病历书写规范全国

病历书写规范全国（共7篇）

1.病历书写规范全国 篇一

病历书写规范——转科及接收记录的书写要求

转科记录，由经治医师书写，主治医师审签。其内容包括一般项目、病情小结，诊断和已进行的主要治疗，转科理由，以及提请接收科注意事项，并写明接收科同意转科的医师及意见。转科记录紧接病程记录书写，并在横行适中位置标明“转科记录”。

患者转入后，接收科经治医师应写接收记录，紧接“转科记录”书写，在横行适中位置标明“接收记录”。其内容包括一般项目，主要病史及体征，并从本科的角度补充必要的病史及体格检查，然后提出本科的诊疗计划。慢诊病人接收记录应在转科后24小时内完成，急诊及时完成。病历书写规范——会诊记录的书写要求

病人在住院期间，因病情需要或出现他科情况需邀请院内外有关科室会诊时，由住院医师填写“会诊早请单”，也可由实习医师填写，总住院医师或主治医师审签。院外会诊尚需科主任审签，交医务科同意后负责送出。会诊请求科室应简明扼要写出病情摘要、目前诊断及主要治疗措施，请求会诊目的及要求。若病情急，须在会诊单左上角写上（或盖章）“急”字样，并注明送出的具体时间（几时几分）。

被邀会诊的科室接到会诊单后，急诊病人应及时会诊，慢性病人在48小时内会诊。科间会诊由会诊医师直接在会诊单上书写会诊记录（注明具体时间），提出诊断及治疗意见；集体会诊或院外会疹由经治医师书写会诊记录，紧接病程记录，不另立专页，但需在横行适中位置标明“会诊记录”。其内容应包括会诊日期、参加会诊的人员以及会诊医师对病史和体征的补充、治疗意见。

会诊时，双方医师应互相见面，共同商讨，不得互相扯皮、推诿。会诊医师不能决定的问题，应请示本科上级医师或带回科室讨论。若需转科或转院，应写明具体时间和联系人。

手术前讨论是保证医疗质量、防止差错的重要措施之一，必须认真执行。术前讨论应在术前准备完成后进行。一般中小型手术可由治疗小组医师讨论。对大型手术、较复杂的手术、新开展的手术或致残手术应由科主任主持全科讨论，必要时请有关领导参加（医务科科长或业务院长），将讨论内容记述于病程录中，并填写好“特殊手术申报单”，交医务科审批。急诊抢救时，可先口头报告，抢救结束后再补全手续。

每一手术病例（紧急抢救除外），必须有完整的“术前小结”（专用单），由经治医师书写，上级医师审签。术前小结内容包括： ［医学教育网 搜 集整理］

（1）术前诊断及诊断依据（主要病史、检查）。

（2）手术适应症（指征）。

（3）术前准备情况（病人的准备、手术组医师和特殊器械的准备）。

（4）拟施手术方案及具体的手术方法，病人对手术耐受能力的估计。

（5）麻醉的选择。

（6）对术中、术后可能出现问题的估计，以及防止这些问题的措施。

家属或单位代表对手术治疗的意见和要求，填入“手术同意书” 病历书写规范——在院病历排列顺序 2007-3-24 14:27【大 中 小】【我要纠错】

（1）体温单（逆序）。

（2）医嘱单（逆序）。

（3）住院病历或入院记录（顺序，下同）。

（4）专科病历。［医学 教育网 搜集整理］

（5）病程记录（包括首次病程录、转科及接收记录、交接班记录等）。

（6）特殊诊疗记录单（术前小结、麻醉记录、手术记录、特殊治疗记录、科研统计表等）。

（7）会诊申请单。

（8）责任制护理病历。

（9）临床护理记录单（未停止特护前逆序，置于病历的最前面或另外单放）。

（10）特殊检查（心电图、同位素等）报告单。

（11）检验报告单。

（12）病历首页。

（13）住院病历质量评定表。

（14）门诊病历、住院卡。

（15）以前住院病历。

。病历书写规范——出院病历排列顺序 2007-3-24 14:26【大 中 小】【我要纠错】

（1）病历首页。

（2）出院记录（或死亡记录及死亡病例讨论记录）。

（3）住院病历或入院记录。

（4）专科病历。

（5）病程记录。［医学教育网 搜 集整理］

（6）特殊诊疗记录单（包括术前小结、麻醉记录、手术记录、特殊治疗记录、科研统计表等）。

（7）会诊申请单。

（8）责任制护理病历。

（9）临床护理记录单（顺序）。

（10）特殊检查报告单。

（11）检验报告单。

（12）医嘱单（顺序）。

（13）体温单（顺序）。

（14）住院病历质量评定表。

（15）以前住院病历。

（16）死亡病人的门诊病历。

转发分享：

2.病历书写规范全国 篇二

1 病史

(1) 亚太地区规定以≥6 0岁、W H O以≥6 5岁为老年。

(2) 一般项目中应记录病史供给者及病史资料可靠程度。

(3) 老人由于耳聋、语言困难、健忘和智力障碍, 常不能确切地提出主诉和突出主要症状。采集病史必须耐心、细致、热忱、体贴。可先询问患者本人, 表达不清之处, 随时请亲属解释;然后再系统地询问最知情的亲属, 以期获得尽可能正确的资料。如对病史可靠性有怀疑, 要随时对老人的智力和意识进行检查, 如询问近期内饮食、活动内容或嘱其进行简单运算等。

(4) 老年病人症状体征常不典型, 如无痛性心肌梗死或骨折, 无热性败血症, 无症状性尿, 无呼吸系主诉的肺炎, 无腹肌紧张的内脏穿孔, 无颈项强直的脑膜炎等。而多数呈现一般非特异性症状, 如淡漠、嗜睡、谵妄、气急、恶心、呕吐、疼痛、眩晕、跌跤、排尿障碍等, 均应充分重视, 并作认真、细致的调查, 以免漏诊、误诊。

(5) 病史中应注意询问药物治疗及过敏史;饮食及体重变化;排尿情况, 有无排尿困难、尿失禁及夜尿增多;大便习惯, 有无便血或大便变形, 女性阴道分泌物情况;有无共济失调及跌跤;精神、情绪及智力情况, 有无语言、行为改变及幻觉等。

(6) 尽可能调阅并扼要摘录过去的病案, 尤其是原始的检查资料, 如心电图、X线片及病理切片等情况。

计有姿势性低血压可能者, 应在平卧5~15min后起立2min内, 测立位血压。腋下、口腔温度过低或可疑及意识障碍者, 应检查肛温。常规检查双侧颞、桡、足背动脉。

(2) 头、颈部注意老年环、白内障、耳垂纹、听力、牙齿、齿龈、舌、淋巴结及甲状腺。

(3) 胸部女性乳房及腋下淋巴结, 肺底啰音, 心音、心率及心律。

(4) 腹部、肛门注意脏器肿大、异常包块及粪块。肛门指诊应作为常规;并同时触诊前列腺。

(5) 妇科检查视需要及病情许可, 请妇科会诊施行。

(6) 神经系统应检查: (1) 共济运动与肌力, 可作指鼻试验、跟膝胫试验及闭目难立征 (Romberg征) ; (2) 肌张力; (3) 深反射; (4) 视野。

3 检验及其他检查

应包括血沉、血糖、血脂、电解质、肝功、甲胎蛋白、肾功、尿蛋白、尿糖、心电图及胸部X线片, 应列为常规。

4 诊断讨论及诊疗计划

应突出本次就诊的主要疾病或功能障碍, 次要疾病及各系统功能障碍亦不容遗漏, 但务必分清主次。

我国即将成为人口老龄化大国, 老年病即将成为医学界的一大课题。病案的规范化书写, 使医务工作者在行使医疗活动中有据可依, 更使之成为一个有效的医疗手段, 和经验的积累。

2体格检查

(1) 一般情况应包括身高、体重、步态、卧位及立位血压, 估

中国核心期刊 (遴选) 数据库收录期刊中国期刊全文数据库收录期刊中文科技期刊数据库收录期刊

《中外医疗》杂志欢迎投稿

电话:010-67348481 63385386传真:010-63385686 E-mail:zwylbjb@263.net地址:北京市丰台区菜户营58号财富西环名苑2609室《中外医疗》杂志社邮编:100054

摘要：随着社会的发展, 人类平均寿命普遍延长, 人口老化日益明显, 已成为当今世界众所瞩目的问题。因此, 如何健全老年病案, 建立一套完整的老年病案管理体系, 更好地为老干部服务, 为医、教、研提供信息和保障, 是摆在每个病案管理人员面前的重大课题。现将我们的一点体会和方法归纳如下。

3.病历书写规范全国 篇三

为了保证每一份参赛作品得到公正、公平的评选，组委会对每件作品进行一一登记并由语言文字专业人员和书法、书写教育专家一一进行评选，最后按不同组别评选出一、二、三等奖3247名，指导奖1388名，组织贡献奖182名，团体奖502个，组织奖157个。

团 体 奖

一等奖

北京市大兴区教师进修学校小学教研室 东城区少年宫 房山区大石窝镇南尚乐中心校河北省张家口市桥东区铁路斜街小学 张家口市桥西区下东营小学 张家口市桥西通顺街回民小学河南省沁阳市语言文字工作委员会吉林省第二实验学校江苏省常州市北郊小学 常州市戚墅堰实验小学 常州市武进区古方小学 常州市武进区湖塘桥中心小学辽宁省朝阳市双塔区育红小学山西省高平市实验小学 晋城市阳城县第二小学 晋中市太谷县教师进修学校 曲沃县实验小学 太原市清徐县实验小学 太原市万柏林公园路小学上海市浦东新区语言文字工作委员会

二等奖

安徽省合肥市稻香村小学北京市第二实验小学怡海分校 东城史家胡同小学 大兴区第五小学大兴区少年宫 怀柔区第一小学 门头沟区城子小学 西城区奋斗小学 福建省福清市书馨艺术馆广东省广州市荔湾区青少年宫 贵州省贵阳市岸津书法学校河北省保定市河北小学 保定市兰亭书法学校 秦皇岛市一得书法学校 望都县城内小学 邢台市临城县教育文化体育局 燕山大学国际教育学院 张家口市桥西区利民小学 涿州市双语学校 涿州市西丁市口学校河南省滑县向阳小学江苏省常州市溧阳市昆仑小学 常州市清潭实验小学 常州市武进区漕桥小学 常州市武进区城东小学 常州市武进区湖塘花园小学 常州市武进区遥观瑞莲小学 常州市武进区遥观中心小学 常州市武进区运村小学 太仓市城厢镇新希望才艺培训中心 太仓市浮桥镇牌楼小学 徐州高等师范学校 运河高等师范学校 张家港市锦丰中心小学 江西省宁都师范学校辽宁省葫芦岛市第三实验小学 葫芦岛市龙港区东苑小学山东省济南市解放路第一小学 青岛市李老师钢笔楷书规范字教学班 烟台市张国永书法工作室 招远市教少儿业余艺术学校山西省灵石县芳草书苑 吕梁高专离石师范分校 平陆县实验小学 太原市小店区八一小学 孝义市第六中学 新绛县西街实验小学上海市静安区第一中心小学 浦东新区高桥镇小学四川省成都市沙河堡小学 内江市王友才硬笔书法工作室天津河北区红星路小学浙江省宁海县实验小学 绍兴县兰亭镇中心小学重庆市涪陵区第三小学

三等奖

安徽省明光硬笔书法培训中心 安庆燎原社区青少年健康成长服务中心书法班 蚌埠市张云硬笔书法工作室 亳州师范高等专科学校 滁州宋瑞才书法工作室 凤阳师范学校 合肥市滁州路小学 合肥市第七十二中学 合肥市第三中学 合肥市肥东县马岗实验小学 合肥市太湖路小学 合肥市屯溪路小学 合肥市政务文化新区绿怡小学 舒城马功玉硬笔书法工作室北京市北京师范大学艺术与传媒学院 崇文区天坛东里小学 大兴区滨河小学 大兴区第八小学 大兴区第二小学 大兴区第七小学 大兴区第三小学 大兴区第十小学 大兴区黄村镇第一中心小学 大兴区黄村镇第一中心小学观音寺完小 大兴区黄村镇第一中心小学义和庄完小 大兴区黄村镇第一中心小学西黄村完小 大兴区青云店镇第一中心小学大兴区魏善庄镇第一中心小学 大兴区亦庄镇第二小学 大兴区亦庄镇第一中心小学 大兴区瀛海镇第一中心小学 大兴区榆垡镇第一中心小学 大兴区枣园小学 房山区长阳镇葫芦垡中心小学 丰台区东高地外国语学校 怀柔区第三小学 门头沟区育园小学 密云县新城子镇中心小学 石景山区金鼎街第四小学 石景山区苹果园第二小学 通州区第一实验小学 通州区青少年活动中心 延庆县青少年活动中心延庆县香营中学 幼儿师范学校 北京小学大兴分校福建省福安市逸夫小学 福清市实验小学 福州市仓山小学 晋江市梅岭街道岭山小学甘肃省靖远县靖远师范学校广东省潮州市初级书法培训班 番禺市黎兴华书法艺术培训中心 番禺市前峰小学 番禺市石楼中心小学 佛山市禅城区南庄镇杏头小学江门幼儿师范学校 茂名学院高州师范分院 阳江市职业技术学院中文系广西桂林市南溪山小学 桂林市象山区青少年活动中心 黎塘华夏书艺院 南宁师范高等专科学校贵州省金沙县清池镇中心完小 凯里市民族青少年宫 桐梓县九坝镇山堡村嘉华书法班 遵义师范学院南白分院海南省农垦实验中学河北省保定师专涿州分校 保定市安新县教师进修学校 保定市蠡县师范附属小学 保定市清苑县张登镇清凉城小学 保定市清苑县职教中心 保定市清苑小学 保定市望都县高岭乡孙家村小学 保定市望都县高岭乡杨家村小学 保定市安新县安州镇安州总校 保定市安新县老河头镇二中 保定市安新县芦庄乡总校 保定市安新县中学 赤城县语言文字工作委员会 高阳县职教中心 高阳中学初中生书法组河 衡水市规范字特训班 衡水市衡水学院分院文学系 蠡县第二实验小学 河北省临西县第三中学 临西县河西小学 满城县北平书法学堂 内邱县教师进修学校附小 曲阳县教师进修学校 石家庄科技信息职业学院 石家庄医学高等专科学校 唐山师范学院望都县北关学校 望都县东关小学 望都县职业技术教育中心 蔚县第一中学 蔚县吉家庄镇中心学校 蔚县马宝玉小学 邢台市南和县语言文字工作委员会办公室 邢台市社会事业发展局教师进修学校 邢台县浆水中心坡子峪学校 张家口市赤城县茨营子乡河口小学 张家口市第五中学 张家口市东窑子镇南天门寄宿小学 张家口市桥东区工人村小学 张家口市桥东区五一路小学 张家口市桥东区逸夫怡安小学 张家口市桥西区北新村小学 张家口市桥西区大境门小学 张家口市桥西区东窑子小学张家口市桥西区永丰堡小学 张家口市桥西区蒙古营小学 张家口市桥西区书院巷小学 张家口市桥西区新华小学 张家口市蔚县北水泉镇中心校 张家口市蔚县蔚州镇三街完小 张家口市西豁子小学 张家口市下花园区后堡街小学 张家口市下花园中学 张家口市宣化区财神庙街小学 张家口市宣化区东二道巷小学 张家口市宣化区鼓楼小学 张家口市宣化区和平街小学 张家口市宣化区河子西中心小学 张家口市宣化区回民小学 张家口市宣化区建国街小学 张家口市宣化区泥河子希望小学 张家口市宣化区炮院小学 张家口市宣化区新华路小学 张家口市宣化区新兴街小学 张家口市宣化区炸子市街小学张家口市逸夫回族小学 涿州市南马中心学校 涿州市桃园乡南关中心校 涿州市桃园中学 涿州市西辛庄中心学校河南省辉县市墨泉艺术培训中心 焦作市沁阳实验小学 漯河实验高中 平顶山市教育学院 沁阳市第八中学 沁阳市第二中学 沁阳市第六中学 沁阳市第七中学 沁阳市第三小学 沁阳市第三中学 沁阳市第十二中学 沁阳市第十六中学 沁阳市第十五中学 沁阳市山路平学校 沁阳市第四中学 沁阳市宋学义中学 沁阳市窑头学校 沁阳市永威学校 沁阳市幼儿园 三门峡市渑池县玮琳书法培训中心 信阳市吴家店镇中心学校 许昌科技学校黑龙江省农垦职业学院师范教育系 巴彦县第三高级中学 鹤岗市第十中学 鸡东县毛连海书画班 佳木斯市王长森书法班 齐齐哈尔市梅里斯第一中学校 齐齐哈尔市庆学书法班湖北省洪湖市新滩镇中学 宜昌第三中学 宜昌市西陵区三江小学湖南省安乡德馨书法教学室 郴州师范学校 桃源师范学校吉林省白山市通化师范学院白山分院 长春市关玲书法学习班 长春市书达书法学校 舒兰市精典书画培训学校 通化县华杰硬笔字学习班江苏省常州武进湖塘新湖小学 常州雕庄中心小学 常州市博爱路小学 常州市朝阳桥小学 常州市第八中学 常州市广化小学 常州市马杭中心小学 常州市新北区孟河中学 常州市戚墅堰实验中学 常州市清潭中学 常州市武进清英外国语学校 常州市武进区卜弋小学 常州市武进区嘉泽中心小学 常州市武进区庙桥小学 常州市武进区新街小学 常州市武进区遥观镇南塘桥小学 常州市谢飞书法工作室 常州市新北区罗溪镇中心小学 常州市新北区孟河中心小学 常州市新北区三井中心小学 常州市新北区魏村中心小学 常州市新北区新华实验小学 常州市新闸中心小学 常州市中山路小学 江阴市长山中心小学 姜堰市秋明硬笔书法培训中心 昆山国际学校 溧阳市文化小学 苏州市第十六中学 太仓机关幼儿园 盐城市周正业（学生写字培训）江西省瑞昌市晓程书法工作室 泰和县墨耘斋书法室辽宁省抚顺石乃安书法中心 阜新宏光书法教育中心 鞍山市铁西区红星小学 大连市少年宫 丹东市青年大街小学 丹东市王文华书法培训中心 丹东市站前小学 丹东市振安区五纬小学 丹东市振兴区福春街小学丹东市振兴区海华小学 抚顺市望花区育群少儿书画学堂阜新市硬笔书法家协会 阜新市宇光练字中心 沈阳师范大学教师专业发展学院 辽宁师范大学内蒙古赤峰农牧学校 赤峰市金百合书法班宁夏幼儿师范学校山东省博兴乐安实验学校 昌邑市墨海书画艺术学习中心 聊城市经纬音乐书画艺术学校 临沂市郯城县星海练字中心 平邑县平邑镇第四小学 平邑县实验小学 潍坊幼教特教师范学校 文登师范学校 烟台市硬笔书法协会 烟台市硬笔书法协会书法教育委员会 烟台市芝罘区梁雪容书画工作室 淄博市翰墨缘书法培训学校山西省山西大学附中 晋城经济开发区凤巢小学 长治市屯留县树人小学 大同市城区第十七小学校 高平市第一中学校 高平市东方红小学 高平市三中 高平市寺庄镇教育办公室 介休市第三中学 介休市规范字书法班 介休市实验小学 晋城市城区二小 晋城市城区教师进修学校 晋城市城区矿区机关小学 晋城市凤鸣幼儿园 晋城市实验小学 晋中市灵石县第二小学 潞城市实验小学 沁水县嘉峰镇幼儿园太原大学外语师范学院第一附属学校 太原市芳草书苑 太原市实验小学 昔阳县高级职业中学校 忻州师院五寨分院 忻州市宁武县泰华中学 忻州市实验小学 新绛县新华学校榆社县云竹中学校 原平市实达中学 原平市实验中学 运城市艺术幼儿师范学校 运城学院师范分院 泽州县教师进修学校陕西省陕西凤翔师范分院 宝鸡市大方书写教室 合阳县马家庄乡高池书协 宁陕县青少年校外活动中心 吴堡县一完小 咸阳市三原县西阳镇中学肖科书法培训室 杨陵区西北农林科大附中上海市上海财经大学附属中学 上海出版印刷高等专科学校艺术设计系 上海大学 上海工商外国语职业学院 嘉定区城中路小学 上海建桥学院 上海交通学校 上海交通职业技术学院 上海教科院豫英实验学校 南汇区实验学校 上海师范大学附属外国语小学 爱国学校 材料工程学校 长宁区周家桥街道 朝春中心小学 崇明县堡镇小学 崇明县城桥镇教委 崔传光硬笔书法学习班 第二师范学校附属小学 东辉职业技术学校 丰庄中学 傅雷中学 子长学校 高兴实验学校 顾路中学 海粟幼儿园 黄浦学校 华东师范大学 汇师小学 嘉定区普通小学 交通大学附属实验小学 进才实验学校 经济管理学校 敬业中学 静安区民立中学 静安区万航渡路小学 静安区威海路第三小学 凌桥中学 卢湾区复兴中路第二小学 卢湾区瞿溪路小学 卢湾中学 梅陇中学 闵行区航华第一小学 闵行区虹桥中心小学 闵行区华漕中心小学 闵行区纪王学校 闵行区浦江二小 闵行区中心小学 闵行中学 南湖职业学校南汇区惠南镇荡湾小学 南汇区泥城镇小学 南汇区新场镇石笋小学南汇区新场镇小学 南汇区周浦镇第二小学 农林职业技术学院 蓬莱路第二小学 浦东小王羲之书法艺术沙龙 浦东新区北蔡镇中心小学浦东新区东方小学 浦东新区浦江小学 浦东新区三林镇中心小学 浦东新区上南二村小学 浦东新区杨园中心小学 浦东新区由由小学 浦东新区张江高科实验小学 七色花小学 青浦区庆华小学 青浦区蒸淀小学 青浦区朱家角东湖中学 青浦区珠溪中学 青浦实验小学三新学校 上外黄浦外国语小学 浦东新区少科站青少年活动中心 市八初级中学市光学校 市西初级中学 市西小学 松江二中（集团）初级中学 松江区机关幼儿园 松江区民乐学校 松江区泗泾小学 松江区松江六中松江区文翔幼儿园 松江区新桥小学 松江区叶榭小学 松江区岳阳小学 松江区中山小学 松江一中 同济初级中学 卫生学校 五爱高级中学莘城学校 新市学校 徐汇区教科院实验小学 徐汇区罗秀小学 徐汇区求知小学 徐汇区上师大一附小 徐汇区语言文字办公室 徐汇区园南小学 徐汇中学 延吉初级中学 杨浦区回民小学 杨浦区惠民中学杨浦区建设小学 杨浦区开鲁新村第二小学 杨浦区平凉路第三小学杨浦区翔殷路小学 一师附小 逸夫职业技术学校 应昌期围棋学校毓秀学校 闸北区共和新路街道 钟山初级中学 书道院 松江华阳桥学校 戏剧学院附属高级中学 行知实验中学 云州商厦有限公司 上外附属大境中学 中国民航上海中等专业学校 中国原子能科学研究员职工子弟小学四川省成都市青羊区青少年宫 广元市剑阁县公兴教育督导办公室广元市旺苍县英萃镇中心小学校 井研县金峰中心小学 旺苍县东河小学 旺苍县国华初级中学校 自贡市贡井区发展艺术培训中心 四川师范大学天津市开发区第一中学香港书法协会云南省个旧市老年诗书画协会鸡街镇分会新疆阜康市阜北中学童心文学社 库尔勒市巴州师范学校 奎屯市第四小学浙江省富阳市永兴小学 乐清市英华学校 宁波市四眼碶中学 绍兴市富盛镇乘凤完小 绍兴县漓渚镇中心小学 天台县平桥镇中心小学 温岭市箬横乡中心小学 温州市鹿城区藤桥镇中心小学 镇海发电有限责任公司职工子弟（青少年）书法教学班

组 织 奖

一等奖

北京市大兴区教师进修学校小学教研室 西城区奋斗小学河北省张家口市桥东区工人村小学 张家口市桥东区铁路斜街小学 张家口市桥西区下东营小学 张家口市桥西通顺街回民小学 涿州市双语学校 涿州市桃园乡南关小学河南省沁阳市语言文字工作委员会吉林省第二实验学校江苏省常州市戚墅堰实验小学 徐州高等师范学校辽宁省朝阳市双塔区育红小学 葫芦岛市第三实验小学山西省高平市实验小学 晋城市阳城县第二小学 吕梁高专离石师范分校 太原市清徐县实验小学 太原市万柏林公园路小学上海市浦东新区语言文字工作委员会四川省成都市沙河堡小学

二等奖

安徽省合肥市稻香村小学 合肥市第七十二中学北京市房山区大石窝镇南尚乐中心校广东省阳江市职业技术学院中文系河北省保定市安新县教师进修学校 邢台市临城县教育文化体育局 邢台市南和县语言文字工作委员会办公室 张家口市桥西区利民小学 张家口市桥西区蒙古营小学 张家口市宣化区建国街小学 涿州市西丁市口学校江苏省常州市北郊小学 常州市武进区湖塘花园小学 常州市武进区湖塘桥中心小学 常州市武进区遥观瑞莲小学 常州市武进区遥观中心小学辽宁省辽宁师范大学山东省济南市解放路第一小学 平邑县实验小学山西省晋中市太谷县教师进修学校 曲沃县实验小学 太原市小店区八一小学上海市闵行区纪王学校 浦东新区高桥镇小学四川省四川师范大学新疆库尔勒市巴州师范学校

三等奖

安徽省合肥市滁州路小学 合肥市太湖路小学 合肥市屯溪路小学北京市第二实验小学怡海分校 东城史家胡同小学 大兴区滨河小学 大兴区第八小学 大兴区第二小学 大兴区第七小学 大兴区黄村镇第一中心小学 大兴区亦庄镇第二小学 怀柔区第一小学 门头沟区城子小学 石景山区苹果园第二小学 北京小学大兴分校 中国原子能科学研究员职工子弟小学福建省福清市书馨艺术馆广东省番禺市黎兴华书法艺术培训中心 广州市荔湾区青少年宫河北省保定市河北小学 保定市兰亭书法学校 保定市蠡县师范附属小学 保定市清苑小学 蠡县第二实验小学 唐山师范学院 望都县城内小学 蔚县第一中学 蔚县马宝玉小学 张家口市桥东区五一路小学张家口市桥东区逸夫怡安小学 张家口市桥西区北新村小学 张家口市桥西区大境门小学 张家口市桥西区新华小学 张家口市宣化区财神庙街小学 张家口市宣化区东二道巷小学 张家口市宣化区和平街小学 张家口市宣化区河子西中心小学 张家口市宣化区新兴街小学张家口市宣化区炸子市街小学 张家口市逸夫回族小学 涿州市桃园中学 涿州市西辛庄中心学校河南省滑县向阳小学 沁阳市第三中学 沁阳市永威学校 信阳市吴家店镇中心学校黑龙江省鹤岗市第十中学 齐齐哈尔市梅里斯第一中学校湖南省桃源师范学校江苏省常州市武进区湖塘新湖小学 常州市溧阳市昆仑小学 常州市马杭中心小学 常州市清潭实验小学 常州市清潭中学 常州市武进区漕桥小学 常州市武进区古方小学 常州市武进区新街小学 常州市武进区遥观镇南塘桥小学 常州市武进区运村小学 常州市中山路小学苏州市第十六中学 运河高等师范学校 张家港市锦丰中心小学辽宁省阜新宏光书法教育中心 鞍山市铁西区红星小学 丹东市站前小学山东省昌邑市墨海书画艺术学习中心 青岛市李老师钢笔楷书规范字教学班 招远市少儿业余艺术学校山西省山西大学附中 大同市城区第十七小学校 介休市实验小学 晋城市实验小学 晋中市灵石县第二小学 平陆县实验小学 太原大学外语师范学院第一附属学校 太原市实验小学 忻州市实验小学 新绛县西街实验小学原平市实达中学 原平市实验中学 运城市艺术幼儿师范学校陕西省凤翔师范分院 杨陵区西北农林科大附中上海市交通职业技术学院 爱国学校 朝春中心小学 崇明县城桥镇教委 高兴实验学校 交通大学附属实验小学 经济管理学校 静安区第一中心小学 静安区万航渡路小学 闵行区虹桥中心小学 闵行区中心小学 浦东新区北蔡镇中心小学 浦东新区杨园中心小学 浦东新区张江高科实验小学 七色花小学 三新学校 莘城学校 新市学校 杨浦区建设小学 杨浦区开鲁新村第二小学 杨浦区平凉路第三小学天津市河北区红星路小学浙江省宁波市四眼碶中学 绍兴县兰亭镇中心小学重庆市涪陵区第三小学

一等奖

中学中专毛笔

吴俊杰 孙若琪 刘子慧 芮文斌 贾松妹 陈阳秀 张文琪 王玉璋

中学中专硬笔

臧雪静 汪雅琼 陆欣怡 郑瑜玲 何著萌

二等奖

中学中专毛笔

魏毅 刘恒 陈子航 叶佳文 弓建伟 赵建锋 庄云 梁万佳 傅英杰 冯杰 高艳艳 李菲 张翠连 宋伟 郭晓娟 张红燕 刘晓静 赵沅 湛志旭 邝素芳 刘珺琳 丁正仁 何著萌 朱小刍 舒羽 丁聪聪 马保国 白睿奇 郭科宏 吴琦 欧静 刘蕊

中学中专硬笔

操童 戎心培 赵媛媛 朱颖 邹琼 李双 王碧瑶 陈伟杰 李竞舟 王伟狄 王琦琦 乐颖 陈瑜 柴婷 张飞 孔洁 陈婷 李昊 张滢 崔涵涵 刘璇 袁粒 高玄涛 苏建伟 王燕 曹尊 张月 王颖 张原原 于能 王琳 张洁 黄贝 傅小倩 陈沁庐 王卫霞 牛圆 周倩莺 孙岩 徐燕 乔淑奕 赵昊翔 杨晶晶 赵颖 马云霞 陈宁 李豪 赵晓霞 王璐 陈冠薄 陈碧玥 兰前前 马利 石双珍 丁玉珠 范俊曼 赵静如 张素珍 尚蒙 殷伟 彭虎艳 周平 郭江涛 张政 湛志旭 凌观喜 张舒 何姗 董亚奇 马一鸣

三等奖

中学中专毛笔

谈佳韵 李褀臻 王辉 朱会 于紫薇 史彦 蒋静雅 付峥 刘思纯 贺之涵 黄忆雯 陆逸雯 王卫霞 郝慧芬 梁美娇 干方南 王娇 陈滢 李鑫 刘建珍 贺大圣 李荣 周翕 杨美 张晓宇 干胜媛 张亮亮 马利 贡亦帆 朱琳 黄双双 赵沈煜 周平 万盛波 栾旭耀 冯亦葳 罗晓丽 陈丹 亢姚 李一群 胡蔚 杨建清 刘安康

中学中专硬笔

4.病历书写基本规范 篇四

(2010年版)国家卫生部医政司 编

卫生部关于印发《病历书写基本规范》的通知 病历书写基本规范

第一章 概论

第一节 病历和病案的概念及历史

第二节 病历的作用和意义

第三节 病历的分类及组成

第四节 病历书写的原则及基本要求

第五节 病历书写规范对既往病历书写要求的改进 第二章 门（急）诊病历书写要求与示例 第三章 住院病历书写要求

第四章 专科入院记录书写要求与示例 第五章 病程记录书写要求与示例 第六章 手术科室相关记录

第七章 其他记录书写要求与示例 第八章 病历首页的书写要求及格式 第九章 知情同意书写要求 第十章 医嘱

第十一章 护理文书

第十二章 辅助检查申请表和报告单 第十三章 医疗预防保健文书书写 第十四章 病历排列与整理

第十五章 医疗事故（纠纷）鉴定意见书的书写 第十六章 病历档案管理 第十七章 处方

第十八章 病历质量考证方法及标准

科学出版社 定价:45.00元

本中心书籍先书后款，量大从优，望广大用书单位踊跃征订！联系人：邓涵 *** 010-65456964（传真）

临床技术操作规范

临床技术操作规范：口腔医学分册 临床技术操作规范：儿科学分册

临床技术操作规范：肠外肠内营养学分册 临床技术操作规范：神经外科分册

定价 55 22 50 65 临床技术操作规范：妇产科分册 临床技术操作规范：手外科分册 临床技术操作规范：心血管病学分册 临床技术操作规范：放射肿瘤学分册 临床技术操作规范：整形外科分册 临床技术操作规范：烧伤分册

临床技术操作规范：泌尿外科分册 临床技术操作规范：普通外科分册 临床技术操作规范：护理分册 临床技术操作规范：结核病分册 临床技术操作规范：神经病学分册 临床技术操作规范：超声医学分册 临床技术操作规范：计划生育学分册 临床技术操作规范：呼吸病学分册 临床技术操作规范：核医学分册 临床技术操作规范：小儿外科学分册 临床技术操作规范：消化内镜学分册 临床技术操作规范：疼痛学分册 临床技术操作规范：眼科学分册 临床技术操作规范：肿瘤学分册 临床技术操作规范：精神病学分册

临床技术操作规范：物理医学与康复学分册 临床技术操作规范：病理学分册 临床技术操作规范：美容医学分册 临床技术操作规范：影像技术分册

临床技术操作规范：皮肤病与性病分册

临床技术操作规范：耳鼻咽喉头颈外科分册 临床技术操作规范：心电生理和起博分册 临床技术操作规范：心血管外科学分册 临床技术操作规范：重症医学分册 临床技术操作规范：麻醉学分册 临床技术操作规范：胸外科学分册 临床技术操作规范：肾脏病学分册

人民军医出版社（37分册）

68 36 39 33 15 32 75 39 27 35 38 20 45 45 40 25 68 76 42 33 60 45 60 48 36 95 75 88 129 92 68 59

1915

医学临床三基训练 医师分册(第四版)湖南科学技术出版社 定价:49.00元 主编:吴钟琪 1 基础医学基本知识问答与自测试题 1.1 人体解剖学 1.2 生理学

1.3 医学微生物学和免疫学

1.4 病理生理学 临床基本技能训练与自测试题

2.1 病历书写规范 2.2 体格检查方法 2.3 临床技能操作训练 3 疾病诊断步骤和临床思维方法与自测试题 医学伦理学基本知识问答与自测试题 临床医学基本知识问答与自测试题 5.1 内科学 5.2 外科学 临床医技基本知识与自测试题 6.1 临床检验学 6.2 医学影像学 6.3 临床药学 6.4 临床病理学 6.5 临床核医学 6.6 临床营养学 6.7 医院感染学 临床诊疗器械检查与自测试题 7.1 心电图检查 7.2 肺功能检查 7.3 生物电检查

医学临床三基训练 医技分册(第四版)

湖南科学技术出版社 定价:38.00元 主编:吴钟琪 1 基础医学基本知识问答与自测试题 1.1 人体解剖学 1.2 生理学

1.3 生物化学与分子生物学

1.4 医学微生物学和免疫学 医学伦理学基本知识问答与自测试题 3 疾病诊断步骤和临床思维方法与自测试题 临床诊疗技术操作训练选编 4.1 注射术 4.2 穿刺术 4.3 插管技术

4.4 穿、脱隔离衣法 4.5 急救技术 临床检验医学基本知识问答与自测试题 5.1 概述

5.2 基本知识问答 5.3 基本技能训练 5.4 自测试题(附参考答案)医学影像学基本知识问答与自测试题 7 临床药剂学基本知识问答与自测试题 8 康复医学基本知识问答与自测试题核医学基本知识问答与自测试题 临床病理学基本知识问答与自测试题 11 血型和临床输血学基本知识问答与自测试题 临床诊疗器械检查与自测试题 临床营养学基本知识问答与自测试题 14 高压氧医学基本知识问答与自测试题 15 医院感染学基本知识问答与自测试题

医学临床三基训练 护士分册(第四版)

湖南科学技术出版社

定价：36。00

主编：吴钟琪 基础医学基本知识问答与自测试题 1.1 人体解剖学 1.2 生理学

1.3 医学微生物学和免疫学 医学伦理学基本知识问答与自测试题 3 护理心理学基本知识问答与自测试题 4 基础护理学基本知识问答与自测试题 5 医疗与护理文件记录 预防与控制医院感染基本知识问答与自测试题 7 基本护理技能训练 7.1 铺床法

7.2 基础护理操作 7.3 无菌技术操作 7.4 穿、脱隔离衣法

7.5 体温、脉搏、呼吸、血压测量法及三测单绘制 7.6 给药法

7.7 药物过敏法试验法 7.8 冷、热疗法 7.9 导尿术 …… 围手术期、麻醉及疼痛护理基本知识问答与自测试题 9 放射治疗护理基本知识问答与自测试题 10 急症护理基本知识问答与自测试题 11 特殊护理基本知识问答与自测试题 12 营养护理基本知识问答与自测试题 疾病诊断步骤和临床思维方法与自测试题 14 专科护理学基本知识问答与自测试题 15 临床医技基本知识问答与自测试题

本中心书籍先书后款，量大从优，望广大用书单位踊跃征订！联系人：邓涵 *** 010-65456964（传真）

国家基本药物处方集（化学药品和生物制品）

用原则以及处方管理等内容。各论在各章节起始，针对该类药物或个别药物品种在作用或人民卫生出版社 定应用方面的共性和特性，并结合与该类药有关疾病关系密切的选药、用药、不良反应等问价：39.00元

该书是根据《国家基本药物目录题进行简明扼要、突出重点地叙述。随后，对该类的药物品种分项进行系统的论述。其项（化学药品和生物制品）》2009版基层部分收目包括通用名称、药理学、适应证、禁忌证、不良反应、注意事项、药物相互作用、用法载的药物排列顺序进行编写，由前言、用量、制剂和规格等。附录部分包括药代动力学符号注释；处方常用拉丁文缩写；部分生使用说明、总论、各论、附录和索引等物医学英文缩写；药物的妊娠安全性分类；儿童药物剂量计算；抗菌药物在特殊人群中的部分组成。应用等。索引部分包括药品中、英文通用名称索引。总论包括药物作用、不良反应、药物应总

论

一、合理使用药物的概述

二、关于开具处方的一些管理规定 第一章 抗微生物药 第二章 抗寄生虫病药 第三章 麻醉药

第四章 镇痛、解热、抗炎、抗风湿、抗痛风药 第五章 神经系统用药 第六章 治疗精神障碍药 第七章 心血管系统用药 第八章 呼吸系统用药

第九章 消化系统用药 第十章 泌尿系统用药 第十一章 血液系统用药 第十二章 激素及影响内分泌药 第十三章 抗变态反应药 第十四章 免疫系统用药 第十五章 维生素、矿物质类药 第十七章 解毒药 第十八章 生物制品 第十九章 诊断用药

第二十章 皮肤科用药 第二十一章 眼科用药 第二十二章 耳鼻喉科用药 第二十三章 妇产科用药 第二十四章 计划生育用药 附录一 《处方管理办法》 附录二 处方常用拉丁文缩写 附录四 儿童药物剂量计算 附录五 抗菌药物在特殊人群应用 附录六 药代动力学符号注释 附录七 相关名词英文缩写

第十六章 调节水、电解质及酸碱平衡药附录三

药物的妊娠安全性分类表

国家基本药物临床应用指南（化学药品和生物制品）

人民卫生出版社 定价：33元

第一章 急诊及危重症 第二章 感染性疾病 第三章 呼吸系统疾病 第四章 消化系统疾病 第五章 心血管系统疾病 第六章 血液系统疾病

第七章 内分泌和代谢性疾病 第八章

神经系统疾病 第九章

精神障碍

第十章 风湿免疫性疾病 第十一章 急性中毒

第十二章 皮肤科疾病

第十三章 泌尿系统与肾脏疾病 第十四章 骨科疾病

第十五章 妇产科疾病与计划生育 第十六章 耳鼻咽喉科疾病 第十七章 眼科疾病 第十八章 口腔疾病

附录一 肺结核的化学治疗摘自《中国结核病防治规划实施工作指南》

附录二 国家免费提供的抗病毒药物及一线治疗方案摘自《国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册》

附录三 抗疟药使用原则和用药方案摘自《抗疟药使用原则和用药方案》修订稿 本中心书籍先书后款，量大从优，望广大用书单位踊跃征订！联系人：邓涵

***

5.电子病历书写规范 篇五

1． 书写医师资质

⑴在本院临床工作3年以上；

⑵能够熟练掌握病历书写规范，完成200份眼科住院病病历。其中甲级病案率≥90%； ⑶能够熟练掌握计算机操作，计算机操作等级考试合格。

 病具备以上条件者，经本人申请、科室主任推荐、医教科批准，计算机中心备案、授予

密码获得书写电子病历的资格。

 未经批准任何人员不得使用计算机，更不得随意修改计算机设置。

2． 书写规范

1）书写电子病历的各级医师，必须严格遵守卫生部、省卫生厅和《山西省眼科医院眼科病历书写细则》相关要求。在电子病历格式、项目的引导下如实记录的有关内容。眼科各项记录应具有科学性、准确性，不得随意“复制”、“粘贴”，影响病历的真实性。如男性患者出现月经史等问题时，应视为重大错误。

2）患者入院后应按规定时间完成入院病历（入院后24小时内）、首次病程记录（入院后8小时内）。主治医师首次查房应于患者入院48小时内完成。对病危患者应根据病情变化随时书写病程。手术前应完成术前小结、手术同意书、医患谈话记录、病情告知书等项目，并打印成文书、医师患者及家属签名。

3）电子病历应依据省卫生厅 2003 年《病历书写规范》记录上级医师查房有关内容，上级医师应及时审阅、修改。病程记录满页时随时打印成文书、签名。病历中无上级医师查房有关内容，为不合格病历。患者出院后应在24小时内完成出院记录、打印成文书，签名，回归病案室。

3．电子病历医持签名规定

⑴电子病历打印后书写医师应认真核实，用蓝黑墨水钢笔或黑色签字笔签名。上级医生应再次认真检查后，在其前签名。

⑵签名的最后一个字应与页面的最后一个字对齐。

4电子病历及网络管理

（1）电子病历只有主管医师及其上级医师有权书写和查看，院领导及医教科有监督和检查权，无书写修改权。未经批准任何人员（包括计算机中心工作人员）不得私自查看、打印病历或以其它手段泄露病历资料。

2）电子病历的书写时间由计算机网络自动生成。主管医师因特殊情况无法及时书写电子病历时，上级医师须按时代替其书写。科主任应及时检查电子病历的书写情况。

3）医院对电子病历的管理实行三级监控，即：医院（病案质量管理委员会）、医教科、科室质控小组。医院和科室设置专（兼）职病历质控人员，具体负责检查工作病历的书写和质量，发现问题及时改正。

4）上级医师应及时检查、修改主管医师书写的病历。科室病历质量专（兼）职人员对全科病历的检查每周不得少于两次。

5）医教科每周至少应抽查一次工作病案，发现问题及时纠正，并于每月第一周将上月病案质量检查情况汇成简报，向院领导和全院相关科室通报。每季度召开一次医院病案质量管理委员会研究讨论病历质量问题，提出改进意见。

6）电子病历录入完成后一经确认，任何人员（包括程序管理人员）都无权对内容进行改动。任何人员未经批准不得以任何技术手段对数据库进行修改。网络服务器能自动生成事件日志，以便能够追踪数据库操作事件。

7）计算机中心网络管理员须每周对服务器时间进行一次核对，以确保网络时间的准确

与真实。并做好电子病历资料的备份，以确保数据库的安全。

8）电子病历操作者在程序运行中发现或怀疑有病毒感染迹象时，应立即停止工作，报告计算机中心及医教科，待接到医教科网络安全的通知后方可继续工作。若遇病毒日，计算机中心须采取有效措施防止系统被感染以确保资料安全。

6.病历书写规范试题 篇六

1、病历的原始性真实性不能被质疑，不能为了贴合查房时限要求而擅改查房时光。(√)

2、医嘱资料及起始停止时光应当由医师书写。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。(√)

3、日常病程记录可由经治医师书写，也可由进修实习医务人员或试用期医务人员书写，但应由经治医师用蓝黑色墨水笔审核。(×)

4、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后小时内据实补记，并加以注明。(×)

5、长期医嘱单一般不应超过页，当医嘱超过页且停止医嘱较多时应重整医嘱。(×)

6、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时光，采取24小时制记录。(√)

7、门诊病历能够使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。(×)

8、入院记录现病史中对患者带给的药名诊断和手术名称需加引号“”以示区别。(√)

9、病危(重)通知书没有患方签字就是无效的。(√)

10、一般状况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。(√)

二、选取题

1、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由(D)医师书写。

A 、经治医师 B、实习医师 C、试用期医师 D、以上均可

2、书写日常病程记录时，对病情稳定的患者，至少(C) 天记录一次病程记录。

A 、1 B、2 C、3 D、5

3、主治医师首次查房记录应当于患者入院(B)小时内完成。

A 、24 B、48 C、36 D、72

4、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的， 有关医务人员应当在抢救结束后(B)小时内据实补记，并加以注明。

A 、5 B、6 C、7 D、8

5、新的《病历书写基本规范》自 (D)起施行。

A 、7月 1日 B、5月 1日 C、4月 1日 D、3月 1日

6、新的《中医病历书写基本规范》自 20(A)起施行。

A 、7月 1日 B、5月 1日 C、4月 1日 D、3月 1日

7、死亡病例讨论记录是指在患者死亡(A)周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职 资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。

A 、1 B、2 C、3 D、4

8、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后 48小时内完成， 急会诊时会诊医师应当在会诊 申请发出后(B)内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。

A 、5分钟 B、10分钟 C、15分钟 D、20分钟

9、主诉是患者感受最主要的症状(或体征)及持续时光，一般不超过(B)个字

A 、12 B、20 C、24 D、25

10、非手术病人入院当天后的(C)小时内，经管医师务必与患者进行一次病情、诊疗措施的知情同 意谈话。

7.病历书写规范全国 篇七

关键词：内科护理,病历书写,高职高专

随着医学模式的改变, 护理工作模式已从过去的机械执行医嘱以及局限完成基础护理工作转向以患者为中心的整体护理。经历十几年的整体护理医学教育与临床实践, 我们欣喜地看到临床护士不仅能重视生物因素导致疾病, 还能认识到心理、社会因素对患者健康的影响。以患者为中心的整体护理临床实践, 明显提高了临床护理质量, 普遍受到患者的好评。但是在临床护理工作中我们也看到了护士书写病历所遇到的困难。因此, 在高职高专护理专业教学中加强护理病历书写练习, 提高学生的护理病历书写质量, 是内科护理教学的重要任务。本文结合健康评估和内科护理学护理病历书写教学实践, 分析了学生书写护理病历存在的常见问题, 并提出了对策。

1 存在的问题

1.1 学生书写护理病历存在的问题

学生书写护理病历存在的问题如下: (1) 收集资料:病史采集过程中表现为语言沟通能力较差, 易出现诱问、套问或无从问起等问题。医学理论知识不扎实, 无法判断或归纳患者就诊的主要问题, 抓不住主要线索, 以致病史采集零乱和不完整。 (2) 身体评估:系统的体格检查操作方法掌握不够熟练, 临床实践较少, 难以发现阳性体征。 (3) 病历书写:对主诉概念理解不透彻, 不能突出主要的症状、体征和患者就诊的主要原因, 出现主诉过长、遗漏时间、写错病名等现象;现病史书写不能突出疾病的症状或体征特点;病历格式不规范以及语言不通顺。 (4) 临床思维及解决实际问题的能力较差, 不会分析和整理资料。

1.2 教学存在的问题

一是课程设置的问题, 主要为人文学科知识缺乏;二是健康评估及内科护理学的教学缺乏对学生临床思维能力的培养;三是理论与实践教学联系不够紧密。

2 对策

2.1 增加人文学科课程及课时

20世纪90年代以来, 各中专、高职或本科院校的护理专业都纷纷开设人文学科课程。我校于1999年开始在护理专业开设护理沟通技巧、护理伦理学、护理形体与礼仪、护理心理学及社会学基础等人文学科的课程。2006年以来又增加了护理美学、护理语言、名著品读、中国文化史概要、音乐赏析及舞蹈赏析等选修课程, 自编了护理语言教材, 并加强了对学生语言修养和沟通能力的训练。学生通过人文学科课程的学习和护理语言课程训练, 在病史采集及文字表达方面都有了很大的进步。

2.2 加强学生的学、思、练

学生在护理病史采集时存在难以判断或归纳患者就诊的主要问题、现病史书写不能突出疾病的症状或体征特点的原因主要是学生医学理论知识掌握不够扎实, 解决实际问题的能力缺乏。所以要提高学生的护理病历书写质量, 核心问题是提高学生的医学理论知识水平, 培养其护理临床思维和解决临床实际问题的能力。《教学原则新论》一书指出:“知识是形成能力的基础, 能力是进一步掌握知识的手段, 离开知识, 就谈不上智力和能力的发展。只有能力提高了, 才能更好地掌握知识”[1]。此语深刻阐明了知识与能力的关系。围绕提高学生医学理论知识水平、培养其护理临床思维和解决临床实际问题能力, 笔者在护理病历书写教学过程中, 通过加强学生学、思、练3个环节来提高学生的护理病历书写质量。

2.2.1 学与思

学生学习知识和技能主要有2个过程, 一是通过教师系统授课, 学生学习知识;二是学生自觉、积极地复习巩固知识。教与学是一个互动的过程, 学生是课堂教学的主体, 在教学中教师要充分发挥作用, 调动学生学习的积极性。通过生动的讲解、恰当的比喻、精彩的演示、有趣的比赛等, 为学生创造良好、融洽、生动、活泼的学习气氛, 以促进学生的学。比如在讲解主诉时, 先强调主诉应该突出患者最主要的症状或体征及持续时间, 接着列举一个正确主诉以阐述主诉的必备条件, 最后用3个不正确的主诉让学生判断错在哪里。例1:头晕、咳嗽、咯痰、腹痛2周;例2:肝炎2年, 腹胀伴纳差2周;例3:发热、咳嗽、咯痰伴胸痛。例1的错误是主诉不能反映某系统或某疾病的特点;例2的错误是主诉应用了病名;例3的错误是主诉遗漏了时间。通过正确与错误主诉的比较, 学生能深刻地理解主诉的概念。

学与思是矛盾的统一体, 学生学习时必须经过思维才能理解及巩固知识。要提高学生的医学理论知识水平、临床思维和解决问题能力, 在教学中必须重视学生临床思维和解决问题能力的培养。著名心理学家加里培村认为:“心智活动是实践活动的反应, 心智活动是通过实践活动的‘内化’而实现的。[2]”在内科护理学课堂教学中, 笔者利用护理病例对学生进行启发性教学, 以激发学生的学习情感和学习动机, 调动学生的思维活动, 加深学生对医学理论知识的理解和记忆, 培养学生思考问题和解决问题的能力。以“肺炎球菌肺炎”的教学为例, 介绍思维模式如下, 具体见图1。

在“肺炎球菌肺炎”的课堂教学中, 先导入肺炎球菌肺炎病例作为问题情境, 创设思维场, 形成护理临床思维圈。教师在教学过程中, 启发学生针对病例总结出患者存在的主要症状、体征、辅助检查情况等临床表现;引导学生运用已学过的病理生理学知识解释临床表现;根据病历提供的症状、体征、辅助检查等表现提出医疗诊断及护理诊断依据;并且制订相应护理措施以及提出措施的依据。学生在肺炎球菌肺炎思维场中能找到同化新知识的有关观念以及相互联系, 因此能更深刻地认识肺炎球菌肺炎的本质问题, 加大对原有医学基础知识的巩固力度, 加深对新知识的理解和记忆, 从而提高学习效果。通过肺炎球菌肺炎思维场的思维实践, 学生用内心创造与体验的方法学习, 把肺炎的发病机理与临床表现联系起来, 把临床表现与诊断、治疗及护理措施联系起来, 学会了运用医学科学原理解决临床实际问题, 提高了护理临床思维和解决问题能力。

2.2.2 练

在护理病历书写教学过程中, 笔者采取“四勤”“三阶段”训练方式以达到反复练的目的。“四勤”:勤动口———练问诊:由教师模拟患者, 学生模拟护士采集病史。勤动手———练护理体检:学生与学生之间互相合作练习体格检查操作方法, 在心肺触、听诊模拟人及腹部触、听诊模拟人身上练习阳性体征的检查。勤动笔———练书写护理病历:学生通过采集模拟患者病史, 完成护理病历书写。勤动脑———采用病例讨论方法培养学生分析问题和解决问题能力。“三阶段”:第一阶段是安排在健康评估课程教学期间, 实验课时数为18学时, 在校内完成。实验项目和课时安排如下: (1) 学生观看护理病史采集及护理体格检查录像4学时。 (2) 教师选择病例示教问诊和护理体格检查2学时。 (3) 学生之间互相合作练习体格检查操作方法, 并在心肺触、听诊模拟人及腹部触、听诊模拟人身上练习阳性体征的检查, 共12学时。第二阶段安排在内科护理学课程教学期间, 实验课时数为28学时。实验项目和课时安排如下: (1) 校内实训12学时, 由教师模拟患者让学生采集病史, 练习护理病历书写并结合病例讨论。 (2) 实习医院临床见习16学时, 由临床护理教师带教, 先见习常见症状和体征, 后按计划选择典型病例让学生采集护理病史、护理体格检查并完成护理病历书写, 学习对患者进行心理护理和健康教育。第三阶段是临床实习, 要求学生在内科临床实习期间完成2~3份完整护理病历并将其交给临床带教教师批改, 在学生实习结束后组织教师对学生进行护理病历书写考核。经过“四勤”“三阶段”的训练, 学生能较好地和患者沟通、对患者进行心理护理和健康教育、能较好掌握护理病历书写方法, 为今后的临床整体护理工作打下了较好的基础。

参考文献

[1]李铣.教学原则新论[M].北京:教育出版社, 1988.