卫生院病历管理制度

卫生院病历管理制度（精选9篇）

1.卫生院病历管理制度 篇一

双龙镇卫生院 病历质量持续改进管理及奖惩办法 各科室、各医护人员: 病历质量持续改进管理及奖惩办法(试行

根据 《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》 2010版、《住 院病历书写质量评估标准》、《医疗机构病历管理规定》建立病历质 量监控组织,强化病历质量管理,完善病历质量流程,持续改进病历 质量,特制定我院病历质量持续改进管理及奖惩办法。

病历质量管理小组 组长:薛红文

成员:毋锋伟(医务科 刘彦华(科主任王晓峰(护士长 任 军(新农合

每月由科主任负责召开一次病历质量管理小组例会,解决科室病 历质量问题并有记录,以备后查 , 从及时性、真实性、完整性、规范 性四方面对病案质量监控。病历质量管理小组每月(抽查归档病案和 运行病历 20-30% 对全院病历质量管理各环节监督检查、执行奖惩。

三、奖惩

(一处罚

终末质量评价(归档病历:住院病历质量评价实行百分制。总分 100分。等级划分:≥ 90分为甲级病案;>75分く 90分为乙级病案;≤ 75分为丙级病案。

1.病历首页 5分 2.入院记录 20分 3.病程记录 20分 4.出院记录 5分

5.沟通记录 10分

6.辅助检查报告单粘贴完整 10分 7.无医嘱收费 1项扣 5分。

8.病历装订顺序正确、封面、编号、完整 10分 9.三测单填写完整 15分(二奖励

1.甲级病历 1份 20元(护理 5元

2、乙级病历 1份 15元(护理 5元

3、丙级病历 1份 0元

4、月例行检查时无病历 1份扣 50元 附:出院病人病历排序(1病历首页。

(2出院记录(或死亡记录及死亡病例讨论记录。(3住院病历或入院记录。(4专科病历。(5病程记录。

(6特殊诊疗记录单(包括术前小结、麻醉记录、手术记录、特殊治疗记录(7沟通记录。(8会诊申请单。

(9特殊检查报告单。(10检验报告单。(11医嘱单(顺序。(12体温单(顺序。(13临床护理记录单(顺序。(14住院病历质量评定表。(15以前住院病历。(16死亡病人的门诊病历。

2.卫生院病历管理制度 篇二

1 材料与方法

1.1 材料来源

2014年7月1日至7月10日,采集绍兴市三家乡镇卫生院内外科病区随机抽取的病历夹120份,做病原菌培养。

1.2 病原菌采样培养

按照《消毒技术规范》及《医院消毒卫生标准》中物体表面的采样及检查方法进行采样[4,5]。每次将5cm×5cm的标准灭菌规格板放在被检病历夹表面,用浸有无菌生理水采样液的棉拭子1支,在规格板空心处横竖往返各涂抹5次,并随之转动棉拭子,连续采样2个规格板面积,剪去手接触部分,将棉拭子投入装有10ml采样液的采样管中,将采样管立即送细菌培养室培养。

1.3 不同消毒液擦拭消毒

将120份病历夹随机分为2组,分别用75%酒精(酒精组)和500mg/L的含氯消毒液(含氯消毒液组)进行擦拭消毒。擦拭时分别用干净毛巾浸透消毒液拧干后擦拭病历夹上、下表面,尤其是病历夹表层经常手持的部位及折痕处要反复擦拭,每擦拭1份病历夹后均应在消毒液中揉搓毛巾1次,如此擦拭2遍。擦拭消毒后病历夹静置30min采样,并分别于消毒后第1天,随机抽取20份病历夹进行采样培养。第3天再从剩余病历夹中各组再随机抽取20份病历夹进行采样培养,剩余病历夹在第7天进行采样培养。

1.4 统计学处理

各组细菌培养阳性率比较采用χ2检验,P<0.05为统计学差异显著。

2 结果

2.1 病历夹污染状况

消毒前病历夹均检出污染菌,污染率100%,采用75%酒精和500mg/L的含氯消毒液进行擦拭消毒后当日病历夹均未检出病原菌;使用1天后检出污染菌病历夹数,酒精消毒组14个,污染率70%,其中10个(71.4%)样本染菌量超过卫生部颁发的标准;含氯消毒液组10个,污染率50%,其中6个(60%)样本染菌量超过卫生部颁发的标准,两组比较无统计学差异。使用3天后检出污染菌病历夹32个,其中酒精组20个,污染率100%,并且全部样本染菌量超过卫生部颁发的标准;含氯消毒液组12个,污染率60%,其中9个(75%)样本染菌量超过卫生部颁发的标准,两组比较含氯消毒液污染率明显低于酒精组(P<0.01);使用1周后两组染菌量达到消毒前水平。见表1。

A:干燥杆菌;B:枯草杆菌;C:微球菌;D:肺炎克雷伯菌;E:金黄色葡萄球菌;F:表皮葡萄球菌;G:铜绿假单胞菌

2.2 不同时间段病历夹微生物检出情况

污染的病历夹检出的致病菌种类有:肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌;非致病菌为干燥杆菌、枯草杆菌、微球菌。其检出菌株数见表2。

3 讨论

医疗场所消毒是减少医院感染的重要手段和保障,但是医务人员经常接触的一些办公器材和工具往往被忽视,成为日常消毒的死角。有研究发现,一些医务人员日常接触频率很高的器材,例如计算机键盘、鼠标等,存在严重的污染[6],对医务人员和患者的健康存在潜在的危险。而医务人员在医疗过程中经常使用的病历夹污染的普遍存在,同样是造成院内感染的重要原因[7]。我们的研究显示,医院日常使用的病历夹如果不进行消毒,100%存在污染,而且肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌等致病菌所占比例很高。

目前造成医院病历夹污染的原因主要有如下几条:(1)消毒意识不强,在调查中我们发现多数医务人员在接触和使用病历夹后未能及时有效地或未按标准洗手,就进行下一步的治疗工作。(2)行为不规范:医务人员在诊疗过程中随意丢放病历夹,医生查房时习惯于将病历夹随身携带,且放置在病人床上,边查体边翻阅病历增加了病区内各种接触后的医院交叉感染机率。(3)消毒制度不全:乡镇卫生院由于人员设施方面的限制,无专门定期的抽样监测要求。(4)消毒盲区。在某些特殊情况下,环境作为传播媒介和储菌源,有引起患者医院感染的危险,这是医院容易忽视的潜在危险因素。日常的消毒只重视医疗器械的消毒,而忽视了对病历夹的消毒。

针对上述问题,我们认为可以采取以下对策来减少污染:(1)对临床医务人员加强医院感染知识的教育,增强防病和自我保护意识。(2)规范行为。医务人员诊疗时,在接触病历夹后不能接触和检查病员,如果要进行正常的诊疗,需正确洗手后进行,另外还须注意诊疗接触病员后,同样需洗手后才可使用病历夹。(3)严格执行消毒制度。医院根据消毒要求制定病历夹专门消毒制度和消毒流程规范。本研究提示用95%酒精消毒和500 mg/L的含氯消毒液消毒均能起到消毒作用,但使用3天后,使用酒精消毒的病历夹再污染率高达100%,而含氯消毒液组为60%,两组比较有显著统计学差异,故500 mg/L的含氯消毒液的消毒效果较95%的酒精更好,原因主要为酒精属醇类,挥发性大,不能维持足够长的时间;而含氯消毒剂具有高效、速效、灭菌谱广、去污力强等特点。这与马旭亮[8]等人的研究相似。所以,使用中的病历夹应每周用500 mg/L的含氯消毒液擦拭消毒2次。同时建议建立病历夹擦拭消毒登记本,每次擦拭消毒后执行者及时登记签名,以便于检查者了解该制度的落实情况。(4)加强监测。医院感染科应定期进行抽样监测,根据监测结果再作相应的改进措施以减轻病历夹污染,防止医院内交叉感染。

摘要：目的:调查乡镇卫生院临床使用中的病历夹污染状况,并探讨减少污染的有效对策。方法:对临床使用中的120份病历夹消毒前及分别采用75%酒精和500mg/L的含氯消毒液消毒后的表层采样并进行细菌培养检测。结果:消毒前病历夹污染率为100%。所污染的微生物主要有肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、铜绿假单胞菌等;采用不同消毒方法能有效清除污染菌,500mg/L的含氯消毒液消毒效果优于75%酒精。结论:采取有效预防污染对策能降低病历夹的污染,防止医院内交叉感染。

关键词：病历夹,污染,消毒,交叉感染,乡镇卫生院

参考文献

[1]李静，郑奕萍，贺宇，等．病历夹细菌污染状况分析及对策[J]．寄生虫病与感染性疾病，2009,7(4):193-194．

[2]农生洲，梁宏洁，陈松锋．医院门诊病历的微生物污染状况调查[J]．中国自然医学杂志，2003,5(1):29-30．

[3]和法芹．严格执行洗手制度，控制医院感染[J]．山东医药，2003,43(11):65-66．

[4]中华人民共和国卫生部（现国家卫生和计划生育委员会）．医疗机构消毒技术规范[M]．北京：中国标准出版社，2012.204-207．

[5]中华人民共和国卫生部（现国家卫生和计划生育委员会）．医院消毒卫生标准（中华人民共和国国家标准GB15982-2012)[M]．北京：中国标准出版社，2012．

[6]舒逸平，杜俊兰，田洪明．医用计算机鼠标、键盘细菌污染调查[J]．中国感染控制杂志，2003,2(3):205-206．

[7]代玉芹，冯玉霞．住院患者发生院内感染的原因及对策[J]．山西医药杂志，2009,38(11):1063．

3.卫生院病历管理制度 篇三

推进卫生信息化 电子病历标准呼之欲出

本报讯(记者 朱小兵)7月底,卫生部网站公布了其组织专家起草的《电子病历基本架构与数据标准(征求意见稿)》(以下简称《征求意见稿》)。卫生部办公厅要求各地卫生机构和医院提出修改意见,并于8月底前将意见反馈卫生部信息化工作领导小组办公室。此次公布的《征求意见稿》包括: 电子病历基本内容架构图、电子病历数据组与数据元标准、电子病历基础模板数据集标准。

据《征求意见稿》阐述,标准化的电子病历建设是实现区域范围以居民个人为主线的临床信息共享和医疗机构协同服务的前提基础。不仅能保证健康档案“数出有源”,还能有助于规范临床路径、实现医疗过程监管,促进提高医疗服务质量和紧急医疗救治能力。

从公布的《征求意见稿》看,此文件首次制定了我国电子病历业务架构和数据标准的基本框架。为实现与国际接轨、少走弯路,我國的标准将尽量遵循、等同采用目前卫生领域已有的国际、国内普遍应用的成熟标准。而对其中不符合中国实际的有关标准内容,增加适当的约束或限制条件,使其更好地满足我国电子病历标准应用需求。

步入医改新阶段后,卫生部在推动卫生信息化方面加大了标准的制定力度。在公布《征求意见稿》之前,为推动区域卫生信息化建设,5月19日卫生部已颁布了《健康档案基本架构与数据标准(试行)》。

4.病历书写制度及病历管理规定 篇四

及病历管理规定

一、病历书写制度

1、医师应严格按照〈病历书写基本规范(试行)要求书写病历，应用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴。医师应签全名。

2、病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以例外。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。

3、门诊病历书写的基本要求: 3.1要简明扼要。病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由挂号室填写。主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上由医师书写签字。

3.2间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员。一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断，并应写明“初诊”字样。

3.3每次诊查，均应填写日期，急诊病历应加填时间。

3.4请求他科会诊，应将请求会诊目的 及本科初步意见在病历上填写清楚。3．5被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。

3.6门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。

3.7门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。

3.8在我院就诊的门诊病人-般使用门诊诊疗手册，门诊手册由病人保管。

4、住院病历书写的基本要求: 4.1新入院病员不管住院时间长短必须有一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、女病人月经史、生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见等，由医师书写签字。

4.2书写时力求详尽、整齐、准确，入院记录要求入院后24小时内完成，急诊应即刻检查书写。

4.3病历由实习医师负责填写，经住院医师审查签字，并做必要的补充修改，住院医师另写住院记录(入院志)。4.4首次病程记录应在入院后8小时内完成，必须进行拟诊分析，提出诊疗措施。

4.5病程记录(病程日志)包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录一般应每天记录一次，重危病员和骤然恶化病员应随时记录。病程记录由经治医师负责记载，主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。

4.6抢救急危重症患者未能及时书写病历的，应在抢救结束后6小时内据实完成有关记录。

4.7入院48小时内上级医师应进行查房并记录查房情况。

4.8手术记录应在24小时内由术者完成，特殊情况下由一助书写术者签字。4.9科内或全院性会诊及疑难病例的讨论，应做详细记录。请他科医师会诊由会诊医师填写记录并签字。

4.10手术病员的术前准备、术前讨论、术后总结，均应详细地填入病程记录内，手术记录、麻醉记录另附手术记录单和麻醉记录单。

4.11凡移交病员均需由交班医师作出交班小结填入病程记录内。阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。

4.12凡决定转诊、转科或转院的病员，经治医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。

4.13各种检查回报单应按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。

4.14出院总结和死亡记录应在当日完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方针和随诊计划，由经治医师书写，主治医师审查签字。

4.15死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因及死亡诊断，由经治医师书写，主治医师审查签字。凡做病理解剖的病员应有详细的病理解剖记录及病理诊断。死亡病历讨论也应做详细记录。

4.16对于病历中具有重要证据作用的，如首次病程记录、手术记录、术后首次病程记录、各种知情同意书、会诊单等，均应由取得执业医师资格并进行注册的医师亲自书写，不能体现出尚未取得执业医师资格医生的签字。

4.17上级医师有权利和责任审阅、修改下级医师书写的病历和各种记录，注明修改日期和签字，并保持原记录清楚可辨。

5、中医病历应包括中医诊断和治疗内容。

二、病历管理规定 第一条 为了加强我院病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，根据《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》等法规，制定本规定。

第二条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。

第三条 病案室负责全院病案资料的回收、整理、编目、检查、归档、保管、借阅、复印和维护等工作。

第四条

门(急)诊病历由患者负责保管，住院病历由病案室负责保管。住院病历至少保存30年，涉及患者个人隐私的内容应按照《统计法》予以保密。

第五条 病案室及所有参与病案形成的人员必须严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

第六条 除涉及对患者实施医疗活动的医务人员、因科研、教学需要查阅病历的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。

第七条 医务人员因诊疗需要查阅已经出院归档的病历（包括电子及纸质的病历），需经医院医务科或主管领导的批准、病案室登记后方可借阅，并限期归还。禁止任何人私自查阅或修改已归档的病历。

第八条 在患者住院期间，其住院病历由所在病区负责集中、统一保管。病区应当在收到住院患者的化验单(检验报告)、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历。

住院病历在患者出院后72小时内由病案室工作人员负责回收，集中、统一保存与管理。

第九条 住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管。

第十条 医院负责受理下列人员和机构复印或者复制病历资料的申请:(一)患者本人或其代理人;(二)死亡患者近亲属或其代理人;第十一条 患者本人或者其代理人同意的法定证明材料;患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。

第十二条 公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，医院应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。

第十三条 医院可以为申请人复印或者复制的病历资料包括:门(急)诊病历和住院病历中的住院志(即入院记录)、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。

第十四条 病案室受理复印或者复制病历资料申请后，应当在医务人员按规定时限完成病历后予以提供。

第十五条 病案室受理在院病例复印或者复制病历资料申请后，需通知病人所在病区负责人将需要复印或者复制的病历资料在规定时间内送至病案室。所有复印或复制病历资料的过程必须在申请人在场的情况下进行。

复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后，医疗机构应当加盖证明印记。

第十六条 医院复印或者复制病历资料，可以按照规定收取工本费。第十七条 发生医疗事故争议时，医务科负责人应当在患者或者其代理人在场的情况下封存死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。

封存的病历由医务科负责保管。封存的病历可以是复印件。

第十八条 本院医师经医务科批准后，方可借阅死亡及有医疗争议等特定范围内的病历，但不得借阅本人亲属及与本人存在利益关系的患者病历。

第十九条 病案的查阅、复印或者复制参照本制度执行。以上病历书写制度及病历管理规定于2016年10月1日实施执行

天堂中心卫生院

5.病历管理制度 篇五

承德市中医院 病历质量管理制度

一、临床科室:

1、按规定的格式和内容书写门(急)诊病历和住院病历。

2、负责本科室病历质量(包括基础、环节和终末质量)的检查把关。

3、上级医师应指导及检查下级医师病历的书写，及时进行修改、补充、签名。

4、收到病历质量整改通知后，在24小时内完成。

5、结合本专业的特点，为新进科进修医师、实习医师等讲授病历书写课程。

6、参加医院统一组织的病历质量检查活动。

二、病案室:

1、病案室工作人员协助医务科负责抽查出院病历。

2、负责病历首页医疗信息的计算机录入，并保证其录入的准确性。

3、整理病历过程中若发现病历存在问题，及时通知病房医师进行检查修改病历。

三、医务科：

1、负责有关病历书写、管理、检查等制度的制定和修改。

2、负责对住院病历进行基础、环节、终末质量的全程控制。

3、负责对临床医师、新进院人员、进修医师进行有关病历书写和管理的培训、指导。

4、对门诊、急诊病历进行督检。

5、医务科负责抽查出院病历，定期对住院病历进行质量检查并评分，及时通知病房医师检查病历。将检查结果汇总，上报有关领导，反馈各临床科室。

6、负责年终优秀病历的评选工作。

病房病历管理制度

一、患者住院期间，病历由病房管理。要保持病案的整洁、完整，防止破损和残缺。不得丢失。

二、科室必须严格保管病历，严禁病员翻阅病历。严禁隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

三、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历。

四、患者转科、会诊或到他科检查治疗时，由病房工作人员递送病历，不得交患者或家属携带。

五、患者或公安、司法机关需要查阅、复印病历资料的，应在接到医务科通知后予以协助。住院病历因医疗活动或复印等需要带离病房时，应当由病房指定专门人员负责携带和保管，到病案室复印。

六、当发生医疗事故争议封存病历时，病房应报告医务科。派专人负责保管和携带病历，与患者或其代理人一起到病案室封存，封存的病历由病案室保管。

七、病人出院(或死亡)后，医护人员应按规定在24小时内填写出院(死亡)记录、病历首页等，并检查病历书写质量和各种记录、辅助检查报告单是否齐全，补充完善后签字。质控医师根据“河北省住院病历检查评分标准”进行检查评分，在病历首页“质控医师”栏签字。质控护士要按规定排列顺序整理病历:病人出院时按规定对病历中的护理内容进行质量检查，并在病历首页“质控护士”栏签字。

八、病房应在患者出院(或死亡)后24小时内将住院病历送住院处。各病房建立出院病历登记本，严格执行院内病历交接制度，双方查收后严格签收制度签名。

九、任何人员不准将病历资料提供给他人:不得擅自从病房直接复印病历:不准扣留病历资料: 未经许可不得将病历带离医院。

十、严格执行有关的法律、法规，恪守保密规定，保护病人隐私。

病案室病案管理制度

病案室负责回收、保存与管理医院全部出院病历；受理复印病历资料的申请；按规定复印有关病历资料；负责对发生医疗争议病历的封存和保管。

一、回收制度: 患者出院24小时后，由住院处提供出院患者名单，病案室工作人员负责将住院病历回收到病案室，严格签收制度。并及时对病案进行质量检查、整理、登记、编码(包括疾病、手术、病理等)、首页信息录入等。

二、借阅制度:

1、门诊复查须借用查看住院病案者，接诊医师负责填写病案借条，和当日挂号票一起交病人，到病案室借阅，病案室工作人员负责送、收病案。

2、再入院病人需参阅原病案者，由本院医师携带再入院病案首页及本人签字盖章的借条到病案科办理借阅手续，三日内归还。不允许实习医师、进修医师等来借取病案。

3、科研病案借阅时，科主任到病案室填写借阅登记并签字。每次最多可借20份。借阅病历应尽快归还，借阅最长时限不超过3天。

4、下列情况可提供病案，须凭科主任签字借条，请3日内送还。(1)医疗事故、纠纷病案讨论。(2)示教、尸解病案。(3)教学、会诊病历讨论。

5、未归档病案，概不外借。库存病案资料为本院临床医教研工作服务，非本院临床人员不得借阅。借阅者不得修改病案内容。

三、复印制度:依照、《医疗事故处理条例》中的规定受理、复印有关病案资料；验查申请人有关证明材料；登记备案。复印的病历资料需经医务科核对无误后加盖证明印记。(详见《病案对外开放服务规定»)

四、封存拆封制度: 当患方要求封存病历时，由主管医师报科主任、医务科和病案室，并由医护人员带病历原件和患者或近亲属同时到病案室，在医患双方共同在场的情况下，按以下程序进行封存。

1、封存前，复制一份完整病历。若患方要求复印者，复印其病历中的客观病历。

2、用医院大号信封，封存原始病历。病案室工作人员在信封正页写清住院号、病人姓名、科室、封存日期，由医务科在封口处盖章。病房医护人员在下面签字认可封存内容。病人或近亲属在封口处签字或做标记。封存病历交病案室保管。

3、非正常工作时间封存病历时，需行政值班人员在场并签字。封存病历行政值班人员暂时保管，过后交病案室保管。

4、封存病历任何人不得私自拆封，需要时在医患双方同时在场的情况下拆封。

五、保管制度:

1、病人出院登记、录入后的病历，先按住院号排列次序，认真核对病人姓名、住院号，确保无误后加皮、上架、入库、归档。

2、借阅抽调病案时，要做到一册一借条，取出病案放入借条。病案归档时要认真核对病人姓名、住院号，确保病案皮、病案和病案借条三者准确无误后归档，销毁借条。

3、定期对病案进行清查，仔细核对，发现问题并及时解决。

4、入库病案概不外借，借阅者在阅读区内阅读，爱护病案，不得拆散、涂改、撕毁和私自带出病案库房。

5、保持病案整洁有序，做好防火、防潮、防丢失工作。严守病案资料保密制度。

病案对外开放服务规定

一、复印病历资料内容按卫生部《医疗机构病历管理规定》执行。

二、申请复印病历资料时，除提供患者相关住院证明(如出院记录、住院收据等)外，必须出具以下原件证件:

1、复印本人病历资料:须出具本人身份证。

2、复印他人病历资料:须出具患者的身份证和委托书，授权人身份证。家长复印其<18岁子女的病历资料时，须出具家长身份证和户口簿。死亡患者近亲属复印病历资料时，须出具患者死亡证明及近亲属的身份证、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料(如户口簿、结婚证等)。

3、律师使用病案资料:须出具患者的身份证和委托书，法院立案证明、单位

证明及个人身份证明。

4、公、检、法人员在执行公务中需使用病案资料时:须出示单位证明、立案证号及两位工作人员身份证明。

5、商业保险机构复印病历资料时:须出具患者的身份证和委托书，保险机构证明及个人身份证明。

6、基本医疗保险机构需复印病案资料时，可通过医院医保部门联系。

7、将相关资料（身份证等）复印后，复印者在复印的证件资料页码上签字确认，病案管理员将复印的证件资料粘于病历中。

三、查阅、咨询、复印病案按规定收取病案资料查询费和复印工本费，复印的病案资料需加盖承德市中医院医务科印章。

四、涉及党和国家机密的病历资料，须经医务科主管领导批准;发生医疗纠纷或封存的病历资料，需在医疗技术鉴定部门或人民法院受理并同意拆封后携带以上相关证件办理。

五、严格执行有关的法律、法规，恪守保密规定，保护患者隐私。

住院病历质量检查(管理)奖惩实施办法

一、病历质量检查:由医院病案质量管理委员会、医务处、临床科室医疗质量管理小组成员组成病历质量检查小组，负责病历质量自查监督、抽查，对各科室病历进行抽查，医务处负责组织、汇总、反馈。根据医院规定进行奖罚，特殊情况报医院病案质量管理委员会研究。

二、住院病历等级标准及奖惩方法:(一)优秀病历标准及奖励方法:

1、标准:病历评分≥97分。

2、奖励方法:年终按照医院有关规定评选优秀病案，颁发证书，通报表扬。（二)、乙级病历标准及处罚方法:

1、标准:(1)病历评分: 70-89.9分。(2)存在17项单项否决所列缺陷之一者(见住院病历质量评价标准)。

2、处罚方法:(1)计入科室综合目标考核;(2)一年内累计3份乙级病案的责任者，当年考核不及格，取消当年晋升资格或高职低聘一年;(3)全院通报。

(三)、丙级病历的标准及处罚方法:

1、标准:(1)病历评分<69分。(2)存在三项单项否决所列缺陷或缺入院记录者。

2、处罚方法:(1)计入科室综合目标考核;(2)当年考核不及格，取消当年晋升资格或高职低 聘一年;(3)全院通报。

(四)、对参与优秀病历书写的进修医师，记入“进修医师考核表”并通报表扬;出现l份乙级病历者，记入“进修医师考核表”并通报批评;累计出现2份乙级或1份丙级病案者，取消进修资格。

(五)、对参与优秀病历或乙级病历、丙级病历书写的研究生，通报表扬并报教育处按有关规定执行。

(六)、通常情况下，转科的病历属出院科室，若出现乙级或丙级病历时，归属扣分最多的科室。

三、病案管理:

1、丢失1份病案，当事人赔偿人民币2000元。因丢失病案导致赔偿者，当事入承担赔偿数额的5-20%。科室承担50%-80%。

2、对于私自提供借阅、复印、病案内容丢失等，一经查实，追究当事人责任，扣发当月奖金，由此引发纠纷、赔偿，个人承担赔偿金的50%，科室承担20%。

3、对违反医院有关规定的科室和个人，全院通报，纳入科室和个人考核。

住院病历检查评分标准

说明:

一、住院病历质量评分标准:

1、本评价标准适用于对医院的病历质量评价，包括对病历环节质量评价及终末质量评价。

2、用于病历环节质量评价时: 用单项否决法(单项否决共计19条，单列附后):病历中存在单项否决所列缺陷之二者，为乙级 病历:存在三项单项否决所列缺陷或缺入院记录者，为丙级病历。

3、用于病历终末质量评价时:(1)首先用单项否决法进行筛选:病历中存在单项否决所列缺陷之一者，为乙级病历:存在三项 单项否决所列缺陷或缺入院记录者，为丙级病历。在单项否决

所列缺陷的病历不再进行病历质量评分。

(2)经筛选后病历按照评分标准进行质量评分。

(3)对每一书写项目内扣分采取累加的计分办法，最高不超过本书写项目的标准分值。如病程记录部分，标准分值为40分，在病程记录部分内的扣分累计最高可达40分。

(4)对复杂疑难病人病历、查房内容体现国内外新进展以及有教学意识的加3-5分。

(5)总分100分，根据所得分数划分病历等级: ≥90分为甲级病历;≥ 70分为乙级病历;<69分为丙级病历。

二、病历中存在以下重大缺陷之一看病案质量属乙级病历:

1、首页医疗信息未填写:

2、缺首次病程记录或首次病程记录中缺主要诊断、鉴别诊断及诊疗计划;

3、缺首次病程记录:

4、缺手术记录(无手术者亲笔签名或非手术者、一助书写者视为无手术记录);

5、危重患者住院48小时内缺科主任或副主任医师以上人员查房记录:

6、缺由主治及以上医师签名确认的手术方案:

7、新开展的手术与大型手术缺由科主任或授权的上级医师签名确认:

8、缺由主治及以上医师签名确认的诊疗方案:

9、死亡病历缺死亡前的抢救记录:

10、缺出院记录或死亡记录:

11、缺有创检查(治疗)、手术同意书或缺患者(近亲属)签字:

12、缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单或缺病理报告单者:

13、有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误:

14、缺整页病历记录造成病历不完整;

15、有明显涂改;

16、在病历中摹仿他人签名或未经允许代替他人签名;

17、传染病漏报。

18、入院记录上缺患者对病史记录的确认签名:

19、因病历书写缺陷导致医疗纠纷，造成医院经济赔偿＜5万元=或造成恶劣

影响者。

三.病历中存在以下重大缺陷者病历质量属丙级病历:

1、终末病历缺入院记录(实习医师代写视为缺入院记录)。

2、存在三项以上单项否决所列缺陷。

6.运行病历管理制度 篇六

一、临床科室成立运行病历管理小组，由科室负责人、质控员、业务骨干组成，科主任、护士长是运行病历管理的责任人，负责病区的病历质量及安全管理，做到依法执业、规范行医。

二、经治医生及护理人员应认真及时书写相关记录，保证各种记录的规范、及时、准确、客观。上级医师要及时审核修改下级医师书写的病程记录、查房记录并签名确认，确保记录客观有效。

三、按诊疗常规开具医嘱，每项医嘱应有明确的开具或停止时间；医嘱内容应当清楚、完整、规范；病程记录与医嘱开具内容时间要一致。

四、有完善的三级查房记录，各级医生在规定时间内进行查房，加强危重及特殊患者管理，严格执行准入制度和手术审批制度，规范及时书写会诊记录、危重患者的抢救记录和疑难重症病历讨论记录。对病情复杂需要多学科协同解决的应及时向医务科申请，由医务科组织全院会诊。

五、辅助检查合理，检查报告单与开具医嘱的内容一致；检查报告单粘贴规范及时，对异常结果的化验单用红色笔进行标识；对诊断、治疗有重要价值的辅助检查和异常结果进行分析记录并进行相应处理。

六、切实做好知情告知，各类《知情同意书》填写规范、及时。手术前、麻醉前、各种创伤性检查、穿刺治疗前做好谈话签字，病理活体组织检查、尸检、输血、化疗等，必须有患者及其家属或患者委托人、告知医师共同签署的《知情同意书》；医用植入材料的告知内容应详尽，保护医患双方的合法权利。七、一般病人运行病历记录内容实行满页打印，危重病人随时打印，并按运行病例排序要求进行排列。

八、运行病历在医生办公室统一保存，不得借出，病历架应常锁。因医疗活动需要把病历带离医生办公室时，不得离开医护人员视线，用完立即归还并做好交接。医护人员应熟悉病历复印的相关规定，除出院记录外，禁止将任何病历资料打印给患者及家属，遇到医疗纠纷时应及时上报，严禁私自将病历提供他人查阅、复制。

九、患者出院后经管医师及时完成整理工作，当日交护士整理排序，次日完成医疗护理质控，科主任审核。确保72小时上交病案室，病案室应做好回收病历登记。

十、医务科定期对运行病历进行监控，发现的问题，现场反馈给科室，将缺陷落实到当事人，立即整改，杜绝医疗安全隐患，检查结果与当事人、科室绩效考核挂钩。

十一、运行病历缺陷奖惩措施：1、2、3、运行病历未按规定打印者，每项扣1分； 未按规定进行在架病历规定排序者，扣2分；

未按时书写病历内容，每项按《怀化红雅医院病历评分细则》相应项目扣分标准的1/2扣分；

4、运行病历检查中，乙级病历每份扣款10元；丙级病历扣款20元；终末病历检查，乙级病历每份扣款20元，丙级病历每份扣款50元；

5、6、年终病历书写名列前茅者给予奖励； 运行病历检查，每月不定期进行，至少一次。

怀化红雅医院

7.基层医院病历档案安全管理 篇七

1 病案安全管理的隐患

1.1 病案管理安全意识薄弱，缺乏有效的病案安全管理制度。据调查，部分基层医院，从领导到医护人员，甚至部分病案管理人员均缺乏必要的病案安全保管意识，不能完全按照病案安全管理的要求从事病案的日常管理。尤其是部分基层医院实行电子病案和传统纸质病案并存的情况下，无论是病案实体的安全保管还是病案信息内容的防泄密工作均未得到重视，病案管理流程混乱，没有制定出有效的安全管理措施。

1.2 病案保管方式落后、陈旧。随着全国经济水平的发展和医疗环境的改善，人们越来越关注自身的健康状况，由此带动了到医院就诊病人的增加，使医院出院病人逐年上升。日积月累，基层医院所保管的病案数量也越来越庞大。病案数量的急剧膨胀与贮存空间有限的矛盾日益突出，已使用传统的病案保管模式无法适应病案安全保管的要求。大多数医院只好把老病案打包存放，保管环境一般不符合病案库房要求。

1.3 病案信息安全监管工作不到位。由于对病案安全保密宣传教育力度不够，对病案安全保密工作的重要性与紧迫感认知不足，安全保密意识淡薄，安全保密环节薄弱，造成基层医院对病案信息安全监管不到位，使病人信息和医疗信息的广泛泄露，导致病案信息的泄密，增加医患矛盾及同事之间的矛盾。

2 病案安全管理隐患的防范措施

2.1 成立病案安全管理领导小组，制定出行之有效的病案安全管理制度和严格的管理流程以及奖惩制度，并严格要求按制度执行。病案安全管理的制度既要有病案实体安全管理措施又要有病案信息安全的管理措施，既要包括传统病案的安全保管措施又要包括数字化病案和电子病案的安全管理措施。纸质病历档案要做好防丢失、防潮、防霉、防损坏等安全防范措施；电子病历档案既要做好档案信息的安全保密工作，又要做好档案载体的安全保护措施。

2.2 加强宣传教育工作，增强病案管理人员的安全保密意识，提高病案管理人员的素质。档案安全保密工作的好与坏，档案管理人员的素质是关键，档案管理人员必须有较强的责任心、事业心和高度的安全保密意识，不仅要有严谨的工作作风，经手的事件有头有尾，手续清楚，且要防止电脑中电子病案信息泄密。

2.3 正确认识处理好病案利用与安全保密工作的关系。病案的开放利用与安全保密的关系，是对立统一的关系，是客观存在的矛盾。一方面，安全保密是病案管理者的职责，只有做好安全保密工作，才能保证资源的安全；另一方面，病案需要开放利用，充分发挥其服务功能。利用和安全保密的最终目的都是为了更好利用，这就要求病案管理既要认识到安全保密工作重要性，任何时候都不可松懈或麻痹；也要在病案利用工作中，积极提供病案，做好各项服务；更要严格执行安全保密制度，坚持安全保密原则，对不同的病案，做到限时间、限地点、限范围、限人员利用。

2.4 制定病案调阅复印的审核程序，严格执行病案管理中的安全保密制度。病案调阅复印审核工作是病案利用的一个重要环节，其主要任务是根据相关规定，科学而准确地区分病案调阅者的身份、目的，严格控制病案调阅复印范围。可根据病案利用者的身份分为三类人员。一类是患者本人或患者家属，一定要有身份证和主管医师、主管部门的审批单才可提供客观病案内容；一类是非医疗组的医护人员、科研人员、企事业单位、司法机关，等等，单一或批量调阅病案时，要有介绍信及主管部门的审批；一类是保险公司，必须有病人的授权委托书、单位介绍信、身份证、主管部门的审批单，方可调阅复印客观病案内容。

2.5 加强病案信息计算机检索及电子病案的调阅密级审核工作。对病案首页内容的检索要设立密码，防止无关人员检索病案首页信息；对实行电子病案的医院，要设立电子病案分级保密管理，各密级出院电子病案查阅管理要严格审核，逐级审批。尤其是在纸质病案和电子病案双轨制情况下，要加强病案终结锁定时点确认，强化时效性，防止病案在归档后又打印出与原病案不相符的病案，造成不必要麻烦。

8.医院病历管理制度 篇八

1．一级质控小组由科主任、病案委员(主治医师以上职称的医师)、科护士长组成。负责本科室或本病区病历质量检查。

2．二级质控部门由医院行政职能部门有关人员组成，负责对门诊病历、运行病历、存档病案等，每月进行抽查评定，并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容，进行量化管理。

3．三级质控部门由医院病案室专职质量管理医师组成，负责对归档病历的检查。

4．四级质控组织由院长或业务副院长及有经验、责任心强的高级职称的医、护、技人员及主要业务管理部门负责人组成。每季度至少进行一次全院各科室病历质量的评价，特别是重视对病历内涵质量的审查。

（二）贯彻执行卫生部及我省《病历书写规范》的各项要求，注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。

（三）加强对运行病历和归档病案的.管理及质量监控。

1．病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后(产后)记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容，应由本院主管医师书写或审查签名。手术记录应由术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。

2．平诊患者入院后，主管医师应在8小时内查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。急诊患者应在5分钟内查看并处理患者，入院记录原则上应在24小时内完成；首次病程记录原则上应在8小时内完成；抢救记录因抢救患者未能及时完成的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

3．新入院患者，48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录，一般患者每周应有至少1--2次主任医师(或副主任医师)查房记录，并加以注明。

4．重危患者的病程记录每天至少1次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应具体到分钟；对病重患者，至少2天记录一次病程记录；对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录；死亡记录应在患者死亡后24小时内完成；死亡讨论应在患者死亡后一周内完成，应由科主任或副主任医师主持下进行，死亡讨论综合意见记入病历中。

5．阶段小结：

(1)第1次阶段小结应在住院后4周完成；

(2)以后每个月写1次阶段小结。

6．各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴，严禁丢失。外院的医疗文件，如作为诊断和治疗依据，应将相关内容记入病程纪录，同时将治疗文件附于本院病历中。外院的影像资料或病理资料，如需作为诊断或治疗依据时，应请本院相关科室医师会诊，写出书面会诊意见，存于本院住院病历中。

7．出院病历一般应在3天内归档，特殊病历(如死亡病历、典型教学病历)归档时间不超过1周，并及时报病案室登记备案。

8．加强病历安全保管，防止损坏、丢失、被盗等，复印病历时，应由医护人员护送或由病案室专人复印。

9．各医院的临床科室应建立科室及个人病历书写质量评价通报制度和奖罚机制。

10．发生医疗事故争议时，可以根据患者的要求对病历进行封存，封存病历应有医患双方签字，封存的病历由医务处保管，封存的病历可以是复印件。

11．除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他人员均不得擅自借阅该患者的病历，借阅病历要办理借阅手续。

12．本院医师经医务科批准后，方可借阅死亡及有医疗争议等特定范围内的病历，但不得借阅本人亲属及与本人存在利益关系的患者病历。

9.病历书写与管理制度 篇九

（一）病历书写规范

1.病历书写应符合卫生部《病历书写基本规范（试行）》和福建省卫生厅《福建省病历书写规范》（2003年修订版）的相关规定，并在此基础上实施下列规范。

2.病历书写统一应用碳素墨水，门（急）诊病历和需要复写的资料也可以使用黑色圆珠笔。过敏药物在过敏栏内用红笔填写。上级医师审查修改下级医师病历时其修改内容和签名及日期用红笔。

3.各项记录时间统一使用公历，按照“年、月、日、时、分”顺序记录，时刻统一采用24小时制式。

4.病历书写应使用中文和医学术语以及通用的外文缩写，尚无正式译名的外文可用外文原文。简化字按照1964年中国文字改革委员会、文化、教育部联合公布的“简化汉字总表”规定执行。数字一律应用阿拉伯数字书写。

5.药名使用中文书写，确无译名可使用拉丁文或英文书写，不能用代替性符号或者缩写，一种药名不能中英文混写。

6.度量衡单位一律采用中华人民共和国法定计量单位，血压可以应用mmHg或者kPa。

7.凡过敏史明确时，直接在过敏史栏中填写过敏药物或者过敏原名称，如果病人认定无过敏史则填写“未发现”，如果病人昏迷或者监护人无法确定无过敏史时填写“不详”。

8.病历中由患方提供的现病史和既往史中的疾病名称应加引号表示。

9.疾病诊断名称、编码依照“国际疾病分类”（ICD-10）书写，手术操作名称依照ICD-9-CM-3书写。疾病名称应主次分清、顺序排列，不可书写不恰当的简称。

10.诊断名称使用“初步诊断”、“入院诊断”与“出院诊断”。住院医师入院记录时的诊断为“初步诊断”，主治医师首次查房时确定的诊断为“入院诊断”。若“初步诊断”与“入院诊断”一致，主治医师应在“初步诊断”后签上姓名和时间；若不一致则在“初步诊断”后写出“入院诊断”并签上姓名和时间。若“入院诊断”与“出院诊断”不一致时，其“出院诊断”应由主治医师或者正（副）主任医师签上全名和时间。

11.入院体格检查者或者其他医院拟诊某疾病入院复查经检查未见异常者可诊断为“健康”或“排除某疾病”。如肿瘤已行切除手术再次入院治疗者，可将原有肿瘤诊断作为本次入院诊断，并在其后注明“（术后）”。

12.报告单分门别类按照时间顺序粘贴，报告单小于A4规格的呈叠瓦状整齐粘贴。

13.表格式病历经省卫生行政部门审核批准实施。试行的电子病历符合“电子病历规范”要求，按照现行书写要求打印，签名在打印名字后应用手工签全名。严禁单独应用电脑文档格式和通过拷贝其他同类病历为模版单独应用打印病历。

14.病程记录中三级医师查房应根据我院实际聘任的专业技术职务记录，即医疗组长为高级职称人员按照实际具备的医疗技术职称（主任医师或者副主任医师）记录，主管医师、经管医师职务（包括高职低聘者）分别按照主治医师、住院医师职称记录。行政领导履行行政职责参与组织会诊抢救、行政查房时，按照行政职务记录；履行三级医师查房职责时，按照聘任的技术职务记录。

15.根据要求实施知情同意手续时应由患者本人签署同意书，患者不具备完全民事能力或者因病无法履行签字时，由其法定代理人、或者近亲属、关系人签字，在其法定代理人、或者近亲属、关系人无法到达现场及时签字的情况下，可通过电话等便捷通讯工具与法定代理人或者近亲属、关系人取得联系，征求意见，并根据其答复的意愿执行。如果无法取得联系或者患者紧急抢救需要时可由院长或者授权处理医疗事务的业务副院长、医务部主任或副主任、总值班正班签字。

16.门（急）诊病历由接诊医师书写，一般项目由患者本人或者挂号人员填写，药物过敏史由接诊医师填写。住院志由经治医师书写。

17.实习及试用期医务人员在学习期间，轮转的每个专业应书写完整大病历不少于5份，上级医师在全面了解病情基础上进行审查、修改并签字以示负责。实习医务人员书写的日常病程记录，带教医师应在24小时内进行审查、修改并签字以示负责。

18.具备执业资格的进修医师由科室根据其实际工作能力，报医务部考核合格后认定病历书写资格和医嘱处方权。

19.病历书写、记录者均应由相应的医务人员签署全名，字迹应清楚易于辨认，不准冒用或者临摹他人签名，不准采用编码代替签名。上级医师修改后签名应在下级医师签名的左侧，实习及试用期医务人员应在签名左侧划一斜杠，带教医师修改后签名在斜杠左侧。

（二）病历质量控制

1.科室质量管理小组负责对病历质量进行全程监控，并指定质控医师和质控护士根据福建省病历书写规范（2003年版）中的病历质量评定标准（试行）对全部出科病历进行评价，并将评价结果列为各级医务人员的业务考核内容，作为晋级、竞聘考核的必备项目。科室病历评价结果通过电子文档按月报送医务部、护理部和质量管理办公室。

2.医务部、护理部每月对各科住院病历质量进行抽查，并与科室病历评价结果进行对照，以了解科室的质量管理工作。门诊部、医务部每月对各科室的门诊病历进行抽查。

3.病案室负责对入库病历质量进行检查，及时督促完善，并对各科病历缺陷进行登记。

4.各职能部门的病历检查结果通过电子文档报质量管理办公室，质管办汇总后向全院通报，并列为科室管理质量的考核内容，作为年终考核的必备项目。

5.质量管理办公室每季度组织对全院的门诊病历、住院病历和出院病历进行抽查，并对院、科两级抽查结果进行质量分析，定期通过不同形式向全院反馈。

（三）病案管理制度

A、病案管理组织

1.厦门大学附属中山医院病案管理委员会由分管副院长、医务、护理、质量管理、信息等相关职能部门和临床、医技医疗护理专家及病案室主任等组成。

2.病案管理委员会的职责：

（1）在院长的领导下，根据有关法律、法规及规章、规范，制定本院病历书写、病案管理的相关制度并组织实施，为临床医疗、教学和科研服务；

（2）定期对病案管理工作进行督促、检查和指导，监督有关职能部门和病案室严格执行关于病历借阅、查询、受理复印或者复制病历资料的相关制度；

（3）根据有关材料讨论和确定疾病诊断和手术名称的统一命名，制定病案书写标准，及时提出对临床医师、护理人员写好、用好病案的要求；

（4）组织各种形式的病案书写质量检查，评选优秀病案，交流书写和管理经验；

（5）审核科室申报新的病历书写内容、项目、格式以及表格式病历报告，提交省病案质量控制中心批准实施；

（6）组织病历书写与病案管理有关的教育培训；

（7）在临床医师和病案管理人员之间发挥桥梁作用，推进相互间的密切协作，收集科室对病案管理工作的意见和建议，促进病案书写和管理质量的不断提高；（8）定期听取病案室对病案管理的情况报告；

（9）定期向质量管理委员会及院长提交病案管理委员会的工作报告。

B、病案管理

1.病案室工作职责

（1）在信息科长的领导下，根据相关法律、法规和规章、规范，做好病案室的管理工作，并逐步实施计算机网络管理和电子病历管理；

（2）负责集中管理全院病案，按时收取出院（包括死亡）病员的全部病案；对出院病人病案进行整理、查核、登记、编码、装订以及保管；

（3）把好病案书写质量初查关。督促有关医师修改、填补病案书写中的缺项和错误，及时反馈病案书写信息，促进病案书写质量不断提高；

（4）根据临床、教学和科研需要，配合临床随诊工作，负责调阅病案的供给和回收工作；

（5）根据相关法律法规，负责办理院际病案查询，受理病历的复印、复制病历资料等工作；

（6）配合统计人员做好有关统计资料的整理分析；

（7）做好病案储藏室的安全保管和病案内容的适当保密工作，采取防护措施消除危害病案安全的各种因素；

（8）做好制定和增印医疗表和印刷前的审核工作；

（9）承担病案信息管理专业实习、进修人员的教学工作，开展相关科研课题研究；

（10）每月向质量管理办公室报告病历归档、初查病历质量和病案借阅及归还情况，定期向病案管理委员会报告病案室的工作情况。

2.病案室质量管理

（1）病案实行个人唯一编码制，每个住院病员每次住院使用同一编码，如办理入院手续时出现两个编码，病案归档是应合并为一个编码；

（2）应用ICD-10进行疾病分类，应用ICD-9-CM-3进行手术操作分类；

（3）出院病历72小时回收率100%；

（4）疾病、手术操作分类编码正确率≥90%；（5）住院病历准确提取率≥100%；（6）病历借阅归还率100%；

（7）病历示踪卡正确填写率100%；（8）病历遗失率0%；

（9）粘贴各类检验/检查报告单归档率100%；（10）病案服务满意率≥95%。3.病案管理制度（1）门（急）诊病历管理

① 门(急)诊病历实行病员负责保管制度；

② 门诊病历应明确告知病员保管须知或者注意事项； ③ 病员住院时门诊病历应附住院病历之后，出院时连同出院小结交病员保管，住院病人死亡后其门诊病历应随同住院病历一并送病案室统一保管。

（2）住院病案管理

① 病员住院期间病历由各科室负责保管，病历应保持整洁、排列有序、符合要求，科室应对住院病历严格管理，严防丢失，不符合规定或未经批准住院病历不允许查询或者复印、复制。② 病员出院时科室质控医师、质控护士应对病历质量进行评价，由科室指定专人送住院处，并通知家属办理结算手续； ③ 出院病历在办理出院结算手续后由病案室及时收回，死亡病历在7天内收回（科室完成死亡讨论），病案室质量管理员对病历及时审查并通知相关人员根据规范及时改正后入库存档，原则上永久保存，至少不低于30年，教学需要、特殊情况、特殊保健对象病历和涉及重大医疗过失或者医疗事故处理终结后病历单列保存； ④ 病员出院后收到的检验、检查报告由科室统一送病案室，由病案室按规定对号粘贴到病员病历中； ⑤ 符合相关法律、法规和规章规定需要查询复印病历或复制病历资料时，现住院病历由医务部负责审核、复印和登记，出院病员病历由病案室负责审核、复印和登记，复印或复制的工本费由申请人按规定缴纳； ⑥ 实施医疗活动的医务人员、医疗服务质量监控人员需要时经医疗组长以及质量管理职能部门签字可以借阅病案，实习医护人员无权单独借阅病案，大数量（10份以上）借阅病案以及科研需要借阅病案，须经科主任或者相关职能部门批准； ⑦ 借阅病案原则上尽可能就地查阅，医疗工作需要一般病案借阅时限为2周，科研病案借阅时限为1个月，逾期不归档根据医疗质量管理条例处理，造成病案丢失责任者除按照有关质量管理条例处理外，承担由于丢失造成的相关法律责任； ⑧ 借阅病案均应办理严格登记手续，病案借出后一律要在病案架上使用示踪卡，病案归还时应认真检查是否损坏、缺页、篡改等情况，并及时归档，整个借阅过程录入计算机管理系统。

病历管理制度

一、建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“四级”病历质量控制体系并定期开展工作。

四级病历质量监控体系：

1、一级质控小组由科主任、病案委员（主治医师以上职称的医师）、科护士长组成。负责本科室或本病区病历质量检查。

2、二级质控部门由医院行政职能部门有关人员组成，负责对门诊病历、运行病历、存档病案等，每月进行抽查评定，并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容，进行量化管理。

3、三级质控部门由医院病案室专职质量管理医师组成，负责对归档病历的检查。

4、四级质控组织由院长或业务副院长及有经验、责任心强的高级职称的医、护、技人员及主要业务管理部门负责人组成。每季度至少进行一次全院各科室病历质量的评价，特别是重视对兵力内涵质量的审查。

二、贯彻执行卫生部《病历书写基本规范（试行）》（卫医发[2002]190号）、《医疗机构病历管理规定》（卫医发[2002]193号）及我省《医疗文书规范与管理》的各项要求，注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。

三、加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。

1、病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后（产后）记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容，应由本院主管医师书写或审查签名。手术记录应由术者或第一助手书写，如第一助手为进修医师，须由本院医师审查签名。

2、平诊患者入院后，主管医师应在8小时内查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。急诊患者应在5分钟内查看并处理患者，住院病历和首次病程记录原则上应在2小时内完成，因抢救患者未能及时完成的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

3、新入院患者，48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录，一般患者每周应有2次主任医师（或副主任医师）查房记录，并加以注明。

4、重危患者的病程记录每天至少1次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。

5、各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴，严禁丢失。外院的医疗文件，如作为诊断和治疗依据，应将相关内容记入病程纪录，同时将治疗文件附于本院病历中。外院的影像资料或病理资料，如需作为诊断或治疗依据时，应请本院相关科室医师会诊，写出书面会诊意见，存于本院住院病历中。

四、出院病历一般应在3天内归档，特殊病历（如死亡病历、典型教学病历）归档时间不超过1周，并及时报病案室登记备案。

五、加强病历安全保管，防止损坏、丢失、被盗等，复印病历时，应由医护人员护送或再病案室专人复印。