局部给予无菌纱布覆盖，固定好，无渗血渗液，已嘱患者三天内局部不能清洗，术肢不可剧烈活动。患者表示理解并愿意配合。多柔吡星+顺铂

患者于今日行多柔吡星80毫克+顺铂40毫克方案化疗。化疗时给予向患者及家属宣教化疗药物的名称，毒副反应及注意事项：1 药液外渗引起局部坏死，穿刺部位避免活动。2 神经毒性：感觉迟钝或异常，遇冷加重。给药7-10天戴手套，裸手不可接触金属物品或凉水。3胃肠道反应：恶心，呕吐，便秘腹泻等。已嘱患者多饮水，每日饮水在2000毫升以上，多食高营养易消化的清淡饮食，禁食辛辣刺激性，过冷，过硬饮食，勤漱口，保持口腔清洁，少食多餐。输液顺利未完。患者暂无不适主诉。奥沙利铂 +替加氟

今日遵医嘱给予患者行奥沙利铂0.2g +替加氟1g 方案化疗，化疗前用药已执行，详见医嘱单，16；30输注完毕，今日补液给予保肝，营养，保护胃粘膜，止吐治疗，输液顺利未完，套管针穿刺部位局部无红肿，疼痛等不适，现患者无恶心，呕吐等不适主诉，已向患者及家属宣教化疗药物的名称，毒副反应及注意事项：1 药液外渗引起局部坏死，输液时避免过度活动输液肢体。2 骨髓抑制。3 神经毒性：感觉迟钝或异常，遇冷加重。给药后7-10天后戴手套，裸手不可接触金属物品或凉水肾毒性。5 可逆性急性咽喉感觉障碍，不得饮用或进食冰凉饮食，避免症状加重出现误吸和呛咳。6 胃肠道反应：恶心，呕吐，便秘腹泻等。已嘱患者多饮水，多食高营养易消化的清淡饮食，禁食辛辣刺激性，过冷，过硬饮食，勤漱口，保持口腔清洁，少食多餐，现输液顺利，未完，患者暂无恶心呕吐等不适主诉。异环磷酰胺 +依托泊苷

今日遵医嘱给予患者行异环磷酰胺 2.5g+依托泊苷 0.1g方案化疗，化疗前用药已执行，详见医嘱单，今日补液给予保肝，营养，保护胃粘膜，止吐治疗。化疗时给予向患者及家属宣教化疗药物的名称，毒副反应及注意事项：1 药液外渗引起局部坏死，穿刺部位避免活动。2 神经毒性：感觉迟钝或异常，遇冷加重。给药7-10天戴手套，裸手不可接触金属物品或凉水。3胃肠道反应：恶心，呕吐，便秘腹泻等。已嘱患者多饮水，每日饮水在2000毫升以上，多食高营养易消化的清淡饮食，禁食辛辣刺激性，过冷，过硬饮食，勤漱口，保持口腔清洁，少食多餐。输液顺利未完，套管针固定，穿刺部位无红肿，患者暂无不适主诉。吉西他滨+顺铂

今日遵医嘱给予患者吉西他滨1.8克+顺铂40毫克方案化疗，化疗前用药已执行，详见医嘱单，今日补液给予保肝，营养，保护胃粘膜，止吐治疗，输液顺利未完，套管针穿刺部位局部无红肿，疼痛等不适，现患者无恶心，呕吐等不适主诉，已向患者及家属宣教化疗药物的名称，毒副反应及注意事项：1 药液外渗引起局部坏死，输液时避免过度活动输液肢体。2 骨髓抑制。3 神经毒性：感觉迟钝或异常，遇冷加重。给药后7-10天后戴手套，裸手不可接触金属物品或凉水肾毒性。4 胃肠道反应：恶心，呕吐，便秘腹泻等。已嘱患者多饮水，多食高营养易消化的清淡饮食，禁食辛辣刺激性，过冷，过硬饮食，勤漱口，保持口腔清洁，少食多餐。膀胱灌注化疗

今日遵医嘱给予患者行吉西他滨1.8克方案化疗及0.9%氯化钠注射液40毫升+注射用丝裂霉素40毫克膀胱灌注化疗，遵医嘱给予患者导尿一次，膀胱灌注过程顺利，化疗前用药已执行，详见医嘱单，今日补液给予保肝，营养，保护胃粘膜，止吐治疗，已向患者及家属宣教化疗药物的名称，毒副反应及注意事项：1 药液外渗引起局部坏死，输液时避免过度活动输液肢体。2 骨髓抑制。3 胃肠道反应：恶心，呕吐，便秘腹泻等。4 告知患者膀胱灌注后更换体位的注意事项及重要性。已嘱患者多饮水，多食高营养易消化的清淡饮食，禁食辛辣刺激性，过冷，过硬饮食，勤漱口，保持口腔清洁，少食多餐。现输液已完，无不良反应，患者暂无不适主诉。卡铂

6.表格式护理记录单操作手册 篇六

第一节 说明

1.表格式护理记录单，2012-7进行了更多细节的改进，请仔细阅读本章节。

2.表格式护理记录单，在大模板库中，可以进行模板编辑。以后为患者书写表格式护理记录单时，可以通过新增文档实现，新增文档时，从大模板库选择表格式护理记录单模板。

3.可以为一个患者，建立多个不同样式的表格式护理记录单文档。这些文档之间不影响。例如，可以为患者编写一个一般护理记录单，当患者病情加重后，可以重新建立一个危重护理记录单。这2个护理记录单之间没有关联。

4.患者的一个护理记录单，是由多个页组成的。可以通过新增页功能实现。

第二节 编辑表格式护理记录单模板

一.新建表格式护理记录单模板

在大模板库中，按下菜单上的“新模板”按钮，弹出窗口如下：

选中“表格式护理记录单模板”单选框，然后设置第一页的页码，在文档名称输入框中，输入模板名称，在文档类别中选择是男女通用模板，还是男性模板，还是女性模板。然后按下“保存”按钮，新建出一个缺省的表格式护理记录单模板。

二.打开表格式护理记录单模板

在大模板库中，双击一个护理记录单模板，可以打开护理记录单并编辑，备注：大模板库中，表格式护理记录单模板的图标为，如下图所示，红框中的是表格式护理记录单模板：

三.编辑表格式护理记录单模板

打开表格式护理记录单模板后，可以开始进行编辑（要求当前用户有编辑权限）。

新建的表格式护理记录单，缺省是一个6列20行的表格，纸张类型是A4。根据医院的具体要求，可以进行设置。更改纸张类型：

按下工具条上的“纸张”按钮，可以弹出纸张设置界面，如下图所示：

可以在下拉框中，选择纸张类型，以及打印方向，以及小结线颜色、线宽度等等参数，设置完毕后，按下“应用”按钮，可以保存到数据库。

注意：如果纸张类型下拉列表中，没有符合医院要求的纸张类型，请按如下方法进行设置：

在“打印纸张”窗口中增加纸张类型。

更改行数列数： 首先，要确保表格式护理记录单模板编辑器的工具条中，按钮没有被按下。

在列头区域，按下鼠标右键，可以弹出右键菜单，如下图所示：

可以执行插入列，删除列，设置宽度等等操作。另外，当选中多个列后，按下“等宽”项后，可以把选中的行宽度设置相同。

在每行的最左侧，当鼠标样式变为黑色右箭头时，按下鼠标右键，弹出如下所示右键菜单：

可以实现增加行，删除行，设置行高度等操作。另外，当选中多个行后，按下“等高”项后，可以把选中的行高度设置相同。

调整列宽度：鼠标在左侧固定列，或者顶部的固定行处，移动到横线或数显处时，光标将变为或者样式，此时按下鼠标左键并拖拉鼠标，可以调整列的宽度，或者行的高度。

合并单元格：按下鼠标左键，拉框选中若干单元格，然后按下“合并单元格”按钮，可以把这些选中的单元格，合并为一个单元格。

取消合并单元格：选中一个单元格，然后按下取消合并按钮，可以把单元格取消合并。

拆分单元格：选中一个单元格，然后按下拆分按钮，如果这个单元格是合并单元格，则将把他拆分为原始单元格；如果这个单元格本身没有合并其他单元格，则将弹出窗口询问拆分为多少列，输入要拆分的列数，然后按下确定按钮，可以把当前单元格拆分为多个单元格。----提示：灵活运行本功能，可以大大提高表格式护理记录单模板的制作速度。

四.模板相关的重点参数设置

注意：在编辑表格式护理记录单模板时，一个重要的任务，就是要按下“模板设置”按钮，设置若干重要参数，这些参数将直接影响表格式护理记录单的正确使用。

按下工具条条顶部的按钮，可以弹出如下所示下拉菜单：

请确保上侧各个菜单功能都进行了设置。

设置表头行数：选中表格中多行后，按下“设置表头行数”按钮。可以设置表头行数，注意：这个设置非常重要，涉及到如何保证跨页时如何保证表头文字不会被改变，（当跨页增删行时，表头行不受影响）！请注意，表头行的背景色是浅灰色的！

设置换行方式：选中一列，然后设置换行方式，确定此列是否自动换行，一般来说，病情描述这个列应该设置为自动换行方式，也就是说允许病情描述信息出现在多列中，在输入时，会自动排版。

设置日期/时间列数：设置日期/时间占用了几个列，如下图所示，日期时间列实际上占用了4列，因此应该设置为日期/时间列数为4：

前置签名列/取消签名列：设置那一列是签名列，备注，当护士在为患者录入护理记录时，当选中若干行，然后按下工具条中的“签名”按钮后，签名内容自动填写到“签名列”的单元格中！

第三节 为患者编写表格式护理记录单

一.为患者新建表格式护理记录单

进入患者的文档目录，然后按下工具条中的“从模板新建文档”按钮，然后从弹出的的模板库中，选择一个表格式护理记录单模板，然后按下确定按钮，可以新建一个护理记录单记录。

二.打开患者的表格式护理记录单

进入患者的文档目录，双击一个护理记录单文档，可以打开护理记录单。

备注1：一个患者可以有多个表格式护理记录单文档。备注2：一个表格式护理记录单中，可能有多个页。

三.编辑患者的表格式护理记录单

重点功能说明：

 通过鼠标右键菜单“上侧插入行（支持跨页）”和“删除行（支持跨页）”，可以方便的在某个页中，执行插入文字、删除文字等操作。 表格式护理记录单的编辑器右键菜单中，增加了“上侧插入行（支持跨页）”菜单项。当按下“上侧插入行（支持跨页）”菜单项后，将在当前行的上侧插入一个新空白行，当前行以及下侧的行的内容，向下移动一行（注意：页面内的行数并未增加）。当前页的最后一行被移动到下一页的开头，所有后续页面以此类推。 表格式护理记录单的编辑器右键菜单中，增加了“删除行（支持跨页）”菜单项。当按下“删除行（支持跨页）”菜单项后，将在选中行被整体删除，下侧行的内容，向上移动一行（注意：页面内的行数并未减少）。下一页的开头一行被移动到这一页的最后，所有后续页面以此类推。

7.压疮评估护理记录单 篇七

【中图分类号】R47 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）03-0002-01

为了更好地规范护士行为，提高护理文书书写质量和效率，使护士有更多的时间用于护理患者，我院于2011年1月设计了重症护理记录单，在试点科室运行3个月后，逐步完善了设计中存在的不足，设立了相应的书写要求，收到良好效果。现介绍如下。

1表格式重症护理记录单的设计

成立护理文件书写质量控制小组，运用“PDCA” 循环管理模式对我院护理记录单不断修改、完善，自行设计表格式重症护理记录单。采用横向A4打印纸，护理记录单由眉栏、横标目及备选栏组成，眉栏用于记录患者的基本信息，横标目主要列出了常用的护理观察指标，如体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度；意识、出入液量（包括切口渗血、引流、胃管、胃肠减压情况、导尿、呕吐、补液、静脉留置针、饮食情况）以及基础措施（包括皮肤护理、安全措施、吸痰、雾化、吸氧），此外，将专科护理的项目包括管路护理、持续实施的护理措施列出，保留“病情观察及措施”一栏，记录患者的病情变化和护理过程。备选栏是根据临床各病种的常见病情、观察要点、护理措施及效果按序编号标注的提要式备选内容。首行以填空式罗列患者姓名、年龄、性别、科别、病室、床号、住院号的基本信息。记录均有记录时间和签名。

2表格式护理记录单的优点

2.1简化书写

改进后的护理记录单记录方式灵活，客观资料以打钩（√）或数字选项来标记，记录格式信息容量大，所记录的信息全面、集中，便于医护人员在短时间阅读到大量信息。大幅度减少了文字的使用频率，避免重复书写，节省记录时间。

2.2规范书写

表格式护理记录单.实现了护理记录的标准化，使不同病区、不同级别、不同文化程度的护理人员都能保持统一的书写格式，减少了主观随意性，使护理记录更加规范。

2.3突出重点

表格式护理记录单能保持护理记录的简洁并突出重点，一目了然，为医师查阅病史和护士交班提供了方便。

3应用效果

3.1缩短了护理记录时间

传统护理记录单中大段的文字书写需要耗费大量时间，而在一连串的记录中如有一人出错，就要全部重写，造成严重的时间浪费。表格式护理记录单减少了书写内容，缩短了护理记录时间。

3.2减少了护理记录错误的发生

传统护理记录单着重文字书写，导致护理记录有的字迹潦草、难以辨认；有的标点符号不准确或全篇无标点符号；有的用简化字、同音字、用词不当、不用医学术语、错别字等，损害了记录的真实性。我院使用表格式护理记录单以来，护理记录中的错别字由每页1或2个减少至每页0.8个，较原来有了明显改善。

3.3提高了护理质量控制水平

文件书写在护理质量控制管理中具有举足轻重的地位。由于传统护理记录单很难达到规范化书写，因此，各病区在护理文件书写检查中始终难以做到十全十美，而表格式护理记录单实现了护理书写的标准化，各病区的文件书写质量有了很大提高。我院2010年护理文件书写质量控制检查中，23个病区平均分为96分，而2011年则提升为98.2分，表格式护理记录单的应用在提高我院护理质量控制水平中起到了积极的作用。

3.4 提高了护患满意度

传统护理记录单占据护士大量的实践和精力，大量的书写和繁忙的工作也使护士没有时间和精力去更好地服务患者，影响了患者满意度，护患矛盾增加。表格式护理记录单减少了书写时间，使护士能把更多的时间和精力投入到患者的直接护理和沟通交流中，提高患者满意度，真正体现了以患者为中心的护理理念。

3.5 加强了医护沟通

以往的护理记录单上记录文字繁多，医师反映护理记录无重点、写得多、意义不大、占用护士较多时间。表格式护理记录单重点突出，方便醫师查阅，能及时将患者的重要信息和病情变化反馈给医师，以保持医疗病历和护理记录的一致性，加强了医护之间的沟通。

我院在遵循《病历书写基本规范》原则的基础上，进行探索和改革，逐步摸索出一些了适合我院特点、适应临床需要的各种表格式护理记录单，使护理文件更规范、科学、便捷。目前，面对我国护士人力资源的紧缺现状，通过简化护理文件书写以提高护理工作效率，真正做到把时间还给护士，把护士还给患者，体现“以患者为中心”的护理理念。

参考文献

[1]田金萍，言克丽，蒋书娣，肿瘤化疗病人表格式护理记录单的设计与应用[J].护士进修杂志。2008.10.vol23（19）1765-1766

8.新生儿科住院首次护理记录单 篇八

科别床号住院病历号

姓名 性别□1男2女出生日龄天 年月日

入院途径□ 1门(急)诊2产科转入3其他

门(急)诊断：

体温℃次/分呼吸 /分体重皮肤情况 □ 1正常2异常（）

口腔情况 □ 1正常2异常（）

脐部情况 □ 1正常2异常（）

大便 □ 1正常2异常（）

小便 □ 1正常2异常（）

喂养方式 □ 1母乳2人工喂养3混合喂养4其他

专科情况

告知内容

其他

病情叙述者姓名

9.压疮评估护理记录单 篇九

（2014年修订）

前言：

一、卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知卫办医政发〔2010〕125号

1.护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、手术清点记录、病重（病危）患者护理记录。2.护理文书均可以采用表格式。3.二○一○年七月二十三日起执行。

二、卫生部印发的《2010年优质护理示范过程》的通知卫办医政发〔2010〕13号文件精神

1.取消不必要的护理文件书写，简化护理文书。2.鼓励医院结合实际，采用表格式的护理文书

3.临床护士每天书写护理文件的时间原则上不超过半小时。

三、卫生部国家中医管理局关于印发《中医病历书写基本规范》的通知【2010】125号

1.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

2.住院病历内容包括（护理部分）体温单、医嘱单、手术安全核查记录、手术清点记录、病重（病危）患者护理记录。3.自2010年7月1日起执行。

四、《中医医院中医护理工作指南（试行》护理质量评价内容 1.涉及中医护理工作落实的要素质量、过程质量、终末质量。2.护理工作核心制度的落实。

3.中医专科的护理质量，包括生活起居、饮食护理、情志护理、用药护理等方面护理实施情况。

4.中医护理常规的执行情况和中医护理技术操作情况。

5.护理文书书写质量，包括体温单、医嘱单、手术安全核查记录、手术清点记录、病重（病危）患者护理记录。

新规范指导思想：护士全面减负---把时间还给护士、把护士还给病人

一、护理文件书写的基本要求

护理记录单是记录患者住院期间生命体征、病情观察及各项护理活动等的客观资料，是医疗文件的一个重要组成部分，具有法律效力，应严肃对待，认真保管。根据卫生部《病历书写基本规范》和《关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》及06版《中医护理常规、技术操作规程》的要求，结合《陕西省护理质量标准》要求，为切实减轻护士书写护理文书的负担，加强基础护理，落实护理交接班制度，保证患者安全，现将有关要求和格式规范如下：

1.护理文书应按照卫生部颁发的《病历书写基本规范》及推行表格式护理病历书写。

2.护理文书应由在本医疗机构注册的执业护士书写并签名。未注册护士、实习学生不能单独签名，应当经过在本医疗机构合法执业的护士 审阅、修改并签名，采取以下方式署名：老师（注册护士）/学生姓名。

2.护理文书包括：体温单、医嘱单、手术清点记录单、危重（病危）患者护理记录单，均可采用表格式记录。（1）体温单：楣栏及栏书写齐全，无漏项。

（2）医嘱单：护士应及时、准确执行，并做好谁执行谁签名，字迹清晰。

（3）手术清点记录单：应在手术结束后及时完成，由手术医师、器械护士和巡回护士签名。

（4）病重（病危）患者护理记录单：内容需客观、真实、准确、及时、规范；使用医学术语，文字工整、字迹清晰、标点符号正确。

4、病历书写使用阿拉伯数字书写日期和时间，24小时制记录。5.护理文件书写内容客观、真实、准确、及时、完整，体现患者病情动态及护理的连续性：包括病情观察、中医辩证施护措施实施情况及效果、健康教育、情志护理。

6.因抢救急危重症，未能及时记录的，当班护士应当在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间及补记时间。

7.护理文件各项目和日期填写齐全，版面整洁，书写清晰，字迹工整，表述准确、无刮、涂、贴等现象

8.为使护理书写内容与其病历资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾，负责护士应多与主管医生沟通，使护理记录中的病情记录和一 些客观资料与医疗记录保持一致，特别是反映病情变化和生命体征的数值，必须与医疗记录相符，做到“谁实施、谁记录、谁签字、谁负责”，确保护理记录的真实性和准确性。

二、体温单书写要求及内容

一、基本原则：护理文书应按照卫生部颁发的《病历书写基本规范》及推行表格式护理病历书写。

2.护理文书应由在本医疗机构注册的职业护士书写并签名。实习、进修期间或使用期、未注册护士书写的护理文件，应由在本医疗机构注册的执业护士审阅并签名。

3.病历书写使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。4.楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均用蓝色、蓝黑色或黑色水笔书写

5.各项目眉栏和日期填写齐全，准确、规范，无刮、涂、贴等现象

二、楣栏

1、用蓝黑色或黑色水笔填写姓名、年龄、科别、床号、住院号、日期及住院日数等项目，数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不写计量单位。文字均采用正楷字书写。

2.“日期”栏第一页第一日应填写年、月、日，从第二页起注明月、日，遇到新的或月份开始，则应填写年、月、日或月、日，3.住院天数：自患者入院当天为第1天开始填写，直至出院。4.“手术（分娩）后日期”栏用红钢笔填写，手术当日用红笔在相应 时间内填写“手术”，手术（分娩）次日为为第1天，连续记录14天。如在第1次手术后14天内实施第2次手术，则第1次手术后的日数作为分母，第2次手术日数作为分子填写，连续记录至末次手术后的第14天。

三、40℃～42℃横线之间

1.红钢笔在40℃～42℃横线之间纵向填写入院、转入、手术、分娩、出院、死亡时间等。

2.填写要求：入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等项目后划一竖线，其下用中文书写时间，如“入院-十时二十分”，要求每个字占两小格，竖破折号占用两个小格，除手术、请假不写时间，其他项均应写出相应时间，采用24小时制，要求精确到分，转入时间由转入科室签写，死亡时间以“死亡于×时×分”的方式描述。

四、体温的绘制

1.体温符号：腋温以蓝 “×”表示，口温以蓝“●”表示，肛温以蓝“○”表示。

2.将实际测量的度数，用蓝笔绘制于体温单35℃～42℃之间的相应时间格内，相邻体温以蓝线相连，若相邻两次体温相同可不连线。3.物理或药物降温30分钟，应复测体温，测量的体温用红“○”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，并用红色虚线与降温前的体温相连，下次体温用蓝线仍与降温前的体温相连。

4.若体温不升（低于35℃），则在35℃线相应时间总格内划相应的体温标识，与标识点处向下划箭头“↓”，长度不超过两小格。下次 体温与标识点连线

5.患者体温与上次体温差异较大或与疾病不符时，应重新测量，重测相符者在原体温符合上方用蓝笔写上一小写英文字母“V”（verified,核实）。

6.若患者因拒测、外出进行诊疗活动或请假等原因未能测量体温时，则在体温单40~42℃横线之间用红钢笔在相应时间纵格内填写“拒测”“外出”“请假”等，并且前后两次体温断开不相连。（“外出”“请假” 须经医师批准，履行相应手续后护士方可在体温单相应时间上注明“请假”，前后均不连线）

五、脉搏、心率的绘制

（1）脉搏符号：以红点“●”表示，相邻的脉搏以红直线相连。心率用红“○”表示，相邻心率以红线相连，两次心率之间也用红直线相连。（脉搏与心率符合只绘制脉搏曲线）

（2）脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划“○”。如系肛温，则先以先以篮圈表示体温，其内以红点标识脉搏

（3）脉搏短绌时，当脉率与心率不一致时，心率以红“○”表示，脉率以红“●”表示，并分别连线，两曲线之间用红斜线填满。当脉率与心率一致后，则不画心率，继续绘制脉率曲线。

六、呼吸的绘制

1.呼吸符号：以蓝点“●”表示或用红笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。2.将实际测量的呼吸次数，用蓝线绘制于体温单相应时间格内，相邻的呼吸用蓝线相连；或呼吸次数用阿拉伯数字表示，免写计量单位，填写在呼吸栏内。

3.呼吸与脉搏重叠时，先划呼吸符号，再用红笔在外划红圈“○”。4.另外，使用呼吸机患者的呼吸以（R）表示，在体温单相应时间内呼吸30次横线下顶格用黑笔画（R.）。

七、体温、脉搏、呼吸的测量频率：

1.新入院病人一日测2次（中医三次）T、P、R，连测三天正常后改为一日测一次。

2.住院病人体温正常常规每日测一次T、P、R。婴儿出生后每天测2次体温。

3.体温在37．5—38．4℃之间一日测4次T、P、R，连测三天正常后改为一日测一次；体温超过38.5℃以上，每日测量6次，连测三天正常后改为一日测1次.4.体温、脉搏、呼吸绘制时连线要直，点线密接

5.体温测量次数、时间与体温单相应时间相符，则在体温相应时间栏内绘制，护理记录单不再重复记录。

八、低栏：

包括血压、、体重、入量、出量、大便次数体重、舌质、舌苔、脉象等需观察和记录的内容。用蓝（黑）墨水笔，要求如下： 1.大便次数：每24小时记录一次，记前1天的大便次数，从入院第二天开始填写，每天记录一次；大便符号：未解大便以“0”表示； 大便失禁或人工肛门以“*”表示；灌肠以“E”表示，灌肠后排便以E作分母、排便作分子表示，例如1/E表示灌肠后排便一次；1~2/E表示自行排便一次，灌肠后又排便2次；“4/2E”表示灌肠2次后排便4次。

2.尿量：记录前一日24小时的尿液总量，从入院第二天开始填写，每天记录一次；小便符号：导尿以“C”表示；小便失禁以“*”表示。例如“1500/C”表示导尿患者排尿。

3.出入量：记录前一日24小时的总入量和总出量，分别记录在相应日期的出入量栏内，每隔24小时填写一次。（总入量包括进食量、饮水量、鼻饲量、输液量和输血量等；总出量包括大便量（稀便）、尿量、痰量、呕吐量、引流量及其它排出物的总量）

4.体重：以kg为单位填入。一般新入患者应记录体重（如因病情重或特殊原因不能测量者，在体重栏内可用“卧床”表示）住院患者每周测量体重一次，并记录；病情危重或卧床不能测量的患者，应在体重栏内注明“卧床”字。（常规每周测量一次并记录。病情危重或卧床不能测量者应在该项目栏内填写“卧床”字样，肢体缺如患者可写“免测”字）

5.身高：以cm单位填入，新入院患者当日应测量身高，并记录。如体重栏填写“卧床”，可不填写身高。

6.血压：以mmHg为单位填入。新入住患者应记录血压，住院患者每周至少记录血压一次。一日内连续测量血压时，则上午血压血压写在前半格，下午血压写在后半格内；术前血压写在前面，术后血压写在 后面；如果医嘱开具的血压监测≤3次/天，则将监测的血压值记录于护理记录单，写清楚具体的监测时间（具体到分钟）。

8.舌质、舌苔、脉象蓝黑笔填写，原则上每天记录。（至少一周2次）

9.“其它”栏作为机动，根据病情需要填写，如特殊药物、腹围、药物过敏试验。

10.用蓝黑墨水或黑碳素笔按顺序逐页填写阿拉伯数字

三、医嘱单的内容及要求

医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令，应由执业医师书写。护士须及时、正确的执行医嘱。对有疑问的医嘱，护士应与主管医师沟通，确认无误后再执行。医嘱包括长期医嘱和临时医嘱。

1.长期医嘱单：包括长期医嘱与长期备用医嘱(PRN)，前者指医嘱有效时间在 24 小时以 上，当医师注明停止时间后即失效，后者指医嘱有效时间在 24 小时以上，必要时用，医师注明 停止时间后失效。

（1）长期医嘱由医师下达后，护士将医嘱内容分别记录在相应的治疗单上，并在长期医嘱单上签全名；

(2)医师下达停止医嘱，护士根据医嘱内容 将医嘱注销后，在“护士签名”栏签名。

（3）手术、转科的医嘱应在原长期医嘱下面划一条红线，在医嘱栏内用红笔写明“术后医嘱”或“转入医嘱”（4）重整医嘱由医师转抄并签名，护士核对后签名。2.临时医嘱：

（1）包括临时医嘱与临时备用医嘱(SOS)，前者指医嘱有效时间在 24 小时以内、在短时间内或立即执行，限定执行时间的医嘱，应在限定时间内执行；后者指医嘱在 12 小时内有效、必要时用、只执行一次，过期未执行则失效。

（2）临时医嘱先执行后签字，执行后及时在“执行时间”、“执行者签名”栏内签上执行时间和全名。

3.一般情况下，护士不得执行口头医嘱。因抢救患者或手术过程中需要执行口头医嘱时，执行护士应当复诵一遍，双方确认无误后方可先执行，抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。补记的医嘱要按原下达日期、时间逐条填写在“日期”、“时间”和“医嘱”栏内，“执行时间” 要填写实际执行时间，并在“执行者签名”栏签名。4.长期医嘱执行单是护士执行长期注射给药、治疗后的记录，记录时间具体到分，要求：

（1）一律使用蓝黑墨水或黑碳素笔书写，要保持页面洁净，不得涂改。

（2）眉栏项目患者姓名、科室、床号、住院病历号、页数要填全。（3）护士操作时在每组治疗单上签署执行时间和姓名，必要时注明给药速度。

(4)护士操作完毕后将治疗单及时粘贴于长期医嘱执行单上予以保存。(5)长期医嘱执行单由执行护士签名，不归入病历，由科室保持至少至患者出院15天。

四、护理记录单书写要求：

一、基本原则：

1.护理文书按照卫生部颁发的《病历书写基本规范》要求书写。2.护理文书应由在本医疗机构注册的职业护士书写并签名。实习、进修期间或试用期护理人员书写的护理病历，应由本医疗机构注册的职业护士审阅并签名。3.病历书写应使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。4.眉栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝色、蓝黑色或黑色水笔书写。5.护理记录内容需客观、准确、及时、规范；并且使用医学术语，体现中医辨证施护内容，文字工整清晰、表达准确、标点符号正确。6.各项眉栏和日期填写齐全、准确、规范，无刮、粘、涂等现象。

二、一般护理记录要求

1.入院患者需建立护理记录单。

2.护理记录应包括：日期、时间、生命体征、病情观察、护理措施及效果。

3.病情观察、护理措施及效果均应简明扼要、重点突出、护理措施要体现时效性和个体性，并突出中医特色。

11（1）首次护理记录由责任护士或值班护士在本班次内完成。主要记录入科时间，主诉，主要症状及体征，心理状态、给予的主要治疗和护理措施、专科护理指导、健康宣教等。有舌苔脉象描述及中医辩证施护内容（2）病程记录应客观的反应护理工作的连续性，并记录患者在住院期间的治疗、护理、病情变化、护理措施和效果等；内容要体现中医护理内容（一般护理、病情观察、给药护理、饮食护理、情志护理、临证施护、健康教育）

4.根据患者护理级别、病情变化、特殊治疗与护理措施等，及时完善护理记录：

（1）特级护理患者：按照相关要求每小时至少记录一次。（2）一级护理患者：除写首次记录和出院小结之外，病情稳定者每周至少记录一次。患者病情发生变化和需要进行特殊检查、治疗时，随时记录。记录内容原则只记录病情观察、专科护理措施、健康指导等。

（3）二级护理、三级护理患者：书写首次记录和出院小结。患者病情发生变化和/或需要进行特殊检查、治疗时，随时记录。

5.根据医嘱记录出入量，并进行小结、总结，将总结量记录与体温单的相应栏内。

6.夜班除上述各项要求外，还应记录患者在夜间睡眠情况。

7.出院记录应记录患者出院时的病情、出院诊断、出院指导等。

三、特殊记录要求 1.医嘱开具“病重”“危重”者，均需护理计划，且护理措施落实到位：

（1）护理计划可采用专科疾病表格式护理计划单。由责任护士或当班护士结合患者的病情在表格的“口”内打“√”选择，护士长或资深护士需根据病情对护理计划进行审核，及时修改或补充，并签字。（2）各班护士根据护理计划严格落实各项护理措施。如病情发生变化时，当班护士则应根据病情进行修改和补充护理计划。（此护理计划单不归档）。

2、凡医嘱开具“病重”或“危重”者，护士应严密观察患者的病情变化、治疗、护理及效果等，并根据专科护理特点做好相关记录，体现时效性，做什么记什么。（每班至少记录一次），病情发生变化时随时记录。

3、抢救记录应在抢救结束后6小时内据实补记。

4、转科患者有“转出记录”和“转入记录”。

5、死亡护理记录必须准确记录患者死亡具体时间，精确到分钟，并与医疗记录保持以致。

6、手术患者的护理记录：

（1）术前护理记录应记录手术名称，术前准备情况、术前健康教育、术前用药和特殊病情变化等；

（2）术后护理记录应重点记录麻醉方式、手术名称、患者返回时间、麻醉清醒状态、生命体征、术后体位、伤口、引流等情况： ①局麻术后患者，当班护士根据病情做好相关记录，病情发生变化时 随时记录；

②静脉复合、臂丛等麻醉后患者应连续观察2个班次病情变化，并做好相关记录（白班、夜班），病情发生变化时随时记录； ③硬腰联合、全麻术后患者需按以下要求书写；

a、术后前6小时应每小时测量并记录生命体征一次，6小时后可改为每2小时测量并记录生命体征一次，直至观察术后24小时后，如患者生命体征平稳，方可停止生命体征的监测或根据医嘱监测生命体征；

b、如患者有引流管、尿管等，应详细观察引流管是否通畅、固定是否良好及引流液的性质、量等、并做好相关记录； c、观察伤口敷料、阴道出血等，并做好相关记录； d、根据医嘱记录出入量； e、病情发生变化时随时记录；

注：b、c如患者病情稳定者，则每班至少记录一次。

7、产科护理记录：

（1）产前应记录胎位、胎心、宫缩等；

（2）产后应记录分娩时间、方式及阴道出血、排尿量等情况以及婴儿性别、有无窒息、畸形等情况；且监测12小时，有记录；病情发生变化时，随时记录。（2分）

五、手术清点及安全核查记录单填写要求

（一）手术清点记录

1.手术清点记录内容包括患者科别、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、输血情况、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、手术器械护士和巡回护士签名等。2.手术清点记录应当在手术结束后即时完成，由手术器械护士和巡回护士签全名。3.表格内的清点数必须用数字说明，不得用“√”表示。表格内的清点数目必须清晰，数字书写错误时应由当事人即时重新书写，不得采用刮、粘、涂等方法涂改。4.空格处可以填写其他手术物品。5.无菌包包外灭菌指示卡、植入体内医疗器具的相关标识、条形码粘贴于手术清点记录单背面指定处。6.器械敷料清点单(1)表格内的清点数目必须清晰，不得采用涂、刮、粘等方法涂改。(2)器械、敷料的清点由巡回护士器械护士清点并签名，分别在手术开始前、关闭腹腔、胸腔和深部切口前及切口皮肤缝合前、关闭后3次仔细清点。术中追加敷料器械及时记录在“术中加数”栏内。术前清点、术中加数及关闭前后清点，写明具体数量；不可用打“√”术中体内植入物（如人工关节、人工瓣膜、股骨头）条形码，手术所用的无菌包灭菌效果监测指示卡的标识由护士粘贴于粘贴栏内。(3)术毕，巡回护士及时将手术清点记录归入患者住院病历。(4)无器械护士参加的手术，由巡回护士和主刀医师共同清点并签名。(5)对于表格中所手术器械和敷料名称，各医院可根据具体情况而定。

2、手术安全核查表

(1)是指手术医师、麻醉工程师、和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术实施前和患者离开手术室前，共同对患者身份、手术部位、手术方式、麻醉方式、麻醉及手术风险、使用的物品清点等内容进行核对；输血的患者应对血型、用血情况进行核对，由麻醉医师和巡回护士共同核对、确认并签字。