12年医疗质量工作计划

12年医疗质量工作计划（通用11篇）

1.12年医疗质量工作计划 篇一

2013高阳中医医院

医疗质量控制工作计划

本为保证我院医疗质量，提高医疗水平，加强医务人员职业素质，规范医疗行为，确保医疗安全和医患双方的共同利益，医疗质量管理委员会继续遵循 “以病人为中心”的质量理念，以提高医疗质量为总体目标，以提高病人满意率为宗旨，进一步建立任务明确、职责与权限相互制约、协调、促进的质量保证体系，使医院的医疗质量工作规范化进行。通过质量管理的持续改进，提高医院的医疗质量及工作效率。在上一基础上制定以下计划与措施：

继续加强医院医疗质量管理委员会、医务科及质控科、科室医疗质量控制小组之间的协作分工。各成员具体继续按原定方案开展工作如下：

1、医院医疗质量管理委员会

继续在以院长任担任主任医疗质量管理工作的第一责任者领导下，医院医疗质量管理委员会由院分管领导、相关职能部门、各临床、医技科室主任组成，履行如下职责：

(1)负责全院医疗、护理、医技工作质量的全面监测、控制和管理。

(2)负责做好医疗、护理、医技工作质控指标评估。

(3)系统科学地制定有关医疗质量的标准、制度与办法，并监督各科室认真执行。

(4)监督并执行国家医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规。

(5)制定医院医疗质量发展的中长期规划及管理办法，并组织实施落实。

(6)及时对医院的医疗、护理、医技部门的质量问题进行讨论、分析，总结经验教训，制定改进建议与措施。

2、医务科及医疗质量控制科

医疗质量控制科要求做好以下工作：

(1)在院长、主管院长的领导下负责我院医疗质量监控工作计划和日常工作。

(2)继续按原定质量监控的指标体系和评价方法对医疗质量进行监督管理。

(3)完成医疗服务质量的日常监控，采取定期和不定期相结合的方式，深入临床一线监督医务人员各项医疗卫生法律、法规、部门规章、诊疗护理规范、常规的执行情况，对科室和个人提出合理化建议，促进医疗质量的提高。

(4)抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管院长或医疗质量管理委员会汇报。

(5)收集门诊和各科室终末医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室及负责人并提出整改意见。

3、科室医疗质量控制小组

各科室在科主任为科室医疗质量的第一责任者、质控小组组长的领导下，组织科室质控小组护士长、质控员等有关人员，继续履行如下职责：

(1)主要负责制定本科室医疗质量管理与持续改进方法及计划，包括科室的医疗质量自查个体化方案，保证工作实效。

(2)结合本科室专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人。

(3)定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。

(4)完成每月科室医疗质量自查，自查内容包括诊疗操作和规章制度(尤其是医疗核心制度)执行情况两大方面；负责规范科室医务人员的医疗行为。

(5)参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。

4、科室质控员

其职责为每月负责协助科主任对科室的医疗工作进行督查，组织召开全科的医疗质控专项会议，每月定期作科室质控持续改进报告，以及整改措施一起以书面形式上报医务部和质控办。

医疗质量管理委员会应继续加强医疗质量管理的研究和总结，委员会各成员及职能科室继续加强医疗质量管理标准的研究，提出科学的管理方法和行之有效的措施，管理方法和措施与临床紧密结合，以应用为主，不断总结医疗质量管理经验，提高医疗质量管理水平。

2013年1月10日

2.12年医疗质量工作计划 篇二

1 研究内容与方法

1.1 研究内容

本研究中某三甲医院2006年~2008年拥有床位575张、620张、850张,年门、急诊工作量分别为116.41万人次、133.17万人次、151.76万人次,年收治住院病人分别为2.77万人次、3.05万人次、3.51万人次,拥有医、护、技等医务人员分别为923人、1045人、1060人。本文对该院2006年~2008年医疗质量成本中的鉴定成本状况进行了调查,将鉴定成本划分为各类卫生材料合格性检验费用,供应室消毒物品的合格检验费用,医疗设备检验费用,院内病历、处方抽查、质量考核和病人满意度测定的人力成本及其它费用,医疗环节检查和复检费用、院感监测费用及临床医技科室相关质控费用等[1]。

1.2 研究方法

通过深入该院各临床、医技科室及相关职能科室现场察看医疗质量管理工作台账,用现场访谈的方式开展调查,全面了解该三甲医院2006年~2008年医疗质量管理现状,了解该院院、科两级医疗质量管理工作方法,具体工作内容,设计调查表,收集3年中与卫生材料合格性检验、供应室消毒、医疗设备检验、院内病历、处方抽查、质量考核、院感监测、病人满意度测定及临床医技科室参加省、市质控等工作开展的频次、消耗的时间、消耗的试剂、参加的人员类别及人次信息,测算其各类成本。

本调查只统计每项鉴定成本显性成本中的直接成本,主要包括人力成本、材料成本及其它成本。(1)人力成本=(月平均工资/月平均工时)×每项活动耗用工时。其中月平均工资=全年工资/12个月(全年工资包括基本工资、各种补贴、夜班费、劳务费等),月平均工时=全年上班时数/12个月[全年上班时数=7.5H×(365 D-双休日-节日)]。(2)材料成本为各项医疗质量管理活动中消耗的所有办公材料及检测试剂的费用。(3)其他成本主要指与医疗质量相关的医院直接支付的有关费用。

2006年~2008年期间,为保证医疗质量,该院医务处、门诊部每月组织相关人员对住院病人的出院病历、在院病历、门诊病人的门诊病历、门诊处方质量进行检查,对医疗规章制度落实、诊疗操作常规执行情况、合理检查、合理治疗、合理用药、抗生素使用规范等情况进行抽查,对检查结果进行分析、反馈;护理部每月亦组织护士长、护理技术骨干对各类护理操作规范、规章制度落实、护理工作质量、急救药品、物品质量、护理文件书写、门、急诊护理工作质量、重症监护病区、手术室护理质量、消毒供应室工作质量实施抽查,并分析反馈检查结果;院感科每月定斯开展感染性病例发病率调查、病原学送检率调查、耐药菌株监测、院感重点科室、重点环节院感管理规范执行情况、周围环境采样监测以及对全院各临床、医技科室、公共场所环境、消毒监测工作,对所有购进的各类卫生材料全部按批次进行病原学抽检;供应室消毒物品合格检测是院感检测的重要环节,分为物理检测、化学检测、生物监测等,每日有专人负责抽样检测,确保医院感染控制达标,杜绝院感事件爆发流行。同时各临床、医技科室亦按医院要求对本科室进行医疗质量的自查工作。另外,医院还投入专门人力每季度开展出院病人、门急诊病人满意度调查工作,配合上级卫生行政主管部门开展病人问卷调查工作,了解病人对医院医疗服务质量的满意度。本研究根据院职能部门及各科室质控工作台账记录,收集相关人员工作信息,了解每项工作消耗时间,测算消耗的人力成本及材料成本,并在设备科、药剂科提取相关科室开展各类检验、监测工作所消耗的耗材、试剂成本数据。医院各临床、医技科室根据上级卫生行政主管部门要求,参加省、市级质控活动,并交纳规定的质控费用。同时所有医疗设备每年必须接受质监部门强制性计量检测,保证医疗设备各项数据准确、稳定,根据收费标准,每台设备计量检测时交纳相应的计量费用。鉴定成本中医疗环节检查和复检成本费用,主要指诊疗活动中发药、输液、输血、麻醉、手术、检验、检查、治疗时,医务人员必须根据查对制度要求履行

注:增长率是以定基比计算的。

注:增长率是以定基比计算的。

1.3 统计方法

本研究对该院2006年至2008年鉴定成本数据进行处理:用excel表进行数据收集,建立该院2006年~2008年鉴定成本数据库,导入SPSS13.0软件进行统计分析。对3年中鉴定成本的原始数据资料进行统一整理,计算出3年平均鉴定成本及其在平均质量成本中所占比例,对该院3年各类平均鉴定成本进行分析,比较不同年份的鉴定成本分布状况,对所有资料进行描述性分析,计量资料选用了算数平均数进行描述,计数资料选用了构成比进行描述分析,各样本均数的比较采用随机区组设计的方差分析进行检验,推断不同鉴定成本占医疗质量总成本的构成之间有无差别,P<0.05具有统计学意义。

2 研究结果

2.1 2006年~2008年该院医生、护士、医技人员人均工时成本

2006年医护人员的平均工时成本是28.97±3.23元/小时,2008年医护人员的平均工时成本是41.37±5.9元/小时,增长了42.80%。其中,医生的平均工时成本增长速度最快,其增长率是49.69%(表1)。

2.2 2006年~2008年鉴定成本分布

2006年~2008年医疗质量平均鉴定成本是227.95万元,其中,平均各类卫生材料合格性检验成本是8.11万元,占总鉴定成本的3.52%;平均供应室消毒物品的合格检验费用是38.50万元,占总鉴定成本的16.74%;平均医疗设备检验费用26.10万元,占总鉴定成本的11.45%;平均院内病历处方抽查、质量考核成本112.78万元,占总鉴定成本的49.77%,平均院感监测成本24.24万元,占总鉴定成本的10.57%,平均病人满意度测定的人力成本12.48万元,占总鉴定成本的5.43%,平均临床、医技科室其它质控费用5.80万元,占总鉴定成本的2.50%(表2)。

对该院3年的鉴定成本之卫生各类材料合格性检验费用,供应室消毒物品的合格检验费用,医疗设备检验费用,院内病历处方抽查、质量考核人力成本,院感监测费用,病人满意度测定的人力成本,临床、医技科室其它质控费用进行比较,显示不同鉴定成本的消耗在不同年份间存在显著性差异(F=546.230,P<0.01)。

2.3 2006年~2008年该院医疗质量考核工作成本

2006年该院医疗质量考核成本为100.02万元,2008年该院医疗质量考核成本为127.28万元,平均增长了27.25%,各类考核工作的成本均有不同程度的增长,增长率在12.35%-67.67%之间。其中院级规章制度/诊疗规范考核增长幅度最大、为67.67%,其次院、科级医院感染考核成本也有较大幅度增长,分别为53.43%、55.00%(表3)。

注:增长率是以定基比计算的。

注:以定基比计算的增长率。

2.4 2006年~2008年该院院感监测成本

2006年该院院感监测成本为20.38万元,2008年该院院感监测成本为28.10万元,增长37.88%,各类院感监测成本均有不同程度的增长,增长率在22.41%-52.037%之间,其中病原学送检率调查成本增长幅度最大,为52.03%,其次科室/公共场所环境消毒监测成本也有较大幅度增长,为50.92%(表4)。

2.5 其他鉴定成本

各类外购卫生材料按批次检测成本2006年~2008年分别为5.01万、9.20万、10.11万元;医疗设备计量检测成本分别为22.10万元、29.10万元、27.11万元;供应室消毒物品的合格性检验成本分别为31.16万元、35.20万元、49.13万元;病人满意度测定的成本分别为11.12万元、13.13万元、13.20万元;临床、医技科室参加省、市质控费用分别为4.14万元、6.12万元、7.25万元。

3 讨论

根据研究结果,该院3年平均医疗质量总成本763.52万元,其中平均鉴定成本227.95万元。在医院管理实践中,参照企业质量成本最佳结构:鉴定成本占质量成本总额10%~50%[1]。因目前真正适合医院的医疗质量最佳成本模型尚未建立,结合医疗质量“零缺陷”的目标,笔者认为医院医疗质量成本最佳结构相对企业的质量成本结构而言,鉴定成本占医疗质量成本的比例至少应按50%的上限标准。对照理论数据模型,该院平均鉴定成本占全部医疗质量成本30%(鉴定成本中医疗环节检查和复检成本费用未统计在内,结合医院临床工作实际来看,发药、输液、输血、麻醉、手术、检验、检查、治疗时,医务人员均须履行核查、复检程序,投入的人力成本及材料成本相当可观)。2006年~2008年该院鉴定成本逐年提高,医务人员、管理人员的工资成本除外,从事医疗质量控制的人力成本逐年上升;医院床位数、医务人员数、门急诊工作量、收治住院病人量逐年增加,医疗质量管理、控制对象逐年增加,致使各项鉴定成本逐年增加的原因以外,通过进一步对其鉴定成本分布状况进行分析,2006年~2008年该院卫生各类材料合格性检验成本增长了101.80%,临床、医技科室其他质控费用(主要是参加省、市质控费用)增长了79.46%,供应室消毒物品的合格检验费用增长了57.67%;医疗质量考核成本中的规章制度、诊疗规范考核成本上升67.67%,院、科二级院感考核成本分别上升53.43%、55.00%;院感监测中病原学送检率调查成本增长52.03%,科室/公共场所环境消毒监测成本增长50.92%。

研究结果表明:该院在2006年~2008年期间注重对医务人员执行临床规章制度及诊疗规范进行考核,加强了院感考核及监测工作,重视并参与省市各类质控工作,在促进各项核心制度及诊疗常规落到实处,狠抓医院感染控制,确保医疗质量和医疗安全方面扎扎实实地开展工作。同时医院还强化了对各类外购卫生材料合格性的抽查工作,确保病人的安全使用。

参考文献

3.12年医疗质量工作计划 篇三

羚羊车

编写“我的梦与想”绘画读本

自2005年10月开始，羚羊车的流动儿童教学专题——“我的梦与想”专题绘画读本一直在紧张的教学、编辑和制作之中，有望在新年伊始与朋友们见面。

发展教育网络培训者培训

10月29～31日，北京地区的发展教育网络培训者培训进入第二期研讨会阶段。基于8月份培训者培训第一期活动结束后，“自然之友”、绿网和天下溪三家机构再次邀请香港的培训老师来到北京，与各成员组织针对已有的本土发展教育教学实践经验进行交流与研讨；并且对第一期活动产出的教学案例草稿进行了修订与补充。

“卡通营地”荣获“电影学院动画学院奖”

12月3日，羚羊车项目的“卡通营地 2005”专题活动在北京电影学院接受“动画学院奖颁奖”。北京服装学院的志愿者、大兴新世纪打工子弟学校的师生和“自然之友”的工作人员一同参加了该活动。

感谢：

北京服装学院艺术设计学院学生：李然、阎莹莹、吕滢、Lars 、何声云（对外经贸大）、许少华（建筑工程学院）、杨维东（政法大学）

流动教学推广

赴厦门与“绿拾字”合力开展《项目实践与管理》培训

“自然之友”流动教学推广项目于11月10日至11月14日，与厦门绿拾字，针对当地的志愿者团队，大学社团以及工作人员在内的共40人开展主题为《项目管理与实践》的培训。培训取得了良好的效果，并且为当地的环保组织提供了交流的平台。

赴武汉开展环境教育观摩课并与当地的教师进行环境教育经验交流

12月18～22日，“自然之友”流动教学推广项目赴武汉在当地的三所小学开展环境教育观摩课，他们分别是：华中里小学、光谷中心小学、新洲区阳逻街实验小学，参加环境教育课的学生有180人，参加环境教育经验交流的老师有100人。通过观摩课，使很多教师都对环境教育有了感性的认识。

绿色希望行动

与希望小学的师生一同分享环境教育的理念与方法

绿色希望行动在10～12月期间共有七个志愿者小组（24名志愿者）对 15所希望小学开展了环境教育。志愿者小组的出行受到了希望小学师生的称赞，同时希望小学的师生也希望绿色希望行动能够成为一个外界与希望小学信息传递的纽带，加强今后的互动。

美境行动

第六届北京“美境行动”优秀实施奖评选

1月4日，由“美境行动”主办方代表、环境教育专家和媒体代表对60份通过学生实施的环保方案进行评选，从中选出20份方案获得第六届北京“美境行动”优秀实施奖及20份优秀辅导教师。这两个奖项已在“自然之友”环境教育部“2005同欣会”上颁奖，并同时启动第七届北京地区“美境行动”。

第七届北京“美境行动”启动暨推广

自第七届北京地区“美境行动”启动，为使更多青少年加入到“美境行动”中来，鼓励支持更多青少年关注身边环境，参与环保行动，项目组将在寒假前后针对东城、西城、朝阳、海淀、密云、门头沟、房山等区县举办“美境行动”教师推广会，如果您或您的朋友能够为推广活动联系到教育系统内的相关资源，请联系我们。

“自然之友”环境教育部“2005同欣会”暨环境教育研讨会

12月11日，“自然之友”环境教育项目组举办题为“2005自然之友环境教育同欣会”的答谢活动，回顾了“自然之友”环境教育发展历史，近二百名合作伙伴、志愿者、会员及媒体朋友到会参加。会后，部分参会伙伴在北京麋鹿苑共同探讨“自然之友”环境教育发展的定位和策略，为我们今后如何进一步开展环境教育提出了宝贵建议。

蒲公英小额资助

10月 与曾经的项目负责人频繁交流，了解项目的具体执行情况，其中包括项目最初成立的历史、资助对象的确定标准及后续执行中的实际情况。了解的对象为前两任负责人高天和李健。

11月初 到四川进行了采访，被采访的组织是在当地拥有丰富小额资助经验的国际组织和本土组织（蒲公英支持组织代表），包括保护国际成都办公室、社区伙伴、根与芽成都办公室、绿色江河、成都市河流研究会。

11月15日-12月19日 筹备并召开了蒲公英项目研讨交流。交流会与来自各地的草根组织代表分享了当下本土NGO发展的背景环境、组织发展的优势、瓶颈及需求。研讨交流的结果为蒲公英项目下一期的规划、改进提供了非常有益的信息。

12月19～31日 蒲公英延期项目的总结及下一期项目规划。

保护地项目

10月28日 保护地项目部聘请中国科学院动物所汪松教授为保护地项目部顾问

11月8～10日 保护地项目部在北京吉利大学举办了"最后的净土——我们眼中的保护地"图片展巡展，薛野、王霄燕、胡卉哲、张烁、苏雨桐参加了开幕式。配合此次图片展，还举办了保护地项目义卖、环保电影放映、专家讲座等活动。通过这些活动，全面向学生们展示了我国保护地的现状以及面临的问题。特别是保护地承载着民族的精神和文明，从而呼吁年轻的学生们一起关注我国的保护地事业。

11月10日 保护地项目部组织了在吉利大学的关于环境教育的讲座，主讲人：王江红。

11月21～24日 保护地项目部“最后的净土——我们眼中的保护地”图片展在北京农学院举行。于瑾、姚遥、卓玛拉、苏雨桐参加了开幕式。

11月22日 保护地项目部苏雨桐，调研部姚遥参加了国际林业研究中心和中国林科院主办的“欧盟浆纸项目成果交流研讨会”，就中国人工林和造纸业的发展和对森林生态的影响与与会专家进行了交流。

11月25～2日 保护地项目部“最后的净土——我们眼中的保护地”图片展在中国政法大学社会学院举行；

12月12～16日 保护地项目部“最后的净土——我们眼中的保护地”在农工党中央机关进行展览。

感谢：

北京吉利大学董瑞祥老师、绿协罗亮平、杨闻天、陈子光及所有绿协成员；北京农学院社团联合会的张浩、朱希及所有会员；中国政法大学社会学院的叶云老师、向煜煊等同学；农工党中央机关的冯楠为保护地图片展巡展付出的努力；

感谢王江红为北京吉利大学巡展进行了精彩的讲座，感谢自然之友各部门对保护地项目的支持！

骑行北京项目

热心志愿者组织骑行活动

10月23日 “骑行北京”的热心志愿者组织了一次郊野骑行活动。自市区骑行到北京香山植物园。大家的车上装饰着小旗，沿途向路人发放了宣传单页。到达植物园之后，由植物组的技术指导刘夙带领大家进行了一次植物普及知识之旅。大家在这次活动中不仅感受到了骑车的快乐，体验了北京金秋的风景，而且学到了很多有趣的植物学知识。

第一次开展校园活动

11月19日 “骑行北京”校园志愿者从北京师范大学出发，沿途经过首都师范大学，林业大学，矿业大学，北京科技大学等，各个学校的学生代表在骑行路途中不断地加入，最后到达终点北京大学校园三角地。学生们聚集在一起，进行了倡导都市骑行的宣传活动，并进行了宣传海报评比活动。

感谢以下协作社团和志愿者，为本次活动的成功提供了热情的支持：

北京大学自行车协会、北京大学绿色生命协会、中国矿业大学自行车社团、中国矿业大学绿缘根与芽、北京师范大学PRED学社、首都体育大学、北京科技大学青年志愿者协会、北京林业大学山诺会。

志愿者：徐雯，赵婧，彭峰，王双玲，朱伟真，戴嵩玮，卢芬，陈慧岚等。

绿地图

“绿地图”项目于11月正式启动

目前选定了北京市的后海地区作为绘制第一份绿地图的地点。现在项目处于志愿者募集和培训进程中。到现在为止，已经有几十名热心的志愿者接受过了培训并开始了信息收集和实地考察的工作。希望大家能够继续支持并积极参与我们的活动。

二、 会员活动

11月2日 组织会员观看《季风中的白马》。

11月16～17日 组织会员观看话剧《怀疑》。

11月19日 登山小组组织凤凰坨活动。

11月26日 杭州会员小组筹备组成立。筹备组工作人员为：组长：冯罕霞，副组长：姚策、林平东；联系人：颜凯、郭艳婷。

自12月始，登山小组组织在没有活动的周末，去西山捡拾垃圾，亲近自然，保护环境，宣传环保。

12月24～25日 登山小组为穿越额尔古纳作准备，在平谷拉练，并一起欢聚平安夜。

三、 各部门事务

办公室事务

10月中旬薛野与绿家园的汪永晨、赵昂等共6人作为中国河网代表，参加去柬埔寨召开的东亚、东南亚河流观察论坛。中国企业在境外的环境“操守”被强烈关注。

10月25日 梁从诫参加广州人民出版社主办的“南国书香节”活动，在穗作多场环保讲演。

10月30日 梁从诫应邀参加CCTV“魅力名镇”颁奖活动为额尔古纳市室韦镇颁奖。

11月1日 梁从诫在“自然之友”办公室接待来访的欧盟代表团。

11月2日 梁从诫作为颁奖人之一，应邀参加福特汽车环保奖颁奖典礼。

11月5日 梁从诫下午在商务印书馆涵芬楼为读者作环保讲演，晚上在北方交大为29所高校环保社团讲演。

11月6日 梁从诫飞昆明参加“国际中国环境基金会NGO论坛”。

11月21日 梁从诫上午在“自然之友”接待温州环保志愿者协会来访，晚上在清华大学法学院为学生讲演。

11月22日 梁从诫在“自然之友”办公室接待云南昭通黑颈鹤保护协会来访。

11月24日 梁从诫飞深圳，为环保志愿者作了为期五天的讲演。

11月29日 在“自然之友”接待来访的世界银行董事，接受台湾中天电视台采访。

11月30日 由中宣部、国家环保总局等部门组织评选，梁从诫当选为“2005年绿色人物”。

12月 承担“自然之友”网站改版的公司确定为“北京格林万维资讯有限公司”，新版网站预计将在春节后正式发布。

12月中 2006年台历印制完成。台历以2005年“自然之友”的工作为内容，以鲜活的照片和故事为载体，向广大公众展示我们一年的历程。

12月1日 在“自然之友”接待台湾企业家启光商贸公司老总刘启祯先生。

12月2日 梁从诫上午接受法新社关于奥运场馆修建中的环境问题的采访，晚上应邀到英国使馆与来访的珍·古道尔见面并共进晚餐。

12月3日 梁从诫应“环境文化促进会”邀请参加“环境文化节绿色论坛”活动并作讲演。

12月5日 梁从诫参加珍·古道尔在民族大学讲演并致简短欢迎词。

12月6日 梁从诫接受多家媒体关于环境问题的联合采访，中午应日本大使及夫人之邀出席日本驻华使馆日本国庆招待会。

12月11日 梁从诫参加美境颁奖和“自然之友同欣会”活动。

12月13日 梁从诫在“自然之友”接待台湾喜玛拉亚基金会来访。

12月14日 梁从诫上午参加“自然之友”“小额资助（蒲公英）项目”交流会，晚上赴北大听乔治·夏勒博士和奚志农讲演：中国的西北地区的野生动物。

12月15日 梁从诫接受意大利电视台记者安得列关于北京旧城保护问题的采访。

12月中旬薛野参加合作伙伴《天涯》杂志十周年座谈会。发言认为当下的环境危机是对中国传统和文明的第三次大劫，会剥夺它的自然基础。

12月22日 梁从诫上午参加中华环保联合会主席办公会议，下午接受美国记者Jacky Maris 采访。

12月23日 “自然之友”常务理事郝冰为办公室全体成员做“团队沟通培训”，以提高团队内部的沟通与协作。

12月30日梁从诫应邀参加“协作者”组织的联欢晚会。

环境教育部

11月25～26日 “自然之友”与诺基亚中国有限公司合作共同对该单位的39名员工在大兴南海子麋鹿苑进行了环境教育专题培训。参加培训的志愿者表现出来很高的社会责任感和积极的态度，配合培训教师顺利、富有成效地完成了培训工作。取得了积极的效果。据了解，此次培训诺基亚公司报名的志愿者超过170人，为了保证培训效果，环境教育部的培训将分期分批进行。

公共合作部

12月1～3日 由日本国际协力机构中国事务所（JICA）和国际民间组织促进会（CANGO）主办的中日NGO论坛在北京二十一世纪饭店举行。此次论坛旨在为中日NGO创造一个交流、研讨的机会，通过信息和经验的交流促进各组织不断开拓事业_提升组织运营能力，同时加深中日双方的相互了解和理解。李君晖、王霄燕代表“自然之友”出席了论坛。

12月6日 “自然之友”第一期媒体公关能力培训顺利结束。南方周末的知名记者刘鉴强应邀为“自然之友”全体员工作媒体策略分析，并讲解如何写好新闻稿，颇受大家欢迎。

12月16日 由法国拉法基集团公司、鸿尚咨询有限公司赞助，富平学校、环境与发展研究所支持执行的企业社会责任网络开通。本网络旨在为企业与NGO搭建合作平台，使企业更多更有效的投入公益事业，使NGO获得更多的资金支持，在中国推进企业社会责任。王霄燕代表“自然之友”参加了网络开通仪式。

12月19～20日 中国国际民间组织合作促进会在德国阿德纳基金会，德国国际交流中心的支持下召开“公众参与发展基层民主”中德民间组织论坛。论坛旨在进一步动员公众参与，发展基层民主，加强社区建设，构建和谐社会。在构建和谐社会过程中，学习借鉴德国社区建设的经验。会议上，德国驻华大使馆有关官员、国际基金会和德国民间组织代表与关心公众参与与社区建设的中国民间组织的代表展开热烈讨论。李健、王霄燕代表“自然之友”出席论坛。

12月29日 有中国广告协会等主办的2005年大学生广告文化节顺利结束。大赛组委会共收到以“自然之友健康骑行”为主题的公益广告投稿达1057份，其中获奖6份。梁从诫会长应邀参加了闭幕式暨颁奖典礼。

12月30日 王霄燕代表“自然之友”接受中国国际广播电台的采访，就生活中的环保小知识和环境教育等问题展开讨论。本次英文环保节目将在未来一个月内在China Drive 栏目分段播出。

调 研 部

10月25日 肖恩继续了解“自然之友”的工作方式与中国的环境问题。

10月25日 姚遥着手“自然之友”水电政策的框架起草。

10月30日 杨大斌参加经济学与环境问题论坛。

11月6日 肖恩、杨大斌参加北京国际可再生能源大会：NGO论坛——可再生能源领域NGO 经验分享能力建设研讨会。

11月11日 姚遥完成水坝政策框架草案。

11月15-16日 杨大斌参加“同一个世界·同一个健康”研讨会。

11月18～22日 组织内部讨论公益律师团章程与项目设计。

11月10～30日 调研国内外环境诉讼团体，公益环境诉讼制度与公益诉讼团体。

11月24日 针对环保总局《公众参与环境影响评价办法》草案，调研部根据会员反馈制作出修改意见的初步方案。

11月29日 调研部与环境教育部一起制定教育教育部政策。

12月 2005环境绿皮书项目由台达电子文教基金会赞助。组织编写的40万字的书稿定稿已交出版社。

12月1～4日 姚遥组织小范围发布《公众参与环境影响评价办法（第一稿）》建议稿草案，与律师交换了相互的《公众参与环境影响评价办法》建议稿草案。

12月2日 肖恩负责修订“自然之友”政策制定指南。

12月3日 肖恩参与参加胡卉哲绿色地图绘制工作。

12月3日 杨大斌参加第九届“绿色中国”论坛。

12月5日 “自然之友”邀请各界人士召开《公众参与环境影响评价办法》研讨会。

12月6～7日 根据研讨会成果修订完善《公众参与环境影响评价办法》建议稿，将联名签名的《公众参与环境影响评价办法》建议稿提交给国家环保总局。

12月9～16日 组织相关媒体保持联络，报道《公众参与环境影响评价办法》研讨会及其建议稿。

感谢：

绿家园，中国国际民间组织合作促进会，博客网

郑易生（研究员），李小溪（教授），许可祝（教授），吴青（北京市人民代表），赵典军（北京市海淀区人民代表），李劲松（律师），梁枫（律师），陈岳琴（律师），夏霖（律师），陈继群。

刘小娥、李昂、陶信元、朱成章、王小平、付涛、汪澎、尤秀、唐勇林等为环境绿皮书付出的辛苦劳动。

4.12年医疗质量工作计划 篇四

2013年医疗质量依然是病区管理的核心。优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我病区在医疗市场竞争中保持可持续、和谐发展，特此制定全程医疗质量控制方案，以求正确有效地实施医疗质量管理制度和规范。

一、指导思想

（一）、实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离病区，包括门诊医疗、病房医疗和部分病区外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确质量内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。

（二）、以各类法律法规、规章制度和医疗操作规程为依据，并不断修订完善质量考核体系、考核标准。

（三）、强化各种医疗核心制度的执行力度，如三级医师查房制度、会诊制度和病例讨论制度病区医疗质量的核心制度等，将每个医务人员的单体医疗行为最大限地引导到正确的诊疗方案中。

（四）、科室质控小组有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。

二、科室质控小组职责如下：

（1）、各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和其他相关人员3-5人组成。

（2）、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。

（3）、定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。

（4）按时参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的医疗质量问题，提出整改措施。

三、强化个人管理是实现病区质量控制的源动力

医务人员自我管理在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是

质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论等核心制度，确保医疗质量控制的正确实施。对各级医生的要求分述如下：

1、门诊医师（1）严格执行首诊医师负责制和会诊制度。（2）询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。（3）门诊病历书写完整、规范、准确。（4）合理检查，申请单书写规范。（5）具体用药在病历中记载。（6）药物用法、用量、疗程和配伍合理。（7）处方书写合格。（8）第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应：a.建议专科就诊；b.请上级医师诊治；c.收住病区。（9）第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应：a.收住病区；b.患者拒绝住病区需履行签字手续。（10）按专科收治病人。（11）按病情需要，注明特殊入病区方式：车送或陪护。质量指标：：（1）按照门诊医生开出的住病区单为依据，统计每个医生的门诊诊断和最后诊断符合率；（2）按着每天出诊的各类医生（科主任、主治医生、高年或低年资医生）的比例进行统计，并做好平时的统计积累。

2、病房住病区医师（1）病人入病区30分钟内进行检查并作出初步处理。（2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。（3）按规定时间完成病历书写（普通病人24小时、危重病人6小时内完成；首次病程记录当班完成，急诊病人术前完成）。（4）病历书写完整、规范，不得缺项。（5）24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、胸透和其它所需的专科检查。（6）按专科诊疗常规制定完善的诊疗计划。（7）对所管病人，每天必须上、下午各巡诊一次。（8）按规定时间及要求完成病程记录（抢救记录、会诊、术前讨论、术前小节、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出病区小节和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录）。（9）对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。（10）诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止病区感染病例发生。若有病区感染病例，及时填表报告。（11）病人出病区时须经上级医师批准，应注明出病区医嘱并交代注意事项。

3、病房主治医师（1）及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。（2）新入病区的普通病人要在24小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外，查房内容要求有：①诊断及诊断依据；②必要的鉴别诊断；

③治疗原则；④诊治中的注意事项。（3）新入病区的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。（4）及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出病区病历质量关，并在病历首页签名。（5）入病区3天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或科间会诊。（6）待诊病人在入病区1周内仍诊断不明时，向主任请示病例讨论或病区内会诊。（7）按规定正确分级使用抗菌药物和专科用药。（8）手术和介入治疗前亲自检查病人，做好术前准备，按手术分级管理标准拟订严密的手术方案并实施。术后即刻完成术后记录，24小时完成手术记录。（9）术后严密观察患者病情变化，并做好术后工作。（10）负责治愈患者出病区的审批手续，并向上级医师汇报。

4、病房主任（副主任）医师：（1）组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。（2）指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。（3）对新入病区的普通病人要求48小时内进行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情变化应随时查房；每周组织全科查房2次。（4）查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有：①诊断及其诊断依据；②鉴别诊断；③治疗原则；④有关方面的新进展。未确诊病人应有：①鉴别诊断；②明确的诊断思路和方法；③拟定相应的治疗措施。危重病人应有：①当前的主要问题；②解决主要问题的方法。（5）疑难病例及入病区1周未确诊病例，组织科内讨论或病区内会诊，必要时向医务科申请病区外会诊或远程会诊。（6）指导和监督下级医师正确分级使用抗菌药物和专科用药。7）组织术前和重要治疗前病例讨论，指导下级医师做好术中、术后医疗工作。重大手术和重要治疗要亲自参加。（8）审批未愈患者出病区，并指导病人出病区后的继续治疗。（9）审签主治医师审查的转科、出病区病历。

对护理人员的质量要求：

科护士长：（1）按照护士长职责组织、协调科室护理人员的工作。（2）对新入病区患者必须见面两次。（3）组织科护士必须每日查房两次。（4）检查病区主管护士的健康教育、基础护理情况。

接诊护士（1）根据患者的病情等情况立即安排好床位，做好入病区宣教工作。（2）建立病历册并通知主管医生和主管护士。（3）新入病区患者在24小时内

完成清洁卫生处置工作，负责护士做好病人的首次健康教育，同时做好基础护理工作。

治疗护士（1）根据医生医嘱及时领药、配药，必须在1小时内将患者的药品使用到位。（2）严格执行无菌操作规程，并仔细观察治疗过程中的特殊反应，及时向主管医生和护士长反馈。

夜班护士（1）必须对每位患者及时见面，对未经允许擅自离病区的患者及时记录。（2）对新入患者完成一切准备和治疗工作。（3）按护理文书书写要求的内容及时记录你所干的，做你所写的。

5.12年医疗质量工作计划 篇五

2014年医疗质量管理委员会工作计划

2014年我院医疗质量管理委员会的总体和重点工作依然是对医疗质量的管理和持续改进。进一步加强制度建设，对我院医疗质量进行科学化、规范化、制度化管理。根据我院2年来医院管理的工作实践，今年计划对我院医疗质量的有关规定进行修订和完善。

检查和指导各科室质控小组制定切实可行的医疗质量管理方案及工作制度。落实医疗质量管理目标、计划、效果评价方案及奖惩措施。

1、医疗质量检查考核的结果与科室、个人的效益工资挂钩，按时完成每季度一次的医院医疗质量考核与评价，考核与评价结果由医疗质量管理职能组织以书面形式提交医疗质量管理委员会季度例会。

2、全院“三基”培训计划，护理侧面由护理部进行，医疗、医技侧面由医务科进行。

3、每半年由院长主持召开一次委员会全体会议，评价医疗质量管理措施及效果分析，讨论存在的问题，交流质量管理经验，讨论、制定整改计划及措施。遇有特殊情况随时召开，研讨问题，总结工作。

4、医疗质量检查的具体实施由医务科组织，每月一次，具体有以下内容：①病历质量检查；②处方质量检查；③抗菌药物应用检查；④申请单质量检查；⑤三基培训检查；⑥临床科室各种登记本检查⑦

各项技术水平指标检查⑧医患沟通相关记录检查⑨临床路径实施情况检查。检查结果当月通报各科，记录上报质量管理委员会。

扬州市江都中医院

6.12年医疗质量工作计划 篇六

为深入贯彻落实《牡丹江市卫生系统“三好一满意”活动方案》和《牡丹江市医疗质量万里行》活动标准，我院以“仁爱、关怀、健康”为院训，以“服务好、质量好、医德好、群众满意”为工作目标，着力改善医院服务态度，优化服务环境，规范服务行为，改进医德医风，全面提升了医疗质量和服务水平，具体工作汇报如下：

一、加强领导，落实目标责任

医院成立以院长任组长、分管领导任副组长，各职能科室负责人为成员的“医疗质量管理”领导小组；医务科，护理部具体负责全院医疗质量管理工作。对科室实行目标责任制，签订了目标责任书，建立起逐级责任追究制，做到了全院行动一致，目标清晰，责任明确，奖惩分明。

二、强化培训，提升医务人员的医疗质量和安全意识 在医疗质量管理工作中，始终把医务人员的培训放在重要位置，医院采取多种形式，全面开展业务技术人员培训，努力提升医务人员的业务技术水平和能力。

1.组织卫生法律法规、规章制度学习。我们先后开展了《执业医师法》、《护士条例》、《传染病防治法》等卫生法律法规，以及《商业贿赂》相关法律法规的培训，使医务人员了解掌握了

卫生法律法规、规章制度、常规规范，强化其法律意识和自我保护意识，增强了依法执业的自觉性。

2.开展多种形式的培训活动。在院内组织了业务骨干常规规范培训、病例书写培训、“三基”“三严”培训、护理培训、药品使用培训、医院感染知识培训、医疗纠纷防范、医德医风培训等活动，使医务人员的业务技术、医疗安全意识和医德医风明显提高。积极参加上级组织的培训讲座。参加各种有关医疗质量管理和业务技术培训讲座，学习了医学相关专业的新知识、新技术、新理念、新观点。通过以上举措，显著提高了我院卫生技术队伍的整体水平。

3.组织理论考试和技术比武。我们以培养提高医护人员急救技术、规范和治疗方案的应用为重点，按照由易到难、由浅入深的原则进行培训，积极推广新知识、新技术。病房每月开展病历书写质量评比；药剂科每月开展处方点评工作；5.12护士节，全院护理人员开展了“护理技能”比赛等，切实加强医院医护人员基础知识、基本理论、基本技能训练，提高了医护人员业务素质和专业技术水平。

三、严格自查，认真整改，全面提高医疗质量

医疗质量是医院管理的核心，围绕医疗质量管理工作，1.医院感染治理。完善了医院感染管理制度，加强了院内感染知识宣教和培训，认真落实消毒隔离制度，严格无菌操作规程。

以“治疗室、换药室、病房”为突破口，抓好重点科室的治理，加强了科室、院内院外交接手续，杜绝了医疗废物乱扔乱放。

2.医疗安全治理。全年认真开展了临床医护人员医疗安全知识宣教，组织学习卫生部颁发的《医疗事故处理办法》及《医疗文书书写规范》，严格落实差错事故登记上报。及时完善病历书写和各种医疗文书确实履行各项签字手续。坚持会诊制度，认真组织急危重病症及疑难杂症讨论，切实加强了急危重病人的抢救和监测，努力同病人及其家属沟通思想，避免了医患纠纷。

3.医疗质量治理。建立健全了质控体系，加大了督导检查力度。定期或不定期对各科室进行检查，发现问题，及时整改。进一步加强了医疗文书的规范化书写，多次组织各科室医务人员认真学习门诊病历、住院病历、处方、辅助检查申请单及报告单的规范化书写，不断增强质量意识，切实提高医疗文书质量。严格要求住院医师按时完成各种医疗文书、注重病历记录的逻辑性、病情诊断的科学性、疾病治疗的合理性、医患行为的真实性，切实提高了病历内涵质量。狠抓住院病历的环节质量和终末质量控制，积极开展优质病历评选活动，提升了病案质量。

4.护理质量治理。医院将综合科病房设为“优质护理服务示范岗”，实现我院优质护理服务组织领导常态化、人员配置科学化、分级护理标准化、技术服务规范化、护患沟通亲情化、护士排班弹性化、保障措施制度化、医疗安全最大化、服务效果最优

化，确保工作质量，全面推进优质护理服务。

护理部制定了切实可行的护理工作计划，定期督导并落实，不断提高护理质量，对工作中出现的问题及时加以了整改。进一步规范了各种护理文书，加强了护理人员的培训，保证每月进行业务学习以及“三基”考试。工作中，护士长严格把关，勤检查，重督导，严格遵守护理操作规程，严惩护理差错，全年无一起因护理失误而引起的医疗纠纷。

5.医技质量治理。医技科室积极与临床科室做好了协作关系，加强了新知识、新业务、新技术学习，为临床提供可靠、及时、准确的检查报告，确保了临床医师的正确诊断和用药。

6.药品质量治理。坚持主渠道购药，毒、剧、麻、精神药品的采购严格执行有关制度。同时药房工作人员严把质量关，没有假冒、伪劣药品入库，杜绝了药品过期、失效、霉烂、变质的事件发生，保证了临床用药安全。

7.严格执行卫生信息化相关要求，利用信息化系统全面提升我院医疗、护理的管理工作。

下一步工作中，我院将认真总结经验，结合存在的问题和不足，按照医院发展规划，认真持久地抓好医疗质量管理，继续深化“三好一满意”活动和“护理服务示范病房”创建活动，强化“以病人为中心”的服务理念，不断加强医疗质量和医疗安全，努力为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。

7.12年医疗质量工作计划 篇七

1 对象与方法

1.1 调查对象

2007-2008年对全省各级医疗机构进行消毒效果监测共16 563家次, 其中2007年6 402家次, 2008年10 161家次;地市级医疗机构744家次, 县市级539家次, 乡镇级1 823家次, 个体诊所13 457家次 。监测数据来源于本省9个地市级疾病预防控制中心。

1.2 监测内容及范围

内容包括紫外线辐照强度、物体表面消毒效果、空气消毒效果、医护人员手消毒效果、灭菌物品灭菌效果、灭菌器械保存液微生物污染情况、医院污水消毒效果。监测范围包括手术室、供应室、内镜室、血透室、检验科等重点科室和普通科室。

1.3 采样方法

室内空气在消毒后无人状态下, 重点科室采用血平皿沉降法, 普通科室采用普通营养琼脂平皿沉降法, 暴露时间为5 min。将采样后平皿置37℃温箱培养48 h, 计算细菌总数。检查血平皿有无致病菌。 物体表面和手用浸有含相应中和剂的无菌洗脱液棉拭子涂抹采样, 放于10 ml含相应中和剂的无菌洗脱液试管中, 充分震荡洗脱, 作活菌计数。对使用中消毒液或器械保存液, 无菌取1 ml加入9 ml相应中和剂, 充分作用后, 作菌落计数。灭菌物品采用放置肉汤或涂抹采样后放置肉汤, 37℃培养7 d, 观察有无细菌生长。 压力蒸汽灭菌器监测采用嗜热脂肪杆菌 (ATCC 7953) 芽孢指示菌法。医院污水采样于总排水口取两瓶, 每瓶约500 ml。培养检测总大肠菌群和肠道致病菌。紫外线灯管用紫外线辐照度仪进行检测。内窥镜用50 ml含相应中和剂的无菌洗脱液分别冲洗送气送水道、活检道, 收集液体, 接种培养。

1.4 质量控制

参加采样和检验人员均接受省级疾病预防控制中心组织的培训, 并通过考核。

1.5 评价依据 GB

15982-1995《医院消毒卫生标准》、GB 18466-2005《医疗机构水污染物排放标准》《内镜清洗消毒技术规范》 (2004) 、《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术规范》 (2005) 、《消毒技术规范》 (2002) 。

2 结果

2.1 全部科室监测结果

2007-2008年分别对95 929份和80 177份样品进行检测, 合格样品为89 086份和74 437份, 合格率分别为93.58%和 92.84%。全省医疗机构监测项目合格情况见表1。

2.2 重点科室监测结果

2007-2008年对重点科室14 657份和11 144份样品进行监测, 合格样品14 144份和10 882份, 合格率分别为96.50%、97.65%。重点科室监测指标合格情况见表2。

3 讨论

通过对两年的监测机构数及监测率对比发现, 监测机构数有了大幅提高, 监测率也提高18%。两年的监测项目除空气合格率下降了3.78%外, 其他项目合格率均有不同程度提高。合格率较低的项目是空气和污水, 与有关文献报道相似[1], 表明本省一些医疗机构室内空气消毒质量较低, 尤其是县级以下医疗机构和一些个体诊所, 消毒措施不到位, 消毒设备跟不上;一些手术室、重点科室的硬件设施不能满足《综合医院建筑标准》的规定, 消毒人员知识缺乏和责任心不强;医院常规空气消毒大多采用紫外线, 其消毒效果的影响因素较多[2,3], 一些医院使用的紫外线灯管安装数量及强度达不到标准, 长期使用不擦洗表面、不及时更换等原因都造成空气消毒效果差[4]。本省医院污水消毒一般采用氯化法和二氧化氯消毒法, 但由于一些医院污水处理设备陈旧、管理不到位、操作人员对污水消毒技术掌握不熟练, 致使医院污水合格率较低。

通过监测数据表明, 一些医院内镜消毒质量较差, 医院对《内镜清洗消毒技术规范》依从性不尽人意, 执行力度不够。个别医院消毒灭菌工作不规范, 胃镜、肠镜甚至支气管镜诊疗于同一室, 人为缩短清洗、灭菌时间, 戊二醛含量不监测[5]。医护人员手消毒还存在一些问题, 洗手消毒方法不正确, 肥皂和毛巾污染严重, 造成二次污染;有些医院未执行六部洗手法, 未对医务人员强化训练加强管理, 这都造成手消毒不合格[6]。

重点科室监测合格率高于普通科室, 原因是只有一些大型医院才设置手术室、口腔科、内镜室和血透室, 其设施齐全, 管理较规范, 医护人员素质较高, 消毒无菌观念相对较强。

卫生部门在加强监测工作的同时应强化对医疗机构的检查和指导工作, 注重指导医疗机构建立健全消毒管理制度;提高管理层和医务人员消毒灭菌意识;经常开展培训, 指导医疗机构尤其是基层医疗机构加强院内消毒管理, 杜绝院内感染的发生。

参考文献

(1) 龙芝美, 麦伟麟, 林耀焜, 等.广州市部分医疗单位消毒效果监测结果 (J) .中国消毒学杂志, 2007, 24 (1) :84-85.

(2) 吴东, 钱蕊硃, 王俊龙.电压和温度对紫外线灯管辐照度的影响 (J) .中国消毒学杂志, 2007, 24 (5) :470.

(3) 林风.肇庆市各级医疗机构消毒效果检测报告 (J) .中国消毒学杂志, 2006, 23 (3) :246-247.

(4) 王云波, 李宗麟, 王日明.基层医疗单位消毒灭菌质量的持续改进 (J) .中国消毒学杂志, 2007, 24 (3) :283-284.

(5) 孟凡冬, 于中麟, 张澍田, 等.医内镜消毒现状 (J) .中国消毒学杂志, 2007, 24 (3) :288-289.

8.12年医疗质量工作计划 篇八

工作计划

2014年是医院迎接等级医院复审的关键一年，医疗质量管理委员会的总体和重点工作依然是对医疗质量的管理和持续改进。进一步加强制度建设，对我院医疗质量进行科学化、规范化、制度化管理。

1、进一步推行全面质量管理，建立任务明确职责权限相互制约、协调与促进的质量保证体系，加强全体医务人员对医疗服务质量的责任心，严格执行法律、法规、部门规章制度以及诊疗规范、操作规程、常规。

（1）督促科室严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和操作常规。

（2）狠抓医疗质量管理制度的落实，特别是三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、术前讨论制度等医疗核心制度的执行，科室质量管理小组必须定期对科内医疗质量进行总结评价，医疗质量监控人员认真履行职责，发现问题及时制止，提出改进措施。

（3）加强重点环节、重点部门的管理，对医疗缺陷易发人员、环节做好重点防范工作。

（4）加强运行病历质量监控。医疗文书书写及时、准确、完整、规范，疾病诊断分类和手术分类符合规定要求。认真执行病历书写惩罚 1

办法。

（5）严格“三基”、“三严”考核和考试，激发医务人员学习理论知识、努力钻研业务技术的积极性，把“三严”作风贯彻到各项医疗业务活动中，不断提高整体业务素质。每季度科室进行一次“三基”理论考试，合格率达100%。每年开展好继续医学教育，坚持自学与科室集中定期学习相结合（每周不少于1小时集中学习）。

2、加强环节质量管理，杜绝重大医疗事故发生和减少一般医疗纠纷投诉，使医疗质量管理按照PDCA环在不断持续改进中提升，促进医疗安全。

（1）加强门、急诊质量管理和持续改进，强化门急诊工作人员的技术培训和院前急救，不断改进门、急诊诊疗流程，使其趋于合理化；规范门、急诊医疗文件书写，完善门、急诊工作制度，完善“急诊绿色通道”，急救设备整齐、完整，急诊服务及时、安全、便捷、有效。

（2）住院。住院患者诊断明确，有适宜的诊疗计划，治疗安全、及时、有效、经济。手术科室实行手术分级管理制度、重大手术报告审批制度、大中型手术术前讨论制度，加强围手术期管理。采取有效措施缩短患者平均住院日。为出院病人提供较详细的出院医嘱和康复指导。

（3）加强和完善重症监护病房的管理，坚持危重病人床头和书面交接班制度，坚守岗位，严密观察病情变化；严格执行患者入、出重症

监护病房标准；重症监护病房工作人员的技术水平、人员、设备、设施应能满足救治工作的需要。

（4）麻醉工作程序规范，MECT术前麻醉准备充分，麻醉意外处理及时、正确，麻醉复苏实施全程观察等。

3、加强传染病和突发公共卫生事件管理。

严格执行《传染病防治法》、《突发公共卫生事件应急条例》及相关法律法规，开展全员培训，今年组织两次突发性公共卫生应急演练，坚持传染病报告制度化、规范化。

4、加强医技科室质量管理。

（1）临床检验。执行《医疗机构临床实验室管理办法》等有关规定，完善质量管理体系，开展室内质控、参加室间质评。统一标准，统一质控，保证质量。临床检验项目满足临床需要，检验报告及时、准确、规范，出具报告必须审核。

（2）医学影像。执行《放射诊疗管理规定》等有关规定，实行技术操作规范和科学的质量控制标准，能提供24小时急诊检查服务。开展临床随访，定期进行质量评价。医学影像资料质量符合临床工作要求，报告及时、准确、规范，出具报告必须审核。环境保护与个人防护符合要求。

（4）临床药事。执行《药品管理法》、《麻醉药品和精神药品管理

条例》、《处方管理办法》等有关规定。药学部门要建立“以病人为中心”的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作。制定、落实药事质量管理规范和考核办法。加强对特殊管理药品的管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品购置、使用与安全保管，开展处方点评，落实抗菌素药物分级管理。继续开展药品不良反应监测和报告工作。

（5）临床用血。执行《献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》等有关规定，完善血液管理制度，做到管理到位，记录齐全，按规定做完输血前各项检查，坚决避免和杜绝了经输血传染的疾病，输血前检查完成率100%，达到全血和成分输血适应症合格率≥90%，杜绝了非法采血用血。

（6）医院感染。执行《病原微生物实验室生物安全管理条例》等有关规定。推进医院感染管理规章制度的落实，开展医院感染全员教育与培训，执行无菌操作、消毒隔离技术、标准预防、手卫生规范、落实医院感染的监测、诊断和报告。手术室和中心供应室的管理符合要求。医院感染指标符合规定要求。

5、加强人才培养，根据医疗技术管理相关规定积极开展新技术、新项目。

（1）举办医院医生培训班，每月举办院内公共学术讲座1次，提高全院医务人员专业技术知识，业务技术水平。

（2）严格执行医师考核制度。

（3）完善业务发展激励机制，大力鼓励支持依法开展新技术、新项目，持续提升技术水平。

7、做好带教工作，通过科室会诊，临床大查房、病案讨论，学术讲座等多种形式，丰富实习生、进修生的临床医学知识，同时认真完成 好基层医生的培训任务和对口支援工作。

医疗质量与安全管理委员会

9.12年医疗质量工作计划 篇九

各学院:

根据《安庆师范学院学生医疗保险管理暂行办法》（院发【2010】7号）的文件精神，现将有关门诊医疗费用报销情况通知如下：

一、2013年9月1日以来，校医院或安庆市二级以上医院的发票均为有效报销发票。

二、请各班指定专人负责办理相关事宜：填写《大学生门诊医疗费用报销班级汇总表》；其中意外伤害的，还需填写《意外伤害审核表（门诊）》。并携带门诊医疗费用发票、学生证、病历，按照相应要求办理报销手续。个人报销一律不予办理。（相关表格可到校医院网页下载中心下载）

三、门诊医疗费用报销流程

参保大学生校医院审核

四、审核时间及地点

菱湖校区:

审核时间：12月10日（上午8：00—11：00）

审核地点：菱湖校区医院办公室

龙山校区:

审核时间：12月12、13日（上午8：00—11：30，下午2:30—4:00）

审核地点：龙山校区会议室（医院三楼）

五、审核后报销的门诊医疗费用，由财务处通过一卡通发放，请同学注意核查。通过一卡通发放后，在校医院网页发布通知。

请务必通知到每位参保大学生,按规定时间办理相关手续。

校医院

10.12年医疗质量工作计划 篇十

为确保医院消毒灭菌效果，保证医疗安全[2]，有效预防医院感染和医源性感染，提高医疗质量[3]，自2009年开始，包头市疾病预防控制中心连续三年对以上医疗机构的重点科室的重点环节进行每月一次的全面卫生质量综合监测，同时对直管19所医疗机构进行消毒监测工作，现将2009-2011年三年监测结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2009-2011年包头市医疗机构卫生质量综合监测资料，包括对市直管的三级甲等医院、二级综合医院、专科医院、民营医院、中心血站和妇幼保健所等19家医疗机构进行消毒效果监测。

1.2 检测内容与方法标准

1.2.1 监测内容

包括空气细菌污染（沉降平皿法），物体表面和医护人员手污染（涂抹法），消毒剂使用过程中的污染（营养肉汤培养），灭菌医疗物品无菌试验，紫外线辐照强度测定（UVR-254A型紫外线辐照计），压力蒸气灭菌效果检测（芽胞菌片生物指示剂）。

1.2.2 监测方法、评价标准

按照《消毒技术规范》[4]（卫生部2002年版）的要求进行，评价标准按照《医院消毒卫生标准》[5]（GB15982-1995）。具体采样方法和评价标准：空气采样用9 cm直径的普通营养琼脂平板，置于室内采样点距地面垂直高度0.8～1.5 m处暴露5 min（Ⅰ类环境沉降30 min），然后将采样平板置于37℃温箱，培养48 h，计数细菌总数，Ⅰ类环境室内空气细菌菌落总数≤10 cfu/m3、Ⅱ类环境室内空气细菌菌落总数≤200 cfu/m3、Ⅲ类环境室内空气细菌菌落总数≤500 cfu/m3；物体表面涂抹法采样100 cm2，检测细菌菌落总数、金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、绿脓杆菌和沙门氏菌，Ⅰ、Ⅱ类环境要求细菌菌落总数≤5 cfu/cm2，Ⅲ类环境细菌菌落总数≤10 cfu/cm2，不得检出致病菌；医务人员手涂抹法采样60 cm2，检测细菌菌落总数、金黄色葡萄球菌、大肠杆菌，Ⅰ、Ⅱ类环境要求细菌菌落总数≤5 cfu/cm2，Ⅲ类环境细菌菌落总数≤10 cfu/cm2，不得检出致病菌；使用中消毒液采样检测采用汲取1 ml被检液加入9 ml培养液的方法测定染菌总数、金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌、溶血性链球菌和沙门氏菌，消毒液染菌量≤100 cfu/ml为合格，不得检出致病菌；对不可用破坏性方法取样的消毒灭菌用品用表面涂抹100 cm2采样计算，<100 cm2的医疗用品取全部表面，以无菌生长为合格；压力蒸汽灭菌效果采用嗜热脂肪杆菌芽胞菌片为指示菌，经过一个灭菌周期后投入溴甲酚紫葡萄糖蛋白胨水培养基中，经56℃培养7 d，观察颜色变化，不变色为合格；紫外线灯辐射强度用紫外线辐照计测定，打开紫外线灯管5 min之后计时，新紫外线灯辐照强度≥90μW/cm2为合格，使用中的紫外线灯辐射强≥70μW/cm2为合格。

2 结果

2.1 针对每次监测结果中不合格项目，市疾控中心帮助医疗机构查找原因，督促其整改后，下月继续监测，使得医院感染管理制度不断健全与完善，广大医务人员消毒灭菌意识逐渐加强。2009-2011年分别采样1533份、1535份和1510份，样品合格率依次为86.7%、87.4%和88.1%，消毒灭菌监测总合格率呈逐年上升趋势。见表1。

2.2 几类监测样本中最高合格率项目是灭菌物品，累计检测211份，合格211份，合格率为100%；最低合格率项目是空气质量，累计检测398份，合格306份，合格率为76.9%。物体表面、医务人员手、使用中消毒剂、压力蒸汽灭菌器、紫外线辐照强度的合格率依次为84.8%、78.4%、98.6%、99.4%和86.1%。见表2。

3 讨论

2009-2011年各年消毒灭菌监测总合格率分别为86.7%、87.4%和88.1%，呈逐年上升趋势，说明医疗机构整体的消毒质量在不断提高，也说明了包头市疾病预防控制中心进行的卫生质量综合监测和指导工作起到了一定的作用，达到了一定的效果。但从监测的结果分析，也暴露出一些问题。

不同类别的监测样品的合格率相差较大，灭菌医疗用品、使用中消毒液、压力蒸汽灭菌的合格率较高，分别为100%、98.6%和99.4%，这可能与本市直管医疗机构各项消毒管理制度比较健全，消毒设备和技术水平较好，通过疾控部门卫生质量综合监测工作的深入，加强消毒知识的培训并增强了医疗机构的消毒观念等因素有关。空气消毒质量合格率最低，仅为76.9%，可能与层流手术室内置系统的更换频率低和普通房间的空气消毒器械（包括紫外线灯管、循环风紫外线空气消毒器等）数量不足，悬挂位置不合理有关；紫外线灯长期使用未擦拭和灯管老化未及时更换等因素造成紫外线灯辐照强度不合格，紫外线灯照射时间不足，也是空气消毒质量合格率低的原因之一；另外，通风换气条件不良、消毒后人员的频繁走动，也是使得室内空气细菌密度在消毒后迅速回升的原因。医护人员的手直接或间接接触患者或污染物品可以传播疾病，引起院内感染。中国疾控中心流行病学首席科学家曾光教授[6]说，手部卫生是关系医患安全、提高医院医疗水平、保证医疗质量的大事，手的清洁与消毒，可以降低医院感染的发生率。因此，医务人员手卫生是预防与控制医院感染最有效的重要手段之一[7]。医护人员手消毒合格率较低，主要原因是缺少有效的洗手消毒监督制度[8]；洗手意识不够强，存在一定的错误观念，认为戴了手套就不必洗手；肥皂洗手时，肥皂盒未做到及时清洗消毒，肥皂的污染和洗手不彻底是手合格率较低的主要原因[9]；部分医护人员洗手后用毛巾擦干双手，造成再污染。操作台面污染是医院感染潜在的不可忽视的危险因素，医疗器械等置于细菌超标的操作台面而造成污染，间接传播疾病。三年的监测结果显示，物体表面合格率为84.8%，未检出致病性微生物，不合格的原因为细菌菌落数超标，可能是由于未按规定进行早晚用消毒剂擦拭所致。

可见，各医疗机构消毒工作仍有待加强，尤其是医院环境空气消毒质量、医务人员手卫生。针对目前存在的情况，希望各有关医疗卫生机构加强对这一工作的重视程度，按照《医疗卫生机构消毒技术规范》进行消毒，切切实实把好消毒关，定期对医务人员进行医院感染和消毒知识的培训，不断地增强他们在各个方面的消毒意识。此外，各医疗机构要加强自我监测，配备专职或兼职人员负责消毒质量监测，及时纠正工作中存在的问题。把消毒工作纳入日常考核工作中，以增强医务人员的责任心。市疾控中心也要加强对医疗卫生单位消毒工作的技术指导和监督管理，针对薄弱环节，加大检查和监测频次，使医疗卫生机构严格执行消毒技术规范，对存在的问题及时反馈并限期整改，不断提高医疗卫生机构的消毒质量。

11.12年医疗质量工作计划 篇十一

计划

时间：2010-3-4 17:07:38 来源：院办 作者：

2010年医疗质量管理委员会以等级医院评审为契机，以《医院管理评价指南2008版》、《2009患者安全目标》、《浙江省三级综合医院评审标准》、《2009医院管理年活动实施方案》为基准，实施医疗质量的持续改进，提升技术水平，保障医疗质量和医疗安全。

一、加强学科和学科群建设。督促职能科以卫生部颁布的各专科的建设指南为标准，加强相关学科建设，提升学科水平

卫生部已颁布7个学科建设和管理指南，它们是《重症医学科建设与管理指南（试行）》、《临床营养科建设与管理指南（试行）》、《病理科建设与管理指南（试行）》、《医院手术部（室）管理规范（试行）》、《血液透析室建设与管理指南（征求意见稿）》、《新生儿病室建设与管理指南（征求意见稿）》、《急诊科建设与管理指南（试行）》，今后一段时间内还将有一批指南出台。要认真学习相关指南内容，并在此基础上结合我省有关文件精神细化相关内容，指导我院的相关学科建设，从人才、技术、设备、制度等各方面提升学科水平。对优势学科要保持其先进性，使相对落后的学科，要借此机会创造条件迎头赶上。强化组织机构建设、强化规章制度建设、强化科室文化建设。

加强学科群建设。根据医学发展需要及学科发展现状，重新对有关学科进行梳理，建立相应的学科群，确定责任人，明确相应职责，合理、有序地开展工作。相关职能科加强监督和管理。

二、以卫生部临床路径为基础，指导职能科与相关科室实施临床路径建设，促使临床诊疗规范化，标准化

在2009年初步开展临床路径基础上全面开展临床路径工作，力争每个科室均有相关病种实行临床路径。相关重点科室按卫生局要求实施3条临床路径，合理确定病种，制定标准化医嘱，对各部门进行培训和宣传，合理推行临床路径。通过实施临床路径进一步落实相关制度，避免诊治随意性，防止漏诊和误诊发生，规范围手术期用药，降低药品比例，减少住院天数，降低医疗费用的支出。对实施结果进行评估和评价，并进行修正和改良。构建和谐的医患关系。

各科室应按卫生部的要求做好临床路径工作和单病种质量管理，认真、及时准确地做好上报工作，医务处做好督促工作和质控处履行检查职能。

三、督促职能科加强临床技术管理，严格执行相关准入机制，完善相关准入制度 认真落实卫生部《医疗技术临床应用管理办法》相关内容，严格落实技术准入制度以及手术分级制度。在实行手术分级管理及手术准入的基础上，进一步落实相关具体措施，依法行医、依法执业，杜绝超范围，超专业执业。加强会诊管理，完善种类会诊制度，严格执行《医师外出会诊管理暂行规定》。

还将对全院的各项诊疗技术进行一次梳理，引进新技术，淘汰相对落后的技术，保证医疗质量。

认真准备迎接省厅的二类技术、三类技术的审核工作，力争全部通过。并借此机会加强对二、三类技术的管理，加强准入管理，完善准入档案，保障医疗质量和医疗安全。

四、加强临床诊疗常规和技术操作规范的落实和督查

卫生部2009年发布了一批疾病的诊疗规范，今年将继续发布一批临床诊疗常规和技术操作规范。我们要建立和完善完整的临床技术诊疗常规和技术操作规范，使每个专科，每种疾病均有诊疗常规和操作规范。关键还需认真落实。对临床诊疗常规和技术操作规范进行动态管理，更加附合临床需求。

五、强化医护人员的临床技能培训和考核管理，拓展临床技能培训与考核思路

在2008年及2009年全面开展临床临床技能培训与考核的基础上巩固考核成绩，拓展考核内容。加强临床思维的培训与考核。不定期对有关项目进行抽查，使考核更加合理，确保培训效果，保持相应水平。要求住院医师“三基”理论考试和体格检查、心肺复苏、换药、洗手等技能考核合格率达到100%，公示考评结果。继续举办临床医师操作技能和病历书写等竞赛。加强医技人员上岗培训与定期考核。完善中、高级人员继续医学教育管理。今年开始临床技能培训与考核由科教科负责。

六、加强医疗制度建设，完善相关文件，使诊治过程有据可依，有规可循

以《医院管理评价指南》、《2009医院管理年活动实施方案》、《患者安全目标管理》、卫生部相关学科建设和管理指南及等级医院评审标准为指针，进一步完善相关诊疗制度，修改相关程序，使制度和程序更加合理。认真组织学习并全面贯彻落实医疗卫生法律法规、医疗制度及医疗操作规程。认真执行医疗质量和医疗安全核心制度，以十三项核心医疗制度为主要内容，加强医疗制度的检查和落实，执行医疗质量责任追求制。管理要热情，检查要无情，处罚要绝情。

以强化医疗质量控制为手段，实施医疗质量的动态过程管理，加强环节质量控制，严格标准，定期检查，奖惩结合，切实整改，提供优质便捷医疗服务，创建质量品牌优势。增强质量意识，建立现代医学模式的科学的医疗服务质量观；开展质量教育，端正质控心态，推行全面质量管理方案，有效防范医疗纠纷。

七、加强医疗安全管理，认真实施《2009患者安全目标与策略》，提倡和实施患者参与医疗安全理念

严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性；落实相关制度，提高用药安全；严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱；严格防止手术患者手术部位及术式发生错误；严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求；严格实施临床实验室“危急值”报告制度，减少危险情况发生，加强患者教育，改善相关设施，防范与减少患者跌倒事件发生；防范与减少患者压疮发生；建立非处罚性医疗不良事件报告制度，主动报告医疗安全（不良）事件；鼓励患者参与医疗安全。

加强对院感重点人群的监控、培训和考核。加强对重点部门、重点环节的监控。认真落实患者安全目标管理各项内容，完善相关制度内容，提倡患者参与的理念，提高安全水平。

实施医疗技术风险警示管理。严格执行医疗缺陷管理工作制度，定期分析医疗不安全因素，进一步落实医疗安全责任制和责任追究制，监督整改。

八、完善《丽水市人民医院医疗质量保证体系》

在2009年初步建立《丽水市人民医院医疗质量保证体系》基础上，针对本管理目标，特别是新增加临床路径、单病种质量管理、及技术准入等内容，完善医疗质量控制体系、医疗质量保障体系和医疗质量基础体系，对《服务质量管理奖惩细则》，《医疗质量持续改进方案》进行修订和改进，使之更加完善。并形成动态管理机制。

我们追求的目标：医疗过程化，过程制度化，制度规范化，规范程序化，程序科学化，机制长效化。检查严格化，反馈定期化，整改自觉化。

九、加强医疗质量管理的研究和总结

医疗质量管理委员会各成员及相关职能科应加强对医疗质量管理标准的研究，提出科学的管理方案，和行之有效的措施。管理方法与措施应与临床密切相结合，以应用为主，可从医疗质量、医疗安全、管理目标、技术创新、专科品牌管理、专科人才培养、服务方式、流程设计、医患沟通等方面着手。不断总结医疗质量管理经验，审报科研课题，发科研论文。

丽水市人民医院